1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO Ceretec-II
Equipo reactivo para la preparación inyectable de exametazima de tecnecio (99mTc). 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA
Exametazima 0,5 mg
3. FORMA FARMACÉUTICA Polvo para solución inyectable. 4. DATOS CLÍNICOS
4.1 Indicaciones terapéuticas
Este medicamento es únicamente para uso diagnóstico.
(i) La solución inyectable de exametazima de tecnecio (99mTc) está indicada para gammagrafía cerebral. El producto se utiliza en el diagnóstico de anormalidades del flujo sanguíneo regional cerebral, como las que ocurren después de una apoplejía u otras enfermedades cerebrovasculares, epilepsia, enfermedad de Alzheimer y otras formas de demencia, ataques isquémicos transitorios, migraña y tumores cerebrales. (ii) La solución inyectable de exametazima de tecnecio (99mTc) también está indicada para el marcaje in vitro de leucocitos con tecnecio (99mTc). Los leucocitos marcados se reinyectan posteriormente y se lleva a cabo la gammagrafía para determinar en las imágenes los lugares de localización de los mismos. Este método puede ser utilizado en la detección de focos infecciosos (por ejemplo, abscesos abdominales), en la investigación de la fiebre de origen desconocido y en la evaluación de estados inflamatorios no asociados a infecciones, como la enfermedad inflamatoria intestinal.
4.2 Posología y forma de administración
La vía de administración es la inyección intravenosa directa para estudios de gammagrafía cerebral e inyección intravenosa de leucocitos marcados después de su marcaje in vitro. Dosis para adultos y ancianos:
(i) para gammagrafía cerebral, 350-500 MBq
(ii) para la localización in vivo de leucocitos marcados con tecnecio (99mTc), 200 MBq Normalmente es un procedimiento de diagnóstico que se realiza una sola vez.
No se recomienda la administración en niños de exametacima de tecnecio (99mTc) y de leucocitos marcados con tecnecio (99mTc).
4.3 Contraindicaciones
No hay contraindicaciones específicas.
4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo
Los radiofármacos deben ser utilizados exclusivamente por personal cualificado que cuente con la autorización gubernamental adecuada para el uso y la manipulación de radionúclidos. Únicamente el personal autorizado en los entornos clínicos designados puede recibirlos, utilizarlos y administrarlos. Su recepción, almacenamiento, uso, transferencia y eliminación están sujetos a las normas y/o licencias correspondientes de los organismos oficiales competentes.
Los radiofármacos deben ser preparados por el usuario de manera que cumplan tanto los requisitos de seguridad radiológica como de calidad farmacéutica. Deberán tomarse las precauciones asépticas adecuadas, de manera que satisfagan los requisitos de las Normas de Correcta Fabricación de Medicamentos. En la preparación y administración de leucocitos marcados, se deben observar las precauciones normales de seguridad para el manejo de productos sanguíneos.
Cuando se preparan leucocitos marcados, es esencial que las células queden libres de agentes de sedimentación antes de ser reinyectadas al paciente, ya que los materiales usados en la separación celular pueden causar reacciones de hipersensibilidad.
4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción Hasta la fecha no se han descrito interacciones medicamentosas.
4.6 Uso durante el embarazo y la lactancia
No se dispone de datos sobre el uso de este producto en mujeres embarazadas. No se han realizado estudios de reproducción animal.
Cuando sea necesario administrar radiofármacos a una mujer en edad reproductora, debe buscarse siempre indicios de un posible embarazo. Toda mujer que presente retraso en la menstruación debe considerarse embarazada mientras no se demuestre lo contrario. En caso de duda, es fundamental que la exposición a la radiación sea la mínima necesaria para la obtención de la información clínica deseada. Debe considerarse la posibilidad de utilizar técnicas alternativas que no impliquen el uso de radiaciones ionizantes. Los procedimientos con radionúclidos realizados en mujeres embarazadas implican además dosis de radiación recibidas por el feto. Sólo deben llevarse a cabo investigaciones estrictamente necesarias, cuando el beneficio probable supere el riesgo que corren madre y feto.
Antes de administrar un radiofármaco a una madre que está amamantando a su hijo, debe considerarse la posibilidad de retrasar razonablemente la investigación hasta que la madre haya terminado el periodo de lactancia y plantearse si se ha seleccionado el agente radiofarmacéutico más apropiado, teniendo en cuenta la secrección de radiactividad en la leche materna. Si la administración se considera necesaria, debe interrumpirse la lactancia durante 12 horas y desecharse la leche extraida durante este período. La lactancia puede reinic iarse cuando el nivel de radiactividad en la leche no supere una dosis de 1 mSv para el niño.
4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria
Hasta la fecha no se han descrito efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria.
4.8 Reacciones adversas
Se han notificado algunos casos de hipersensibilidad moderada, evidenciada por el desarrollo de una erupción urticaria eritematosa tras la inyección intravenosa directa del producto marcado. También se han recibido algunos informes aislados de reacciones de hipersensibilidad, posiblemente de naturaleza anafiláctica, tras la administración de leucocitos marcados con tecnecio (99mTc) preparados con exametazima de tecnecio (99mTc).
Para cada paciente, la exposición a la radia ción ionizante debe estar justificada en función del posible beneficio. La actividad administrada debe ser tal que la dosis de radiación resultante sea tan baja como sea posible, teniendo en cuenta la necesidad de obtener el resultado diagnóstico deseado.
La exposición a las radiaciones ionizantes se encuentra vinculada a la inducción de cáncer y a una posibilidad potencial de desarrollo de defectos hereditarios. En las investigaciones diagnósticas de medicina nuclear, las pruebas actuales indican que estos efectos adversos ocurren con baja frecuencia debido a las bajas dosis de radiación administradas.
Para la mayoría de los diagnósticos que emplean técnicas de medicina nuclear, la dosis de radiación (DEE) suministrada es inferior a 20 mSv. Bajo determinadas circunstancias clínicas puede estar justificado el uso de dosis más elevadas.
4.9 Sobredosificación
En caso de la administración de una sobredosis de radiación, debe estimularse la micción y la defecación para minimizar la dosis absorbida por el paciente.
5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS 5.1 Propiedades farmacodinámicas
Grupo terapéutico: Radiofármaco de diagnóstico: V0462 para el Sistema Nervioso Central, (Código ATC V09A A01).
A las actividades y concentraciones químicas utilizadas para los procedimientos diagnósticos, la exametazima de tecnecio (99mTc) y los leucocitos marcados con tecnecio (99mTc) no parecen tener ningún efecto farmacodinámico.
5.2 Propiedades farmacocinéticas
(i) Inyección intravenosa directa
El complejo del principio activo con tecnecio (99m Tc) es neutro, lipofílico y de un peso molecular suficientemente bajo para atravesar la barrera hematoencefálica. El aclaramiento de la sangre tras la inyección intravenosa es rápido. La captación por el cerebro alcanza un máximo del 3,5-7,0% de la dosis inyectada un minuto después de la inyección. En los 2 minutos siguientes a la inyección se elimina hasta un 15% de la actividad en el cerebro, después de lo cual la disminución de la actividad en las 24 horas siguientes es muy pequeña, exceptuando la desintegración física del tecnecio (99mTc). La actividad no asociada al cerebro se distribuye ampliamente por todo el organismo, especialmente en los músculos y tejidos blandos. Alrededor de un 20 % de la dosis inyectada se elimina a través del hígado inmediatamente después de la inyección, excretándose a través del sistema hepatobiliar. Aproximadamente el 40 % de la dosis inyectada se excreta a través de los riñones, en la orina durante las 48 horas siguientes a la inyección, lo que produce una disminución generalizada del nivel de fondo existente en los músculos y tejidos blandos.
(ii) Inyección de leucocitos marcados
Los leucocitos marcados con tecnecio (99m Tc) se distribuyen en los polos extremos del hígado (en 5 minutos) y bazo (en unos 40 minutos), y el pool sanguíneo (que representa aproximadamente el 50 % del pool de leucocitos). Aproximadamente el 37% del tecnecio (99m Tc) asociado a las células se recupera del pool circulante en los 40 minutos siguientes a la inyección. La actividad del tecnecio (99m Tc) se desprende lentamente de las células y se excreta parcialmente a través de los riñones y parcialmente a través del hígado vía vesícula biliar. Esto produce un aumento de la actividad intestinal.
5.3 Datos preclínicos sobre seguridad
No existen datos preclínicos sobre seguridad adicionales importantes para el perfil de seguridad del producto utilizado para las indicaciones autorizadas.
5.4 Dosimetría de la radiación
El tecnecio (99m Tc) se desintegra emitiendo radiaciones gamma con una energía media de 140 keV y un periodo de semidesintegración de 6 horas a tecnecio (99mTc), que puede ser considerado como casi estable.
(i) Gammagrafía cerebral
De acuerdo con la ICRP 62 (Comisión Internacional para la Protección Radiológica), la dosis de radiación absorbida estimada para varios órganos, tras la administración de exametazima de tecnecio (99mTc) en adultos, son los siguientes:
Órgano Dosis absorbida por unidad de
actividad administrada (mGy/MBq) Adultos Suprarrenales Vejiga Superficie ósea Cerebro Mamas Pared de la vesícula Tracto GI Pared estomacal ID IGS IGI Corazón Riñones Hígado Pulmones Músculos Esófago Ovarios Páncreas Médula ósea Piel Bazo Testículos Timo Tiroides Útero Órganos restantes Dosis equivalente efectiva (mSv/MBq) 5,3E - 03 2,3E - 02 5,1E - 03 6,8E - 03 2,0E - 03 1,8E - 02 6,4E - 03 1,2E - 02 1,8E - 02 1,5E - 02 3,7E - 03 3,4E - 02 8,6E - 03 1,1E - 02 2,8E - 03 2,6E - 03 6,6E - 03 5,1E - 03 3,4E - 03 1,6E - 03 4,3E - 03 2,4E - 03 2,6E - 03 2,6E - 02 6,6E - 03 3,2E - 03 1,1E - 02
(ii) Localización in vivo de los leucocitos marcados con tecnecio (99m Tc)
La dosis de radiación absorbida estimada para varios órganos tras la administración intravenosa de leucocitos marcados con tecnecio (99mTc) en adultos, indicada por la ICRP 53, son las siguientes:
Órgano Dosis absorbida por unidad de
actividad administrada (mGy/MBq) Adultos Suprarrenales Pared de la vejiga Superficie ósea Mamas Tracto GI Pared estomacal Intestino delgado Pared del IGS Pared del IGI Corazón Riñones Hígado Pulmones Ovarios Páncreas Médula ósea Bazo Testículos Tiroides Útero Otros tejidos Dosis equivalente efectiva (mSv/MBq) 8,9E – 03 2,6E – 03 1,3E – 02 3,1E – 03 8,0E – 03 4,9E – 03 4,9E – 03 3,9E – 03 9,0E – 03 9,9E – 03 2,0E – 02 6,9E – 03 4,2E – 03 1,4E – 02 2,2E – 02 1,5E – 01 1,7E – 03 2,4E – 03 3,8E – 03 3,4E – 03 1,7E – 02
6. DATOS FARMACÉUTICOS 6.1 Relación de excipientes
El producto terminado contiene los siguientes excipientes: Cloruro sódico Ph. Eur.
Cloruro de estaño (II) dihidrato Ph. Eur. Gas nitrógeno Ph. Eur.
6.2 Incompatibilidades Ninguna conocida. 6.3 Período de validez
El período de validez del producto es de 26 semanas a partir de la fecha de fabricación. El producto marcado debe utilizarse dentro de los 30 minutos siguientes a su reconstitución y marcaje.
6.4 Precauciones especiales de conservación
Almacenar el producto sin abrir a una temperatura inferior a 25º C. No congelar. Conservar el producto reconstituido y marcado a una temperatura inferior a 25ºC. No enfriar ni congelar. El almacenamiento debe realizarse conforme a la legislación nacional para materiales radiactivos.
6.5 Naturaleza y contenido del recipiente
El producto se suministra en un vial de vidrio de borosilicato de 10 ml Tipo I Ph. Eur., incoloro, claro, sellado con un cierre de goma de clorobutilo y un sobresello de aluminio con apertura. Los viales se acondicionan en cajas de cartón, conteniendo 2 o 5 viales.
6.6 Instrucciones de uso / manipulación / eliminación
Procedimiento para la preparación de solución inyectable intravenosa de exametazima de tecnecio (99mTc) o el marcaje de leucocitos in vitro:
Utilizar una técnica aséptica durante todo el procedimiento
(i) Colocar el vial de Ceretec en un recipiente blindado adecuado y limpiar el septo del cierre de goma con el algodón suministrado.
(ii) Mediante una jeringa de 10 ml, inyectar en el vial blindado 5 ml del eluido estéril del generador de tecnecio (99m Tc) (ver notas 1 a 6). Antes de retirar la jeringa del vial, aspirar 5 ml de gas del espacio sobre la solución con el fin de
normalizar la presión del vial. Agitar el vial durante 10 segundos para garantizar la disolución completa del polvo.
(iii) Medir la actividad total y calcular el volumen que ha de ser inyectado o utilizado para el marcaje in vitro de leucocitos con tecnecio (99m Tc).
(iv) Cumplimentar la etiqueta suministrada y unirla al vial.
(v) Utilizar dentro de un máximo de 30 minutos después de su reconstitución y marcaje. Desechar todo el material no utilizado.
Notas:
1. Para obtener una mayor pureza radioquímica, reconstituir con eluato fresco de tecnecio (99mTc).
2. El eluido de tecnecio (99mTc) debe ser utilizado dentro de las dos horas siguientes a su elución, y debe ser obtenido de un generador que haya sido eluido en las 24 horas previas.
3. Se puede añadir al vial 0,37 - 1,11 GBq (10-30 mCi) de tecnecio (99mTc). 4. Antes de proceder a la reconstitución y marcaje, se debe ajustar la
concentración radiactiva del eluato (0,37 - 1,11 GBq en 5 ml) mediante dilución con solución salina para inyección.
5. Debe utilizarse pertecnetato (99mTc) que cumpla con las especificaciones establecidas en las monografías USP y BP/Ph. Eur. sobre la preparación inyectable de pertecnetato (99mTc) de sodio.
6. El pH de la inyección preparada / agente de marcaje debe estar entre 9,0 y 9,8.
Procedimiento para la separación de leucocitos y subsiguiente marcaje de leucocitos in vitro con exametazima de tecnecio (99mTc)
Utilizar una técnica aséptica durante todo el proceso.
i) Extraer 9ml de ácido-citrato-dextrosa(a) (ACD) en dos jeringas de plástico de 60 ml no heparinizadas ii) Extraer 51 ml de sangre del paciente en cada jeringa, utilizando un juego de agujas de infusión de palomilla de 19G. Cerrar las jeringas con tapones estériles.
iii) Preparar 2 ml de agente sedimentador(b) en cada uno de los cinco tubos o recipientes universales. iv) Sin unir la aguja a la jeringa, dispensar 20 ml de sangre en cada uno de los 5 tubos universales que contienen agente sedimentador. Dispensar los 20 ml de sangre restantes en un tubo que no contenga agente sedimentador.
NOTA: Para evitar la formación de burbujas y espuma, dejar resbalar la sangre suavemente por las paredes de los tubos.
v) Mezclar la sangre y el agente sedimentador con una suave inversión. Quitar el tapón del tubo universal y romper la burbuja formada en la parte superior utilizando una aguja estéril. Volver a colocar el tapón y dejar reposar los tubos en posición vertical durante 30-60 minutos para que se sedimenten los
eritrocitos.
NOTA: El tiempo necesario para la sedimentación eritrocitaria depende de las condiciones del paciente. Como guía, debe interrumpirse la sedimentación cuando aproximadamente la mitad del volumen esté ocupado por eritrocitos sedimentados.
vi) Mientras tiene lugar la sedimentación, centrifugar el tubo que contiene 20 ml de sangre sin agente de sedimentación a 2000 g durante 10 min. Esto producirá un sobrenadante de plasma libre de células (PLC) que contiene el ACD retenido, a temperatura ambiente, para utilizarlo como un marcador de células y como medio de reinyección.
vii) Cuando se alcance el nivel de sedimentación de eritrocitos suficiente [ver (v)], transferir cuidadosamente alícuotas de 15 ml de sobrenadante turbio de color pajizo a tubos universales limpios. Tener cuidado para evitar transferir eritrocitos sedimentados. El sobrenadante es un plasma rico en plaquetas y leucocitos (PRLRP).
NOTA: No utilizar agujas en las jeringas de toma de muestras para evitar daños innecesarios a las células.
viii) Centrifugar el PRLRP a 150 g. durante 5 minutos para obtener un plasma sobrenadante enriquecido en plaquetas (PRP) y un botón de leucocitos "mezcla".
ix) Quitar lo máximo posible de PRP en tubos universales limpios y centrifugar adicionalmente a 2000 g durante 10 minutos para producir más plasma sobrenadante libre de células (PLC) con agente de sedimentación. Ésto se utilizará para lavar las células después del marcaje.
x) Entre tanto, despegar el botón leucocitario "mezcla" golpeando ligeramente y agitando muy suavemente los tubos universales. Con una jeringa sin aguja, trasferir todas las células a un solo tubo y, utilizando la misma jeringa, añadir 1 ml de plasma libre de células con ACD (obtenido en iv) y agitar
suavemente para volver a formar la suspensión.
xi) Reconstituir un vial de Ceretec II con 5 ml del eluido de un generador de tecnecio(99mTc) con proximadamente 500 MBq (13,5 mCi) de pertecnetato (99m Tc) de sodio, utilizando el procedimiento descrito anteriormente.
xii) Inmediatamente después de la reconstitución, añadir 4 ml de la solución de exametazima de tecnecio (99mTc) resultante, a los leucocitos "mezcla" en PLC (del paso x).
xiii) Agitar suavemente para mezclar e incubar durante 10 minutos a temperatura ambiente.
xiv) En caso necesario, señalar inmediatamente las tiras cromatográficas para la evaluación de la pureza radioquímica de la solución de exametazima de tecnecio (99mTc), como se indica en la página siguiente.
xv) Cuando se complete la incubación, añadir cuidadosamente a las células 10 ml de PLC con el agente de sedimentación (de ix) para detener el marcaje. Invertir suavemente las células para mezclarlas.
xvi) Centrifugar a 150 g durante 5 minutos. xvii) Quitar y conservar todo el sobrenadante.
NOTA: Es importante que todos los sobrenadantes que contengan exametazima de tecnecio (99mTc) libre, sean eliminados en esta etapa. Esto se consigue más fácilmente si se utiliza una jeringa con una aguja de calibre ancho (19G).
xviii) Volver a suspender suavemente la preparación de leucocitos mezcla marcados con tecnecio (99m Tc) en 5 ml de PLC con ACD (de vi). Agitar suavemente para mezclar.
xix) Medir la radiactividad en las células y en el sobrenadante de (xvii). Calcular la eficacia del marcaje (EM), que se define como la actividad en las células como porcentaje de la suma de la actividad en las células y en el sobrenadante.
NOTA: La eficacia del marcaje depende del recuento de leucocitos en el paciente y variará dependiendo del volumen de la muestra de sangre inicial. Si se utilizan los volúmenes indicados en (ii), puede esperarse una EM de aproximadamente un 55 %.
xx) Sin colocar la aguja, aspirar cuidadosamente las células marcadas con una jeringa de plástico no heparinizada y cerrarla con un tapón estéril. Determinar la radiactividad.
xxi) Las células marcadas están ahora listas para la reinyección lo que debería hacerse sin demora. Notas:
(a) La solución de ácido-citrato-dextrosa (ACD) debe prepararse de la manera siguiente:
NIH Fórmula A. Para un litro de solución, añadir 22 g de citrato trisódico, 8 g. de ácido cítrico, 22,4 g de dextrosa y completar hasta 1 litro con agua para inyección Ph. Eur. La solución debe prepararse en condiciones asépticas. También existen preparaciones comerciales del producto. La solución debe ser almacenada en las condiciones recomendadas por el fabricante y no debe utilizarse después de la fecha de caducidad indicada por el fabricante.
(b) El hidroxietil almidón al 6 % debe prepararse en condiciones asépticas. También existen preparaciones comerciales del producto. La solución debe almacenarse en las condiciones recomendadas por el fabricante y no debe utilizarse después de la fecha de caducidad indicada por el fabricante.
Medida de la pureza radioquímica
En las preparaciones de exametazima de tecnecio (99mTc) pueden detectarse tres impurezas radioquímicas potenciales: un complejo secundario de exametazima de tecnecio (99mTc), pertecnetato (99mTc) libre y tecnecio (99mTc) reducido- hidrolizado. Para determinar la pureza radioquímica de la inyección es necesario utilizar una combinación de dos sistemas cromatográficos.
Las muestras se aplican con una aguja aproximadamente a 2,5 cm de la parte inferior de las dos tiras Gelman ITLC/SG (2,5 x 20 cm). Las tiras se colocan inmediatamente en tanques para desarrollo de cromatografía ascendente, uno de ellos con 2-butanona y el otro con cloruro sódico al 0,9 % (1 cm de profundidad de solvente recién preparado). Las tiras se retiran tras 15 cm de elución, se marca el frente del solvente, se secan las tiras y se determina la distribución de la actividad con el uso de un equipo adecuado.
Interpretación de los cromatogramas. Sistema 1 (ITLC:2-butanona (MEK))
El complejo secundario de exametazima de tecnecio (99mTc) y el tecnecio (99mTc) reducido- hidrolizado permanecen en el origen.
El complejo lipofílico de exametazima de tecnecio (99mTc) y el pertecnetato (99mTc) migran con un Rf de 0,8-1,0.
Sistema 2 (ITLC:cloruro sódico 0,9 %)
El complejo lipofílico de exametazima de tecnecio (99mTc), el complejo secundario de exametazima de tecnecio (99mTc) y el tecnecio (99mTc) reducido-hidrolizado permanecen en el origen. El pertecnetato (99mTc) migra con un Rf de 0,8-1,0.
(i) Calcular el porcentaje de actividad debida al complejo secundario de exametazima de tecnecio (99mTc) y al tecnecio (99mTc) reducido-hidrolizado del sistema 1 (A %). Calcular el porcentaje de actividad debido al pertecnetato (99mTc) de sodio del sistema 2 (B %).
(ii) La pureza radioquímica (expresada como porcentaje de complejo lipofílico de exametazima de tecnecio (99mTc)) viene dada por la ecuación:
100 - (A %+B %) donde
A % representa el nivel de complejo secundario de exametazima de tecnecio (99mTc) más el tecnecio (99mTc) reducido- hidrolizado y B % representa el nivel de pertecnetato (99mTc) de sodio.
Puede esperarse una pureza radioquímica de al menos un 80 % siempre que las muestras se hayan obtenido y analizado dentro de los 30 minutos siguientes a su reconstutición.
7 NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN
NYCOMED AMERSHAM, S.A. Ronda de Poniente, 12 - Euronova 28760 Tres Cantos - MADRID
8 NÚMERO DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN
9 FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN
Febrero de 1998
10. FECHA DE REVISIÓN DEL TEXTO Febrero de 1999.
