R ev. Soc. Esp. Dolor 8: 93-101, 2001
Analgesia intravenosa controlada por el paciente
en el postoperatorio de cirugía traumatológica
y ortopédica
E. Cuéllar*, E. Cruz-Andreotti**, A. Hinojosa*, E. Gil-García*, P. Escalante*** y S. Rodríguez-Fe r n á n d e z * * * *
Cuéllar E, Cruz-Andreotti E, Hinojosa A, Gil-García E, Escalante P and Rodríguez-Fernández S. Intrave -nous patient-controlled analgesia during the postope -rative period after traumatologic and orthopedic sur -gery. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 93-101.
S U M M A RY O b j e c t i v e :
To assess the analgesic effectiveness during the posto-perative period after traumatological-orthopedic surgery of t h ree analgesic regimes with patient-controlled analgesia systems (PCA) intravenously.
Material and methods:
A prospective randomized study was conducted in 29 pa-tients undergoing traumatologic and/or orthopedic surg e r y of the lower limbs (MMII) in our hospital over a four- m o n t h period, that were programmed for total knee arthro p l a s t y , total hip arthroplasty and ankle osteosynthesis, and were randomized in three groups: 10 patients, metamizol (Gro u p I); 10 patients, tramadol-metamizol (Group II) and 9 pa-tients, ketorolac (Group III) with a 48-hour follow-up period.
At the Recovery Unit, with the patient conscious, h e m odinamically stable and still without pain, the appro-priate loading dose was administere d :
G roup I: metamizol, 30 mg.kg- 1.
G roup II: tramadol-metamizol, 0,75 mg.kg- 1– 15 mg.kg- 1, re s p e c t i v e l y .
G roup III: ketorolac, 0,5 mg.kg- 1 and the intravenous (i.v.) perfusion was initiated with PCA and continuous infu-sion at 1 ml.h- 1, 1 ml bolus and 30 minutes of closure time, with a Deltec-PCA pump from Pharmacia model 5800.
Cassettes were pre p a red with metamizol, 320 mg.ml- 1, tramadol-metamizol, 8 mg.ml- 1– 160 mg.ml- 1re s p e c t i v e l y , and ketorolac, 4,8 mg.ml- 1.
Subcutaneous (s.c.) meperidine 0,75 mg.kg- 1 was used for rescue analgesia, when pain measured with a visual analogic scale (VAS) was greater than 5. The analgesic ef-fectiveness was also analyzed using VAS at 8, 12, 24 and 48 hours of the postoperative period with the operated limb at rest and in motion, the total attempted/achieved bolus, the re q u i red doses of rescue analgesia and the total doses of analgesic. Tolerance was assessed according to the presence or absence of side effects and the analgesia s e l f - reported by the patient.
R e s u l t s :
T h e re were no diff e rences between groups re g a rd i n g demographic variables such as age, weight, sex, height or length of surg e r y .
Pain decreased gradually and was greater with motion of the operated limb. There were no diff e rences re g a rd i n g the analgesic effectiveness between groups, but re g a rd i n g the type of surgery, with more severe pain after knee ar-t hroplasar-ty and ankle osar-teosynar-thesis. Neiar-ther ar-there were statistically significant diff e rences between groups re g a r-ding attempted and achieved bolus. Rescue doses (3 in g roup I, 2 in group II and 3 in group III) used by the pa-tients did not reach significant diff e rences between gro u p s , but they did so re g a rding the type of surgery, being gre a t e r in knee and ankle pro c e d u re s .
Fourteen patients developed side effects, the most fre-quent being nausea and/or vomiting, although most of them were self-limited or subsided with standard therapy. Just in two cases the system had to be removed: due to high blood pre s s u re and emesis.
Patient self-reported analgesia could be described as ex-cellent, good, reasonable or bad, and most of the patient reported an excellent-good analgesia (90% for metamizol, 80% for tramadol-metamizol and 56% for ketorolac), wi-thout diff e rences between gro u p s .
C o n c l u s i o n s :
Postoperative analgesia is appropriate, as measured by VAS and the low re q u i rements of rescue analgesia with the t h ree analgesic regimes. But overall, metamizol is the one that provides the clinically lowest pain scores, with mild side e ffects and homogeneous total doses between gro u p s .
In our study, pain depended more on the type of sur-gery, the at rest/motion status and the moment of the pos-toperative period, than on the analgesic drug used.
Side effects are rare, without diff e rences between *FEA de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
** MIR de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. ***Jefe Clínico de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. ****Jefe del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga .
Recibido: 0 2 - 0 6 - 0 0 .
g roups and self-limited or subsiding with standard therapy. The easy-to-use and good functioning of the i.v. PCA technique makes it safe for an inpatient surgery service. © 2001 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A.
Key word s : Complications: postoperative pain. Te c h n i q u e :
PCA (patient-controlled analgesia). Surgery: orthopedic, trau-matological. Drugs: NSAIs, metamizol, ketorolac, tramadol.
R E S U M E N O b j e t i v o :
Evaluar la eficacia analgésica en el periodo postoperato-rio de cirugía traumatológica-ortopédica de tres pautas analgésicas con sistemas de analgesia controlada por el pa-ciente (PCA) por vía intravenosa.
Material y métodos:
Se realizó un estudio prospectivo, randomizado, en 29 pacientes intervenidos de cirugía traumatológica y/u orto-pédica de miembros inferiores (MMII) en nuestro hospital en un periodo de cuatro meses, que se pro g r a m a ron para a r t roplastia total de rodilla, artroplastia total de cadera u osteosíntesis de tobillo, y se randomizaron en tres grupos: 10 pacientes, metamizol (grupo I); 10 pacientes, tramadol-metamizol (grupo II) y 9 pacientes, ketorolaco (grupo III) con un periodo de seguimiento de 48 horas.
En la Unidad de Recuperación, con el paciente cons-ciente, hemodinámicamente estable y aún sin dolor, se ad-ministró la dosis carga corre s p o n d i e n t e :
Grupo I: metamizol, 30 mg.kg- 1 .
Grupo II: tramadol-metamizol, 0,75 mg.kg- 1
-15 mg.kg- 1 , re s p e c t i v a m e n t e .
Grupo III: ketorolaco, 0,5 mg.kg- 1 .
iniciándose perfusión intravenosa (iv) mediante PCA con infusión continua a 1 ml.h- 1
, bolos de 1 ml y tiempo de c i e r re de 30 minutos, con bomba Deltec-PCA de Pharm a-cia modelo 5800.
Los cassettes se pre p a r a ron con metamizol, 320 mg.ml- 1 ; tramadol-metamizol, 8 mg.ml- 1 -160 mg.ml- 1 re s p e c t i v a m e n-te, y ketorolaco, 4,8 mg.ml- 1 .
Para la analgesia de rescate se utilizó meperidina 0,75 m g . k g- 1
subcutánea (sc), cuando el dolor en reposo median-te la escala analógica-visual (EAV) era mayor de 5.
Se analizó la eficacia analgésica mediante EAVs a las 8,12, 24 y 48 horas del postoperatorio en reposo y movi-miento de la extremidad intervenida, los bolos intenta-dos/conseguidos totales, dosis requeridas de analgesia de rescate y dosis totales de analgésico. La tolerancia se valo-ró mediante la aparición o no de efectos secundarios y la opinión analgésica del paciente.
R e s u l t a d o s :
No existieron diferencias intergrupo respecto a variables demográficas como la edad, peso, sexo, talla, ni en la du-ración quirúrg i c a .
El dolor fue disminuyendo pro g resivamente y era supe-rior con los movimientos de la extremidad intervenida. No se encontraron diferencias en la eficacia analgésica
inter-grupo; pero sí respecto al tipo de cirugía, siendo más dolo-rosas la artroplastia de rodilla y la osteosíntesis de tobillo. Tampoco se hallaron diferencias estadísticamente significa-tivas intergrupo en los bolos conseguidos e intentados. Las dosis de rescate (3 en el grupo I, 2 en el grupo II y 3 en el grupo III) utilizadas por los pacientes no alcanzaron dife-rencias significativas intergrupo aunque sí para el tipo de cirugía, siendo mayores en la cirugía de rodilla y tobillo.
A p a re c i e ron efectos secundarios en 14 pacientes siendo los más frecuentes las náuseas y/o vómitos, aunque en su mayoría fueron autolimitados o cedieron con tratamiento convencional. Sólo en dos casos obligaron a la retirada del sistema: por hipotensión y emesis.
La opinión del paciente en cuanto a la analgesia se valo-ró como excelente, buena, regular o mala, siendo valorada por la mayoría de los pacientes como excelente-buena (90% para metamizol, 80% para tramadol-metamizol y 56% para ketorolaco) y sin diferencias entre grupos. C o n c l u s i o n e s :
La analgesia postoperatoria es adecuada, reflejada por las EAVs y la escasa necesidad de medicación de re s c a t e , con las tres pautas analgésicas; pero, en conjunto, es el metamizol el que consigue escalas de dolor clínicamente más bajas con efectos secundarios leves y dosis totales in-tragrupo homogéneas.
En nuestro estudio, el dolor depende más del tipo de in-tervención, del estatus reposo/movimiento y del momento del periodo postoperatorio, que del fármaco analgésico e m p l e a d o .
Los efectos secundarios son escasos, sin diferencias in-t e rgrupo y auin-tolimiin-tados o ceden con in-train-tamienin-to conven-c i o n a l .
La sencillez y buen funcionamiento de la técnica de PCA iv la califican como segura en una planta de hospitali-zación quirúrgica. © 2001 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A.
Palabras clave: Complicaciones: dolor postoperatorio.
Técnica: PCA (p a t i e n t - c o n t r olled analgesia ). Cirugía: or-topédica, traumatológica. Fármacos: AINEs, metamizol, k e t o rolaco, tramadol.
I N T RO D U C C I Ó N
El dolor postoperatorio en cirugía traumatológica y ortopédica es un hallazgo muy frecuente, puesto que se producen importantes lesiones músculo-esqueléti-cas con afectación de tegumentos, articulaciones y periostio, junto con lesiones de tejidos periféricos co-mo la piel. El grado de dolor suele ser co- moderado-se-vero y medido por la escala analógica-visual (EAV ) puede llegar a puntuaciones entre 5 y 7 (1).
factor muy importante en la recuperación y en la dis-minución de complicaciones postoperatorias. Una analgesia adecuada no sólo constituye un compromi-so moral con nuestros pacientes sino también una ne-cesidad terapéutica y de este modo es necesario esta-blecer un plan analgésico postoperatorio consensuado con el paciente y adecuado al tipo de cirugía (2).
H oy en día existen nuevas alternativas a la pauta analgésica convencional, que se ha administrado du-rante tanto tiempo en las plantas quirúrgicas. Los sis-temas de analgesia controlada por el paciente (PCA) por vía intravenosa han permitido controlar tres va-riables en las que se apoya la eficacia de cualquier tratamiento analgésico: a) el dolor sigue un ritmo circadiano y se exacerba con el movimiento u otros estímulos, siendo raramente constante y uniforme; b) los pacientes presentan gran variabilidad tanto en la intensidad del dolor como en la respuesta fa r m a c o d i-námica de los fármacos administrados y c) los opiá-ceos tienen un margen terapéutico relativamente es-trecho (3).
La analgesia controlada por el paciente permite ajustar las dosis de acuerdo con la intensidad del do-lor y las necesidades del paciente, a la vez que ase-gura la obtención de concentraciones plasmáticas es-tables y sostenidas. Estos sistemas nacidos hace años, han cambiado de tal manera que, son hoy en día aparatos poco sofisticados, rentables y de fá c i l manejo tanto para el anestesiólogo como para el pro-pio paciente.
En este estudio queremos analizar la eficacia anal-gésica en el periodo postoperatorio de tres pautas di-ferentes de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y/u opioides en cirugía traumatológica-ortopédica de MMII mediante sistemas de PCA iv.
M ATERIAL Y MÉTO D O
Se realizó un estudio clínico prospectivo en el pe-riodo postoperatorio de pacientes sometidos a artro-plastia total de rodilla, artroartro-plastia total de cadera y osteosíntesis de tobillo, desde abril hasta agosto de 1998. Se randomizaron 29 pacientes en tres grupos analgésicos: 10 en el grupo metamizol (Grupo I) ( N O L OTIL®-Europharma), 10 en el grupo tramadol-metamizol (Grupo II) (ADOLONTA®-Andrómaco) y 9 en el grupo ketorolaco (Grupo III) (DROA L ® - R o-che), con un tiempo de seguimiento de 48 horas. Los i nve s t i gadores evaluadores no conocían el grupo al que habían sido asignado los pacientes (estudio sim-ple ciego con evaluación ciega por terceros).
Los criterios de inclusión fueron: anestesia
intra-dural y riesgo ASA I-III. Los criterios de ex c l u s i ó n fueron los siguientes: adicción a drogas, alergia o contraindicación a alguno de los fármacos incluidos en el estudio, peso corporal un 20% superior al peso ideal (4), defecto físico o psíquico que impidiese la utilización y/o comprensión del sistema de PCA, me-dicación antiemética actual, embarazo o lactancia y rechazo del paciente. Los pacientes fueron informa-dos y dieron su consentimiento escrito a la partici-pación en el estudio. El estudio fue autorizado por el Comité Ético del Hospital.
Una vez en la Unidad de Recuperación Postanes-tésica (URPA) y con el paciente hemodinámicamen-te estable y aún sin dolor, se administró la dosis de c a rga de cada grupo: metamizol 30 mg.kg- 1, trama-dol-metamizol 0,75 mg.kg- 1–15 mg.kg- 1, respectiva-mente y ketorolaco 0,5 mg.kg- 1; se comenzó la infu-sión iv mediante sistemas de PCA con bombas Deltec-PCA de Pharmacia, programadas a una per-fusión basal de 1 ml.h- 1, bolos de 1 ml, con un tiem-po de cierre de 30 minutos, para las tres pautas analgésicas. Los cassettes se prepararon con las si-guientes concentraciones: metamizol, 320 mg.ml- 1; tramadol-metamizol 8-160 mg.ml- 1, respectiva m e n-te, y ketorolaco 4,8 mg.ml- 1.
Se realizó el seguimiento durante las primeras 48 horas del periodo postoperatorio. La eficacia analgé-sica se valoró por el grado de dolor mediante EAV de 10 cm (0 = ningún dolor; 10 = máximo dolor), en los momentos 8, 12, 24 y 48 horas del postoperatorio, tanto en reposo como con movimiento de la ex t r e m i-dad, así como también por los bolos conseg u i d o s / i n-tentados, la dosis total de analgésico consumida y la necesidad de medicación de rescate.
Como analgesia de rescate se utilizó meperidina 0,75 mg.kg- 1por vía sc cuando la intensidad del dolor medido por la EAV era superior a 5, y como medica-ción antiemética de primera línea, metoclopramida en dosis de 10 mg, y ondansetrón 8 mg si las náu-s e a náu-s / vómitonáu-s no cedían.
La tolerancia se valoró mediante la existencia de efectos secundarios, la opinión del paciente y la ne-cesidad de retirada del sistema.
Las náuseas y/o vómitos se puntuaron con la escala ordinal de 0 a 4 puntos (0 = no emesis; 1 = leves sin necesidad de tratamiento; 2 = necesitan tratamiento; 3 = resistentes a la metoclopramida; 4 = vómitos inco-ercibles). El grado de sedación también fue cuantifi-cado por una escala ordinal de 5 puntos (0 = total-mente despierto; 1 = somnoliento; 2 = dormido despertable; 3 = no despertable con palabras; 4 = no despertable con dolor).
valoró, mediante una encuesta al final del seg u i m i e n-to, como excelente, buena, regular y mala.
Se realizó análisis de los datos por intención de tra-t a r. En el análisis estra-tadístra-tico se valoró la normalidad de las variables cuantitativas mediante el test de Sha-p i r o - Wilk. En el análisis bivariante, las diferencias en-tre los en-tres grupos de tratamiento se compararon mediante A N OVA de un factor o la prueba de Krus-k a l l - Wallis para el caso de variables cuantitativas y Chi cuadrado (χ2) para el de las cualitativas. Las va l o-ración de los factores influyentes en la intensidad de dolor se realizó con A N OVA de medidas repetidas, considerando las valoraciones en reposo y mov i m i e n-to y en 4 momenn-tos; y como facn-tores intergrupo: gru-po analgésico e intervención quirúrgica. El nivel de s i g n i ficación se estableció en p <0,05. El análisis se realizó con el paquete estadístico SPSS 9,0.
R E S U LTA D O S
Se reclutaron un total de 29 pacientes en un perio-do de 4 meses, que se ranperio-domizaron en tres grupos analgésicos: metamizol, tramadol-metamizol y ke t o-rolaco. Los datos demográficos de edad, sexo, peso, talla y la duración quirúrgica se reflejan en la Ta b l a I. No hubo diferencias intergrupo para las va r i a b l e s d e m o g r á ficas referidas. En la Tabla II se muestran los tipos de cirugía por grupo analgésico, con distri-bución homogénea del número de pacientes por ciru-gía y grupo.
Las EAVs, tanto en reposo como en movimiento, no resultaron signifi c a t ivas intergrupo en el análisis biva-riante. Tras aplicar un test A N OVA de medidas repeti-das (contrastes p o s t - h o c de Bonferroni) en las EAVs y considerando como factores intergrupo el grupo anal-gésico y el tipo de cirugía, y como factores intragrupo el momento postoperatorio (8, 12, 24 y 48 h) y el
esta-do reposo/movimiento, observamos que son más esta- dolo-rosas la osteosíntesis de tobillo y la artroplastia de ro-dilla; existe mayor dolor con el movimiento de la ex-tremidad intervenida y éste es mayor también a las 8 y 12 horas del periodo postoperatorio (Figs. 1-4). La re-presentación gráfica de las EAVs está realizada con los datos obtenidos del A N OVA de medidas repetidas, con medias marginales de las EAVs en cada grupo analgésico en reposo y en movimiento, respectiva-mente (Figs. 1 y 2) y los gráficos “barras de error” re-presentan la media y su intervalo de confianza al 95% (IC95%) para las EAVs v s grupo analgésico y tipo de cirugía, respectivamente (Figs. 3 y 4).
Los bolos intentados y conseguidos están repre-sentados en las Figuras 5 y 6, respectivamente. No hemos encontrado diferencias estadísticamente sig-n i fi c a t ivas isig-nterg r u p o .
Se empleó analgesia de rescate en 3 pacientes en el grupo I; en 2 pacientes en el grupo II y en 3 pacientes en el grupo III; no existieron diferencias signifi c a t i-vas intergrupo; sin embargo, relacionando la analge-sia de rescate con el tipo de cirugía, sí encontramos
TABLA I. DATOS DEMOGRÁFICOS
M e t a m i z o l Tra m a d o l - M e t a m i z o l Ke t o ro l a c o Nº pacientes 1 0 1 0 9 Edad (años) 6 2 , 6 ± 9 , 5 5 7 , 1 ± 2 4 , 7 5 7 , 7 ± 1 2 , 2 S exo (H/M) 2 / 8 3 / 7 3 / 6 Peso (kg) 7 5 , 4 ± 4 , 2 7 1 , 4 ± 1 7 , 6 7 2 , 5 ± 1 2 , 4 Talla (cm) 1 5 5 , 3 ± 6 , 5 1 6 3 , 1 ± 1 4 , 2 1 5 9 , 8 ± 6 , 7 Duración cirugía 8 9 , 3 ± 3 4 , 3 1 0 4 , 5 ± 4 0 , 5 1 0 7 , 5 ± 4 4 , 7 ( m i n )
Los datos están expresados como media ± desviación estándar.
TABLA II. NÚMERO DE PACIENTES POR TIPO DE
I N T E RVENCIÓN EN CADA GRUPO A NA L G É S I C O
M e t a m i z o l Tra m a d o l - M e t a m i z o l Ke t o ro l a c o Prótesis de rodilla 7 5 6 Prótesis de cadera 2 2 1 Osteosíntesis tobillo 1 3 2 8 h 12 h 24 h 48 h 5 4 3 2 1 0
Metamizol Tram.-Met. Ketorolaco 8 h 1,8 ±1,7 2,5 ±1,5 3,7 ± 1,5 12 h 2,3 ± 1,6 2,5 ± 2,6 3,4 ± 1,4 24 h 1,1 ± 1,4 1,3 ± 1,4 2,5 ± 1,6 48 h 1 ± 1,4 0,8 ± 0,9 2,1 ± 1,8 Grupo analgésico Metamizol Tramadol-Metamizol Ketorolaco Momento
diferencias signifi c a t ivas (p <0,05) para osteosíntesis de tobillo (4 pacientes) y artroplastia de rodilla (4 pa-cientes) v s artroplastia de cadera (0 papa-cientes).
Las dosis totales de analgésico empleadas a lo lar-go del estudio aparecen en la Tabla III. Como no po-demos comparar estos valores absolutos interg r u p o , utilizamos una variable estandarizada que se obtiene al dividir la dosis total consumida entre aquélla que se utilizaría en 48 horas usando únicamente la perfu-sión basal y multiplicándola por 100 (mg.h- 1de infu-sión basal x 48 horas). Así vemos el porcentaje res-pecto a la dosis basal que se ha empleado, y nos daría una idea de la adecuada programación y adap-tación de los tiempos de cierre para esos pacientes y ese tipo de cirugía. En esta comparación tampoco
ob-8 h 12 h 24 h 48 h 5,5 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 Grupo analgésico Metamizol Tramadol-Metamizol Ketorolaco
Metamizol Tram.-Met. Ketorolaco 8 h 3,9 ± 2,2 4,5 ± 2,1 5,5 ± 1,7 12 h 4,3 ± 1,9 4 ± 3,2 5,2 ± 1,4 24 h 3,4 ± 2,2 2,7 ± 2,3 4,7 ± 1,7 48 h 3,3 ± 2 2,4 ± 1,7 3,4 ± 1,8 Momento
F i g. 2—E AVs en movimiento (media ± DE).
5 4 3 2 1 0 medias media -1,96 EEM media +1,96 EEM Metamizol 2,7 1,8 3,6 Tramadol-Metamizol 2,4 1,6 3,3 Ketorolaco 3,6 2,6 4,5 F i g. 3—E AVs según grupo analgésico. Datos repre-sentados medias ± 1,96 error estándar de la media (EEM) tras análisis multivariante mediante A N OVA de medidas repetidas. 6 5 4 3 2 1 0 medias media -1,96 EEM media +1,96 EEM Rodilla 3,11 2,4 3,7 Cadera* 1,55 0,3 2,7 Tobillo 4,12 3 5,2 *Estadísticamente significativo
F i g. 4—E AVs según tipo de cirugía. Datos represen-tando medias ± 1,96 error estándar de la media (EEM) tras análisis multivariante mediante A N OVA de medidas repetidas. 9 10 10 N = 150 100 50 0 -50 Metamizol Tramadol-Metamizol Ketorolaco F i g. 5—Bolos intentados totales.
9 10 10 N = 50 40 30 20 10 0 -10 Metamizol Tramadol-Metamizol Ketorolaco F i g. 6—Bolos conseguidos totales.
tuvimos diferencias estadísticamente signifi c a t iva s , únicamente observamos en la figura 7 cómo las dosis empleadas están mucho más dispersas en el grupo II-III y son más homogéneas y cercanas al valor base en el grupo I.
Las Figuras 5, 6 y 7 están representadas mediante diagrama de cajas y bigotes, con el cual se muestra un resumen gráfico de la distribución de una va r i a b l e c u a n t i t a t iva (bolos intentados, bolos conseguidos y dosis estandarizadas, respectivamente) por grupo analgésico. La línea gruesa “central” indica la me-diana, los bordes de la caja son el percentil 25 (P25) y el percentil 75 (P75) y los “bigotes” representan los valores alejados hasta ± 1,5 veces del rango inter-cuartílico (P75-P25).
La tolerancia analgésica fue valorada a través de
los efectos secundarios, la opinión del paciente y la retirada del sistema. Aparecieron efectos secundarios en 14 pacientes: 6 (60%) en grupo metamizol, 6 (60%) en grupo tramadol-metamizol y 2 (22%) en grupo ketorolaco; aunque la diferencia clínica es ev i-dente, no se obtuvieron diferencias estadísticamente s i g n i fi c a t iva s .
Se valoró la existencia de náuseas y/o vómitos por grupo analgésico; en el grupo metamizol 5 pacientes presentaron náuseas de los cuales 3 fueron autolimi-tadas y 2 cedieron con metoclopramida; 3 pacientes presentaron vómitos y sólo en un caso se necesitó tratamiento antiemético. En el grupo tramadol-meta-mizol, 4 pacientes presentaron náuseas: 1 no precisó tratamiento, en 2 cedieron con tratamiento conve n-cional y en 1 paciente se usó ondansetrón; respecto a los vómitos, aparecieron en 3 pacientes, en 1 fueron autolimitados y en 2 cedieron tras tratamiento con-vencional. En el grupo ketorolaco, 1 paciente presen-tó náuseas autolimitadas; ningún paciente presenpresen-tó vó m i t o s .
La sedación se valoró mediante una escala ordinal de 5 puntos. En el grupo metamizol, un paciente pre-sentó somnolencia, en el grupo tramadol-metamizol un paciente presentó un grado 2 de sedación (dormi-do pero despertable con palabras) y en el grupo ke t o-rolaco no se presentó este efecto secundario.
No encontramos diferencias estadísticamente sig-n i fi c a t ivas esig-n la presesig-ncia de emesis y sedaciósig-n esig-ntre los distintos grupos analgésicos.
La presencia de otros efectos secundarios se refle-ja en la Tabla IV. Sólo fue necesario retirar el sistema por efectos secundarios en 2 pacientes: 1 en el grupo I, por hipotensión y 1 en el grupo II, por emesis.
La opinión del paciente en cuanto a la analgesia se
TABLA III. DOSIS TOTALES DE A NALGÉSICOS ADMINISTRADOS/CONSUMIDOS EN 48 HORAS
M e t a m i z o l Tra m a d o l - M e t a m i z o l Ke t o ro l a c o U n i d a d e s m g m g m g m g M e d i a 1 6 1 6 0 5 1 0 1 0 2 0 0 2 8 5 , 3 M e d i a n a 1 6 3 2 0 4 4 8 8 9 6 0 2 4 9 , 6 D S 1 7 0 0 0 1 3 1 , 7 6 2 6 3 5 0 5 6 , 4 P2 5- P7 5 1 5 6 0 0 - 1 7 3 6 0 4 0 0 - 6 9 2 8 0 0 0 - 1 3 8 0 0 2 4 0 - 3 3 6 M í n i m o 1 2 1 6 0 3 7 6 7 5 0 0 2 3 0 , 4 M á x i m o 1 8 6 0 0 6 9 6 1 3 9 0 0 3 7 9 , 2 D o s i s (mg metamizol (mg tramadol (mg ke t o r o l a c o
e s t a n d a r i z a d a totales) x totales) x 100/384 totales) x
1 0 0 / 1 5 3 6 0 1 0 0 / 2 3 0 , 4
DS: desviación estándar; P2 5: percentil 25; P7 5: percentil 75; P2 5- P7 5: rango inercuartílico. Dosis estandarizada: mg.h- 1de infusión basal x 48 horas
9 10 10 N = 200 180 160 140 120 100 80 Metamizol Tramadol-Metamizol Ketorolaco F i g. 7—Dosis totales estandarizadas de analgésicos.
valoró mediante escala ordinal de 4 puntos como ex-celente, buena, regular y mala. Presentaron una opi-nión excelente o buena el 90, 80 y 56% de los pa-cientes de los grupos I, II y III, respectivamente, no encontrándose diferencias signifi c a t ivas, a pesar de la disparidad de porcentajes y menor número de opi-niones favorables en el grupo ke t o r o l a c o .
Sólo hubo necesidad de retirar la bomba de PCA antes de finalizar el periodo de seguimiento, por fa l l o técnico, en un caso.
D I S C U S I Ó N
La cirugía traumatológica-ortopédica acusa un do-lor moderado-severo en el periodo perioperatorio, lo que complica la evolución postquirúrgica y obliga a un reposo innecesario (1,2). Actualmente ex i s t e n múltiples abordajes terapéuticos-analgésicos para su control, tanto por el amplio arsenal terapéutico dis-ponible como las vías y técnicas de administración (PCA, analgesia epidural controlada por el paciente –PCEA-, etc.) (3-7).
En nuestro estudio hemos comparado la efi c a c i a analgésica y tolerancia de 3 pautas de PCA iv en el periodo postoperatorio. Hemos obtenido un buen con-trol del dolor en todos los pacientes, independiente-mente del fármaco empleado. La eficacia analgésica ha quedado reflejada por la homogeneidad en los ba-jos valores de las EAVs y la escasa necesidad de medi-cación de rescate. Sólo se ha empleado analgesia de rescate en 8 pacientes (28%), lo que apoyaría la ade-cuada analgesia y/o la resistencia por parte del perso-nal de enfermería, en las plantas de hospitalización, a
administrar los opiáceos prescritos. Los efectos secun-darios, aunque de frecuencia alta (48%), no han alte-rado la calidad y confort perioperatorio, siendo en su mayor parte autolimitados o que cedieron con trata-miento convencional y sólo obligaron a la retirada del sistema en 2 pacientes. La diferencia intergrupos res-pecto a los efectos secundarios es evidente a favor del grupo ketorolaco; pero sin significación estadística, probablemente causada por el escaso tamaño mues-t r a l .
La alta aceptación por parte de los pacientes de los sistemas de administración, y los escasos problemas técnicos presentados, demuestran el buen funciona-miento de los sistemas de PCA, que se han conve r t i d o en aparatos muy útiles, de fácil manejo, que adminis-tran una dosis adecuada del fármaco, permitiendo al paciente controlar la analgesia y hacerle partícipe del tratamiento del dolor.
En nuestro análisis de datos, hemos observado di-ferencias analgésicas dependientes del tipo de ciru-gía, momento perioperatorio y estado reposo o mov i-miento de la extremidad intervenida. Los tipos q u i r ú rgicos más dolorosos han sido la artroplastia to-tal de rodilla y la osteosíntesis de tobillo v s la artro-plastia total de cadera. Como es lógico, el dolor es más intenso a las 8 y 12 horas y al mover el paciente la extremidad afecta. Probablemente, la ausencia de s i g n i ficación estadística intergrupo analgésico sea explicada en parte por el escaso tamaño muestral y potencial de nuestro estudio, ya que los datos apun-tan en algunos momentos hacia mayores escalas de dolor en el grupo III. Las diferencias apreciadas en-tre los distintos grupos de cirugía han sido analiza-das mediante A N OVA multifactorial de medianaliza-das
re-TABLA IV. EFECTOS SECUNDARIOS Y NECESIDAD DE T R ATA M I E N TO
Efecto 2º Tra t a m i e n t o Efecto 2º Tra t a m i e n t o Efecto 2º Tra t a m i e n t o
Pacientes nº(%) 6 (60%) 6 (60%) 2 (22%) N á u s e a s 5 (50%) 2 4 (40%) 3 1 (11%) Vó m i t o s 3 (30%) 1 3 (30%) 2 0 S e d a c i ó n 1 (10%) 1 (10%) 0 G a s t r a l g i a s 1 (10%) 1 0 0 A n s i e d a d 0 0 2 (22%) Vé r t i g o s 1 (10%) 0 0 P r u r i t o 0 1 (10%) 0 H i p o t e n s i ó n 1 (10%) 0 0 C e fa l e a s 2 (20%) 1 (10%) 0 Cuadro va ga l 0 1 (10%) 0
Valores presentados como número de pacientes (%) que presentan cada efecto secundario y pacientes que han necesitado trata-m i e n t o .
petidas y son independientes del grupo analgésico al que fue sometido el paciente.
R evisando la bibliografía y comparando nuestra técnica analgésica en cirugía traumatológica-ortopé-dica con otros autores (8-14), observamos la va r i e d a d tanto de fármacos, como de pautas de administración y dosificación empleadas. Parecería lógico pensar que un dolor como el traumatológico, producido por lesiones músculo-esqueléticas, cediera de forma sufi-ciente con la administración de un AINE como es el ketorolaco (8-12); sin embargo, en nuestro estudio, es este grupo analgésico el que mayores EAVs presenta (aunque no alcancen la significación estadística pro-bablemente por escaso número de pacientes); peor es la opinión del paciente y se consumen dosis totales muy heterogéneas intragrupo. Estos resultados han podido estar motivados por una programación no ade-cuada de la PCA, aunque en la bibliografía sí hemos encontrado estudios similares con pautas semejantes a la empleada por nosotros (5 mg.h- 1 v s 4,8 mg.h- 1) (8). También nos parece una buena opción intentar al-canzar una buena calidad analgésica por efectos adi-t ivos y/o supra-adiadi-tivos; y disminuir los efecadi-tos secundarios añadiendo un AINE a un opiáceo, apo-yándonos en el efecto “ahorrador” de esos fá r m a c o s (8-10,12). Basándonos en nuestra experiencia prev i a , en otros tipos de cirugía con sistemas de PCA de tra-madol y metamizol, decidimos emplear una mezcla de ambos fármacos a mitad de dosis habitual. Los re-sultados analgésicos y de tolerancia han sido adecua-dos, pero la variabilidad de dosis consumida interpa-ciente es amplia, lo que nos hace pensar en una no adecuada dosificación de estos fármacos o que no son los más idóneos para este fin. Algunos estudios cotemplan el uso de morfina más ketorolaco y, apoy á n-donos en sus buenos resultados, podríamos encauzar nuestras inve s t i gaciones futuras hacia esta línea de tratamiento. Sin embargo, el metamizol, analgésico con el que tenemos una amplia y buena ex p e r i e n c i a en PCA, en distintos tipos de cirugía, ha sido el que mejor se ha adaptado a las necesidades del dolor post-q u i r ú rgico de estos pacientes. Las dosis empleadas totales han sido muy homogéneas y cercanas a la per-fusión basal programada y la opinión de los pacientes excelente o buena en un porcentaje importantísimo de casos (90%).
C O N C L U S I O N E S
—La analgesia postoperatoria es adecuada, refle-jada por las EAVs y la escasa necesidad de medica-ción de rescate, con las tres pautas analgésicas; pero,
en conjunto, es el metamizol el que consigue escalas de dolor más bajas con efectos secundarios leves y dosis totales intragrupo más homogéneas y próximas a la basal. Habría que revisar la pauta analgésica em-pleada de ketorolaco, pues a pesar de ser un A I N E tiene escalas de dolor superiores y mayor insatisfa c-ción de los pacientes. La pauta de tramadol-metami-zol presenta una gran variabilidad interindiv i d u a l .
—Si fuese necesario priorizar el uso de los sistemas de PCA como método analgésico a determinados pa-cientes, lo haríamos a las cirugías más dolorosas como artroplastias de rodilla y osteosíntesis de tobillo.
—Nuestros esfuerzos terapéuticos deberían ir diri-gidos a un control más exquisito del dolor en las pri-meras horas postoperatorias.
—Se sigue planteando la necesidad de concienciar al personal de enfermería de planta sobre el uso ade-cuado de los distintos métodos analgésicos y del em-pleo de opiáceos como medicación de rescate.
AG R A D E C I M I E N TO S
Agradecemos la colaboración desinteresada, el apo-yo metodológico y en el análisis estadístico, prestados por el Dr. Enrique de Ramón de la Unidad de Inve s t i-gación del Complejo Hospitalario “Carlos Haya”.
B I B L I O G R A F Í A
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