La fragilidad en el anciano con enfermedad renal crónica

w w w . r e v i s t a n e f r o l o g i a . c o m

RevistadelaSociedadEspañoladeNefrología

Revisión

La

fragilidad

en

el

anciano

con

enfermedad

renal

crónica

Maria

Eugenia

Portilla

Franco

_,

_Fernando

_Tornero

_Molina

_y

_Pedro

_Gil

_Gregorio

a_{ServiciodeGeriatría,HospitalClínicoSanCarlos,Madrid,Espa ˜na} b_{ServiciodeNefrología,HospitalClínicoSanCarlos,Madrid,Espa ˜na}

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel24dejuniode2015 Aceptadoel28demarzode2016

On-lineel27demayode2016

Palabrasclave:

Enfermedadrenalcrónica Ri ˜nónsenil

Fragilidad Inflamación

Envejecimientoexitoso

r

e

s

u

m

e

n

Enlosúltimosa ˜noselconceptodefragilidadcomo«estadodeprediscapacidad»seha exten-didodeformaampliaentodoslosquetrabajamosenbeneficiodelapersonamayor.Su importancia radicanosoloensuelevadaprevalencia—superioral25%enmayoresde 85 a ˜nos—,sinoa queesconsideradaunfactorde riesgoindependiente,queconfierea losancianosquelopresentanunriesgoelevadodediscapacidad,institucionalizacióny mortalidad.

Elestudiode lafunción renales relevanteenpacientesquesoportan grancarga de comorbilidad,habiéndoseencontradounaimportanteasociaciónentrelaenfermedadrenal crónicayeldesarrollodeeventosclínicosadversoscomolaenfermedadcardiovascular,la insuficienciacardiaca,laenfermedadrenalterminal,elincrementodelasusceptibilidada infeccionesyelmayordeteriorofuncional.

Lafragilidadpuedeserunasituaciónreversible,porloquesuestudioenelpacientecon enfermedadrenalcrónicaesdeespecialinterés.Esteartículotieneporobjetodescribirlas interrelacionesexistentesentreenvejecimiento,fragilidadyenfermedadrenalcrónicaala luzdelabibliografíapertinentemásrelevanteyrecientepublicada.

©2016SociedadEspa ˜noladeNefrolog´ıa.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesun art´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

Frailty

in

elderly

people

with

chronic

kidney

disease

Keywords:

Chronickidneydisease Agedkidney

Frailty Inflammation Successfulageing

a

b

s

t

r

a

c

t

Inrecentyears,theconceptoffrailtyasa“stateofpre-disability”hasbeenwidelyaccepted bythoseinvolvedinthecareoftheelderly.Itsimportanceliesnotonlyinitshighprevalence -morethan25%inpeopleover85yearsofage-butitisalsoconsideredanindependent riskfactorofdisability,institutionalisationandmortalityamongsttheelderly.

Thestudyofrenalfunctionisrelevantinpatientswithmajorcomorbidities.Studieshave shownasignificantassociationbetweenchronickidneydiseaseandthedevelopmentof adverse clinicaloutcomessuchasheart disease,heart failure,end-stagerenaldisease, increasedsusceptibilitytoinfectionsandgreaterfunctionalimpairment.

∗ _{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](M.E.PortillaFranco).

http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2016.03.020

0211-6995/©2016SociedadEspa ˜noladeNefrolog´ıa.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicencia CCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Frailtycanbereversed,whichiswhya study offrailty inpatientswithchronic kid-neydiseaseisofparticularinterest.Thisarticleaimstodescribetheassociationbetween ageing,frailtyandchronickidneydiseaseinlightofthemostrecentandrelevantscientific publications.

©2016SociedadEspa ˜noladeNefrolog´ıa.PublishedbyElsevierEspa ˜na,S.L.U.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

La

enfermedad

renal

crónica

en

el

anciano

Laenfermedadrenalcrónica(ERC)sedefinesegúnlas actua-lesguíasKidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes(KDIGO), publicadas enenero del 2013,como lapresenciade un fil-tradoglomerular(FG)estimado(FGe)inferiora60ml/min/1,73m2

(durantealmenos3meses)oalaexistenciadeunalesiónrenal

demostradadeformadirectaenunabiopsiarenalodeforma indirectamediantelapresenciadealbuminuria,alteraciones enelsedimentodeorinaoentécnicasdeimagen1,2_.

SehaestablecidolaclasificacióndeERCtomandoencuenta elFG,elgradodealbuminuriaylaetiología2_{.LosgradosdeFG} (G1aG5)ydealbuminuria(A1aA3)seexponenenlatabla1. Enlaactualidad,sedisponedeecuacionespredictivaspara laestimacióndelafunciónrenalqueincluyenensufórmula lacreatinina,elsexo,laedadyelpesodelospacientes.La ecuaciónabreviadadelestudioModificationofDietinRenal Disease(MDRD),lallamadaTheChronicKidneyDisease Epi-demiologyCollaborationEquation(CKD-EPI)olafórmulade Cockcroft-Gault sonherramientas consideradas unmétodo útil3_{.Sinembargo,cabedestacarqueapesardelincremento} delusodelFGcomométododecribadoenlaprácticaclínica, unvalordeFG<60ml/min/1,73m2noindicanecesariamente laexistenciadeERC,pudiendoinduciraunfalsoincremento deestapatologíaparticularmenteenelanciano.

La ERC representa, además de un descenso del FG, unestadoinflamatorioquecondicionacambiosfisiológicos conrepercusiónaniveldeotrosórganos(véaseelapartadode

Tabla1–ClasificacióndeERC

CategoríasdelFG

Categoría FG(ml/min) Descripción:

G1 ≥90 Normaloelevado

G2 60-89 Ligeramentedisminuido

G3a 45-59 Ligeraamoderadamentedisminuido

G3b 30-44 Moderadaagravementedisminuido

G4 15-29 Gravementedisminuido

G5 <15 Fallorenal

Categoríasdealbuminuria(muestraaisladadeorina),mg/g Categoría Cociente

albú-mina/creatinina Descripción A1 <30 Normalaligeramente elevada A2 30-300 Moderadamenteelevada A3 >300 Muyelevada

Envejecimientoymecanismosimplicadosenlaenfermedad renalcrónica).Enestesentido,sehadesarrolladounafórmula queincluyeelhematocrito,laureayelgénero(HUGE)yque tratadediscriminarsiunpacienteconunFG<60ml/mintiene unaverdaderaenfermedadrenalosetratadeunareducción delFGasociadoalenvejecimiento4.Dichafórmulaseha aso-ciadoademásconelpronósticovitalalargoplazoenancianos nohospitalizados5_.

LaprevalenciaactualdeERCenEspa ˜naseestimaentorno al9,2%delapoblaciónadulta,conunaprevalenciaglobalen losestadios3-5del6,8%,elevándoseeseporcentajeal20,6% ensujetosmayoresde64a ˜nos1,6_{.Esteincrementosejustifica} porelenvejecimientodelapoblación,porlamayorexistencia defactoresderiesgocardiovascularyporundiagnósticomás precoz.

Además de una elevada prevalencia, con proyección a incrementar en los próximos a ˜nos, la ERC se asocia con eventos adversos clínicosy funcionales,asícomo con una importantemorbimortalidadcardiovascular7-10_{,quejustifican} unconsiderableusoderecursosyunincrementosustancial enlosgastosensalud.EnEspa ˜na,elcosteanualasociadoal tratamientodelasfasesmásavanzadasdelaERCseestima enmásde800millonesdeeuros11

.

Portodoesto,enlosúltimosa ˜nosseestáprestandogran atenciónaladetecciónprecozdeestapatologíaconla fina-lidad defrenarsuprogresión.Además,sedeberádecidirsi elpacienteescandidatoaterapiarenalsustitutivaoa trata-mientoconservador,preparandoalpacienteconlasuficiente antelaciónparalosprogramasterapéuticoscomodiálisisen susdiversasmodalidadesytrasplante12-15_.

Envejecimientoymecanismosimplicadosenla enfermedadrenalcrónica

Se ha descrito que a partir de los 30 a ˜nos se inicia un proceso de sustitución glomerular por tejido fibroso «glomeruloesclerosis» que se va incrementando a medida quepasan losa ˜nos1,12,16,17_{.Asuvez,existeunincremento} del tejido mesangial,con obliteraciónpredominantedelas nefronasyuxtamedulares,queseacompa ˜nadedepósitos sub-endotelialesdetejidohialinoycolágenoenlasarteriolas,con engrosamientodelaíntima,atrofiadelamediaydisfunción delreflejoautonómicovascular.Porotrolado,existencambios aniveldelostúbulos,queexperimentandegeneracióngrasay engrosamientodelamembranabasal,conincrementodelas zonasdeatrofiayfibrosis14,18,19_.

Comoresultadodeloscambiosanatómicospreviamente descritos, existeuna disminucióndela tasade FG (GFR)y unadisminución delflujo plasmáticorenal efectivo(ERPF), con tendencia aunincremento enlafracción defiltración —elcocienteGFR/ERPF—enelanciano14,18_{,aexpensasdeuna}

Tabla2–AspectosfisiológicosquedifierenenlaERC

Ri ˜nónsenil ERC

Funcióndeltúbuloproximal Preservada Disminuida

Eritropoyetinaplasmática Normal.Hbnormal Disminuida

Anemiaa Nivelesdecalcio(Ca),magnesio(Mg)

yfósforo(P)

Normal NivelesdeCadisminuido,MgnormalyPelevado Osteopeniayosteoporosisa

PTHyVit.D Normal PTHincrementadayVit.Ddisminuida Osteodistrofiarenalyriesgodecaídasa

Nivelesdeurea Normal. Incrementado

Uremia(anorexia,encefalopatía,prurito,edema, sangrado,polineuropatía)a

Excreciónfraccionadadepotasio Relativamentedisminuida IncrementaconformedisminuyeelGFR(bajoinfluencia dealdosterona)

Finalmentehiper-Kquecondicionaarritmiascardiacasa Urianálisis Normal Alterado,hematuriay/oproteinuria(≥0,3g/día)

Desnutrición,edemasa GFR:tasadefiltradoglomerular;PTH:hormonaparatiroidea;Vit.D:vitaminaD.

a _{ManifestacionesclínicasrelacionadasconloscambiosfisiopatológicosenlaERC.} disminución desproporcionadadel denominador ERPF

res-pectoalGFR.

Alrededordelaterceradécadadelavidasealcanzaelpico deGFR entornoa140ml/min/1,73m2 _{y apartirde ahíse} iniciaunadisminuciónprogresivaconunvalorestimadode 8ml/min/1,73m2_{pordécada.Estoseacompa ˜nadeuna} dis-minuciónenlaproduccióndecreatinina,asociadaalproceso denominadoporalgunoscomo«sarcopeniasenil»15,que jus-tificaquelacreatininaplasmáticanoseincrementeapesar deunadisminuciónprogresivadelGFR.

Todosesos cambiosfisiológicos explicanladisminución delareabsorcióndelsodio—quegeneraelincrementoenla excreciónfraccionadadesodioenelanciano—,asícomouna disminucióndelaconcentraciónplasmáticadereninay aldos-terona,ydelarespuestaasuestímulo,creandounestadode hipotonicidadmedularcondisminucióndelacapacidadde concentracióndelaorina14,18_.

Esimportanteenfatizarqueaunqueelri ˜nónsenilpresenta unaseriedecambiosasociadosaladisminuciónenelFG,esto difiereenmuchosaspectosaladisminucióndelFGasociado alaERC(véaselatabla2).

Enestesentido,laERC«perse»representaunestadode alteraciones bioquímicascaracterísticas.Asociado a ello se produce un estado inflamatorio crónico que condiciona el desarrolloprematuro de alteraciones en el catabolismo de citocinas(IL-1beta,IL-6,factordenecrosistumoralalfa [TNF-alfa])ydelosfactoresdecrecimiento(factordecrecimiento insulina-like[IGF-I])7,20_{.LospacientesconERCexperimentan} unadisminucióndelosnivelesdeIGF-I,asícomoun incre-mentoenelTNF-alfa.Asímismo,seobservael incremento deotrashormonascatabólicas—hormonaparatiroidea, glu-cagón,corticoidesyangiotensinaii-juntocondeficienciao resistenciadehormonasanabólicascomoinsulina,hormona decrecimiento,testosteronay25(OH)D3.

Reconocimiento

de

la

fragilidad.

¿Qué

aporta

en

el

manejo?

Elenvejecimientofisiológicoseharelacionadoconprocesos deinflamación,pérdidadeladensidadóseaylapresenciade

enfermedad vascularaterosclerótica.Sehareconocidoque, comopartedeesteproceso,existeunlevedeclivedelafunción físicaycognitiva7_{,asícomodelasfuncionesmetabólicas.}

Cuando estosprocesos ocurrendeforma simultánea,se generancambiosfisiológicosqueinteractúanentresíyque podríanexplicarel «envejecimientonoexitoso»,vinculadocon mecanismosdeinflamaciónacelerada,enfermedadmineral óseayenfermedadvascular7_{,desencadenandoeventos} adver-soscomocaídas,fracturasymayormortalidad.

Laprogresiónaunestadodefragilidadocurreapartirdelas alteracionesfísicasybioquímicas,quecondicionanuna deple-cióndelasreservasfisiológicasydejanalindividuoexpuesto, «frágil»eincapazderesponderdeformaapropiadafrentea eventosdeestrés21,22_.

La fragilidad constituye un síndrome multidimensional7,23_, caracterizadoporlapérdidademasacorporalmagra (sarco-penia),debilidadydisminucióndelaresistenciaalejercicio físico,queconduceaunadisminucióndelaactividadypobre respuestaalestrés.Laactividadreducida,asuvez,empeora lasarcopeniayladebilidad,queconllevaaunatendenciaen espiralhaciaeldeteriorofuncionaleincrementaelriesgode muerte23,24_{.ElfenotipodeFried,definidosegúnloscriteriosde} Fried(véaselatabla3)hademostradoquepuededetectarun estadopreviodediscapacidad,porloqueseconsideraun pre-dictorimportantedeeventosadversos25–28_{.Recientementese} haincorporadoademáslafuncióncognitiva.

En laactualidad, se ha establecido —segúndatos de la comunidad—unaprevalenciadefragilidadenmayoresde65 a ˜nosdealrededordel10,7%,llegandoasersuperioral25%en mayoresde85a ˜nos8,25_.

Enunintentoporidentificaraquellospacientesconmayor vulnerabilidad frente a sucesos adversos graves de salud, comolosonfundamentalmenteladiscapacidadylapérdida demovilidad,hacobradoimportancialavaloracióngeriátrica integraladaptada,comoinstrumentobásicodevaloraciónde fragilidad22,29,30_{,queproporcionaunabordajeglobaldela} per-sonamayorrespectoasusituaciónintegral(clínica,funcional, cognitivaypsicosocial)conunenfoqueorientadoala funcio-nalidad.

Tal es así que en un documento de consenso reciente serecomiendaquetodoslosmayoresde70a ˜nosdebenser

Tabla3–Comparacióndedefinicionesdefragilidad

Herramienta Autor Medidas Categorías Ventajas Desventajas

ShortPhysicalPerformance Battery(SPPB)

Guraniketal. 1.Velocidaddela marcha 2.Balance 3.Levantarsedeuna silla Funciónfísica: –Óptima(9-12) –Pobre(1-8)

Rápidoysencillo Notomaencuenta otrosdominios

CriteriosdeFried Friedetal. 1.Pérdidadepeso

involuntaria 2.Debilidad 3.Cansancio 4.Lentitud 5.Disminucióndela actividad –Frágil:≥3 criterios –Prefrágil:1-2 –Nofrágil Definición específica.Múltiples dominios Combinacriterios objetivoysubjetivo (delpaciente)

Índicedefragilidad Rockwoodetal. Cuantificacióndel déficitclínico

Noutilizaun criterioestricto defragilidad

Criteriosflexibles Difícilestandarizar resultados

cribadosparafragilidad,basándoseendatosdelestudio Fra-gilidadyDependencia(FRADEA)enelqueseevidenciaquela fragilidadsuponeunriesgoajustadodemortalidad5,5veces mayor,unriesgodenuevadiscapacidad2,5vecesmayoryun riesgodepérdidademovilidad2,7vecesmayor8,25_.

Actualmente,seplanteaquelafragilidadpuedeofreceruna perspectivaquesirvadeherramientaparaunamejor estratifi-cacióndepacientes24,31_{,queorienteenlatomadedecisiones} médicas,priorizandosobretodolafuncionalidadylacalidadde vidadelpacienteanciano.Sepresentanenlatabla3loscriterios clínicospropuestosparaladefinicióndefragilidad.

La

fragilidad

en

la

ERC

Sehadescrito queel factor de peor pronósticoen pacien-tes ancianos con ERC lo da el grado de dependencia y la comorbilidad28_{, ambas condiciones relacionadas con el} desarrollodefragilidad.Seexponenacontinuaciónlos meca-nismospotencialesdefragilidadenestospacientes(fig.1).

Anemia

Sedesarrollaapartirdeladisminucióndelaproducciónde eritropoyetina(EPO)comoresultadodelapérdidade nefro-nas,asícomodeunincrementoenlaresistenciaalaEPO7. Laanemiarepresentaunestadodeoxigenacióndeficientede lostejidos,quesemanifiestaporunestadodebajaenergía, conempeoramientocognitivoydisminucióndelrendimiento físico7,20_{yquesetraduceenlaincapacidadpararealizarlas} actividadesbásicasdelavidadiariadeformaautónoma.Tanto lasalteracionesdelmetabolismodelaEPOasícomodelhierro estánpresentesenlaERCyseasocianconunapeorevolución clínicaydeteriorodelacalidaddevida.

Inflamaciónyestrésoxidativo

Comosehadichopreviamente,laERCrepresentaunestado proinflamatorio,conincrementodeproteínaCreactiva(PCR), IL-6yelevaciónde marcadoresprocoagulantes,quesehan relacionadoconunamayorprobabilidaddefragilidad7,20

. Exis-ten estudios enlos que sehaobservado que laspersonas frágilespresentannivelessanguíneosmáselevadosdePCR,

factor viiiyDdímero,encontrándoseademásunarelación inversaentre lostestfísicos defuncionalidad ylos niveles de PCReIL-630,32_{. Porotrolado,productodel estrés} oxida-tivo,estospacientesseencuentranenunestadodeactivación delaglicacióndeproteínas(AGE),particularmenteacelerada enlanefropatíadiabética7_{,asociándoseaunapeorevolución} delaenfermedad.

SepresumequesilaERCpotencialainflamación,se poten-ciarátambiénelestadocatabólico,queconllevaráalapérdida demasamuscularycaquexia25,31_{,yquepodríaexplicarel} ori-gen delafragilidadyel deteriorodelafunciónfísicaenla ERC.

Comorbilidad

LaERCpuedeocurrirdeformasimultáneaconotras condi-ciones médicas, como ladiabetesmellitus, lahipertensión arterial crónica o la desnutrición, que pueden tener un papelimportanteensuetiologíaoestarrelacionadasconlos cambios fisiológicos quedesarrollanestos pacientes2,7,26,28_. Existenademásotrosfactores,como laenfermedad ocupa-cional o el tabaco, que favorecen el riesgo de desarrollar enfermedad pulmonar obstructivae insuficiencia cardiaca. Hoyendíaestáclaroquelamultimorbilidadesunfactor des-tacable,quecontribuyedeformasignificativaeneldesarrollo defragilidadenlapoblaciónconERC33_.

Malnutriciónysarcopenia

LaasociaciónentremalnutriciónylaERCesdeorigen multi-factorial.ElmecanismoprincipalporelquelaERCcontribuye aldesarrollodemalnutriciónradicaenlahiporexia,las restric-cionesenladieta,lapérdidadenutrientes—enlospacientes sometidosadiálisis—yalestadodeinflamaciónasociadoa alteracioneshormonalesydelcatabolismo7_.

Lahiporexiaesconsecuenciadelestadoinflamatorioydel trastornometabólicoqueademás,enlaetapaprediálisis,se sueleacompa ˜narderestriccionesmuyestrictasenladietacon elobjetivodeenlentecerlaprogresióndelaERC.Esta dieta hipoproteicasehareconocidocomoclarofactorprecipitante demalnutriciónenestospacientes.

Envejecimiento fisiológico

Factores genéticos Factores ambientales

Inflamación Comorbilidad Daño celular arteriosclerosis Daño microvascular Hipoxia/Isquemia Disminución de las reservas fisiológicas Fragilidad Incremento de la necesidad de cuidados. Ingresos hospitalarios. Institucionalización. Dependencia Deterioro de la calidad de vida Esclerosis glomerular atrofia tubular fibrosis intersticial Anemia Sarcopenia Osteopenia/Caídas/fracturas Enfermedad vascular Malnutrición Deterioro funcional Deterioro cognitivo

Figura1–MecanismosimplicadoseneldesarrollodefragilidadenlaERC.

Asímismo,comosehaexplicadoantes,loscambios bioquí-micosyelfallorenalgeneranunincrementodelmetabolismo conimportanteactivaciónhormonal,queconduceaunestado catabólicoydebajaenergía,conpérdidaprogresivademasa yfuerzamuscular(sarcopenia)ycaquexia25,34_.

Aunqueexistela recomendaciónde quepara mantener lafunción físicaenelancianosedebeaportarunaingesta proteicadiaria de 1,0a1,2g/kg, que deberáincrementarse encondicionesdeenfermedad agudaocrónicay malnutri-ción(1,2a1,5g/kg),esterégimendebeevitarseenelanciano conERCensituacióndeprediálisis,puestoquecontribuyeala progresióndelda ˜norenalyaunestadodeuremiasecundario alaretencióndeproductosnitrogenados.Segúnlas recomen-dacionesdelestudioPROT-AGE,acercadelaingestaproteica óptimaenelanciano35_{,enlospacientesconERCensituación} deprediálisisconEFG<30mL/min/1,73m2_{laingestaproteica} diarianodeberáexcederde0,8g/kg.Sinembargo,en aque-llosensituacióndediálisissepodráaportar1,2-1,5g/kgde proteínasaldía.

Enrelaciónconlostestnutricionales,seconsiderande uti-lidadenelancianoelGeriatricNutritionalRiskIndex(GNRI) comopredictordemortalidaddepacientesespecialmenteen

hemodiálisis;elSubjectiveGlobalAssesment(SGA)deutilidad enpacientesenetapaprediálisis yel MNA-SF,otrométodo útilquehaprobadoserapropiadoendistintaspoblacionesde pacientes9_.

Enfermedadcerebrovascularydeteriorocognitivo

Elenvejecimientofisiológicoseharelacionadoconcambios estructurales y fisiológicos a nivel cerebral. La pérdida de neuronas en las regiones corticales es baja, pero aquellas neuronas conmetabolismoelevado,comolasneuronasdel hipocampo,puedenverseafectadasdeforma desproporcio-nada por cambiosenla función sináptica,transportadores proteicosydelafunciónmitocondrial.Elenvejecimiento cere-bralseha caracterizadoademás porcambiosestructurales y funcionales a nivel de las microglías25_{, que representan} lapoblacióndecélulasencargadasdelainmunidaddel sis-temanerviosocentral.Estascélulassonactivadasporelda ˜no cerebral y la inflamación tanto localcomo sistémica, con-virtiéndoseencélulashiperreactivasantecualquierpeque ˜no estímulo,generandoda ˜noeinclusomuerteneuronal.

El deterioro cognitivo es común en los distintos esta-dios de la ERC36 _{y a pesar de su origen multifactorial, la} enfermedadvascularyespecíficamentelaenfermedad cere-brovascular claramente tienen un papel importante en su desarrolloconimpactosobretodoaniveldelafunción cogni-tivaejecutiva32,36_{.Existenvariosestudiosenlaliteraturaque} hanasociadolaERCconFG< 60,con unincrementoenel riesgodeictusisquémicoyhemorrágico32,37

.

Enlaactualidad,laevidenciaapartirdedistintosestudios observacionalesapoyalaasociaciónentrefragilidad,deterioro cognitivoydemencia16,15,20,25_.

Enfermedadmineralósea.Metabolismodecalcioy vitaminaD

Las alteraciones del metabolismo mineral óseo conllevan a una arquitectura ósea anormal junto con el desarrollo de fracturas,que pueden explicar enpartela disminución de la movilidad en los pacientes con ERC7_{. Existen} gran-des estudios en los que se destaca una alta prevalencia de fractura de cadera en pacientes con ERC con FG por debajode60ml/min/1,73m27,15,20_{.Sehanimplicadodistintos} mecanismos que involucranla hipocalcemia, hiperfosfate-mia,hiperparatiroidismo,deficienciadevitaminaDyacidosis metabólica.

EnvariosestudiosrealizadosenpoblaciónconERC,la tera-piaconvitaminaDhademostradodisminuirlaocurrenciade caídasymejorarlaestabilidadpostural,indicandounpapel importanteenlafunciónfísicaylafragilidad15_.

OtrosestudiosrecienteshanasociadoelgenKlothoenla fisiopatologíadelaERC,encontrandounadisminucióndesu expresiónasociadaconalteracionesdelmetabolismodel cal-cio—comolascalcificacionesectópicas—,siendoconsiderado unposiblebiomarcadorparadetectarlaprogresiónde fragili-dadocomofuturadianaterapéutica32,38_.

Deteriorofuncional

Laevaluación delestadofuncionalserealizaatravésdela valoración de lasactividades básicas, instrumentales y de la movilidad. La realización de las actividades instrumen-talesrequiereunaadecuada capacidadfísicay cognitiva,y está relacionada con la independencia del anciano en su actividadcotidiana15,21_{.Independientementedelosfactores} previamentedescritos—anemia, malnutrición,enfermedad cerebrovascular,osteoporosis,entreotros—,queguardan rela-cióncon eldeterioro delestado funcional,cabemencionar quesehademostradoasociaciónentrelascifrasdecreatinina plasmáticamáselevadasylaactividadfísicalimitada,siendo lascifrasdeFGmásbajasasociadasconladependenciaenal menos2delasactividadesbásicasdelavidadiaria21_.

Asímismo,laERChademostradotenervalorpredictivo respectoalimitacionesenlamovilidadyelempeoramiento delafuncionalidad15,23,39_{,condicionesinducidasporlapropia} enfermedadyconmayortrascendenciaquelapropia enfer-medad«perse».

Finalmente,cabedestacarquetodosestoscambios multi-factorialesquepresentanlospacientesconERCindicanque eltratamientorequieredeunabordajemultidisciplinar,enel quetodoslosmecanismospotencialesdefragilidaddebenser

implicados.Sedeberábuscarestrategiasefectivasque mejo-renlacalidaddevidayelpronósticodeestospacientes.

Conclusiones

y

recomendaciones

1. Elreconocimientoycaracterizacióndelsíndromede fragili-dadbasadoendimensionesantropométricasyfuncionales (noestrictamentebioquimico-biológicas)hasupuestoun importanteavanceconceptualconrepercusionesclínicas prácticasenelmanejodelenvejecimiento.

2. Esclarasuasociaciónconalteracionesbiológicasdiversas (esclerosisvascular,estadoproinflamatorio, estrés oxida-tivoyotras)EntreellasdestacalaERCcuyapresenciaen elsíndromedefragilidadhapodidocontribuirasugénesis y sobretodo a sumantenimientoy perpetuacióna tra-vésdetrastornosasociadosalaERCtalescomoanemia, alteracionesosteominerales,inflamaciónymalnutrición. 3. El reconocimientode la existencia de la fragilidad ysu

oportunamedidaevaluativadebeformarpartedelmanejo clínico de la ERC en mayores. A su vez la consciencia de la importancia de la ERCy los trastornos biológicos que comportaseráelemento clave enel arsenal clínico degeneralistasygeriatrasqueseenfrentanalsíndrome ocondicióndefragilidad.

4. Eléxito/fracasoterapéuticodelasaccionessobrelos tras-tornosvinculadosalaERCenmayoresdeberápuesmedirse considerandotambién susefectossobrelasmedidas de fragilidad.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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r

a

f

í

a

1.Martinez-CastelaoA,GórrizJL,BoverJ,Segura-delaMorenaJ, CebolladaJ,EscaladaJ,etal.Documentodeconsensoparala detecciónymanejodelaenfermedadrenalcrónica. Nefrología.2014;34:243–62.

2.GorostidiM,SantamaríaR,AlcázarR,Fernández-FresnedoG, GalceránJM,GoicocheaM,etal.DocumentodelaSociedad Espa ˜noladeNefrologíasobrelasguíasKDIGOparala evaluaciónyeltratamientodelaenfermedadrenalcrónica. Nefrologia.2014;34:302–16.

3.LlisterriJL,GorrizJL.Importanciadeladeteccióntemprana delaenfermedadrenalcrónicaengruposderiesgo.MedClin (Barc).2010;134:257–9.

4.Alvarez-GregoriJA,RoblesNR,MenaC,ArdanuyR,JaureguiR, Macias-Nu ˜nezJF.Thevalueofaformulaincluding

haematocrit,bloodureaandgender(HUGE)asascreening testforchronicrenalinsufficiency.JNutrHealthAging. 2011;15:480–4.

5.HerasM,GuerreroMT,Mu ˜nozA,RidruejoE,Fernández-Reyes MJ.Lafórmulahematocrito,ureaygénero:asociaciónconla mortalidadglobalenunacohortedeancianosseguidos durante8a ˜nos.RevEspGeriatrGerontol.2015;50:101–2.

6.OteroA,deFranciscoA,GayosoP,GarciaF,onbehalfofthe EPIRCEStudyGroup.Prevalenceofchronicrenaldiseasein Spain:ResultsoftheEPIRCEstudy.Nefrologia.2010;30:78–86.

7. WalkerSR,WagnerM,TangriN.Chronickidneydisease, frailty,andunsuccessfulaging:Areview.JRenNutr. 2014;24:364–70.

8. AbizandaP.Fragilidad,elnuevoparadigmadeatención sanitariaalosmayores.MedClin(Barc).2014;143:205–6.

9. KazanciogluR,BuyukaydinB,CinarA,SoysalP,GorcinB,Isik AT.Malnutritioninelderlypatientswithrenalfailure: Importanceofpre-dialysisperiod.EurGerMed.2014;5:303–6.

10.LlisterriJL,GorrizJL.Importanciadeladeteccióntemprana delaenfermedadrenalcrónicaengruposderiesgo.MedClin (Barc).2010;134:257–9.

11.DeFranciscoALM.Sostenibilidadyequidaddeltratamiento sustitutivodelafunciónrenalenEspa ˜na.Nefrología. 2011;31:241–6.

12.HerasM,Garcia-CosmesP,Fernandez-ReyesMJ,SánchezR. Evoluciónnaturaldelafunciónrenalenelanciano:análisis defactoresdemalpronósticoasociadosalaenfermedad renalcrónica.Nefrología.2013;33:462–9.

13.HerasM,Fernández-ReyesMJ,SánchezR,GuerreroMT, MolinaA,RodriguezMA,etal.Ancianosconenfermedad renalcrónica:¿quéocurrealoscincoa ˜nosdeseguimiento? Nefrología.2012;32:300–5.

14.MussoC,OreopolusD.Agingandphysiologicalchangesof thekidneysincludingchangesinglomerularfiltrationrate. NephronPhysiol.2011;119:1–5.

15.CookW.Theintersectionofgeriatricsandchronickidney disease:Frailtyanddisabilityamongolderadultswithkidney disease.AdvChronicKidneyDis.2009;16:420–9.

16.KurellaM,ChertowGM,FriedLF,CummingsSR,HarrisT, SimonsickE,etal.Chronickidneydiseaseandcognitive impairmentintheelderly:Thehealth,aging,andbody compositionstudy.JAmSocNephrol.2005;16:2127–33.

17.KurellaM,CovinskyKE,ChertowGM,YaffeK,KandefeldS, McCullochCh.Functionalstatusofelderlyadultsbeforeand afterinitiationofdialysis.NEnglJMed.2009;361:

1539–47.

18.SilvaFG.Theagingkidney:Areviewi.IntUrolNeophrol. 2005;37:185–205.

19.SilvaFG.Theagingkidney:Areviewii.IntUrolNeophrol. 2005;37:419–32.

20.AnandS,JohansenK,KurellaM.Agingandchronickidney disease:Theimpactonphysicalfunctionandcognition.J GerontolABiolSciMedSci.2014;69:315–22.

21.BarrettC,MuntnerP.Epidemiologyofchronickidneydisease amongolderadults:Afocusontheoldestold.JGerontolA BiolSciMedSci.2012;67:1379–86.

22.FriedL,TangenCM,WalstonJ,NewmanAB,HirschC, GottdienerJ,etal.FrailtyinOlderAdults:Evidencefora phenotype.JGerontolABiolSciMedSci.2001;56:146–56.

23.WalkerSR,GillK,MacdonaldK,KomendaP,RigattoC,Sood MM,etal.Associationoffrailtyandphysicalfunctionin patientswithnon-dialysisCKD:Asystematicreview.BMC Nephrol.2013;14:228–37.

24.Rebollo-RubioA,Morales-AsencioJM,Pons-RaventosME, Mansilla-FranciscoJJ.Revisióndeestudiossobrecalidadde

vidarelacionadaconlasaludenlaenfermedadrenalcrónica avanzadaenEspa ˜na.Nefrologia.2015;35:92–109.

25.CleggA,YoungJ,IliffeS,RikkertMO,RockwoodK.Frailtyin elderlypeople.Lancet.2013;381:752–62.

26.FallerB,BeuscartJ-B,FrimatL,andonbehalfofthe Associationdesnephrologuesdel’Est’.Competing-risk analysisofdeathanddialysisinitiationamongelderly(>80 years)newlyreferredtonephrologists:AFrenchprospective study.BMCNephrol.2013;14:103–14.

27.KurellaM,WinkelmayerWC.Treatedanduntreatedkidney failureinolderadults.What’stherightbalance?JAmMedDir Assoc.2012;307:2545–6.

28.JolyD,AnglicheauD,AlbertiC,NguyenAT,TouamM, GrünfeldJP,etal.Octogenariansreachingend-stagerenal disease:Cohortstudyofdecision-makingandclinical outcomes.JAmNephrol.2003;14:1012–21.

29.TurnerG,CleggA.Bestpracticeguidelinesforthe

managementoffrailty:ABritishGeriatricsSociety.AgeUK andRoyalCollegeofGeneralPractitionersreport.Ageageing. 2014;43:744–7.

30.GrecoA,ParoniG,SeripaD,AddanteF,DagostinoM,Aucella F.Frailty,disabilityandphysicalexerciseintheagingprocess andinchronickidneydisease.KidneyBloodPressRes. 2014;39:164–8.

31.RodriguezI,OrtegaO,HinostrozaJ,CoboG,GallarP,MonC, etal.Geriatricassessmentfortherapeuticdecision-making regardingrenalreplacementinelderlypatientswith advancedchronickidneydisease.NephronClinPract. 2014;128:73–8.

32.ToyodaK,NinomiyaT.Strokeandcerebrovasculardiseasesin patientswithchronickidneydisease.LancetNeurol.

2014;13:823–33.

33.MartinezNI,deGamindeI.Indicesdecomorbilidady multimorbilidadenelpacienteanciano.MedClin(Barc). 2011;136:441–6.

34.MussoC,TrigkaK,DousdampanisP,JaureguiJ.Therapeutic alternativesandpalliativecareforadvancedrenaldiseasein theveryelderly:Areviewoftheliterature.IntUrolNephrol. 2015;47:647–54.

35.BauerJ,BioloG,CederholmT,CesariM,Cruz-JentoftA, MorleyJE,etal.Evidence-basedrecommendationsfor optimaldietaryproteinintakeinolderpeople:Aposition paperfromthePROT-AGEStudyGroup.JAmMedDirAssoc. 2013;14:542–59.

36.WeinerD,SeligerS.Cognitiveandphysicalfunctioninchronic kidneydisease.CurrOpinNephrolHypertens.2014;23:291–7.

37.LeeM,SaverJL,ChangKH,LiaoHW,ChangSC,OvbiageleB. Lowglomerularfiltrationrateandriskofstroke:

Meta-analysis.BMJ.2010;341:c4249.

38.HuMC,ShiM,ZhangJ,Qui ˜nonesH,GriffithC,Kuro-oM,etal. Klothodeficiencycausesvascularcalcificationinchronic kidneydisease.JAmSocNephrol.2011;22:124–36.

39.ReeseP,CappolaA,ShultsJ,TownsendR,GadegbekuC, AndersonC,etal.Physicalperformanceandfrailtyinchronic kidneydisease.AmJNephrol.2013;38:307–15.