AMPUTACIÓN DIGITAL MÚLTIPLE EN LA MANO: DE LA CATÁSTROFE A LA
FUNCIONALIDAD
AUTORES
Laura López Cuquerella Andrea Garcia Villanueva
Manuel García Carmona
ANAMNESIS
Varón de 37 años que acudió al Servicio de Urgencias por amputación traumática de los tres primeros dedos de la mano izquierda, mientras desarrollaba su actividad laboral como carpintero.
Paciente sin antecedentes personales de interés, no fumador y consumo de alcohol social.
Mano dominante mano derecha. Fig 1.
EXAMEN FÍSICO
A la exploracion presentaba amputacion completa 3er dedo a nivel de la falange proximal, amputación completa de 2º dedo sobre la cabeza de segundo metacarpiano (MTC) y amputación subtotal del pulgar a nivel de falange proximal, manteniendo únicamente parte de la cobertura cutánea volar. Asociado a estas lesiones presentaba gran defecto de cobertura dorsal en la mano.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En la radiología simple se apreciaba amputación pluridigital de 1er, 2º y 3er dedo de la mano izquierda. El nivel de amputación del 1er dedo era a nivel proximal de F1, así mismo presentaba fractura conminuta intraarticular de F1. El nivel de amputación del 2º dedo era la cabeza del metacarpiano. En el 3er dedo se apreciaba remanente de 2cm aproximadamente de la base de F1.
DIAGNÓSTICO
Mano izquierda catastrófica con amputación pluridigital (1º-2º-3º dedos) asociada a un defecto de cobertura en zona dorsal de 2º y 3er radio.
TRATAMIENTO
Bajo anestesia general se procedió a remodelación del primer dedo, amputación estética del segundo radio junto con la realización de colgajo RASP (radial artery superficial palmar branch) para la cobertura del 3er dedo. Se realizó lavado abundante de la herida con
desbridamiento amplio, regularización ósea del 1er y 3er dedo a nivel proximal de F1,
dejando suficiente remanente, aproximadamente 1-2cm. Realización de colgajo cutáneo basado en la rama palmar de la arteria radial superficial (RASP) con anastomosis
vasculares, arterial termino terminal a la arteria intermetacarpiana y venosa a vena dorsal de la mano. Fig2.
EVOLUCIÓN
Dos meses después de la primera cirugía el paciente es sometido a una nueva
intervención para la realización de colgajo libre con transferencia del primer dedo del pie izquierdo a la mano izquierda. Se realizó cerclaje 90º-90º de la F1 del primer dedo del pie al remanente óseo del primer dedo, con tenorrafia termino-terminal del extensor hallucis longus al extensor policis longus, tenorrafia termino-terminal del flexor hallucis longus al flexor pollicis longus, sutura del nervio colateral radial y cubital, sutura termino-terminal de la arteria dorsal del pie a la arteria radial y sutura termino-terminal de vena subcutánea del pie a vena dorsal de la mano.
A las tres semanas de la intervención se apreciaba buen aspecto de las heridas y comenzó movimientos pasivos y activos de flexo-extensión de la intefalángica (IF) del primer dedo. A las siete semanas aproximadamente comenzó la rehabilitación, en la valoración inicial el paciente lograba pinza termino-terminal con el 4º dedo y flexión pasiva de IF de unos grados, siendo nula la activa.
Tras un exhaustivo tratamiento rehabilitador el paciente consigue una buena evolución funcional con elasticidad en la articulación trapecio-metacarpiana, flexión de
metacarpofalángica (MCF) de 50º, flexión de IF de 15º. Oposición del pulgar hasta F1 5º dedo, Kapanji 8. Leve hipoalgesia/hipoestesia en pulpejo.
Diez meses después del accidente y ante la buena evolución del paciente se consensua una nueva cirugía para trasferir el 2º dedo del pie derecho al 3er dedo de la mano
izquierda, con cerclaje 90º-90º de la F1 del 2º dedo del pie al remanente óseo del 3er dedo, sutura termino-terminal del flexor digitorum longus al flexor digitorum profundus, sutura de los extensores con sutura tipo Pulvertaft, sutura termino-terminal de la arteria intermetacarpiana a la arteria comisura, sutura de nervios colaterales y venas subcutáneas.
A las ocho semanas comenzó el tratamiento rehabilitador, con una evaluación inicial de mínima movilidad de IFP y anestesia en pulpejo, aunque nota algo en el lado radial distal.
Tras cuatro meses de rehabilitación consiguió 20º de flexión en IFP, 80º de flexión en MCF de 3er dedo con correcta extensión, e inicio de pinza contrarresistencia con agarre de objetos cilíndricos de 4,5cm. Fig 3.
DISCUSIÓN
Cuando un paciente con una mano catastrófica llega al servicio de Urgencias lo primero que se debe hacer es valorar las lesiones que presenta y cómo actuar para en un futuro con cirugía reconstructiva conseguir la llamada “mano aceptable” que es aquella que presenta tres dedos de una longitud más o menos normal, con una movilidad articular de la interfalángica cercana a la normalidad, y con buena sensibilidad, al menos termoalgésica, aparte de un pulgar funcional (1). Es decir, una pinza trifalángica siguiendo la cascada digital normal.
En el caso de nuestro paciente el gran problema, a parte de la destrucción ósea, era el déficit de cobertura que presentaba, sobre todo en el tercer dedo. La opción de realizar un injerto cutáneo queda descartada, pues no tenemos sustrato sobre el que “prenda” y en vistas a futuras cirugías el injerto no debe coincidir con la nueva vía de abordaje, en este caso el 3er dedo para un colgajo dedo pie mano. Otra opción sería la regularización ósea del tercer dedo o amputación del mismo, pero para poder realizar un colgajo dedo pie mano es preciso un remanente de F1 de aproximadamente 1,5cm para preservar la movilidad de la articulación MCF, aunque hoy en día se están desarrollando nuevos colgajos combinados que incluyen articulaciones vascularizadas.
Por lo anteriormente expuesto nos planteamos la realización de un colgajo tipo RASP, dependiente del ramo palmar de la arteria radial superficial, éste es un colgajo libre de la eminencia tenar modificado con una innervación constante. Los requisitos que debe tener el colgajo para la cobertura de defectos en la mano que incluyan zona volar de los dedos son: sensibilidad, durabilidad, piel lampiña para la prensión e identificación de objetos, así como desde un punto de vista estético al presentar un tono de piel similar (2,3).
Las ventajas del colgajo elegido frente a otros serían:
- Anatomía arterial constante con arterias perforantes directas.
- El pedículo arterial, basado en el ramo palmar de la arteria radial superficial, tiene un tamaño compatible con las arterias digitales, requisito necesario para una buena sutura microquirúrgica.
- La zona donante y receptora se encuentran dentro del mismo campo proporcionando un fácil acceso durante la cirugía urgente de cobertura.
- La movilidad postoperatoria precoz evita la rigidez articular.
- La obtención del colgajo es superficial a la aponeurosis palmar.
- El cierre primario de la zona donante disminuye la morbilidad.
- Tiene una innervación constante dependiente del ramo palmar cutáneo del nervio mediano (PCMN).
- Mayor tamaño que el colgajo libre de eminencia tenar clásico.
La amputación traumática del pulgar es una lesión devastadora que causa pérdida de función de agarre y pinza de la mano, necesarias para que la mano sea funcional. La reconstrucción del pulgar ideal es aquella con apariencia similar al contralateral, con sensibilidad y funcionalidad, asociada a una mínima morbilidad en la zona donante.
Clásicamente aquellos pacientes con una lesión distal a la articulación MCF son buenos candidatos para una transferencia dedo pie-mano, y aquellos con lesiones más proximales y sin una articulación MCF estable se realizaba la pulgarización (1,4).
La reconstrucción de los dedos del lado radial permite la función de pinza y manipulación de objetos pequeños, mientras que la reconstrucción de los dedos más ulnares facilita el agarre de objetos de mayor tamaño. Es por esto que se propone a nuestro paciente una tercera cirugía para la reconstrucción del 3er dedo, en vistas a restaurar la función de pinza fina.
Es necesario consensuar con el paciente la estrategia a seguir pues el defecto en la zona donante, aunque es mayormente estético puede modificar la decisión del paciente. A nivel funcional permite realizar la mayor parte de actividades cotidianas de la vida diaria, en el caso de nuestro paciente sólo le molestaba al realizar actividades deportivas, molestias que cesaron con la correcta protetización con plantillas (5).
IMÁGENES
MANO A LA LLEGADA AL SERVICIO DE URGENCIAS
IMAGEN FINAL MANO
IMAGENES INTRAOPERATORIAS
BIBLIOGRAFÍA
1. Del Piñal F. Extreme Thumb Losses: Reconstructive Strategies. Plast Reconstr Surg.
2019;144(3):665-77.
2. The Radial Artery Superficial Palmar Branch Flap: A Modified Free Thenar Flap With Constant Innervation - PubMed [Internet]. [citado 27 de mayo de 2020]. Disponible en:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20648418/?f
3. Liu Y, Jiao H, Ji X, Liu C, Zhong X, Zhang H, et al. A comparative study of four types of free flaps from the ipsilateral extremity for finger reconstruction. PLoS ONE.
2014;9(8):e104014.
4. Waljee JF, Chung KC. Toe-to-hand transfer: evolving indications and relevant outcomes.
J Hand Surg Am. julio de 2013;38(7):1431-4.
5. Li B, Chen D-W, Yang Y-F, Yu G-R. EFFECT OF SECOND TOE-TO-HAND TRANSFER ON THE PLANTAR PRESSURE DISTRIBUTION OF THE DONOR FOOT. Acta Ortop Bras. febrero de 2016;24(1):39-42.
