Resumen de Beneficios y Cobertura:

(1)

Resumen de Beneficios y Cobertura: Lo que cubre el Plan y lo que usted paga por los servicios cubiertos Período de cobertura: 01/01/2018-12/31/2018

WellCare of New York: Essential Plan 2 Cobertura de: Individual | Tipo de plan: HMO

El documento del Resumen de Beneficios y Cobertura (Summary of Benefits and Coverage, SBC) lo ayudará a elegir el plan de salud. En el SBC se muestra de qué manera compartirán usted y el plan los costos de los servicios cubiertos. NOTA: La información acerca del costo de este plan (llamado prima) se proporcionará por separado. Este es solo un resumen. Para obtener más información acerca de la cobertura o si desea obtener una copia de los términos completos de la cobertura, llame al 1-855-582-6172 o visite www.wellcare.com/New-York. Consulte el glosario para obtener información acerca de las definiciones generales de términos como cantidad aprobada, factura con saldo adicional, coseguro, copago, deducible, proveedor u otro de los términos subrayados. Puede ver el Glosario en www.wellcare.com/New-York/Members/Health-Care-Exchange/New-York-Essential-Plan-2018 o llame al 1-855-582-6172 para solicitar una copia.

Preguntas importantes Respuestas ¿Por qué es importante?

¿Cuál es el deducible

general? $0 por persona. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para ver cuánto paga por los servicios cubiertos. ¿Hay algún servicio

cubierto antes de cumplir

con el deducible? No. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para ver cuánto paga por los servicios cubiertos. ¿Hay otros deducibles para

servicios específicos? No. No necesita cumplir con los deducibles para servicios específicos, pero observe el cuadro que comienza en la página 2 para los otros costos por servicios que cubre este plan. ¿Cuál es el límite de

gastos de bolsillo para

este plan? $200 por persona.

El límite de gastos bolsillo es lo máximo que podría pagar durante un período de cobertura (generalmente un año) por su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite ayuda a planificar sus gastos de atención médica.

¿Cuáles son los gastos que no cuentan para el límite de gastos de bolsillo?

Primas, cargos facturados a saldo, atención de la salud recibida pero no cubierta por este plan y multas.

Aunque usted pague estos gastos, no se los contabiliza para el límite de gastos de bolsillo.

¿Pagará menos si usa un proveedor de la red?

Sí. Para obtener un listado de los proveedores participantes, consulte www.wellcare.com/New York/Find-a-Provider o llame al 1-855-582-6172.

Si utiliza un médico u otro proveedor de atención médica que pertenece a la red, este plan pagará parte o la totalidad de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que es posible que su médico u hospital de la red utilice proveedores fuera de la red para algunos servicios. Los planes utilizan el término dentro de la red, preferido o participante para proveedores de su red. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para ver la forma en que este plan les paga a los distintos tipos de proveedores.

¿Necesita un referido para

ver a un especialista? Sí. Se requiere un referido por escrito. Este plan pagará parte o la totalidad de los costos de los servicios cubiertos prestados por un especialista, siempre que obtenga el permiso del plan antes de ver al especialista.

OMB Control Numbers 1545-2229, 1210-0147, and 0938-1146 1 de 6

Released on April 6, 2016

BHP_07302S_E2 Internal Approved 10042017 NY8BHPSOB07302S_0000

(2)

Todos los copagos y coseguros que se muestran en este cuadro son después de alcanzar el deducible, en caso de que se aplique un deducible. Evento

médico común Los servicios que podríanecesitar

Qué deberá pagar _{Limitaciones, excepciones}

y otra información importante Proveedor dentro de la red

(Usted pagará menos) Proveedor fuera de la red (Usted pagará más)

Si visita el consultorio de un proveedor de atención médica o una clínica

Consulta de atención médica básica para tratar una

enfermedad o herida $0 de copago No cubierto Ninguna

Consulta con un especialista $0 de copago No cubierto Ninguna

Atención médica

preventiva/evaluaciones/

vacunas Totalmente cubierto. No cubierto

Limitado a las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (solo A y B), las

recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) y las pautas sobre mujeres y niños de la

Administración de Recursos y Servicios de Salud.

Si tiene que hacerse un examen

Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de

sangre) $0 de copago No cubierto

Es posible que el copago varíe según los servicios brindados y el contexto donde se reciban los servicios cubiertos.

Imágenes (tomografía computarizada/tomografía por emisión de positrones, resonancia magnética)

$0 de copago No cubierto

Puede requerirse autorización previa. Es posible que el copago varíe según los servicios brindados y el contexto donde se reciban los servicios cubiertos.

Si requiere medicamentos para tratar su enfermedad o afección Más información acerca de la cobertura de medicamentos recetados está disponible en www.wellcare.com/New York/Members/Health Care-Exchange/New-York-Essential-Plan 2018/Pharmacy-Services

Medicamentos genéricos $1 de copago (minorista)$2.50 de copago (envío

por correo) No cubierto

Cubre un suministro de hasta 30 días (minorista) y un suministro de 90 días (envío por correo).

Medicamentos de marca preferidos

$3 de copago (minorista) $7.50 de copago (envío

Medicamentos de marca no preferidos

$3 de copago (minorista) $7.50 de copago (envío

Medicamentos especializados $3 de copago (envío por_correo) No cubierto Cubre un suministro de hasta 30 días _{(envío por correo).}

www.wellcare.com/New-York/Members/Health-Care [* Para más información sobre las limitaciones y excepciones, consulte su póliza o el documento del plan en

Exchange/New-York-Essential-Plan-2018.]

(3)

Evento

(Usted pagará menos) Proveedor fuera de la red (Usted pagará más) Si requiere una cirugía

ambulatoria

Arancel del centro (p. ej. clínica

de cirugía ambulatoria) $0 de copago No cubierto Puede requerirse autorización previa.

Honorarios del médico/cirujano $0 de copago No cubierto Puede requerirse autorización previa.

Si requiere atención médica inmediata

Atención de la sala de

emergencias $0 de copago $0 de copago No se aplica si ingresado. Transporte médico para casos

de emergencia $0 de copago No cubierto Ninguna

Atención médica inmediata $0 de copago $0 de copago Ninguna

Si tiene una estadía en un hospital

Arancel del hospital (p. ej.

habitación) $0 de copago No cubierto Puede requerirse autorización previa.

Honorarios del médico/cirujano $0 de copago No cubierto

Puede requerirse autorización previa. Rehabilitación para pacientes internados limitada a 60 días de terapias combinadas por año del plan.

Si necesita atención de salud mental, del comportamiento o tratamiento para el abuso de sustancias

Servicios para pacientes no

hospitalizados $0 de copago No cubierto

Puede requerirse autorización previa. Para abuso de sustancias, hasta 20 visitas por año del plan pueden usarse para orientación familiar.

Servicios para pacientes

hospitalizados $0 de copago No cubierto Puede requerirse autorización previa.

Si está embarazada

Visitas al consultorio $0 de copago No cubierto Puede requerirse autorización previa.

Servicios profesionales de

parto/nacimiento $0 de copago No cubierto Puede requerirse autorización previa.

Servicios de parto/nacimiento

en el centro $0 de copago No cubierto Puede requerirse autorización previa.

Si requiere ayuda para su recuperación u otras necesidades médicas específicas

Atención médica en el hogar $0 de copago No cubierto Puede requerirse autorización previa. _{Limitado a 40 visitas por año del plan.}

Servicios de rehabilitación $0 de copago No cubierto

Puede requerirse autorización previa. Limitado a 60 visitas por afección, terapias combinadas por año del plan. La terapia del habla y física solo se cubren luego de una internación o cirugía.

Servicios de recuperación de

las habilidades $0 de copago No cubierto Puede requerirse autorización previa. Limitado a 60 visitas por afección, terapias

(4)

Evento

(Usted pagará menos) Proveedor fuera de la red (Usted pagará más)

combinadas por año del plan. Cuidado de enfermería

especializada $0 de copago No cubierto Puede requerirse autorización previa. Limitado a 200 días por año del plan. Equipo médico duradero $0 de copago No cubierto Puede requerirse autorización previa. Atención médica para

pacientes terminales $0 de copago No cubierto

Puede requerirse autorización previa. Limitado a 210 días por año del plan. Cinco visitas de orientación por duelo de un familiar.

Si su hijo necesita servicios dentales u oculares

Examen de la vista para niños No cubierto No cubierto Ninguna

Anteojos para niños No cubierto No cubierto Ninguna

Chequeo dental para niños No cubierto No cubierto Ninguna

Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:

Servicios que su plan generalmente NO cubre (consulte su póliza o los documentos del plan para obtener más información y un listado de otros servicios excluidos).

 Acupuntura

 Cirugía bariátrica por obesidad mórbida  Cirugía cosmética, salvo para corregir un

trastorno funcional  Atención dental (niños)

 Atención médica a largo plazo

 Atención que no sea de emergencia para viajes fuera de los Estados Unidos

 Servicio de enfermería privado  Cuidado de rutina de los ojos (niños)

 Cuidado de rutina de los pies  Programas de pérdida de peso  Atención dental (adultos)

 Cuidado de rutina de los ojos (adultos) Otros servicios cubiertos (estos servicios pueden estar sujetos a limitaciones. Esta es una lista parcial. Consulte los documentos de su plan).

 Audífonos  Tratamiento de infertilidad  Atención quiropráctica

(5)

Su derecho a continuar con la cobertura: Si desea continuar con su cobertura una vez que esta finalice existen organismos que pueden ayudarlo. La información de contacto de esos organismos es la siguiente: Departamento de Servicios Financieros del estado de Nueva York 1-800-342-3736. Otras opciones de cobertura pueden estar disponibles también para usted, incluida la compra de cobertura de seguro individual a través del Mercado de Seguros de Salud. Para obtener más información acerca del Mercado, visite www.HealthCare.gov o llame al 1-800-318-2596.

Su derecho para presentar una inconformidad y apelaciones: Existen organismos que pueden ayudar si usted tiene una queja contra su plan por una

denegación de una reclamación. Esta queja se denomina inconformidad o apelación. Para obtener más información acerca de sus derechos, consulte la explicación de beneficios que recibirá por esa reclamación médica. Además, los documentos de su plan proporcionan información completa para presentar una reclamación, apelación, o inconformidad a su plan por cualquier motivo. Si tiene preguntas acerca de sus derechos, este aviso o necesita asistencia, puede contactarse con WellCare de Nueva York al 1-855-582-6172.

¿Ofrece este plan cobertura esencial mínima? Sí, provee una cobertura mínima esencial.

Si usted no tiene cobertura esencial mínima durante un mes, deberá realizar un pago al momento de presentar su declaración anual de ingresos a menos que califique para una exención del requisito de que usted cuenta con cobertura médica durante ese mes.

¿Cumple este plan el estándar de valor mínimo? Sí, esta cobertura médica cumple el estándar de valor mínimo para los beneficios que provee.

Si su plan no cumple con el estándar de valor mínimo, usted puede ser elegible para obtener un crédito fiscal para las primas que lo ayudarán a pagar por un plan a través del Mercado.

Servicios de asistencia en otros idiomas:

Español: Para obtener asistencia en Español, llame al 1-877-374-4056.]

Tagalo (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-877-374-4056.] [Chino (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码1-877-374-4056.]

[Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-877-374-4056.]

–––––––––––––––––Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la sección siguiente. ––––––––––––––

(6)

Sobre estos ejemplos de cobertura:

Esta no es una herramienta de cálculo de costos. Los tratamientos que se muestran solo son ejemplos de cómo este plan cubriría los servicios de atención médica. Sus costos reales dependerán de los servicios médicos que reciba, del precio del proveedor y de muchos otros factores. Enfóquese en los montos de los gastos compartidos (deducibles, copagos y coseguro) y en los servicios excluidos según el plan. Utilice esta información para comparar la parte de los costos que debe pagar según los diferentes planes de salud. Tenga en cuenta que estos ejemplos de cobertura se basan solo en una cobertura individual.

Peg tendrá un bebé

(9 meses de cuidado prenatal en la red y parto en un hospital)

Cuidado de diabetes tipo 2 de Joe

(un año de atención de rutina dentro de la red para la enfermedad bien controlada)

Fractura simple de Mia

(visita a la sala de emergencias y atención de seguimiento en la red) El deducible general del plan $0

Copago de especialista $0 Copago de hospital (centro) $0

Otro coseguro 0%

Este EJEMPLO incluye los siguientes servicios: Visitas al consultorio del especialista (atención prenatal) Servicios profesionales de parto/nacimiento

Servicios de parto/nacimiento en el centro

Exámenes de diagnóstico (ultrasonidos y análisis de sangre) Consulta con un especialista (anestesia)

Costo total del ejemplo $12,667 En este ejemplo, Peg debe pagar:

Costos compartidos Deducibles $0 $4 $0 $60 $64 Copagos Coseguro

Qué servicios no cubre el plan

El deducible general del plan $0

Copago de especialista $0

Copago de hospital (centro) $0

Otro coseguro 0%

Este EJEMPLO incluye los siguientes servicios: Visitas al consultorio del médico de cabecera (incluye información sobre la enfermedad) Exámenes de diagnóstico (análisis de sangre) Medicamentos con receta

Equipo médico duradero (medidor de glucosa) Costo total del ejemplo $7,264

$0 $70 $0 $55 $125 En este ejemplo, Joe debe pagar:

Costos compartidos

Deducibles Copagos

Coseguro

El deducible general del plan $0

Copago de especialista $0

Copago de hospital (centro) $0

Otro coseguro 0%

Este EJEMPLO incluye los siguientes servicios: Atención en la sala de emergencias (incluye

suministros médicos)

Evaluaciones de diagnóstico (radiografías) Equipo médico duradero (muletas)

Servicios de rehabilitación (terapia física)

Costo total del ejemplo $1,925

$0 $0 $0 $0 $0 En este ejemplo, Mia debe pagar:

Costos compartidos

Deducibles Copagos Coseguro

Límites o exclusiones

El total que debe pagar Peg es

El total que debe pagar Joe es

El total que debe pagar Mia es

El plan será responsable del resto de los costos de estos servicios cubiertos que figuran como EJEMPLOS.

(7)

Glosar

io de cobert

ura de

salud y t

érminos

médi

cos

 Es te g losar io define mu chos término s de u so co m ún, pero no s e trat a de u na lis ta com pleta. E st os tér mino s y definiciones

tienen fines inform

ativ os y podrían s er d istint os a los tér mino s y defi nicion es d e su plan o póliza de segur o m édic o . Adem ás, e s po sible que algunos de est os tér mino s n o tengan exac tamente el mis mo s ignif ica do cuan do s e us an en s u pó liza o plan ; en cualqu ier cas o, l a póliza o plan rigen. (Co nsu lte su Resumen d e beneficios y cober tura p

ara encontrar inf

orm ación s obre có mo obtener un a copia de s u pó liza o do cum ento del plan. )  El text o su bray ado indica un término def inido en es te g losar io .  Véas e la página 6 para en contrar un ej emplo de cómo los d edu cibl es , cos egu ro y máxim o po r g astos dir ectos del bols illo se combinan e n u na situació n de la vida real.

C

antid

ad per

mitid

a

Es te es el pago máximo que el plan realizar á por u n ser vicio méd ico cu bier to. Podr ía tambié n den omin arse "gasto calificado", "as ignaci ón de pagos" o " tarifa negociada" .

Ap

el

ació

n

Solicitud p ara que el asegurador m édico o plan revis e una decis ión d e n egar un b

eneficio o pago (ya s

ea en par te o en s u totalidad).

Factura

ci

ón d

el

sald

o

Cuan do el proveedor le fact ur a por el sal do r estante en la fact ur a qu e su plan no cu bre. Es te mont o es la diferen cia entre el m onto fact ur

ado como tal y el

cantidad per mitida . Por ejem plo , s i el pr oveedor cobr a $200, y el cantidad permitida es $110, el pr oveed or podrá fact ur arle p or los $90 res ta ntes. Es to s

ucede con may

or frecuen cia cua ndo acu de a un pro veedor fuer a de la red méd ica (proveedodr no pre ferido) . Un proveedo r en la red médi ca (p roveedo r p referid o) no puede f acturar le por los s ervicios c ubier tos.

Re

clama

ci

ón

Solicitud d e u n ben eficio (inclu ido el r ee mbo lso d e un

gasto médico) realizado p

or usted o s u proveedor de atención méd ica a su aseguradora o plan méd ico po r artículo s o s erv icios qu e us ted pien sa q ue están cub iert os.

C

osegur

o

Su p orción de los costos de u n servicio m édico cub ie rt o, calculad o co mop orcen taje cantidad permitida por ese ser vicio. Uste d (Co nsu lte la

página 6 para ver

un (po r ej emplo , 20%) del Jane pa ga 20% Su p lan pa ga 80% generalm ente paga el ejem plo d etallado.) cos eguro má s los d edu cible s que adeu de . (Por ejemplo, si el cantidad per mitida del se guro de salud o plan por una vista al consu ltorio m édico es de $100, y us ted ya acabó de pagar s u dedu cible , el p

ago del cosegur

o qu e de 20% que le cor re sponde es de $2 0. El s eguro de s alud o pla n paga el res to del cantidad per mitida .)

C

ompli

cacion

es d

e e

mb

araz

o

Cond iciones debid o al embarazo, nacimient o o p arto qu e req uier en aten ción m édica p

ara evitar daño

grave a la salu d de la madre o e l fet o. Las

náuseas del embarazo y

las ces áreas que n o s ean de emergencia p or lo general no son com pli ca ciones del embarazo.

C

opago

Un m onto fij o ( por eje mplo, $15) q ue usted pag a por un ser vicio méd ico cu bier to, usualm ente cua ndo r ecibe el ser vicio. E l mon to puede v ariar según el t ipo d e ser vicio méd ico cu bie rt o.

C

osto

comp

arti

do

Su p orción de los cos

tos por ser

vicios qu e u n plan cubre y us ted debe pagar de s u bolsillo ( a vece s s e deno mi na n "des embolso del paciente"). Algunos ej emp los d e co st os com par tidos i nclu yen copa gos, dedu cibl es y cos eguros . Los cos to s familiar es comp artidos se r efi eren a la por ci ón de los cos tos de dedu cibles y des emb

olsos del pacien

te que us ted y s u cón yuge o h ijos deben pa gar de s u pro pio bols illo. Otr os co stos , c omo p rimas, p enalidad es q ue pue

da tener que pagar o el

cos to de ser vi cios qu e no cub re el plan , no s uelen considerarse cos tos co mpartid os. G losar io de cob ertur a de s alud y términos méd icos Núm ero s de con trol d e OM B 15 45 -2229, 1210 -0 147 y 0938 -114 6 Pá gina 1 d e 7

(8)

Red

ucc

ió

n de

cos

tos

comp

arti

do

s

Des cuen tos q ue p erm iten r edu cir el m on to que u sted paga por algunos ser vicio s cub iertos po r un plan individu

al que usted adq

ui ere p or me dio del Mercad o de salu d . U sted pod ría o btene r u n des cuen to s i su ingre so está por debajo de un cier to

nivel, y opta por

un p la n méd ico de niv el Plat a o es miem bro de una t rib u reco nocid a fe der al men te , l o qu e inclu ye ser accionis ta en una cor po ración incorp orada en virtud d e la Ley de Acuer do de R eivincidaciones Nat ivas de Alas ka.

Ded

ucible

Monto qu e p odr ía adeu dar d ur ante un per iodo de co ber tura (s uele s er d e un añ o) por ser vicios m édi cos cub iertos ante s de q ue su plan com ienc e a pagar. Se aplica u n deducible Jane pa ga 100% Su p lan pa ga 0% general a todos o cas i (Co nsu lte la

página 6 para ver

todas las bienes y servicios un ej emp lo de tallado.) cub iertos . Un plan con u n dedu cible general p odr ía también tener d edu cibles a par te aplicables a s ervicios esp ecíficos o grup os d e servicios. El pla n podr ía ade más tener dedu cib les s epar ad os únicam ente. (Por ejemplo, si su deducible es de $1000, su plan n o pag ará n ada has ta que us ted hay a cum plido c on es e dedu ci ble de $1000 po r ser vicios m édi cos cub iertos su jetos al d ed ucib le.)

Prue

ba di

agnó

sti

ca

Prueb as p ara det erm inar cu ál es s u probl ema d e salu d. Por ej emp lo , una rad iografí a pod ría s er una pr ueb a diagnós

tica para ver

si tiene u n hu eso rot o.

E

quip

o méd

ico du

rader

o (DM

E en i

nglés)

Equ ipo y mat eriales solici ta dos por un prov eedor de atención méd ica par a us o di ario y ext endid o. El D M E podr ía inclu ir: equipo de o xig enación , s illas d e ru eda s y mu letas.

C

ondi

ci

ón m

édic

a de

em

erg

enci

a

Una en ferme dad, lesió n, s íntoma ( inclu ye dolo r grave) o in fección su ficient emen te gr ave para s up oner un riesgo ser io a la s alud si no r ecibe atención méd ica de inm edia to. Si no recib iera la atención méd ica inm ed iata, podr ía esp erarse r azo nabl emen te alg una de las s iguientes: 1) su salu d correr ía un p eligro s erio ; 2) tend ría pro blem as de salu d s erio s c on las funcio nes del or gani sm o; 3) su fri ría daño

grave a una par

te u ó rg ano d el cuerpo.

Tra

nsport

e m

édic

o de

em

erg

enci

a

Ser vicios de ambulan cia po r u na cond ici ón méd ica de emer gencia . Los tipos de t ran sporte de emer gencia podr ían incl uir trans po rte aéreo, terres tre o ma rin o. E s pos ible qu e su plan no cub ra todo s los ti pos de trans por te mé dico d e emer gencia o qu e p ague meno s por algunos tipos de trans por te.

Ser

vicio

s en l

a s

ala de em

erg

enci

as/Ser

vicio

s de

emer

genci

as

Ser vicios par a examinar una cond ición m édica de emer gencia

y darle tratamiento par

a evit ar q ue u na cond ición mé dica de em erg encia emp eore. Es tos servi cios podr ían prop orcio narse en una sala de emergencias licenciada de u n ho spital u ot ros lugares que br inda n atención par a cond iciones méd icas de e mer gencia.

Ser

vicio

s Exclu

ído

s

Ser vicios m éd icos qu e su pl an no paga ni cu bre.

Formul

ari

o

Una lis ta de medicam ento s qu e su plan cub re. U n form ular io po drí a inclu ir la cantidad qu e us ted compar te del cos to por cada m edicament o. Su plan podr ía categ ori zar los medi camen tos en dis tint os niveles o categ orí as d e cos to . Por ej emp lo, una lis ta de form ula rio podr ía inclu ir medicamentos genéricos y de m arca con distintos cos tos com pa rtidos por cada c ateg orí a.

Re

clamo

Una q uej a q ue us ted le comu nica a su a segur ador a o plan .

Ser

vicio

s de

re

habilit

ació

n

Ser vicios m éd icos qu e le ay uda n a la pers ona a cons erv ar, adqu irir o m ejor ar sus ha bilidad es y funci onam iento pa ra la vida cotidiana. Algun os ejemplos incl uyen terap ia p ara un n iño q ue no cam

ina ni habla a la edad anticipada.

Es tos servicios po drí an i nclu ir terap ia físi ca y ocu pacion al, servicios d e ter

apia del hab

la y otros ser vicios para per son as con discap acidade s en u na variedad de e ntorn os en el hos pitalo am bulator ios.

Segur

o

médi

co

Un co ntrato qu e req uie re que un a asegu rad ora médica pague par te o la t otalidad de los cos tos d e atención méd ica a cam bio d e un a prim a . El con tra to de segur o méd ico tambi én po drí a denominars e "póliza" o " plan ". G losar io de cob ertur a de s alud y términos méd icos Pá gina 2 d e 7

(9)

At

enció

n méd

ica

en el h

ogar

Ser vicios de at ención médi ca y materiales qu e recib e en su casa s egún órdenes d el mé dico.

Los servicios pod

rían inclu ir en ferm eras , terap eutas, trabajador es s ociales u otros pro veed ores del cu ida do de la s

alud con licencia.

La atención de salud

a dom

icilio no s

uele incluir ayu

da con tareas que no sean d e tipo médico , c omo cocinar, limp iar o ma nejar .

Ser

vicio

s pali

ativo

s o pa

ra

enferm

os te

rmi

nales

Ser vicios par a pr

oporcionar alivio y apoyo a pers

ona s e n las ú ltimas eta pas de un a en fermed ad ter minal y s us familias.

H

ospit

aliz

ació

n

Atención en u n ho

spital que requ

iere in gres o como paciente interno y s uele r eq uer ir p erno ctar . Algu nos planes podría n con sider ar pernocta r con f ines de obs ervación c omo atención ambu latoria en lu gar de una hos pitalización.

Atención ambulatoria

en el

hospital

Atención médica en un hospital que no suele requerir

pernoctar.

Requisito

de

responsabilidad individual

A veces denominado "mandato individual", se refiere al deber

que podría tener de

estar inscrito

en un seguro

médico que brinde

cobertura esencial mínima

. Si no

tiene

cobertura esencial mínima

, podría tener

que

pagar

una

penalidad cuando presente

su

declaración

de

impuestos, a menos que califique para una dispensa de

cobertura médica.

C

osegur

o en l

a red

Su p

orción (por ejem

plo , 2 0%) del canti dad p erm itida por los ser vici os m édicos cu bier tos. Su p orció n suele s er men or po r s erv icios cub iert os d entro d e la red médi ca .

C

opago d

entr

o de

la red

Monto fijo (por ejem

plo , de $15) que ust ed paga por ser vicios m édi cos cub iertos a pro veedor es que tienen contrato con su seguro mé dico o plan . Los copagos dentro de la red médica su elen s er m enor es a los co pag os por ser vicio s fuer a de la red méd ica .

Mercado

de

seguro

Un mercado para seguros médicos

donde las personas,

familias y pequeñas

empresas pueden obtener

información sobre opciones

de planes ; comparar planes de acuerdo al costo, beneficios y otras características importantes; solicitar y recibir

ayuda financiera con las

pri mas y lo s costos com pa rt idos bas ado en su s ingr esos, y elegir un plan e ins crib irse. También conocidos como "in tercamb io s". El Mercad o es adm inistrado por el estado en algunos estado s y por el gobiern o federal en otros . En algunos estado s, el Mercad o d e Segur os Médicos tam

bién califica a los clien

tes p ara in scr ibi rs e en otros pr ogra mas , como M edicaid y el Program a de Segur o Médic o I nfantil (CHIP, po r sus siglas en in glés). Disp onib le en línea, por tel éfono o en p ers ona.

L

ímit

e de

gast

os dire

ctos d

el

bolsill

o

Monto anu al que el gobier no federal es tipula com o el máxim o qu e se puede reque rir a cada pers ona o familia que pague en cos tos com pa rtidos

durante el año del

plan por ser vicio s cub iertos den tro de la red méd ica . Se a plica a la mayor ía d e los tipos de plan es méd ic os y s eguros. Es te monto p odr ía ser más alto que el máxim o dir ecto del bols illo estipulado por su pl an .

M

edic

ament

e nec

esari

o

Ser vicios o materiales m édi cos neces arios par a pr evenir , diagnos ticar o tratar un a en fermed ad, lesi ón, infección u otros síntom as, inclu yendo ser vicios de habilitación, y qu e cum plen co n las n orm as ac eptadas d e la med icina.

C

obertu

ra esen

ci

al mí

nim

a

Cober tura m édica qu e cumple con el requisito de res ponsabilid ad m ínima. La cober tura esencial mín ima su ele inclu ir planes , seguros méd icos disp onib les en el Mercad o de Seguro s Médic os u otr as pól izas del Mercad o, Me dicar e, Medicair, CHIP, T RICARE y otros tipos d e cobe rtur a.

V

alor mí

nim

o

Una n orm a básica p ara m edir el por cent aje de cos tos un em pleador qu e paga al menos 60% del total de los cos tos de benef icios cub iertos , el plan ofr ece un valor mínim o y ust ed po drí a no calif icar p ara créd itos fiscal es par a el pago d e pr imas y re duccio nes de l os co stos com par tido s par a com prar un plan en el Mercad o de per mitidos q ue cub re el pla n . Si s e le ofr ece un plan con Segur os Médi cos .

Red

Ins talaciones, pro veedor es y su plidores que su s egur o méd ico o pla n han co ntratado par a p rest ar s ervicios de salu d.

Pr

oveed

or

de

ntr

o de

la

red m

édic

a (p

roveed

or

preferido)

Un proveedor que tiene contrato con su aseguradora médica o plan que ha acordado prestar servicios a G losar io de cob ertur a de s alud y términos méd icos Pá gina 3 d e 7

(10)

mi em bro s de un plan . U ste d pag ará me no s si acu de a un pro veedor de nt ro de la re d mé di ca. T am bi én se de no mi na "p rov eedo r p re fe rido " o "p rov eedo r par tic ip an te ".

Ort

esi

s y pró

te

sis

Prótesis de brazos, pier na s y ortesis cervi cal; p iern as, brazos y ojo s artificial,es y pr ótesis de seno ext ern as des pué s de u na mas tect omía. Es tos ser vi cios inclu yen: aju ste, r epa rac ión y r emp laz o r equ eridos debid o a un a ru ptur a, des ga ste, pér dida o camb io en la situació n física del paciente.

C

osegur

o f

uer

a d

e l

a red

Su p

orción (por ejem

plo , 4 0%) del canti dad p erm itida por los ser vici os d e salud cu bier tos a pro veedor es del cuid ado d e la salu d qu e no

tienen contrato con s

u segur o méd ic o o pla n . E l cos egu ro por s ervicios fuera de la red méd ica su ele s er m ayor al cose guro dentr o de la red méd ica .

C

opago d

entr

o de

la red

Monto fijo (por ejem

plo , de $30) que ust ed paga por ser vicios m édi cos cub iertos a pro veedor es que tienen contrato con s u seguro de salud o plan . Los copagos por ser vicios fuer a de la red mé dica su elen s er m ayores al cos eguro dent ro de la red m édica.

Pr

oveed

or

fuer

a d

e l

a

red

médi

ca

(p

roveed

or

no

pre

feri

do)

Proveedor

que no tiene contrato con s

u plan par a pr estar ser vicios. Si su plan cubre s ervicios fuera de la red méd ica, po r lo g ener al us ted pagará más por consultar a un p roveedor fuera de la re d m édica que por uno prefer ido . En su pó liza se l e explica cuáles pod rían ser estos cos tos. También po dría d enom ina rse "no prefer ido" o "no par ticipa nte" en lu gar de " pro veedo r fuera de la re d m édica” .

L

ímit

e de

gast

os

directo

s del

bolsillo

Lo más que usted podr

ía pagar durante un periodo de co bertura (suele ser de un año) por su porción de los costos por servicios Jan e paga Su p lan paga cubiertos. Después de 0% 100%

que alcance este límite el

(Consulte la

página 6 para ver

plan usualmente pagará un ejemplo detallado) 100% del cantidad permitida . E ste l

ímite le ayuda a plan

ificar s us cos tos par a el cuid ado d e la salu d. Es te límite nunca inclu ye su prima , cargos de sald o fact ur ado ni atención méd

ica no cubierta por

su plan . Algun os planes nocu entan todos s us copag os , deducibles , pagos de cos eguro , pagos po r servici os fu era d e la red médi ca u otros gastos p ara ap licarlo s a este límite.

Ser

vicio

s pre

st

ado

s p

or u

n méd

ic

o

Ser vicios de salud q ue prest a o coo rdi na un m édico licenciado, co mo u na perso na licenciada en med icina o med icina os te opr áctica.

Pl

an

Cober tura d e salu d p rop orcionada a us te d dir ectamente (plan individ ual) o por me dio d e un em pleado r, sind icato u otr o gru po patrocin ador (plan grupal de empleado r) que br inda co ber tura p or al gunos cos tos par a el cui dado de la s alud . También s e d enom ina " pla n de s eguro d e salu d", "p óliz a", "póliza de segur o de s al ud" o " seguro méd ico ".

Pre

aut

oriz

ació

n

Una d ecisió n por par te de s u as egurad ora o plan que u n ser vicio méd ico, plan de trat amien to, me dicam ento recetado o eq uipo médi co dur ade ro (DME) es nece sario . A veces s e deno mina au tor ización pr evia, apr obación previa o p recert ificación. Su segur o méd ico o plan podr ían r equerir p rea utor iz ación p or alg uno s s ervicios antes de qu e l os r eciba, exc epto en cas os de emer gen cia . La pr eauto rización no es u na garantía de qu e su seguro méd ico o pla n cub rir á el c osto.

Pri

ma

El m onto qu e debe pagar su segur o méd ico o plan . Usted os u e m pleado r suelen pagarlo de form a mensual , trimes tral o a nua l.

Créd

ito fi

scal p

ara la

s pri

mas

Ayuda financier a qu e reduc e su s impues tos a fin de ayudar le a us ted y a su fami lia a pagar el segur o méd ico pri vado. U sted pu ede ob te ner esta ayuda si o btiene segur o méd ic o por medio del Mercad o de Seguro s Médicos y su ingres o es tá p or debaj o de un n ivel en par ticular. Los p agos por adelantado de l créd ito fiscal pue den u tiliz ars e de inm ediato par a red

ucir los cos

tos de sus prim as me nsu ales. G losar io de cob ertur a de s alud y términos méd icos Pá gina 4 d e 7

(11)

C

obertu

ra para

medi

ca

m

ento

s recet

ado

s

Cober tura d entro d e un pl an que ayuda a pag ar p or lo s med icamen to s r ecetados . Si la lista de form ula rio del plan u tiliz a niveles, los medicamentos r ec etados s e agrup

an por tipo o cos

to. El m onto qu e us ted pagará por cos tos com pa rtidos ser á diferencia po r cada nivel de med icamen to s r ecetados cubiertos.

M

edic

ament

os re

cetados

Los med ica m entos y fármaco s qu

e según las leyes

req uier en una pres crip ci ón .

At

enció

n pre

venti

va (ser

vicio p

rev

enti

vo)

Atención médica de ru tina, com o exámen es gener ales , chequ eos físic os y or ientaci ón al pacien te con el fin de evit ar o diagnosticar e nfer med ades u otr os p rob le mas de salu d.

Pr

oveed

or

de

aten

ci

ón pri

mar

ia

Un m édico, inclu yendo M.D. ( Doctor) o D. O. (Os te ópata), un m édico a ut ori zado por la ley estat al, y los ter mino s del plan , par a br indar, coo rdinar o ayud ar al

paciente a tener acces

o a una

amp

lia gama de ser

vicios m édicos .

M

édic

o prim

ari

o

Un m édico, c omo una p ersona licenciada e n m edicina o med icina os te opr áctica, enfermer a es peci alista, es pecial ista en enferm ería clínica o as istente de médico , s egún es té per mitido en las leyes estatales y los térm inos del pla n , que pr esta, co ord ina o le ay uda a acceder a un a gama d e ser vicios m édi cos .

Pr

oveed

or

Pers ona o inst alación qu e p res ta servicios médicos . Algunos ejemplos inclu yen méd icos , enfe rm eros, quir op rácticos , as istentes médicos, ho spitales , centr os de ciru gía, centr os d e enferm ería es pecial iza da y centros d e reh abilitación. El plan po dría r equ erir q ue el p roveedor teng a licencia, esté certifica do o e sté acre ditado, según lo disp

ongan las ley

es es tat ale s.

Ciru

gía rep

arad

or

a

Ciru gía y tratamiento de seg uim iento neces ario s para cor regir o me jorar u na par te del cuer po debido a defectos congénitos, accidentes, lesiones o infección es méd icas.

Re

ferid

o

Una o rden esc rita de s u proveedor de atención pr ima ria par a qu e acu da a un esp ecia lista o r eciba u n tipo en par ticular de servicio m édi co. En m uchas or ganizacio nes de m antenimient o de la s alud (HMO, p or sus siglas e n inglés) , neces itará un referido antes de poder r ecibir ser vicios m édi cos de alguien qu e no s ea s u méd ico pri mar io . Si no reci be u n ref erid opri me ro, el plan podría no pagar p or los s ervicios.

Ser

vicio

s de r

eha

bilit

ació

n

Ser vicios m éd icos qu e ayud an a u na pers ona a co nse rv ar, recu per ar o m ejor ar sus ha bilidades y f uncionamiento par a la vida cotidiana qu e hayan per did o o q ue s e ha yan visto afect ado s deb ido a que la se en ferm ó, se las timó o que dó dis ca pacitada. E sto s s ervicios p odrí an inclu ir

terapia física y ocup

acional , s ervic ios d e t erap ia del habla y ser vicios de reh abilitació n ps yciat rica en u na variedad de entorn os en el hos pital  o a mbu latorio s.

Ex

amen

médi

co

Tipo de atención pr eventiv a que inclu ye p ru ebas o exámenes cuy o fin es d etectar la pr esen cia de algo, p or lo general r ealizados cuan do n o pr esen ta sín tomas o señ al es, ni tiene un h istor

ial médico de una en

fe rm edad o infección .

Ce

ntr

o de

enfe

rmer

ía esp

ecializ

ada

Ser vicios r eali zados o superv isado s por e nferm eras licenciadas en su hogar o en una r esid encia de ancian os. La atención de enfermer ía e spe cializada no es lo mis mo que "s ervi cios de at ención esp ecializada ", que s on ser vicios r eali zados por ter apeu tas o técnicos ( en lu ga r d e enferm ero s lic enciado s) en

su hogar o en una res

ide ncia de anciano s.

E

spe

ci

alista

Un pro veedo r que se centra en un ár ea es pecífica de la med icina o gr upo de pacient es p ara d iagnosticar, contro lar, p re venir o

tratar ciertos tipos

de s íntomas o infección es .

M

edic

ament

o esp

eci

alizad

o

Un tipo de m edicam ento re cetado que , e n general, req uier e un control o m an ejo esp ecial y evaluación continu a por par te de un profesional m édico, o qu e e s

relativamente difícil de despachar.

Por lo general, los med icamen to s es pecializad os s on los má s cos tosos e n la lista de form ul ario de un pl an. G losar io de cob ertur a de s alud y términos méd icos Pá gina 5 d e 7

(12)

UC

R (usu

al

, ha

bitu

al y r

azo

nable, e

n i

nglés)

El m onto pag ado p or un se rvicio m édico en un área geog ráfica en bas e a lo qu e los pro veedo res en el ár ea su el en cob rar por el mismo ser vicio méd ico o u no s imi lar. El m onto UC R a ve ces s e utiliza p ara d etermin ar el cantidad permitida .

At

enció

n de

urge

ncia

Atención médica por u

na e nferm edad, le sión o infección lo s uficientemente ser ia qu e una p ersona en s u s ano jui cio pro curaría as istencia de inm ediato, per o qu e no es tan

grave como para req

ue rir a cud ir a la sala de emer genci as . G losar io de cob ertur a de s alud y términos méd icos Pá gina 6 d e 7

(13)

Cómo comparten costos usted y su aseguradora - Ejemplo

Deducible del plan de Jane: $1,500 Coseguro: 20% Límite de gastos directos del bolsillo: $5,000

Jane aún no ha terminado de

pagar su deducible de $1,500

Su plan no paga ninguno de los costos. Costos de visita al consultorio: $125 Jane paga: $125

Su plan paga: $0 Jane paga

100%

Su plan

0%

paga 1 de enero

Comienzo del periodo de cobertura

31 de diciembre Fin del periodo de cobertura

más costos más costos Jane paga

20%

Su plan

80%

paga

Jane termina de pagar su deducible de $1,500, el coseguro comienza

Jane acudió a su médico varias veces y pago $1,500 en total, llegando a cubrir su deducible.Así, su plan paga algunos de los costos de su próxima visita.

Costos de visita al consultorio: $125 Jane paga: 20% de $125 = $25 Su plan paga: 80% de $125 = $100 Jane paga

0%

Su plan paga

100%

Jane alcanza el límite

de $5,000 costos directos

del bolsillo

Jane ha acudido al médico a menudo y

pagó $5,000 en total. Su plan paga el

costo total de sus servicios médicos cubiertos por el resto del año.

Costos de visita al consultorio: $125 Jane paga: $0

Su plan paga: $125

(14)