INGRESO CORTE N° : 8735-2015
LIBRO : Recursos de Protección
RECURSO : Protección - Isapre Adecuación
RECURSO DE APELACIÓN
ILTMA. CORTE DE APELACIONES DE CONCEPCION.-
CLAUDIO ARELLANO PARKER, abogado, en representación de ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS S.A., en los autos sobre recurso de protección N° 8735-2015, interpuesto a favor de FERNANDEZ ESCOBAR MARCOS MAURICIO, a V.S. Iltma. respetuosamente digo:
Dentro de plazo, interpongo recurso de apelación en contra de la sentencia dictada en autos con fecha 29 Diciembre de 2015, por la que V.S. Iltma., procedió a acoger con costas el recurso de protección de autos, ordenando para ello que se deje sin efecto el alza del precio base asignado al plan de salud del recurrente.
El presente recurso de protección ha sido interpuesto en contra de Isapre Colmena Golden Cross, alegando que la facultad expresamente consagrada en los artículos 197 y 198 del DFL N° 1 del 2005, es arbitraria y/o ilegal.
La sentencia de autos no ha hecho referencia en caso alguno a nuestras argumentaciones específicas relacionadas a este nuevo proceso de adecuación, nada se señala al respecto, y es posible ver como es el que el fallo no las desvirtúa. Resulta claro y evidente que no se consideraron las argumentaciones expuestas por nuestra parte al informar, en consecuencia, se ha fallado sin siquiera revisar la racionalidad y legalidad de la conducta de mi representada.
Ello ha causado un agravio a los derechos de mi mandante, el que sólo puede ser enmendado mediante el presente recurso de apelación. Es de suma trascendencia señalar a V.S.I. –reiterando lo que hemos dicho en nuestro informe- que el alza del precio base del plan de salud del recurrente, que se impugnó por medio del recurso de protección de autos, es, en su origen y fundamentos,
absolutamente diversa a la que se ha producido en anteriores procesos de adecuación de esta especie.
I. EL RECURSO DE PROTECCIÓN DEBE SER RECHAZADO PUESTO QUE NO EXISTE UN ACTO ILEGAL.
El recurso de protección es una acción cautelar de amparo, dirigida a proteger a la víctima de un acto u omisión ilegal o arbitrario que lo afecta, ya sea privando, perturbando o amenazando el ejercicio legítimo de un derecho reconocido por la constitución.
No puede considerarse como ilegal el aumento del valor del precio base de los planes de salud, toda vez, que a mi representada le asiste la faculta legal para proceder a la adecuación que se le reprocha, en virtud de lo previsto en el artículo 197 inciso tercero del D.F.L. 1 de 2005 del Ministerio de Salud.
Es en virtud de dicha norma, que mi representada al aumentar el precio base de los planes de salud, no está haciendo nada ilegal, sino que simplemente está reajustando el valor total de los costos, en razón el valor que particularmente tiene Colmena cumplir con la obligación legal de asegurar a sus cotizantes las prestaciones de salud.
Dentro de este concepto, no puede considerarse como arbitrario el actuar de mi representada, toda vez que, al llevar a cabo el proceso de adecuación lo ha hecho amparado dentro del marco legal vigente, a saber, artículo 197 del Decreto con Fuerza de Ley N° 1 de Salud.
II. EL RECURSO DE PROTECCIÓN DEBE SER RECHAZADO PUESTO QUE NO EXISTE UN ACTO ARBITRARIO.
La Excma. Corte Suprema ha definido el concepto de arbitrariedad como “el acto o proceder contrario a la justicia, la razón o las leyes, dictado sólo por la voluntad o el capricho”, y como lo ha señalado la Iltma. Corte de Apelaciones de Concepción, “un acto es arbitrario cuando no existe razón que lo fundamente.”
El recurso de protección de marras debe ser rechazado, por cuanto mi representada ha actuado de manera legítima y producto de una alteración objetiva y esencial de las prestaciones. Como una forma de avalar que el actual
proceso de adecuación, ISAPRE COLMENA ha encomendado a la Facultad de Economía de la Universidad De Chile, la elaboración de un “ESTUDIO SOBRE LA EVOLUCIÓN DE LOS COSTOS OPERACIONALES DE LA ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS”, que tiene por objeto dar un carácter técnico e independiente al proceso de adecuación del precio base, eliminando con esto la arbitrariedad que se le atribuye al aumento de los precios de los planes de salud.
La facultad de Economía de la Universidad de Chile, cuya independencia y solvencia académica nadie puede dudarla, encargó la elaboración de ese estudio a sus profesores Mauricio Jara Bertín Doctor en Administración de Empresas, Universidad de Valladolid, a José Olivares Rojas Ph. D. In France, University of Texas- Austín, y a Nicolás Martinez Alvear Master of Science In France, Universidad Adolfo Ibáñez.
Las conclusiones generales de dicho informe, que se citan en la carta de adecuación, demuestran que el aumento del precio base no es arbitrario, sino que está plenamente justificado y fundado en las razones económicas que se expresan en dicho informe.
En este sentido, el “informe sobre evolución de los costos operacionales de la Isapre Colmena Golden Cross”, señala que “a la luz de todos los resultados obtenidos y tomando en cuenta las expectativas de inflación y el ancla nominal declarada por el Banco Central de un 3,0% anual, se recomienda a la administración de Isapre Colmena que ajuste el valor de los precios base de los planes de salud de la cartera individual, en un valor contenido dentro del rango de 4,0% a 6,0% real. Asimismo, y dentro del intervalo descrito, se recomienda realizar un ajuste de 4,6% real, como promedio ponderado a los
planes de salud.”
Este Iltmo. Tribunal debe rechazar el presente recurso, toda vez que a contrario de lo que ha venido sosteniendo la Excma. Corte Suprema sobre esta materia, la facultad legal ejercida por mi representada para adecuar los precios base SE AJUSTA A MOTIVOS RAZONABLES PRODUCTO DE UN CAMBIO EFECTIVO DEL COSTO DE LAS PRESTACIONES, CALCULADO CON ANTECEDENTES CIENTIFICOS POR UN ORGANISMO INDEPENDIENTE DE ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS.
III. EL RECURSO DE PROTECCIÓN DEBE SER RECHAZADO PUESTO QUE ISAPRE COLMENA HA TENIDO MOTIVOS RAZONABLES PARA ADECUAR.
La jurisprudencia ha señalado reiteradamente, que la facultad de la Isapre de revisar los precios del plan de salud exige una razonabilidad en sus motivos. Respecto de este punto, cabe señalar, que ISAPRE COLMENA ha llevado a cabo el proceso de adecuación con antecedentes más que razonables y justificados, toda vez, que conforme al informe elaborado por la Facultad de Economía de la Universidad de Chile, los resultados muestran que:
1. Los costos promedios ambulatorios por prestación aumentan desde $19.246 en enero de 2005 hasta $ 27.660 en noviembre de 2014, con una variación del 43%.
2. Los costos promedios hospitalarios por prestación suben desde $ 2,3 en enero de 2005 hasta los $ 4,1 millones en Noviembre de 2014, con una variación del 78%.
3. Los costos promedios CAEC por prestación suben desde $ 66.500 en Enero de 2005 hasta $2,5 millones en noviembre de 2014, con una variación del 27,5%.
4. Los costos promedios GES por prestación suben desde $24.700 en julio de 2005 hasta los $55.200 en noviembre de 2014, con una variación del 123%.
5. Los costos promedios por Farmacia por prestación suben desde $ 1.165 en enero de 2005 hasta los $2.180 en noviembre de 2014, con una variación del 87%.
Como puede apreciar este Iltmo Tribunal, en los últimos años se ha experimentado un cambio efectivo del costo y frecuencias de usos que se generan en la cadena de prestadores y que de no aumentar estos, no sería necesario adecuar al alza los precios de los planes de salud, sumado a que a diferencia del resto de Instituciones privadas de salud, Isapre Colmena no se encuentra integrada verticalmente, por lo que mi representada debe asumir directamente los mayores costos de las prestaciones.
El estudio señalado concluyó que para asegurar la sustentabilidad de la compañía (esto es, que la brecha o margen que existe entre los ingresos y los costos permita financiar los beneficios requeridos por nuestros los beneficiarios) los precios de los planes de salud debían ser aumentados en este período
2015 – 2016, y que esta alza debía ser de 4,6%, y este es, precisamente, el aumento que ha sido resuelto por la administración de la Isapre para este período, eliminando por completo cualquier arbitrariedad que en ocasiones anteriores se le ha atribuido al proceso de adecuación de precios, ya que no ha sido Colmena Golden Cross S.A. quién ha determinado la necesidad del incremento de precio ni su cuantía, sino que una entidad técnica e independiente y de reconocida solvencia académica, como es el Centro de Gobiernos Corporativos de la Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas de la Universidad de Chile.
IV. LÍMITE A LAS UTILIDADES DE UN 4,0% DE LOS INGRESOS.
Adicionalmente a lo anterior, y creemos que mucho más importante en la materia que nos ocupa, Isapre Colmena Golden Cross S.A. HA DECIDIDO QUE AL CIERRE DEL EJERCICIO DE 2015 REPARTIRÁ ÍNTEGRAMENTE ENTRE SUS AFILIADOS LAS UTILIDADES OBTENIDAS POR ELLA QUE EXCEDAN DEL 4% DE SUS INGRESOS OPERACIONALES. Estos pagos se harán a todos los afiliados que hayan sido afectados por el proceso de adecuación de precios base durante el año, y se repartirán en proporción al aumento de las cotizaciones pagadas como consecuencia de dicho proceso.
Esta medida permite no solo demostrar a V.S. Iltma. y a nuestros afiliados la legitimidad del alza de precio base efectuada en este período, sino que también restituirles y compartir con ellos todas aquellas mayores utilidades que pudieran obtenerse. Estamos ciertos que esta medida, completamente novedosa en el sistema privado de salud actual, constituye un gigantesco paso dado por Colmena Golden Cross S.A., por su propia iniciativa, hacia un verdadero sistema de seguridad social, que tiende a velar por los intereses de sus afiliados y que alinea los intereses de estos y de la Isapre en las adecuaciones anuales de los precio base de los planes de salud. Para arribar a esta decisión que informamos a V.S. Iltma., mi representada analizó la rentabilidad de las compañías de seguro de salud a nivel mundial, observando que ésta, medida como utilidades sobre los ingresos operacionales, se ubica en torno al 4,0% anual. De la misma manera, revisadas las utilidades promedio históricas de las Isapres en Chile (3,8%), y en particular de Isapre Colmena (4,7%), en los últimos 10 años, se consideró económicamente razonable, en base a criterios de sustentabilidad de la empresa, fijar un límite de 4,0% de utilidad sobre los ingresos, en sintonía con la industria mundial de seguros.
Es en esto que basamos nuestro recurso de apelación, ya que en este caso, el proceso de adecuación de precio base que se analiza no sólo presenta una particularidad respecto de los procesos anteriores de esta especie, sino que es enteramente diverso.
Finalmente, parece realmente importante hacer presente que nuestro derecho a la defensa se ha visto vulnerado, ya que, reiteramos, no fueron recogidos los fundamentos señalados en lo principal de nuestro escrito.
Por todo lo expuesto, apelo la sentencia de autos solicitando a V.S. Iltma. Se sirva conceder el recurso y ordenar se eleven los autos a la Excma. Corte Suprema para que conociendo del mismo, revoque el fallo apelado y, en su lugar, rechace el recurso de protección con costas.
POR TANTO,
SIRVASE S.S. ILTMA. Tener por interpuesto recurso de apelación en contra de la sentencia individualizada, conceder el recurso y ordenar se eleven los autos a la Excma. Corte Suprema para que conociendo del mismo revoque el fallo apelado y, en su lugar, rechace el recurso de protección con costas.
