FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
SECCIÓN DE FISIOTERAPIA
TRABAJO DE FIN DE GRADO
TÍTULO: Eficacia y seguridad de la Fisioterapia en
cuidados paliativos. Revisión bibliográfica.
Autora: María Sánchez Orihuela
Tutoras: Mª Consuelo Revert Gironés
Raquel Pérez García
CURSO ACADÉMICO 2019-2020
CONVOCATORIA DE SEPTIEMBRE
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Centro: FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD.SECCIÓN DE ENFERMERÍA Y FISIOTERAPIA Titulación: GRADO EN FISIOTERAPIA
Apellidos: SANCHEZ ORIHUELA Nombre: MARÍA
DNI/Pasaporte: 79064223K Dirección: C/ OLIVO, Nº 46, LAS VEREDILLAS, BARRANCO GRANDE Localidad: S/C DE TENERIFE Provincia: S/C DE TENERIFE
Teléfono: 628430451 Email: [email protected]
TÍTULO TRABAJO DE FIN DE GRADO
Eficacia y seguridad de la Fisioterapia en cuidados paliativos de pacientes oncológicos. Revisión bibliográfica.
LAS TUTORAS:
Apellidos: REVERT GIRONÉS Nombre: Mª CONSUELO. Apellidos: PÉREZ GARCÍA Nombre: RAQUEL
AUTORIZACIÓN DE LOS TUTORES
Dña. Mª Consuelo Revert Gironés, Profesora del Departamento de Medicina Física y Farmacología de la Facultad de Ciencias de la Salud
AUTORIZA A Dña. María Sanchez Orihuela a presentar la propuesta de TRABAJO DE FIN DE GRADO, que será defendido en la Escuela de Enfermería y Fisioterapia el día de septiembre de 2020.
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SIGLAS Y ABREVIATURAS
OCFA: Obstrucción Crónica al Flujo Aéreo.
OMS: Organización Mundial de la Salud.
IECA: Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina.
ABVD: Actividades Básicas de la Vida Diaria.
TENS: Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation.
SECPAL: La Sociedad Española de Cuidados Paliativos.
CP: Cuidados Paliativos.
FR: Fisioterapia Respiratoria.
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RESUMEN
El aumento de la esperanza de vida de las personas y la cronificación de los procesos oncológicos suponen una necesidad de unidades de cuidados paliativos. El papel de la fisioterapia, junto a un equipo multidisciplinar, es importante para el mantenimiento y recuperación del paciente.
El objetivo de esta revisión bibliográfica es conocer las diferentes intervenciones de Fisioterapia que se pueden aplicar en pacientes oncológicos y paliativos, así como sus beneficios y contraindicaciones.
Los resultados destacados fueron la aplicación de técnicas, como la masoterapia, la fisioterapia respiratoria, el drenaje linfático, la electroterapia y la enseñanza de autocuidados. Sus efectos hacen que el papel de la fisioterapia sea relevante para la recuperación y mantenimiento de las actividades de la vida diaria del paciente.
Palabras clave: Cáncer, cuidados paliativos, fisioterapia, rehabilitación.
ABSTRACT
The increase in life expectancy of people and the chronification of oncological processes has made the need for palliative care inevitable. The role of physiotherapy, together with a multidisciplinary team, is essential for the maintenance and recovery of the patient.
The objective of this bibliographic review is to unite the different techniques that we can apply in cancer and palliative patients, as well as their benefits and contraindications.
The results were that the application of techniques, such as massage therapy, RF, lymphatic drainage, electrotherapy and self-care. They make the role of physical therapy relevant for the recovery and maintenance of the patient's ABVD.
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ÍNDICE
1. Introducción ... 6
1.1.Relevancia de los cuidados paliativos ... 6
1.2.La disnea y la fisioterapia ... 7
1.3. Métodos de Fisioterapia aplicados en CP………...9
Intervenciones de fisioterapia aplicadas en cuidados paliativos………9
1.4. Función de la Fisioterapia en los CP……….24
1.5.Contraindicaciones y precauciones de la fisioterapia en CP y procesos oncológicos………...27
2. Material y Métodos ... 30
3. Resultados y Discusión…….………...31
4. Conclusiones……...………36
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1.INTRODUCCIÓN
1.1. Relevancia de los cuidados paliativos
La necesidad de cuidados paliativos (CP) al final de la vida está aumentando debido a la población de la tercera edad, la cronificación de procesos cancerígenos y otras enfermedades. Se estima que cada año unos 20 millones de personas en el mundo requieren dichos cuidados al final de sus días. El 69% son mayores de 60 años y un 6% en edad infantil. Algunas instituciones sanitarias abren debates sobre la necesidad de Unidades de CP a pesar de que la mayor parte de la atención hospitalaria se dirige hacia el tratamiento curativo de las enfermedades (LR Zalaf y col., 2017). El equipo interdisciplinar ideal para una unidad de cuidados intensivos debe incluir médico general, rehabilitador, pediatra, personal de enfermería, oncólogos, terapeuta ocupacional, fisioterapeutas, consejero vocacional, psicólogo, dietista (IJ Higginson y col., 2014). No obstante, en la actualidad, los profesionales no están completamente dotados de conocimientos y de medios, para afrontar correctamente los componentes principales de los CP.
La fisioterapia aplica diversos métodos e intervenciones para aliviar el dolor, mejorar la funcionalidad y favorecer la calidad de vida. Las intervenciones de fisioterapia están indicadas tanto en cuidados terminales, como en pacientes con enfermedades crónicas que suponen una amenaza o limitación de la vida (LR Zalaf y col., 2017).
El estudio de Zalaf y colaboradores, realizado en Brasil, pasó un cuestionario a 47 estudiantes y profesionales de fisioterapia en un hospital universitario. Su objetivo erar valorar los conocimientos en CP. Los participantes en el estudio se dedicaban a la fisioterapia en especialidades como cardiología, ortopedia, neurología, atención de emergencia, salud de la mujer, trasplante y oncología. Se llegó a la conclusión de que dichos profesionales requerían más conocimientos y sus equipos nueva dotación y capacidad para implementar estos servicios de CP a la atención terminal. (LR Zalaf y col., 2017).
Casi el 100% de los fisioterapeutas estaban en contra de asumir la muerte como algo normal, sólo uno defendió la necesidad de acelerar la muerte en caso de dolor. En orden de prioridad calificaron como esencial: el manejo del dolor (80%), adquisición de posturas cómodas (44’4%), promoción de la relajación muscular (40%), priorización de administrar ventilación asistida (39’1%) y evitar complicaciones (33’3%). Asimismo, se
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calificó como irrelevante la mejora del rango de movimiento, coordinación del trabajo y fuerza muscular, mantenimiento de la fuerza muscular y aptitud respiratoria, mejorar la marcha y mantenimiento de la capacidad funcional (LR Zalaf y col., 2017).Los fisioterapeutas que participaron en dicho estudio, presentaban conocimientos sobre los CP básicos, pero ninguno de una manera específica. Su actividad era principalmente intuitiva. La función del profesional en esta especialidad es preservar, mantener o restaurar la integridad de los órganos, sistemas y funciones, por lo que es necesario una preparación sólida y capacitación adecuada. La mayoría estaban interesados en formarse en este servicio (LR Zalaf y col., 2017).
1.2. La disnea y la fisioterapia.
Los problemas respiratorios son frecuentes en enfermedades crónicas avanzadas. Son la causa de ingresos terminales y mortalidad de enfermedades como el alzhéimer, el párkinson, el EPOC y muchos procesos neoplásicos crónicos. Entre los síntomas a tratar en CP está la disnea como cuadro muy frecuente e incapacitante. Más de 75 millones de personas en el mundo presentan dificultad para respirar cada año, incluido más del 90% de los 65 millones de personas con enfermedad pulmonar grave, más del 50% de los 10 millones con cáncer incurable y el 50% de los 23 millones con insuficiencia cardiaca (IJ Higginson y col., 2014). Con la implantación de CP tempranos en adultos con disnea refractaria y enfermedad avanzada se busca establecer un servicio de apoyo a corto plazo, logrando un mayor dominio de la disnea tras 6 semanas de tratamiento (IJ Higginson y col., 2014).
Estudios como el desarrollado por Higginson y colaboradores, sobre la importancia de la fisioterapia en CP, sugieren que los servicios de apoyo para la disnea deben proporcionar un punto de acceso, integrar los CP con los servicios existentes, ofrecer contacto ambulatorio y domiciliario, y centrarse en mejorar el autocontrol del paciente (IJ Higginson y col., 2014).
El estudio se realizó asignando de forma aleatoria 105 pacientes, 53 al servicio de apoyo para la disnea y 52 a la atención habitual, de los cuales 83 completaron la evaluación en la semana 6. Se estableció como criterios de inclusión la disnea refractaria al esfuerzo o al descanso, enfermedad avanzada tal como el cáncer, EPOC, insuficiencia cardíaca crónica, enfermedad pulmonar intersticial y enfermedad de la neurona motora (IJ Higginson y col., 2014).
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Los pacientes estaban informados del tratamiento, pero se les pidió que no se lo revelaran a los entrevistadores o enfermeras, ofreciendo un servicio de CP, medicina respiratoria, fisioterapia y terapia ocupacional, buscando como resultado el dominio de la falta de aliento y mejora de la calidad de vida tras pasar 6 semanas de tratamiento (IJ Higginson y col., 2014).Otro estudio realizado por Fernández Rodríguez y colaboradores, con una muestra final de 113 individuos, 52 en el grupo control y 61 en el grupo experimental. Demuestra la eficacia de la implantación de un programa de rehabilitación integral para la mejora de los niveles de autonomía y funcionalidad del paciente y aliviar la disnea causada por el cáncer. (Fernández Rodríguez EJ y col., 2020)
Utilizaron las siguientes variables para evaluar la eficacia de las intervenciones:
- Calidad de vida (Cuestionario de Enfermedades Respiratorias Crónicas).
- Gravedad de la disnea en las 24 horas previas.
- Nivel de discapacidad inducida por la disnea para 15 actividades (London Chest Activity of Daily Living).
- Movilidad, autocuidado, actividades habituales, dolor, molestias, ansiedad o depresión (EQ – 5D y EQ – VAS).
- Escala de ansiedad y depresión hospitalario.
- Inventario de recibos de servicios al cliente.
Aquellos pacientes que pertenecían al grupo experimental obtuvieron una mejora del 16% en el manejo de la disnea frente al grupo control. Para todos los ítems, salvo en el caso de la ansiedad, se consiguió mejorar los resultados en el grupo experimental. En ningún caso se presentaron efectos adversos. El grupo control sólo obtuvo mejora en la actividad diaria. Además, dentro del grupo experimental, los pacientes sin cáncer mostraron una mayor supervivencia, respecto a los que si lo tenían (IJ Higginson y col., 2014).
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Las conclusiones del estudio fueron que la fisioterapia puede conseguir mejoras en la calidad de vida de los pacientes. El estudio realizado por Higginson y colaboradores presenta evidencia del interés de la FR en CP para pacientes no oncológicos, dando por hecho que los afectados por cáncer avanzado pueden mejorar su calidad de vida (IJ Higginson y col., 2014).1.3. Métodos de Fisioterapia aplicados en CP
La SECPAL afirma que la base del tratamiento al enfermo terminal pasa por una atención integral, teniendo en cuenta aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales, defiende el fomento de la autonomía del enfermo, manteniendo una actitud rehabilitadora y activa (SECP, 2014). La unión de CP con rehabilitación, consigue un efecto beneficioso frente a los problemas complejos como son la disnea, el dolor, la fatiga, el desacondicionamiento físico, o la pérdida de la calidad de vida percibida por el paciente (Tiep B y col., 2015; Silver JK y col., 2015; WHO, 2018). El objetivo común de la fisioterapia y los CP es mejorar la calidad de vida (Desai MJ y col., 2007).
Los planes estratégicos para la implantación de CP deben destinarse tanto a procesos oncológicos, como a otras afecciones crónicas incurables o terminales. En estos planes se incluirán el mantenimiento de la actividad física y funcional (Vicente C y col., 2018), y otras condiciones reconocidas en la “Carta de Praga” por la AECPAL y el ODH. Estas remarcan la importancia de la fisioterapia para el restablecimiento de una actividad física y consecución de la mayor autonomía posible. (Cuidar y Paliar, 2020)
Intervenciones de Fisioterapia aplicadas en cuidados paliativos:
Ejercicio físico:
Colombia tiene un modelo para el control del cáncer, que se basa en las directrices de la OMS y que se ha adoptado en la mayoría de países del mundo, sus objetivos son el control del riesgo, la detección temprana, el tratamiento y rehabilitación, y el CP. Dentro de estas intervenciones encontramos el ejercicio físico, que posee una alta evidencia científica (Murillo R. y col., 2006).
Uno de los efectos colaterales más comunes durante el tratamiento del cáncer es la fatiga, con prevalencias entre el 60 – 96% en pacientes sometidos a tratamiento
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activo. Según la Red Nacional de Cáncer de los Estados Unidos, fatiga es “una sensación subjetiva y persistente de cansancio físico, emocional y/o cognitivo, relacionada con el tratamiento del cáncer, que no es proporcional a la actividad reciente y que interfiere con la funcionalidad diaria”. (National Comprehensive Cancer Network, 2015)Cramp y Byron, tras realizar una revisión sistemática, comprobaron que el ejercicio físico consigue mejorar la fatiga de pacientes con cáncer durante y después del tratamiento oncológico. No obstante, en estos estudios no se realizaron estimaciones del efecto que producía dependiendo de la modalidad de ejercicio estudiado (Cramp F. y col., 2012).
Un estudio realizado por Lin y colaboradores en pacientes con cáncer colorrectal, muestra que tras 12 semanas de ejercicio físico mejoraron los niveles de fatiga, calidad de vida, fuerza muscular y el fitness cardiorrespiratorio durante la quimioterapia (Lin y col., 2014)
Una revisión realizada por Meneses – Echávez y colaboradores en 2015, tuvo como objetivo determinar la efectividad del ejercicio físico en la fatiga de pacientes con cáncer durante el tratamiento activo. Siendo el más común la quimioterapia, incluyeron entrenamiento de la resistencia física. Se siguió el método de Wolin y col. para establecer lo que correspondería a ejercicio físico, siendo este “cualquier movimiento corporal estructurado que aumenta el gasto energético, llevado a cabo de manera sistemática en términos de frecuencia, intensidad y duración, y que es diseñado para mantener y mejorar la salud”. Se incluyeron ejercicios aeróbicos, de fortalecimiento muscular, de resistencia y estiramiento musculoesquelético. Se excluyó el yoga, tai – chi y otras actividades de terapia manual, ya que al no producirse un gasto calórico importante no se ajustan a los criterios de selección (Meneses – Echávez y col., 2015).
Durante el estudio se midió la fatiga relacionada con el cáncer a través de la Escala de Fatiga de la Evaluación Funcional de la Terapia del Cáncer, el Cuestionario para la Evaluación de la Calidad de Vida en Cáncer de la Organización Europea para la investigación y el tratamiento del cáncer, la Escala de Fatiga de Piper, la Escala de Schwartz para la Fatiga y el Instrumento Multidimensional de Fatiga. Además, secundariamente se incluyó el bienestar físico y funcional, debido a que se relacionan de manera directa con la fatiga. (Meneses – Echávez y col., 2015).
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Las intervenciones como media duraron entre 12’3 y 16’5 semanas, con un promedio de 3 sesiones entre 29’1 y 45 minutos/semana. La intensidad varió entre un 50% y 70% de la frecuencia cardiaca máxima. (Meneses – Echávez y col., 2015).Tres de los once estudios presentaron complicaciones, manifestando linfedema, problemas ginecológicos, gripe, dolor torácico, dolor lumbar y de cadera. (Meneses – Echávez y col., 2015).
Respecto a los efectos del ejercicio físico en los distintos estudios encontrados por Meneses – Echávez y col., se obtuvieron como resultados la disminución significativa de los niveles de fatiga. Además, se reducen las posibilidades de sufrir caídas accidentales y en la mayoría de ellos el paciente refleja una mejora del bienestar físico. (Meneses – Echávez y col., 2015).
Como conclusión, Meneses – Echávez y col., tras realizar la revisión bibliográfica, determinan que el ejercicio físico es un intervención segura y eficaz para el manejo de la fatiga relacionada con el cáncer, en pacientes sometidos a tratamiento activo. Destacando la prescripción del ejercicio físico como base para la rehabilitación oncológica, sobre todo el entrenamiento de la fuerza muscular, que potencia los efectos del tratamiento. Proponen realizar nuevos estudios que determinen los efectos y seguridad del ejercicio físico y la promoción del mismo por los profesionales de la salud. (Meneses – Echávez y col., 2015).
Tras una búsqueda sobre los principales tratamientos fisioterápicos empleados en este tipo de cuidados, destaca el uso del ejercicio físico como método primordial para el mantenimiento de la calidad de vida del paciente. En algunos estudios, se defiende el uso exclusivo del ejercicio físico (Chasen MR y col., 2013; Litterini AJ y col., 2013; Carson K y col., 2013). En cambio otros, combinan el ejercicio con intervenciones como la FR (Tiep B y col., 2015; Barawid E y col., 2015), la electroterapia (Negrini S y col., 2013; Barawid E y col. 2015), técnicas de fisioterapia en afecciones neurológicas (Barawid E y col., 2015), la termoterapia (Barawid E y col., 2015), el masaje (Silver JK y col., 2015; Salakari MR y col., 2015; Barawid E y col., 2015) o medidas de educación para la salud (Tiep B y col., 2015; Barawid E y col., 2015).
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Algunos ejemplos encontrados respecto al tipo de ejercicio utilizado son:• Ejercicio cardiovascular (bicicleta, piscina y rueda de andar) (Litterini AJ y col., 2013; Salakari MR y col., 2015).
• Ejercicio con resistencia, incluyendo pesas (Salakari MR y col., 2015; Litterini AJ y col., 2013; Barawid E y col., 2015).
• Ejercicios de flexibilización (Litterini AJ y col., 2013).
• Movilizaciones pasivas (Negrini S y col., 2013; Carson K y col., 2013). • Ejercicios para la mejora de la funcionalidad, como trasferencias o
reeducación de la marcha (Carson K y col., 2013; Chasen MR y col., 2013; Barawid E y col., 2015; Salakari MR y col., 2015; Silver JK y col., 2015; Tiep B y col., 2015).
Contraindicaciones del ejercicio físico:
• Estenosis aórtica de moderada a severa. • Infarto de miocardio de menos de 4 semanas. • Hipertensión no controlada.
• Angina inestable y no controlada. • Arritmias auriculares o ventriculares. (Barawid E. y col., 2015)
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Educación para la salud:
La información que posee el paciente acerca de su enfermedad o su estado es relevante para la mejora de las habilidades de afrontamiento. Se ha demostrado que produce unas mejoras significativas de la calidad de vida, la salud, la funcionalidad y el bienestar psicológico y espiritual (Tiep B y col., 2015) (Salakari MR y col., 2015). Se argumenta como en pacientes con cáncer, a los que se les ha enseñado a modificar sus actividades de la vida diaria, mejoran la fatiga relacionada con el cuadro clínico (Barawid E y col., 2015).
El objetivo de la educación para la salud es entrenar al paciente para que llegue a comprender su enfermedad y pueda obtener un mayor ahorro de energía. Asimismo, se busca orientarle para el abandono de hábitos insanos, como por ejemplo dejar de fumar, haciéndoles partícipes de su propio cuidado, con la finalidad de una mejora sobre su control de los síntomas, como por ejemplo el miedo a la asfixia en el caso del cáncer de pulmón (Tiep B y col., 2015).
Fisioterapia Respiratoria en Cuidados Paliativos:
La disnea provoca discapacidad respiratoria en aquellos pacientes con deterioro general en su calidad de vida. The American Thoracic Society describe disnea como “una experiencia subjetiva de molestia para respirar que consiste en sensaciones cualitativamente distintas que varían en intensidad” (Meek PM y col., 2000)
Un estudio realizado con 195 pacientes en Badajoz, determinó que la estancia media en el hospital fue de 42 días, mientras que el tiempo desde que presentaban disnea hasta la muerte era entre 20 y 24 días. En dicho estudio, la disnea representa la causa más común de sedación en España (37%). (Cuervo MA y col., 2006). En la tabla 1 se muestran las causas de disnea en pacientes con cáncer avanzado.
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Causas cardiopulmonares locales Causas sistémicas Afección oncológica directa Efecto indirecto del cáncer Enfermedad concomitante Afecciones malignas/paramalignas Afección pulmonar: cáncer de pulmón, metástasis Neumotórax Enfermedad pulmonar obstructiva: OCFA, asmaDebilidad muscular respiratoria:
Caquexia tumoral, síndrome paraneoplásico, miopatía esteroidea, alteraciones hidroeléctrolíticas Derrame pleural, mesotelioma Neumonía: aspiración, fístula traqueoesofágica, infección oportunista Enfermedad pulmonar restrictiva: deformidad de pared, intersticial Afección sanguínea: -Anemia -Hiperviscosidad Derrame pericárdico Embolia pulmonar Cardíaca: ICC,
cardiopatía
isquémica, arritmia
Elevación diafragmática: -Parálisis diafragmática -Ascitis -Hepatomegalia Afección traqueal, vascular, embolia tumoral. Afección linfática: linfangitis carcinomatora Relacionadas con el tratamiento: -cirugía pulmonar -quimioterapia -radioterapia (neumonitis, fibrosis pulmonar) Afecciones no malignas: -Enfermedad neuromuscular -Crisis de ansiedad -Obesidad Parálisis frénica
Infiltración de la pared torácica
Tabla 1: Causas de disnea en pacientes con cáncer avanzado. (Derek y col., 2005)
A continuación, en la tabla 2, se muestran las causas de tos en pacientes oncológicos.
Causas de tos en pacientes con cáncer
No malignas Relacionadas con el tumor Síndrome de goteo posnasal Lesiones endobronquiales
Asma Derrame pleural, mesotelioma Reflujo gastroesofágico Infiltración parénquima pulmonar
Bronquitis crónica Aspiración (por fístula traqueoesofágica u otros)
Postinfecciosa Linfangitis carcinomatosa Tratamiento con IECA Derrame pericárdico
Bronquitis eosinofílica Fibrosis inducida por radiación Broncoquiectasias Fibrosis por quimioterapia Insuficiencia cardiaca Neumonía
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En la tabla 3 se agrupan tanto formas de evaluación de síntomas como intervenciones terapéuticas no farmacológicas que se aplican en pacientes con cáncer avanzado.Intervenciones no farmacológicas en pacientes con cáncer avanzado
Objetivos Estrategias Evaluación detallada de la
disnea
Una buena anamnesis biopsicosocial Instruir al paciente y a su familia
en herramientas para manejar la disnea
Educar al paciente Apoyo psicosocial
Instrucciones sobre instrumental necesario Grupos de autoayuda
Centros de día Explorar la percepción del
paciente y su familia sobre la repercusión de la disnea en su enfermedad
Explorar ansiedad, miedo y ataques de pánico relacionados con la crisis de disnea Explicar las causas de disnea y su significado
Hablar del pronóstico de la enfermedad
Explorar los efectos de la disnea en las ABVD y la relación sociolaboral Ejercicios para controlar la
disnea
Postura y posición
Técnicas de respiración: labios entrecerrados, coordinación de la musculatura esquelética
Uso del aire fresco o ventiladores Abordaje emocional durante el
episodio de disnea
Técnicas de relajación Desensibilización
Distracción, imaginación visual Adaptación a las actividades
funcionales
Técnicas guiadas Entrenar ejercicios
Instruir acerca de cómo llevar a cabo las ABVD. Técnicas de conservación de energía
Modificar factores ambientales
Planificación de las actividades diarias Reconocimiento precoz de las
crisis que requieran fármacos o intervención médica
Coordinación de los equipos de atención primaria con equipos de CP Educar sobre fármacos que se deban utilizar y supervisión
Tabla 3: Intervenciones no farmacológicas en pacientes con cáncer avanzado (Carrie-Kohlman y col., 2006)
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El cáncer de pulmón metastático suele producir una acumulación de líquido en espacio pleural, siendo este tipo de cáncer el que tiene mayor probabilidad de sufrir un derrame pleural, seguido del tumor de mama y los linfomas.La FR mejora la disnea, la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida de los pacientes. En ella se procede al entrenamiento de la musculatura y educación respiratoria. Un estudio realizado por Güell Rous y col. en 2014, determina que los programas de rehabilitación respiratoria deben tener una duración de al menos 8 semanas o 20 sesiones. Asimismo, defiende que la utilización de oxígeno durante el entrenamiento dependerá de las necesidades del paciente. Se ha demostrado que cuanto antes se comience la FR, los resultados serán más eficaces. (Güell Rous y col., 2014)
En pacientes con cáncer de pulmón no sólo se ve afectada la actividad pulmonar, sino también el estado físico general y psicológico. Se ha comprobado que la FR tanto en pacientes con cáncer de pulmón, como en otros tipos de cáncer, a través del entrenamiento respiratorio y musculoesquelético, mejora los síntomas respiratorios, aumentando la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida. Respecto a los beneficios prequirúrgicos o postquirúrgicos, se ha demostrado que la rehabilitación antes y después es más beneficiosa que solo la postquirúrgica. A su vez actúa minimizando, las posibles complicaciones quirúrgicas, la FEV1 y las atelectasias, disminuyendo los días de ingreso. (Fernández Blanco, 2019).
Algunas de las técnicas de FR son:
- Drenaje postural: Puede realizarse tanto decúbito lateral como en sedestación. Su función es facilitar el drenaje de secreciones por efecto gravitacional. Desde hace años ha caído en desuso debido a que su efectividad adolece de evidencia científica. Tras los estudios de Guy Postiaux, el manejo de secreciones es más efectivo con técnicas que modifican el flujo espiratorio en determinadas condiciones y guiadas por la auscultación pulmonar. (Lanza y col., 2015).
- Ejercicios de expansión pulmonar: Se trata de inspiraciones máximas sostenidas seguidas de una apnea breve teleinspiratoria y terminando con una espiración lenta pasiva.
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- Control de la respiración, respiración diafragmática: Consiste en periodos de respiración lenta a volumen corriente con relajación de los músculos accesorios respiratorios y comenzando la inspiración con contracción voluntaria del diafragma.- Percusión torácica: Se realiza con un golpeteo repetido con la punta de los dedos y la mano hueca intentando realizar un efecto de ventosa. Adolece de evidencia científica.
- Vibración torácica: Puede realizarse con la mano o con las puntas de los dedos, sin despegarla se produce una vibración en la pared torácica durante la espiración.
- Tos provocada o dirigida: Uno de los efectos de la tos es lograr que la mucosidad se desprenda de la pared. Para provocarla podemos realizar una presión suave sobre la tráquea, justo en el hueco supraesternal y al final de cada inspiración. El objetivo de esta intervención de fisioterapia es facilitar la expectoración del moco por la boca o su deglución.
- Técnica de espiración forzada (huffing) y ciclo activo de técnicas respiratorias: Consiste en 3 – 4 expansiones torácicas con inspiraciones lentas y profundas y espiraciones pasivas, que se repiten las veces que creamos necesarias, terminando con 1 – 2 espiraciones forzadas con glotis abierta. (Alonso López y Morant, 2004; Goñi-Viguria R y col., 2018)
En la rehabilitación respiratoria se incluyen:
• Ejercicios para mejorar la fuerza y la resistencia con reentrenamiento al esfuerzo de la musculatura esquelética y respiratoria.
• Reeducación de los movimientos respiratorios para aliviar la disnea.
• Medidas de educación para la salud (dejar de fumar, uso de broncodilatadores y uso adecuado de la oxigenoterapia.
(Loveman E y col., 2014; Tiep B y col., 2015; Salakari MR y col., 2015; Barawid E y col., 2015).
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La electroterapia y el cáncer:
La electroterapia es el uso de la electricidad en el tratamiento de enfermedades. Consiste en la aplicación de estímulos físicos generados por una corriente eléctrica, que desencadenan una respuesta fisiológica, provocando un efecto terapéutico. Es utilizada dentro de la fisioterapia en procesos dolorosos, inflamatorios, atrofias y lesiones músculo – esqueléticas. Los efectos de este tipo de terapia son:
• Efecto antiinflamatorio, produce una vasodilatación pasiva, ayudando a la regeneración del tejido dañado.
• Recuperación de lesiones como contusiones, esguinces, luxaciones, etc. • Efecto de potenciación neuro – muscular y fortalecimiento muscular. (Urbano G.,
2018)
El TENS se aplica para el manejo del dolor agudo y subagudo, el efecto de la corriente bifásica simétrica es menos agresiva por su carácter apolar. Por este motivo, su aplicación es segura, ya que las posibilidades de que produzca una quemadura son bajas. A su vez, debido a su baja frecuencia no tiene riesgo de provocar efectos adversos en la profundidad de los tejidos, por lo que es utilizada en pacientes con cáncer para el manejo del dolor (Dunn García E., 2017).
La electroterapia se ha utilizado en el tratamiento del linfedema tras el cáncer de mama, a pesar de que no hay evidencia sobre su efectividad. Jahr y colaboradores utilizaron campos electrostáticos intermitentes de baja intensidad y muy baja frecuencia para estimular el flujo linfático, provocando una vibración profunda. En este estudio los autores indicaron que se conseguía aliviar el dolor y disminuir la hinchazón (Jahr y col., 2008; Silvia JG y col., 2014).
Ricci evaluó los efectos del tratamiento del linfedema a través de corrientes de baja frecuencia y baja intensidad, que actuarían activando las estructuras biológicas de la linfa mediante un proceso de bio – resonancia. Aplicó la electroterapia a 50 pacientes con linfedema. Obtuvo como resultado que el tratamiento estimulaba el flujo linfático, activaba los ganglios linfáticos apicales y reducía el reflujo linfático hacia la periferia. Además, indicó que la electroterapia de baja frecuencia y baja intensidad disminuyó el volumen y la sensación de pesadez que relataban los pacientes. No obstante, existe muy poca información disponible al respecto y no se ha publicado ningún ensayo clínico para evaluar su eficacia (Ricci, 2005).
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El estudio realizado por Silvia JG y colaboradores en pacientes con cáncer de mama y síndrome doloroso por lesión del nervio intercosto braquial, obtuvo una disminución en la sensación de dolor. No obstante, se requieren más estudios que verifiquen la eficacia real del TENS en pacientes oncológicos (Silvia JG y col., 2014).El masaje como terapia en los CP y el cáncer:
El masaje es una intervención manual de la fisioterapia que consiste en provocar en el organismo un conjunto de reacciones directas o reflejas, con efectos higiénicos, terapéuticos o estéticos. Es un método de valoración y tratamiento manual de aquellas partes del cuerpo que presentan alguna molestia, o son susceptibles a presentarla, con el objetivo de mejorar el dolor, reducir o eliminar tensiones musculares, mejorar la circulación sanguínea y linfática y conseguir un alivio del estrés, la ansiedad y las tensiones. (Navales Figueras RV, 2019)
El masaje provoca dilatación de los vasos sanguíneos, aumento de la temperatura de la piel, disminución del ritmo cardiaco y relajación de la mente y el cuerpo. Asimismo, estimula la cicatrización de los tejidos conectivos evitando adherencias, el sistema linfático y la circulación sanguínea. (Corbin L., 2005)
En un estudio publicado por Berger y colaboradores. (2013) se pautaron sesiones de masaje acompañadas de aromaterapia, Reiki y toque terapéutico a un grupo de 31 pacientes de una unidad de CP de Ontario. Obtuvo como resultado una reducción significativa del dolor, disconfort, inquietud, ansiedad y sentimientos de depresión. (Berger L y col., 2013)
Mitchinson y colaboradores., con una muestra de 115 pacientes en una Unidad de CP de Ann Arbor, obtuvieron como resultado, que la aplicación de sesiones de masaje reduce significativamente el dolor percibido, la disnea y la ansiedad, además de aumentar la relajación. No obstante, la limitación de este estudio está en la ausencia de grupo control con el que comparar los resultados obtenidos para establecer la efectividad de la terapia. (Mitchinson A y col., 2014)
Vandergrift realizó un estudio en 2013 en el que muestra como la aplicación de sesiones de masaje acompañado de Reiki, reducían la ansiedad y estrés, aliviaban el dolor, disminuían la disnea y mejoraban el bienestar de 52 pacientes de un hospicio en Connecticut. (Vandergrift A y col., 2013)
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El estudio realizado por Lisa Corbin, muestra un aumento agudo del número de células cancerígenas y su actividad después del masaje. No obstante, indica que existen pocos estudios que tengan un número adecuado de pacientes, que demuestren de manera fiable la eficacia del masaje en pacientes oncológicos. Defiende que el oncólogo debe trabajar con un fisioterapeuta experto en el tratamiento de pacientes con cáncer. (Corbin L., 2005)Lisa Corbin, en su revisión bibliográfica, describe un estudio formado por ocho ensayos clínicos aleatorizados y controlados, con un total de 357 pacientes, publicado en mayo de 2002. Investigaron el uso del masaje para reducir los síntomas del paciente con cáncer, obteniendo como resultado la disminución de la ansiedad en 207 pacientes y la reducción del dolor en 117 pacientes. Del mismo modo, describe dos estudios con 71 pacientes, que demostraron una reducción de las náuseas y mejoría del sueño. (Corbin L., 2005; Florit Rozas JN., 2009)
Además, una técnica de masaje específica, “Drenaje Linfático Manual”, se ha utilizado para disminuir el linfedema relacionado con el cáncer de mama, combinándolo con prendas de soporte/compresión, cuidado de la piel y ejercicio físico. Un estudio aleatorizado cruzado realizado por Badger C. y colaboradores, aplicó esta técnica en 31 mujeres con cáncer de mama. Obtuvieron como resultado una disminución significativa del volumen de las extremidades edematizadas, del dolor y de la pesadez y la calidad de vida de estas pacientes mejoro (Badger C. y col., 2004). No obstante, otro estudio realizado por Anderson L. y colaboradores, tomó como muestra a 42 mujeres con linfedema tras una mastectomía, comparando el uso del Drenaje Linfático Manual unido a las prendas de comprensión y el uso exclusivo de prendas de comprensión. Como resultado no se obtuvo una mejora significativa en el linfedema con la aplicación de esta técnica. (Anderson L. y col., 2000; Castro-Sánchez AM y col. 2011)
En el Reino Unido, Soden y colaboradores realizó un estudio al azar con 42 pacientes con cáncer durante 4 semanas, un grupo recibió masaje con aromaterapia y el otro no recibió ninguna de estas intervenciones. Como resultado no encontraron beneficios significativos para el dolor, la ansiedad o la calidad de vida, pero si mejoras significativas en el sueño de ambos grupos y una reducción de la depresión en el grupo que recibía el tratamiento. (Soden K. y col., 2004; Florit Rozas JN., 2009)
Un estudio realizado por Post – White y colaboradores en 2003, seleccionó al azar, a 230 pacientes ambulatorios con cáncer, para recibir un masaje estandarizado.
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Cada intervención se realizó semanalmente durante 45 minutos por 4 semanas. Como resultado se obtuvo la disminución de la frecuencia cardiaca y respiratoria. Asimismo, se produjo una reducción del dolor, disminuyendo de esta manera la administración de antiinflamatorios no esteroideos, y el nivel de ansiedad. (Post – White y col., 2003; Florit Rozas JN., 2009)Asimismo, el masaje o terapia manual, junto al ejercicio físico, puede ser efectivo para el manejo del dolor y reducción del edema, repercutiendo también en el estado de ánimo del paciente (Barawid E y col., 2015; Salakari MR y col., 2015).
A continuación, en la tabla 4, se muestran algunos posibles riesgos que conlleva la aplicación de un masaje:
Posibles situaciones adversas relacionadas con el masaje
Afección Daño potencial Modificación necesaria Trastorno de la coagulación (bajo
recuento de plaquetas, heparina o terapia con aspirina)
Sangrado (que va desde hematomas leves hasta hemorragias internas)
Disminuir la presión y evitar el masaje del tejido profundo
Cáncer metastásico de huesos Fractura Determinar la ubicación de la metástasis y aliviar la presión sobre esas áreas
Heridas abiertas; dermatitis por radiación
Aumento del dolor, infección Evite el masaje directamente sobre heridas abiertas o cicatrizantes o dematitis.
Tabla 4: Posibles situaciones adversas relacionadas con el masaje. (Tabla de Corbil L., 2005)
En conclusión, el masaje es una técnica individualizada, que aborda tanto el ámbito físico a través del alivio del dolor o la disnea, como el psicológico con disminución de la ansiedad y el estrés. Además, abarca un ámbito social mediante el acompañamiento y contacto con el terapeuta. (Berger L y col., 2013, Vandergrift A y col., 2013; Mitchinson A y col., 2014). Sin embargo, existe un mayor número de estudios que comprueban la eficacia del masaje en la mejora del estrés y la ansiedad, que en la disminución del dolor. (Corbin L., 2005)
No obstante, cuando hablamos de masaje en la cicatriz es necesario aplicarlo con cuidado, ya que una indicación incorrecta puede tener efectos secundarios. Sus contraindicaciones son:
• La presencia de infección.
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• Presencia de una herida.• Procesos oncológicos.
Un masaje demasiado intenso puede incrementar la inflamación y ejercer, por tanto, un efecto opuesto al deseado. No debe ser doloroso.
La termoterapia en el tratamiento del cáncer:
La termoterapia es un tipo de tratamiento que expone al tejido a altas temperaturas. Esta exposición puede dañar y destruir células cancerosas, sin provocar lesiones graves a tejidos sanos de cuerpo.
La termoterapia puede aumentar la sensibilidad de algunas células cancerosas a la radiación o dañar aquellas que la radiación no puede destruir. Para la aplicación combinada de termoterapia y radioterapia tendremos que dejar un margen mínimo de una hora entre cada uno de estos tratamientos. La termoterapia también puede mejorar los efectos de ciertos medicamentos administrados en procesos cancerígenos.
Una revisión bibliográfica realizada por el Instituto Nacional del Cáncer en 2011, muestra estudios realizados en varios tipos de cáncer, entre ellos sarcoma, melanoma y cánceres de cabeza y cuello, cerebro, pulmón, esófago, mama, vejiga, recto, hígado, apéndice, cuello uterino y del revestimiento peritoneal. La mayoría mostraron una reducción del tumor con el uso combinado de la termoterapia y otros tratamientos.
Actualmente, se estudian varias formas de aplicar la termoterapia:
- Termoterapia local: El área de aplicación es pequeña. Se administra a través de microondas, radiofrecuencia y ultrasonido. Dependiendo de la localización del tumor se utilizará un método u otro:
o Enfoques externos: Para tumores que se localizan en la piel o justo debajo. Se ponen aplicadores externos alrededor de la región a tratar y se eleva la temperatura del tumor.
o Intraluminal o endocavitario: Para tumores que están dentro o cerca de una cavidad del cuerpo, como esófago o recto. Se
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realiza a través de una sonda que se introduce en la cavidad, calentando el área de manera directa.o Técnica intersticial: Para tumores que están más profundos, como por ejemplo un tumor cerebral. Se anestesia al paciente y se insertan sondas o agujas en el tumor, luego se administra el calor a través de la sonda.
- Termoterapia regional: El calor se aplica a una región más grande, como una cavidad del cuerpo, un órgano o extremidad:
o Enfoques de tejido profundo: Para el cáncer de cuello uterino o de vejiga. Los aplicadores se colocan alrededor de la cavidad u órgano, concentrando la energía a través de microondas o radiofrecuencia y elevando la temperatura.
o Perfusión regional: Para el tratamiento de cáncer en brazos y piernas, como el melanoma. Se trata de extraer parte de la sangre del paciente, calentarla y bombearla de regreso a la extremidad.
o Perfusión peritoneal hipertérmica continua (CHPP): Se utiliza para el tratamiento de cánceres en la cavidad peritoneal.
- Termoterapia de cuerpo entero: Para cánceres metastásicos. Se trata de elevar la temperatura del cuerpo a 41’6 – 42’2ºC, mediante el uso de cámaras térmicas o mantas de agua caliente.
La eficacia de estos tratamientos reside en lograr alcanzar una temperatura determinada, que además dependerá de las características del tejido y de las células tumorales.
Tenemos que tener en cuenta que la termoterapia no puede elevar la temperatura del cuerpo por encima de los 43’8ºC, lo cual dañaría el tejido. No obstante, por las diferencias entre las características de los tejidos, a veces se registran temperaturas más elevadas en algunos puntos, pudiendo llegar a provocar quemaduras, ampollas, molestias o dolor. Además, las técnicas de perfusión pueden provocar
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inflamación de tejidos, coágulos de sangre o efusiones hemorrágicas. Por otro lado, un efecto secundario de la termoterapia de cuerpo entero, es la aparición de trastornos cardíacos y vasculares, pero es poco usual. También causa diarrea, náuseas y vómitos. (Instituto Nacional del Cáncer, 2011).(Villalobos N., 2018)
1.4. Función de la fisioterapia en CP
La fisioterapia aún no asume un papel importante en el ámbito de los CP. Probablemente debido a que la asociamos a la rehabilitación y recuperación parcial o completa de una persona, sin tener en cuenta que también será efectiva en el tratamiento paliativo de cuadros clínicos terminales o avanzados (Manuel PD, 2017).
De esta manera, la fisioterapia podría marcarse objetivos como:
• Disminución del dolor.
• Evitar la aparición de úlceras por presión. • Evitar la atrofia muscular.
• Evitar las retracciones articulares. • Mantener la máxima funcionalidad.
• Proporcionar pautas ergonómicas y de cuidados a los familiares.
• Prevenir o mejorar la presentación de problemas respiratorios y circulatorios. • Proporcionar el máximo confort para el paciente.
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Estos objetivos se consiguen mediante la aplicación de técnicas como:• Masoterapia.
• Cinesiterapia (activa y pasiva). • FR.
• Drenaje linfático. • Electroterapia.
• Técnicas ergonómicas y de autocuidados. (Manuel PD, 2017)
La fisioterapia a través de sus conceptos, métodos, actuaciones y técnicas permite, a su vez, alcanzar pequeños objetivos como el mantener la autonomía a la hora de comer, seguir caminando, etc. Pueden ser metas sencillas, pero eficaces para conseguir efectos positivos en el paciente a nivel emocional y espiritual. También tendrá repercusión en los familiares, que recibirán una sensación de bienestar (Manuel PD, 2017).
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En la tabla 5, se presenta una clasificación de la fisioterapia rehabilitadora en pacientes oncológicos.Clasificación de la rehabilitación fisioterápica en el cáncer
Preventiva • Comienza después del diagnóstico del cáncer, incluso si no hay
alteraciones de la función.
• Comienza antes o inmediatamente después de la cirugía, radioterapia o quimioterapia.
• El propósito de las medidas de rehabilitación en este punto es prevenir la pérdida de funcionalidad.
Fortalecedora • El objetivo es la recuperación máxima de la función en pacientes con las
capacidades reducidas.
De apoyo • Aumenta la capacidad de autocuidado y la movilidad con métodos efectivos (por ejemplo, orientación con respecto a los dispositivos de
autoayuda, cuidado personal y formas más hábiles de hacer las cosas) para pacientes cuyo cáncer ha progresado y cuyo deterioro de la función y las habilidades disminuyen.
• Además, incluye prevenir el desuso, como contracturas, atrofia muscular, pérdida de fuerza muscular y úlceras de decúbito.
Paliativa • Si bien respeta los deseos del paciente, permite a los pacientes terminales
vivir una alta calidad de vida física, psicológica y socialmente.
• Tiene como objetivo aliviar los síntomas (p. Ej., Dolor, disnea y edema) y prevenir contracturas y úlceras de decúbito usando calor.
• Terapia de baja frecuencia. • Posicionamiento.
• Asistencia respiratoria. • Relajación.
• Dispositivos de ayuda.
Tabla 5: Clasificación de la rehabilitación fisioterápica en el cáncer (Barawid E y col., 2015).
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1.5. Contraindicaciones y precauciones de la fisioterapia en CP y
procesos oncológicos.
Se distinguen una serie de contraindicaciones y precauciones a la hora de establecer un tratamiento fisioterápico en un paciente oncológico:
• Hemograma
o Hemoglobina: cuando es menor a 10 es una contraindicación absoluta.
o Plaquetas: por debajo de 20.000 no tocar al paciente, sin embargo, por encima de 50.000 se puede trabajar con seguridad.
o Leucocitos: un aumento considerable de ellos es indicativo de infección y una disminución de inmunosupresión
• La fiebre es una contraindicación relativa. Si presenta entre 37-37’5º y el paciente no se encuentra mal, se puede trabajar con él.
• La infección local es una contraindicación absoluta.
• La piel radiada es una contraindicación absoluta hasta las 12 semanas después del tratamiento.
• La metástasis ósea con riesgo de fractura o cerca del tumor contraindicación absoluta.
• La extirpación ganglionar es una precaución.
• Una saturación de oxígeno menor al 85% es una contraindicación absoluta.
• La electroterapia antiangiogénica se considera una contraindicación absoluta hasta dos años pasados de finalizar el tratamiento.
• El sangrado es una contraindicación absoluta en función de la localización del tumor.
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• Una frecuencia cardíaca menor o igual al 35% es una contraindicación absoluta.
• Un balance muscular inferior a dos es una contraindicación relativa.
• Una frecuencia respiratoria de 35 respiraciones por minuto o menos se considera contraindicación absoluta cuando está realizando un trabajo que requiere de mayor capacidad ventilatoria.
• La hipertensión arterial se considera una contraindicación relativa.
• La cardiopatía grave es una contraindicación absoluta.
• La movilización neurodinámica con pacientes sometidos a cirugía cervical es una precaución.
• Las heridas se consideran una contraindicación relativa.
• Las sondas uretrales y nasogástricas son contraindicaciones relativas.
• El masaje descontracturante y masaje de cicatriz – fricción se consideran contraindicaciones absolutas.
• Los ejercicios hipopresivos están contraindicados en cáncer de la región abdominal por fibrosis y riesgo de sangrado.
• Ultrasonidos Continuos y Pulsátiles: contraindicado a nivel local en casos en
los que se sospecha malignidad y en antecedentes cancerígenos en los últimos 5 años con signos de dolor.
• TENS: se encuentra contraindicado cuando hay sospechas de malignidad.
Puede emplearse para controlar el dolor en pacientes paliativos, aunque el efecto antiálgico puede encubrir los signos iniciales de metástasis.
• NMES: contraindicado cuando existe sospecha de malignidad, aunque puede
mejorar el nivel de calidad de vida de los pacientes de carácter terminal.
• HVPC y LLLT Light: no está indicado en pacientes de los que se posea
sospecha de malignidad o aquellos con antecedentes cancerosos en los últimos 5 años con síntomas de dolor.
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• Terapia de Onda Corta: está contraindicado en los pacientes de los que se
sospecha malignidad.
• Termoterapia: contraindicada para aquellos pacientes con sospechas de
malignidad o casos de cáncer en los últimos 5 años con presentación de dolor.
• Laserterapia: no está recomendado durante los procesos inmediatamente
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La tabla 6 agrupa técnicas fisioterápicas y sus contraindicaciones en procesos oncológicos.Tabla 6: Técnicas fisioterápicas y contraindicaciones de las mismas en procesos oncológicos (Maltser S. y col., 2017).
2. MATERIAL Y MÉTODOS:
Se ha realizado una revisión bibliográfica con el objetivo de conocer la eficacia e importancia del abordaje fisioterapéutico en pacientes con cáncer o que se encuentran en CP. Además, de los beneficios de la aplicación de programas rehabilitadores antes y después de tratamientos como la quimioterapia o la cirugía.
Modalidad Indicación Precaución Contraindicación
Calor • Alivio del dolor. • Relajación muscular. • Extensibilidad del tejido.
• Función linfática deteriorada.
• Tejido dañado.
• Heridas abiertas o piel frágil.
• Tumor o enfermedad activa. • Enfermedad vascular periférica. • Severa alteración de la
sensibilidad. • Tejido irradiado. Ultrasonido • Extensibilidad de la piel.
• Manejo de la inflamación.
• Alteración de la sensibilidad.
• Heridas abiertas o piel frágil.
• Personas con cáncer o antecedentes de cáncer.
Crioterapia • Alivio del dolor.
• Manejo de la inflamación aguda.
• Manejo de la caída del pelo.
• Alteración de la sensibilidad.
• Heridas abiertas o piel frágil. • Tejido isquémico. • PVD. • Síndrome de Raynaud. Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS)
• Manejo del dolor sensorial. • Desensibilación de
cicatrices.
• Tejido insensible. • Tumor o enfermedad activa incontrolable.
• Sobre marcapasos. • Heridas abiertas. Electromiografía
(EMG)
• Medir la respuesta muscular a la estimulación nerviosa. • Trombocitopenia. • Ninguna. Estimulación eléctrica funcional (FES) • Restaura la activación muscular cuando la conducción nerviosa está intacta.
• Mala condición de la piel o tejido dañado.
• Tumor o enfermedad activa incontrolable.
Láser de luz de bajo nivel
• Mucositis oral.
• Extensibilidad del tejido cicatricial.
• Linfedema.
• Heridas abiertas o piel frágil.
• Radiación aguda de la dermatitis.
• Tumor o enfermedad activa incontrolable.
Terapia manual • Alivio del dolor.
• Extensibilidad del tejido. • Movilidad de las articulaciones. • Manejo de tejidos blandos y
fibrosis por radiación. • Estimulación linfática.
• Alteración de la sensibilidad.
• Tejido avascular.
• Heridas abiertas y piel frágil.
• Radiación aguda de la dermatitis.
• Tumor o enfermedad activa incontrolable.
• Fragilidad ósea debido a metástasis u osteoporosis. Manipulaciones • Movilidad y alineación espinal.
• Alivio del dolor.
• Heridas abiertas y piel frágil.
• Fragilidad ósea debido a metástasis u osteoporosis. • Radiculopatía, estenosis
espinal, mielopatía.
• Compromiso de la columna vertebral por un tumor o lesión.
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La búsqueda de artículos se ha hecho de manera digital sobre el tema a tratar, utilizando las siguientes bases de datos: “Pubmed”, “PEDro”, “Google”. Durante el año académico 2019 – 2020.Los criterios de inclusión de este trabajo fueron:
• Los artículos seleccionados deberán tener como año de publicación a partir del año 2000 hacia delante. Deben ser de texto completo.
• Los artículos podrán ser tanto revisiones bibliográficas, casos clínicos o estudios descriptivos.
• Pacientes de ambos sexos.
• El idioma de los artículos será castellano, inglés o brasileño.
Los criterios de exclusión fueron:
• Se descartaron todos aquellos artículos a los que no se podía acceder a su texto completo.
• Aquellos artículos en lo que no se incluye la intervención fisioterapéutica.
3. RESULTADOS Y DISCUSIÓN:
Tras realizar la revisión bibliográfica se encontraron diversos estudios en los que se implica el uso de la fisioterapia en los procesos oncológicos y CP y los beneficios de la misma. No obstante, el estudio realizado por Zalaf y colaboradores muestra que son pocos los conocimientos que poseen los sanitarios acerca de ella, derivando en su desuso. Muy pocos profesionales de la salud conocen la importancia y la función de la fisioterapia en el ámbito de la oncología, por lo que la formación en este caso también es escasa (LR Zalaf y col., 2017).
La mayoría de las enfermedades crónicas manifiestan en su sintomatología la disnea, encabezando la causa más común de sedación en España. Como se hace referencia en el estudio realizado por Higginson y colaboradores, el papel de la
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fisioterapia es esencial para paliar este síntoma (IJ Higginson y col., 2014). Con un buen entrenamiento muscular y reeducación del paciente se ha logrado mejorar la calidad de vida de este, su estado psíquico y físico, logrando un mayor porcentaje de supervivencia (Fernández Rodríguez EJ y col., 2020)Tiep B y colaboradores destacan la importancia de la educación para la salud y la responsabilidad de los fisioterapeutas de promocionarla. Con el fin de mantener informado al paciente en todo momento sobre el estado de su salud y de los métodos más adecuados que tiene que seguir para su recuperación. Así como la importancia de abandonar los hábitos insanos tras su diagnóstico oncológico (Tiep B y col., 2015).
La base del tratamiento de un paciente terminal es mantener una actitud rehabilitadora (SECP, 2014). La unión de los CP con rehabilitación hace que mejoren síntomas como la disnea, el dolor, la fatiga, la condición física y como consecuencia una mejora de la calidad de vida (Tiep B y col., 2015; Silver JK y col., 2015; WHO, 2018).
El ejercicio físico disminuye la fatiga en pacientes con cáncer, tanto antes como después del tratamiento oncológico. Con el ejercicio físico se ha comprobado que la mejora de la fuerza muscular deriva en una mejora de la calidad de vida del paciente, haciendo más llevaderas las ABVD (Cramp F. y col., 2012; Lin y col., 2014; Meneses – Echávez y col., 2015).
Asimismo, se ha confirmado que esta terapia es un método eficaz y seguro para el enfermo. En los artículos encontrados se habla de la unión con otras terapias como la electroterapia, la termoterapia, FR o el masaje, y los beneficios de su combinación (Negrini S y col., 2013; Tiep B y col., 2015; Barawid E y col., 2015).
La FR como terapia en los procesos oncológicos y CP se ha demostrado que, a través del entrenamiento muscular, mejoran los síntomas respiratorios como la disnea, aumentando la capacidad de esfuerzo y con ello la calidad de vida del paciente. En los estudios encontrados se ha comprobado que su aplicación es mucho más beneficiosa en la etapa prequirúrgica y postquirúrgica que sólo en esta última (Güell Rous y col., 2014; Fernández Blanco, 2019).
En la FR encontramos técnicas como el drenaje postural, ejercicios de expansión pulmonar, control de la respiración, percusión torácica, vibración torácica, tos dirigida y técnica de espiración forzada (Alonso López y Morant, 2004).
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El efecto vasodilatador de la electroterapia ayuda a la regeneración del tejido dañado, confirmando su eficacia y seguridad en pacientes paliativos para la disminución del dolor. También es adecuado su uso para la potenciación y fortalecimiento muscular (Dunn García E., 2017; Urbano G., 2018).El masaje provoca reacciones directas o reflejas que causan un efecto
terapéutico en la paciente. La aplicación de esta terapia reduce el dolor, la disnea y la ansiedad en los pacientes con cáncer. Asimismo, reduce las náuseas provocadas por la quimioterapia y mejora la calidad de sueño del paciente. También se registró la bajada de la frecuencia cardiaca y las respiraciones. Como consecuencia se logró reducir la administración de antiinflamatorios no esteroideos (Post – White y col., 2003; Vandergrift A y col., 2013; Mitchinson A y col., 2014; Navales Figueras RV, 2019).
No obstante, el masaje produce un aumento de las células cancerígenas y su actividad, se defiende la realización de más estudios sobre su uso y efecto, ya que dependiendo de donde se realice será beneficioso para nuestro paciente o no (Corbin L., 2005).
El drenaje linfático es una técnica de masaje terapéutico, eficaz para la reducción del linfedema y mejora de la calidad de vida del paciente. Se destaca su combinación con otras técnicas como el vendaje compresivo. Las acciones más adecuadas para su correcto funcionamiento son una adecuada higiene en la zona y la realización de ejercicio físico (Anderson L. y col., 2000; Badger C. y col., 2004).
El masaje en la cicatriz es beneficioso para el paciente, teniendo en cuenta las contraindicaciones antes de su uso, evitándolo en caso de infección, queloides, herida abierta y especialmente cuando se trata de un paciente oncológico.
No obstante, existe un mayor número de estudios en los que se demuestra la eficacia para el manejo del estrés y la ansiedad, que para la disminución del dolor (Corbin L., 2005).
La termoterapia provoca un aumento de la temperatura y en las zonas donde
existen células cancerosas, hace que aumente la sensibilidad de las mismas. Esta terapia es un elemento complementario a la radiación, ya que logra dañar aquellas células que la radiación no puede destruir. Se debe dejar al menos una hora de margen entre los dos tratamientos (Instituto Nacional del Cáncer, 2011).
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En los estudios encontrados se ha demostrado que la termoterapia combinada con el resto de los tratamientos tradicionales produce la reducción del tumor. En la tabla 7, se muestra un resumen de los beneficios de la aplicación de las distintas técnicas de la fisioterapia tras realizar la búsqueda bibliográfica para estos tipos de pacientes.Beneficios de cada técnica fisioterápica
Ejercicio físico Disminuye la fatiga
Aumenta la fuerza muscular Mejora la calidad de vida
Educación para la salud Conocer la enfermedad y los cuidados que debe tener el paciente Masoterapia Disminución del dolor, la disnea, la ansiedad y las náuseas.
Diminución de la frecuencia cardiaca y respiraciones Aumento de la calidad de vida
Drenaje linfático Reducción del linfedema Mejora de la calidad de vida Fisioterapia Respiratoria Mejora la disnea y calidad de vida
Aumenta la capacidad de esfuerzo Termoterapia Reducción del tumor
Aumento de la sensibilidad de las células cancerosas Electroterapia Disminución del dolor
Fortalecimiento y potenciación muscular
Tabla 7: Beneficios de cada técnica fisioterápica.
En los CP y los pacientes oncológicos la función de la fisioterapia es muy importante, en los estudios encontrados el papel del fisioterapeuta es disperso y poco reconocido debido a la falta de conocimiento acerca de esta especialización (Manuel PD, 2017). En la tabla 8 se muestran los objetivos fisioterapéuticos en los pacientes con cáncer o que se encuentran en CP.
Objetivos de la fisioterapia en pacientes oncológicos y paliativos
• Disminución del dolor
• Evitar aparición de úlceras, atrofia muscular y retracciones • Mantener máxima funcionalidad
• Proporcionar pautas ergonómicas, de cuidados de los familiares y confort • Prevenir los problemas respiratorios y circulatorios
Tabla 8: Objetivos de la fisioterapia en pacientes oncológicos y paliativos.
La función primordial del fisioterapeuta es la mejora de la calidad de vida de estos de pacientes, intentando mantener dentro de las posibilidades del enfermo su autonomía para alimentarse o mantener la marcha y otros desplazamientos. Se defiende la idoneidad de marcar metas a corto plazo, cuya consecución motive al paciente a continuar (Manuel PD, 2017). La tabla 9 muestra las diferentes fases de la rehabilitación en el paciente oncológico.
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Fases de la rehabilitación fisioterápica en el cáncer
Rehabilitación preventiva
Prevenir la pérdida de la funcionalidad
Rehabilitación fortalecedora Recuperación de las capacidades
Rehabilitación de apoyo
Ofrece herramientas para un autocuidado correcto
Rehabilitación paliativa
Aliviar en la medida de lo posible los síntomas del paciente
Tabla 9: Fases de la rehabilitación fisioterápica en el cáncer.En cuanto a las contraindicaciones de la fisioterapia en pacientes que se encuentran en CP o un proceso oncológico, debemos tener en cuenta todas las nombradas en el trabajo, ya que estas determinarán si podremos trabajar o no con el paciente. Además de tener en cuenta el tipo de intervención que tendremos que aplicar según la situación o los objetivos que queramos alcanzar con el enfermo.
Antes de pautar ejercicios, debemos conocer las condiciones físicas del paciente.
Respecto al masaje durante la fisioterapia, un estudio encontrado razona su contraindicación, pero aún se requieren otros trabajos científicos que lo confirmen.
Para la aplicación del TENS se debe saber que en pacientes oncológicos no está recomendado debido a la falta de evidencia científica. No obstante, en los pacientes que se encuentran en CP, se deben tener en cuenta las normas éticas, ya que se podrían aplicar, con un consentimiento ético informado, con el objetivo dereducir del dolor.
La aplicación específica o combinada de las técnicas que hemos mencionado, como la masoterapia, FR, drenaje linfático, electroterapia y autocuidados, justifican la relevancia de la fisioterapia durante la recuperación y mantenimiento de las ABVD del paciente.
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4. CONCLUSIONES:
1. A través de los estudios revisados, se percibe que las técnicas de fisioterapia, en determinadas condiciones, ofrecen beneficios a los pacientes con procesos oncológicos y CP.
2. Los cuadros clínicos más estudiados indican una mejora de la disnea, la fatiga, la distrofia muscular, la ansiedad y el estrés en el paciente oncológico y paliativo gracias a la aplicación de la fisioterapia.
3. La prevención de complicaciones y mejora de algunos síntomas, a través del ejercicio físico y la educación para la salud, disminuyen los días de ingreso de los pacientes, y les ayudan a comprender mejor su enfermedad.
4. Los tratamientos que se ha encontrado más efectivos para el cáncer son el ejercicio y la FR.
5. El objetivo de la fisioterapia en los CP reside en la disminución del dolor del paciente, haciendo que su día a día sea más llevadero y respetando sus tiempos de evolución.
6. Se requieren estudios sobre los efectos de algunas técnicas fisioterápicas, teniendo en cuenta del tipo de cáncer y su tratamiento de forma personalizada. Estos conllevan variables de confusión y dificultad para conocer la eficacia y seguridad de dichas intervenciones.
7. Es relevante la coordinación de un equipo multidisciplinar con el objetivo de plantear el tratamiento más adecuado para cada enfermo y disponer de la máxima información. De esta manera se logrará mejorar la calidad de vida, que se ve deteriorada en estos pacientes.
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BIBLIOGRAFÍA:
1. Andersen L, Hojris I, Erlandsen M, et al. Treatment of breast-cancerrelated lymphedema with or without manual lymphatic drainage: a randomized study. Acta Oncol. 2000;39:399-405.
2. Barawid E, Covarrubias N, Tribuzio B, Liao S. The benefits of rehabilitation for palliative care patients. Am J Hosp Palliat Care. 2015;32(1):34-43.
3. Badger C, Preston N, Seers K, et al. Physical therapies for reducing and controlling lymphoedema of the limbs. Cochrane Database Syst Rev. 2004:CD003141.
4. Berger L, Tavares M, Berger B. A Canadian Experience of Integrating Complementary Therapy in a Hospital Palliative Care Unit. J Palliat Med. 2013;16(10):1294–8.
5. Carrie-Kohlman V. Non-pharmacological approaches. En: Booth S, Dudgeon D, editors. Dyspnoea in advanced disease. A guide to clinical management. 1st ed. New York: Oxford University Press; 2006. p. 171-203.
6. Carson K, Mcllfatrick S. More than physical function? Exploring physiotherapists' experiences in delivering rehabilitation to patients requiring palliative care in the community setting. J Palliat Care. 2013;29(1):36-44.
7. Castro-Sánchez AM, Moreno-Lorenzo C, Matarán-Peñarrocha GA, Aguilar-Ferrándiz ME, Almagro-Céspedes I, Anaya-Ojeda J. Preventing lymphoedema after breast cancer surgery by elastic restraint orthotic and manual lymphatic drainage: a randomized clinical trial. Med Clin (Barc). 2011;137(5):204-207. doi: 10.1016/j.medcli.2010.09.020
8. Chasen MR, Feldstain A, Gravelle D, Macdonald N, Pereira J. An interprofessional palliative care oncology rehabilitation program: effects on function and predictors of program completion. Curr Oncol. 2013;20(6):301-9.
9. Corbin L. Safety and Efficacy of Massage Therapy for Patients With Cancer. Cancer Control. 2005, Vol. 12, No. 3.
39
10. Cramp F, Byron J. Exercise for the management of cancer-related fatigue inadults. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11:CD006145.
11. Cuervo MA, Mota R, Redondo MJ, Sánchez MA. La disnea en la enfermedad
terminal, magnitud del problema. Programa Regional de Cuidados Paliativos. Servicio Extremeño de Salud. San Sebastián: Congreso Nacional de Cuidados Paliativos; junio de 2006.
12. Derek D, Hanks G, Cherny N, Calman K. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3rd ed. New York: Oxford University Press; 2005.
13. Desai MJ, Kim A, Fall PC, Wang, D. Optimizing quality of life through palliative care. Journal of the American Osteopathic Association. 2007;107(7):ES9-14.
14. Dunn García E. Electroterapia. Generalidades. Tema 2. Medicina de
Rehabilitación en Cuba, discapacidad, rehabilitación, humanidad. Revisado el viernes 11 de septiembre de 2020.
http://www.sld.cu/sitios/rehabilitacion/temas.php?idv=823
15. Fernández Blanco R. Beneficios de la fisioterapia respiratoria preoperatoria en pacientes con cáncer de pulmón. Tesis doctoral de la Universidad Complutense de Madrid; 2019: 91 – 97.
16.
Fernández Rodríguez EJ, Rihuete Galve MI, Cruz Hernández JJ. Impact of a comprehensive functional rehabilitation programme on the quality of life of the oncological patient with dyspnoea. Front Neurosci, 21 August 2020 | https://doi.org/10.3389/fnins.2020.0088217.
Florit Rozas Jonatán N., Bases científicas del masaje como terapia.
Efisioterapia. 2009.
https://www.efisioterapia.net/articulos/bases-cientificas-del-masaje-como-terapia
18. Goñi-Viguria R, Yoldi-Arzoz E, Casajús-Sola L, et al. Respiratory physiotherapy in intensive care unit: Bibliographic review. Fisioterapia respiratoria en la unidad
