Osteoporosis
Módulo B Clase 9 Primera parte
Colegio de Médicos de La Provincia de Buenos Aires Distrito V. Escuela Superior de Educación Médica (ESEM)
Nota aclaratoria
o La medicina es un área en constante evolución. o Se recomienda a los lectores que analicen los
datos de cada fármaco para comprobar la dosis recomendada.
o Es responsabilidad ineludible del médico
determinar la dosis y el tratamiento mas
indicado para cada paciente en función de su experiencia y el conocimiento de cada caso concreto.
o Los organizadores del curso no asumen
responsabilidad alguna por los daños que
puedan generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de este curso.
Manejo de la
Osteoporosis
ZAC, una señora de 71
años de edad, vió en la
televisión que una de cada tres mujeres sufre
osteoporosis y decidió
consultar a su médica de cabecera.
Sufre usted de alguna
enfermedad?- preguntó su doctora.
Manejo de la
Osteoporosis
- Hágase una
densitometría osea y
vuelvame a ver- indicó
la doctora.
Manejo de la
Osteoporosis
La mujer volvió unas
semanas después con el
estudio.
- Su T score es de -1.8…-
dijo la médica.
- y que significa eso,
Manejo de la
Osteoporosis
-Se puede quedar
tranquila: usted no
tiene osteoporosis-
contestó la médica.
El caso clínico, una
situación cotidiana, fue
presentado de una manera
relativamente simple…
El caso clínico, una
situación cotidiana, fue
presentado de una manera
relativamente simple…
… y omitiendo unas 60
diapositivas
Osteoporosis (OP)
Definición
Enfermedad sistémica del
esqueleto.
Disminución de la masa
ósea.
Deterioro de la
microarquitectura ósea.
Aumento de las fracturas
por fragilidad y del riesgo
de fracturas.
OSTEOPOROSIS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
NORMAL:
DMO (T-score) > de -1
OSTEOPENIA:
DMO (T-score) entre -1y -2,5 DS.
OSTEOPOROSIS:
DMO (T-score) mayor oigual a -2,5 DS.
OSTEOPOROSIS ESTABLECIDA:
DMO (T-score) mayor o igual a -2,5 DS más historia de fractura no traumática.
T -Score
T Score = DMO paciente-DMO adulto joven
Z -Score
Z Score= DMO
paciente-DMO adulto igual edadDesvío Estándar de población igual edad
Cuando se observa un Z score > de - 2 pensar que la paciente puede sufrir una
Disminución de la masa osea
Es el componente mas
conocido de la definición.
Por razones operativas, a
menudo se confunde a un criterio intermedio de
valoración (baja masa osea determinada por
densitometría, DMO), con una enfermedad.
Criterios intermedios de
valoración (CIV)
Debe ser confiable, reproducible, fácil de
cuantificar y mostrar un efecto dosis respuesta (cuanto mayor el criterio, mayor la probabilidad de enfermedad)
Debe ser un verdadero predictor de la
enfermedad y no simplemente una covariable.
La relación entre la enfermedad y el CIV debe
ser biológicamente verosímil.
Debe existir un corte preciso entre los valores
normales y los anormales.
Criterios intermedios de
valoración (CIV)
Debe ser sensible, es decir un resultado
positivo debe identificar a todos o la mayoría de los pacientes con riesgo de consecuencias serias.
Debe ser específico, es decir un resultado
negativo excluir a todos o la mayoría de los pacientes que no corren riesgos.
Los cambios en el CIV deben reflejar la
respuesta al tratamiento con rapidez y con exactitud.
…confiable, reproducible, fácil
de cuantificar y biológicamente
verosimil
La DMO tiene una fuerte correlación con la
resistencia ósea in vitro.
Puede ser usado para diagnóstico de la
osteoporosis en ausencia de documentación
directa por biopsia ósea invasiva.
Una baja densidad mineral ósea es un fuerte
factor de riesgo para fracturas futuras y
además una expresión de un proceso de
enfermedad física.
Too much medicine? Or too little?
Efecto dosis respuesta:
DMO y fracturas
10 20 30 40 50 60 70 80 90 Edad (años) 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 Umbral de fractura Densidad mineral Fracturas + 2SD Promedio – 2SD 400 300 200 100 0 DMO (g /cm 2 ) Frac turas /10 .00 0 pac ientes año Birdwood 1996Predictor de la enfermedad:
DMO y riesgo de fractura
La densitometría predice la fractura tan
bien como los niveles de tensión arterial predicen el ACV y mejor que los niveles de colesterol predicen el infarto agudo de
miocardio.
An Update on the Diagnosis and assessment of Osteoporosis with densitometry. KanisJA, Gluer CC,
for the Committee of Scientific Advisors, IOF,Osteoporos Int (2000) 11:192-202
Errores de exactitud de la
DMO
1. La densidad mineral ósea ( DMO) se calcula
dividiendo la concentración mineral ósea (CMO) por un área determinada (cm2).
2. No se mide volumen por DMO.
Errores de exactitud de la
DEXA
Hay una pobre correlación entre los
valores hallados en un sitio anatómico
(por ejemplo muñeca o columna) y el
riesgo de fracturas en otro (por ejemplo
cadera).
Es claro que el T score no puede ser
utilizado en forma indistinta en diferentes
sitios (es decir cuello de fémur o muñeca)
y con diferentes técnicas (DXA,
Teoría biomecánica:
osteopenia fisiológica
La masa ósea depende de la actividad muscular. La masa muscular disminuye con la edad y menos
de la mitad se conserva a los 80 años (sarcopenia)
El mecanismo adaptador del hueso (mecanostato
oseo) funciona: el hueso interpreta que ya no debe soportar cargas y se descalcifica.
No se producen fracturas espontáneas ante
actividades usuales.
Asi la mayoría de los individuos de edad tiene
osteopenia comparado con los adultos jóvenes.
Luego, es la osteopenia fisiológica una verdedera
enfermedad?
Osteoporoses: A rationale for further definitions? HM Frost Calcif Tissue Int 1998 62:89-94
La mayor parte de las
fracturas NO ocurren en las
pacientes con Osteoporosis
En el National Osteoporosis Risk AssessmentStudy, que incluyó 149,524 mujeres blancas postmenopáusicas de la práctica primaria
seguidas por un año hubo mas mujeres con osteopenia que con osteoporosis (39% vs 6%) por lo que el número absoluto de
fracturas observado fue mayor en las mujeres con osteopenia que en las que tenían osteoporosis.
Tomado de Siris ES, Chen YT, Abbott TA, et al. Bone mineral density thresholds for pharmacologic intervention to prevent fractures. Arch Intern Med 2004;164:1108-1112.
…los cambios en el CIV
deben reflejar la respuesta al
tratamiento con rapidez y
con exactitud...
Con el uso de Flúor es posible mejorar la
densidad mineral ósea de columna pero sufrir mas fracturas de cadera.
Con el uso de alendronato la reducción de las
fracturas fue desproporcionada a la mejoría en la DMO y comenzó antes que los cambios de la masa ósea. (Hochberg y col, 2002)
…los cambios en el CIV deben
reflejar la respuesta al
tratamiento con rapidez y con
exactitud...
Con el uso de raloxifeno el riesgo de fractura
cayó 30-40% sin observarse cambio en los valores de DMO. (Sakar y col, 2002).
Con el uso de protectores de cadera (Hip-Pads) es posible reducir en 70% el riesgo
relativo de fracturas de cadera, sin mejorar la DMO.
Deterioro de la arquitectura osea
“...No solo es evidente que aún no se ha encontrado el recurso ideal para la
valoración de la fragilidad ósea ni para procurar su optimización; la realidad indica que estamos
desesperadamente lejos de lograrlo...”
Biomecánica Osea. Ferretti JL. Osteoporosis en Iberoamérica. Ardilla E-Mautalen CA (eds) 1998.
¿Puede la densitometría
medir la resistencia ósea?
El mejor método conocido para evaluar la masa
ósea, con aceptable exactitud y precisión es la densitometría (DEXA).
“...a mayor masa, mayor resistencia...” puede
ser cierto en estudios poblacionales.
El poder predictivo de la densitometría en un
individuo para medir la resistencia ósea es pobre.
Determinaciones biomecánicas Masa Calidad Arquitectura Resistencia
Vertebras DXA QCT +++ +++ - ++ - - ++ +++ Huesos largos DXA Ultrasonido QCT ++++ ++ +++ - +++ ++ - - ++++ + ++ +++
Historia de la definición
de Osteoporosis (OP)
En 1994 un pequeño grupo de estudio asociado a la
OMS definió como “normal” la densidad mineral
ósea (DMO) de las mujeres jóvenes, categorizando instantáneamente a las mujeres ancianas como
portadoras de huesos anormales.
Los autores de la definición reconocieron que los
límites elegidos eran “algo arbitrarios” pero que estos criterios se proponían para los estudios epidemiológicos y no para definir umbrales de intervención o tratamiento.
Alonso-Coello P, López García-Franco A, Guyatt G, Moynihan R. Drugs for pre-osteoporosis: prevention or disease mongering?
Como llegamos a que una de
cada 3 mujeres tenga OP?
Anormalidad y enfermedad
Las poblaciones jóvenes utilizadas como referencia
también varían, por lo que un T- score puede caer entre 25 a 50% por debajo de la población normal.
El uso de los valores de referencia en la población
sana obtenidos en NHANES III y aplicados a fémur total en vez de cuello de fémur redujo la aparente prevalencia de osteoporosis en la población de USA medido con aparatos Hologic de 48% a 28%.
An update on the Diagnosis and Assessment of Osteoporosis with Densitometry. Osteoporosis Int (2000) 11:192-202
Diagnóstico de Osteoporosis por DMO (DEXA)
Edad algún sitio1 Femur
30-39 0 0 40-49 0 0 50-59 14.8 3.9 60-69 21.6 8.0 70-79 38.5 24.5 80 o mas 70.0 47.5 Mas de 50 30.3 16.2
1. Femur, columna o muñeca
An update on the Diagnosis and Assessment of Osteoporosis with Densitometry. Osteoporosis Int (2000) 11:192-202
Relación entre riesgo de
fractura y DMO
Una mujer de 50 años tiene un 30% de
riesgo de fractura en lo que le resta de vida.
Si se miden por DMO los tres sitios mas
frecuentes de fracturas (muñeca, columna y fémur) en mujeres mayores de 50 años se observará (en promedio) un 30% de
Osteoporosis.
Las personas que se fracturan no son
necesariamente las que tienen osteoporosis por DMO.
An update on the Diagnosis and Assessment of Osteoporosis with Densitometry. Osteoporosis Int (2000) 11:192-202
Diferencias raciales
Una mujer de 50 años tiene un 16-18% de riesgo
de fractura de cadera en lo que le resta de vida.
Una mujer de raza negra tiene un 6% de riesgo de
fractura de cadera en lo que le resta de la vida.
Las variaciones de DMO parece variar menos entre
las diferentes razas que los riesgos de fractura.
El riesgo de fractura de cadera ajustado por edad y
sexo varía 10 veces dentro de Europa.
El riesgo en Asia en menor que en el Norte de Europa
o en USA , aunque la DMO es menor.
Epidemiology of hip fractures:implications of the exponential increase with age. Bone 1996. 18 121S-125S.
An update on the Diagnosis and Assessment of Osteoporosis with Densitometry. Osteoporosis Int (2000) 11:192-202
DMO
t score 50 años 60 años 70 años 80 años
-4 69 62 54 36 -3 48 40 31 18 -2 29 21 15 8 -1 16 11 7 3 0 8 5 3 1 1 4 2 1 < de 1
(Tomado de Abbott TA y Ross PD. Calcif Tissue Int 1999;64:S1-S42.)
A mayor edad menos riesgo
de fractura?
Kanis y col. Osteoporosis Int (2008)19 399-428.
A mayor edad menos riesgo
de fractura? NO
Una mujer con un T-score of −2.5 SD,
tiene una probabilidad de fractura de
cadera 5 veces mayor a los 80 que a los
50 años.
Existen otros factores de riesgo clínico a
considerar y que son independientes del
resultado de la densitometría.
Factores de riesgo de fractura
independientes de la masa ósea.
Edad.
Fracturas previas.
Caídas.
Marcadores de resorción o formación
ósea
Enfermedades concomitantes.
Fármacos.
El aumento de los otros factores con la edad reduce el peso relativo de la DMO.
Fracturas, DMO y
osteoporosis
Debe ser reconocido que una DMO normal no
es garantía de que no ocurrirá una fractura, solo significa que el riesgo es menor.
En forma inversa, si una mujer está en el
rango de osteoporosis, las fracturas son mas comunes, pero no invariablemente.
Una mujer de 50 años con osteoporosis tiene
un riesgo a los 10 años de 45% de sufrir fractura en cadera, antebrazo, vértebra o humero proximal.
Fracturas, DMO y
osteoporosis
La sensibilidad de la DMO es baja y 96%
de las fracturas de columna, cadera,
antebrazo o humero proximal ocurrirán
en mujeres sin osteoporosis.
La baja sensibilidad es una de las
razones por las cuales no se indica
realizar DMO a toda la población de
mujeres.
Distinción entre factores de
riesgo y enfermedad
Enfermedad Factor de riesgo Expresión clínica
Enf. Coronaria Hipercolesterolemia Infarto de miocardio Hipertensión Cifras elevadas de
tensión Arterial
A.C.V. Osteoporosis Baja densidad
mineral ósea
Aumento del riesgo de
fracturas
El objetivo de
diagnosticar y tratar la
osteoporosis es
prevenir las
fracturas y sus
consecuencias, antes
que tratar una baja
masa osea.
OP y fracturas
Las mas comunes ocurren en muñeca,
columna vertebral, húmero proximal y cadera.
Una mujer de 50 años tiene un 40% de riesgo
de sufrir alguna de estas fracturas en lo que le queda de vida.
Las fracturas de cadera se asocian a mayor
mortalidad, morbilidad, discapacidad,
internaciones en geriátricos y enormes costos económicos.
Osteoporosis
Datos actuales sugieren que los pacientes con
Osteoporosis no son correctamente evaluados ni tratados.
Mientras que después de un infarto de
miocardio el 75% de los pacientes reciben betabloqueantes para prevenir un segundo
evento, menos del 20% de las mujeres y 10% de los hombres reciben tratamiento para
prevenir futuras fracturas.
Papaioannou A y col. 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canda: summary. CMAJ (2010) 182 1864-73
Osteoporosis
Ante una paciente que consulta por
osteoporosis el médico debe determinar:
1. Si se encuentra ante una persona sana o
enferma.
2. Si es necesario realizar una densitometria
osea o no.
3. Estimar el riesgo de fractura (en especial de
cadera) que tiene la paciente.
Osteoporosis
El interrogatorio y
el exámen físico
NO
se derogan por
cuestiones de
necesidad y
urgencia
Interrogatorio
Años de menopausia (si correspondiera). Antecedentes de fractura, en particular
después de la menopausia.
Antecedentes familiares de fractura de cadera. Otras condiciones concomitantes.
Tabaquismo.
Consumo de alcohol. Medicaciones.
Antecedentes de caídas Consumo de lácteos.
Examen físico
La osteoporosis primaria no
tiene ninguna alteración
significativa al examen físico.
Se debe pesar y medir a la
paciente: lo habitual es que la paciente mencione que pesaba menos y media mas.
Puede hallarse exagerada
cifosis dorsal en casos avanzados.
Examen físico
Sin embargo cuando le
informemos a la paciente que no tiene osteoporosis y la
misma nos diga:
- como puede ser que no
tenga osteoporosis, si a mi
me duelen todos los
huesos?
Comprenderemos la
importancia del interrogatorio y el examen físico a fin de
solucionar el verdadero motivo de consulta de la paciente.
Estudios
complementarios
La evaluación mínima
incluye: hemograma,
glucemia, hepatograma,
eritrosedimentación,
calcemia, función renal y
TSH.
Opcional: niveles séricos de
Vitamina D.
Papaioannou A y col. 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canda: summary. CMAJ (2010) 182 1864-73
Estudios
complementarios
Ante la presencia de anemia,
diabetes, elevación de la
eritrosedimentación, aumento
de la fosfatasa alcalina,
hipercalcemia o deterioro de la
función renal sospeche
Marcadores de formación y
resorción
Los pacientes que tengan niveles elevados los
marcadores de formación y/o resorción ósea tienen aproximadamente 2 veces mas riesgo de fracturas, con una cierta independencia de los valores de DMO.
Además, los marcadores óseos permiten seleccionar
a los pacientes que se beneficiarán con el uso de un bifosfonato y monitorear precozmente la respuesta al tratamiento.
Sin embargo el valor de los marcadores para
determinar el riesgo individual de fractura es aún incierto.
Estudios
complementarios
Debe realizar una Rx de de
columna dorsal y lumbar a fin de detectar fracturas
asintomáticas.
Los pacientes con cambios
artrósicos excesivos en
columna lumbar no son buenos candidatos a DMO de columna lumbar.
Osteoporosis: clasificación
PRIMARIA
Tipo I : osteoporosis posmenopáusica. Tipo II: osteoporosis senil.
SECUNDARIA: Descartar (entre otras)
Osteoporosis inducida por corticoides.
Enfermedad celiaca y enfermedad inflamatoria
intestinal. Hiperparatiroidismo. Hipertiroidismo. Diabetes tipo 1 y 2. HIV. Hipogonadismo masculino.
Sin invadir el terreno de otra especialidad, recordar que
una paciente con hiperparatiroidismo primario, fracturas y una densitometría osea con osteoporosis no requiere un
bifosfonato sino una cirugía.
Endocrinologia
Hofbauer L y col. Approach to the patient with secondary osteoporosis. European Journal of Endocrinology (2010) 162 1009-1020
Realizar DMO si…
Organización Mujeres Hombres
US Preventive Service Task Force
≥ 65 años o
> 50 años con igual riesgo que anterior.
No hay evidencia NOF ≥ 65 años o < 65 y factor de riesgo. ≥ 70 años o 50-69 y factor de riesgo.
Factores de riesgo clinico: Uso prolongado de corticoides o
medicaciones que causan baja masa osea. Antecedentes familiares de fracturas. Fracturas clinicas por fragilidad o fracturas vertebrales
37 estudios innecesarios
…13. Realizar DMO (DXA) para
detectar osteoporosis en mujeres
menores de 65 años de edad en
ausencia de factores de riesgo…
Qassem A et al. Appropriate Use of Screening and Diagnostic Tests to Foster High-Value, Cost-Conscious Care. Ann Intern Med.
Crestas Iliacas Limite de L4-L5 Centrado Ultima costilla
Mire la Densitometria
Mire la Densitometria
Solo se
incluyeron 3
vértebras.
diáfisis Triangulo de Ward Cuello Trocánter menor Trocánter Mayor Eje longitudinal del fémur
Mire la Densitometria
Es mejor integrar la DMO con
los otros factores de riesgo
DMO
Normal Osteopenia DMO Osteoporosis DMO Sin Factores de riesgo Con Factores de riesgo
Utilizar factores de riesgo
clínicos (FRC) y DMO
Edad DMO FRC DMO+FRC
50 3.68 2.05 4.23
60 3.07 1.95 3.51
70 2.78 1.84 2.91
80 2.28 1.75 2.42
90 1.70 1.66 2.02
Riesgo para Fractura de Cadera
Kanis JA y col. The use of clinical risk factors enhances the performance of BMD in the
FRAX ®
La herramienta FRAX® ha sido desarrollada
por la OMS para evaluar el riesgo de fractura en pacientes.
Se basa en modelos individuales que combinan
e integran factores clínicos de riesgo con la densidad mineral ósea (DMO) del cuello femoral.
Los modelos FRAX® se han desarrollado a
partir del estudio de grupos poblacionales de Europa, América del Norte, Asia y Australia.
FRAX ®
La herramienta FRAX® es un programa
informático que se encuentra disponible en la WEB.
También se pueden descargar otras versiones
simplificadas que utilizan los factores de riesgo que haya disponibles (sin DMO).
Los algoritmos de FRAX® calculan la
probabilidad de fractura a 10 años.
Proporcionan la probabilidad a 10 años de
fractura de cadera y de las fracturas
osteoporóticas más importantes (fractura clínica vertebral, antebrazo, cadera o
FRAX ®: paciente ZAC
(ver inicio)
Mujer de 71 años, 62 kg y 147 cm de altura. Sin antecedentes previos de fractura, sin
antecedentes familiares de fractura, no
fumadora, no usa corticoides, no tiene artritis reumatoidea, no tiene evidencia de
osteoporosis secundaria y no toma alcohol.
Tiene una DMO de cuello de femur (Marca
Riesgo de fractura e
indicación de tratamiento
Iniciar tratamiento farmacológico en
1.Pacientes con riesgo de fractura mayor de 20.
2. Riesgo de fractura de cadera mayor de 3.
Considerar en forma particular a los pacientes
con riesgo moderado de fracturas.
Considerar en forma individual a los pacientes
Tratamiento
Evitar el sedentarismo, iniciar actividad física. Evitar el consumo de alcohol y el cigarrillo.
Evitar el consumo excesivo de proteínas, café,
sal y bebidas colas en la dieta.
Mejorar el equilibrio con actividad física
supervisada o Tai Chi en pacientes con antecedentes de caídas.
Consumo diario de 1200 mg de calcio y 800 UI
Tratamiento
Bifosfonatos.
Raloxifeno.
Calcitonina.
Teriparatide.
Terapia de reemplazo hormonal.
Denosumab.
Ranelato de estroncio (no aprobado por
Como controlar el
tratamiento?
Mantener el tratamiento si bajan los
marcadores?
Hacer una DMO cada año?
Mantener el tratamiento mientras no
haya fracturas?
Mantener el tratamiento 5 años y
suspender independientemente de la
DMO?
Cuando repetir la DMO?
Si la DMO inicial es normal u osteopenia leve
(mayor de -1.5) menos del 10% de los casos evolucionarán a osteoporosis dentro de los próximos 15 años.
Si la DMO inicial es osteopenia moderada
(entre -1.5 a -1.99) el plazo se reduce a 5 años.
Si la DMO inicial es osteopenia severa (entre -2
a -2.49) el plazo es 1 año.
Gourlay M y col. Bone testing interval and transition to osteoporosis in older women. NEJM (2012); 366:225-33
Interpretación de las
densitometrías de seguimiento
El % de cambio en la BMD se calcula:
Z
+Z
=
BMD% / 2CV
Si elegimos un nivel de significación de
10% (Z
=1,28) y un poder de 80% (Z
= 0,84)
BMD= 3CV
Si la DMO de columna tiene una CV de 1,5=4,5 Si la DMO de fémur tiene un CV de 2,5=7,5
Esta mejor, igual o peor?
No comparar los valores de DMO si las
marcas del densitometro son distintas (por
ejemplo Lunar GE vs Hologic).
Asegurarse de comparar lo mismo (L2-L4
Se informaron los valores de L1-L2 y no de
Esta mejor, igual o peor?
Preferir el T score vs DMO si ha pasado
mucho tiempo entre una densitometria y
otra.
Desconfiar de ganancias exageradas de
Osteoporosis secundaria
La evaluación y el
tratamiento de las
osteoporosis
secundarias no son
necesariamente
similares a lo
señalado para la
osteoporosis primaria.
Consulte al
especialista.
Bibliografia
Kanis J. Textbook of Osteoporosis (1996). Genant H, Guglielmi G, Jergas M. Bone
Densitometry and Osteoporosis (1997).
Primer on the Metabolic Bone Diseases and
Disorders of Mineral Metabolism. 5th Edition (2003).
US Preventive Task Force. Screening for
Osteoporosis. Ann Intern Med. (2011); 154:356-64.
