ADMINISTRADO POR:
Manual del
asegurado
2016
Una Guía para su plan
de atención médica
administrada de BCBSNM
Estimado asegurado de Blue Cross Community Centennial Care:
Bienvenido al programa Centennial Care Managed Health Care administrado por
Blue Cross and Blue Shield of New Mexico (BCBSNM). Nos dará gusto poder trabajar
con usted y sus proveedores de atención médica para ayudarle a que reciba la atención
médica que necesita.
BCBSNM tiene contratos con proveedores por todo New Mexico y a lo largo de sus
fronteras con Texas, Arizona y Colorado. Cuando un proveedor tiene un contrato para proveer
servicios a los asegurados de Centennial Care, esos proveedores se encuentran en la red
de BCBSNM Centennial Care. Los asegurados de Centennial Care pueden elegir consultar a
cualquier proveedor de la red BCBSNM Centennial Care. Para consultar a un proveedor que
no se encuentra en la red de BCBSNM, posiblemente tendrá que obtener una autorización
previa de nuestra parte. Existen excepciones a esta regla. Las excepciones se explican en la
Sección 4: Beneficios cubiertos bajo la póliza y beneficios no cubiertos bajo la póliza
de
este manual.
Para obtener más información acerca de nuestra compañía (así como de su estructura u
operaciones), o para averiguar más acerca de nuestra red de proveedores, así como para
cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestros planes de incentivos para proveedores,
por favor comuníquese a Servicio al Cliente al 1-866-689-1523.
Por favor tómese un tiempo para verificar esta guía y cualquier otro material que haya
recibido en su paquete de bienvenida. Aprender cómo funciona su programa puede
ayudarle a hacer el mejor uso de sus beneficios médicos.
Aviso: El Departamento de Servicios Humanos (HSD, en inglés) del estado de New
Mexico puede cambiar los beneficios que se describen en este manual. Si eso ocurre,
BCBSNM le informará en un plazo de 30 días calendario. Los cambios en los beneficios
y los nombres de los médicos de atención primaria (de cabecera, PCP, en inglés) que
abandonaron el programa también aparecerán en su Boletín electrónico para asegurados.
Este manual se actualiza anualmente y se le enviará por correo la versión más actualizada.
Atentamente,
Sharon Huerta
Directora Ejecutiva de Centennial Care, Blue Cross and Blue Shield of New Mexico
Sección 0
Índice
Asistencia al asegurado . . . . 3
Línea de enfermería 24/7 Nurseline, con atención las 24 horas . . . 3
Transportación que no es de emergencia . . . 3
Sitio web de BCBSNM, ayuda en Internet y correo electrónico . . . 3
Qué hacer en caso de una emergencia . . . 4
Servicios de intérprete . . . 4
Comuníquese a Servicio al Cliente . . . 4
Escriba a Servicio al Cliente . . . 4
Cómo podemos ayudar . . . 5
Ayuda después del horario de atención . . . 5
Especialista en defensa del consumidor . . . 5
Servicios sociales de la comunidad . . . 6
Educación en salud y conocimientos básicos de salud . . . 6
Comentarios del asegurado . . . 6
Junta de asesoramiento para asegurados . . . 7
Derechos y responsabilidades del asegurado . . . . 8
Derechos de los asegurados . . . 8
Responsabilidades del asegurado y del representante del asegurado . . . 10
Sección 1: Inscripción . . . . 11
Participación en el programa de atención medica administrada . . . 11
Selección de una Organización de atención administrada (MCO, en inglés) . . . 11
Auto asignación . . . 11
Período de bloqueo . . . 11
Reinscripción . . . 11
Cobertura debido a un embarazo . . . 11
Recién nacidos . . . 11
Tarjetas de asegurado . . . 12
Cambio en la elegibilidad o dirección . . . 12
Cuándo contactar a su encargado del caso del ISD . . . . .12
Sección 2: Indígenas estadounidenses . . . . 13
Autorizaciones previas . . . 13
Copagos . . . 13
Coordinador de cuidados . . . 13
Junta de Asesoría Indígena Estadounidense . . . 13
Sección 3: Proveedores . . . . 14
Directorio de proveedores y Provider Finder®, nuestro directorio de proveedores médicos en línea . . . 14
Médicos de cabecera (PCP) . . . 15
Elegir un PCP . . . .15
Cambiar de PCP . . . .16
Selección de un PCP del Programa Medicare . . . .16
PCP fijo . . . 16
Especialistas . . . 16
PCP especialista . . . 16
Terminaciones del PCP . . . .16
Ser referido . . . 17
Proveedores que no forman parte de la red . . . 17
Presentar reclamaciones de proveedores que forman parte de la red . . . 17
Presentar reclamaciones de proveedores que no forman parte de la red . . . 18
Cobros detallados . . . 18
Transportación a las citas . . . 19
Segundas opiniones . . . 19
Cancelar una cita . . . 19
Hable siempre con su médico . . . 20
Sección 4: Beneficios cubiertos bajo la póliza y beneficios que no están cubiertos bajo la póliza . . . . 21
Autorización previa . . . 21
Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) . . . 21
Personas discapacitadas trabajadoras (WDI) . . . 21
Copagos . . . 22
Otras ocasiones en las que usted podría tener que pagar los servicios . . . 22
Copago máximo anual del asegurado . . . 22
Otro seguro . . . 23
Fuera de New Mexico . . . 24
Cobertura duplicada (doble) . . . 24
Servicios experimentales, de investigación y no comprobados . . . 24
Sin efecto sobre las decisiones de tratamiento . . . 25
Servicios médicamente innecesarios . . . 26
Sin obligación legal de pago . . . 26
Sección 4A: Beneficios para la salud física . . . . 27
Servicios de prevención . . . 27
Consultas preventivas para niños . . . 27
Pruebas de detección temprana y periódica, servicios de diagnóstico y tratamiento (EPSDT, en inglés) . . . 27
Adultos . . . 28
Servicios médicos/quirúrgicos . . . 28
Servicios médicos no cubiertos bajo la póliza . . . 29
Servicios de planificación familiar . . . 29
Servicios de maternidad y relacionados con el embarazo . . . 30
Cuidado prenatal . . . 31
Special Beginnings® . . . 31
Asiento de vehículos para niños y programas de cuna portátil y pañales . . . 31
Programa de opciones de parto . . . 32
Servicios de atención médica inmediata/urgente . . . 32
Servicios de emergencia . . . 33
Qué hacer en caso de una emergencia . . . 33
¿Qué no es una emergencia? . . . 33
Sala de emergencias y servicio de ambulancia . . . 34
Estadías de observación en el hospital . . . 34
Atención de seguimiento . . . 34
Qué no está cubierto para atención médica de emergencia . . . 34
Sección 4B: Beneficios de salud mental . . . . 35
Qué no está cubierto de los beneficios de salud mental . . . 36
Sección 4C: Cuidado de largo plazo y Beneficios comunitarios . . . . 37
Beneficio comunitario en la Agencia . . . 37
¿Qué no está cubierto de los servicios de beneficios comunitarios en la Agencia? . . . 37
Beneficio comunitario autodirigido . . . 37
Sección 0
Índice
¿Qué no está cubierto de los servicios de beneficioscomunitarios autodirigidos? . . . 38
Sección 4D: Beneficios de medicamentos con receta . . . . 40
Lista de medicamentos . . . 40
Excepciones . . . 40
Medicamentos cubiertos bajo la póliza y otros artículos . . . 41
Programa de farmacia minorista . . . 41
Copagos del asegurado bajo WDI y CHIP . . . 42
Límites en el suministro del plan de medicamentos . . . . 42
Suministro para 90 días . . . 42
Programa de pedido por correo . . . 42
Qué no está cubierto de medicamentos con receta y otros artículos . . . 43
Exclusión de medicamentos de marca . . . 44
Farmacia fija . . . 44
Sección 4E: Beneficios de los servicios para la vista . . . . . 45
¿Qué no está cubierto de los servicios para la vista? . . . . 45
Sección 4F: Beneficios dentales . . . . 46
Servicios dentales cubiertos bajo la póliza . . . 46
¿Qué no está cubierto de los servicios de dentales? . . . . 46
Buscar un dentista . . . 46
Atención dental urgente . . . 46
Atención dental no urgente . . . 46
Chequeo dental de rutina . . . 46
Sección 4G: Beneficios de transportación . . . . 48
¿Qué no está cubierto de los servicios de transportación? . . . 48
Programación de la transportación para la atención de rutina . . . 49
Servicios de transportación necesarios antes de la autorización para viajes de larga distancia . . . 49
Comidas y alojamiento . . . 49
Pago por millaje . . . 50
Dirección para informes de gastos y millaje . . . 51
Servicios de transportación para viajes al consultorio del PCP que requieren autorización . . . 51
Viajes a donde proveedores que no forman parte de la red . . . 51
Acompañar personas o parientes . . . 51
Recoger suministros médicos y medicamentos con receta . . . 51
Sección 4H: Servicios de valor agregado . . . . 52
Sección 4I: Recompensas para los asegurados . . . . 53
Sección 5: Plan de beneficios alternos . . . . 54
Paquete de beneficios de ABP . . . .54
Paquete de beneficios exento de ABP . . . .54
Tarjetas de asegurado . . . 55
Red de proveedores de servicios de salud . . . 55
Copagos . . . 55
Servicios de valor agregado . . . 55
Servicios cubiertos bajo la póliza y no cubiertos bajo la póliza . . . 56
Sección 6: Coordinación de la atención . . . . 59
Consideración de sus necesidades . . . 59
Coordinación de la atención . . . 59
Cómo obtener ayuda con las necesidades de atención médica especial . . . 60
Servicios sociales de la comunidad . . . 61
Notificación previa y determinación de tratamiento . . . . 61
Sección 7: Inconformidades (quejas) y apelaciones . . . . 62
Inconformidad (queja) . . . 62
Presentar una inconformidad . . . 62
Direcciones y números de teléfono para presentar inconformidades . . . 62
Límites de tiempo para presentar una inconformidad . . . 62
Margen de tiempo para la respuesta a una inconformidad . . . 62
Personas que pueden presentar una inconformidad . . . . 63
Proceso a seguir si no está de acuerdo con la decisión final de una inconformidad . . . 63
Apelación . . . 63
Límites de tiempo para presentar una apelación . . . 63
Presentar una apelación . . . 63
Direcciones y números de teléfono para presentar apelaciones . . . 64
Cómo se maneja su apelación . . . 64
Cómo conservar sus servicios durante una apelación . . . 64
Apelación acelerada . . . 64
Rechazos a las solicitudes de apelaciones aceleradas . . . 65
Audiencia imparcial . . . 65
Sección 8: Cancelación de la inscripción . . . . 66
Período de elección anual . . . 66
Trasladarse fuera del estado . . . 66
Solicitudes de cancelación de la inscripción de un asegurado . . . 66
Razones de HSD para cancelar la inscripción a los asegurados . . . 66
Razones de BCBSNM para cancelar la inscripción a los asegurados . . . 66
Cancelación de la inscripción durante una estadía en el hospital o mientras está en un centro de servicios de enfermería . . . 67
Cómo cancelar la inscripción . . . 67
Sección 9: Información general . . . . 68
Cambios al manual o a los beneficios . . . 68
Divulgación y revelación de información . . . 68
Instrucciones médicas anticipadas . . . 68
Instrucciones médicas anticipadas de salud mental . . . . 68
Desastres mayores . . . 68
Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998 . . . 69
Abuso y fraude en la atención médica . . . 69
Cómo puede ayudar . . . 69
Cómo denunciar abuso y fraude . . . 69
Política médica . . . 70
Privacidad de su información . . . 70
Sección 0
Asistencia al asegurado
El plan del Programa Medicaid de BCBSNM se llama Blue Cross Community Centennialsm. Cuando tiene una pregunta sobre Centennial Care, usted puede llamarnos al 1-866-689-1523, o bien, puede visitar nuestra oficina en Albuquerque. No es necesaria una cita para llegar a nuestra oficina. Horas de atención por teléfono: de lunes a viernes de 6:00 a. m. a 8:00 p. m.
Horas de oficina: de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.
Los sábados y la mayoría de los días feriados de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.
Lugar: 4373 Alexander Blvd. NE, Albuquerque, NM 87107
Si necesita ayuda después del horario de atención, puede llamar a Servicio al Cliente al 1-866-689-1523 y dejar un mensaje. Le devolveremos la llamada a más tardar a las 5:00 p. m. del siguiente día laborable.
Línea de enfermería 24/7 Nurseline,
con atención las 24 horas
Si no puede comunicarse con su médico de atención primaria (de cabecera, PCP, en inglés), la línea de enfermería 24/7 Nurseline lo
comunicará con un enfermero que puede ayudarle a decidir si necesita ir a la sala de emergencias o al centro de atención médica inmediata/urgente, o si debe hacer una cita con su PCP. Si considera que tiene un problema urgente y su proveedor no puede atenderlo de inmediato, llame a la línea de enfermería, 24/7 Nurseline para obtener un consejo. Llame sin costo al: 1-877-213-2567. También tenemos una biblioteca telefónica de más de 1,000 temas de salud, disponibles a través de la línea de enfermería, 24/7 Nurseline. Más de 600 de estos temas están disponibles en español (Spanish).
Transportación que no es de
emergencia
Para solicitar transportación a una cita
programada, llame a la Línea de reservación de
tres días hábiles antes de su cita, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Para volver a casa o para organizar la transportación en horas inhábiles (por ejemplo, para atención médica inmediata/urgente), llame a la línea telefónica de Ride Assist. Puede llamar a su línea gratuita al
1-866-418-9829, las 24 del día, los 7 días de la
semana. Para obtener más información, consulte
Sección 3: Proveedores.
Sitio web de BCBSNM, ayuda en
Internet y correo electrónico
¿Necesita encontrar un proveedor de servicios de salud, descargar el Manual del asegurado, ver la lista de medicamentos o encontrar formularios y otra información del plan? Visite el sitio web de BCBSNM en espanol.bcbsnm.com/Medicaid. También puede enviar un correo electrónico a Servicio al Cliente desde el sitio web (vaya a 'Comuníquese con nosotros').
Si tiene acceso a Internet, BCBSNM tiene programas y recursos en línea que puede usar. Blue Access for MembersSM (BAM) es nuestro
portal seguro para asegurados que le permite: • leer su Manual del asegurado,
• buscar proveedores de atención médica que participen con BCBSNM para Centennial Care: médicos, hospitales, otros,
• leer las preguntas frecuentes acerca de su plan de atención médica,
• buscar información sobre salud y bienestar, • buscar una lista de medicamentos que estén
cubiertos por su plan de atención médica y aprender sobre medicamentos genéricos, • imprimir una tarjeta de asegurado provisional, • descargar formularios,
• buscar vínculos de Internet a otros servicios, números de teléfono importantes y direcciones de correo electrónico,
• enviar un correo electrónico a BCBSNM con alguna pregunta o comentario por medio de mensajes seguros,
Sección 0
Asistencia al asegurado
Para verificar nuestras funciones y programas enlínea, conéctese a Blue Access for MembersSM,
nuestro portal protegido para asegurados Si nunca se ha conectado a Blue Access for MembersSM
antes, haga clic en “Inscribirse ahora” en la casilla de inicio de sesión. Luego, siga los pasos para inscribirse en Blue Access for MembersSM.
Si necesita ayuda para ingresar a Blue Access for MembersSM, llame sin costo a Soporte técnico de
Blue Access al 1-888-706-0583 (TTY: 711). El área de Soporte técnico está disponible de lunes a viernes de 7:00 a. m. a 9:00 p. m, y los sábados de 6:00 a. m. a 2:30 p. m., Hora Montaña.
Le exhortamos a inscribirse en Blue Access for MembersSM y use las funciones en línea. Los
programas y las reglas de los programas pueden cambiar o terminar sin ningún aviso, a medida que se diseñan nuevos programas o que sus necesidades cambian.
Si tiene preguntas sobre su plan de salud de Blue Cross Community Centennial, llame a Servicio al Cliente al 1-866-689-1523.
Qué hacer en caso de una
emergencia
Si hay necesidad de reanimación cardiopulmonar (RCP) o existe una amenaza inmediata a su vida o riesgo de perder una de sus extremidades, llame al 9-1-1. Si no hay necesidad de llamar al 9-1-1, vaya al hospital o a la sala de emergencias más cercana. No necesita una autorización previa para obtener los servicios de emergencia. Después de recibir atención, debe llamar a su PCP tan pronto como sea posible para hacer los arreglos para los servicios de seguimiento. Consulte la Sección 4A: Beneficios para la salud física para obtener detalles sobre cómo recibir atención médica de emergencia. No use la sala de emergencias para situaciones que no son de emergencia. Si es asegurado y recibe servicios en una Agencia de servicios centrales (CSA, en inglés), también puede usar su plan de crisis para obtener instrucciones adicionales y comunicarse
una emergencia, por favor comuníquese con su Coordinador de cuidados asignado y pregunte acerca de un plan de crisis personal.
Servicios de intérprete
Si necesita un intérprete para cualquier idioma que no sea inglés (English) o para lenguaje de señas, informe al consultorio de su proveedor cuando programe una cita. El proveedor de servicios de salud deberá tener un intérprete presente durante su consulta; Y si su proveedor no puede ofrecerle servicios de traducción, llame a Servicio al Cliente. Si necesita interpretación oral en cualquier idioma, llame a Servicio al Cliente. Los materiales escritos también se traducirán a español (Spanish) o a otro formato si es necesario.
Las personas sordas, con dificultad auditiva y con impedimentos para hablar pueden usar la Red de retransmisión de telecomunicaciones de New Mexico. Al marcar 711, la persona que llama se comunica con el servicio de retransmisión de telecomunicaciones del Departamento de Servicios Humanos/División de Asistencia Médica (HSD/MAD, en inglés) para llamadas de voz y de TTY.
Comuníquese a Servicio al Cliente
Cuando tenga preguntas acerca de Centennial Care, puede llamarnos, escribirnos o enviarnos un correo electrónico. También puede acudir a nuestra oficina en Albuquerque. Estamos aquí para ayudarle. Llámenos al 1-866-689-1523. Para obtener ayuda en cualquier momento, puede obtener acceso a nuestro número de teléfono, el cual se encuentra al reverso de su tarjeta de asegurado.Escriba a Servicio al Cliente
Envíe su pregunta a:Blue Cross Community Centennial P.O. Box 27838
Sección 0
Asistencia al asegurado
Cómo podemos ayudar
Ya sea que llame, escriba, envíe un correo electrónico o visite BCBSNM, los especialistas en Servicio al Cliente pueden ayudarle con lo siguiente:
• elegir un médico de cabecera o encontrar a otros proveedores que forman parte de la red Centennial Care
• organizar el transporte hacia las citas con los proveedores de servicios de salud
• solicitudes que requieren autorización previa, • verificar el estado de una reclamación, • ordenar el reemplazo de una tarjeta de
asegurado, un directorio de proveedores, un manual o formularios para el asegurado, • cualquier pregunta sobre lo que está cubierto
y lo que no está cubierto bajo el programa Centennial Care
Ayuda después del horario de
atención
Si necesita ayuda o quiere presentar una queja fuera del horario de atención regular, puede llamar a Servicio al Cliente. Nuestro sistema de teléfono automático responderá su llamada. Usted puede usar este sistema para:
• dejar un mensaje para que le llamemos de vuelta al siguiente día laborable,
• dejar un mensaje indicando que tiene una queja o apelación,
• hablar con un enfermero a la línea de
enfermería 24/7 Nurseline de inmediato si tiene un problema de salud.
Especialista en defensa del
consumidor
El defensor del consumidor especialista está disponible para todos los asegurados de Centennial Care sin ningún costo. El defensor del consumidor investiga los problemas y se encarga de ellos de forma justa. El defensor del consumidor aboga por sus derechos. Esto se realiza al usar las directrices del Programa Medicaid y los recursos de BCBSNM. El defensor del consumidor quiere ayudarle a recibir los beneficios de su plan de salud Blue Cross Community Centennial.
El defensor del consumidor puede:
• repasar y abordar sus problemas relacionados con los servicios;
• resolver sus inquietudes sobre los beneficios que usted considera que deben estar cubiertos bajo la póliza, pero se le negaron;
• ayudarle a entender o ampliar su conocimiento sobre sus derechos y responsabilidades;
• ayudarle a entender los servicios cubiertos bajo la póliza que están disponibles para usted; • ayudarle a comunicarse con el personal
apropiado de BCBSNM;
• ayudarle a entender las partes positivas y negativas de sus posibles opciones; • ayudarle a entender las pólizas y
procedimientos de BCBSNM;
• ayudarle a aprovechar al máximo sus beneficios médicos
Puede comunicarse con el Defensor del
consumidor especialista por teléfono o por correo electrónico:
Llamada gratuita: 1-888-243-1134 TTY: 711
Correo electrónico:
Sección 0
Asistencia al asegurado
Servicios sociales de la comunidad
El programa de Servicios sociales de la comunidad está disponible para todos los asegurados de Centennial Care. Este servicio es para ayudarle a encontrar recursos comunitarios que le ayuden a mantenerse saludable y seguro. Somos quienes le conectamos con las diferentes organizaciones no lucrativas que ayudan a las personas en la comunidad. Llámenos al 1-866-689-1523, opción 6, entre las 8:00 a.m. a 5:00 p. m, de lunes a viernes. Podemos ayudarle a buscar recursos tales como los siguientes:• despensas de alimentos, • Coordinadores de beneficios,
• programa Early Head Start para su hijo,
• oficina de cupones de alimentos, TANF o WIC, • ayuda con su factura de electricidad,
• información sobre los grupos/servicios de apoyo local,
• otros recursos comunitarios.
Educación en salud y conocimientos
básicos de salud
Ofrecemos muchas formas de obtener acceso a la información sobre promociones de salud, mantenimiento y prevención para usted y sus hijos. A continuación, se mencionan las maneras en las que puede obtener esta información. Visite nuestro sitio web en
espanol.bcbsnm.com/Medicaid en donde puede:
• leer el boletín electrónico de salud;
• encontrar respuestas a preguntas frecuentes; • registrarse para recibir mensajería de texto
en su celular y por correo electrónico. Estos mensajes le darán información sobre diabetes, pérdida de peso y otros temas importantes; • obtener acceso a capacitaciones de educación
en salud;
• encontrar información sobre cómo hablar con su proveedor o enfermero durante sus visitas;
• encontrar Centennial Care en Facebook y Twitter para averiguar más sobre temas de educación en salud y eventos comunitarios; • encontrar información sobre cómo inscribirse
en programas especiales, tales como Special Beginnings, Diabetes Lifestyle Coaching y Manejo de atención médica;
• llamar a Servicio al Cliente al 1-866-689-1523 para averiguar más información.
Para ayudarle a conectarse con los recursos comunitarios, participamos en ferias de salud de la comunidad y eventos de apoyo. Cuando se programa un evento en su área, usted recibirá un correo para informarle qué temas de salud se tratarán y qué pruebas de detección se llevarán a cabo.
Centennial Care brinda información sobre conocimientos básicos de salud en eventos en su comunidad y folletos en el consultorio de su proveedor. El objetivo es ayudarle a ser un asegurado informado y a recibir el beneficio completo de todos los servicios que Centennial Care ofrece. Si necesita algún otro material, simplemente llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al 1-866-689-1523 y pídale a un especialista en Servicio al Cliente para asegurados que le ayude.
Comentarios del asegurado
BCBSNM necesita su ayuda para mejorar el servicio que le brindamos. Por favor envíe un correo electrónico o escriba a Servicio al Cliente con sus ideas sobre cómo BCBSNM puede mejorar el servicio que le brinda.Sección 0
Asistencia al asegurado
Junta de asesoramiento para
asegurados
BCBSNM también lleva a cabo varias reuniones de la Junta de asesoramiento para asegurados (MAB, en inglés). MAB es un equipo de
asegurados de Blue Cross Community Centennial y personal de BCBSNM que se reúnen para hablar de formas para mejorar los servicios que proveemos. Usted podría recibir un aviso por correo o una llamada telefónica pidiéndole que se una a nosotros para una reunión. También puede llamar o escribirnos para informarnos que quiere unirse. Para conocer más acerca de MAB o para hacer una reservación, por favor llame al 505-816-4316 (TTY: 711) o envíe un correo electrónico a [email protected]. Las fechas de las reuniones se imprimirán en el boletín electrónico del asegurado. También puede visitar nuestro sitio web en
espanol.bcbsil.com/Medicaid para obtener la información más reciente.
Sección 0
Derechos y responsabilidades del asegurado
Derechos de los asegurados
Es política de BCBSNM asegurarse de que conozca que tiene los siguientes derechos. Como asegurado de Centennial Care, usted tiene derecho a:• Atención médica cuando sea médicamente
necesaria según lo determine un profesional médico o BCBSNM; las 24 horas al día, los 7 días de la semana para servicios de atención médica de emergencia o inmediata/urgente, y para otros servicios de atención médica según se define en el manual del asegurado.
• Recibir atención médica que sea libre de discriminación.
• Que se le trate con respeto y reconocimiento de su dignidad y derecho a la privacidad. • Elegir un PCP o proveedor de la red de
BCBSNM y poder rechazar la atención de ciertos proveedores (es posible que sea
necesaria una autorización previa para consultar a algunos proveedores).
• Recibir una copia, así como hacer
recomendaciones sobre la política de derechos y responsabilidades del asegurado de
BCBSNM.
• Que se le proporcione información sobre los derechos y responsabilidades del asegurado de BCBSNM, sus políticas y procedimientos acerca de productos, servicios, proveedores, procedimientos de apelaciones y otra
información acerca de la compañía, así como recibir información sobre cómo obtener acceso a los servicios cubiertos bajo la póliza y a los proveedores de nuestra red.
• Recibir una copia impresa del Aviso de
privacidad oficial de parte del Departamento de Servicios Humanos a solicitud.
• Recibir información en cumplimiento con la Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades (ADA, en inglés).
• Que se le proporcione el nombre y los
antecedentes profesionales de cualquiera que participe en su tratamiento y el nombre de la persona que sea el principal responsable de su atención.
• Elegir a una persona sustituta para que tome decisiones, para que participe y ayude según corresponda; esto lo puede hacer usted o su tutor legal.
• Tener presente un intérprete cuando no hable o no entienda el idioma que se está hablando. • Participar con su proveedor en todas las
decisiones acerca de su atención médica, incluso para obtener y entender su condición física y mental, participar en su plan de tratamiento, decidir sobre tratamientos aceptables y conocer su derecho a rechazar un medicamento o tratamiento de atención médica después de que se le han explicado las posibles consecuencias en un idioma que usted entiende. Los parientes, tutores legales, representantes o las personas que toman las decisiones también tienen este derecho, según corresponda.
• Hable con su proveedor de servicios de salud acerca de las opciones de tratamiento, riesgos, alternativas y posibles resultados para sus condiciones de salud, independientemente del costo o cobertura de beneficios y pida que se documente esta información en su expediente médico. Si no puede entender la información, la explicación se le proporcionará a su familia, al tutor, al representante, al encargado sustituto de tomar las decisiones.
• Dar su consentimiento informado para los servicios médicos de salud física y salud mental.
• Decidir las instrucciones anticipadas para su atención médica física o de salud mental. Estas decisiones las puede tomar usted o su tutor legal según lo permita la ley.
Sección 0
Derechos y responsabilidades del asegurado
• Obtener acceso a sus expedientes médicos de acuerdo con las leyes federales y estatales correspondientes, lo cual significa que usted tiene derecho a recibir comunicaciones sobre sus expedientes privados, solicitar un cambio o adición si siente que están incompletos o erróneos, así como solicitar la divulgación restringida de sus expedientes médicos, y el derecho a ser notificado si ocurre una divulgación accidental. Si el asegurado tiene un tutor legal, el tutor legal tiene derecho a obtener acceso a los expedientes médicos del asegurado.
• Solicitar una segunda opinión de otro proveedor de BCBSNM. Esto lo puede hacer usted o su tutor legal.
• Presentar una inconformidad o apelación sobre BCBSNM o la atención que recibió y recibir una respuesta en un tiempo razonable. Las quejas se pueden presentar a BCBSNM o al Departamento de Servicios Humanos (HSD, en inglés) de New Mexico sin temor de recibir represalias. También puede solicitar una Audiencia imparcial con HSD.
• Recibir notificación inmediata de la terminación o cambios en los beneficios, los servicios o la red de proveedores.
• Estar libre de acoso de parte de BCBSNM o sus proveedores que forman parte de la red respecto a disputas contractuales entre BCBSNM y los proveedores.
• Seleccionar un plan de salud y ejercer los derechos de cambio de inscripción sin amenazas o acoso.
• Estar libre de toda forma de restricción o cautiverio que se use como un medio de coacción, disciplina, conveniencia o represalia, según se especifica en las regulaciones federales o de New Mexico sobre el uso de restricciones o cautiverio.
• Ejercer los derechos sin preocuparse de que la atención se vea afectada negativamente. • Recibir información sobre las opciones de
tratamiento disponibles y alternativas de una manera que se pueda entender.
Sección 0
Derechos y responsabilidades del asegurado
Responsabilidades del asegurado
y del representante del asegurado
Es política de BCBSNM asegurarse deque conozca que sobre las siguientes responsabilidades.
Como asegurado de Centennial Care, usted tiene estas responsabilidades:
• Dar información completa sobre su salud para ayudar a su proveedor a brindarle la atención que necesita.
• Seguir su plan de tratamiento y las
instrucciones para los medicamentos, la dieta y el ejercicio según lo haya acordado usted con su proveedor.
• Hacer su mejor esfuerzo para entender su atención física, de largo plazo y las condiciones de su salud mental, así como formar parte en el desarrollo de metas de tratamiento acordadas entre usted y su proveedor.
• Hacer citas con anticipación para las consultas con proveedores.
• Asistir a sus citas o llamar a su proveedor para reprogramar o cancelar, al menos 24 horas antes de su cita.
• Informar a sus proveedores si no entiende las explicaciones sobre su atención médica. • Tratar a su proveedor y otros empleados de
atención médica con respeto y cortesía • Mostrar su tarjeta de asegurado a cada
proveedor antes de recibir los servicios médicos (o se le podría cobrar por el servicio).
• Conocer el nombre de su PCP y que su PCP provea u organice su atención.
• Llamar a su PCP o a la línea de enfermería 24/7 Nurseline antes de acudir a una sala de emergencias, excepto en situaciones que considere que ponen en peligro su vida o que podrían dañar permanentemente su salud. • Proporcionar información a New Mexico HSD y
a BCBSNM sobre su: − dirección postal actual,
− número de teléfono actual, incluyendo una línea de teléfono fijo y celular, si está disponible,
− información actual de contacto de emergencia,
− dirección de correo electrónico actual, si está disponible.
• Informar a HSD de New Mexico y a BCBSNM
sobre los cambios en su número de teléfono o dirección.
• Informar a BCBSNM si tiene algún otro seguro médico, incluyendo el Programa Medicare. • Proporcionar una copia de su testamento en
vida y sus instrucciones anticipadas acerca de su atención física de largo plazo o de salud mental a su PCP, incluyendo sus expedientes médicos.
Sección 0
Sección 1: Inscripción
Participación en el programa de
atención medica administrada
Cuando usted solicita la cobertura del Programa Medicaid en su oficina de la División de Apoyo con los Ingresos (ISD, en inglés), tendrá que elegir un plan de atención médica administrada. Todos los asegurados tienen que elegir un plan de atención médica administrada, excepto por los indígenas estadounidenses que no están recibiendo un nivel de atención de un centro de servicios de enfermería. Si usted es un indígena estadounidense y está recibiendo un nivel de atención de un centro de servicios de enfermería, o si tiene el Programa Medicaid y el Programa Medicare, tendrá que inscribirse en un plan de atención médica administrada.Selección de una Organización de
atención administrada (MCO, en
inglés)
Usted puede elegir una MCO cuando solicita la cobertura del Programa Medicaid en su oficina local del ISD.
Auto asignación
Si usted no elige un MCO cuando está
completando su solicitud del Programa Medicaid, se le asignará una automáticamente. Se le asignará una MCO al azar, a menos que ocurra una de las siguientes cosas:
• si estuvo cubierto por una MCO durante menos de dos meses desde que terminó su cobertura; si se vuelve a inscribir en el Programa Medicaid durante este período, se le asignará automáticamente de nuevo la misma MCO;
• a los parientes se les asignará la misma MCO del grupo familiar;
• los recién nacidos estarán cubiertos por la misma MCO que la de su madre.
Período de bloqueo
En el plazo de los primeros 90 días calendario de su fecha de entrada en vigor con Centennial Care,
de 90 días, no puede elegir una nueva MCO hasta su próximo período de redeterminación de 12 meses con HSD.
Reinscripción
La mayoría de asegurados tienen que renovar la cobertura con el Programa Medicaid cada 12 meses. Esto se puede hacer por medio de la oficina de ISD, o en algunos casos, llamando al HSD al 1-888-997-2583.
Cobertura debido a un embarazo
Algunas mujeres son elegibles para el Programa Medicaid porque están embarazadas. Lacobertura para estos asegurados dura dos meses después de que ha finalizado el embarazo.
Recién nacidos
Los recién nacidos elegibles para el Programa Medicaid tienen cobertura durante 12 meses a partir del mes de su nacimiento. Si la madre está inscrita en una MCO, el hijo se inscribe en la misma MCO. Hasta 90 días calendario después del nacimiento del recién nacido, la MCO del bebé se puede cambiar si la madre (o el tutor legal) lo solicita.
Durante sus visitas prenatales, asegúrese de informar a su proveedor sobre el nombre del PCP que desea para su bebé. Después de que su bebé nazca, el hospital completará el formulario de Aviso de nacimiento, el cual se le envía a su MCO. Es muy importante informar a su encargado del caso del ISD de inmediato que ya nació su bebé. Ellos trabajarán con su MCO para inscribir a su recién nacido y enviarle las tarjetas de asegurado a usted.
Recuerde, mientras más pronto su encargado del caso del ISD sepa que nació su bebé, más pronto podrá hacer los arreglos para los servicios médicos de su bebé. Esto incluye vacunas y chequeos de niño sano. Si tiene alguna pregunta sobre cómo inscribir a su bebé, llame a su Coordinador de cuidados al 1-877-232-5518, opción 3.
Sección 0
Sección 1: Inscripción
Tarjetas de asegurado
Su tarjeta de asegurado de Centennial Care le da la información necesaria para la atención médica cubierta. Muéstrele su tarjeta de asegurado a su proveedor cuando reciba los servicios. Esta tarjeta de asegurado se puede usar para obtener medicamentos con receta, servicios de salud física, salud mental, atención a largo plazo, servicios dentales y para la vista. También puede mostrar la tarjeta plástica del Programa Medicaid que recibió de su oficina de ISD. Si cuenta con el Programa Medicare, recuerde también mostrar esa tarjeta. No permita que nadie (aparte de usted) use su tarjeta de asegurado de Centennial Care. Si hace esto, podría perder su elegibilidad para el Programa Medicaid.
Si necesita ordenar el reemplazo de una tarjeta de asegurado de Centennial Care, llame a Servicio al Cliente al 1-866-689-1523. Se le enviará el reemplazo de su tarjeta de asegurado en un plazo de 10 días calendario luego de ordenarla. Si necesita servicios antes que llegue su tarjeta de asegurado, puede ingresar a espanol.bcbsnm.com, conectarse a Blue Access for MembersSM (BAM)
e imprimir una tarjeta de asegurado provisional. Si nunca se ha conectado a Blue Access for MembersSM antes, siga los pasos para inscribirse
en Blue Access for MembersSM Si necesita ayuda
para ingresar a Blue Access for MembersSM, llame
sin costo a Soporte técnico de Blue Access al
1-888-706-0583.
Cambio en la elegibilidad o
dirección
Mucha información importante se le envía por correo a la dirección que dio en la oficina de ISD. Si cambia su dirección o número de teléfono, es muy importante que llame a su oficina de ISD de inmediato y les dé su nueva información. La elegibilidad para el Programa Medicaid se determina con base en cuántas personas hay en su familia. Si tiene algún cambio en el tamaño de su familia, es importante que lo reporte a la oficina de ISD de inmediato.
Cuándo contactar a su encargado
del caso del ISD
Tiene que llamar al encargado del caso de ISD de su condado si usted:
• cambia su nombre, • se muda a otra dirección, • cambia su número de teléfono,
• tiene un nuevo hijo, adopta un hijo o da a su hijo para adopción,
• obtiene otro seguro médico, incluyendo el Programa Medicare,
• se muda fuera de New Mexico,
• tiene alguna pregunta sobre su elegibilidad para el Programa Medicaid.
Sección 0
Sección 2: Indígenas estadounidenses
Autorizaciones previas
Los asegurados indígenas estadounidenses no necesitan autorización previa para visitar a cualquier Servicio de salud indígena, proveedor de servicios de salud tribal o proveedor de servicios de salud urbano (todos en conjunto se conocen como “I/T/U”). Esto también aplica a los centros Tribal 638. Incluso si estos centros y proveedores no son contratados en la red de proveedores de Centennial Care, aún puede visitarlos. Entendemos la importancia de proteger su relación con su proveedor de servicios de salud de I/T/U. Nuestros Coordinadores de cuidados le ayudarán a coordinar su atención con estos proveedores.
Usted puede recibir servicios directamente de cualquier proveedor I/T/U, incluyendo centros que son operados por tribus de indígenas estadounidenses/indios de Alaska. También puede obtener medicamentos con receta en centros I/T/U que no estén en el Listado de medicamentos sin obtener una autorización previa de BCBSNM.
Copagos
Los asegurados indígenas estadounidenses no pagan ningún copago bajo el plan Centennial Care.
Coordinador de cuidados
Usted puede pedir que le asignen un Coordinador de cuidados indígena estadounidense. Si hay alguna ocasión en la que el Coordinador de cuidados indígena estadounidense no está disponible, un encargado de salud comunitaria estará presente para todas las reuniones en persona con usted y un Coordinador de cuidados que no sea indígena estadounidense.
Junta de Asesoría Indígena
Estadounidense
La Junta de Asesoría Indígena Estadounidense (NAAB, en inglés) es un equipo de asegurados de Blue Cross Community Centennial. Los asegurados en la NAAB juegan un papel clave en asesorar a BCBSNM sobre cómo mejorar sus servicios. NAAB se reúne cuatro veces al año en diferentes lugares. Todos los asegurados indígenas estadounidenses están invitados a asistir.
Usted podría recibir un aviso por correo o una llamada telefónica pidiéndole que se una a nosotros para una reunión. Puede llamar o escribirnos para informarnos que quiere unirse. Para conocer más acerca de NAAB o para hacer una reservación, por favor llame al
505-816-2210 (TTY: 711) o envíe un correo
electrónico a [email protected]. Las fechas de las reuniones se imprimirán en el boletín electrónico del asegurado. También puede visitar nuestro sitio web en
espanol.bcbsil.com/Medicaid para obtener la información más reciente.
Sección 0
Sección 3: Proveedores
Todos los lugares y las personas de las cualespuede recibir servicios cubiertos bajo la póliza se llaman proveedores. Los ejemplos de proveedores son PCP, especialistas, enfermeros, consejeros, hospitales, centros de atención médica inmediata/ urgente y farmacias.
Si quiere saber más acerca de su proveedor, como por ejemplo a qué escuela de medicina asistió o en cuál hizo su residencia, sus cualificaciones, su experiencia especial o su estado de certificación ante la junta, llame a Servicio al Cliente
al 1-866-689-1523.
Centennial Care ayuda a administrar los costos de atención médica al pedirle que un PCP
coordine sus cuidados y que se mantenga dentro de una “red” de proveedores de Centennial Care. Estos son proveedores independientes que han aceptado bajo un contrato, atender a los asegurados de Centennial Care y seguir las normas del programa Centennial Care de BCBSNM. En este manual, llamamos a estos proveedores independientes proveedores “que forman parte de la red” o “proveedores de Centennial Care” o “proveedores que forman parte de la red de Centennial Care”.
Bajo su plan Centennial Care, usted tiene que recibir los servicios de proveedores que forman parte de la red. Los servicios de proveedor que no forman parte de la red de Centennial Care se conocen como proveedores que no forman parte de la red, y los servicios que ellos proveen no estarán cubiertos bajo la póliza, excepto en los siguientes casos:
• atención médica inmediata/urgente o atención médica de emergencia descrita en la
Sección 4A: Beneficios de salud física,
• servicios de planificación familiar,
• indígenas estadounidenses que consultan proveedores de I/T/U o centros Tribal 638, • cuando se recibe la autorización previa de
BCBSNM (como cuando no hay un proveedor de Centennial Care que pueda brindarle la atención que necesita).
Si es un asegurado nuevo del programa Centennial Care, es posible que tengamos que planificar que cambie a un proveedor que forma parte de la red Centennial Care. Por ejemplo, es posible que usted ya esté usando un servicio de atención médica a domicilio o consultando con un proveedor que no esté en nuestra red Centennial Care. Aprobaremos que continúe viendo a este proveedor de servicios de salud mientras le ayudamos a cambiar a un proveedor de servicios de salud de Centennial Care. Solo llame o envíe un correo electrónico a Servicio al Cliente. Estamos aquí para ayudarle.
Directorio de proveedores y
Provider Finder
®, nuestro directorio
de proveedores médicos en línea
Para encontrar un proveedor de servicios de salud de Centennial Care en su área, visite nuestro Buscador de proveedor de servicios de salud en nuestro sitio web enespanol.bcbsnm.com/Medicaid. El Buscador de proveedor de servicios de salud tiene una lista de los PCP y otros proveedores que forman parte de la red. También puede solicitar una copia impresa del directorio de proveedores al llamar a Servicio al Cliente al 1-866-689-1523. Le enviaremos uno sin ningún costo en un plazo de 10 días calendario de su solicitud. El directorio menciona a todos los proveedores de la red local Centennial Care. El directorio no incluirá ningún proveedor de transportación. Tiene que llamar a LogistiCare para organizar toda la transportación que no sea de emergencia. Usted puede leer acerca de LogistiCare en la Sección 4G: Beneficio de Transportación.
El directorio le indicará la especialidad del proveedor, qué idiomas se hablan en el consultorio, cuál es el horario de atención, los números de teléfono y otra información. Para encontrar esta información en el directorio del sitio web, haga clic en el nombre del proveedor. El directorio del sitio web también le mostrará un mapa hacia el consultorio del proveedor.
Sección 0
Sección 3: Proveedores
Se mencionan algunos proveedores como que solo atienden a pacientes establecidos. Esto significa que si usted aún no es paciente de ese proveedor, no puede elegirlo como su PCP. Algunos de estos proveedores pueden abrir o cerrar sus consultorios médicos a pacientes nuevos después de que un directorio ya se ha impreso. Tal vez quiera preguntarle al PCP si está aceptando pacientes nuevos antes de consultarlo.
Médicos de cabecera (PCP)
El rol de un PCP es hacerse cargo de usted y ayudarle a estar saludable. Su PCP es la persona más importante para ayudarle con sus necesidades de atención médica. Ellos proveerán la mayoría de su atención médica. Esta es la persona con la usted acudirá primero cuando esté enfermo o necesite una revisión médica.
Su PCP llevará un registro de su salud y su atención médica. Su médico de cabecera le proveerá servicios de atención médica o le enviará con otros proveedores de servicios de salud cuando necesite atención especializada. Usted y su PCP deben trabajar como un equipo para cuidar de su salud. Usted debe poder hablar con su PCP acerca de todas sus necesidades de atención médica, incluyendo sus necesidades médicas, de salud mental y de atención a largo plazo.
Los PCP han firmado un acuerdo de médico de atención básica (de cabecera) con BCBSNM. Usted puede encontrar un directorio de proveedores en Provider Finder®, nuestro
directorio de proveedores médicos en línea. Los médicos de cabecera se encuentran en New Mexico y a lo largo de la frontera de New Mexico con los estados vecinos. Los PCP incluyen: • médico familiar y de medicina general, • medicina interna,
• gerontología,
• obstetricia (OB)/ginecología,
• proveedores de atención médica para niños,
• enfermeros profesionales certificados (CNP, en inglés) y parteras,
• asistentes médicos.
Los proveedores de Centennial Care saben cuándo solicitar autorizaciones para ciertos servicios y cómo trabajar con nosotros cuando necesita atención médica especializada. También le ayudarán cuando usted crea que necesita atención hospitalaria.
Elegir un PCP
Usted tiene que seleccionar un PCP de la red de proveedores de Centennial Care. Cuando usted se inscribe en Centennial Care, le daremos información sobre cómo elegir un PCP o podemos ayudar a asignarle un PCP.
Si usted tiene un nuevo PCP, tiene que hacer una cita para un examen físico tan pronto como sea posible, de manera que puedan conocerse. Usted puede informarle a su nuevo PCP sobre sus problemas médicos y hablar sobre cualquier inquietud que tenga.
Si usted es un nuevo asegurado de Centennial Care y su proveedor no está en nuestra red, puede continuar su atención con su proveedor actual durante al menos 30 días, mientras encuentra un PCP en nuestra red. Si usted tiene más de seis meses de embarazo cuando se inscribe con nosotros, puede continuar consultando a su proveedor de ginecología actual por el resto de su embarazo. Puede llamar a Servicio al Cliente para recibir ayuda con sus necesidades de PCP.
Cuando se inscriba, por favor infórmenos si necesita continuar con algunos servicios, tales como:
• equipo médico,
• atención médica a domicilio, • manejo de casos clínicos,
Sección 0
Sección 3: Proveedores
• atención de embarazo,
• otra atención continua, tal como radiación, quimioterapia, diálisis, cuidado para diabéticos o manejo del dolor.
Por favor, también infórmenos si consulta proveedores de I/T/U o si está embarazada.
Cambiar de PCP
Usted puede seleccionar un nuevo PCP en cualquier momento al llamar o escribir a Servicio al Cliente. Infórmenos el nombre del PCP que desea. Si el PCP está tomando nuevos pacientes, haremos el cambio.
• Si usted llama el día 20 del mes o antes, el cambio de PCP entrará en vigor el primer día del siguiente mes.
• Si usted llama el día 21 del mes o después, el cambio de PCP entrará en vigor el primer día del segundo mes siguiente.
• Le enviaremos por correo una nueva tarjeta de asegurado que muestre el nombre del PCP. Su tutor legal o representante puede solicitar también este cambio. Usted puede comenzar a consultar a su nuevo PCP de inmediato. No tiene que esperar para recibir su nueva tarjeta de asegurado.
Selección de un PCP del Programa
Medicare
Si usted es elegible para el Programa Medicaid y el Programa Medicare, no tiene que elegir un nuevo PCP. Puede continuar consultando a su PCP del Programa Medicare. Tiene que llevar su tarjeta de asegurado del Programa Medicare y su tarjeta de asegurado de Centennial Care con usted cada vez que consulta con un proveedor de servicios de salud, incluso su PCP.
PCP fijo
Si usted recibe servicios que no son necesarios o está recibiendo los mismos servicios de varios proveedores, Centennial Care puede ponerle
un PCP fijo. Necesitaremos la aprobación de su PCP o del proveedor del cual está recibiendo la atención para hacer esto. Si es necesario, el arreglo del PCP fijo se puede hacer para más de un proveedor.
Especialistas
Es posible que haya ocasiones en las que necesite consultar a un proveedor que pueda tratar un problema médico especial. Un proveedor que se encarga de problemas de salud específicos (como problemas del corazón, asma, cáncer, etc.) se conoce como especialista. Estos proveedores por lo regular no atienden pacientes para atención médica de rutina o problemas de salud menores. Si su PCP piensa que debe ver a un especialista o acudir con otro proveedor para que le realicen exámenes médicos, él o ella podría hacerle la cita. No es necesario ser referido. Algunas veces, usted tendrá que hacer la cita por su cuenta. A esto se le conoce como “acceso directo”, o la capacidad de autoreferirse. También puede llamar a Servicio al Cliente si necesita ayuda para consultar a un especialista o conseguir una cita para radiografías u otras pruebas.
PCP especialista
Un especialista podría actuar como su PCP. Un PCP podría ayudarle a obtener el tratamiento para todos sus problemas médicos. BCBSNM y el especialista tienen que estar de acuerdo con el tratamiento. Si piensa que necesita un especialista como su PCP, por favor llame a Servicio al Cliente. Trabajaremos con usted y su proveedor para ayudarle a hacer este cambio.
Terminaciones del PCP
Si su PCP nos indica que abandonará la red Centennial Care, le enviaremos una carta
informándole con al menos 30 días de anticipación a que su PCP se vaya. Le daremos una nueva lista de PCP y le ayudaremos a seleccionar uno.
Sección 0
Sección 3: Proveedores
Si se termina el contrato con su PCP o es suspendido de la red por posibles razones de calidad o fraude y abuso, usted tiene que seleccionar otro PCP en un plazo de 15 días de la terminación. Si no selecciona otro PCP, elegiremos uno por usted y le notificaremos por escrito el nombre, la ubicación y el número de teléfono del consultorio del PCP. Si necesita ayuda, le ayudaremos a buscar un nuevo PCP.Ser referido
BCBSNM no requiere que sea referido cuando consulta a cualquier proveedor médico, de salud mental o de atención a largo plazo que forma parte de la red. No se requiere ser referido para los servicios de emergencia, prueba de detección temprana y periódica, servicios de diagnóstico y tratamiento (EPSDT, en inglés), servicios para mujeres o cualquier servicio, como servicios dentales y para la vista.
Cuando necesite ir con un especialista, recuerde que su médico de cabecera le conoce a usted y su historial médico. Ellos podrían sugerir el tratamiento o un proveedor que sea mejor para usted. Por favor hable con su PCP si puede antes de hacer una cita con un especialista. Es posible que algunos proveedores no lo acepten como paciente si usted no ha sido referido por escrito por otro proveedor. A esto algunas veces se le conoce como ser referido de médico a médico. No es necesario informar a BCBSNM cuando esto sucede.
Proveedores que no forman parte
de la red
Los proveedores y centros que no aparecen en nuestro directorio de proveedores o en nuestro Provider Finder® en línea se consideran
proveedores que no forman parte de la red. Si usted tiene el Programa Medicare, su PCP del Programa Medicare no se considera que no forma
parte de la red. Los servicios de un proveedor que no forma parte de la red no están cubiertos sin obtener una autorización previa de BCBSNM, excepto en las situaciones que se indican a continuación:
• atención médica de emergencia (que pone en peligro su vida) de un hospital y ambulancia de emergencia,
• atención médica inmediata/urgente recibida en un centro de atención médica inmediata/ urgente,
• planificación familiar, tal como educación y consejería sobre control de la natalidad y embarazo, pruebas de laboratorio, atención de seguimiento, pastillas para el control de la natalidad y aparatos como DUI y condones, ligadura de trompas y vasectomías,
• indígenas estadounidenses que consultan proveedores de I/T/U o centros Tribal 638. Si su servicio que no forma parte de la red se autoriza previamente y ese proveedor recomienda otro servicio que no forma parte de la red, es su responsabilidad asegurarse que cuenta con la autorización previa para el nuevo servicio. Si no obtiene una autorización previa antes de recibir los servicios que no forman parte de la red, es posible que tenga que pagarle al proveedor. Llame a BCBSNM al 1-866-689-1523 para recibir ayuda o una autorización previa.
Si BCBSNM provee la autorización previa para consultar a un proveedor que no forma parte de la red, usted no tendrá que pagar más de lo que debería pagar si hubiera recibido los servicios de un proveedor que forma parte de la red.
Presentar reclamaciones
de proveedores que forman
parte de la red
Todos los proveedores de Centennial Care presentan reclamaciones a BCBSNM. BCBSNM hace pagos directamente a sus proveedores.
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Sección 3: Proveedores
Asegúrese de que estos proveedores sepanque usted cuenta con la cobertura de Centennial Care. No presente reclamaciones por servicios que forman parte de la red por su cuenta. Los proveedores de Centennial Care no pueden cobrarle si no cumplen con el límite para presentar la reclamación que han acordado (normalmente 90 días).
Presentar reclamaciones de
proveedores que no forman parte
de la red
Si usted tiene que pagar por servicios que no forman parte de la red o un proveedor que no forma parte de la red no presenta una reclamación por usted, usted tiene que presentar recibos o facturas médicas detalladas a BCBSNM. Este tiene que hacerse tan pronto como sea posible. Entonces nosotros presentaremos la reclamación por usted. Usted podría ser responsable por los cargos que no son cubiertos por Centennial Care. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente y nos complacerá ayudarle. Centennial Care no cubre servicios fuera de Estados Unidos.
Envíe los recibos y las facturas médicas detalladas por los servicios cubiertos bajo la póliza de
proveedores que no forman parte de la red a: Blue Cross and Blue Shield of New Mexico P.O. Box 27838
Albuquerque, NM 87125-7838
Se procesarán la mayoría de reclamaciones, y el proveedor será notificado sobre la decisión de los beneficios de BCBSNM en un plazo de 30 días de recibida la reclamación.
Cobros detallados
Las reclamaciones por servicios cubiertos bajo la póliza tienen que ir detalladas en los formularios de cobro del proveedor o en papel membretado y tienen que mostrar:
• el número de asegurado de Centennial Care, • el nombre y la dirección del asegurado, • la fecha de nacimiento del asegurado,
• el nombre y la dirección del proveedor de atención médica, incluyendo el número de identificación tributaria y el número de Seguro Social,
• la fecha del servicio o compra, el diagnóstico, el tipo de servicio o tratamiento, el procedimiento y el monto cobrado por cada servicio (cada servicio tiene que mencionarse por separado), • fecha del accidente o cirugía (cuando
corresponda),
• monto pagado por usted (si hay alguno), junto con el recibo, el cheque cancelado u otro comprobante de pago.
Los cobros detallados son necesarios para que se procese su reclamación. Los únicos cobros aceptables son los de proveedores de atención médica. No presente documentos de cobro que preparó usted mismo, cheques cancelados, estados de cuenta de pagos pendientes o recibos de una caja registradora. Saque una copia de todos los cobros detallados para sus registros antes de enviarlos, ya que no se le devolverán. Toda la información en la reclamación y todos los cobros detallados se tienen que poder leer. Si falta información o no se puede leer, BCBSNM se lo devolverá.
Programar una cita
Para programar una cita, siga estos pasos: • Para las consultas de rutina o enfermedades
repentinas, llame al consultorio de su proveedor e indíquele que es asegurado de Centennial Care. El consultorio de su proveedor le ayudará. • Cuando llegue al consultorio del proveedor,
muestre su tarjeta de asegurado de Centennial Care. Si usted tiene una tarjeta de asegurado del Programa Medicare, por favor asegúrese de mostrarla también.
• Puede comunicarse con la Agencia de servicios básicos (CSA, en inglés) u otro proveedor de servicios de salud mental para obtener una cita para necesidades de rutina o urgentes.
Sección 0
Sección 3: Proveedores
• También puede comunicarse con su Coordinador de cuidados asignado si necesita ayuda.
• Si necesita transportación al consultorio de su proveedor o a una cita de salud mental, por favor llame a LogistiCare.
Si acude al consultorio del proveedor sin una cita, es posible que el proveedor no pueda atenderlo. Por favor llame a su proveedor antes de acudir al consultorio.
No garantizamos que cierto tipo de habitación o servicio estará disponible en cualquier hospital u otro centro de atención médica dentro de la red de proveedores de Centennial Care, o que los servicios de un hospital o proveedor en particular u otro proveedor estará disponible.
Transportación a las citas
Si no tiene automóvil o alguna persona que le lleve, podría calificar para la transportación que le ayudará a llegar a sus citas de atención médica que no sean de emergencia, atención de salud mental y a largo plazo. LogistiCare coordina toda la transportación que no es de emergencia para los asegurados de Centennial Care. Esto incluye los gastos de alimentación y hospedaje cuando tiene que viajar distancias largas para obtener atención médica. Llame a LogistiCare al menos tres días laborables antes de su cita de rutina para programar el transporte. Se proporciona más información sobre LogistiCare en la sección relacionada con los servicios de transportación que no es de emergencia. Consulte la
Sección 4: Beneficios cubiertos bajo la póliza y beneficios no cubiertos bajo la póliza para obtener más información sobre los servicios de transportación.
Segundas opiniones
Obtener una segunda opinión significa consultar a otro proveedor sobre su enfermedad o su tratamiento después de que su propio PCP o especialista lo ha visto. Usted tiene derecho a consultar otro proveedor si:
• no está de acuerdo con su PCP o especialista; • tiene más inquietudes acerca de su
enfermedad;
• quiere que otro proveedor apruebe su plan de tratamiento;
• necesita más información sobre el tratamiento de la que ha sugerido su proveedor;
• su PCP o especialista no quiere referirlo a otro proveedor que requiere que sea referido. Usted tiene que obtener su segunda opinión de proveedores que estén en la red de Centennial Care u obtener una autorización previa de BCBSNM para consultar un proveedor fuera de la red. Cubriremos una segunda opinión de un proveedor calificado fuera de la red sin ningún costo para usted, únicamente si hay uno disponible en nuestra red. Usted tiene que tener la autorización previa de BCBSNM antes de obtener una tercera o cuarta opinión.
Cancelar una cita
Si necesita cancelar una consulta, informe al consultorio de su proveedor tan pronto como sea posible. Trate de informarle al menos 24 horas antes de la hora de la cita. A los asegurados del Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP, en inglés) y Personas discapacitadas trabajadoras (WDI, en inglés) se les puede cobrar hasta $5 por faltar a una cita.
Si va a llegar tarde, por favor llame al consultorio de su proveedor. Es posible que le pidan que programe una nueva hora para su consulta.
Sección 0
Sección 3: Proveedores
Si hizo arreglos para que lo transportaran alconsultorio del proveedor, llame a LogistiCare y cancele o reprograme el transporte. Tiene que cancelar el transporte al menos dos horas antes de la hora que tenía programado que lo recogieran.
Hable siempre con su médico
Ninguno de los programas o servicios de BCBSNM reemplaza de ninguna manera la atención que puede recibir de su médico u otro proveedor de atención médica. Hable siempre con su médico u otro proveedor de atención médica acerca de su salud. Ninguno de los médicos y otros proveedores de atención médica que se mencionan en esta guía son empleados de BCBSNM. Todos son independientes de BCBSNM.Sección 0
Sección 4: Beneficios cubiertos bajo la póliza y beneficios que
no están cubiertos bajo la póliza
Su plan Centennial Care cubre los servicios de medicamentos con receta, transportación, servicios para la vista, servicios dentales,
atención a largo plazo, salud mental y servicios de medicamentos con receta para los asegurados elegibles. Todos los asegurados están cubiertos para estos servicios. El monto, la duración y el alcance de todos los beneficios cubiertos bajo la póliza y no cubiertos bajo la póliza se describen en esta sección.
Tiene que usar proveedores que formen parte de la red de Centennial Care excepto en las siguientes situaciones:
• para recibir atención médica de emergencia
(consulte la Sección 4A) de un hospital o un servicio de ambulancia de emergencia,
• para recibir atención médica inmediata/urgente recibida en un centro de atención médica inmediata/urgente,
• para planificación familiar, tal como educación y consejería sobre control de la natalidad y embarazo, pruebas de laboratorio, atención de seguimiento, pastillas para el control de la natalidad, aparatos como DUI y condones, ligadura de trompas y vasectomías,
• indígenas estadounidenses que consultan proveedores de I/T/U o centros Tribal 638. Si tiene que consultar un proveedor que no forma parte de la red por cualquier otra razón, primero tiene que obtener una autorización previa de BCBSNM.
Autorización previa
Necesitará una autorización previa de BCBSNM para recibir servicios de proveedores de servicios de salud que no forman parte de la red de
Centennial Care, para ser admitido en el hospital o para recibir determinados servicios, como atención médica en el hogar. La red de proveedores de servicios de salud de Centennial Care obtendrá sus aprobaciones. Existe la posibilidad que BCBSNM no apruebe la solicitud. Si BCBSNM niega la solicitud para estos tipos de servicios, se
les notificará a usted y a su proveedor de servicios de salud y se les explicará la razón del rechazo. Las solicitudes estándar se revisan tan pronto como lo requiere su problema de salud, pero a más tardar, 14 días después de que BCBSNM recibe la solicitud de su proveedor. Es posible que se otorgue una extensión de 14 días si lo solicita su proveedor o si existe una razón para que el retraso sea en su mejor interés.
Si usted tiene algún otro seguro aparte del Programa Medicare, aún aplican todas las directrices de autorización previa de Centennial Care.
Programa de Seguro Médico
para Niños (CHIP)
CHIP es parte del Programa Medicaid. El programa cubre la atención médica para niños hasta la edad de 19 años que viven con familias que son elegibles.
Personas discapacitadas
trabajadoras (WDI)
Algunos asegurados están en el Programa Medicaid bajo WDI. Estos asegurados son elegibles para el Programa Medicaid debido a una discapacidad y nivel de ingresos, pero también pueden tener un empleo.
Si usted es elegible para el Programa Medicaid por medio de WDI o CHIP, tendrá que pagar un copago para recibir ciertos servicios. Si es así, sus copagos también se indicarán en su tarjeta de asegurado de Centennial Care. Usted tiene que hacer los copagos directamente a los proveedores en el momento de recibir el servicio. Siempre es responsable de pagar los cobros totales de un proveedor por servicios que no están cubiertos bajo la póliza. Es posible que le cobren un copago por citas a las que no asiste.
Sección 4: Beneficios cubiertos bajo la póliza y beneficios que no están
cubiertos bajo la póliza
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Sección 4: Beneficios cubiertos bajo la póliza y beneficios que
no están cubiertos bajo la póliza
Copagos
Un copago es un cargo por el cual usted es responsable de pagar por su servicio. Tal vez tenga que pagar un copago por algunos servicios que se reciban bajo el plan Centennial Care. Estos servicios incluyen los siguientes:
• el uso de la sala de emergencias para situaciones que no son de emergencia tiene un copago de $8,
• obtener un medicamento de marca cuando
hay una versión genérica disponible del mismo medicamento (las excepciones son medicamentos que están clasificados como medicamentos psicotrópicos para el tratamiento de salud mental o si obtiene una autorización previa para una excepción especial) tiene un copago de $3.
Si se le cobra y no paga su factura, el proveedor o Centennial Care puede usar un proceso legal para cobrarle a usted. Si usted no paga sus copagos, no perderá sus beneficios del Programa Medicaid.
Otras ocasiones en las que usted
podría tener que pagar los servicios
Es posible que haya ocasiones en las que Centennial Care no pagará por los servicios que usted recibió. Tal vez tenga que pagar por los servicios en los siguientes casos:• si no siguió las instrucciones para obtener la autorización previa y aun así recibió el servicio, • si acepta por escrito con su proveedor pagar
los servicios no cubiertos bajo la póliza. Los proveedores no pueden cobrarle estos servicios sin seguir los procedimientos de Centennial Care. Si no puede pagar por los servicios que no estaban cubiertos bajo la póliza, no perderá sus beneficios del Programa Medicaid.
Copago máximo anual
del asegurado
Cuando usted es elegible para CHIP o WDI, BCBSNM determina su copago trimestral máximo. Cada trimestre, recalculamos el monto de su límite de gastos de bolsillo. Si el monto cambia, cambiará en el siguiente trimestre. Tipo de servicio Copago de CHIP Copago de WDI
Consulta de atención médica
inmediata/urgente-en el consultorio $5 por consulta* $7 por consulta* Visita de pacientes ambulatorios $5 por consulta $7 por consulta Hospital para pacientes hospitalizados $25 por admisión $30 por admisión Medicamentos con receta $2 por receta médica
(suministro para 30 días o 120 pastillas, lo que sea menos)
$3 por receta médica (suministro para 30 días o 120 píldoras, lo que sea menos)
* Sin copago por segundas opiniones aprobadas
Es posible que le cobren los copagos correspondientes por no asistir a una cita. No hay copagos por cuidados preventivos o de rutina, cuidado prenatal, planificación familiar, visitas a la sala de emergencias, indígenas estadounidenses o si tiene el Programa Medicare o un nivel de cuidado en un centro de servicios de enfermería.
