El tabaquismo en la mujer

UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA, PSIQUIATRÍA Y DERMATOLOGÍA ÁREA DE MEDICINA

El tabaquismo en la mujer

Trabajo Fin de Grado

Women and Smoking

Memoria presentada por:

Marina Pérez Duce

Directora:

Juana Jiménez Sáenz (Profesora Asociada de la

Universidad de Zaragoza)

Zaragoza, Junio de 2019

ÍNDICE

RESUMEN ... 2

ABSTRACT ... 2

I.- INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN DEL TEMA ………. 3

II.- OBJETIVOS ………. 4

III.- MATERIAL Y MÉTODOS ………... 5

IV.- ASPECTOS HISTÓRICOS, SOCIALES Y ECONÓMICOS DEL TABACO ……….... 7

4.1 – Recuerdo histórico ……… 7

4.2 – Aspectos sociales y económicos. El papel de la industria tabacalera y sus influencias ………... 8

V.- EPIDEMIOLOGÍA DEL CONSUMO DE TABACO EN LAS MUJERES ………... 9

5.1 – Mundo ……….... 9

5.2 – Unión Europea (EU) ………... 10

5.3 – España ……… 11

5.4 – Aragón ……… 13

5.5 – Tendencias actuales ……… 13

5.6 – Mortalidad atribuible al consumo de tabaco en España ……… 14

VI.- ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL TABACO EN LA MUJER ...………. 16

6.1 – No específicas de género ……… 16

6.2 – Específicas de género ……… 18

6.2.1 – Aparato reproductor femenino y fertilidad ……… 18

6.2.2 – Otras enfermedades ……….. 21

6.2.3 – Gestación y lactancia ……… 22

VII.- CAUSAS POR LAS QUE LA MUJER SIGUE FUMANDO ………. 27

VIII.- DESHABITUACIÓN TABÁQUICA EN LA MUJER ………... 29

8.1 – Dificultades en la cesación tabáquica de las mujeres……… 29

8.2 – Dejar de fumar durante el embarazo. Una motivación inestimable ………….. 31

IX.- DISCUSIÓN ………. 34

X.- CONCLUSIONES ………. 40

XI.- BIBLIOGRAFÍA ……….. 41

RESUMEN

Introducción: El tabaquismo entre las mujeres representa un problema de salud pública muy importante. Su prevalencia está en constante crecimiento en el género femenino, sobre todo en las jóvenes. Es necesario implementar medidas preventivas y de control del tabaco dada la predicción de expansión de la epidemia entre mujeres de países de bajos ingresos.

Objetivo: Investigar sobre la vulnerabilidad de la salud de la mujer a los efectos adversos del tabaco, sobre todo, los específicos del género femenino. Así como, analizar las razones por las que fuman y los factores que podrían influir en la capacidad de dejar de fumar.

Material y método: Se revisa la bibliografía sobre el tema mujer y tabaco en diversas bases de datos (PubMed, MedLine, Trip Medical Database, etc.).

Resultados: Las mujeres fumadoras tienen más riesgo de menopausia precoz, infertilidad, cáncer de cérvix uterino, embarazos ectópicos, abortos espontáneos, partos prematuros, mortalidad perinatal, niños PEG, ente otros, en comparación con las que no fuman. Disminuye la cantidad de leche materna si fuman durante la lactancia. Principalmente fuman para controlar su peso, el bajo ánimo y el estrés. Y, en general, presentan mayores dificultades cuando intentan dejar de fumar.

Conclusiones: En pocos años, es posible que fumen más mujeres que hombres entre la población adulta mundial. Por lo que, el género femenino corre un importante riesgo de que en un futuro, se alcancen elevadas incidencias de enfermedades causadas por tabaco. La epidemia del tabaquismo femenino se ha visto favorecida por causas de carácter histórico, sociocultural, psicológico y ambiental. El tabaquismo en la mujer presenta rasgos diferenciales de género no sólo en la salud sino también, en los patrones de consumo y en los factores implicados en la iniciación, mantenimiento y abandono de éste. Por consiguiente, es imprescindible fomentar las estrategias de prevención y de deshabituación entre las mujeres bajo un enfoque de género.

PALABRAS CLAVE: Fumar. Mujer. Género. Historia. Industria tabaquera. Publicidad. Estadísticas. Epidemia mundial tabaco. Tabaco y la UE. Tabaquismo en España. Peso corporal. Estrés y depresión. Autoestima. Salud y mujer. Cáncer pulmón. EPOC. Enfermedades cardiovasculares. Fumar y Salud Reproductiva. Tabaquismo y cáncer ginecológico.

Embarazo. Gestación. Lactancia. Tratamiento del tabaco. Dependencia del tabaco. Factores hormonales. Abandono de tabaco. Recaída. Enfoque de género.

ABSTRACT

Introduction: Smoking among women represents a very important public health problem. The rate of female smokers is in constant growth, especially in young women. Tobacco prevention and control measures need to be implemented due to its expansion among women from underdeveloped countries.

Objective: To find out more about the vulnerability of women's health to the adverse effects of tobacco, especially those gender-specific to female. As well as, to examine reasons why they smoke and factors that might affect the ability of women to quit smoking.

Methodology: The literature on women and smoking was reviewed in several databases (PubMed, MedLine, Trip Medical Database, etc.).

Results: Women smokers are more likely to experience earlier menopause, infertilily, cervical cancer, ectopic pregnancies, miscarriages, premature births, perinatal mortality, SGA... than nonsmokers. Breast milk decreases if they smoke during breastfeeding. Women mainly smoke to control their weight, low spirits and stress. And in general, they have greater difficulties when trying to quit smoking.

Conclusion: In a few years, women smokers will possibly exceed male smokers among global adult population. Therefore, female gender has a significant risk of high incidences of diseases caused by tobacco in future. In tobacco epidemic among women are included historical, sociocultural, psychological and environmental factors. Female smoking shows several gender-specifics characteristics not only related to health but also those factors intervening in initiation, maintenance and cessation of smoking. As a result, it is essential to encourage preventive and cessation strategies among women with a gender- focused.

KEYWORDS: Smoking. Women. Gender. History. Tobacco industry. Advertisements. Statistics. Global tobacco epidemic. Tobacco consumption in EU. Tobacco in Spain. Body weight. Stress and depression. Self-esteem. Health and women. Lung cancer. COPD. Cardiovascular disease. Smoking and reproductive health. Smoking and gynecological cancer. Pregnancy. Gestation. Breastfeeding. Smoking treatment. Tobacco dependence. Hormonal factors. Smoking

cessation. Relapse. Gender-focused analysis.

3

I. – INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN DEL TEMA

El tabaquismo, es considerado por la Organización Mundial de la Salud (OMS)¹, un problema de salud mundial, al tratarse de un hábito fuertemente arraigado en la población hoy día y, con tendencia creciente entre las mujeres.

Fumar sigue siendo la principal causa prevenible de morbi-mortalidad prematura en los países desarrollados².

Desde hace muchos años, se ha estudiado ampliamente el efecto del tabaco sobre la salud, aunque la mayoría de los estudios estaban centrados en los varones debido al predominio del tabaquismo en ellos mantenido durante décadas, lo que hizo que se considerase un hábito exclusivamente masculino^3,4.

A medida que la figura de la mujer fue ganando terreno en la sociedad, se propició su introducción en el consumo de tabaco a nivel mundial, aunque en diferentes fechas según el país, dependiendo de la situación de desarrollo económico de cada uno de ellos. Esta circunstancia fue aprovechada enteramente por la industria tabaquera como estrategia de éxito de ventas lanzando anuncios con mensajes subliminales incidiendo directamente en la mujer^4,5. Todo esto, condujo a la desmesurada incorporación de la mujer en la epidemia tabáquica, a lo largo del siglo pasado, en las sociedades occidentales. Y, hoy día, se corre el riesgo de que, en un futuro cercano, el tabaquismo termine siendo considerado una enfermedad predominantemente femenina, al contrario de lo que fue en su historia.

A raíz de ello, comenzó a crecer el interés sanitario por el impacto del tabaco sobre la salud de la mujer. Y, no sólo por las enfermedades que hasta ahora, prevalecían en el hombre, sino también, por las que afectan a su salud reproductiva y durante la gestación y lactancia, particularmente^3,5.

Por esta razón, la principal línea de investigación del trabajo plantea algunos interrogantes:

¿El tabaco afecta por igual en términos de salud a mujeres y hombres o, son las mujeres más susceptibles a los efectos tóxicos de los cigarrillos?, ¿Ellas tienen mayor dependencia a la nicotina?, ¿Fuman por los mismos motivos que los varones?, ¿Presentan alguna motivación especial para abandonar el hábito?, y, cuando se plantean dejar de fumar, ¿logran la abstinencia fácilmente?

En parte, debido al desconocimiento general existente del vínculo entre el consumo de tabaco y los problemas propios de la mujer, es fundamental que, las mujeres de nuestra sociedad, por medio de una adecuada fuente de información y una mayor difusión por los profesionales sanitarios, sean conocedoras y tomen consciencia de las deplorables consecuencias que a corto y a largo plazo conlleva el consumo de tabaco, evitando en la medida de lo posible que terminen pagando un elevado precio por su salud.

Por último, tomar enfoques de género específicos para abordar el problema y conseguir reducir el sesgo de género^* arrastrado durante años en los conocimientos científicos previos es imprescindible. El estudio de la mujer y el hombre por separado permite analizar mejor los factores responsables de su inicio y mantenimiento, así como los predictores de recaídas en ambos sexos. Todo ello, facilita una mejor comprensión de los aspectos que se deben reforzar según género, con el fin de lograr mayores porcentajes de éxito en las terapias de abandono y mantenimiento de la abstinencia de forma indefinida⁵.

II. – OBJETIVOS

A. OBJETIVO GENERAL:

El objetivo general de este Trabajo Fin de Grado (TFG) es realizar una revisión de la bibliografía acerca de un tema tan amplio y actual como el tabaquismo, centrado en la mujer.

El interés de este trabajo es mostrar cómo de susceptible es la salud de la mujer a los efectos adversos del tabaco tanto aquellos comunes al varón como a los propios de la mujer, así como investigar las múltiples razones que llevan a mantener el hábito y sus motivaciones para abandonarlo, y lograr la deshabituación y la abstinencia total.

Todos estos aspectos resultan incomprensibles y difíciles de integrar sin antes profundizar en los factores histórico-sociales, culturales y económicos que promovieron la inclusión de la mujer en el consumo de tabaco.

B. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

- Conocer la evolución histórico-social del tabaquismo en la mujer a lo largo del tiempo y la situación actual y tendencias de consumo de tabaco femenino en el mundo, Europa y España.

- Valorar los motivos por los que las mujeres empiezan a fumar y los que las mantienen en el hábito.

- Investigar y actualizar la información sobre las patologías estrechamente relacionadas al consumo de tabaco que afectan a la salud de la mujer, tanto las no específicas de género como las específicas de género.

- Demostrar la importancia que tiene entender que el tabaco produce enfermedad en la mujer, además de en el hombre, combatiendo el ‘sesgo de género’ con el fin de evitar que las enfermedades causadas por el tabaco en la mujer escapen al diagnóstico.

- Comprobar que las mujeres tienen mayores dificultades para abandonar el tabaco respecto a los varones al comparar resultados de éxito de las estrategias de deshabituación y de prevención de recaídas en mujeres y varones.

- Fortalecer la necesidad de implementar programas de Salud Pública tanto a nivel preventivo como terapéutico enfocados particularmente en el tabaquismo de la mujer con el propósito de detener la epidemia tabáquica en el colectivo femenino.

C. OBJETIVOS ACADÉMICOS:

- Aprender a realizar búsquedas de información basadas en la evidencia actual, en castellano y en inglés, en la literatura científica disponible por medio de bases de datos biomédicas, libros, publicaciones de revistas científicas, etc.

- Contrastar datos e ideas de varios artículos tras haberlos analizado con anterioridad.

- Realizar un manejo adecuado y cuidadoso de la información obtenida de diversas fuentes y valorar críticamente la misma.

- Ser consciente de la importancia de actualizar constantemente los conocimientos sobre lo que se investiga.

III. – MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño:

La elaboración de este trabajo se ha efectuado en base a una revisión bibliográfica de la amplia literatura científica sobre el tema mujer y tabaco.

Estrategias de búsqueda:

Se han recopilado artículos científicos de diferentes bases de datos reconocidas a nivel internacional (PubMed, MedLine, PsycINFO, Cochrane, Up to Date y Trip Medical Database) usando como palabras clave: “fumar”, “mujer”, “género”, “historia”, “industria tabaquera”,

“publicidad”, “estadísticas”, “epidemia mundial tabaco”, “tabaco y la UE”, “tabaquismo en España”, “peso corporal”, “estrés y depresión”, “cáncer pulmón”, “EPOC”, “enfermedades cardiovasculares”, “fumar y Salud Reproductiva”, “tabaquismo y cáncer ginecológico”,

“embarazo”, “gestación”, “lactancia”, “tabaquismo pasivo infantil”, “tratamiento del tabaco”,

“dependencia del tabaco”, “factores hormonales”, “abandono del tabaco”, “recaída” y “enfoque de género”, y/o sus respectivas traducciones al inglés.

También se ha recurrido en determinados casos a la recogida de información procedente de revistas científicas y libros. Además, se han usado otras fuentes para la extracción de los datos epidemiológicos, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), diversos artículos de revisión sobre Europa, el Instituto Nacional de Estadística (INE) y el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social.

Puesto que para entrar en materia y situar un poco el tema ha sido necesario recabar información de la evolución histórica del tabaco en las mujeres, así como datos epidemiológicos de prevalencia y mortalidad atribuible al consumo, se han consultado artículos desde el año 1994 como fecha tope de antigüedad, quizá algo desactualizados hoy día y desechados para otros aspectos tratados en el trabajo, pero que han resultado ser útiles en el estudio del movimiento tabáquico entre las mujeres. Sin embargo, como las enfermedades derivadas del tabaco han sido extensamente estudiadas, aunque no tanto en la mujer como en el hombre, se ha establecido un límite de antigüedad de 13 años en los artículos seleccionados. Del mismo modo, este límite también se ha fijado en la búsqueda de artículos que versan sobre los motivos que las llevan a mantenerse en el hábito y en los de deshabituación y abstinencia.

Criterios de selección:

Se han aplicado los siguientes criterios para escoger las publicaciones de la búsqueda:

A) Criterios de inclusión:

-Tipo de estudio: Se han incluido principalmente artículos de investigación de revistas científicas, revisiones sistemáticas, estudios descriptivos, metaanálisis, estudios de cohortes y estudios de casos y controles.

-Idioma: Artículos redactados en castellano e inglés.

-Artículos publicados posteriores a 1994 en lo que a datos históricos y epidemiológicos respecta y posteriores a 2005 para el resto de información del trabajo.

-Estudios de países Occidentales (EEUU, Canadá, países de la UE, Australia)

-Publicaciones sobre enfermedades ligadas al tabaquismo activo, factores de inicio, de mantenimiento en el consumo y predictores de éxito en el abandono y abstinencia que involucran sólo a la mujer, incluyendo la situación de embarazo, o que establecen una comparativa entre ambos sexos.

B) Criterios de exclusión:

-Tipo de estudio: Se excluyeron Ensayos Clínicos, Consenso de profesionales y Guías de Práctica Clínica.

-Estudios anteriores al año 1994 para datos históricos y epidemiológicos o previos a 2005 para el resto de información.

-Publicaciones sobre enfermedades ligadas al tabaquismo activo, factores de inicio, de mantenimiento en el consumo y predictores de éxito en el abandono y abstinencia que involucran sólo al hombre.

-Estudios que analizan las consecuencias del tabaquismo pasivo en la mujer.

-Artículos que contienen información sobre el consumo de cigarrillos electrónicos.

Extracción de datos:

Del total de resultados, se eliminaron aquellos artículos en los que no aparecía alguno de los términos de búsqueda en el título (tittle) o resumen (abstract) y además, se excluyeron las publicaciones que se repetían en varias bases de datos. Posteriormente, entre las publicaciones escogidas, se revisaron los resúmenes (y, en caso necesario el artículo completo) con la finalidad de proceder a una selección más precisa, al examinar si la información que contenían estaba o no relacionada con los objetivos que persigue este trabajo. A continuación, se analizaron las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados con el fin de rescatar otros estudios de interés incluibles para la revisión.

Finalmente, se escogieron 72 artículos, que serán los que se trabajen a lo largo de esta revisión bibliográfica.

Análisis de los datos:

La información analizada se organizó en varios subapartados dada la extensión del tema:

recuerdo histórico, epidemiología del tabaco femenino en la actualidad (en el mundo, Europa, España y Aragón), enfermedades asociadas al consumo, razones para fumar y características de la deshabituación tabáquica en la mujer.

IV. – ASPECTOS HISTÓRICOS, SOCIALES Y ECONÓMICOS DEL TABACO

La incorporación de la mujer al consumo de tabaco tiene que ver con cambios sociológicos, culturales y económicos más tarde indicados. Con ellos, se inicia el auge de las compañías tabaqueras, ya que sus intereses se mueven a la par que transcurren los acontecimientos en la sociedad^4,6.

4.1 RECUERDO HISTÓRICO

El tabaco es una planta originaria de América. Curiosamente, los primeros en usar las hojas de tabaco para fumar fueron los Mayas desde el año 2000 a.C. hasta el 987 d.C. "CIKAR"

(Fumar), así era como lo llamaban. Lo usaron con fines religiosos, ceremoniales e incluso, curativos. Posteriormente, gracias al comercio, el tabaco fue difundido por las islas del Caribe y a todo el norte de América hasta Canadá⁸.

Hacia finales del siglo XII, los aztecas invadieron el territorio maya y adoptaron la tradición de fumar tabaco hasta la llegada de los españoles a principios del S. XVI. Así, en 1492, dos de los marinos españoles de Colón, Rodrigo de Jerez y Luis de la Torre, descubrieron el tabaco en la isla de Cuba. Y, a su vuelta a España en 1493, adoptaron este hábito, introduciendo por primera vez el tabaco en Europa⁸.

Desde entonces, su uso fue extendiéndose rápidamente en forma de rapé, puro y cigarrillo convirtiéndose en un gran negocio hasta ser ampliamente aceptado por todo el mundo⁹.

En todas las sociedades, el patrón de inicio en el consumo de tabaco fue el mismo. Los primeros en comenzar a fumar intensamente fueron los hombres de mayores privilegios sociales, por ser una actividad que denotaba su alto estatus social. Luego, los hombres del resto de clases imitaron el hábito. Y, cuando el consumo se hubo extendido por toda la población masculina, las mujeres comenzaron a fumar siguiendo esta misma secuencia; primero aquellas de clases sociales más favorecidas, y luego, las del resto de grupos socioeconómicos¹⁰. Por eso, en general, las mujeres llevan un retraso entre 20 y 30 años respecto a los hombres.

El inicio del tabaquismo entre las mujeres de todo el mundo coincidió con su incorporación al mercado laboral y con la corriente de emancipación e igualdad con los hombres, considerándose el cigarrillo, un símbolo de la igualdad de sexos y libertad femenina^3,11.

En EEUU, las mujeres comenzaron a fumar tras la Segunda Guerra Mundial, ya que hasta antes de la Segunda Guerra Mundial, era anecdótico que una mujer fumase puesto que, el consumo de tabaco entre ellas, era moral y socialmente inaceptable¹². A continuación, el tabaco se propagó al resto de países desarrollados del mundo. Y, a finales de la Segunda Guerra Mundial, el porcentaje de mujeres adultas fumadoras en diversos países de Europa Occidental se disparó¹⁰. No cabía duda de que el fumar en la mujer se había convertido en un hecho universal.

En España, como en el resto de países de Occidente, el consumo de tabaco recaía mayoritariamente en los hombres y, su difusión entre las mujeres, ocurrió de una manera más lenta, generalizándose con la llegada de la democracia y el mayor reconocimiento de sus derechos³.

En 1956, la OMS declaró que el tabaco era la principal causa evitable de muerte precoz.

Sin embargo, durante el s. XIX aún se creía en sus propiedades terapéuticas. Y, a finales del s.

XX, en los principales países industrializados, se produjo una notable disminución en la prevalencia de consumo masculina, aunque todavía acompañada de un incremento en las mujeres⁹. Concretamente en España, desde 1987 a 1995, el consumo en las mujeres ha pasado del 23% al 27.2%¹².

A partir de entonces, conocerse algunos de los peligros íntimamente ligados a fumar, la sociedad empezó a entender el tabaco como una enfermedad crónica sistémica.

4.2 ASPECTOS SOCIALES Y ECONÓMICOS. EL PAPEL DE LA INDUSTRIA TABACALERA Y SUS INFLUENCIAS

Tal como se ha nombrado anteriormente, la incorporación de la mujer al terreno laboral y su lucha por la igualdad de derechos fueron motivos muy aprovechados por la industria tabacalera para utilizar a la mujer como objetivo prioritario de consumo⁴.

Un claro ejemplo es la marca más popular de cigarrillos entre las mujeres estadounidenses, Virginia Slims^{3, 4, 6}, que exhibía en sus anuncios el consumo de cigarrillos como un emblema del cambio en la vida de la mujer, retratando a una mujer moderna, elegante, seductora, y por supuesto, delgada. Fue lanzada por Philips Morris en 1968 en el momento más álgido del movimiento liberal femenino bajo el eslogan “¡Has recorrido un largo camino, nena!”.

Una de sus muchas tácticas de mercadeo consistió en ofrecer al consumidor catálogos con prendas de vestir cuyo precio equivalía a un número determinado de paquetes consumidos de su marca. Por ej., conseguir un abrigo valorado en las tiendas en $621, requería un consumo de 325 paquetes de sus cigarrillos⁶.

Otras tabaqueras utilizaron frases muy directamente dirigidas a la mujer. Marlboro estrenó su “Suave como puede” asociado a la revista de moda ‘Le Bon Ton’. Y, Lucky Strike lanzó el eslogan “Busque un Lucky Strike en vez de un dulce”, relacionando el cigarrillo con ideales de moda y delgadez, acompañadas, casi siempre, de imágenes de una mujer bella y, especialmente delgada⁶.

Por un lado, la amplísima divulgación de anuncios seductores sobre tabaco en todo el mundo expone el hábito de fumar como algo normal y beneficioso, lo que fácilmente llevó a las mujeres y niñas más jóvenes a creer que fumar es un comportamiento común y socialmente deseable entre las mujeres. El patrocinio de tales imágenes, sólo en los EEUU, le supone a la industria precios de hasta 5 mil millones de dólares/año en campañas de marketing⁶.

Por otro lado, la industria ha pretendido mantener y aumentar el consumo de tabaco en la mujer, al lanzar al mercado nuevas formas de fumar “más saludables”: cigarrillos de bajo contenido en nicotina y alquitrán, bajos en humo y de menos olor, anunciados bajo el nombre cigarrillos “light”. No es más que, otro intento de enmascarar los efectos adversos y adictivos del tabaquismo y, de tranquilizar a las fumadoras actuales y futuras, de que pueden fumar de manera menos perjudicial^6,7.

Al mismo tiempo, las tabacaleras también buscaron promocionarse a través de la industria del entretenimiento (cine, películas, TV, música, radio…) así como en el deporte. Por ej., un estudio de televisión en horario de máxima audiencia en 1984, reveló que, fumar se realizaba con una frecuencia de una vez por hora^6,7.

Además, la industria aprovechó el que las mujeres estuvieran menos influenciadas por las campañas anti-tabaco respecto a los varones, según señalan varios estudios^{5, 6, 13}.

Ahora, en respuesta a las políticas de control del consumo en países desarrollados, la industria busca nuevas alternativas de venta para no perder su cuota de mercado y, se centra en las mujeres de países en desarrollo, donde la educación básica, y mucho menos la educación sobre el tabaco, a menudo no existe o se les niega a las mujeres¹³.

En España, la entrada en vigor de la «Ley 28/2005, del 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos de tabaco» supuso un hito importante en la política de la lucha contra el tabaquismo así como un cambio radical y definitivo en el panorama de la publicidad de los productos de tabaco al prohibir todo tipo de difusión publicitaria en todos los medios⁴.

V. – EPIDEMIOLOGÍA DEL TABAQUISMO EN LAS MUJERES

López y cols.¹⁴ describieron, a mediados de los 90, un modelo teórico de la evolución de la epidemia del tabaquismo en los países industrializados que consta de cuatro fases (Figura 1).

∙ Fase I: Los principales consumidores eran los hombres de importante posición social, la morbimortalidad era casi inexistente y la cantidad de cigarrillos consumida baja.

∙ Fase II: Resto de clases sociales, y las mujeres se incorporan, aunque el consumo predomina aún en clases altas. Aumenta la cantidad y las muertes atribuibles, sobre todo en varones.

∙ Fase III: Prevalencia desciende en varones y se estabiliza en mujeres, con incremento importante en la cantidad de cigarrillos y en la mortalidad atribuible en ambos sexos.

∙ Fase IV: Disminución global de la prevalencia, aunque mayor en varones que en mujeres.

La mortalidad aumenta en mujeres pero sin alcanzar las cifras masculinas. Al final de esta

fase, la mortalidad vinculada al consumo iniciará su descenso.

Este modelo pone de manifiesto patrones de consumo diferentes entre sexos: las mujeres comienzan a fumar más tarde que los hombres y fuman menos que éstos¹⁴.

5.1 - CONTEXTO MUNDIAL DEL CONSUMO DE TABACO ACTUAL:

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), de los más de 1 000 millones de fumadores que hay en el mundo, aproximadamente 250 millones son mujeres¹⁵. Como revela el nuevo informe de la OMS sobre “Tendencias en la prevalencia del tabaquismo 2000- 2025”¹⁶, la prevalencia del tabaquismo está disminuyendo más lentamente en países en desarrollo que en los de altos ingresos.

Cerca del 22% de las mujeres en los países desarrollados y, el 9% de las mujeres en los países en desarrollo fuman, pero debido a que la mayoría de las mujeres viven en países de bajos ingresos, el número de mujeres fumadoras es superior en estos países¹⁷. Aparte, en los países en desarrollo, se está produciendo un incremento alarmante de la prevalencia, aunque todavía no alcanzan las cifras de los países desarrollados^11,17. Y, la acentuada diferencia en la prevalencia entre los países desarrollados y en desarrollo se explica por las influencias que tiene el contexto sociocultural sobre la introducción del tabaco en la mujer⁴.

La epidemia del tabaco provoca más de 7 millones de defunciones cada año en el mundo;

de las cuales, casi 900.000 corresponden a personas no fumadoras expuestas al humo del tabaco ajeno. Aproximadamente, 1,5 millones de mujeres mueren cada año en el mundo a consecuencia del tabaquismo. Y, la mayoría de ellas, viven en países en vías de desarrollo^15,16.

El tabaco mata hasta a la mitad de sus consumidores según datos de la OMS^{15, 16}. Figura 1.- Etapas de difusión del consumo de tabaco

(Fuente: López et al.¹⁴)

Gráfico 2.- Prevalencia de consumo de tabaco entre la población joven en los diferentes países de la UE (más Noruega y Suiza) según sexo.

2002-2005. Porcentajes.²⁰

5.2 - CONTEXTO EN LA UNIÓN EUROPEA (UE) DEL CONSUMO DE TABACO ACTUAL^{10, 11, 18}:

En la mayoría de los países de Europa, según algunos estudios9, 18,19, 20, la prevalencia del consumo de tabaco entre las mujeres es del 20 al 29,9%. En torno al 20%, se encuentran Estonia, República Checa, Finlandia, Suiza y Suecia. En algunos países como Portugal, España, Grecia, Bosnia y Herzegovina, Hungría, Dinamarca, Países Bajos y Noruega, la prevalencia puede llegar a ser del 30 al 39,9% y, en Austria y Serbia, del 40 al 49,9%. Los países de la UE con una prevalencia más baja de consumo femenino son Letonia, Malta, Italia, Chipre y Rumanía.

Actualmente, Dinamarca es el único país en el que más mujeres que hombres fuman, con un 19,3% de mujeres fumadoras frente a un 18,9% de hombres¹⁶.

Mientras que en 1995, fumaban 60 millones de hombres y 42 millones de mujeres en la UE¹⁰, ahora, la prevalencia de consumo de cigarrillos en Europa es de 43,5% en hombres y 23,4% en mujeres, lo que representa aproximadamente unos 229 millones de fumadores (144,3 millones de hombres y 84,7 millones de mujeres) según datos estimados en el Proyecto “Tabaco o Salud” ¹⁸ (meta-análisis de 40 estudios).

Aproximadamente, un 25% de las mujeres frente a un 34% de los varones de los países occidentales fuman y, un 20% de las mujeres frente a un 47% de los varones de los países de Europa del Este son fumadores²¹.

Tal como se observa en el gráfico 1, en la mayoría de los países de Europa, existen importantes diferencias entre hombres y mujeres, casi siempre a favor de los primeros. No obstante, en la población joven y adolescente (Gráfico 2), las estadísticas cambian, ya que las diferencias son menos evidentes, e incluso, se invierten en buena parte de los países, donde casi en 2/3 de estos, la prevalencia en las chicas supera a la de los chicos²⁰.

Cabe resaltar la variación de las prevalencias en España, según si la población es adulta o joven (Gráficos 1 y 2), ya que en los adultos, nuestro país ocupa un puesto más o menos intermedio, mientras que, en los jóvenes, se sitúa en una de las primeras posiciones, siendo uno de los países de la UE (y del mundo), donde la proporción de chicas fumadoras es superior a la de los chicos de su edad²⁰.

Aparte, resulta imprescindible contemplar la “brecha de género” en ambas poblaciones, siendo más significativa en el grupo de adultos que en el de jóvenes²⁰.

Gráfico 1.- Prevalencia de consumo de tabaco entre la población adulta en los diferentes países de la UE (más Noruega y Suiza) según sexo. 2002- 2005. Porcentajes.²⁰

Marcon et al. (1970-2009; 17 países europeos) ²² analizaron que, la cifra de adolescentes tardíos (16-20 años) que comenzaban a fumar se reducía y, en contraposición, se elevaba el número de los que se iniciaban precozmente (< 16 años), representado en su mayoría por niñas, sobre todo en los países del Sur de Europa. Observaron que, la edad media de inicio pasó de los 18 a los 16 años en chicos y, de los 19 a los 15 en chicas.

En las últimas décadas, la prevalencia de fumadores desciende entre los hombres adultos en el conjunto de la UE, mientras que, se mantiene estable o aumenta en las mujeres, sobre todo las jóvenes, del sur y del este de Europa. Así pues, según López y cols., los países del Sur se encuentran en la fase III, y países como Reino Unido, Islandia o Suecia, están ya en fase IV, al existir una disminución importante de la prevalencia en ambos sexos, debido a que en los países del norte de Europa empezó antes la epidemia tabáquica femenina¹⁸.

Además, ahora como en el siglo pasado, la manera de fumar de los hombres difiere a la de las mujeres. Antaño, ellas fumaban menos cigarrillos per capita que los hombres, preferían los cigarrillos manufacturados con filtro, el tabaco rubio y bajo en nicotina (‘light’), de lo que fue responsable la industria del tabaco, al presentarlos como más saludables; y, no solían fumar cigarrillos de liar, ni puros ni pipas¹⁰. En la actualidad, continúan fumando menor número de cigarrillos que los varones y se inclinan por el cigarrillo rubio con filtro y el tabaco de liar^9,20. Este último cada vez tiene más éxito entre las mujeres, especialmente entre las más jóvenes, al tratarse de una buena opción por su precio más económico²⁰.

5.3 - CONTEXTO EN ESPAÑA DEL CONSUMO DE TABACO ACTUAL:

La prevalencia de consumo es del 25% en la población de 15 y más años. En ambos sexos predomina el consumo diario sobre el ocasional y, la distribución por sexos, todavía muestra grandes diferencias entre los fumadores diarios (Tabla 1), donde las mujeres fuman a diario en menor proporción que los hombres: los hombres con un 25,6% de prevalencia de consumo superarían casi en 7 puntos porcentuales a las mujeres con un 18,8%^23,24,25.

La CCAA donde se encuentra el mayor porcentaje de mujeres fumadoras diarias es en Castilla y León (Tabla 1) ²⁵.

Tabla 1.- Porcentaje de personas ≥ 15 años que se declaran fumadoras diarias, por sexo

según CCAA. España, Año 2017²⁵.

44,0 43,5 42,1

25,6 39,2

34,2 31,6 31,2

27,9 27,6

HOMBRES

20,8 24,5 24,8

18,8 24,7 22,4 21,2 21,3 20,2 18,6

MUJERES 0

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

1993 1995 1997 2001 2003 2006 2009 2011 2014 2017

%

El consumo de tabaco baja un punto a expensas de los hombres.

Los datos de la AECC 2018²³ y de la ENS 2017²⁶, muestran que en todos los rangos de edad los hombres superan a las mujeres y, la mayor proporción de mujeres fumadoras se concentra en la franja entre 25 y 54 años (Gráfico 3), lo que refleja la evolución histórica tardía del tabaquismo en las mujeres españolas por la influencia del contexto sociocultural^3,4. Además, se observa como las diferencias por sexo en la prevalencia de consumo son menores entre los jóvenes, de 15 y 24 años (20% de los hombres vs 15,1% de las mujeres)²⁶.

Mientras que en los varones el porcentaje de ex fumadores es de 32,2%, en las mujeres sólo alcanza el 19,51%²⁴.

Entre 1993 y 2017, tal como se muestra en el gráfico 4, la proporción de hombres fumadores diarios ha caído 18 puntos porcentuales, mientras que la de mujeres tan sólo ha caído 2, conforme a los resultados de la ENS 2017 ²⁶. En el género femenino, se observa como en el año 2017, es la primera vez que no desciende la prevalencia desde 1997 (18,6%

en 2014 y 18,8% en 2017)²⁶.

Como en cualquier otro país desarrollado, en España, hay más hombres fumadores que mujeres, pero la ‘brecha de género’ es menos significativa que en otros lugares, debido a que el tabaquismo disminuye entre los varones y aumenta entre las mujeres, especialmente las más jóvenes^3,20,26(Gráfico 3).

Gráfico 3.- Prevalencia fumadores diarios ≥ 15 años por sexo y edad. España, 2017.²⁶

Gráfico 4.- Prevalencia fumadores diarios ≥ 15 años por sexos.

España, evolución 1993-2017.²⁶

23,1%

52,9%

45,9% 45,2%

26,5%

30,0% 30,0%

24,6%

41,3%

37,5%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

15-24 25-34 35-44 45-54 55-64

HOMBRES MUJERES

En la actualidad, España se sitúa en la fase III del modelo de López et al. por el aumento del consumo en las mujeres, la reducción marcada en los hombres, y, el aumento de muertes atribuibles al tabaco en ambos sexos, aunque mucho más acentuada en los hombres7, 12, 25,27.

El patrón de consumo de las mujeres en España es prácticamente igual al de las mujeres del resto de la UE: fuman un menor número de cigarrillos que los hombres^7,9,27, lo que se aprecia en uno de los artículos²⁸ que indica que, el 37,9% de las mujeres fumadoras consume menos de 10 cigarrillos/día, frente a un 23,3% de los hombres; y, eligen el tabaco de liar por ser una opción más barata que el resto, sobre todo las jóvenes²⁰.

5.4 - CONTEXTO EN ARAGÓN DEL CONSUMO DE TABACO ACTUAL^{29, 30}:

La prevalencia de consumo diario en las mujeres < 24 años y > de 55 supera a la de hombres ²⁹, aunque en el resto de rangos de edad, la proporción de hombres fumadores es mayor (Gráfico 5).

En la Encuesta ‘ESTUDES’ (2008-2016)³⁰ sobre la evolución del tabaquismo en jóvenes de 14 a 18 años, existe una disminución de la prevalencia de consumo a partir del año 2012, y, en 2016, se invierte la prevalencia según género, siendo por primera vez inferior en las mujeres (Gráfico 6).

Gráfico 6.- Prevalencia de consumo de tabaco según sexo entre jóvenes de 14 a 18 años.

Aragón, 2008-2016.³⁰

Gráfico 5.- Prevalencia consumo diario de tabaco (%). Por sexo y edad. Aragón, 2017.²⁹

5.5 - TENDENCIAS ACTUALES:

El informe de la OMS de “Tendencias en la prevalencia del tabaquismo 2000-2025” ¹⁶, revela que la cifra actual de 1.100 millones de fumadores adultos en el mundo apenas ha cambiado en este siglo (ya que era la misma en el año 2000). Y, se prevé que en el año 2025, se superen los 1.600 millones mundiales ^{15, 16}.

Pese a que el consumo de tabaco decrece globalmente desde el año 2000, no lo está haciendo al ritmo previsto para poder cumplir los objetivos mundiales y nacionales establecidos -reducir el consumo de tabaco en un 30% para 2025 entre las personas ≥15 años y la morbimortalidad asociadas-. Si la tendencia de ahora se mantiene, el mundo sólo conseguirá una reducción del 22% para 2025¹⁶.

Es presumible que la prevalencia de tabaquismo aumente entre las mujeres de los países desarrollados y en desarrollo para el año 2025 si no se impulsan iniciativas efectivas con el fin de aumentar las tasas de cesación entre las mujeres. En 2025, podría haber 532 millones de mujeres fumadoras a nivel mundial. Incluso si la prevalencia no aumenta, la cantidad de mujeres que fuma aumentará porque se prevé que la población de mujeres en el mundo superará casi los 4,2 mil millones para 2025^{16, 17}.

En los países con alto nivel de renta se viene observando desde hace años un descenso gradual de la demografía fumadora. Por el contrario, en los países de ingresos medios-bajos, el hábito tabáquico está aumentando cada vez más. Hoy por hoy, a nivel universal los pobres tienden a fumar más que los ricos. La mayoría de los fumadores adquieren el hábito en la juventud15, 16,27.

En España, a principios de siglo fumaba un 36,9% de la población adulta (el 40,9% eran hombres y el 30,5% mujeres). La cifra de fumadores actual está en torno a un 25% (el 27%

son hombres y el 18% mujeres) y se espera que en 2025 esté alrededor de 20,7%¹⁶. Tal como se señalan Becoña y Vázquez (2000)¹³: “En España, es muy preocupante el consumo

de tabaco en las mujeres, fundamentalmente porque todavía se observa una tendencia al aumento de la prevalencia. Si continúa esta tendencia es posible que, en un futuro cercano, haya más fumadoras que fumadores entre la población adulta”.

De este modo, la epidemia del tabaquismo cada vez es menor entre los hombres, y en las mujeres, tal y como se previó en la publicación de Mackay (2003), alcanzaría su mayor apogeo bien entrado el siglo XXI¹⁷.

Se estima que si los hábitos de consumo no varían, en el año 2025, la mortalidad atribuible al tabaco aumente a 10 millones de muertes anuales a nivel mundial¹⁶; y, en caso de las mujeres, las cifras de mortalidad sobrepasarían el millón y medio anual²⁷.

Esta epidemia se está desplazando vertiginosamente a los países en vías de desarrollo. Se calcula que en el año 2030, casi el 80% de las muertes por tabaco en todo el mundo, ocurrirán en países con economías emergentes^16,27.

5.6 – Mortalidad atribuible al tabaco en España

La mortalidad por cáncer de pulmón atribuible al tabaco es el principal indicador de la epidemia tabáquica²⁷.

Varias fuentes consultadas indican que el tabaco es responsable de más de 50.000 muertes anuales en nuestro país (media anual estimada de 52.746 muertes)^16,27, y aproximadamente 7.000 de ellas, corresponden a mujeres³¹.

De acuerdo con el informe Muertes atribuibles al consumo de tabaco en España de 2000- 2014, en el que se comparan dos quinquenios (2000-2004 y 2010-2014), se aprecia que, en el quinquenio 2010-2014 (Tabla 2), el número de muertes atribuibles al tabaco resultó ser notablemente mayor en los hombres que en las mujeres (226.921 vs 32.427 respectivamente)³².

En el mismo informe, se observa que, desde el año 2000, el número de muertes atribuibles al tabaco ha ido descendiendo en hombres y aumentando las mujeres³², lo que corrobora, una vez más, las predicciones cualitativas que hicieron López y cols. en base al modelo de epidemia tabáquica que desarrollaron en el año 1994.

El cáncer de pulmón es la causa de muerte que muestra el mayor porcentaje de muertes atribuibles al tabaco en ambos sexos; en el quinquenio 2010-2014 (Tabla 3), un 80,8%

de las defunciones por esta causa se atribuyen al tabaco (85,7% hombres vs 58,2% mujeres), es decir, 4 de cada 5 muertes por cáncer de pulmón son debidas al tabaco³².

La EPOC es la segunda causa de muerte con mayor porcentaje de muertes atribuibles al tabaco en hombres y mujeres; en el quinquenio 2010-2014 (Tabla 3), un 73% de las defunciones por esta causa se atribuyen al tabaco (83,7% hombres vs 34,2% mujeres)³².

Ambos sexos Hombres Mujeres

Muertes Muertes Muertes

atribuibles % atribuibles % atribuibles % al tabaco al tabaco al tabaco

Total 259.348 13,4 226.921 23,0 32.427 3,4

Cáncer 129.413 24,7 113.873 35,2 15.540 7,7

Cáncer de pulmón 85.762 80,8 74.726 85,7 11.036 58,2

Otros cánceres^a 43.651 10,4 39.147 16,6 4.504 2,5

Enfermedades

Cardiovasculares 69.927 10,9 59.351 20,5 10.577 3,0

Enfermedad isquémica del corazón^b 32.322 19,0 28.363 28,9 3.960 5,5

Otras enfermedades del corazón 16.614 7,4 13.386 15,6 3.228 2,3

Enfermedad Cerebrovascular 10.692 7,4 8.690 14,4 2.002 2,4

Otras cardiovasculares^c 10.299 10,1 8.912 19,7 1.388 2,4

Enfermedades

respiratorias 60.007 27,7 53.697 43,3 6.310 6,8

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica^d 52.770 73,0 47.447 83,7 5.323 34,2

Otras enfermedades respiratorias^e 7.237 5 6.250 9,3 987 1,3

a Labio, faringe y cavidad oral, esófago, páncreas, laringe, cuello de útero, riñón y pelvis renal, vejiga, hígado, colon y recto,leucemia mieloide aguda.

b Enfermedad reumática del corazón, enfermedades cardiopulmonares y otras formas de enfermedad cardiaca.

c Aterosclerosis, Aneurisma aórtico, otras enfermedades arteriales y diabetes mellitus.

d Bronquitis, enfisema y obstrucción crónica de las vías aéreas.

e Neumonía e influenza y tuberculosis.

2000-2004 2010-2014

Ambos sexos

Total (≥35 años) 263.731 259.348

35-64 65.925 67.095

65 + 197.805 192.253

Hombres

Total ( 35 años) 242.251 226.921

35-64 57.882 53.616

65 + 184.369 173.305

Mujeres

Total (>35 años) 21.480 32.427

35-64 8.043 13.479

65 + 13.437 18.948

Tabla 2.- Número de muertes atribuibles al tabaco según sexo y edad, en población de 35 años de edad y mayor. España, quinquenios

2000-2004 y 2010-2014³².

Tabla 3.- Número de muertes atribuibles al tabaco y porcentaje (%) de muertes atribuibles al tabaco sobre el número total de muertes por sexo, según causa, en población de 35 años de edad y mayor. España, quinquenio 2010-2014. Ambos sexos³².

VI. – ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL TABACO

Hasta hace pocos años, las patologías en relación al tabaco eran casi exclusivamente de los hombres. Con el tiempo, las mujeres, a raíz de imitar la costumbre de fumar de los varones, sufrieron más tarde sus efectos perjudiciales.

La salud de la mujer se afecta, por una parte, de forma común a los hombres y, por otra, de forma exclusiva como en la patología ginecológica, la reproducción y en el embarazo.

6.1 – No específicas de género

Las principales enfermedades asociadas en mayor medida al consumo de tabaco en la mujer son ampliamente conocidas, coincidiendo con las de los varones: las enfermedades cardiovasculares (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, etc.), la EPOC, y el cáncer de pulmón. Además, está aumentando la incidencia de otros tipos de cánceres (cavidad oral y orofaringe, laringe, esófago, estómago, páncreas, hígado, vesícula biliar, riñón, vejiga y cáncer colorrectal)^5,11,33.

 Enfermedades respiratorias^5,33:

Las dos enfermedades respiratorias causadas directamente por el tabaco en la mujer son el cáncer de pulmón y la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). En otras patologías respiratorias como el asma, el tabaco no es su causa directa pero sí empeora la evolución y su pronóstico, como ocurre de forma general en todos los pacientes con patologías respiratorias de base³³.

Respecto a la EPOC, los datos más recientes de países industrializados demuestran que esta enfermedad afecta casi por igual a ambos sexos. En Canadá, la EPOC es más prevalente en mujeres que en hombres en el rango de edad entre 55 y 74 años³³. En España, la prevalencia masculina de EPOC es del 15,1% y en mujeres, del 5,7%. Aunque, se estima que un elevado porcentaje de pacientes están infradiagnosticados, en caso de los varones un 67,6%

y en las mujeres, todavía más acentuado, un 86%³⁴.

En España, la principal causa de muerte atribuible al tabaco en las mujeres es la EPOC, seguida del cáncer de pulmón como segunda causa. A diferencia de los hombres, donde la primera causa de muerte atribuible al consumo es el cáncer de pulmón³³.

La EPOC debuta antes en la mujer y la sintomatología predominante difiere de la del varón; ellas tienen más sensación de ahogo, mayor frecuencia de sibilancias, menor capacidad para el ejercicio y menos tos y flemas. Parece que, también tienen mayor susceptibilidad al humo del tabaco; en parte, debido a cierta predisposición genética y a las diferencias anatómicas en las vías aéreas, más estrechas que las de los hombres. Algunos estudios apuntan que, las hormonas sexuales femeninas influyen en la metabolización de los componentes del tabaco³⁴.

Además, el inicio precoz en el tabaco entre los jóvenes de países desarrollados, en los que la función pulmonar no está completamente desarrollada ni madura, implica una disminución de los valores espirométricos FEV1 y FEF 25-75%, la cual es aún más acentuada en adolescentes fumadoras³⁵.

En relación al cáncer de pulmón, al igual que en el género masculino, la mayoría de los cánceres de pulmón en las mujeres son consecuencia directa del tabaquismo (85-90%) ³³.

En EEUU, desde el año 1987, mueren más mujeres por cáncer de pulmón que por cáncer de mama, situando la mortalidad por cáncer de pulmón como la primera causa de muerte por cáncer en las mujeres americanas (Gráfico 7) ³³. Lo mismo ocurre en Europa.

Actualmente, en nuestro país, si se cumplen las estimaciones, la mortalidad femenina por cáncer de pulmón superará a la de cáncer de mama en un futuro próximo³⁶.

Cuando se detecta el tumor en las mujeres, son más grandes que los de los hombres y, tienen por tanto, peor pronóstico. Nerín y Casan lo achacan a que, en el caso de la mujer no se piensa tanto en cáncer de pulmón como en el hombre ante los mismos síntomas, lo que lleva a un retraso en su detección y, cuando son diagnosticados se encuentran en estadios más avanzados de peor pronóstico. Esto es el llamado ‘sesgo de género’ ³⁸.

El tipo anatomopatológico de tumor más frecuente en la mujer es el adenocarcinoma frente al carcinoma de células escamosas en el varón. Diferencias que podrían explicarse porque la generalización del consumo en las mujeres, sucedió cuando se obligó utilizar filtros y a reducir el alquitrán de los cigarrillos, según postulan algunos estudios^11,39.

Se ha visto que los mecanismos de reparación de las alteraciones en el ADN producidas por el tabaco tienen menor eficacia que en hombres, lo que vuelve a la mujer más susceptible a los carcinógenos del tabaco. No obstante, este hecho puede beneficiarlas porque la respuesta a la quimioterapia puede ser más efectiva³⁶.

 Enfermedades cardiovasculares:

La mujer fumadora tiene mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, siendo las de mayor frecuencia y relevancia la cardiopatía isquémica, el ictus y la hemorragia subaracnoidea (HSA), tal como han puesto de manifiesto numerosos estudios epidemiológicos^11,40. El riesgo de todas ellas se ve incrementado según la cantidad de cigarrillos y la duración del hábito, siendo éste reversible tras abandonar el hábito. Como muestra de ello, el riesgo de tener un ictus asociado a fumar es similar al de las mujeres que nunca han fumado, una vez transcurridos entre 5 y 15 años de abstinencia³⁷.

Cabe señalar que, la cardiopatía isquémica es más frecuente entre mujeres fumadoras, sobre todo a partir de la menopausia³⁵.

En cuanto al riesgo de HSA en fumadoras, según los resultados de un reciente estudio finlandés: en fumadores moderados (de 1 a 10 cigarrillos/día), las mujeres eran 2,95 veces más propensas a desarrollar una HSA en comparación con las no fumadoras, mientras que los hombres tenían 1,93 veces más de riesgo; en los que fumaban entre 11 y 20 cig/día, las mujeres eran 3,89 veces más propensas a sufrir una HSA respecto a las no fumadoras,

Gráfico 7.- Tasa de mortalidad ajustadas por edad por cáncer de pulmón y de seno en mujeres. EEUU, 1930-1997.³⁷

mientras que los hombres tenían 2,13 veces más de probabilidades; y, en el caso de fumar entre 21 y 30 cigarrillos diarios, el riesgo fue más de 8,35 veces superior en fumadoras frente a las no fumadoras, mientras que los hombres tenían 2,76 más riesgo. Con lo que se concluyó que, el tabaquismo se asocia a un aumento del riesgo de HSA en ambos sexos, aunque las mujeres presentan un riesgo superior⁴¹.

El incremento de la morbimortalidad femenina debido a enfermedades cardio y cerebrovasculares atribuibles al tabaco es considerablemente superior si se le suma el consumo de anticonceptivos orales (ACO), especialmente los de alto contenido estrogénico⁵. En efecto, se ha evidenciado que, las mujeres fumadoras con edades por encima de los 35 años que toman ACO tienen un riesgo aumentado de infarto agudo de miocardio alrededor de 20 veces respecto a las que no fuman ni toman ACO³. Hasta el punto de que se desaconseja este método anticonceptivo (ACO) cuando una mujer es fumadora de más de 10 cigarrillos al día o tiene otro factor de riesgo cardiovascular.

Del mismo modo, el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP) aumenta muchísimo en las mujeres mayores de 35 años que toman ACO y continúan fumando. Algunos estudios proponen un riesgo de 20 a 40 veces más alto de TEP entre las que consumen ambas sustancias en comparación con las mujeres que no fumaban ni usaban ACO³⁵. Esto es debido, fundamentalmente, a la asociación del efecto procoagulante de los anovulatorios y de la mayor viscosidad sanguínea de los fumadores (poliglobulia fisiológica) que conlleva a una elevada incidencia de fenómenos trombóticos, sobre todo a nivel de extremidades inferiores y ramas pulmonares³⁵.

Es cierto que, con las nuevas generaciones de anovulatorios orales, cuyos niveles hormonales son inferiores, los riesgos respecto a las patologías previas pueden verse ligeramente disminuidos³⁵.

6.2 – Específicas de género

Desde 1980, se han establecido asociaciones significativas entre el tabaquismo femenino y materno y alteraciones en la salud sexual y reproductiva y en la gestación¹¹. Aparte, existen otras enfermedades que, sin ser totalmente específicas de la mujer, tienen mayor impacto en el sexo femenino⁵.

6.2.1 – Aparato reproductor femenino y fertilidad

 Patologías del tracto genital:

Problemas en la menstruación:

Suelen tener mayores irregularidades en los ciclos menstruales y, presentan más frecuentemente dismenorrea⁵. Si bien es cierto, no existe una evidencia firme de que el tabaquismo cause disfunciones menstruales con ciclos irregulares, pero sí parece existir asociación con un mayor riesgo de dismenorrea⁴⁰.

Además, en adolescentes que se inician tempranamente, se retrasa el inicio de la menarquia, dado que el aparato genital está en fase de maduración^35,42.

Menopausia precoz:

Un metaanálisis que incluyó 11 estudios sobre la influencia del tabaco en la edad de comienzo de la menopausia concluyó que, fumar se asocia de forma estadísticamente significativa con un inicio más adelantado de la menopausia. Esto es, fumar aumenta el riesgo

de menopausia precoz (< 50 años) un 43% y existe una diferencia casi de un año en la edad de comienzo de la menopausia entre fumadoras y no fumadoras⁴³.

Otros artículos apuntan que la menopausia se anticipa 2-3 años⁵. La menopausia precoz puede guardar relación con la toxicidad del tabaco sobre los folículos ováricos, con alteraciones en la secreción de la hormona luteinizante o con el efecto antiestrogénico del tabaco^5,12. Esta situación de menopausia anticipada, intensifica el riesgo de osteoporosis precoz⁵.

Cánceres específicos en la mujer:

Con referencia al cáncer de cérvix, es evidente que, el tabaquismo activo incrementa el riesgo de desarrollar cáncer de tipo epitelial en el cérvix uterino⁴⁴. Presentan doble riesgo relativo (RR) de padecer cáncer de cérvix frente a las no fumadoras⁵. Además, un estudio mostró que las mujeres que más presentan atipias celulares son las que fuman, lo que probablemente se relacione con el depósito de componentes tóxicos y carcinogénicos del tabaco en el moco cervical. De forma que, se ha comprobado que las concentraciones de nicotina y cotinina en los fluidos cervicales son más elevadas en fumadoras activas que en pasivas y también se han hallado otros agentes carcinogénicos como ciertas N-nitrosaminas⁴⁴. No obstante, todavía no existen argumentos que expliquen con claridad el mecanismo por el cual se desarrollan estas atipias⁴⁵. Parece que, fruto de la interacción de estos tóxicos con el tejido cervical sano aparecen daños en el ADN con mayor frecuencia en las mujeres que fuman.

De ahí que, tal como se ha observado en diferentes estudios, los fluidos cervicales de mujeres fumadoras presentar mayor predisposición a la mutagénesis que en no fumadoras⁴⁴.

De igual manera, existe la hipótesis de que el tabaco podría facilitar que la infección por VHP se haga persistente, y entonces, promover la aparición de las lesiones precancerosas.

Incluso se ha contemplado como en mujeres infectadas por VPH, su riesgo se acrecienta si fuman⁴⁴.

Se ha de aclarar que, las probabilidades de padecer cáncer cervical son más altas en las fumadoras, independientemente de si presentan o no infección VPH. Por lo que, el consumo de tabaco se considera un factor de riesgo independiente tanto para el desarrollo de lesiones pretumorales como para carcinomas in situ e invasivos de tipo epitelial⁴⁴.

En el caso del cáncer de endometrio, distintas investigaciones señalan la existencia de una asociación inversa con el tabaquismo, fundamentalmente en las mujeres postmenopáusicas. Este hecho no ocurre únicamente en el cáncer, sino que incluye la hiperplasia endometrial. Por lo tanto, el consumo de tabaco resulta beneficioso para reducir significativamente la probabilidad de desarrollar este tumor y, al mismo tiempo, su abandono implica la desaparición de este bajo riesgo. Así que, en conclusión, el tabaco se comporta como factor protector frente al cáncer de endometrio, concretamente en aquellas mujeres con alto riesgo para el cáncer y que se encuentran en el periodo de la posmenopausia. A pesar de ello, algunos autores indican a que las mujeres fumadoras están expuestas a un riesgo más elevado de desarrollar formas más invasivas de la enfermedad⁴⁴.

Posiblemente, la protección se justifique por su efecto antiestrogénico sobre el endometrio no dependiente de los valores hormonales junto al menor peso corporal medio y al adelanto de la menopausia, estos últimos muy típicos de fumadoras. Así pues, estos otros factores también vinculados al tabaquismo femenino, pueden enmascarar el efecto específico del tabaco en la aparición de cáncer endometrial, ya que tanto un índice de masa corporal normal o disminuido como la menopausia precoz constituyen factores protectores frente al cáncer de endometrio.

De ninguna manera, el efecto protector del tabaco sobre este cáncer no justifica su consumo, ya que sus consecuencias sistémicas son mayores que las derivadas de un tumor endometrial^5,35,44.

En lo relativo al cáncer de ovario, no existe suficiente evidencia como para establecer una asociación causal entre el tabaquismo y este cáncer. Aunque algunas investigaciones sugieren un incremento del riesgo para tumores de ovario de estirpe epitelial de tipo mucinoso en mujeres fumadoras, que aumenta gradualmente contra mayor es la exposición el tabaco⁴⁴.

El cáncer de vulva ha sido descrito con más frecuencia en fumadoras, y presenta una relación dosis/respuesta positiva⁴⁶.

A pesar de que algunos componentes del tabaco se han identificado como carcinogénicos mamarios, todavía existe cierta controversia sobre la relación entre el tabaco y el desarrollo de cáncer de mama. Estudios a favor de esta hipótesis, muestran asociación entre el consumo intenso durante más de 30 años y el riesgo de presentar cáncer de mama en la postmenopausia. Otros estudios que también la apoyan, recalcan la influencia del inicio temprano en el consumo. En contraposición, autores diferentes defienden que no hay relación entre la intensidad y duración del hábito y la incidencia de cáncer de mama^44,47.

En un estudio realizado en Canadá con mujeres portadoras de mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2 resultó que, el tabaco originaba un efecto protector, con una disminución de hasta en un 50% del riesgo, sobre todo en consumos elevados y con una relación dosis- respuesta positiva. Aunque, ningún estudio posterior ha ratificado estos resultados.

Contrariamente, otros autores hallaron riesgos incrementados en portadoras fumadoras respecto a no fumadoras⁴⁴.

Se ha establecido en mujeres fumadoras una mayor mortalidad por cáncer de mama en comparación con las que no fuman. El retraso en el diagnóstico y la existencia de otras enfermedades concomitantes relacionadas con el tabaco podrían ser algunas razones que explican por qué la mortalidad es superior en las fumadoras⁴⁴.

 Problemas en la reproducción:

Muchos estudios han mostrado un RR de 1,2-3,6 para la infertilidad⁴⁸, sobre todo de origen tubárico, por alteraciones en la motilidad de las trompas uterinas debido a la mayor incidencia de infecciones en órganos reproductores en fumadoras. Además se modifican las características físico-químicas del moco cervical⁵.

Otro motivo por el que el tabaco reduce la fertilidad en las mujeres, es porque ciertos componentes como el cadmio y el benzopireno, se han identificado como disruptores endocrinos y modifican el perfil hormonal de las fumadoras. Éstas tienen concentraciones más elevadas de hormona folículoestimulante (FSH) y un déficit de la síntesis de estrógenos y progesterona, lo que favorece un ambiente ovárico predominantemente androgénico, desfavorable para el crecimiento y maduración folicular. Además, la presencia de estos componentes en el tejido ovárico genera aumento del estrés oxidativo, de atresia acelerada por aumento de factores proapoptóticos y de anomalías en la meiosis que conllevan a un aumento de las aneuploidías. Y, los niveles plasmáticos de hormona antimülleriana son significativamente más bajos en fumadoras, lo que se traduce en una disminución de su reserva ovárica⁴⁹.

Una vez fecundado el óvulo, las fumadoras presentan con mayor frecuencia dificultades en la implantación del mismo. Se sospecha que puede guardar relación con alteraciones hormonales tanto cualitativas como cuantitativas, concretamente en la hormona luteinizante (LH)³⁵.

Todo ello, unido a la reducción del periodo fértil de la mujer fumadora, constituye la base de los problemas para conseguir una concepción con éxito.