08. Situación epidemiológica de las EDO 1 - 12
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES EMERGENTES Y REEMERGENTES
Autor: José Ramón Ipiéns Sarrate
1. Presentación.
En este tema vamos a tratar sobre las enfermedades transmisibles emergentes y reemergentes, así como de su consideración como problema de salud pública a nivel mundial y local, la evolución de algunas de las más importantes y de las causas de su situación epidemiológica.
2. Objetivos de este tema.
• Definir los conceptos básicos de enfermedad emergente y reemergente.
• Conocer la importancia de estas entidades en salud pública.
• Identificar las causas de su situación epidemiológica.
• Enumerar ejemplos de las más importantes.
• Describir las principales actividades de prevención y control.
3. Introducción.
En los países desarrollados, el creciente nivel socioeconómico y la consecuente generalización de las medidas higiénico-sanitarias universales, el diseño de diferentes vacunas y otros avances en salud pública, han contribuido a la notable disminución de morbilidad y mortalidad por enfermedades transmisibles a lo largo del siglo XX.
Esta mejora se constató principalmente en los países más desarrollados, debido claramente al progresivo enriquecimiento. En este sentido, muchos expertos creyeron que los habitantes de los países desarrollados éramos ya menos vulnerables a los microorganismos que en cualquier época del pasado. Muchos de los programas de prevención y control, y podemos citar la tuberculosis como claro ejemplo, fueron parcialmente abandonados en la creencia de que la enfermedad era un problema solucionado. No obstante, no llegó a cumplirse el pronóstico de los más optimistas, por el que se anunciaba el final de las enfermedades transmisibles.
Tanto en unos países como en otros, mientras unas enfermedades transmisibles disminuyen en su incidencia, en ocasiones a niveles mínimos, aumentan otras que se consideraban controladas o se encontraban en franco descenso, e incluso aparecen otras entidades nuevas no detectadas anteriormente.
Entre los motivos de estos cambios citaremos más adelante los factores favorecedores de la emergencia o reemergencia.
El incremento de enfermedades infecciosas, en cualquier sentido, implica un problema
de salud pública y conlleva la necesidad de dedicar altas sumas en costes asistenciales.
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Todos estos sucesos en la evolución de las diferentes entidades son los que dan lugar a las definiciones de enfermedades emergentes y reemergentes.
4. Definiciones.
Los diferentes conceptos relacionados con estas entidades se establecen y alcanzan el máximo auge con su definición en 1992 por parte del Instituto de Medicina de Estados Unidos. Sin embargo, las definiciones varían según la fuente consultada y aquí se citan algunas:
Enfermedad transmisible emergente:
• Enfermedad de origen infeccioso que por su baja o nula incidencia no representaba un problema de salud pública, pero por aumentar significativamente o aparecer con alguna característica especial lo representa en el momento actual y en un territorio determinado.
• Enfermedad de origen infeccioso cuya incidencia en humanos ha aumentado en número de casos en época reciente.
• Enfermedad de origen infeccioso cuya incidencia en humanos aumentó en las pasadas dos décadas o amenaza con aumentar en el futuro.
Enfermedad transmisible reemergente:
• Enfermedad de origen infeccioso que se consideraba como problema de salud pública concluido o en vías de conclusión, y que reaparece con un aumento significativo del número de casos o con alguna característica especial que obliga nuevamente a considerarla como problema en un territorio determinado.
• Enfermedades de origen infeccioso que se consideraban controladas o en franco descenso y que resurgen con intensidad 1 .
Algunos autores especifican el concepto de “enfermedad nueva” para designar a aquellas de las que no se conocían casos anteriormente y cuyo agente se ha descubierto recientemente. Estas pueden llegar a la categoría de emergentes si se considera en mayor o menor grado como problema de salud pública.
Hay que tener en cuenta que el territorio de referencia puede ser local, nacional, internacional o incluso mundial.
Tanto unas como otras, desde el punto de vista de la salud pública, implican una necesidad de implementar medios para prevenir y controlar un problema que se consideraba que no existía o no se conocía, o bien que estaba concluido o en vías de conclusión. Cuando surgen, siempre implican esfuerzos extraordinarios en medios y dedicación a los sistemas sanitarios.
5. Importancia de estas entidades.
A nivel mundial, las enfermedades transmisibles representan una de las principales
causas de muerte (25% de las muertes a nivel mundial, detrás de las enfermedades
cardiovasculares), y en países desarrollados forman parte, directa o indirectamente, de
entre tres y cinco de las diez causas más frecuentes de mortalidad, aunque su verdadera
carga posiblemente esté subestimada.
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Se estima que de las 1.500 especies de microorganismos que pueden producir enfermedad en las personas, el 10% son agentes emergentes. Corresponden a todos tipos conocidos, bacterias, virus, priones, parásitos, hongos, etc. pero predominan los agentes víricos. Se caracterizan por una gran adaptabilidad biológica, pudiendo tener diferentes reservorios.
Es difícil establecer un listado único de enfermedades emergentes y reemergentes, ya que será diferente para cada territorio o nación, y para cada momento. Como ejemplos podemos citar algunas de ellas:
Nuevas o emergentes:
- SIDA (VIH).
- Fiebre de Ébola.
- Fiebrfe de Marburg.
- Fiebres hemorrágicas virales.
- Síndrome pulmonar por Hantavirus (USA, Argentina).
- Hepatitis C y E.
- Enfermedad de Lyme (espiroqueta Borrelia burgdorferi).
- Síndrome urémico hemolítico por E. coli 0187.
- Cólera por V. cholerae 0139 en Asia.
- Legionelosis.
- SARM.
- Coronavirus.
- Variante de la Enfermedad de Creutzfeldt Jakob (vECJ) - Rotavirus.
Reemergentes:
- Cólera en las Américas desde 1992.
- Paludismo, fiebre amarilla y dengue en países no tropicales.
- Meningitis meningocócica.
- Leishmaniasis y Chagas en áreas geográficas nuevas.
- Difteria en Rusia y otros países por bajas coberturas.
- Tuberculosis en países desarrollados.
- Gripe con potencial pandémico.
- Dengue.
Fuente: Roberta Andraghetti, OPS/HSD/IR/RSI .
La mayoría de los virus emergentes proceden de reservorios animales. Ejemplos de nuevos virus detectados en años recientes:
Virus Emergentes Virus Emergentes
V. de la Montaña Dable (China).
Klassevirus 1.
V. Lujo.
H1N1 Gripe pandémica (2009).
Metaneumovirus humano.
V. del Valle del Rift.
V. Sen.
V. Encefalitis Japonesa.
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Virus Emergentes Virus Emergentes
Ebola Reston.
V. Chikungunya.
Poliomavirus Gripe aviar H5N1.
V. Nilo Occidental.
V. Nipah.
Coronavirus.
V. Alkhurma.
V. Menangle.
V. Rasensburg.
Lyssavirus murciélago australiano.
Herpesvirus humano 8.
V. Hendra.
V. Sabia .
Fuente: Roberta Andraghetti, OPS/HSD/IR/RSI .
Fuente: One Health Initiative.
Para la mayoría de las enfermedades transmisibles la erradicación mundial no es un objetivo realista. Sin embargo en algunas de ellas existe esta posibilidad.
Como ya hemos comentado, los avances sociales en países desarrollados han conllevado que durante el siglo XX las enfermedades infecciosas hayan experimentado una notable disminución en su morbi-mortalidad. Las mejoras no han sido tan evidentes en países en vías de desarrollo, por las mismas razones.
No obstante, tanto en unos países como en otros, mientras unas enfermedades
transmisibles disminuyen en su incidencia y mortalidad, en ocasiones a niveles mínimos,
aumentan otras que se consideraban controladas o se encontraban en una franca
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disminución -reemergentes-, e incluso aparecen otras entidades nuevas o que nunca han supuesto un problema -emergentes-.
A lo largo del tiempo, siempre han ido describiéndose enfermedades nuevas. En ocasiones estos descubrimientos corresponden sin más a descripciones de nuevas variantes clínicas de entidades ya conocidas o bien a modificaciones en su forma de presentación debidas a cambios epidemiológicos motivados por diversidad de factores.
No debe confundirse esta evolución natural de las enfermedades con los conceptos de emergencia y reemergencia, que implican nuevos agentes etiológicos o a incrementos de entidades que se consideraban problemas resueltos o en vías de resolución.
Por otra parte, estos conceptos pueden incluir un componente geográfico, teniendo en cuenta la capacidad de muchas enfermedades para sobrepasar fronteras y extenderse.
Mientras que una entidad ha podido ser siempre endémica en un territorio, en otro puede ser emergente debido a la importación de casos. De otro modo, una entidad puede ser reemergente en un territorio y en otros no, cuando se incrementa significativamente el número de casos en relación con periodos anteriores en los que se consideraba como problema en vías de solución.
La capacidad que una enfermedad transmisible emergente puede tener para diseminarse velozmente y causar epidemias o pandemias, potenciado hoy día por el alcance actual de los medios de transporte en comparación con tiempos anteriores, es una de las mayores preocupaciones para las instituciones de salud pública.
Existe una sensibilización creciente sobre este tipo de entidades, cuya situación se considera a nivel mundial y local como un verdadero problema de salud pública. La OMS ha editado, en algunas conmemoraciones anuales, el lema “Enfermedades infecciosas emergentes: alerta mundial, respuesta mundial” para significar la importancia de dedicar los esfuerzos necesarios para evitar la pérdida de los frutos obtenidos hasta ahora en la lucha contra las enfermedades infecciosas. Así mismo, la OMS volvió a exponer en su informe de 2007 que las enfermedades transmisibles estaban apareciendo con una intensidad no apreciada anteriormente.
6. Factores de la emergencia y reemergencia.
Son muchos los factores que favorecen la emergencia o reemergencia de una enfermedad transmisible. En general, el agente tiene que ser introducido en una población susceptible y para producir la enfermedad debe ser capaz de extenderse desde una fuente común o bien de persona a persona.
Cambios en la tendencia de desarrollo socioeconómico.
El freno de un desarrollo económico sostenible de las sociedades, en ocasiones favorecido por regímenes políticos cambiantes y sin la apropiada orientación, conduce a la creación de un bajo nivel de salud.
A ello contribuye, un universo de circunstancias tales como la falta de mantenimiento de infraestructuras higiénico-sanitarias básicas, desequilibrios ecológicos, abandono de programas de prevención y control en salud pública, etc.
Una de las causas más importantes para la reemergencia de algunas enfermedades
infecciosas (ej. sarampión) es la baja tasa de cobertura vacunal en algunas poblaciones
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o sectores poblacionales, frecuentemente debido a la falta de organización, recursos humanos o económicos para poder desarrollar adecuadamente las actividades de inmunización.
Cambios en las características demográficas.
El propio crecimiento desordenado de la población, que suele experimentar una superpoblación en el medio urbano y desertización en el ámbito rural, conlleva frecuentemente a una inadecuada planificación de los recursos materiales e infraestructuras higiénico-sanitarias, con un bajo nivel de salubridad.
Esta situación también se ve favorecida por los grandes movimientos de población que se producen actualmente por motivo de grandes eventos como guerras, crisis económicas, cambios políticos, todo ello favorecido por el alcance de los medios de comunicación y transporte disponibles.
También puede contribuir el efecto de la propia pirámide poblacional. El envejecimiento es un factor conocido para la radicación de algunas enfermedades infecciosas dada la propia involución natural del sistema inmunitario, si bien el aumento desmesurado de los estratos de edades inferiores también es terreno abonado para otras entidades en las que el contacto previo con el agente es la base de la defensa inmunológica.
Cambios en la cadena de distribución alimentaria.
La actual disponibilidad de medios de transporte conlleva a que la distribución de alimentos sea en ocasiones de alta complejidad. Se observan frecuentemente brotes de enfermedades transmitidas por alimentos en los que éstos han sido producidos en países distantes, manufacturados en segundos países, comercializado en terceros y consumidos en cuartos.
Si bien esto no tiene por qué implicar siempre una disminución del nivel de control de calidad, sí facilita la extensión e introducción de nuevos agentes etiológicos en otros territorios, o bien conlleva que los brotes puedan ser de mayores dimensiones, en ocasiones de ámbito internacional.
Cambios en los hábitos de comportamiento.
Determinadas conductas, tales como el uso de drogas vía parenteral, el sexo con múltiples parejas sin las adecuadas medidas de prevención, la normalización de los viajes denominados “exóticos” a territorios endémicos y la posterior importación de casos, el “boom” de tenencia de animales mascota, en ocasiones adoptados e importados clandestinamente, y otras muchas, son circunstancias que conllevan por un lado el incremento de casos de algunas enfermedades o la introducción de otras en territorios que no corresponde a su tradicional hábitat.
Cambios del medio.
Las alteraciones del medio ambiente conllevan potencialmente la emergencia o
reemergencia de agentes etiológicos. Las sequías, inundaciones, el desplazamiento de
especies de animales como consecuencia de deforestaciones masivas, el cambio en los
cursos fluviales y las modificaciones de temperatura que puedan favorecer la aparición
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de vectores (insectos) son frecuentes causas, en ocasiones producidas por catástrofes naturales.
Cambios en los agentes patógenos.
Es característica la capacidad de mutar de muchos agentes etiológicos con el objetivo de conseguir formas de vida más adaptadas al medio o más resistentes a los fármacos.
Las nuevas formas resultantes pueden constituir en la práctica un nuevo agente, dado que las medidas de prevención o terapéuticas son muy diferentes a las utilizadas frente al agente original.
Cabe citar el ejemplo de la tuberculosis que si bien se considera como enfermedad reemergente, se ha producido una verdadera emergencia de agentes con altos grados de resistencia farmacológica (multirresistentes, extremadamente resistentes, etc.), en los que las necesidades terapéuticas son totalmente diferentes a las de la pauta estándar de tratamiento.
Cambios en las actividades de salud pública.
Ya se ha comentado la relajación de las actividades de los programas de prevención y control de las enfermedades transmisibles de forma global, con un deterioro de la vigilancia y de la capacidad de respuesta frente a enfermedades incluso tradicionales.
También cabe citar la disminución del grado de alerta frente a patologías concretas en la falsa creencia de que eran problemas en vías de solución. Tal es el caso de la tuberculosis, en la que la relajación en las actividades de lucha contra la enfermedad contribuyó a su reemergencia en algunos territorios.
Las enfermedades emergentes y reemergentes han puesto en evidencia los sistemas sanitarios de muchos países desarrollados, constatando tanto sus deficiencias como la necesidad de dedicar esfuerzos adicionales con el objetivo de alcanzar un adecuado grado de eficiencia.
7. Ejemplos de enfermedades transmisibles emergentes y reemergentes.
Emergentes:
En las últimas décadas se han descubierto unos 40 nuevos agentes productores de enfermedades infecciosas. En nuestro medio, son ejemplos clásicos la hepatitis C, hepatitis E, VIH-SIDA, Variante de la Enfermedad de Creutzfeldt Jakob (vECJ), legionelosis, rotavirus, etc. A nivel mundial existe un listado extenso de agentes que han ido describiéndose sucesivamente y que incluyen entidades como la fiebre de Ébola, por hantavirus, SARS, etc.
• El VIH – SIDA, aparecido en la década de los 80, constituye quizás la más
importante de las enfermedades emergentes del siglo XX. Inicialmente se
caracterizó por una altísima letalidad y un gran estigma social, mientras que
actualmente ha pasado a considerarse como una enfermedad crónica con mayor
aceptabilidad.
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• La hepatitis C es una enfermedad vírica (virus de la hepatitis C) que ha pasado de ser un agente desconocido a prácticamente igualarse a la tradicional hepatitis B en número de casos nuevos, y superarla con mucho en número de casos prevalentes. Téngase en cuenta que al principio de la década de los 80, la descripción de las hepatitis víricas se limitaba a la hepatitis A, B y NoA/NoB, dado que se diagnosticaban casos de hepatitis vírica en los que no se encontraba el virus causante. En contraste, en el momento actual, aproximadamente el 2% de la población está infectada con el virus de la hepatitis C, una gran parte de ellos de forma asintomática.
• La hepatitis E también es una enfermedad vírica (virus de la hepatitis E), que afecta a un gran número de personas en países en vías de desarrollo, en ocasiones en forma de grandes brotes de origen hídrico por contaminación del agua de consumo, a consecuencia de estructuras sanitarias deficientes.
Sin embargo, en los últimos años han aparecido casos de forma significativa en países occidentales, con un número importante en países desarrollados como Francia y Reino Unido. Estos casos de países desarrollados se han relacionado con el consumo de carne de ganado porcino, dada la alta prevalencia de infección por este virus encontrada en este ganado. Las implicaciones sobre la cadena alimentaria pueden llegar a ser importantes. En la provincia de Zaragoza se describieron en 2010 los cuatro únicos casos detectados en Aragón, si bien no pudo encontrarse relación con una fuente común ni origen alimentario de la infección.
• La vECJ es una nueva Encefalopatía Espongiforme Transmisible Humana, producida por priones, agentes de naturaleza proteica carentes de ácidos nucleicos. Se describió en Reino Unido en 1996, y desde los primeros momentos se relacionó con el consumo de productos alimenticios derivados de ganado vacuno afectado de Encefalopatía Espongiforme Bovina (EBB).
La mayoría de los casos aparecieron en Reino Unido, pero se han dado casos en diversos países occidentales, entre ellos España con cinco casos. Las repercusiones y medidas de salud pública, concretamente sobre la cadena alimentaria, sobre todo a nivel europeo, fueron extremas. Hoy día se mantiene la vigilancia activa de casos en todos los países.
Algunas enfermedades en su momento se consideran emergentes pueden representar en realidad el descubrimiento de un agente productor de cuadros clínicos sin etiología establecida diagnosticados muy habitualmente. Este posiblemente fuese el caso de la legionelosis - Legionella pneumophila, que de ser descrito como agente en 1977 se ha confirmado como una de las etiologías más frecuentes de neumonías comunitarias.
Reemergentes:
En nuestro medio, el ejemplo más evidente de una enfermedad reemergente fue la tuberculosis, aunque también pueden citarse también las pandemias de gripe y otras.
En el ámbito internacional o mundial habría que citar entidades de otro tipo como el
cólera, dengue, paludismo, etc.
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• La tuberculosis volvió a surgir en los países desarrollados en los años 80 como un importante problema de salud pública. Las principales causas, entre otras, fueron la relajación en los programas de prevención y control, en la falsa creencia de que la enfermedad era un problema solucionado, junto con la aparición del VIH.
Desde los años 90 y hasta el momento actual, la tuberculosis ha experimentado un descenso paulatino en la mayor parte de los países más desarrollados. En Europa la tendencia descendente se ha observado en la zona occidental mientras que en la oriental y central no se ha observado tal tendencia.
El papel del SIDA sobre la tuberculosis en los países desarrollados ya no tiene la misma importancia que tuvo en su momento, aunque la sigue teniendo.
No obstante, la tuberculosis envuelve sucesivamente nuevas circunstancias que pueden considerarse como problemas adicionales emergentes o reemergentes.
Hoy día, uno de los principales problemas en auge es el de la resistencia farmacológica, habiéndose descrito una escala de grados y tipos de resistencia que comprende casos monoresistentes, polirresistentes, multirresistentes, extremadamente resistentes o totalmente resistentes, afortunadamente poco frecuentes e inexistentes en nuestro medio. La importancia de este problema es tal que algunos autores han considerado la posibilidad de que en materia de tuberculosis estemos dirigiéndonos hacia una era preantibiótica.
• Las pandemias de gripe (1918, 1957, 1968, y en 2009 producida por el subtipo H1N1) pueden considerarse reemergentes, si bien es habitual que las pandemias se repitan y por ello se describan como sucesos esperados. Son problemas de salud pública de primera magnitud, que aparecen sin fecha fija y con características diferenciales de morbilidad y mortalidad ente ellas, por lo que frecuentemente es preciso diseñar estrategias especiales y particulares ante su presentación.
1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 1943 -1952
Isoniacida PAS Estreptomicina 1943
CDC / National Library of Medicine
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Disminución importante
Aumento en mediados 80´
Disminución Desde 1993
Evolución países desarrollados .
1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 1943 -1952
Isoniacida PAS Estreptomicina 1943
CDC / National Library of Medicine
