Bach. Huamán Asqui, Carlos Aldair (ORCID:0000-0001-6370-4695)
Dr. Bazán Palomino, Edgar Ricardo (ORCID:0000-0002-7973-2014)
Enfermedades no Transmisibles
2020
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
Características clínico quirúrgicas y complicaciones posoperatorias de la obstrucción intestinal hospital Carlos Monge Medrano 2019
TESIS PARA OBTENER EL TÍTULO PROFESIONAL DE:
Médico Ci rujano
AUTOR:
ASESOR:
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN:
PIURA – PERÚ
ii DEDICATORIA
Este estudio se lo dedico a mis padres que, con su apoyo incondicional, amor y confianza permitieron que logre culminar mi carrera profesional, ya que sin ellos jamás lo hubiera logrado.
A Dios que siempre me guía en este camino que es la vida, bendiciéndome y dándome fuerzas para nunca desfallecer y si él me lo permite ser su instrumento para ejercer esta hermosa profesión.
iii AGRADECIMIENTO
Agradezco a mis Padres por ser mi pilar fundamental y haberme apoyado incondicionalmente, pese a las adversidades e inconvenientes que se presentaron.
Agradezco a la Universidad César Vallejo, por la oportunidad brindada para así culminar satisfactoria de mi carrera profesional.
Agradezco al Dr. Edgar Ricardo Bazán Palomino por su importante enseñanza y también a mi asesor de tesis, quien con su experiencia, conocimiento y motivación me orientó en la investigación.
iv ÍNDICE
... 10
2.1. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ... 10
2.2. IDENTIFICACIÓN DE VARIABLES ... 10
2.3. POBLACIÓN Y MUESTRA ... 12
2.3.1.POBLACIÓN ... 12
2.4. TÉCNICA E INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ... 13
2.5. ANÁLISIS DE DATOS ... 13
2.6. ASPECTOS ÉTICOS... 13
III. RESULTADOS ... 14
IV. DISCUSIÓN ... 31
V. CONCLUSIONES ... 35
VI. RECOMENDACIONES ... 36
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ... 37
VIII. ANEXOS ... 40
ANEXOS 1: FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS ... 40
ANEXO 2: ACTA DE ORIGINALIDAD ... 42
ANEXO 3: PANTALLAZO DE SOFTWARE TURNITIN ... 43
ANEXO 4: AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN ... 44
ANEXO 5: VERSIÓN FINAL DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN ... 45
CARÁTULA...i
DEDICATORIA ... ii
AGRADECIMIENTO ... iii
RESUMEN ......vii
ABSTRACT ... viii
I. INTRODUCCIÓN ... 1
II. METODOLOGÍA ÍNDICE ... iv
v RESUMEN
Objetivo: Determinar las características clínico quirúrgicas de la obstrucción intestinal en el Hospital Carlos Monge Medrano en el año 2019.
Metodología: Se desarrolló una investigación no experimental, retrospectiva y transversal.
Se registraron 72 casos de obstrucción intestinal que ingresaron a sala de operaciones de enero a diciembre del 2019. Se calcularon frecuencias y medidas de tendencia central.
Resultados: La edad promedio fue 57.5 ± 20.0 años, con una mínima y máxima de 11 y 88 años respectivamente. El 65.3% fueron del sexo masculino. El 59.7% era de procedencia rural, 26.4% urbana y 13.9% urbana marginal. El 36.1% tenía alguna comorbilidad asociada:
20.9% con hipertensión arterial, 8.3% diabetes mellitus y 6.9% insuficiencia renal. El 20.8%
tenía antecedente de laparotomía, 4.2% hernioplastía, 4.2% apendicectomía, 2.8%
colecistectomía y 1.4% histerectomía. Sin embargo 66.7% no tenían antecedente de cirugía previa. El tiempo promedio de enfermedad antes del tratamiento quirúrgico de emergencia fue 84.3 ± 42.9 horas. La principal causa de obstrucción intestinal fue el vólvulo de sigmoides (56.9%), seguida de bridas y adherencias (19.4%), hernias (15.3%) y tumores (2.8%). El 55.6% de las lesiones fueron en el sigmoides, 31.9% en íleon, 9.7% en yeyuno y 2.8% en ciego. Tiempo operatorio promedio fue 115.6 ± 47.8 minutos. El 90.3% se dejó drenaje intraabdominal. Se indicó hidratación y sonda nasogástrica al 100%, 98.6%
tratamiento analgésico, 95.8% sonda Foley, 88.9% antibioticoterapia y 47.2% sonda rectal.
Las cirugías realizadas fueron: resección + anastomosis (66.7%), liberación de bridas y adherencias (9.7%), colostomía (9.7%), ileostomía (9.7%), yeyunostomía (2.8%) y herniorrafía (1.4%). Las principales complicaciones postoperatorias fueron: trastorno hidroelectrolítico 30.6%, ISO 27.8%, ileo prolongado 23.6%, sepsis 22.2%, dehiscencia de herida 16.7% e insuficiencia respiratoria 13.9%. La estancia hospitalaria promedio fue 9.7 ± 6 días. El 90.3% de los pacientes tuvieron alta en condición de vivo y la tasa de mortalidad en los pacientes con obstrucción intestinal fue 9.7%.
Conclusiones: La edad promedio fue 57.5 ± 20.0 años con predominio de varones de procedencia rural. La hipertensión arterial y el antecedente de laparotomía fueron la comorbilidad más frecuente. El dolor abdominal y las náuseas se presentó en toda la muestra
vi y estaban acompañados por ausencia de flatos, distensión abdominal, timpanismo, ruidos hidroaéreos disminuidos, vómitos y mucosas secas. La principal causa de obstrucción intestinal fue el vólvulo de sigmoides, seguida de bridas y adherencias. El tiempo operatorio promedio fue 115.6 ± 47.8 minutos con predominio resección + anastomosis. Las principales complicaciones postoperatorias fueron el trastorno hidroelectrolítico y la infección de herida operatoria. La estancia hospitalaria promedio fue 9.7 ± 6 días y la tasa de mortalidad fue 9.7%.
Palabras clave: Obstrucción intestinal, manifestaciones clínicas, terapéutica.
vii ABSTRACT
Objective: To determine the clinical-surgical characteristics of intestinal obstruction at the Carlos Monge Medrano Hospital in 2019.
Methodology: A non-experimental, retrospective and cross-sectional investigation was developed. There were 72 cases of intestinal obstruction that entered the operating room from January to December 2019. Frequencies and measures of central tendency were calculated.
Results: The average age was 57.5 ± 20.0 years, with a minimum and maximum of 11 and 88 years respectively. 65.3% were male. 59.7% were of rural origin, 26.4% urban and 13.9%
marginal urban. 36.1% had some associated comorbidity: 20.9% with arterial hypertension, 8.3% with diabetes mellitus, and 6.9% with kidney failure. 20.8% had a history of laparotomy, 4.2% hernioplasty, 4.2% appendectomy, 2.8% cholecystectomy, and 1.4%
hysterectomy. However, 66.7% had no history of previous surgery. The mean time of illness before emergency surgical treatment was 84.3 ± 42.9 hours. The main cause of intestinal obstruction was sigmoid volvulus (56.9%), followed by flanges and adhesions (19.4%), hernias (15.3%) and tumors (2.8%). 55.6% of the lesions were in the sigmoid, 31.9% in the ileum, 9.7% in the jejunum and 2.8% in the cecum. Average operative time was 115.6 ± 47.8 minutes. 90.3% were left intra-abdominal drainage. Hydration and 100% nasogastric tube were indicated, 98.6% analgesic treatment, 95.8% Foley catheter, 88.9% antibiotic therapy and 47.2% rectal tube. The surgeries performed were: resection + anastomosis (66.7%), release of flanges and adhesions (9.7%), colostomy (9.7%), ileostomy (9.7%), jejunostomy (2.8%) and herniorrhaphy (1.4%). The main postoperative complications were: electrolyte disorder 30.6%, ISO 27.8%, prolonged ileus 23.6%, sepsis 22.2%, wound dehiscence 16.7%
and respiratory failure 13.9%. The mean hospital stay was 9.7 ± 6 days. 90.3% of the patients were discharged while alive and the mortality rate in patients with intestinal obstruction was 9.7%.
Conclusions: The average age was 57.5 ± 20.0 years with a predominance of men of rural origin. Hypertension and a history of laparotomy were the most frequent comorbidity.
viii Abdominal pain and nausea occurred in the entire sample and were accompanied by the absence of flatus, abdominal distention, bloating, decreased air-fluid sounds, vomiting, and dry mucous membranes. The main cause of intestinal obstruction was sigmoid volvulus, followed by flanges and adhesions. The mean operative time was 115.6 ± 47.8 minutes with resection + anastomosis predominant. The main postoperative complications were fluid and electrolyte disorder and surgical wound infection. The mean hospital stay was 9.7 ± 6 days and the mortality rate was 9.7%.
Keywords: Intestinal obstruction, clinical manifestations, therapy.
1 I. INTRODUCCIÓN
La patología obstructiva intestinal (OI) se presenta cuando existe un cese en el flujo del contenido intestinal hacia la parte terminal. Esta condición se puede presentar en cualquier segmento ubicado a lo largo del tubo digestivo y las manifestaciones clínicas a menudo difieren según la ubicación de la obstrucción. Esta patología se observa en alrededor del 15%
de todos los pacientes que acuden al servicio de emergencias de un hospital a causa de dolor abdominal agudo y su causa más frecuente es la formación de adherencias intraabdominales, neoplasias malignas o patología herniaria complicada (1). La forma en que se expresa clínicamente en el paciente incluye náuseas, vómitos alimentarios o fecales, dolor abdominal según la distensión abdominal y ausencia de flatos o deposiciones. Los hallazgos que con mayor frecuencia se encuentran a la evaluación física son la distensión del abdomen, timpanismo durante la percusión y ruidos hidroaéreos agudos muy sugerentes para el diagnóstico de la enfermedad (2).
La ayuda diagnóstica a través de imágenes permite confirmar la presunción diagnóstica y también se pueden utilizar como exámenes complementarios de gran utilidad cuando la presunción diagnóstica aún no es segura. Aunque la evaluación radiológica de pie es con frecuencia el estudio de primera línea, se puede recomendar el uso de tomografía axial multicorte no contrastada si el índice de sospecha es elevado o si la presunción diagnóstica aún no se mantiene a pesar de un estudio radiográfico negativo (3).
Entre las alternativas terapéuticas de las obstrucciones no complicadas se puede iniciar con restitución con solución salina que permita corregir las alteraciones metabólicas secundarias al secuestro de líquido en el lumen intestinal, también se inicia con sonda nasogástrica para descompresión gastrointestinal. La sospecha de afectación vascular o perforación de la pared intestinal es indicación de cirugía de emergencia (4).
Jiang W, et al. 2019. El objetivo de este estudio fue identificar la etiología de la obstrucción intestinal según regiones económicas. Los datos médicos de 4908 pacientes ingresados por OI en el Hospital General de la Universidad Médica de Ningxia entre enero de 2004 y diciembre de 2013 fueron reclutados y analizados retrospectivamente. Se identificaron 4908 casos de obstrucción intestinal durante el período de estudio. Las cuatro principales causas
2 fueron: adherencias, tumores, intususcepción y hernias. Estos cubrieron casi el 80% de la constitución total. Entre ellos, la obstrucción intestinal adhesiva representó el 45,17%, la obstrucción intestinal maligna el 21,09%, la invaginación intestinal el 8,72% y la hernia el 4,73%; la cirugía abdominal constituyó la mayoría (78,62%) de las obstrucciones adhesivas.
La obstrucción del intestino maligno puede tener una tasa del 96,43% en 1.035 casos provocada por lesiones tumorales. De los cuales, el tumor maligno intestinal primario representó el 68,64% y los tumores metastásicos el 31,36%. Casi el 50% se produjo en el intestino grueso. La mortalidad global de los 4908 casos fue del 4,7% (6).
Chorres S. 2019. El objetivo del estudio fue describir las manifestaciones clínicas y quirúrgicas de los pacientes con OI atendidos en el Hospital Santa Rosa de Piura. Se observó:
edad media 56.1 años, 70% fueron varones, 56.8% casados, 86.8% de nivel socioeconómico bajo, 51.2% procedencia rural y 38,9% iletrados. Las principales manifestaciones clínicas fueron: 43,3% con tiempo de enfermedad > a 7 días, distensión abdominal en 92,2%.
Presencia de comorbilidades en 60%. La etiología más frecuente fue vólvulo intestinal con 32%, el íleon fue la localización más frecuente con 35%, la resección intestinal + anastomosis se realizó en 32%, rango de tiempo operatorio 61 – 90 minutos con un 30% y el 44% presentó complicaciones posoperatorias (7).
Mu J, et al. 2018. El objetivo de este estudio fue analizar los factores clínicos de obstrucción estranguladora e identificar los predictores de recidiva de obstrucción intestinal delgada por adherencias (ASBO). Se realizó un estudio retrospectivo que incluyó pacientes con ASBO desde enero de 2013 hasta abril de 2016. Los factores clínicos asociados con la obstrucción estranguladora y la recidiva se analizaron mediante un modelo de regresión logística univariante y multivariado. En total, se incluyeron 288 pacientes con ASBO. De estos, 37 (12,9%) habían presentado obstrucciones estrangulantes y 251 (87,1%) tenían obstrucciones simples. Se detectaron cuatro parámetros clínicos; aumento de la frecuencia cardíaca (> 100 lpm), aumento del recuento de leucocitos (> 15×10/L), hallazgos en la TC de engrosamiento o hinchazón del mesenterio y la TC que mostraba seroperitoneo como factores clínicos independientes para estrangulación intestinal. Ochenta y cuatro (29,2%) pacientes experimentaron recurrencia de la obstrucción durante la mediana de 24 meses de seguimiento (8).
3 Adamou H, et al. 2016. La finalidad del estudio fue describir las características etiológicas y pronósticas de la OI aguda en el Hospital Nacional de Zinder, Nigeria. Se realizó un estudio transversal que incluyó a todos los pacientes operados de OI durante un período de 02 años (2013 - 2014). Las OI mecánicas tienen una frecuencia del 24,50% (n = 171) entre las urgencias quirúrgicas digestivas (n = 622). La mediana de edad fue de 25 años (rango: 1 día- 95 años). La proporción según sexo fue 3,5 a favor de los hombres. Los niños representaron el 38,60%. El asiento del obstáculo fue a nivel del intestino delgado en 60,82%, colónico en 21,63% y mixto en 17,54%. El mecanismo de estrangulación representó el 88,89%, entre estas hernias estranguladas se detectaron en el 49,70%de los pacientes e invaginaciones intestinales agudas en el 19,88% de los pacientes. Las malformaciones anorrectales y los tumores fueron la principal causa de obstrucción en el 7,02% y 3,51% respectivamente. Se realizó resección intestinal en 52 casos (30,41%). Predominaron las complicaciones sépticas (n=39/53); supuración parietal (n=23). La estancia hospitalaria media fue de 7,82 días. La tasa de mortalidad global fue del 11,70% (n = 20) (9).
Soressa U, et al. 2016. Este estudio tuvo como objetivo determinar la prevalencia, las causas y los resultados del tratamiento de la obstrucción intestinal en el Hospital Adama en la región de Oromia, Etiopía. Se utilizó un diseño de estudio transversal hospitalario. Los datos correspondientes a los últimos tres años se obtuvieron de los registros médicos de los hospitales de los pacientes incluidos en la muestra. Se utilizaron análisis descriptivos y de regresión logística. La significación estadística se basó en el intervalo de confianza (IC) del 95% con un valor de p <0,05. Ingresaron 262 pacientes con obstrucción intestinal. La prevalencia de OI fue del 21,8% y 4,8% entre los pacientes ingresados para cirugía de abdomen agudo y los ingresos quirúrgicos totales, respectivamente. La tasa de mortalidad fue del 2,5% (6 de 262). La causa más común de obstrucción del intestino delgado fue la invaginación intestinal en 48 pacientes (30,9%), seguida del vólvulo del intestino delgado en 47 pacientes (30,3%). La obstrucción del intestino grueso fue causada por vólvulo sigmoideo en 60 pacientes (69,0%) seguido de tumor de colon en 12 pacientes (13,8%) (10).
Ooko P, et al. 2015. El objetivo de este estudio fue identificar la etiología, el tratamiento y los resultados de los pacientes con OI mecánica aguda que se presentan en el suroeste de Kenia. Se realizó una revisión retrospectiva de 4 años (noviembre de 2009-octubre de 2013).
Un total de 303 pacientes masculinos y 142 femeninos, presentaron OI mecánica aguda
4 durante el período de estudio. La edad media de los pacientes fue de 40,6 años (rango 17- 91), con una incidencia máxima en los de 31 a 40 años. Los principales signos y síntomas fueron dolor abdominal (89,4%), sensibilidad abdominal (81,6%), vómitos (78%), distensión abdominal (65,4%) y estreñimiento (50,8%). El vólvulo sigmoideo (25,6%), las adherencias (23,1%), el vólvulo del intestino delgado (21,3%) y la formación de nudos íleo- sigmoideos (8,5%) fueron las principales causas de OI. Se realizó laparotomía en 361 (81,1%) casos y se observó gangrena intestinal en 112 (30,4%). Las tasas generales de morbilidad y mortalidad fueron del 15% y el 4,5%, respectivamente. Los pacientes con intestino gangrenoso en laparotomía tuvieron una mayor tasa de morbilidad (22,3% vs 9,6%, p = 0,001), una mayor tasa de mortalidad (9,8% vs 3,2%, p = 0,02) y una mayor duración de la estancia (9,9 días vs 7,6 días, p = 0,0001) en comparación con aquellos con intestino viable (11).
Gyedu A, et al. 2015. El estudio se enfocó en describir la epidemiología y los resultados de la obstrucción intestinal en un hospital terciario en Ghana a lo largo del tiempo. Se identificaron los registros de todos los pacientes ingresados en un hospital terciario de 2007 a 2011 con obstrucción intestinal. Los datos sociodemográficos y clínicos se compararon con una serie de obstrucciones intestinales publicada anteriormente entre 1998 y 2003. De los 230 registros revisados, 108 pacientes (47%) tenían obstrucciones por adherencias, 50 (21%) tenían vólvulo, 22 (7%) tenían íleo por perforación y 14 (6%) tenían intususcepción.
La hernia cayó de la 1ª a la 8ª causa más común de obstrucción. Los pacientes con obstrucción intestinal tenían más edad en 2007-2011 en comparación con los que se presentaron entre 1998 y 2003 (p<0,001); Las condiciones asociadas con la edad avanzada (por ejemplo, vólvulo y neoplasia) se encontraron con más frecuencia (p <0,001). Además, la edad mayor de 50 años fue un factor importante de muerte intrahospitalaria (OR ajustado 14,2; IC del 95%: 1,41-142,95) (12).
Quiroz A. 2014. Con el objetivo de describir las particularidades epidemiológicas, clínicas y los resultados del tratamiento en pacientes con OI. Se revisaron 193 historias clínicas de pacientes operados en el Hospital Belén de Trujillo (enero 2001 - diciembre del 2011). Se encontró que: 74% fueron varones, la media de edad fue 55.8 ± 19.8 años. El antecedente de cirugía abdominal 35.3%. El tiempo medio de tratamiento (inicio de síntomas hasta ingreso a sala de operaciones) 103.4 ± 84.8 horas. El dolor abdominal 79.3%, distensión abdominal
5 74.7%. El vólvulo sigmoide fue la causa más frecuente 34.2%. La presencia de estrangulamiento 36.8%. La medida quirúrgica principal: liberación de bridas y adhesiolisis 31.1%. El trastorno hidroelectrolítico 23.8% fue la complicación postquirúrgica más frecuente. La tasa de mortalidad fue de 2.59% (13).
La OI aguda se define como el cese en el flujo de avance del contenido en el tubo digestivo.
Dicha condición patológica es posible que se presente en cualquier segmento del tracto gastrointestinal y las manifestaciones clínicas varían según el nivel de la obstrucción. Entre las principales causas se encuentran la formación de adherencias dentro de la cavidad abdominal, tumoraciones malignas y hernias de la pared abdominal (14). La formación de adherencias secundarias a una cirugía abdominal antigua suelen ser la principal causa de OI en asa delgada, lo que equivale al 62% de los casos, las cirugías que se realizan a nivel del abdomen bajo, incluidas las apendicectomías, la cirugía del segmento colorrectal, los procedimientos de índole ginecológica y las reparaciones de defectos herniarios, incrementan la probabilidad de presentar una obstrucción de tipo adhesiva en el intestino delgado (15). Entre las causas menos frecuentes de OI se incluyen la invaginación intestinal, los vólvulos intestinales, cálculos biliares y cuerpos extraños (14).
La morbilidad y mortalidad que se presentan en esta enfermedad han tenido un descenso desde el advenimiento de métodos diagnósticos más sofisticados, pero la afección sigue siendo un diagnóstico quirúrgico desafiante. Las preocupaciones fundamentales sobre la obstrucción intestinal son su efecto sobre el equilibrio de líquidos y electrolitos de todo el cuerpo y el efecto mecánico que tiene el aumento de presión sobre la perfusión intestinal (16). Proximal al punto de obstrucción, el tracto intestinal se dilata a medida que se llena de secreciones intestinales y de aire tragado. El hecho de que el contenido intestinal no pase a través del tracto intestinal provoca el cese de los flatos y las deposiciones.
La pérdida de líquido por emesis, edema intestinal y pérdida de la capacidad de absorción conduce a la deshidratación (17). La emesis conduce a la pérdida de iones de potasio, hidrógeno y cloruro gástricos, y la deshidratación significativa estimula la reabsorción del túbulo proximal renal de bicarbonato y la pérdida de cloruro, perpetuando la alcalosis metabólica (18). Además de alteraciones en el equilibrio de líquidos y electrolitos, la estasis
6 intestinal conduce a un crecimiento excesivo de la flora intestinal, lo que puede conducir al desarrollo de emesis feculenta y translocación bacteriana a través de la pared intestinal (19).
La dilatación continua del intestino aumenta la presión luminal. Cuando las presiones luminales superan las presiones venosas, la pérdida de drenaje venoso provoca un aumento del edema y la hiperemia del intestino. Esto eventualmente puede conducir a un flujo arterial comprometido hacia el intestino, lo que causa isquemia, necrosis y perforación (20). Una obstrucción en asa cerrada, en la que una sección del intestino se obstruye en sentido proximal y distal, puede sufrir este proceso rápidamente, con pocos síntomas de presentación. El vólvulo intestinal, la obstrucción de circuito cerrado prototípica, causa torsión del flujo arterial y del drenaje venoso, y es una emergencia quirúrgica (21).
Las características distintivas de la OI incluyen dolor abdominal tipo cólico, náuseas y vómitos, distensión abdominal y cese de la salida de gases y deposiciones. Es importante diferenciar entre la verdadera obstrucción mecánica y otras causas de estos síntomas (22).
Las obstrucciones distales permiten un mayor reservorio intestinal, con dolor y distensión más marcados que la emesis, mientras que los pacientes con obstrucciones proximales pueden tener una distensión abdominal mínima pero una emesis marcada (23). La presencia de hipotensión y taquicardia es un indicio de deshidratación grave. La palpación abdominal puede revelar un abdomen timpánico distendido, sin embargo, este hallazgo puede no estar presente en pacientes con obstrucción temprana o proximal. Durante la auscultación en pacientes con obstrucción temprana se evidencian ruidos hidroaéreos de tono alto, mientras que aquellos con obstrucción tardía pueden evidenciarse ruidos intestinales mínimos a medida que el tracto intestinal se vuelve hipotónico (24).
La evaluación inicial de pacientes con signos clínicos y síntomas de obstrucción intestinal debe incluir una radiografía simple de abdomen en posición vertical (25). La radiografía puede determinar rápidamente si se ha producido una perforación intestinal; el aire libre se puede ver por encima del hígado en las radiografías verticales o en decúbito lateral izquierdo (26). La radiografía diagnostica con precisión la obstrucción intestinal en aproximadamente el 60% de los casos, y su valor predictivo positivo se acerca al 80% en pacientes con obstrucción intestinal de alto grado, sin embargo, las radiografías simples de abdomen pueden parecer normales en la obstrucción temprana y en la obstrucción alta yeyunal o
7 duodenal (27). Por lo tanto, cuando la sospecha clínica de obstrucción es alta o persiste a pesar de la radiografía inicial negativa, se debe solicitar una tomografía computarizada (TC) sin contraste.
La TC es apropiada para la evaluación adicional de pacientes con sospecha de obstrucción intestinal en quienes la exploración clínica y la radiografía no arrojan un diagnóstico definitivo (28). La TC es sensible para la detección de obstrucción de alto grado (hasta un 90% en algunas series) y tiene el beneficio adicional de definir la causa y el nivel de obstrucción en la mayoría de los pacientes. Además, la TC puede identificar causas emergentes de obstrucción intestinal, como vólvulo o estrangulamiento intestinal. Los hallazgos de la TC en pacientes con obstrucción intestinal incluyen asas dilatadas de intestino proximal al sitio de la obstrucción, con intestino descomprimido distalmente (29).
La ausencia de material de contraste en el recto también es un signo importante de obstrucción completa, por esta razón, debe evitarse la administración rectal de material de contraste. Un asa en C de intestino distendido con vasos mesentéricos radiales con conversión medial es muy sospechosa de vólvulo intestinal (30). Las paredes intestinales gruesas y el flujo insuficiente de material de contraste hacia una sección del intestino indican isquemia, mientras tanto que la neumatosis intestinal, el aire libre intraperitoneal y la acúmulo de grasa mesentérica sugieren necrosis y su posterior perforación (31).
El tratamiento de la OI pretende corregir las alteraciones fisiológicas secundarias a la obstrucción, al reposo intestinal y a eliminar la fuente de la OI. Lo primero se consigue con la administración de líquidos endovenosos de tipo isotónico (32). La indicación de una sonda vesical permite evaluar la producción de orina, condición mínima para valorar los resultados de la rehidratación del paciente; otras medidas de carácter invasivo, como colocar una línea arterial o un catéter venoso central para monitoreo de la PVC pueden ser útiles según lo requiera la evolución del paciente (33). El uso de antibióticos enfocados en prevenir el sobrecrecimiento bacteriano a nivel intestinal y su posible translocación a través de las capas intestinales. La presencia de alza térmica e incremento en el número de leucocitos debe impulsar a la administración de antibióticos como pilar del tratamiento inicial. Los antibióticos deben tener cobertura contra organismos gramnegativos y anaerobios, y la elección de un agente específico debe estar determinada por la susceptibilidad y
8 disponibilidad locales. Se recomienda la reposición intensiva de electrolitos después de que se confirme la función renal adecuada (34).
El definir una conducta quirúrgica en los pacientes con OI puede tener cierto grado de dificultad. La sospecha de peritonitis, la alteración de la estabilidad hemodinámica o la presencia de leucocitosis aunada a acidosis de explicación incierta nos deben hacer sospechar de isquemia o perforación de algún segmento intestinal; estas características ameritan una evaluación en sala de operaciones a la brevedad posible (35). Las personas que cursan con OI que se resuelve tras hacer la reducción de una hernia de la pared abdominal deben ser programados para cirugía correctiva del defecto herniario, sin embargo, en pacientes con hernia irreducible o estrangulada ameritan cirugía inmediata (36). Los pacientes hemodinámicamente estables que refieran algún antecedente personal de neoplasia intraabdominal ameritan una evaluación preoperatoria óptima. Las tumoraciones malignas del tubo digestivo se pueden tratar con resección y anastomosis primaria o de no ser posible la cirugía resectiva se opta por una derivación paliativa (37)
Las complicaciones de la obstrucción intestinal incluyen isquemia y perforación intestinales.
La morbilidad y la mortalidad asociadas con la obstrucción intestinal han disminuido desde el advenimiento de pruebas de diagnóstico más sofisticadas, pero la afección sigue siendo un diagnóstico quirúrgico desafiante (5). Los médicos que tratan a pacientes con obstrucción intestinal deben sopesar los riesgos de la cirugía con las consecuencias de un manejo conservador inadecuado.
Ante la problemática descrita nos planteamos la siguiente pregunta, ¿Cuáles son las características clínico quirúrgicas y complicaciones posoperatorias de la obstrucción intestinal en el Hospital Carlos Monge Medrano en el año 2019?
Nuestra investigación tiene su origen en la falta de registro de las complicaciones posoperatorias del servicio de cirugía del hospital, esto podría permitir tomar medidas correctivas enfocadas en disminuir su incidencia, al mismo tiempo queremos aportar con datos veraces e importantes y así ayudar a los cirujanos en un toma de decisiones terapéutico- quirúrgicas razonables y oportunas, con la intensión de disminuir la estancia hospitalaria por complicaciones posoperatorias evitables de la obstrucción intestinal.
9 Por lo tanto, nuestra investigación tiene como objetivo principal determinar las características clínico quirúrgicas de la obstrucción intestinal en el Hospital Carlos Monge Medrano en el año 2019. Para la obtención del objetivo principal no apoyaremos en:
1. Describir las principales características epidemiológicas de los pacientes con obstrucción intestinal
2. Describir las principales características clínicas de la obstrucción intestinal.
3. Describir las principales características quirúrgicas de la obstrucción intestinal.
4. Describir las principales complicaciones posoperatorias de obstrucción intestinal.
5. Valorar la estancia hospitalaria promedio de la obstrucción intestinal.
6. Estimar la tasa de mortalidad en los pacientes posoperados de obstrucción intestinal.
10 II. METODOLOGÍA
2.1. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
Se desarrolló un estudio con diseño cuantitativo, descriptivo, retrospectivo y transversal.
2.2. IDENTIFICACIÓN DE VARIABLES
Variable Definición conceptual
Definición
operacional Indicador Tipo de
variable
Obstrucción Intestinal
Condición patológica que impide el paso del
contenido intestinal hasta la parte final del tubo digestivo para su
eliminación.
Condición patológica que impide el paso del
contenido intestinal para su eliminación según
historia clínica.
Si No
Cualitativa nominal
Características Epidemiológicas
Rasgos o cualidades de la persona, que pueden tener mayor o menor probabilidad de
padecer una enfermedad
Rasgos o cualidades de la persona anotados
en la historia clínica,
Edad:
________ años
Cuantitativa discreta Sexo:
Masculino
Femenino
Cualitativa Nominal Procedencia
Rural
Urbano Comorbilidades
HTA
Insuficiencia renal
Diabetes mellitus
Obesidad
Anemia
Neoplasia
Otras
Cirugía abdominal previa
Apendicectomía
Colecistectomía
Hernioplastía
Laparotomía
Histerectomía
otras
Tiempo de enfermedad
Cantidad de días desde la presentación
del primer síntoma hasta la resolución de
la misma.
Cantidad de días según historia
clínica
________ días Cuantitativa discreta
Características Clínicas
Manifestaciones clínicas que presenta
un paciente frente a
Manifestaciones clínicas anotadas
en la historia clínica.
Dolor abdominal Náuseas Vómitos
Rigidez abdominal
Cualitativa Nominal
11
una determinada enfermedad
Palpación de masa No elimina flatos Distensión abdominal Signos de rebote Taquicardia Fiebre
Hipotensión arterial Sequedad de mucosas Diarrea
Timpanismo RHA aumentados RHA disminuidos
Características Quirúrgicas
Descripción de los procedimientos y hallazgos del acto
quirúrgico
Descripción de los procedimientos y hallazgos del acto
quirúrgico según historia clínica
Etiología
Bridas y adherencias
Fecaloma
Cuerpo extraño
Vólvulo
Parásitos
Tumores
Hernias complicadas
Divertículos
Invaginaciones
Otras
Cualitativa nominal Cirugía realizada
Liberación de bridas y adherencias
Ileostomía
Desinvaginación
Resección y anastomosis
Desvolvulación
Extracción de cuerpo extraño
Sigmoidectomía
Herniorrafía
Colostomía
Laparotomía + cierre
Otros
Ubicación de la lesión
Duodeno
Yeyuno
Íleon
Ciego
Colon ascendente
Colon transverso
Colon descendente
Sigmoides
Recto
No especifica:
Colocación de drenaje
Si
No
Tiempo operatorio ________ minutos
Cuantitativa discreta
12 2.3. POBLACIÓN Y MUESTRA
2.3.1. POBLACIÓN
La población de estudio estuvo constituida por la totalidad de pacientes con diagnóstico de obstrucción intestinal que fueron atendidos en el Hospital Carlos Monge Medrano de enero a diciembre del 2019. Se aplicó un muestreo universal. Según el reporte del centro quirúrgico el total de pacientes con obstrucción intestinal atendidos durante el período de estudio fue 72.
Criterios de inclusión
Historias clínicas de pacientes con obstrucción intestinal atendidas en el hospital.
Criterios de exclusión
Historia clínica de neonato con malformación ano-rectal.
Historia clínica de paciente que fue referido a un hospital de mayor complejidad sin ingresar a sala de operaciones.
Complicaciones Posoperatorias
Cualquier alteración del curso previsto tanto de la respuesta local y/o sistémica del paciente
quirúrgico.
Cualquier alteración del curso previsto tanto de la respuesta local y/o sistémica del
paciente quirúrgico según
historia clínica.
ISO Neumonía ITU
Absceso abdominal ACV
THE
Dehiscencia de herida Shock
Hemorragia digestiva Fístula enterocutánea IRA
Íleo prolongado Otras:
Cualitativa Nominal
Estancia Hospitalaria
Días de hospitalización que tiene un paciente al
salir de sala de operaciones.
Días de hospitalización
según historia clínica
________ días Cuantitativa discreta
Condición al Alta
Condición del paciente al egreso del
hospital.
Condición del paciente al egreso del hospital según historia clínica
Vivo Muerto
Cualitativa Nominal
13 2.4. TÉCNICA E INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Técnica: análisis documental.
Instrumento: para la recolección de datos se creó una ficha de recolección de datos (anexo 1). Dicha ficha consignó información sobre las características epidemiológicas, clínicas, quirúrgicas y complicaciones posoperatorias de los pacientes con obstrucción intestinal relevantes que permitieron alcanzar los objetivos planteados.
2.5. ANÁLISIS DE DATOS
Toda la información recopilada se ingresó en una base de datos SPSS® a la cual se le aplicó control de calidad en busca de variables con datos perdidos. Para el análisis descriptivo de las variables categóricas se utilizaron tablas de frecuencias y porcentajes, para las variables cuantitativas se utilizaron histogramas.
2.6. ASPECTOS ÉTICOS
Se realizó un estudio no experimental y retrospectivo, limitado a la recolección de datos de las historias clínicas sin exposición a riesgos de los pacientes ni de los investigadores. En todo momento se mantuvo en reserva la identificación de los pacientes evitando recolectar datos personales no relacionados con el desarrollo de los objetivos. Además, se realizó el adecuado llenado de la información manteniendo la veracidad de los datos.
14 III. RESULTADOS
15 Gráfico 01: Edad media de los pacientes atendidos por obstrucción intestinal.
Hospital Carlos Monge Medrano 2019.
Fuente: Historias clínicas.
El gráfico muestra que la edad promedio de los pacientes atendidos por obstrucción intestinal fue 57.5 ± 20.0 años. Siendo la edad mínima y máxima 11 y 88 años respectivamente.
16 Gráfico 02. Distribución de los pacientes con obstrucción intestinal según sexo.
Hospital Carlos Monge Medrano 2019.
El gráfico muestra que el 65.3% de los pacientes atendidos por obstrucción intestinal fueron del sexo masculino y 34.7% fueron del sexo femenino.
17 Gráfico 03: Distribución de los pacientes con obstrucción intestinal según
procedencia. Hospital Carlos Monge Medrano 2019.
El gráfico muestra que 59.7% de la población atendida por obstrucción intestinal era de procedencia rural, 26.4% urbana y 13.9% urbana marginal.
18 Gráfico 04: Frecuencia de comorbilidades en los pacientes con obstrucción intestinal.
Hospital Carlos Monge Medrano 2019.
El gráfico muestra que 36.1% de la población estudiada tenía alguna comorbilidad
asociada. Del total de pacientes 20.9% tenía hipertensión arterial, 8.3% diabetes mellitus y 6.9% insuficiencia renal.
19 Gráfico 05: Tiempo promedio de enfermedad de los pacientes con obstrucción
intestinal. Hospital Carlos Monge Medrano 2019.
La gráfica muestra que el tiempo promedio de enfermedad antes del tratamiento quirúrgico de emergencia fue 84.3 ± 42.9 horas.
20 Gráfico 06: Distribución según etiología de la obstrucción intestinal. Hospital Carlos
Monge Medrano 2019.
La gráfica muestra que la principal causa de obstrucción intestinal fue el vólvulo de sigmoides (56.9%), seguida de bridas y adherencias (19.4%), hernias (15.3%) y tumores (2.8%).
21 Gráfico 07: Distribución según ubicación anatomía de la lesión causante de la
obstrucción intestinal. Hospital Carlos Monge Medrano 2019.
La gráfica muestra que 55.6% de las lesiones se ubicaron en el sigmoides, 31.9% en íleon, 9.7% en yeyuno y 2.8% en ciego.
22 Gráfico 08: Tiempo operatorio promedio de los pacientes con obstrucción intestinal.
Hospital Carlos Monge Medrano 2019.
El gráfico muestra que el tiempo operatorio promedio de los pacientes con obstrucción intestinal fue de 115.6 ± 47.8 minutos.
23 Gráfico 09: Frecuencia del uso de drenaje abdominal en los pacientes con obstrucción
intestinal. Hospital Carlos Monge Medrano 2019.
El gráfico muestra que, del total de pacientes que ingresaron a sala de operaciones por obstrucción intestinal, en el 90.3% se dejó drenaje intraabdominal.
24 Gráfico 10: Estancia hospitalaria promedio de los pacientes con obstrucción
intestinal. Hospital Carlos Monge Medrano 2019.
El gráfico muestra que la estancia hospitalaria promedio de los pacientes posoperados por obstrucción intestinal fue 9.7 ± 6 días.
25 Gráfico 11: Condición de alta de los pacientes con obstrucción intestinal. Hospital
Carlos Monge Medrano 2019.
La gráfica muestra que el 90.3% de los pacientes tuvieron alta en condición de vivo y la tasa de mortalidad en los pacientes con obstrucción intestinal fue 9.7%.
26 Tabla 01: Frecuencia de cirugías previas en los pacientes con obstrucción intestinal.
Hospital Carlos Monge Medrano 2019.
Obstrucción intestinal (n=72)
CIRUGÍA PREVIA Frecuencia %
LAPAROTOMÍA 15 20.8
HERNIOPLASTIA 3 4.2
APENDICECTOMÍA 3 4.2
COLECISTECTOMÍA 2 2.8
HISTERECTOMÍA 1 1.4
NO REFIERE 48 66.7
TOTAL 72 100.0
Fuente: Historias clínicas.
La tabla muestra del total de pacientes con obstrucción intestinal 20.8% tenían antecedente de laparotomía, 4.2% hernioplastía, 4.2% apendicectomía, 2.8% colecistectomía y 1.4%
histerectomía. Sin embargo, el 66.7% no tenían antecedente de cirugía previa.
27 Tabla 02. Frecuencia de las manifestaciones clínicas en los pacientes con obstrucción
intestinal. Hospital Carlos Monge Medrano 2019.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL (n=72)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Recuento %
DOLOR ABDOMINAL 72 100.0%
NÁUSEAS 72 100.0%
NO ELIMINA FLATOS 69 95.8%
DISTENSIÓN ABDOMINAL 66 91.7%
TIMPANISMO 62 86.1%
RHA DISMINUIDOS 55 76.4%
VÓMITOS 49 68.1%
MUCOSAS SECAS 48 66.7%
TAQUICARDIA 28 38.9%
RHA AUMENTADOS 16 22.2%
SIGNO DE REBOTE 15 20.8%
MASA PALPABLE 14 19.4%
RIGIDEZ ABDOMINAL 13 18.1%
FIEBRE 8 11.1%
HIPOTENSIÓN 4 5.6%
Fuente: Historias clínicas.
La tabla muestra que la totalidad de la muestra presentó dolor abdominal asociado a náuseas (100%). El 95.8% con ausencia de flatos. El 91.7% presentó distensión abdominal. El 86.1%
tenía timpanismo. El 76.4% ruidos hidroaéreos disminuidos. El 68.1% presentó vómitos. El 66.7% tenía las mucosas secas. El 38.9% presentó taquicardia.
28
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL (n=72)
Recuento %
SONDA
NASOGÁSTRICA
Si 72 100.0%
No 0 0.0%
HIDRATACIÓN Si 72 100.0%
No 0 0.0%
ANALGESIA Si 71 98.6%
No 1 1.4%
SONDA FOLEY Si 69 95.8%
No 3 4.2%
ANTIBIOTICOTERAPIA Si 64 88.9%
No 8 11.1%
SONDA RECTAL Si 34 47.2%
No 38 52.8%
Fuente: Historias clínicas.
La tabla muestra que a la totalidad de los pacientes con obstrucción intestinal se le indicó hidratación y sonda nasogástrica a gravedad. En el 98.6% se inició tratamiento analgésico, 95.8% sonda Foley, 88.9% antibioticoterapia y 47.2% sonda rectal.
Tabla 03: Frecuencia de la terapéutica médica en los pacientes con obstrucción intestinal. Hospital Carlos Monge Medrano 2019.
29 Tabla 04: Frecuencia de la terapéutica quirúrgica en los pacientes con obstrucción
intestinal. Hospital Carlos Monge Medrano 2019.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL (n=72)
Recuento %
RESECCIÓN + ANATOMOSIS
Si 48 66.7%
No 24 33.3%
LIBERACIÓN DE BRIDAS Y ADHERENCIAS
Si 7 9.7%
No 65 90.3%
COLOSTOMÍA Si 7 9.7%
No 65 90.3%
ILEOSTOMÍA Si 7 9.7%
No 65 90.3%
YEYUNOSTOMÍA Si 2 2.8%
No 70 97.2%
HERNIORRAFIA Si 1 1.4%
No 71 98.6%
Fuente: Historias clínicas.
La tabla muestra que conducta quirúrgica más frecuente en los pacientes con obstrucción intestinal fue resección + anastomosis (66.7%), seguida de liberación de bridas y adherencias (9.7%), colostomía (9.7%), ileostomía (9.7%), yeyunostomía (2.8%) y herniorrafía (1.4%).
30 Tabla 05. Frecuencia de las complicaciones posoperatorias en los pacientes con
obstrucción intestinal. Hospital Carlos Monge Medrano 2019.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL (n=72)
Recuento %
TRASTORNO
HIDROELECTROLÍTICO
Si 22 30.6%
No 50 69.4%
ISO Si 20 27.8%
No 52 72.2%
ÍLEO PROLONGADO Si 17 23.6%
No 55 76.4%
SEPSIS Si 16 22.2%
No 56 77.8%
DEHISCENCIA DE HERIDA Si 12 16.7%
No 60 83.3%
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Si 10 13.9%
No 62 86.1%
ABSCESO INTRAABDOMINAL Si 5 6.9%
No 67 93.1%
FISTULA ENTEROCUTANEA Si 4 5.6%
No 68 94.4%
INSUFICIENCIA RENAL Si 5 6.9%
No 67 93.1%
INFECCIÓN TRACTO URINARIA Si 8 11.1%
No 64 88.9%
HEMORRAGIA DIGESTIVA Si 2 2.8%
No 70 97.2%
Fuente: Historias clínicas.
La tabla muestra que las principales complicaciones posoperatorias fueron: trastorno hidroelectrolítico 30.6%, ISO 27.8%, íleo prolongado 23.6%, sepsis 22.2%, dehiscencia de herida 16.7% e insuficiencia respiratoria 13.9%.
31 IV. DISCUSIÓN
El gráfico 01 muestra que la edad promedio de los pacientes atendidos por obstrucción intestinal fue 57.5 ± 20.0 años. Siendo la edad mínima y máxima 11 y 88 años respectivamente. Se describe que a partir de los cincuenta años se ve un incremento en la frecuencia de la patología obstructiva intestinal, nuestros hallazgos se asemejan a lo reportado en la literatura (3,4).
El gráfico 02 muestra que el 65.3% de los pacientes atendidos por obstrucción intestinal fueron del sexo masculino y 34.7% fueron del sexo femenino. Investigaciones previas (6-8) muestran que los pacientes de sexo masculino fueron los más afectados; sin embargo, Gyedu et al (12), también reporta que las mujeres se vieron afectadas en 60%. Estos hallazgos tal vez sean secundarios al aumento de la frecuencia de cesáreas entre la población de estudio, no obstante, la bibliografía revisada (14-16) muestra que los pacientes masculinos son los de mayor afectación.
El gráfico 03 muestra que 59.7% de la población atendida por obstrucción intestinal era de procedencia rural, 26.4% urbana y 13.9% urbana marginal, sin embargo, según la región geográfica dentro de nuestro país la mayor proporción de pacientes con patología obstructiva intestinal procedían del área campestre. Esto puede tener relevancia en algunas etiologías de tipo mecánica, ya que en estudios realizados por Chorres (7) y Quiroz (13), mencionan que la presión baja propia de las zonas altoandinas es un factor condicionante para la formación de vólvulo de sigmoides; además de las peculiaridades anatómicas y la dieta rica en legumbres propia del poblador de la sierra (23,24).
El gráfico 04 muestra que 36.1% de la población estudiada tenía alguna comorbilidad asociada. Del total de pacientes 20.9% tenía hipertensión arterial, 8.3% diabetes mellitus y 6.9% insuficiencia renal. Nuestros resultados difieren con los encontrados por Chorres (7), quien reporta antecedente de cirugía abdominal en 46,8% de su muestra; esta condición es de suma importancia por considerarse uno de los condicionantes más frecuentes de la formación de bridas posoperatorias, siendo la apendicitis aguda el principal antecedente médico que requirió tratamiento quirúrgico. Por otro lado, Quiroz (13) sin tener en cuenta el
32 antecedente de cirugía de cavidad abdominal, informó que patología cardiovascular y la enfermedad por diabetes como las comorbilidades más prevalentes.
La gráfica 05 muestra que el tiempo promedio de enfermedad antes del tratamiento quirúrgico de emergencia fue 84.3 ± 42.9 horas. Nuestros hallazgos no concuerdan con lo reportado por Gyedu et al (12) y Chorres et al (7), quienes informan que el tiempo medio antes de la aparición de síntomas fue 33.5 ± 2.3 horas. Quizás este hallazgo sea secundario a la procedencia rural de los pacientes, quienes suelen tener un tiempo de demora mayor a los pacientes de la zona urbana, en su acceso a un nosocomio con capacidad resolutiva.
Con respecto al cuadro clínico, entre las molestias más frecuentes se menciona dolor tipo cólico asociado a náuseas en el 100.0% de la muestra, además, la distensión de la pared abdominal fue el signo más prevalente con 91.7% y se encuentra seguida de ruidos intestinales disminuidos con 76.4%. Hallazgos similares describen Chorres (7) y Ooko (11).
Alese y col (30) encuentran que la frecuencia cardiaca elevada es el signo más prevalente 98%, sin embargo, en nuestro estudio solo se encontró taquicardia en el 38.9%. Tal vez estas discrepancias entre los resultados se deban al tamaño de la muestra y el inadecuado registro de funciones vitales en las historias clínicas. Por otro lado, Chorres (7) en su muestra de pacientes afectados por vólvulos sigmoides reporta como triada clásica a la suma de dolor abdominal, distensión y estreñimiento; además encontró otras manifestaciones clínicas como los vómitos, diarrea y anorexia; los cuales tienen similitud en frecuencia con nuestros resultados.
La gráfica 06 muestra que la principal causa de obstrucción intestinal fue el vólvulo de sigmoides (56.9%), seguida de bridas y adherencias (19.4%), hernias (15.3%) y tumores (2.8%). En estudios realizados en países desarrollados, donde se ha incrementado la cirugía abdominal practicada en los últimos años. En un estudio realizado por Alese y col (30) reportaron como la causa más frecuente a la hernia inguinal con 44%; en el estudio se encontró en 15.3%, siendo la tercera causa de obstrucción. Otro estudio realizado por Drost (32) reportaron como primera causa de obstrucción a la tuberculosis intestinal 30.6%; en el estudio sólo se presentó en el 0.5% de los casos. Quizás esto se deba a que, en los países asiáticos, como Pakistán, con niveles socioeconómicos bajos aún no se controla las tasas de tuberculosis. Además, en el estudio se encontraron casos aislados de obstrucción por
33 tumores, íleo biliar e invaginación; siendo este último más frecuente en edades pediátricas (3).
La localización más frecuente representada en la gráfica 07 muestra que 55.6% de las lesiones se ubicaron en el sigmoides, 31.9% en íleon, 9.7% en yeyuno y 2.8% en ciego.
La tabla 04 muestra que conducta quirúrgica más frecuente en los pacientes con obstrucción intestinal fue resección + anastomosis (66.7%), seguida de liberación de bridas y adherencias (9.7%), colostomía (9.7%), ileostomía (9.7%), yeyunostomía (2.8%) y herniorrafía (1.4%).
En otro estudio realizado por Drost (32) se reportó como principal técnica quirúrgica a la resección de intestino delgado + anastomosis 36%, teniendo como causa principal a la tuberculosis intestinal; en el estudio se realizó la resección de intestino delgado + anastomosis sólo en el 9.3%, correspondiendo a vólvulo de intestino delgado, hernias estranguladas, tuberculosis intestinal e invaginación intestinal. Definitivamente tiene un tratamiento etiológico del problema.
La tabla 05 muestra que las principales complicaciones posoperatorias fueron: trastorno hidroelectrolítico 30.6%, ISO 27.8%, íleo prolongado 23.6%, sepsis 22.2%, dehiscencia de herida 16.7% e insuficiencia respiratoria 13.9%. Resultados similares fueron encontrados por Catena (4), reportando al desequilibrio hidroelectrolítico como la complicación más frecuente. Esta complicación se presenta en el tubo digestivo obstruido debido a una mala absorción de líquidos, con el consecutivo paso a un tercer espacio, afectando el medio interno de los pacientes. Otros estudios presentaron resultados diferentes, Drost (32) y Hoch (34), reportaron como principal complicación a la infección de sitio operatorio, encontrándose en nuestro estudio como segunda complicación posoperatoria más frecuente. Franke (35) encontró al íleo paralítico como principal complicación 29.3%, dicha complicación se considera pasada las 48 horas posoperatorio; en el estudio se encontró en el 23.6% de los pacientes, resolviendo espontáneamente.
La tasa de mortalidad encontrada fue de 9.7%, fallecidos en el posoperatorio. Nuestros resultados fueron un poco más altos a los encontrados en estudios anteriores: Leyva et al (4) reportaron 3,7% (4 pacientes), Venkatesh (29) reportaron 1,3% (2 pacientes), Alese y col (30) reportaron 6% (3 pacientes), Drost (32) reportaron 2,4% (6 pacientes). Otro estudio
34 realizado por Assenza (31) reportaron una tasa de mortalidad de 12.8%, correspondiendo a 19 pacientes, resultados que superan los nuestros; quizás esto se deba a la edad avanzada, las comorbilidades y tumores malignos presentes en dicha población.
El tiempo promedio representado en el gráfico 10 muestra que la estancia hospitalaria promedio de los pacientes posoperados por obstrucción intestinal fue 9.7 ± 6 días no coincidiendo con los encontrados por Assenza (31), quienes reportaron una estancia hospitalaria de 16.2 ± 12.8 días en un rango (1 – 85 días). Quizá esto se debe a que en dicho estudio se encontró un incremento en el número de complicaciones, lo que aumenta los días de estancia hospitalaria. Otros estudios no reportan la estancia hospitalaria de pacientes posoperados por obstrucción intestinal.
35 V. CONCLUSIONES
1. La edad promedio fue 57.5 ± 20.0 años con predominio de varones de procedencia rural.
2. La hipertensión arterial y el antecedente de laparotomía fueron la comorbilidad más frecuente.
3. La principal causa de obstrucción intestinal fue el vólvulo de sigmoides, seguida de bridas y adherencias.
4. Las principales manifestaciones clínicas fueron dolor abdominal y náuseas, asociados a ausencia de flatos, distensión abdominal, timpanismo, ruidos hidroaéreos disminuidos, vómitos y mucosas secas.
5. El tiempo operatorio promedio fue 115.6 ± 47.8 minutos con predominio resección + anastomosis.
6. Las principales complicaciones posoperatorias fueron: trastorno hidroelectrolítico e infección de herida operatoria.
7. La estancia hospitalaria promedio fue 9.7 ± 6 días y la tasa de mortalidad fue 9.7%.
36 VI. RECOMENDACIONES
Recomendar la realización de trabajos prospectivos que permitan identificar complicaciones posoperatorias tardías que incrementan la morbimortalidad de los pacientes, así como la tasa de reingresos hospitalarios.
Recomendar al departamento de cirugía la adecuada valoración preoperatoria de los pacientes frágiles que permita disminuir la tasa de trastornos hidroelectrolíticos e infección de herida operatoria.
37 VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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