Manejo farmacológico del glaucoma: Artículo de revisión

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(1)MANEJO FARMACOLÓGICO DEL GLAUCOMA: ARTÍCULO DE REVISIÓN MEDICAL MANAGEMENT OF GLAUCOMA: REVISION ARTICLE 1Estudiante. Yeimi Andrea Murcia Chavez 1 de Medicina Veterinaria y Zootecnia, Universidad Cooperativa de Colombia. Ibagué, Colombia. E-mail:[email protected]. Resumen El glaucoma es una de las urgencias oculares de mayor presentación en la práctica clínica veterinaria. Comúnmente asociado con aumento de la presión intraocular, puede generar daños en la retina, cabeza del nervio óptico y otras estructuras, causando así pérdida reversible e irreversible de la visión, haciendo que su tratamiento, muchas veces sea frustrante. A continuación se expone un artículo de revisión del tratamiento farmacológico del glaucoma en caninos y felinos, resumiendo el conocimiento actual de las alternativas farmacológicas, su mecanismo de acción y las bases a tener en cuenta al momento de seleccionar la terapéutica dependiendo la especie en cuestión. Palabras claves: Canino, felino, nervio óptico, presión intraocular, retina.. Abstract Glaucoma is the major presentation ocular emergencies in veterinary clinical practice. Commonly associated with increased intraocular pressure, can generate damage in the retina, the optic nerve head and other structures, thus causing reversible and irreversible loss of vision, making their treatment, often frustrating. This is a review article for the pharmacological treatment of glaucoma in dogs and cats, summarizing the current knowledge of the pharmacological alternatives, its mechanism of action and the basis to take into account when selecting the therapeutic depending on the species in question is as follows. Keywords: Canine, feline, intraocular pressure, optic nerve, retina.. INTRODUCCIÓN El glaucoma es la principal causa de pérdida incurable de la visión en caninos1.A lo largo del desarrollo de la medicina veterinaria, ha habido muchas definiciones acerca de esta patología hasta adoptar la presente. Esto se debe a que el glaucoma es una afección que presenta muchos fenotipos distintos, lo que expande las posibles causas de ello y explica por qué su clasificación no es sencilla 19. Erróneamente, con el pasar del tiempo se ha acogido el aumento de la presión intraocular (PIO) como la definición universal del glaucoma, lo cual está equívocamente decretado21, pues se ha demostrado que hay glaucomas que mantienen en niveles normales la PIO 61 Como se observa, históricamente 1.

(2) en la medicina veterinaria, el aumento de la PIO ha sido considerado un requerimiento para el desarrollo del glaucoma difiriendo de la medicina humana, en la cual, los valores de PIO no son considerados sensibles y/o específicos al momento de indicar un diagnóstico o pronóstico 25. En la actualidad el glaucoma está definido como un grupo heterogéneo de desórdenes progresivos generalmente asociados con aumento de la PIO15, lo que conlleva a un trastorno degenerativo (apoptosis) de las células ganglionares de la retina 14 y a una neuropatía óptica específica (neuropatía óptica glaucomatosa) asociados con el ahuecamiento del nervio óptico, desencadenando pérdida temporal y/o total de la visión. Recientemente, en el año 2013, Plummer y colaboradores, consignaron una definición actualizada del glaucoma en animales, en la cual incluyen el aumento de la PIO como un constante factor de riesgo 26. Pizzirani en el 2015 aclara que la discrepancia de la definición de glaucoma entre la oftalmología humana y la oftalmología veterinaria se deben en su mayoría a las diferencias anatómicas y fisiológicas entre las especies, tales como diferencias en la morfología del ángulo, presencia o ausencia de una arteria central de la retina; así como al hecho que gran parte de los pequeños animales afectados por dicha condición, son evaluados inicialmente en una etapa avanzada de la enfermedad 19. Para entender un poco más acerca de esta patología, es necesario tener unas bases mínimas acerca de la anatomía y fisiología ocular de los animales de compañía, tema que se expone a continuación. Tanto en los caninos como en los felinos, el mantenimiento de la PIO normal depende del balance entre la producción del humor acuoso y su drenaje 56.El humor acuoso se produce través de 3 mecanismos básicos en el epitelio no pigmentado de los cuerpos ciliares: Difusión, ultrafiltración y secreción activa. El mantenimiento en niveles normales de dicha PIO es ampliamente dependiente de la anhidrasa carbónica, una isoenzima presente en las células del epitelio no pigmentado, responsable de la formación de bicarbonato y su transporte a través del epitelio ciliar. La diferencia en la presión osmótica resultante del transporte del bicarbonato a través del epitelio ciliar favorece el movimiento del agua por difusión y ultrafiltración, con la formación de humor acuoso 14. La anhidrasa carbónica es responsable del 60% de la producción de humor acuoso10, y hasta un 75% en perros 30.Esto es muy importante al cuando de manejo farmacológico del glaucoma se trata, y explica como los medicamentos inhibidores de la anhidrasa carbónica están entre los medicamentos más efectivos al momento de reducir la PIO 10. En los perros, aproximadamente el 87% del humor acuoso es drenado por la vía convencional (A través del ángulo iridocorneal), y aproximadamente el 13% es drenado por la vía alternativa (Via uveo-escleral)); mientras que en los gatos aproximadamente el 97% del humor acuoso es drenado a través de la vía convencional 56.y tan sólo un 3% es drenado a través de la vía alternativa 45.. 2.

(3) Ahora bien, gracias a estos sistemas de drenaje anteriormente nombrados, se establecen unos niveles normales de PIO en cada una de estas especies, los cuales varían entre las mismas y dependiendo del método de medición. Diferentes estudios realizados por diversos autores han establecido los valores normales de la PIO en perros y gatos según el aparato de medición 10. Así, por ejemplo, Knollinger y colaboradores determinaron que la PIO normal en los caninos medida mediante tonometría de aplanación es de 12,9 ± 2,7 mmHg, mientras que la PIO medida mediante tonometría de rebote es de 10,8 ± 3.1 mmHg 7. A su vez, Gelatt & McKay establecieron la PIO normal canina mediante tonometría de aplanación en 19.2 ± 5.5 mmHg 6.mientras que Leiva y colaboradores establecieron la PIO mediante tonometría de rebote en 9.1 ± 3.4 mmHg 9. En la especie felina, un grupo de investigadores liderados por Rusanen en el año 2010, establecieron la PIO felina normal medida por tonometría de aplanación en 18.4 ± 0.67 mmHg y la medida por tonometría de rebote en 20 ± 0.48 mmHg13. Factores predisponentes.. Además de la PIO elevada, hay otra serie de factores predisponentes para el desarrollo del glaucoma, entre los cuales se encuentran, por ejemplo, la edad, ya que se ha demostrado que la incidencia de glaucoma primario está fuertemente correlacionado con la vejez. Quigley & Broman en el 2006 evaluaron la prevalencia de glaucoma primario correlacionado con la edad en 6 razas distintas comúnmente afectadas por esta condición (American Cocker Spaniel, Basset Hound, Boston Terrier, Chow Chow, Siberian Husky y Fox Terrier de pelo áspero), encontrando fuerte correlación entre la presentación de la patología y el factor mencionado 33. Pizzirani y colaboradores describieron una serie de cambios comúnmente presentes en el segmento anterior del ojo en perros de edad avanzada: -. Exfoliación progresiva del neuroepitelio pigmentado del iris. Atrofia pupilar y/o fibrosis pigmentada. Absorción del pigmento por el epitelio ciliar. Aumento progresivo de la deposición de colágeno en la base de los procesos ciliares Aumento de la acumulación de macrófagos cargados de melanina en la malla trabecular, base deliris y vías de salida uveoscleral 34.. Aunado a esto, hace más de medio siglo, Becker demostró que con la progresión de la edad, normalmente se genera un aumento de la resistencia de salida del humor acuoso 47. Los resultados del estudio realizado por Pizzirani y colaboradores en el año 2010 evidenciaron que los cambios estructurales en la malla trabecular de pacientes humanos glaucomatosos son similares a los cambios ocurridos en los pacientes caninos 62.Lutjen-Drecoll en un estudio en el año 2005, describe los cambios representativos similares con más detalle. 3.

(4) Otro factor de gran importancia en la incidencia de la presentación de glaucoma es, el género. Diversos autores han descrito que las hembras son más predisponentes a sufrir de glaucoma primario de ángulo cerrado en correlación con los machos en una proporción de 2:1 49. La predisposición genética familiar es considerado un importante factor de riesgo para el desarrollo del glaucoma en pacientes veterinarios 51. Komáromy & Petersen-Jones discuten de manera amplia y detallada los aspectos genéticos del glaucoma en su estudio en el año 2015. Por último, la raza. Múltiples estudios han correlacionado este factor con defectos en el desarrollo del ángulo iridocorneal y el desarrollo del glaucoma53. El porcentaje de presentación de glaucoma en razas predispuestas asciende aproximadamente al 6% 48.. Clasificación de los glaucomas Está claro y reafirmado por los oftalmólogos veterinarios, que establecer una clasificación del glaucoma en la medicina veterinaria es prácticamente imposible debido a los múltiples fenotipos y variables genéticas que tiene dicha patología. En solución a ello, se han establecido una serie de amplias clasificaciones que alberguen un gran margen de las formas clínicas y genéticas de presentación del glaucoma, entre las cuales encontramos:. 1) Clasificación según su posible causa. -. Congénito. Primario. Secundario.. 2) Clasificación según la etapa de la enfermedad (Miller & Bentley, 2015). -. Iniciales no congestivos. Agudo o congestivo. Crónico/ De fase final.. 3) Clasificación según la morfología gonioscopica del ángulo iridocorneal. -. Glaucoma de ángulo abierto. Glaucoma de ángulo estrecho. Glaucoma de ángulo cerrado.26. La asociación de clasificaciones permite al clínico tratante, brindar una mejor descripción de la condición clínica de cada paciente, debido a que esta aporta importantes cambios para el tratamiento y el pronóstico del individuo 19.. 4.

(5) Signos clínicos del glaucoma. Los signos clínicos del glaucoma difieren dependiendo la especie, el estadío de la enfermedad y el tipo de glaucoma. Miller en su estudio sobre el glaucoma del año 2005 describe los signos clínicos de las diferentes presentaciones de glaucoma de una manera breve y concisa, detallando el glaucoma primario como la forma de glaucoma más comúnmente descrita en perros, que a menudo afecta razas predispuestas, siendo un trastorno bilateral que no siempre se da de manera bilateral simultánea. Define el glaucoma primario de ángulo abierto como una patología de progresión muy lenta, con signos clínicos sutiles y a menudo no detectados como midriasis leve, grado variable de inyección episcleral e igualmente edema corneal en grado variable, lo que hace que en su gran mayoría, los pacientes que aquejan esta patología se presentan a consulta médica cuando ya está comprometida la visión. Miller también consigna que el glaucoma primario de ángulo cerrado es de lejos, el tipo más común de glaucoma primario en perros y que los signos clínicos varían según la etapa, desde aumentos de la PIO controlados por mecanismos intrínsecos a niveles basales, hasta PIO permanente entre 40 a 70 mmHg, blefarospasmo, epifora, hiperemia conjuntival, dolor ocular, entre otros (Miller, 2005). El glaucoma crónico es descrito por Maggio como una razón poco común de emergencia ocular, ocasionalmente detectado en el ojo contralateral de un paciente con glaucoma de ángulo cerrado. Describe una presentación clínica menos dramática que en los pacientes con glaucoma de ángulo estrecho, como un malestar persistente pero sin signos de dolor agudo evidentes (blefarospasmo, protrusión del tercer párpado), así mismo, la hiperemia conjuntival también es leve o ausente. Sin embargo, detalla que es casi patognomónica la persistencia de inyección episcleral severa Debido a las diferencias anatómicas y fisiológicas del ojo felino, el glaucoma en los gatos muestra signos clínicos ligeramente diferentes. El aumento de la PIO es generalmente lenta y progresiva, y los signos de hiperemia conjuntival o edema corneal no están presentes en el inicio de la enfermedad. La visión también se mantiene por mucho más tiempo que en los perros. Por estas razones, el paciente generalmente se presenta cuando el glaucoma ha alcanzado una fase crónica 14, cuando ell edema corneal es moderado y el buftalmo está presente. Midriasis, inyección espiscleral, luxación/subluxación del cristalino y degeneración retiniana con ceguera completan el cuadro clínico del glaucoma felino crónico 14.. Diagnóstico del glaucoma Al igual que en las demás afecciones de salud que padecen los pacientes veterinarios, el diagnóstico del glaucoma se basa en la sintomatología y los signos clínicos que evidencia cada paciente. Aunado a un exámen clínico exhaustivo, se encuentran tres procedimientos básicos como son la tonometría, la gonioscopia y la oftalmoscopia. La tonometría es el procedimiento mediante el cual se mide la PIO. En la actualidad, dicho procedimiento se hace por dos mecanismos, tonometría de 5.

(6) aplanación o tonometría de rebote. En la tonometría de aplanación, el valor de la PIO se obtiene de la fuerza requerida para aplanar un área de la córnea de manera constante. Como se deduce, es necesario anestesia tópica debido al contacto que hay con la superficie corneal 16. En la tonometría de rebote el valor de la PIO se obtiene del rebote de una sonda magnetizada contra la córnea. La velocidad a la que la sonda rebota en el dispositivo se convierte en señales eléctricas, de la cual se calcula la PIO. Debido al mínimo contacto corneal, no es necesaria anestesia tópica. Además, la tonometría de rebote no requiere experiencia por parte del examinador18. Aunque ambos instrumentos son muy confiables, estudios recientes demostraron mayot exactitud de la tonometría de rebote con relación a la tonometría de aplanación, la cual tiende a subestimar valores de la PIO a medida que van aumentando17. La gonioscopia permite la visualización del ángulo iridocorneal, de los ligamentos pectinados y de la parte anterior de la hendidura ciliar. Este es un procedimiento más sofisticado, que requiere conocimientos específicos y formación de la anatomía de la cámara anterior. Sin embargo, los resultados de la la gonioscopia no son por si solos indicación de glaucoma; la evaluación gonioscopica debe evaluarse en asociación con los signos clínicos y la tonometría 14. La oftalmoscopia no siempre se puede realizar en el paciente con glaucoma. Cuando esta se puede realizar, se deben buscar signos de degeneración de la cabeza del nervio óptico, atrofia coriorretinal, degeneración retiniana difusa, y siempre en comparacipon con el ojo sano contralateral 14. En cuanto al glaucoma crónico, el buftalmo, el edema corneal y las estrías de Haab son signos que están ampliamente presentes.. Propósito y finalidad terapéutica Al igual que en todas las ramas de la medicina veterinaria, la terapéutica ocular veterinaria avanza a pasos agigantados con una constante publicación de nueva información fundamentada acerca del tema. Esto, siendo bastante favorable, también puede jugar una mala pasada, poniendo al clínico responderse la simple pregunta: ¿Cuál es la mejor manera de tratar un glaucoma canino/felino?, la cual se vuelve mucho más compleja de lo que a veces llegamos a imaginar. Al ser el glaucoma un grupo de enfermedades dolorosas y que causan ceguera sin cura, el tratamiento está orientado al manejo crónico de la condición, teniendo como objetivo final tener un ojo confortable y preferiblemente, visual. La terapia médica sigue siendo el método predominante de manejo de esta patología en los pacientes veterinarios, y puede usarse sóla o aunada a técnicas quirúrgicas, siempre en busca del control de la PIO. Se debe resaltar, que aunque el médico veterinario se puede apoyar en una gran variedad de agentes hipotensores para el manejo de la PIO, ningún fármaco trata completamente esta condición. También se debe dejar claro que si bien la terapia 6.

(7) médica es en ocasiones efectiva, esta necesita ser aplicada de por vida en los pacientes afectados. Los oftalmólogos veterinarios determinan que la terapia del glaucoma en un canino debe adaptarse a cada individuo y la respuesta a la misma debe ser controlada austeramente; mientras que la terapia del glaucoma en un felino, debe ir primeramente, encaminado a encontrar y/o solucionar un problema subyacente que genere la patología 14. A continuación se describen parámetros que sirven como guía para llevar a cabo un buen manejo farmacológico del glaucoma, descritos por Maggio en el 2015. ▪. ▪ ▪ ▪. ▪ ▪ ▪ ▪ ▪. ▪ ▪. En la terapéutica del glaucoma hay muchos factores de importancia que deben ser nombrados con anterioridad como son los anteriormente vistos como la especie, la raza, la edad; pero también tienen gran importancia factores como la expectativa del cliente, el cumplimiento y los recursos financieros. El objetivo primordial del tto del glaucoma es disminuir la PIO a niveles que se consideren seguros. La primera consideración importante es que la evaluación de la PIO se da en una evaluación tonométrica al azar durante el día, mientras que la PIO sufre cambios bruscos a lo largo de todo el día. La segunda consideración importante refleja la incapacidad para determinar un valor de PIO por debajo del cual se limita la presentación de neuropatía óptica glaucomatosa (No exceder los 19-20 mmHg en caninos) 26. La terapéutica del glaucoma varía según la etapa de la enfermedad, su etiología (en los caninos es más común el glaucoma primario y en los felinos el glaucoma secundario) y la presencia o ausencia de visión. Si la visión puede ser mantenida o recuperada, el objetivo del tratamiento debe ser el control de la PIO y la neuroprotección. Si hay pérdida de visión, el objetivo del tratamiento será el manejo del dolor y de las complicaciones corneales para así mejorar la calidad de vida del paciente. En el glaucoma primario de ángulo cerrado la terapia médica está destinada al fracaso debido a la naturaleza progresiva de la patología. Generalmente, el paciente glaucomatoso veterinario acude a consulta con degeneración ocular evidente, si bien, en muchas ocasiones la terapia médica en dicho ojo no es de mucha ayuda, se debe iniciar una terapia preventiva inmediata en el ojo contralateral, indicando futura cirugía ante cualquier indicio de aumento de la PIO. El tratamiento del glaucoma secundario varía según el trastorno primario que afectan al ojo y a la especie. Aunque el tratamiento médico es el pilar fundamental para cualquier caso recién diagnosticado, el glaucoma, es en definitiva, una enfermedad quirúrgica.. TERAPIA MÉDICA Como bien se ha descrito, la terapia médica del glaucoma está encaminada a controlar el aumento dxe la PIO mediante la disminución de la producción de humor acuoso, el aumento de su salida, o ambos. 7.

(8) Con el objetivo de lograr dicho cometido, en la actualidad se utilizan gran variedad de medicamentos con distintos mecanismos de acción tales como son los inhibidores de la anhidrasa carbónica, los beta-bloqueadores, los agentes osmóticos, los inhibidores de las prostaglandinas y los 28 . parasimpaticomiméticos . Cabe recordar que el tratamiento y la manera como este se encamina varía según la especie por las causas anteriormente nombradas. Los medicamentos hipotensores tópicos se han convertido en el método predeterminado para el tratamiento del glaucoma canino y felino (cuando no hay causa subyacente en el paciente felino), reemplazando en gran medida la terapia sistémica debido a su alta eficacia y los relativamente bajos efectos secundarios. A pesar de que la córnea no posee irrigación y que la medicación se aplica directamente sobre el ojo, cantidades significativas del medicamento pueden ser absorbidas y pasar al torrente sanguíneo y causar de esta manera efectos secundarios no deseados, especialmente los medicamentos beta-bloqueadores y los a2-agonistas ;de aquí la importancia de ejercer un adecuado exámen físico en el paciente glaucomatoso, enfatizando en la funcionalidad cardíaca y ventilatoria. A continuación, se dará una descripción de cada una de las drogas usadas en el manejo médico del glaucoma, discutiendo su mecanismo de acción, su uso clínico y las posibles contraindicaciones que se puedan llegar a presentar. En medicina veterinaria, el tratamiento farmacológico del glaucoma es problemático y a menudo sólo transitoriamente eficaz, con diferencias en la eficacia de la droga entre especies 29.. INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA Los inhibidores de la anhidrasa carbónica (IAC) son algunos de los principales fármacos utilizados en el tratamiento del glaucoma canino y felino. Dependiendo de la vía de administración del fármaco, se dividen en dos grandes grupos, IAC sistémicos, también llamados IAC orales en cuyo grupo se incluyen la acetazolamida (también disponible para administración IV), metazolamida, diclorfenamida, entre otras. El otro grupo lo componen la dorzolamida y la brinzolamida, y se conocen como IAC tópicos. Mecanismo de acción. No se puede afirmar con claridad si los IAC sistémicos son más efectivos que los IAC tópicos debido a que se encuentra amplia cantidad de literatura contradictoria, tomándose por tanto, ambos, igualmente efectivos 36. Los IAC disminuyen la PIO por disminución de la producción de humor acuoso36.Actúan sobre la enzima anhidrasa carbónica, la cual está ampliamente presente en las célular epiteliales pigmentadas y no pigmentadas del cuerpo ciliar; lo hacen bloqueando la formación catalizada de iones de bicarbonato y el posterior movimiento osmótico de agua desde el estroma ciliar a la cámara posterior 14.A manera más detallada, la anhidrasa carbónica se encarga de la 8.

(9) hidratación de dióxido de carbono en ácido carbónico; el ácido carbónico se disocia a bicarbonato y un ión hidrógeno libre 2. Dichas moléculas de bicarbonato libre intracelular pasan al espacio intercelular y, por último, a la cámara posterior del ojo donde se asocian con sodio y otros cationes, lo que genera un gradiente osmótico que permite extraer agua desde el estroma del cuerpo ciliar hacia la cámara posterior, resultando así en la formación de humor acuoso 2. La anhidrasa carbónica es responsable del 60 al 75% de la formación del humor acuoso, por tanto, aun siendo eficaces, no pueden controlar con suficiencia elevados valores de PIO10. En la actualidad se han descrito 7 isoenzimas de anhidrasa carbónica, pero tan solo la enzima anhidrasa carbónica II parece tener relevancia clínica con respecto a la formación de humor acuoso. Entonces, para que los IAC reduzcan la producción de humor acuoso en un 98 a 100%, la enzima anhifdrasa carbónica II debe ser inhibida a nivel del epitelio ciliar 2. Por último, y según lo afirma Plummer 2013, la supresión de esta enzima puede disminuir la producción de humor acuoso hasta en un 40%, resultante de una leve a moderada reducción de la PIO visto clínicamente, concordando con lo descrito por Shahidullah en el 2003, y previamente plasmado. Uso clínico Los ICA son utiliazdos en el tratamiento de del glaucoma primario y/o secundario, agudo y/o crónico, en caninos y felinos57. Este amplio uso en el manejo del glaucoma en medicina veterinaria lo logran gracias a que no causan miosis y no agravan la inflamación intraocular 36. A continuación se describirá el uso clínico de los ICA sistémicos y tópicos en medicina eterinaria de caninos y felinos.. IAC sistémicos De los IAC sistémicos (acetazolamida, metazolamida, diclorfenamida, etc), la metazolamida es la molécula más comúnmente usada en medicina veterinaria para el control clínico de la PIO, presentándose como comprimidos de 25 mg y 50 mg .La posología recomendada para el paciente canino es de 2-5 mg/kg, vía oral, 2 a 3 veces al día 20.Alario en su estudio del 2015 recomenda usar la metazolamida de 5-10 mg/kg, vía oral, 2 a 3 veces al día. Siempre debe usarse la metazolamida a la dosis más baja que evidencie el resultado deseado y por el menor tiempo posible para así reducir los efectos secundarios sistémicos. Se ha demostrado que la metazolamida disminuye la PIO en caninos sanos entre un 18-21% mediante la disminución de un 28% de la producción de humor acuoso 37. Gelatt & McKay realizaron un estudio en el 2001 en el cual prescribían metazolamida por vía oral enperros beagle glaucomatosos a posología de 5 mg/kg dos veces por día, obteniendo una media de reducción de PIO de 12 mmHg. En dicho estudio, también aclaran que no hay respuesta aditiva en la disminución de la PIO cuando se usa un IAC sistémico en combinación de un IAC tópico 1.. 9.

(10) En cuanto al paciente felino lo primero que se debe aclarar es que los IAC tópicos son considerados la opción de tratamiento de primera línea para gatos con glaucoma, independientemente de la etiología subyacente del mismo. Los ICA en el paciente felino no tienen efecto sobre el tamaño de la pupila, no potencian su bloqueo, ni intensifican uveítis preexistentes. IAC tópicos son preferidos sobre los IAC sistémicos debido a su mayor seguridad22. Los IAC sistémicos, como la acetazolamida y la metazolamida también son muy eficaces en la reducción de la producción de humor acuoso en los gatos, pero su uso se ve limitado debido a la toxicidad elevada sistémica en esta especie. La posología recomendada en esta especie es de 3-4 mg/kg, vía oral, 2 veces por día 20.. IAC tópicos El uso de los IAC tópicos ha sustituido casi por completo a los IAC sistémicos, siendo la dorzolamida y la brinzolamida los dos IAC tópicos usados con mayor frecuencia en la oftalmología veterinaria. Actúan potencialmente inhibiendo en mayor medida la enzima anhidrasa carbónica II y en menor medida la enzima anhidrasa carbónica IV43. Los IAC tópicos alcanzan concentraciones locales similares a los IAC sistémicos, sin embargo, la concentración plasmática es aproximadamente 100 veces menor, lo que permite a los IAC tópicos tener resultados similares a los IAC sistémicos en cuanto a reducción de la PIO se refiere, sin muchos de los efectos secundarios que estos últimos producen 43. La dorzolamida al 2% es el IAC tópico más ampliamente usado en medicina veterinaria, logrando reducir la PIO en un 20-40% (3.1-7.47 mmHg), dependiendo de la frecuencia de administración (1-3 veces al día) Por su parte, el efecto de la brinzolamida al 1% fue puesto a prueba por Whelan y colaboradores en 1999, donde dicho medicamento disminuyó la PIO en 3,5 mmHg, con un efecto máximo entre 5-6 horas después de su aplicación. La PIO regresó a valores basales 10-11 horas después de la aplicación, lo que sugiere que una aplicación de brinzolamida al 1% cada 8 horas provee un mejor efecto farmaciológico que la aplicación cada 12 horas . La brinzolamida posee la ventaja de generar menor irritación ocular posterior a su administración tópica; esto, debido a que el pH de la brinzolamida (7.5) se asemeja más al pH ocular (7.4), que el de la dorzolamida (5.6) 26.En el paciente felino, la dorzolamida al 2% ha demostrado reducir significativamente la PIO en gatos clínicamente sanos y glaucomatosos cuando se administra 2-3 veces por día 29. A su vez, la brinzolamida no redujo de manera significativa la PIO cuando se administró 2 veces por día, sin embargo, cuando fue administrada 3 veces por día, disminuyó considerablemente la PIO y tuvo un efecto notable sobre la fluctuación circadiana de la PIO. Como se dijo con anterioridad, los IAC tópicos son de preferencia para manejar el paciente felino. A pesar de esto, los IAC tópicos pueden estar asociados a 10.

(11) hipersalivación y/o inapetencia; sin embargo, aquí un buen adiestramiento al tenedor sobre como ocluir cuidadosamente el conducto nasolagrimal es suficiente para abolir este efecto indeseado.. Contraindicaciones y efectos secundarios Debido a que la anhidrasa carbónica es una enzima presenta en varias partes del organismo, pueden presentarse efectos secundarios de diversos tipos. Entre los efectos secundarios más comunes encontramos anorexia, vómito y diarrea, diuresis, decaimiento y taquipnea como mecanismo compensatorio de acidosis e hipopotasemia. El efecto secundario más común de los IAC tópicos es la irritación local 26. Donald Plumb describe más detalladamente los efectos secundarios y las precauciones pertienentes al momento de usar un IAC: “Los inhibidores de la anhidrasa carbónica están contraindicados en pacientes con enfermedad hepática significativa (pueden desencadenar coma hepático), insuficiencia renal o adrenocortical, hiponatremia, hipopotasemia, acidosis hiperclorémica o desequilibrio electrolítico. Estos agentes no se deben emplear en pacientes con obstrucción pulmonar grave que no pueden incrementar Ia ventilación alveolar o en aquellos con hipersensibilidad a estos fármacos. La utilización prolongada de inhibidores de la anhidrasa carbónica está contraindicada en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado no congestivo crónico, porque puede conducir al cierre del ángulo y enmascarar la afección al reducir la PIO”. 20. ANTAGONISTAS BETA-ADRENÉRGICOS (B-bloqueadores) Otro grupo importante de fármacos usados en la medicación del glaucoma son los antagonistas beta-adrenérgicos o beta-bloqueadores, de los cuales, se profundizará a continuación. Mecanismo de acción Los B-bloqueadores disminuyen la PIO, por sobre todo, la disminución de la producción de humor acuoso . Sin embargo, el método mediante el cual logran dicha tarea no ha sido esclarecido aún, no obstante han sido propuestas 3 teorías: 1. En la primera teoría se le atribuye la disminución de la PIO al bloqueo de los receptores B2 en el epitelio ciliar, inhibiendo así la estimulación de la norepinefrina sobre la producción intracelular de AMP cíclico, dando como resultado la reducción de la producción de humor acuoso 2. La segunda teoría argumenta que la disminución de la PIO generada por los B-bloqueadores se da debido a que bloquean la sodio-potasio ATPasa, reduciendo así el transporte activo y la ultrafiltración en el epitelio ciliar 26. 11.

(12) 3. Frishman y colaboradores propusieron una teoría en 1994, acreditando la reducción de la PIO a un proceso vasoactivo logrado mediante la modulación del flujo de sangre al cuerpo ciliar y el iris 8.. A día de hoy, no se ha demostrado que los b-bloqueadores modulen el flujo de salida del humor acuoso por la vía convencional ni alternativa. Uso clínico Timolol: Se presenta como maleato en soluciones oftálmicas al 0,25 y 0,5%, siendo muy usado en el manejo médico del glaucoma en el paciente canino. De muy buenos resultados disminuyendo la PIO en los seres humanos (13-48%) ( Coakes & Brubaker, 1978), pero de resultados contradictorios en los estudios realizados en caninos (16% promedio de reducción de la PIO) y felinos (22% promedio de reducción de la PIO) 14.A pesar de los resultados contradictorios mostrados en los diferentes estudios a este medicamento, el timolo ha tenido una gran importancia en el tratamiento del glaucoma en la oftalmología veterinaria en las últimas décadas, siendo la presentación al 0,25% utilizada cada 12 horas en pacientes menores a 9 kg y la solución al 0,5% utilizada cada 8-12 horas en perros mayores a los 10 kg, esto con el ánimo de minimizar los efectos secundarios que se pueden llegar a presentar; así mismo, el autor relata que en su experiencia clínica suele utilizar el timolol cuando los demás medicamentos disponibles para manejar el glaucoma (IAC, análogos de las prostaglandinas) no ofrecen un buen resultado. Otros medicamentos B-bloqueadores: Carteolol, levobunolol y metipranolol son también fármacos b-bloqueadores no selectivos, con lo cual poseen efectos secundarios sistémicos. Esto aunado a la falta de estudios acerca de la funcionalidad de dichos medicamentos en la población animal limitan su uso en la práctica clínica 14. El betaxolol, es un b-bloqueador selectivo de los receptores B 1 sobre los B2 44, con lo cual puede ser de mucha ayuda en el manejo del glaucoma en pacientes con dificultad ventilatoria 20.no obstante, igual que sus congéneres, no tiene muchos estudios que avalen su uso en la medicina veterinaria. Contraindicaciones y efectos secundarios El efecto secundario de mayor presentación es la irritación local que se presenta a la instilación del b-bloqueador 44.Bien documentada también se encuentra la presentación de miosis posterior a la aplicación del fármaco 44. Su absorción sistémica es responsable de efectos cardiovasculares y pulmonares indeseados, incluyendo bradicardia, hipotensión sistémica, arritmias cardiacas, síncope, broncoespasmo y disnea, de allí su contraindicación en pacientes con compromiso cardiorrespiratorio 14.. ANÁLOGOS DE LA PROSTAGLANDINA. 12.

(13) Los análogos de las prostaglandinas son medicamentos derivados sintéticos de la prostaglandina F2 alfa. Son los medicamentos más eficaces en el manejo médico del glaucoma en humanos y caninos, pero poco relevantes en la terapia médica felina. Mecanismo de acción Los análogos de las prostaglandinas reducen la PIO aumentando la salida de humor acuoso a través de la vía uveoescleral o “vía de drenaje alternativa” 20lo que hace de esta serie de medicamentos muy importantes para los pacientes caninos con glaucoma, pues incrementan la vía alternativa de drenaje del humor acuoso, lo que parecería más lógico que disminuir la producción o intentar el aumento del drenaje a través de la vía convencional en falla. Han sido modificados de su compuesto natural para permitir una mayor permeabilidad corneal pero manteniendo la alta afinidad por los receptores prostanoides FP, los cuales median sus efectos análogos a la molécula original26; responsables de la remodelación mediada por metaloproteasas de la matriz extracelular del músculo del cuerpo ciliar 14. Las metaloproteasas reducen la densidad de las fibras de colágeno en la matriz extracelular del músculo ciliar, aumentando así la facilidad de salida del humor acuoso por la vía uveoescleral26. Plummer también describe otros mecanismos por los cuales esta clase de fármacos pueden reducir la PIO tales como la liberación de prostaglandinas endógenas y permeabilidad escleral creciente. La acción de los análogos de las prostaglandinas en los receptores FP en el iris también es responsable de contracción pupilar en caninos y felinos. En cuanto a esta última especie, la disminución de la PIO mediada por prostaglandinas se debe a receptores EP y no FP, con lo cual, los análogos de las prostaglandinas no son efectivos disminuyendo la PIO en el paciente felino. Uso clínico Latanoprost: El latanoprost fue la primera droga comercializada de esta clase. Está disponible como solución tópica al 0,005%. Estudios han demostrado que la eficacia del latanoprost es mejor cuando la terapia inicia con una sola aplicación al día, pero en la medida que la PIO progresa con el glaucoma, puede manejarse de mejor manera con dos aplicaciones por día20, aumentando la disminución de la PIO de un 22% a un 60%, logrando su efecto hipotensor máximo hacia el quinto día de terapia así mismo, regula los cambios de PIO que se dan con el ritmo circadiano. Como bien se dijo, en el paciente felino no es de gran utilidad esta droga, sin embargo, un estudio reciente determinó que el uso de latanoprost al 0.005% reduce la PIO en gatos con glaucoma congénito heredado tras una sola aplicación tópica, pero este efecto fue disminuyendo a medida que se instauraba una administración dos veces al día. Otros análogos de las prostaglandinas: Los dos fármacos que complementan este grupo de medicamentos son el bimatoprost y el travoprost. Poseen el mismo 13.

(14) mecanismo de acción que el latanoprost, actiuando sobre los mismos receptores (FP), con lo cual tienen buen resultado en el manejo del glaucoma canino, pero no en el glaucoma felino. La única diferencia con el latanoprost es el costo, el cual es más elevado debido a que el latanoprost ya posee formulaciones genéricas mientras que el bimatoprost y el travoprost no.. Los análogos de las prostaglandinas son de gran utilidad en el manejo del glaucoma primario idiopático en caninos y en algunas formas de glaucoma secundario en esta misma especie 26. Ha sustituido en gran medida al manitol gracias a la buena respuesta que se obtiene en la primera hora post administración. Estudios recientes han demostrado que el uso de medicamentos antiinflamatorios tópicos concurrentes puede inhibir significativamente el efecto hipotensor del latanoprost , lo que debe ser tenido en cuenta cuando se administran medicamentos antiinflamatorios esteroideos o no esteroideos a pacientes glaucomatosos 14. La dosis recomendada es una instilación cada 12-24 horas en el ojo afectado, y una vez por día como medida profiláctica en el ojo contralateral. Contraindicaciones y efectos secundarios El efecto secundario más común de la administración tópica de análogos de las prostaglandinas es la irritación local y la consecuente hiperemia conjuntival 20. El segundo efecto colateral más observado es la miosis; por lo tanto, estos medicamentos no deben ser administrados en pacientes con glaucoma secundario a luxación anterior del cristalino, debido a que se produce bloqueo pupilar y conlleva a hipertensión ocular 14.Debido a que alteran la barrera hematoocular, deben usarse con precaución en pacientes con glaucoma secundario a uveítis 14. En humanos se demostró una estimulación directa de los melanocitos irídicos, dando lugar a una excesiva producción de melanina en el iris de las personas que están recibiendo este medicamento, tornándolo de color marrón oscuro 20. AGONISTAS COLINÉRGICOS O PARASIMPATICOMIMÉTICOS (MIÓTICOS) Los agonistas colinérgicos actúan sobre el sistema nervioso parasimpático, aumentando el flujo de salida convencional del humor acuoso. En este grupo de medicamentos se encuentran la pilocarpina, el bromuro de demecario, carbacol, ecotiofato, de los cuáles se profundizará a continuación. Mecanismo de acción Los agonistas colinérgicos, también llamados parasimpaticomiméticos, actúan estimulando directa o indirectamente el sistema nervioso parasimpático en el ojo a través de la acción sobre receptores de acetilcolina 26.. 14.

(15) Entre los agentes de acción directa encontramos la pilocarpina y el carbacol, los cuales hacen que el músculo del cuerpo ciliar se contraiga ejerciendo tenión sobre la base del iris para abrir de forma mecánica las estructuras del ángulo iridocorneal, causando miosis y evitando que el tejido del ángulo comprometa la salida del humor acuoso.20 Como parte de los fármacos de acción indirecta sobre el sistema nervioso parasimpático, encontramos el bromuro de demecario y el yoduro de ecotiofato. El primero es un potente inhibidor del carbamato, reduciendo así la PIO hasta por 48 horas 20.Actúa inhibiendo de manera reversible la actividad de la acetilcolinesterasa, aumentando así la concentración y tiempo de acción de la acetilcolina sobre su receptor, causando así miosis y ruptura transitoria de la barrera hematoocular 26. El segundo es un inhibidor de la colinesterasa de larga acción, aumentando el efecto de la acetilcolina liberada de forma endógena en el iris, el músculo ciliar y otras estructuras del ojo inervadas por el sistema nervioso parasimpático, produciendo de la misma manera, miosis 20. Uso clínico Pilocarpina: Se encuentra comercialmente en presentaciones comerciales que van desde el 0,5 al 8%, siendo las presentaciones al 1 y 2% las más utilizadas. El pH de las formulaciones comerciales oscila entre 4.5 y 5.526. La dosis recomendada es de una instilación en el ojo afectado, 3 veces por día, de la solución al 1 o 2% 20.El efecto reductor de la PIO (30-40%) tiene una duración de al menos 6 horas, habiéndose demostrado mayor efectividad en perros glaucomatosos que normotensos .Su uso en el paciente felino es controvertido. Una instilación de pilocarpina al 2% en el ojo afectado redujo la PIO cerca del 15%, pero causó miosis bilateral, lo que sugiere que podrían preverse efectos colinérgicos sistémicos al largo plazo . Con base en lo anteriormente mencionado, el uso de la pilocarpina sólo debe considerarse en fases iniciales del glaucoma primario de ángulo abierto, pues la mayor eficacia de los medicamentos hipotensores más nuevos, ha hecho obsoleta la pilocarpina para el tratamiento clínico del glaucoma. Además, en casos avanzados de glaucoma canino, cuando las vías trabeculares están irreversiblemente comprometidas, la pilocarpina no tiene un uso racional (Plummer et al., 2013). Carbacol: El carbacol es un fármaco de pobre liposolubilidad, lo que limita su uso en la oftalmología veterinaria a la inyección intracameral al final de la cirugía de catarata para reducir el riesgo de hipertensión ocular post-operatoria26. Aun así, debido a los resultados contradictorios obtenidos, la decisión de usar el carbacol como terapia post.-operatoria queda a criterio del médico cirujano. Bromuro de demecario: Puede ser compuesto para soluciones oftálmicas al 0,125% y al 0,25%, pues ya no se encuentra comercialmente. El efecto reductor de la PIO es similar al de la pilocarpina pero es más duradero (Hasta 55 horas para la solución al 0,25%). Así mismo, su efecto miótico también es más duradero (Hasta 77 horas) 38.A pesar de su prolongado efecto, la dosis recomendada es una instilación dos veces al día; esto último con el ánimo de evitar las fluctuaciones de la PIO que a menudo se dan durante la enfermedad. 15.

(16) 38. .Ha sido usado históricamente en el manejo médico del glaucoma primario de ángulo abierto en caninos y su eficiencia en felinos no ha sido evaluada 14. Yoduro de ecotiofato: Ha sido relegado en el manejo médico del glaucoma debido a los múltiples efectos secundarios que tiene, de los cuales se hablará más adelante. Aún así, la dosis recomendada es de una gota, dos veces por día. Contraindicaciones y efectos secundarios Pilocarpina: El pH de las presentaciones comerciales causa irritación local, blefaroespasmo, epifora e inyección escleral 26. El principal efecto secundario de la pilocarpina es la miosis, por lo cual está contraindicada en pacientes con uveítis; dicho efecto ha sido evidenciado con mayor fuerza en los gatos. La miosis puede conducir a la formación de sinequia posterior. Debe evitarse en casos de luxación anterior del cristalino pues puede conllevar a la presentación de bloqueo pupilar y a la consecuente hipertensión ocular. Támbién puede ocasionar inflamación del tracto uveal, en especial con aplicaciones repetidas, y puede causar hifema. Y no debe ser usada en los casos de glaucoma secundario. Con su uso repetido, esta droga puede causar efectos sistémicos (vómitos, diarrea y aumento de la salivación) 20. Bromuro de demecario: Presenta los mismos efectos adversos de los otros parasimpáticomiméticos. Desafortunadamente, se ha asociado con la ruptura de la barrera hematoocular y su uso está contraindicado en pacientes con glaucoma secundario a uveítis 14.Debido a los efectos aditivos, el demecario debe ser usado con cautela junto con otros inhibidores de la colinesterasa (por ej., con antiparasitarios carbamatos/organofosforados) o succinilcolina. El demecario puede causar inflamación local (que se alivia mediante el agregado de corticosteroides tópicos) y efectos adversos sistémicos (vómitos, diarrea, aumento de la salivación, efectos cardíacos), en particular con altas dosis o en perros muy pequeños 20. Yoduro de ecotiofato: Está contraindicado en presencia de inflamación uveal activa y en la mayoría de los casos de glaucoma de ángulo cerrado, debido a la posibilidad de aumentar el bloqueo del ángulo. Se puede requerir la suspensión temporaria o permanente de la administración de la droga ante la presentación de irregularidades cardíacas, incontinencia urinaria, diarrea, debilidad muscular o dificultades respiratorias. El ecotiofato debe ser evitado en pacientes con asma, úlceras gástricas, bradicardia, hipotensión, epilepsia u otras condiciones que puedan responder adversamente a los efectos vagotónicos. El carbamato y los pesticidas organofosforados no deben ser usados en pacientes que están recibiendo ecotiofato 20. AGENTES OSMÓTICOS Los agentes osmóticos son empleados en el manejo de emergencia del glaucoma agudo congestivo, pero no son medicamentos indicados para controlar la PIO.. 16.

(17) Mecanismo de acción Los agentes osmóticos que se utilizan en la medicación del glaucoma tienen como finalidad aumentar la osmolaridad del plasma. Esto lo logran debido a que los principales fluidos oculares (Humores acuoso y vítreo), están separados del plasma por membranas semipermeables (barreras hemato-acuosa y hematovítrea); dicho aumento de la osmolaridad crea un gradiente osmótico que favorece la difusión de líquido fuera de los compartimentos y tejidos intraoculares26. El intercambio de fluidos que se presenta ayuda a disminuir la PIO de dos maneras: 1. Inhibe el proceso de ultrfiltración en el cuerpo ciliar, disminuyendo así la producción de humor acuoso 57. 2. Produce contracción del cuerpo vítreo14y posterior desplazamiento del diafragma iris-cristalino 57. Dichos los mecanismos mediante los cuales actúan los agentes osmóticos, cabe resaltar que para lograrlos, es necesario que las barreras hemato-oculares estén en perfectas condiciones. Los fármacos usados más comúnmente que pertenecen a este grupo son el manitol, el hidroxietil almidón hipertónico y la glicerina. Uso clínico Manitol: El manitol es un azúcar de pobre metabolización (7-10%), por lo cual debe ser excretado vía renal 20.Posee pobre absorción si se administra por vía oral, conllevando al uso intravenoso estricto . Se obtiene en presentacions que oscilan entre el 10 y el 25%, sin embargo, las de concentraciones por encima del 15% tienden a cristalizarse a bajas temperaturas. En cuanto a las posologías recomendadas, hay documentación variable. Alario recomienda una dosis de 1-2 mg/kg, vía intravenosa lenta. Plumb, cita dos autores que recomiendan distintos protocolos: Wilkie (2002) recomienda administrar de 0,5-1g/kg iv dado en 12-20 minutos y retirar el agua durante 3-4 horas. La reducción de la PIO inicia en 20-30 minutos y se mantiene por 4-6 horas. Reporta eficacia menor en pacientes con uveítis anterior. A su vez, Millichamp (2006) recomienda administrar de 1-2 g/kg de manitol al 20% en 20 minutos y retirar el agua durante 1-2 horas. El efecto máximo se produce aproximadamente a los 90 minutos después de la administración. Maggio (2015) adirma que la administración de manitol puede ser repetida a las 24 horas si es necesario. Hidroxietil almidón hipertónico: Este fármaco, también conocido como hetalmidón, es usado con mayor frecuencia como expansor plasmático y para disminuir la presión intraocular, sin embargo, estudios sobre el glaucoma han demostrado que tiene una actividad reductora de la PIO similar a la actividad del manitol al 20%. La dosis recomendada es de 4ml/kg en infusión intravenosa en. 17.

(18) 15 minutos. Se demostró que disminuyó la PIO en perros glaucomatosos en un 24%. Glicerina: Se utiliza para disminuir la PIO a corto plazo en pacientes con glaucoma agudo. El efecto de descenso de la presión intraocular puede ser más variable que lo observado con el manitol, pero como puede darse por vía oral, puede ser una ventaja en ciertos casos20. Brooks en 1990 reportó que la glicerina debía ser administrada a dosis de 1-2 ml/kg de una solución al 50%, pudiendo repetirse a las 8 horas de ser necesario; recomienda retirar el agua durante 30-60 minutos después de la administración. En cambio, Collins en el 2006 recomendó una dosis de 1-2 ml/kg de una solución al 90%, vía oral, única dosis en la mayoría de los casos; recomienda retirar el agua durante 3-4 horas después de su administración. La glicerina se absorbe con rapidez a través del tracto gastrointestinal; el nivel sérico máximo suele ocurrir a los 90 minutos, y la disminución máxima de la presión intraocular suele producirse a la hora posterior a la administración y persiste durante un lapso de hasta 8 horas 20. Contraindicaciones y efectos secundarios Manitol: El manitol está contraindicado en pacientes con anuria secundaria a enfermedad renal, deshidratación marcada, hemorragia endocraneana (excepto durante la craneotomía) y congestión o edema pulmonar grave. Así mismo, está relativamente contraindicado en el tratamiento de glaucomas secundarios, ya que puede cruzar la barrera hemato-acuosa dañada y aumentar la presión intraocular. Hidroxietil almidón hipertónico: Los mayores efectos adversos del hidroxietil almidón hipertónico incluyen hipocalemia e hipernatremia, especialmente en pacientes deshidratados.Cuando se administra mediante infusión rápida en gatos, puede ocasionar signos de náuseas y vómitos. Si se administra durante 15-30 minutos, estas manifestaciones son eliminadas. En las dosis recomendadas, puede inducir cambios mínimos en los tiempos de coagulación20. Glicerina: El principal efecto adverso que presenta la glicerina es el vómito, el cual parece ser dosis dependiente. Si se usa de manera prolongada puede causar aumento de peso. A su vez, esta droga está contraindicada en en pacientes con diabetes mellitus porque eventualmente la glicerina se convierte en glucosa Igualmente, la glicerina debe emplearse con cuidado en los animales cuando la barrera hemato-ocular no está intacta (hifema, uveítis) 20. AGONISTAS ADRENÉRGiCOS (Inespecíficos) En este grupo medicamentoso se encuentran la epinefrina y la dipivefrina. Las cuales son utilizadas más como medida preventiva del ojo contralateral, que en el manejo farmacológico del glaucoma.. 18.

(19) Mecanismo de acción El mecanismo de acción de estos medicamentos no está totalmente claro. Se presume que disminuyen la producción de humor acuoso y aumentan su salida por la vía convencional. La hipótesis que más fuerza tiene es que la epinefrina y la dipivefrina disminuyen el aporte sanguíneo al cuerpo ciliar y por ende disminuye la producción de humor acuoso opr parte del mismo Uso clínico Como bien se dijo, el uso de los agonistas adrenérgicos inespecíficos es muy limitado y se linda al manejo del glaucoma, generalmente de causa idiopática; y al manejo preventivo del ojo contralateral al afectado. Para dicho fin, Plumb recomienda instilar una gota en el ojo no afectado, 2-3 veces por día20.A considerar; la epinefrina redujo la PIO en gatos sanos en un 27%, sin embargo sus efector colaterales no fueron ampliamente evaluados. Contraindicaciones y efectos secundarios La epinefrina puede causar molestia ocular durante la instilación. Debe ser usado con precaución en pacientes con glaucoma primario de ángulo estrecho ya que puede causar mayor estrechez del mismo. Así mismo, no debe manejarse en todos los tipos de glaucoma donde la midriasis puede agravar el cuadro 20.. AGONISTAS ALFA2-ADRENÉRGICOS (Simpaticomiméticos) En cuanto a los agonistas adrenérgicos selectivos, los más utilizados en medicina veterinaria son los alfa 2 selectivos (Reducción de la PIO, neuroprotección), siendo el uso de los alfa 1 selectivos (Vasoconstricción, dilatación pupilar, retracción palpebral) prácticamente nulo. Mecanismo de acción Los fármacos alfa2-adrenérgicos reducen la PIO en humanos mediante la inhibición de la adenilciclasa del epitelio ciliar, con lo que disminuyen la producción de humor acuoso y aumentan el flujo de la vía uveoescleral 26.La activación de los receptores alfa2 presinápticos inhibe la liberación de noradrenalina, bloqueando así el efecto estimulante tónico del sistema nervioso simpático en la producción de humor acuoso a nivel del epitelio ciliar. También se les atribuye la modulación de la expresión y actividad enzimática de metaloproteinasas de matriz y la degradación del material de la matriz extracelular, dando como resultado, la disminución de la resistencia a la salida uveoscleral ; ayudando así a disminuir la presión intraocular dentro del ojo 26. Uso clínico Apraclonidina: Es un alfa2-adrenérgico relativamente selectivo usado para reducir la secreción de humor acuoso 20.Se encuentra en preparación oftálmica al 0,5 %, y se ha demostrado que una instilación de dicha solución reduce la PIO hasta en un 16%, 8 horas después de su administración 31.Así mismo, dio lugar a midriasis de hasta el 29%, con un lapso de duración que alcanzó las 8 horas 19.

(20) posteriores a la administración 31.Plumb reporta que el inicio de la acción se produce dentro de las 3-5 horas posteriores a una dosis única 20.Así mismo, afirma que la apraclonidina reducirá la producción de humor acuoso, pero debe ser combinada con otros agentes para lograr un control adecuado; ya que ni los beta-bloqueantes, ni los agonistas alfa resultan tan efectivos como los inhibidores de la anhidrasa carbónica en la disminución de la producción de humor acuoso20. También recomienda utilizar una solución al 1%, 2 a 3 veces por día 20. En contraste con el paciente felino, la apraclonidina redujo la PIO en gatos en un promedio del 24% dentreo de las primeras 6 horas de tratamiento, pero a su vez resultó en miosis persistente de hasta 24 horas de duración. Brimonidina: La brimonidina es un agonista alfa2 altament selectivo. Plummer reporta que su uso en caninos y felinos es insignificante, pues su instilación múltiple resultó en reducción insignificante de la PIO en dichas especies 26. Donald Plumb consigna que el efecto hipotensor ocular máximo se produce a las 2 horas post-administración y cita estudios fluorofotométricos en animales y personas que sugieren que el tartrato de brimonidina tiene un mecanismo de acción dual, pues reduce la producción de humor acuoso e incrementa el drenaje uveoescleral 20. La dosis usual es de 1 gota en el ojo afectado, 2 veces por día20. Contraindicaciones y efectos secunadrios La apraclonidina debe ser usada con cautela en pacientes con compromiso cardiovascular, hepático y/o renal. Curiosamente, en las personas, la concentración al 0,5% tiene más probabilidades de causar efectos adversos cardiovasculares que la solución al 1%. La brimonidina parece ser mejor tolerada en los animales que la apraclonidina. Ambos medicamentos incluyen entre sus efectos adversos: conjuntivitis alérgica, hiperemia conjiuntival, prurito ocular, blefaritis, erosión corneal e inflamación/congestión ocular 20. TERAPIA NEUROPROTECTORA Dado a que el glaucoma es una enfermedad progresiva que conlleva a la degeneración final del nervio óptico, gran parte de su terapéutica debe estar encaminada a minimizar dicho daño. A fecha de hoy se han hecho miultitud de estudios acerca de esta temática, y últimamente se han enfocado a prevenir la muerte de las célular ganglionares de la retina, lastimosamente con resultados en discordia 26. Afortunadamente, la terapia médica utilizada en la actualidad tiene, además de la función de disminuir la PIO, efectos neuroprotectores. Así entonces, los medicamentos alfa2-agoninstas inhiben directamente las vías proapoptóticas y reducen la excitotoxicidad mediante la inhibición de la liberación de glutamato. Los beta-bloqueadores, además de su función ya discutida, actúan para reducir la afluencia de sodio y calcio en las células ganglionares retinianas, protegiéndolas de la apoptosis y del daño neuronal. 20.

(21) En cuanto a los análogos de la prostaglandina, como el latanoprost, se ha demostrado que impiden la liberación de glutamato y la hipoxia inducida por apoptosis . Por último, los inhibidores de la anhidrasa carbónica , han demostrado aumentar el flujo sanguíneo al nervio óptico y las coroides, lo que puede servir un papel protector durante la hipertensión ocular .. PARACENTESIS Como un apartado no médico del manejo del glaucoma, encontramos un procedimiento que se decide describir debido a la gran importancia clínica que tiene en el control agudo de la PIO. La paracentesis consiste en el drenaje del humor acuoso para el control a corto plazo de la PIO, sobre todo cuando no se tiene disponible manitol. El protocolo descrito a continuación es una recopilación de lo descrito por Federica Maggio en el 2015. Luego de evaluar el ojo afectado y su congénere contralateral (Hay o no respuesta a la amenaza, respuesta pupilar consensual, efecto dazzle, etc), y dependiendo de la información obtenida al exámen clínico y la certeza de si el aumento de la PIO es reciente, y si la visión está aún presente, debieran efectuarse procedimientos adicionales, como la paracentesis: -. Dependiendo de la colaboración que brinde el paciente puede requerirse o no sedación. Realizar anestesia ocular tópica, que a su vez brinda una adecuada analgesia. Introducir una aguja de 27G estéril en el limbo y con dirección hacia la cámara anterior, evitando cualquier contacto con los tejidos intraoculares. La aguja se retira tan pronto como se llena la misma, o cuando una gota sale de ella, según la gravedad del aumento de la PIO. Luego, se evalúa la PIO. El ojo nunca se debe contraer y la PIO cercana a 9 mmHg es altamente deseable 14.. Imagen del autor del documento.. 21.

(22) CONCLUSIONES. ▪. El glaucoma representa todavía una causa común y frustrante de ceguera en la población canina y felina, con la frecuente falta de tratamiento médico.. ▪. Debido a la poca información de producción nacional encontrada, se hace necesaria la realización de estudios clínicos acerca de esta patología a nivel nacional y local.. ▪. Los principales motivos de consulta de pacientes glaucomatosos son la presencia de “ojo rojo”, prurito ocular, edema corneal, y en casos graves buftalmo.. ▪. Como fue demostrado, no hay ningún fármaco que maneje de manera total el glaucoma, con lo cual el clínico veterinario debe hacer un enfoque polifarmacéutico, para lo cual debe estar versado en varias opciones de tratamiento médico para dar un manejo integral a cada una de las diversas presentaciones de esta devastadora enfermedad.. ▪. El manejo médico sigue siendo el método predominante para el manejo del glaucoma; siendo encaminado al manejo crónico de la condición.. 22.

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