Pressupostari (CAEIP)
2009
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE EVALUACIONES
ECONÓMICAS DE LOS NUEVOS MEDICAMENTOS
PARA EL CONTROL DE LA GLUCOSA EN DIABETES
MELLITUS TIPO 2 COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA
EQUIPO INVESTIGADOR Antonio J García Ruiz Francisco Martos Crespo Nuria García‐Agua Soler Cátedra de Economía de la Salud y Uso Racional del Medicamento Departamento de Farmacología y Terapéutica Clínica. Universidad de Málaga Concepción Parrado Romero Departamento de Ciencias Morfológicas. Universidad de Málaga EQUIPO DE CONSULTORES Luis Ávila Lachica Centro de Salud Axarquía Oeste. Consultorio Almachar Antonio Hormigo Pozo Centro de Salud Puerta Blanca. DS Málaga. Carmen Gómez García Centro de Salud de Vélez‐Norte. Vélez‐Málaga Inmaculada García Ruiz Centro de Salud Cruz del Humilladero. DS Málaga Daniel Moreno Sanjuan Hospital “Carlos Haya” Juan A. García Arnés Servicio de Endocrinología. Hospital General “Carlos Haya” FINANCIACIÓN Este trabajo se ha realizado mediante un contrato entre CatSalut y la Universidad Pompeu Fabra a través del Centre de Recerca en Economía de la Salut. El financiador, más allá de seleccionar el objeto y especificaciones del trabajo contratado, no ha jugado ningún papel en el desarrollo del mismo. CONFLICTO DE INTERESES Antonio J García, Francisco Martos, Luis Ávila, Antonio Hormigo y Juan Antonio García Arnés han recibido honorarios de varias firmas fabricantes de medicamentos por su participación en actividades docentes (no relacionadas con la promoción de medicamentos). Tanto el CRES‐UPF como la Universidad de Málaga han desarrollado proyectos de investigación y actividades de difusión de investigación financiadas por diversas firmas que comercializan medicamentos. DIRECCIÓN PARA CORRESPONDENCIA Antonio J García Ruiz Departamento de Farmacología y Terapéutica Clínica Cátedra de Economía de la Salud y Uso Racional del Medicamento Facultad de Medicina. Boulevard Louis Pasteur 32 29071 Málaga (España) Tel. 655679444 Correo electrónico: [email protected]
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN ... 5 DEFINICIÓN ... 5 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ... 7 IMPORTANCIA DE LA DIABETES ... 9 FACTORES DE RIESGO ... 11 MORTALIDAD DE LA DIABETES ... 11 COSTES DE LA DIABETES ... 12 CALIDAD DE VIDA Y DIABETES ... 13 REVISIÓN SISTEMÁTICA DE EFICACIA SOBRE DIABETES... 14 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA DIABETES TIPO 2 ... 14 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ... 16 Algoritmo de actuación ... 18 EVIDENCIAS DE LA NECESIDAD DEL CONTROL GLUCÉMICO ... 26 OBJETIVOS ... 27 OBJETIVO GENERAL ... 27 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 27 JUSTIFICACIÓN ... 27 MATERIAL Y MÉTODO ... 29 DISEÑO ... 29 Metodología pico ... 29 Criterios de inclusión ... 29 Criterios de exclusión ... 31 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA ... 31 Selección de trabajos y estrategia de evaluación ... 33 Extracción de datos y variables ... 36 Información relevante de cada estudio ... 36 Otras Definiciones ... 37 Selección de ratios de coste‐efectividad ... 38 Análisis ... 38 RESULTADOS ... 38 PIOGLITAZONA vs PLACEBO / ROSIGLITAZONA / VILDAGLIPTINA ... 38 Resultados de la búsqueda ... 38 Descripción de las evaluaciones económicas ... 38 Calidad de los estudios ... 46 ROSIGLITAZONA vs PIOGLITAZONA / SITAGLIPTINA ... 46 Resultados de la búsqueda ... 46 Descripción de las evaluaciones económicas ... 47 Calidad de los estudios ... 52 SITAGLIPTINA vs ROSIGLITAZONA ... 53 Resultados de la búsqueda ... 53 Descripción de las evaluaciones económicas ... 53 Calidad de los estudios ... 56 VILDAGLIPTINA vs PIOGLITAZONA ... 57Resultados de la búsqueda ... 57 Descripción de las evaluaciones económicas ... 57 Calidad de los estudios ... 59 EXENATIDA vs PLACEBO y/o GLARGINA ... 59 Resultados de la búsqueda ... 59 Descripción de las evaluaciones económicas ... 60 Calidad de los estudios ... 64 GLARGINA vs EXENATIDA / DETEMIR / NPH / ASPÁRTICA ... 64 Resultados de la búsqueda ... 64 Descripción de las evaluaciones económicas ... 65 Calidad de los estudios ... 73 DETEMIR vs PLACEBO / GLARGINA / NPH ... 74 Resultados de la búsqueda ... 74 Descripción de las evaluaciones económicas ... 74 Calidad de los estudios ... 79 NATEGLINIDA vs PLACEBO / REPAGLINIDA ... 80 Resultados de la búsqueda ... 80 Descripción de las evaluaciones económicas ... 80 Calidad de los estudios ... 83 CONCLUSIONES ... 84 RECOMENDACIONES ... 85 BIBLIOGRAFÍA... 86
INTRODUCCIÓN
La Diabetes Mellitus (DM) constituye un grupo de enfermedades metabólicas caracterizado por hiperglucemia resultante de defectos en la secreción insulínica, en la acción de la insulina o en ambos, con alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, lípidos y proteínas.
Es una de las enfermedades crónicas más importantes y con mayor impacto socio‐ sanitario, tanto por su relevancia clínica como epidemiológica, debido a su alta prevalencia, a la posibilidad de desarrollar complicaciones crónicas y la elevada mortalidad que asocia.
La DM es una de las principales causas de morbimortalidad prematura en países desarrollados, por su capacidad de desencadenar complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y macrovasculares (cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular e isquemia arterial periférica). El 50% de los diabéticos tipo 2 tienen ya complicaciones en el momento del diagnóstico. Las complicaciones microvasculares y el pie diabético afectan notablemente la calidad de vida de estos pacientes y suponen un elevado coste para el sistema sanitario.
En cuanto a las complicaciones cardiovasculares es conocido que los pacientes diabéticos presentan un riesgo cardiovascular de 2 a 4 veces superior al observado en el resto de la población. Estas complicaciones, atribuibles a la arteriosclerosis, representan el 75% de las hospitalizaciones por complicaciones diabéticas y un 70‐80% de las causas de muerte entre los pacientes diabéticos.
Este aumento de lesiones cardiovasculares también se observa en pacientes con síndrome metabólico y tolerancia alterada a la glucosa, por lo que el concepto de normoglucemia no se refiere a una glucosa plasmática <126 mg/dl, sino a valores en ayunas inferiores a 100 mg/dl. Esto es así porque entre 100 mg/dl y 125 mg/dl se manifiesta resistencia a la insulina y pueden aparecer complicaciones macrovasculares.
DEFINICIÓN
La diabetes mellitus (DM) es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como [1]:
“La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. La insulina es una hormona que regula el azúcar en la sangre. El efecto de la diabetes no controlada es la hiperglucemia (aumento del azúcar en la sangre), que con el tiempo daña gravemente muchos órganos y sistemas, especialmente los nervios y los vasos sanguíneos.”
La OMS clasifica a la diabetes mellitus en 3 grupos [1]
a) Diabetes Mellitus tipo 1(antes conocida como diabetes insulinodependiente o de inicio en la infancia): se caracteriza por una ausencia de la producción de insulina. Sin la administración diaria de
insulina exógena, este tipo de diabetes lleva rápidamente a la muerte. Sus síntomas, que suelen aparecer bruscamente, consisten en una producción excesiva de orina (poliuria), sed (polidipsia), hambre constante (polifagia), pérdida de peso, alteraciones visuales y fatiga.
Tipo LADA: Diabetes Mellitus Autoinmune Latente en Adultos. Es una de las formas de la afección que no se ajustan fácilmente a esta categoría ni a la siguiente (diabetes tipo 2). De hecho, es una forma de diabetes que parece situarse clínicamente entre los dos tipos principales. Mientras que parece afectar a adultos con diabetes tipo 2, muestra muchos de los rasgos genéticos, inmunes y metabólicos de la diabetes tipo 1, y acarrea un alto riesgo de progreso hacia la dependencia de la insulina. Se encuentra en alrededor de un 10% de las personas con diabetes que en un principio no requieren insulina, y es por lo tanto y con toda probabilidad más prevalente que la diabetes tipo 1.
b) Diabetes Mellitus tipo 2: (antes conocida como diabetes no insulinodependiente o de inicio en la edad adulta) se debe a que el organismo no utiliza eficazmente la insulina. El 90% de los diabéticos del mundo padecen diabetes de tipo 2, que se debe en gran parte a la inactividad física y al peso corporal excesivo. Los síntomas pueden ser similares a los de la diabetes de tipo 1, pero menos acentuados. En consecuencia, es posible que la enfermedad sólo se diagnostique varios años después de su inicio, una vez que ya han aparecido sus complicaciones. Hasta hace poco este tipo de diabetes sólo se observaba en los adultos, pero ahora también empieza a verse en niños obesos.
c) Diabetes Mellitus gestacional: es la hiperglucemia que se identifica por vez primera durante el embarazo. Sus síntomas son similares a los de la diabetes de tipo 2, pero suele diagnosticarse por las pruebas realizadas durante los exámenes prenatales, más que por la manifestación de síntomas.
El Comité de Expertos de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) en 1997 modifica esta clasificación creando un nuevo grupo [2]:
d) Otros tipos de Diabetes Mellitus. Menos del 5% de todos los casos diagnosticados. Las causas son varias: defecto genético en las células beta, resistencia a la insulina determinada genéticamente, enfermedades del páncreas, causada por defectos o excesos hormonales (acromegalia, sindrome de Cushing, diabetes esteroidea etc), causada por compuestos químicos o fármacos.
Las alteraciones de la tolerancia a la glucosa y de la glucemia en ayunas son trastornos de transición entre la normalidad y la diabetes. Los pacientes con estos trastornos tienen mayor riesgo de progresar hacia la diabetes de tipo 2, aunque esto no es inevitable [1].
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
El diagnóstico se basa en los valores de la glucosa plasmática, siguiendo uno de los criterios siguientes [3]:
Glucemia plasmática ocasional igual o superior a 200 mg/dl (11,1 mmol/l) obtenida en cualquier momento del día y en presencia de síntomas clásicos de diabetes, como poliuria, polidipsia, polifagia y/o pérdida brusca de peso. Glucosa plasmática en ayunas 126 mg/dl (7,0 mmol/l). Se considera el
ayuno como la no ingesta calórica durante al menos 8 h.
Glucosa plasmática 200 mg/dl después de una ingesta oral de 75 g de glucosa.
Cabe señalar que en ausencia de hiperglucemia inequívoca o hemoglobina glucosilada (HbA1c) mayor de 6,5% medida con sistema NGSP y estándar DCCT, los criterios 2,3 y 4 deben repetirse en una segunda ocasión.
Hay unas categorías intermedias entre la normalidad y la DM como son: la glucosa basal alterada y la intolerancia a la glucosa:
Glucosa basal alterada: paciente con niveles de glucemia basal entre 110‐ 125 mg/dl.
Intolerancia a la glucosa: pacientes con niveles a las 2 horas del Test de Tolerancia Oral a la Glucosa (TTOG) entre 140‐199 mg/dl Parámetros diagnósticos de la diabetes mellitus: Riesgo aumentado de diabetes: HbA1c entre 5,7 y 6,5%. Glucemia o Hb glucosilada. Autoanticuerpos. Secreción beta‐pancreática.
La glucemia indica la concentración de glucosa en sangre. Para una interpretación correcta de sus valores, debe realizarse en sangre venosa, tras un ayuno de al menos 8 horas. La sangre debe extraerse de modo que se evite el consumo de glucosa por los eritrocitos (mediante inhibidores tipo fluoruro, gel separador, etc.), y realizar su determinación en un período breve. Su valoración en el laboratorio debe llevarse a cabo mediante un método enzimático, ya sea utilizando la glucocinasa o la hexocinasa. La concentración de glucosa en sangre se ve afectada por una gran variedad de factores, que incluyen la edad, la dieta reciente y el estado de salud; además, hormonas como el cortisol, el glucagón y la hormona del crecimiento aumentan la glucemia. Puede presentarse también hiperglucemia en el contexto de una cirugía reciente, de infecciones o con enfermedades intercurrentes, que puede remitir al resolverse la causa subyacente.
Cribado de DM2
En la actualidad, se considera útil el cribado de la DM2, puesto que está bien establecido que la propia hiperglucemia, más o menos grave, es la causa principal de las complicaciones cardiovasculares y que un diagnóstico temprano puede tratar de
evitarla, ya sea mediante cambios en el estilo de vida o mediante tratamiento farmacológico.
Los criterios para el cribado de la DM2 en individuos adultos asintomáticos son:
Edad superior a 45 años. Si el resultado es normal debería repetirse cada 3 años.
En individuos más jóvenes que tengan alguno de los factores de riesgo adicionales:
o Obesidad, entendida como un índice de masa corporal (IMC)>27 Kg/m2 o un peso >120% del peso ideal. Diámetro de cintura superiora 94 cm. en varones y 80 cm. en mujeres (aunque puede variar en otras etnias).
o Historia de diabetes gestacional o macrosomía. o Tener parientes de primer grado con diabetes.
o Ser hipertensos (valores superiores a 140/90 mmHg o 130/80 mmHg).
o Tener enfermedad coronaria.
o Tener un colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) menor de 35 mg/dl o unos triglicéridos (TG) mayor de 250 mg/dl. o Historia previa de tolerancia alterada a la glucosa o de glucosa basal alterada. o Tener otras condiciones asociadas con resistencia a la insulina. Para el cribado, se aconseja la valoración de la glucemia plasmática en ayunas. Parámetro para el seguimiento y control de DM2: La hemoglobina glucosilada. Es una fracción de la hemoglobina que se une de forma covalente a la glucosa en una reacción no enzimática, y de forma proporcional a la concentración de glucosa en sangre; la fracción A1c es el componente más importante de estas glucohemoglobinas. Este parámetro ofrece una medida cuantitativa y reproducible de las concentraciones medias de glucosa en un período aproximado de 2‐3 meses, que es la vida media de los eritrocitos. Según los resultados del Diabetes Control and Complications Trial, hay una relación directa entre los valores de HbA1c y el riesgo de la mayoría de complicaciones crónicas. La dificultad de su interpretación radica en la falta de estandarización, que hace difícilmente intercambiables los valores de los distintos laboratorios. Hay que considerar, asimismo, que los valores pueden verse afectados por condiciones que alteren la vida media de los eritrocitos: anemia severa o por la presencia de variantes de la hemoglobina.
Tabla 1. Porcentaje de hemoglobina glucosilada y cifras de glucemia en sangre [ADA 2010 y 2009] % HbA1c Glucemia en mg/dl mmol/l 6 126 7,0 7 154 8,6 8 183 10,2 9 212 11,8 10 240 13,4 11 269 14,9 12 298 16,5
IMPORTANCIA DE LA DIABETES
La diabetes mellitus está incrementando su incidencia y prevalencia de forma creciente en los últimos años. Wild y cols en una estimación efectuada en 2004 respecto al número global de pacientes diabéticos en el mundo, calculaban que pueden llegar a 366 millones de personas en el año 2025, sobre todo a expensas de la DM tipo 2 [5]. La mayor parte de este aumento se producirá en los países en desarrollo. Al calcular las predicciones se ha tenido en cuenta el hecho de que habrá más personas en el mundo (crecimiento de la población), el envejecimiento de la misma, y que las personas emigran de las zonas rurales a las ciudades, particularmente en los países en desarrollo, donde tienden a ser menos activos físicamente y tienen niveles más altos de sobrepeso y obesidad. De hecho, las tendencias actuales de la obesidad sugieren que estas proyecciones son conservadoras y que el aumento en la prevalencia de la diabetes puede ser aún mayor [6].
Las repercusiones de la DM sobre la salud de la población se basan en una elevada prevalencia, que implica un alto coste socio‐económico, por la aparición a lo largo del tiempo de numerosas complicaciones micro y macrovasculares conforme avanza la historia natural de la enfermedad. Todo ello implicará una tremenda comorbilidad que desembocará en tasas de mortalidad muy elevadas en dicha población [7]. Tabla 2. Número de muertes causadas por la DM y su proyección [8] PREVALENCIA/AÑO 2000 2030 Mundial 171.000.000 366.000.000 Europa 33.332.000 47.973.000 España 2.717.000 3.752.000
El estudio [email protected] una iniciativa de la Federación Española de Diabetes y de la Sociedad Española de Diabetes, que cuenta con el apoyo del Ministerio de Sanidad y Consumo através de la Agencia de Calidad del SNS. El objetivo de este estudio es conocer las actuales dimensiones del problema sanitario de la diabetes en nuestro país con la finalidad de proseguir, de forma cada vez más eficiente, su lucha contra esta enfermedad. La diabetes está aumentando de manera progresiva entre la población. Esta realidad es causa de preocupación para las administraciones y las sociedades
científicas, que se han fijado la meta de frenar y evitar la expansión de esta patología. Sin embargo, conseguir este objetivo sólo será posible si se conoce con datos fiables y concretos en qué medida está creciendo la presencia de la diabetes y en qué grupos de población tiene mayor incidencia. El conocimiento de su prevalencia en España y su epidemiología es una herramienta imprescindible para poder planificar los recursos sanitarios destinados a mejorar la atención a los pacientes con diabetes [9].
En España, los estudios de prevalencia presentan un importante problema de variabilidad y comparación, con lo cual sólo se puede tener una estimación que oscilaría entre el 5% y el 18% en población general, a raíz de los resultados publicados en los últimos años (aunque tradicionalmente se ha definido una prevalencia del 6%), con una proporción entre DM conocida y desconocida que oscila entre 1:3 y 2:3. La prevalencia de la DM1 se estima en 0,2 % de la población (5‐10% de las personas con diabetes). La prevalencia total de la DM2 se estima en un 6% de la población (90‐ 95% de las personas con diabetes), aumentando la prevalencia de forma significativa en relación a la edad: alcanza cifras entre el 10‐15 % en la población mayor de 65 años, y el 20 % si consideramos sólo a los mayores de 80 años. Tabla 3. Estudios de prevalencia de diabetes en España.
Estudio Población Criterios Prevalencia DM
Total desconocida Franch Nadal J. 1992 572 adultos de León >= 18 años GB>=140SOG 4.0 ‐5.6 % 1.7% Bayo J.1993 862 adultos de Lejona (Vizcaya) mayores de 30 años SOG 6.4 % 3.6% Tamayo B. 1997 935 adultos de Aragón edad: 10‐74 años SOG 6.1 % 3.1% Villa LL. 1994 492 personas mayores de 6 años en la Cerdanya (muestreo aleatorio sobre padrón) En 492 entrevista En 333 GB>= 140 mg/dl y SOG 5,5% 1.2% Muniz J. 1995 1275 adultos de Galicia, de 40‐69 años selección aleatoria desde le censo GB>= 140 7.5 % Botas Cerbero P.2000 1034 adultos de Asturias de 30‐75 años GB>=140 mg/dl + SOG 9,9 % 5,9% Rodriguez Panos B 2000 1263 adultos > 18 años de Albacete Muestreo aleatorio estratificado GB>= 140GB>= 126 6,7 ‐9,8 % 0,2 % Castell C 1999 3839 adultos de Cataluña, edad 30‐89 años 2214 con SOG 1625 entrevista tfno 10,3 % 3.5 % Calle Pascual AL1993 Ávila CF 1989 3,85% Costa B 1992 Tarragona CF 1990 2,1‐2,3% GB: glucemia basal, SOG: sobrecarga oral con 75 g de glucosa, CF: Consumo de fármacos
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo van a variar según el tipo de diabetes que se padezca. Múltiples estudios de cohortes y transversales han estudiado la relación entre diferentes factores y la aparición de diabetes [10], como se muestra en la siguiente tabla:
Tiene un mayor riesgo de padecer diabetes si presenta cualquiera de los siguientes factores [11]: Edad superior a 45 años. Diabetes durante un embarazo previo. Peso corporal excesivo (especialmente diámetro de la cintura). Antecedentes familiares de diabetes. Antecedentes de recién nacidos macrosómicos (peso mayor de 4 Kg). Colesterol HDL menor de 35 mg/dl. Niveles sanguíneos altos de triglicéridos (250 mg/dl o más). Hipertensión arterial (superior o igual a 140/90 mmHg). Trastorno en la tolerancia a la glucosa. Bajo nivel de actividad (hacer ejercicio < 3 veces a la semana). Síndrome metabólico. Poliquistosis ovárica. Una afección llamada acantosis pigmentaria, la cual provoca oscurecimiento y engrosamiento de la piel alrededor del cuello o las axilas.
Las personas de ciertos grupos étnicos, como los afroamericanos, los hispanoamericanos, los asiáticos americanos y los nativos norteamericanos, tienen un mayor riesgo de padecer diabetes.
Toda persona mayor de 45 años debería controlar el nivel de azúcar (glucosa) en la sangre al menos cada tres años. Los chequeos regulares de los niveles de glucemia deben comenzar a una edad más temprana y realizarse con mayor frecuencia si uno está en mayor riesgo de padecer diabetes.
MORTALIDAD DE LA DIABETES
En el mundo hay más de 220 millones de personas con diabetes. Se calcula que en 2005 fallecieron por esta causa 1,1 millones de personas y que cerca del 80% se registraron en países de ingresos bajos y medios. Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 años, y un 55% a mujeres. La OMS prevé que las muertes por diabetes se multipliquen por dos entre 2005 y 2030 [1].
En España la tasa de mortalidad es un 10% superior a la media de la UE. La certificación de la DM como causa básica de la defunción puede presentar variaciones de unos países a otros, con lo que no hay que descartar que parte de las diferencias en la magnitud de la mortalidad entre países se deba a esas variaciones [12]. La tasa de mortalidad por diabetes es un cálculo por aproximación ya que existe una falta de rigor a la hora de expedir los certificados de defunción, en los que en la mayoría de los casos la diabetes no consta como causa fundamental y primaria de la muerte [13]. A pesar de los esfuerzos realizados en los últimos años, la aparición de complicaciones micro y macrovasculares no disminuye, y la mortalidad del diabético continúa siendo muy elevada en nuestro país, tanto en varones como en mujeres. Datos del Instituto Nacional de Estadística sitúan esa mortalidad en 3.546 varones y 5.686 mujeres en el año 2000, pero sin duda es mayor, si se añaden los casos de fallecimiento incluidos en mortalidad cardiovascular, cerebro‐vascular o muerte súbita, dentro de los cuales sin duda hay un elevado número de diabéticos [7].
La mortalidad por diabetes mellitus muestra en España un patrón geográfico: las comunidades del sureste presenta la mortalidad más alta. Canarias y Andalucía fueron las comunidades autónomas con una mortalidad por DM más alta (un 73% y un 51% superior, respectivamente, a la media de España), por su parte, Madrid y Cantabria fueron las comunidades autónomas con una mortalidad más baja (un 39% y un 29% inferior, respectivamente, a la media del Estado)[12].
La primera causa de muerte entre los pacientes con DM es el infarto de miocardio, que causa el 50‐60% de las muertes de los pacientes con DM2. La Sociedad Española de Diabetes indicó que un 80% de las personas con diabetes mueren debido a un infarto de miocardio o a un accidente cerebrovascular, de hecho las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte entre los pacientes diabéticos, en especial aquellos con diabetes tipo 2[14].
COSTES DE LA DIABETES
El coste medio de la DM por paciente y año se sitúa entre 1.290 y 1.476 (en € de 2002). La DM supone un 6,5 ‐7,4% del gasto sanitario público de salud [7].
Los registros de gasto farmacéutico del Ministerio de Sanidad y Consumo de España del año 2002 cifraron que, entre insulinas y antidiabéticos orales, se habían gastado algo más de 311 millones de euros, junto con unos 900 millones de euros más asociados a otros tratamientos farmacológicos de la diabetes. El promedio de ese año en gasto de tiras reactivas para la determinación de la glucosa capilar oscilaba en torno a los 73 millones de euros, y unos 4 millones de euros en jeringas y agujas [15].
Teniendo en cuenta los limitados presupuestos nacionales de salud, la prevención temprana de las complicaciones se considera un enfoque eficaz desde el punto de vista de la economía de la salud.
El estudio CODE‐2 [16] publicado en el año 2002 tenía como objetivo estimar el coste de la atención sanitaria al paciente diabético tipo 2, diferenciando el gasto derivado del control de la enfermedad, de la atención de sus complicaciones y de otros costes
directos asociados. Concluyó que el elevado coste del tratamiento de la diabetes tipo 2 y sus complicaciones, sugiere la posibilidad de que la mejora del control de la enfermedad pueda no sólo mejorar la supervivencia y la calidad de vida, sino reducir los costes asociados con las complicaciones crónicas.
En un estudio descriptivo transversal aleatorizado realizado en Centros de Atención Primaria urbanos de Barcelona [17], se analizaron los costes del tratamiento farmacológico de la DM2, de los factores de riesgo y de las complicaciones crónicas asociadas, los principales resultados fueron: un 71% de los pacientes recibía fármacos hipoglucemiantes, con un coste medio diario de 0,31±0,39 euros. Existió una correlación positiva entre el coste medio diario del tratamiento global de la DM y más años de evolución y peor control metabólico de la misma (p = 0,001). Un 89,6% de pacientes eran hipertensos, recibiendo fármacos un 85%, con un correcto control de tensión arterial sistólica en el 24,4% y un coste medio diario de 0,65 ± 0,71 euros. El control lipídico deficiente en el 44% de pacientes, recibiendo fármacos un 64%, con un coste medio diario de 0,23 ± 0,43 euros. De las complicaciones, destaca el coste medio diario de la cardiopatía isquémica: 0,91 euros. Por lo que así podemos resumir que la mayor parte de fármacos hipoglucemiantes utilizados fueron de bajo coste, siendo éste mayor en pacientes con peor control metabólico y más años de evolución de la DM2. El coste del tratamiento de la hipertensión arterial fue superior al doble del de la DM2, y el hipolipemiante representó las tres cuartas partes del mismo, a pesar de lo cual el porcentaje de pacientes bien controlados fue inferior al deseado.
Tabla 4. Coste del paciente diabético en España según las complicaciones.
Costes en euros por paciente Farmacéutico (%) Hospitalización (%) Ambulatorio (%) Totales Sin complicaciones 404,70 (23,6%) 208,55 (45,8%) 270,09 (30,6%) 883,34 Compl. Macrovasculares 703,04 (44,1%) 891,10 (34,8%) 427,35 (21,1%) 2.021,49 Compl. Microvasculares 583,66 (32,7%) 459,32 (41,6%) 360,31 (25,7%) 1.403,29 Ambas complicaciones 820,54 (40,2%) 858,10 (38,5%) 454,14 (21,3%) 2.132,78 Coste medio (euros) por paciente‐año según el tipo de complicaciones (11). La estimación del porcentaje del gasto de la DM tipo 2 calculada (11)
CALIDAD DE VIDA Y DIABETES
Una de las grandes líneas en la diabetes es evaluar el impacto de la enfermedad en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los pacientes, y analizar la influencia de las variables sociodemográficas, clínicas y el uso de recursos. Uno de los objetivos de CODE‐2 [16] era recopilar datos de los pacientes respecto a su calidad de vida actual. Del total de los 1.004 pacientes válidos para el estudio, 856 cumplimentaron el cuestionario de salud EQ‐5D (EuroQoL ‐ 5 dimensiones y, de éstos, 843 también cumplimentaron la EVA (escala visual analógica).En el EQ‐5D se obtuvo una media de 0,684 y en la EVA de 61,721. La calidad de vida fue valorada mejor en los varones que en las mujeres: 0,78 en los primeros frente a 0,61 en las segundas con el EQ‐5D, y 65,84 en los primeros frente a 58,43 en las segundas con la EVA. Asimismo, se observó una disminución en la calidad de vida al aumentar la edad: 67,94 en pacientes hasta 49 años de edad; 64,18 en pacientes de 50‐59 años; 62,21 en pacientes de 60‐69 años, y 59,67 en pacientes de 70 o más años de edad. Respecto a la terapia antidiabética, los pacientes tratados con insulina valoraron peor su calidad de vida que el resto de grupos de tratamiento. Analizando la asociación de las complicaciones en la calidad de vida, se observa que la presencia de éstas disminuye la calidad de vida del paciente: 64,46 fue la media obtenida en la EVA para pacientes sin complicaciones, 61,28 con complicaciones microvasculares, 59,31 con complicaciones macrovasculares y 53,38 con los dos tipos de complicaciones. El estudio transversal de Antoñanzas Villar et al [18] con recogida de información retrospectiva y prospectiva (cuestionario de CVRS) que llevaron a cabo en 29 centros de atención primaria en el año 2003, en el cual participaron 1.041 pacientes diagnosticados de DM2, seleccionados aleatoriamente de los registros de pacientes de los centros participantes. La CVRS fue valorada mediante el cuestionario genérico EQ‐ 5D, los resultados obtenidos dieron que los pacientes con DM2 presentaron peor CVRS (media índice EVA de 0,71) que los sujetos de la población general de la misma edad y género (media índice EVA de 0,81). Fue significativo que las mujeres, las personas de mayor edad y los obesos presentaron peor CVRS. En términos clínicos, los pacientes que presentaban alguna complicación relacionada con la DM2, un deficiente control glucémico y que recibían tratamiento con insulina presentaban peor CVRS que los pacientes sin complicaciones, aceptablemente controlados o que recibían tratamiento no farmacológico o antidiabéticos orales. De esta manera se puede concluir que los pacientes afectados de diabetes presentan una peor CVRS que los no afectados, y de forma más importante, se acusa una peor CVRS en los pacientes diabéticos con complicaciones, con bajo control de la glucemia y tratados con insulina.
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE EFICACIA SOBRE DIABETES
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA DIABETES TIPO 2
La primera línea de actuación en el tratamiento de la DM tipo 2 es el cambio en el estilo de vida: cambios dietéticos y ejercicio físico.La Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud complementa la labor de la OMS en relación con la diabetes, centrándose en el fomento de las dietas saludables y la actividad física regular en toda la población, para reducir así el problema creciente de la obesidad y el sobrepeso. La Estrategia pide a todas las partes interesadas que actúen a nivel mundial, regional y local, y tiene por objetivo lograr una reducción significativa de la prevalencia de la diabetes y de otras enfermedades crónicas [19].
En el año 2009 se realizó una revisión de la literatura publicada entre el año 1991 y el 2006 sobre los beneficios y los costes asociados a la educación sanitaria en la diabetes. Este meta‐análisis concluye que los cambios en el estilo de vida junto con una educación adecuada son beneficiosos y mayores que los gastos asociados con la intervención. Pero sería necesario realizar más estudios para afirmar que sea costo‐ efectiva [20].
Se realizó un estudio [21] en Suecia que investigaba el coste‐efectividad de un programa de intervención de los cambios en el estilo de vida para la prevención de la diabetes. No se obtuvieron conclusiones definitivas, sólo en algunos de los grupos de estudio resultó ser costo‐efectivo.
Al comparar un cambio en el estilo de vida frente al tratamiento con metformina [22] en el primer caso el coste por AVAC fue de 1.100$ mientras que en el segundo caso fue de 31.300$, en cambio, desde una perspectiva social varía a 8.800$ y 29.900$ respectivamente. Desde ambas perspectivas, tanto del sistema sanitario como del social, la intervención del cambio en el estilo de vida dominó sobre la intervención con metformina.
Aunque en otro estudio [23], estos costes fueron notablemente superiores. En comparación con ningún programa de prevención (no hacer nada), el coste por AVAC a los 30 años de la intervención de estilo de vida del Diabetes Prevention Program (DPP) sería de unos 143.000$ desde la perspectiva del plan de salud. Desde una perspectiva social, el coste por AVAC de la intervención de estilo de vida de la DPP en comparación con no hacer nada sería de 62.600$. El uso de metformina o retrasar la intervención de estilo de vida hasta después de que una persona desarrolle diabetes sería más rentable, con un costo alrededor de 35.400 o 24.500 por AVAC ganado, respectivamente, en comparación con ningún programa. Comparando el programa de estilo de vida de DPP al inicio con retrasar el programa de estilo de vida hasta después de que la diabetes es diagnosticada, presenta un costo marginal de unos 201.800$.
Tabla 5. Costes, QALYs y coste incremental de 4 programas de intervención en Diabetes. Coste por persona $ QALY por persona Media Coste/QALY, $ Coste incremental QALYs incremental ICER Caso base 37.171 11,319 ‐ ‐ ‐ ‐ Cambio estilo de vida cuando Gluscosa basal > 125 mg/dL 40.237 11,444 24.523 3.066 0,125 24.523 Cambio de estilo de vida del
DPP 47.140 11,478 62.602 6.903 0,034 201.818
Metformina 41.189 11,432 35.523 dominada dominada dominada Nota:
El estudio se realizó desde una perspectiva social, con un horizonte temporal de 30 años y una tasa de descuento del 3%. Todos los costes se refieren a $ del año 2000.
La estrategia metformina, se correspondía con el brazo de metformina del ECA del DPP, que involucraba a los pacientes de alto riesgo. Si se diagnosticaba diabetes en estos pacientes, además de seguir en tratamiento con metformina, se les dio consejos sobre alimentación, y continuaron siendo monitoreados. Si su nivel de HbA1c fue
superior al 7%, su tratamiento con medicamentos se intensificó para controlar el nivel de HbA1c hasta menos del 7%.
DPP = Diabetes Prevention Program
Este estudio fue replicado por Andrew J. Palmer, Stéphane Roze,, William J.
Valentine del CORE ‐ Center for Outcomes Research, concluyendo que ya sean los cambios de estilo de vida intensivo o la metformina, se consideran coste
efectivos, estando más próximos a los resultados de Herman [22].
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los mecanismos de acción y cada uno de los principios activos existentes para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 son los siguientes:
Tabla 6. Clasificación de los fármacos activos sobre la diabetes.
Mecanismo de acción Subgrupo Fármaco Disminuye la absorción de la glucosa Inhibidores de la alfa‐glucosidasa Acarbosa Miglitol Aumenta la sensibilidad a la insulina Biguanidas Metformina Glitazonas Rosiglitazona Pioglitazona Aumenta la liberación de la insulina Sulfonilureas Glibenclamida Glipizida Glicazida Glimepirida Gliquidona Glisentida Glinidas Repaglinida Nateglinida Aumenta la liberación de insulina y disminuye el glucagón Inhibidores DPP‐4 Sitagliptina Vildagliptina Miméticos de incretinas Exenatida Insulinas Acción corta Normal Lispro* Aspart* Glulisina* Acción intermedia NPH NPL (lispro+NPH) Acción prolongada Detemir** Glargina** * análogos de acción ultracorta/ ** análogos de acción ultralarga
Tabla 7. PVP y presentación de los nuevos fármacos que controlan la glucosa en DM2 [24] ACCIÓN PRINCIPIO ACTIVO DOSIS (en mg) Nº compr MARCA COMERCIAL LABORATORIO PVP (€ 2009) Inhibidores DPP‐4 Sitagliptina 100 mg 28 Xelevia Ferrer Int 55,95 Tesavel Almirall (MSD) Januvia MSD EC: 100 mg 50 Xelevia Ferrer Int 70,06 Tesavel Januvia Almirall (MSD) MSD 100 mg 56 Xelevia Tesavel Januvia Ferrer Int Almirall MSD 111,90 Sitagliptina Metformina 50 mg + 1000mg 56 Efficib Almirall 61,19 Janumet Velmetia MSD Ferrer Grupo Vildagliptina 50 mg 28 Galvus Jalra Xiliarx Novartis Esteve Solvay Pharma 34,97 50 mg 56 Galvus Jalra Xiliarx Novartis Esteve Solvay Pharma 55,95 Vildagliptina Metformina 50 mg + 1 g 60 Eucreas Icandra Zomarist Novartis Solvay Pharma Esteve 65,57 50mg+850mg 60 Eucreas Icandra Zomarist Novartis Solvay Pharma Esteve
Análogos GLP1 Exenatida 10 mcg 60* Byetta Lilly 133,47
5 mcg 60* 112,40 Tiiazolidin dionas Pioglitazona 15 mg 28 Actos Lilly 36,48 Glustin Takeda 15 mg 56 Actos Lilly 72,98 Glustin Takeda 30 mg 30 mg 28 Actos Lilly 55,76 Glustin Takeda 56 Actos Lilly 111,52 Glustin Takeda Pioglitazona + Metformina 15mg + 850mg 56 Competact Lilly 59,88 Glubrava Takeda Rosiglitazona 4 mg 28 Avandia GSK 36,47 56 Avandia GSK 72,93 8 mg 28 Avandia GSK 55,78 Rosiglitazona + Metformina 2 mg + 1000 mg 56 Avandamet GSK 40,18 2 mg + 500 mg 112 Avandamet GSKe 58,68 4 mg + 1000 mg 56 Avandamet GSK 59,88 Rosiglitazona + Glimepirida 4 mg + 4mg 28 Avaglim GSK 44,04 8 mg + 4mg 28 Avaglim GSK 62,77 Glinidas Nateglinida 60 mg 84 Starlix Novartis 35,45 120 mg 84 Starlix Novartis 36,20 180 mg 84 Starlix Novartis 36,59 Insulina Acción prolongada
Detemir 100 UI/ml‐3 ml 5* Levemir Flexpen Novo Nordisk 78,52 100 UI/ml‐3 ml 5* Levemir Innolet Novo Nordisk 78,52 Glargina
100UI/vial‐10ml 1 Lantus Sanofi‐Aventis 51,30
100 UI/vial‐3 ml 5* Lantus Opticlik Sanofi‐Aventis 76,95 100 UI/vial‐3 ml 5* Lantus Optiset Sanofi‐Aventis 76,95 100 UI/vial‐3 ml 5* Lantus Solostar Sanofi‐Aventis 76,95 (*) La forma farmacéutica no son comprimidos, sino jeringas o plumas. Todas se deben conservar en el frigorífico. EC: envase clínico. Toda la información está extraída del Catálogo de Medicamentos del 2009. Colección Consejo Plus. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Consultado en Septiembre de 2009. Y revisado con el programa informático Galeno de uso en oficinas de farmacias.
A
LGORITMO DE ACTUACIÓNCuando fracasan las medidas higiénico‐dietéticas es conveniente indicar el tratamiento farmacológico de forma precoz. La selección de los fármacos hipoglucemiantes debe razonarse según las alteraciones fisiopatológicas que predominan en cada fase (resistencia a la insulina o déficit de secreción). En la figura 1 se muestra el algoritmo de tratamiento publicado por el Ministerio de Sanidad y Consumo del año 2008, sin embargo, más actualizada y mejor especificada es la secuencia de los tratamientos disponible en la figura 2, se trata del algoritmo propuesto por el grupo GEDAPS (Grupo de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de Salud). Figura 1. Algoritmo de tratamiento de la diabetes [10].
Figura 2. Algoritmo de tratamiento de la diabetes red GEDAPS de 2009 [25].
Cada uno de los principios activos incluidos en esta revisión sistemática de evaluaciones económicas (principios activos subrayados en Tabla 5) se presenta de la siguiente manera: ‐ fecha de autorización de su comercialización, ‐ enlace de la EMEA con la ficha técnica del producto (marca comercial), ‐ las indicaciones propias de cada principio activo 24 ‐ datos sobre eficacia 26
PIOGLITAZONA
FECHA AUTORIZACIÓN Pioglitazona ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 2000 Combinación con metformina ‐‐‐ 2006 EMEA ‐ http://www.ema.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/actos/actos.htm ‐ http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/Glustin/emea‐ combined‐h286es.pdf ‐ http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/glubrava/emea‐ combined‐h893es.pdf ‐ http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/competact/emea‐ combined‐h655es.pdf INDICACIONES Diabetes mellitus tipo 2 en: - Monoterapia: pacientes (particularmente con sobrepeso) sin control glucémico adecuado con dieta y ejercicio y que no pueden recibir metformina por contraindicación o intolerancia.- Doble terapia oral en combinación con: 1) Metformina: pacientes (particularmente con sobrepeso) sin control glucémico adecuado independientemente de la dosis máxima tolerada de metformina en monoterapia. 2) Sulfonilurea: pacientes con intolerancia a metformina o en los que esté contraindicada, sin control glucémico adecuado independientemente de la dosis máxima tolerada de sulfonilurea en monoterapia.
- Triple terapia oral en combinación con: 1) Metformina y una sulfonilurea: pacientes (particularmente con sobrepeso), sin control glucémico adecuado, a pesar de la doble terapia oral. 2) También con: insulina, en pacientes en los que el tratamiento con insulina no permite control glucémico adecuado, y en los que no es apropiado usar metformina por contraindicación o intolerancia. EFICACIA La pioglitazona y rosiglitazona parecen tener una efectividad similar en el control de la hiperglucemia, y una toxicidad similar en términos de edema, insuficiencia cardíaca y fracturas (sólo en mujeres). Pioglitazona añadida a la insulina: Pioglitazona está licenciado para su uso con insulina cuando la metformina está contraindicada o no tolerada. Se incluyeron ocho ensayos que examinaban los beneficios de la adicción de pioglitazona a un régimen de insulina. En el meta‐análisis, la reducción media en HbA1c fue del 0,5% (95% CI: ‐‐ 0,73 a ‐ 0,28). La hipoglucemia fue más frecuente en los brazos de pioglitazona (riesgo relativo 1,30; [IC 95%: 1,04 a 1,63]). En la mayoría de los estudios, los pacientes en tratamiento con pioglitazona ganaron peso, con una diferencia media de casi 3 kg respecto al control.
ROSIGLITAZONA
FECHA AUTORIZACIÓN: Rosiglitazona ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 2000 Combinación con metformina ‐‐‐‐ 2003 Combinación con glimepirida ‐‐‐‐ 2006 EMEA: ‐ http://www.ema.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/avandia/avandia. htm ‐ http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/avaglim/H‐675‐PI‐ es.pdf ‐ http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/avandamet/emea‐ combined‐h522es.pdf INDICACIONES: Diabetes mellitus tipo 2 en:- Monoterapia, con control glucémico insuficiente con dieta y ejercicio en los que el tratamiento con metformina se considera inadecuado por contraindicación o intolerancia.
- Doble terapia oral en combinación con: 1) Metformina, con control glucémico insuficiente a pesar de recibir dosis máxima tolerada en monoterapia con metformina. 2) Sulfonilurea, sólo en caso de contraindicación o intolerancia a metformina, con control glucémico insuficiente a pesar del tratamiento en monoterapia con sulfonilurea. - Triple terapia oral en combinación con: metformina y sulfonilurea, con control glucémico insuficiente a pesar de la doble terapia oral. EFICACIA La pioglitazona y rosiglitazona parecen tener una efectividad similar en el control de la hiperglucemia, y una toxicidad similar en términos de edema, insuficiencia cardíaca y fracturas (sólo en mujeres).
Sin embargo, la evidencia actual sugiere que la rosiglitazona aumenta el riesgo de ataques cardíacos y la mortalidad cardiovascular, pero que la pioglitazona los reduce. La mayoría de los análisis muestran un aumento en el riesgo relativo de la rosiglitazona, pero algunos consideran que esto no es estadísticamente significativo. Esto se debe en parte porque en la mayoría de los ensayos, el riesgo absoluto de los eventos cardiovasculares fue bajo. La mayoría de los ensayos fueron a corto plazo con HbA1c como el resultado principal.
La mayoría de los órganos reguladores y consultivos han pedido precaución con la rosiglitazona, pero han permitido su uso continuado. Algunos han sugerido que en el futuro se haga un uso preferente de la pioglitazona.
SITAGLIPTINA
FECHA AUTORIZACIÓN Sitagliptina ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 2007 Combinación con metformina ‐‐‐‐‐‐ 2008 EMEA ‐ http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/efficib/emea‐ combined‐h896es.pdf ‐ http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/tesavel/emea‐ combined‐h910es.pdf ‐ http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/velmetia/emea‐ combined‐h862es.pdf ‐ http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/xelevia/emea‐ combined‐h762es.pdf ‐ http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/janumet/emea‐ combined‐h861es.pdf ‐ http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/januvia/emea‐ combined‐h722es.pdf INDICACIONES Diabetes mellitus tipo 2 para mejorar el control glucémico:‐ En los casos en los que la dieta y el ejercicio por sí solos no lo logren y metformina no sea adecuada por contraindicación o intolerancia.
‐ En combinación con metformina en los casos en los que la dieta y el ejercicio junto con el tratamiento de metformina, no lo logren.
‐ En combinación con una sulfonilurea en los casos en los que la dieta y el ejercicio junto con la dosis máxima tolerada de una sulfonilurea, no lo logren y metformina no sea adecuada por contraindicación o intolerancia.
‐ En combinación con una sulfonilurea y metformina en los casos en los que la dieta y el ejercicio junto con el tratamiento dual con estos agentes, no lo logren.
Diabetes mellitus tipo 2 cuando el uso de un agonista PPAR‐gamma sea adecuado: - Asociado con agonista PPAR‐gamma si la dieta y el ejercicio junto con el
tratamiento de un agonista PPAR‐gamma sólo, no logran un control glucémico apropiado.
- Asociado con agonista PPAR‐gamma y metformina si la dieta y el ejercicio junto con el tratamiento dual con estos agentes, no lo logran.
Sitagliptina con metformina: Diabetes mellitus tipo 2, como adyuvante de dieta y
ejercicio, en pacientes no controlados adecuadamente con su dosis máxima tolerada de metformina en monoterapia, o no controlados adecuadamente con terapias dobles de metformina (dosis máxima tolerada) y una sulfonilurea o un agonista PPAR‐gamma. Sujetos ya en tratamiento con combinación de sitagliptina y metformina en formas individuales.
VILDAGLIPTINA
FECHA AUTORIZACIÓN Vildagliptina ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 2007 Combinación con metformina ‐‐‐‐‐ 2007 EMEA ‐ http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/eucreas/emea‐ combined‐h807es.pdf ‐ http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/galvus/emea‐ combined‐h771es.pdf INDICACIONES Diabetes mellitus tipo 2 como terapia dual en combinación con:- Metformina, con un control insuficiente de la glucemia a pesar de recibir la dosis máxima tolerada de metformina en monoterapia.
- Sulfonilurea, con un control insuficiente de la glucemia a pesar de recibir la dosis máxima tolerada de una sulfonilurea y para los que la metformina no es adecuada debido a contraindicaciones o intolerancia.
- Tiazolidindiona, con un control insuficiente de la glucemia y para los que es adecuado el uso de una tiazolidindiona.
Vildagliptina con metformina: Diabetes mellitus tipo 2 en pacientes no controlados
con la dosis máxima tolerada de metformina en monoterapia o que ya están en tratamiento con la combinación de vildagliptina y metformina en formas individuales.
EFICACIA (Eficacia gliptinas – Inhibidores DPP4)
La sitagliptina y vildagliptina son clínicamente eficaces en la reducción de glucosa en la sangre, no causan problemas con la hipoglucemia ni con la ganancia de peso, y son bien toleradas. Las gliptinas son eficaces en el control de la glucemia, reduciendo la HbA1c en un 0,8% en los ensayos analizados.
Sin embargo, todavía no podemos decir nada sobre los efectos a largo plazo en las complicaciones de la diabetes, ni los efectos negativos que pueden aparecer a largo plazo.
Sólo se pueden hacer comparaciones indirectas con la exenatida, porque no se han realizado ensayos “cara a cara”. Las principales diferencias son que los inhibidores de la DPP‐4 se administran por vía oral, son menos costosos, causa menos eventos adversos a corto plazo, pero pueden ser ligeramente menos potentes en la disminución de la glucosa en la sangre, y no causan pérdida de peso.
EXENATIDA
FECHA AUTORIZACIÓN Exenatida ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 2006 EMEA ‐ http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/byetta/H‐698‐PI‐ es.pdf INDICACIONESTratamiento de diabetes mellitus tipo 2 en combinación con metformina y/o sulfonilureas en pacientes que no hayan alcanzado un control glucémico adecuado con las dosis máximas toleradas de estos tratamientos orales. EFICACIA La exenatida es eficaz para mejorar el control glucémico medido por HbA1c en un 1%. En ensayos con insulina, los pacientes con exenatida perdieron peso mientras que los de insulina aumentaron. Con exenatida se producen menos hipoglucemias nocturnas que con insulinas. Las desventajas son: causan náuseas frecuentes (aunque no suelen ser importantes y tienden a desaparecer con el tiempo), y un pequeño riesgo de pancreatitis. La necesidad de que la exenatida se inyecte dos veces al día puede ser un impedimento, pero se está logrando la inyección una vez por semana a largo plazo.
GLARGINA
FECHA AUTORIZACIÓN Glargina ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 2000 EMEA ‐ http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/Lantus/H‐284‐PI‐ es.pdf INDICACIONES Diabetes mellitus en adultos, adolescentes y niños a partir de 6 años cuando se precise tratamiento con insulina. EFICACIA (Eficacia Insulinas de acción prolongada) Glargina y detemir son equivalentes a NPH en términos del control de la glucemia tal como se refleja en la disminución de HbA1c, pero tienen modestas ventajas en términos de la hipoglucemia, especialmente la nocturna.En un estudio de 2008 [27] la insulina glargina más insulina lispro mostró una mejor satisfacción con el tratamiento, y redujo el impacto negativo de la diabetes en la calidad de vida en comparación con insulina NPH más insulina humana no modificada en diabetes tipo 1. En otro que se comparaba insulina glargina frente a antidiabéticos orales [28], la satisfacción del tratamiento y la calidad de vida fueron similares en ambos grupos, sin embargo, hubo un incremento superior (CVRS) con la insulina
glargina más antidiabéticos orales y la reducción de la HbA1c fue mayor en el grupo de insulina glargina.
Los resultados de las dosis diarias de insulina relacionados con la calidad de vida (o la satisfacción del paciente) fueron insuficientes por lo que no permitieron ninguna conclusión. Lo mismo pasó con los datos de IMC o peso.
Hubo algunos indicios sobre un menor aumento de peso con la insulina de acción prolongada que con la insulina NPH (posiblemente dependientes de un tratamiento con insulina anterior), pero los resultados en este caso no fueron consistentes. Con detemir parece haber un aumento de peso ligeramente inferior que con la glargina, pero la diferencia fue de menos de 1 kg y probablemente no es clínicamente significativo.
Los efectos adversos parecen haber sido muy similares entre la insulina de acción prolongada y los análogos de la insulina NPH, únicamente con más reacciones en la zona de la inyección para los análogos. Sin embargo, no hay datos disponibles sobre la seguridad a largo plazo de los análogos de insulina. No hubo información disponible sobre las complicaciones diabéticas, y los estudios no han tenido el poder suficiente para evaluar los resultados o la mortalidad de forma fiable. Más recientemente, un estudio (a 5 años; Rosenstock J et al; Diabetologia 2009; 52 (9) : 1778‐88) en el que se comparaba insulina glargina frente a insulina NPH, no mostró evidencia de un riesgo mayor de desarrollo o progresión de la retinopatía diabética con insulina glargina vs tratamiento con insulina NPH en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. DETEMIR FECHA AUTORIZACIÓN Detemir ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 2003 EMEA ‐ http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/levemir/H‐528‐PI‐ es.pdf INDICACIONES Diabetes mellitus. EFICACIA Ver eficacia de glargina (insulina acción prolongada) NATEGLINIDA FECHA AUTORIZACIÓN Nateglinida ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 2002 EMEA: ‐http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/starlix/023601es1.pdf INDICACIONES
Terapia combinada con metformina en diabetes tipo 2 inadecuadamente controlada con dosis máxima de metformina en monoterapia.
EVIDENCIAS DE LA NECESIDAD DEL CONTROL GLUCÉMICO
El beneficio del control glucémico ha quedado demostrado a lo largo de los años con los estudios UKPDS [29, 30, 31]. Estos fueron los únicos ensayos diseñados en DM tipo 2 para investigar si el control glucémico puede reducir el riesgo cardiovascular. Los principales resultados de estos estudios destacan una reducción del 25% de las complicaciones microangiopáticas en los pacientes con HbA1c <7%. Sin embargo, inicialmente no se observó mejoría respecto a las complicaciones macrovasculares. Evaluaciones posteriores de estos resultados aisladamente y de forma conjunta en el metaanálisis de Selvin et al. [32] demostraron el beneficio de la reducción de las cifras de glucemia, ya que con incrementos del 1% de HbA1c aumenta paralelamente el riesgo cardiovascular en aproximadamente un 11%. Por tanto, se acepta la necesidad del tratamiento de la hiperglucemia en el paciente diabético, al menos para alcanzar la cifra de HbA1c del 7%, teniendo en cuenta además que el beneficio persiste al menos hasta 5 años después de haber cesado los esfuerzos por mantener dicha cifra de HbA1c.El abordaje global del paciente diabético, no sólo de la hiperglucemia, se valoró en el estudio Steno‐2[33], en el que quedó demostrado que el tratamiento intensivo y multifactorial basado en el control estricto de todos los factores de riesgo relacionados con: la hipertensión, la dislipemia y la diabetes, reduce la incidencia de episodios cardiovasculares y microvasculares en un 50‐60 %.
La literatura también ha aportado datos sobre la utilidad de las distintas opciones terapéuticas. El estudio UKPDS demostró que reducir la glucemia con cualquier agente es beneficioso, sobre todo hay que destacar las ventajas de la metformina en los diabéticos obesos porque disminuye la mortalidad global y cardiovascular, con reducciones del riesgo de hasta el 40% de los eventos macrovasculares, además de la menor incidencia de efectos colaterales al no inducir ganancia ponderal ni hipoglucemias, este efecto también se produce en pacientes no obesos (donde existe una disminución a partir de los 2 años de tratamiento [34]). El papel de la insulina también ha quedado satisfactoriamente establecido por este trabajo y por el estudio
Kumamoto [35], en el que el riesgo de retinopatía y nefropatía se reduce en un 68% y
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
El objetivo general de este estudio consiste en la realización de una revisión sistemática de la literatura relativa a las evaluaciones económicas de los nuevos medicamentos que controlan la glucosa empleados en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 comercializados en España.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Realizar una valoración, para cada estudio, de la validez de las fuentes de información utilizadas para la estimación de los efectos sobre la salud y sobre los recursos.
Realizar una revisión cualitativa de los aspectos metodológicos de cada uno de los estudios identificados.
Valorar la calidad y las limitaciones de la evidencia aportada en los estudios revisados, tanto los relativos a los resultados como a los costes, de acuerdo con las recomendaciones internacionales más aceptadas sobre calidad de la evidencia clínica y económica.
Examinar la validez de las fuentes de las evaluaciones económicas relevantes, distinguiendo entre estudios publicados en revistas internacionales o nacionales (peer‐reviewed o no), literatura gris y otras posibles fuentes.
Realizar un informe detallado de los artículos revisados, evidenciando los aspectos metodológicos de cada estudio.
JUSTIFICACIÓN
En un entorno donde los recursos son cada vez más escasos se hace fundamental elegir entre las distintas alternativas u opciones posibles de forma racional. Por este motivo, las evaluaciones económicas de medicamentos son cada vez más usadas con el fin evaluar y decidir la rentabilidad de tratamientos y ayudar a la toma de decisiones, incluso las clínicas.
En Inglaterra, Australia, en la provincia canadiense de Ontario y en Suecia, las evaluaciones económicas son componentes obligatorios dentro del proceso de evaluación de los nuevos medicamentos. En el Reino Unido, el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE) requiere una evaluación económica como parte de sus procedimientos de sumisión para la apreciación de nuevas tecnologías (www.nice.org.uk). En los EE.UU., la Academy for Managed Care Pharmacy (AMCP) ha desarrollado las directrices que requieren las pruebas de coste‐efectividad de los de nuevos tratamientos para su inclusión sobre formularios de farmacia (www.amcp.org). Las evaluaciones económicas pueden ser realizadas junto a ensayos clínicos donde los datos económicos son recogidos al mismo tiempo que los datos clínicos. A menudo, sin
