1
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
COMUNIDAD AL SERVICIO DEL PUEBLO
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y CIENCIAS DE LA SALUD
FACULTAD DE MEDICINA
TEMA:
“TRATAMIENTO INVASIVO DE HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA DURANTE EL PERIODO AGOSTO 2012 – MAYO 2013 EN LA
CLINICA SANTA ANA”
Trabajo de investigación previo a la Obtención del Título de Médico General
AUTORA: MARIA BELEN ASTUDILLO PESANTEZ
DIRECTOR: DR. HUMBERTO POLO BARZALLO
2013-2014 CUENCA-ECUADOR
2 DR. HUMBERTO POLO BARZALLO
DIRECTOR DE TESIS
CERTIFICA:
Que el presente trabajo de grado realizado por la estudiante: María Belén Astudillo Pesántez, ha sido orientado y revisado durante su ejecución, ajustándose a las normas establecidas por la Universidad Católica de Cuenca; por lo que autorizo su presentación.
Cuenca, Septiembre 2013
……….………
DR. HUMBERTO POLO BARZALLO DIRECTOR
3
AUTORIA
Yo, María Belén Astudillo Pesántez, como autora del presente trabajo de grado, soy responsable de las ideas, conceptos, procedimientos y resultados vertidos en el mismo.
……….
MARIA BELEN ASTUDILLO PESANTEZ C.I 0103667622
4
EXONERACION DE RESPONSABILIDAD
Yo, María Belén Astudillo Pesántez, declaro ser autora del presente trabajo y eximo expresamente a la Universidad Católica de Cuenca, sus representantes legales y Director de tesis de posibles reclamos o acciones legales.
Cuenca, Septiembre 2013.
………
MARIA BELEN ASTUDILLO PESANTEZ C.I. 0103667622
5
DEDICATORIA
A mis padres Fernando y María Esther por su amor, sacrificio, y por dejarme la herencia mas noble la educación.
6
AGRADECIMIENTO
A Dios infinitamente agradecida por guiar siempre mi camino y permitirme culminar una etapa importante de mi vida.
A mis padres ejemplares que me han enseñado a no desfallecer ni rendirme ante nada y siempre perseverar a travez de sus sabios consejos.
Al Dr. Humberto Polo quien siempre estuvo pediente por trasmitirme sus extensos conocimientos y por su valiosa guía y asesoramiento en la dirección de este trabajo investigativo.
7
RESUMEN
La hiperplasia benigna próstatica (HBP) es una de las patologías más comunes de los varones de edad avanzada, y con el envejecimiento poblacional su importancia ha aumentado, siendo un problema de salud importante.
La HBP consiste en el aumento del tamaño de la próstata, que provoca una obstrucción progresiva del flujo urinario.
No siempre se relaciona la sintomatología con el volumen de la próstata y el grado de obstrucción ya que estos pueden comportarse de forma independiente.
Por lo cual para llegar a un diagnostico mas preciso y certero se necesita una correcta evaluación del paciente asi realizando una exhaustiva anamnesis, examen físico, y la ayuda de exámenes complementarios.
Se ha demostrado que un gran porcentaje de pacientes con HPB utilizaron tratamiento farmacológico encontrando escaza mejoría y siendo insuficiente para controlar los síntomas que les produjo el crecimiento patológico de esta glandula por eso el objetivo de este trabajo investigativo es el comprobar el mejor tratamiento que se ha venido utilizando en la Clínica Santa Ana en el periodo de agosto 2012 – mayo 2013 asi encontrando al tratamiento invasivo como el mas eficaz para esta patología con una recuperación total postquirúrgica en menos de 3 meses.
8
INDICE GENERAL
CAPÍTULO I ... 12
1. INTRODUCCIÓN ... 12
1.1. INTRODUCCIÓN ... 12
1.1.1. OBJETIVO GENERAL ... 13
1.1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 13
1.2. JUSTIFICACIÓN ... 14
CAPÍTULO II ... 15
2. MARCO TEÓRICO ... 15
2.1. DEFINICIÓN ... 15
2.2 ANATOMIA DE LA PROSTATA ... 18
2.3. HISTOLOGIA PROSTATICA ... 22
2.4. FUNCIONES DE LA PROSTATA ... 23
2.5. FACTORES DE RIESGO DE HPB ... 23
2.6. PREVALENCIA ... 25
2.7. ETIOLOGÍA ... 25
2.8. PATOGENIA ... 26
2.9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ... 29
2.10. DIAGNOSTICO ... 33
2.10.1. ANAMNESIS ... 35
2.10.2. EXAMEN FISICO ... 35
2.10.3. EXAMENES COMPLEMENTARIOS ... 36
2.10.3.1. ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO (PSA) ... 36
2.10.3.2. UROFLUJOMETRIA ... 37
2.10.3.3. ECOGRAFIA TRANSRECTAL ... 39
2.10.3.4. TACTO RECTAL... 39
2.10.3.5. CISTOSCOPIA ... 39
2.11. TRATAMIENTO ... 40
2.11.1. TRATAMIENTO NO INVASIVO O FARMACOLOGICO ... 40
2.11.2. TRATAMIENTO INVASIVO O QUIRURGICO ... 46
CAPÍTULO III ... 52
3. METODOLOGÍA Y MATERIALES ... 52
3.1. TIPO DE ESTUDIO ... 52
9
3.2. POBLACIÓN Y MUESTRA ... 52
3.3. FUENTE DE DATOS ... 52
3.4. TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS ... 53
CAPITULO IV ... 54
4. RESULTADOS ... 54
CAPITULO V ... 68
5. CONCLUSIONES ... 68
CAPITULO VI ... 71
6. BIBLIOGRAFIA ... 71
CAPITULO VII ... 76
7. ANEXOS ... 76
10 LISTA DE GRAFICOS ESTADISTICOS
Figura I……… pág. 55 Incidencia de HPB según la edad del paciente
Figura II……… pág. 56 Valor de PSA pedido a los pacientes con HPB
Figura III……… pág. 57 Resultado Histopatológico de tejido prostático de pacientes con HPB sometidos a prostatectomia.
Figura IV……… pág. 58 Caracteristicas de la próstata en ECO transrectal.
Figura V……… pág. 59 Peso prostático de los pacientes con HPB antes del tratamiento invasivo
Figura VI……… pág. 60 Resultados de tacto rectal dentro del examen físico de los pacientes con HPB Figura VII……… pág. 61 Comorbilidades de los pacientes con HPB.
Figura VIII……… pág. 62 Manifestaciones Clinicas de los pacinmetes con HPB
Figura IX……… pág. 63 Tiempo de Diagnostico de HPB
Figura X……… pág. 64 Utilización de tratamiento farmacológico o no en pacientes con HPB antes del tratamiento invasivo
11 Figura XI……… pág. 65 Tipo de tratamiento farmacologico en los pacientes con HPB
Figura XII……… pág. 66 Tratamiento invasivo de elección para los pacientes con HPB
Figura XIII……… pág. 67 Tiempo de recuperación total postquirúrgica en pacientes con HPB sometidos a tratamiento invasivo
12
CAPÍTULO I
1. INTRODUCCIÓN
1.1.
INTRODUCCIÓN
La hiperplasia prostática benigna (HPB), constituye uno de los principales procesos patológicos que afectan la próstata. Por su localización anatómica, el crecimiento incontrolado de la próstata tiende a causar obstrucción urinaria y producir síntomas y signos del tracto urinario bajo (STBU) que varían en intensidad dependiendo del grado de obstrucción que exista. (1)
El agente causal de la HPB, es multifactorial y no del todo dilucidado, depende de cambios hormonales y no hormonales que ocurren durante el envejecimiento. El cambio hormonal fundamental propicia el desarrollo de la HPB, y en particular el aumento del tamaño de la próstata que es el aumento de la transformación de testosterona (T) en dihidrotestosterona (DHT), reacción mediada por la enzima 5 a- reductasa prostática, proceso que ocurre durante el envejecimiento. Este aumento, unido a la reducción del catabolismo de la DHT que ocurre con la edad conlleva al aumento de la concentración prostática de DHT, metabolito activo de la T. Otro cambio hormonal es el aumento de las concentraciones de estrógenos en el interior de la glándula, ya que por acción de la enzima aromatasa los andrógenos pueden metabolizarse de forma irreversible a estrógenos, aumentar la actividad de sustancias estimuladoras de la proliferación celular, y así contribuir al incremento del tamaño de la glándula prostática. (2,3)
Por otra parte, el principal componente no hormonal de la entidad clínica HPB/STBU, es el aumento del tono de la musculatura lisa de la vejiga y la próstata regulado por
13 los adrenoreceptores (ADR) constituyen el componente dinámico de la enfermedad.
Ha sido demostrado que en la próstata hiperplasica existe un aumento del tono del músculo liso prostático. Mientras el componente hormonal desempeña una función crucial en el desarrollo de la hiperplasia y en el aumento del tamaño de la próstata, el aumento del tono de la musculatura lisa urogenital dependiente de los ADR es fundamental en el desarrollo de los STBU. (4)
1.1.1. OBJETIVO GENERAL
Exponer a travez de las historias clínicas que la mayor parte de pacientes con hiperplasia prostática benigna presenta síntomas irritativos y obstructivos (Mixtos).
Asi encontrando como la mejor opcion terapéutica el tratamiento invasivo sin relegar al tratamiento farmacológico todo esto dependiendo de el grado de obstruccion de la patología; Demostrando que este manejo y tratamiento se ha venido utilizando en la clínica santa ana en el periodo agosto 2012 – mayo 2013 en los pacientes con Hiperplasia Prostática Benigna asi mejorando la calidad de vida.
1.1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Demostrar el porcentaje de pacientes sometidos a tratamiento invasivo
después de su tratamiento farmacológico
• Demostrar el porcentaje de síntomas obstructivos e irritativos que presentan
los pacientes determinando su grado de hiperplasia.
• Determinar el tratamiento invasivo como el mas eficaz
• Demostrar los resultados obtenidos en este trabajo investigativo.
14 1.2.
JUSTIFICACIÓN
El tratamiento no invasivo o farmacológico es útil en la mayoría de pacientes, fundamentalmente en aquellos que no deseen o no puedan someterse a un riesgo quirúrgico. Sin embargo el papel del tratamiento farmacológico en la hiperplasia prostática benigna todavía no ha sido enteramente determinado, por lo que es necesario, validar con esta investigación, los principales inconvenientes como son la escasa mejoría sintomática, los efectos secundarios asociados y que un alto porcentaje de pacientes después del tratamiento farmacológico finalmente necesitaran tratamiento quirúrgico.
15
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1.
DEFINICIÓN
La Hiperplasia benigna de próstata (HBP) es el incremento del estroma y de las células epiteliales de la glándula prostática.
Este aumento del volumen prostático es causado por hiperplasia celular y apoptósis reducida. Se ha demostrado la expresión de péptidos regulatorios del crecimiento prostático. La acción paracrina o autocrina de los factores de crecimiento, que está modulada por hormonas sexuales, también está involucrada en el desarrollo de la HBP. Además, han sido identificados algunos sistemas de señalización intraprostáticos importantes en la regulación de la proliferación celular y la producción de la matriz extracelular en el estroma prostático. (5)
La HPB es definida de acuerdo a criterios histológicos o criterios clínicos, a saber:
Histológico: se define como una proliferación del epitelio glandular, estroma y músculo liso. Generalmente inicia en la zona periuretral.
Clínico: según la consistencia de los síntomas del tracto urinario (STU), la presencia de una obstrucción del flujo de salida de la vejiga y el crecimiento prostático benigno.
El crecimiento de la próstata, en la uretra posterior presenta un crecimiento tortuoso y compresión lo que lleva a una obstrucción significativa y una retención urinaria aguda en algunos hombres. Sin embargo estos síntomas pueden disminuir con el tiempo y frecuentemente mejoran.(6)
Un fino balance entre los factores promotores de crecimiento y los inhibidores del
16 mismo, mantienen el crecimiento normal de la glándula durante el desarrollo y la quiescencia en la adultez. Cuando este balance es alterado, se manifiesta la patología. (7)
En la génesis de la HBP se han descrito diversos factores que en algunas ocasiones no se puede demostrar su participación activa pero sí se puede afirmar que son necesarios para su desarrollo. Muchos autores sugieren que una edad superior a 50 años y la presencia de hormonas androgénicas producidas por los testículos juegan un papel importante en la génesis de HBP, así como la existencia en la célula prostática de 5-α-reductasa, enzima que transforma la testosterona en dihidrotestosterona.
La DHT es imprescindible para el desarrollo de la próstata. Durante el período embrionario, sin DHT no se desarrolla la glándula, aunque los niveles de testosterona estén dentro de la normalidad y exista un desarrollo conservado de las características masculinas y de la espermatogénesis,
El andrógeno activo dentro de la próstata es la dihidrotestosterona (DHT) que se sintetiza en la célula prostática desde la testosterona por acción de la enzima 5 alfa- reductasa. Al mismo tiempo, parte de la testosterona se transforma en estrona por acción de la enzima aromatasa.(8)
La dihidrotestosterona produce cambios en la estructura nuclear induciendo la proliferación, principalmente en el tejido glandular. Para que esta acción se efectúe hay otras sustancias que inducen o complementan el crecimiento. Estas son los factores de crecimiento que son polipéptidos que actúan como mediadores celulares en esta actividad. Los factores de crecimiento principales son: FGF, EGF, IGF y TGF;
éstos producen especialmente proliferación del tejido intersticial.
La estimulación androgénica es vital en la generación de hiperplasia del tejido
17 glandular y estromal de la próstata; Se ha descrito que los estrógenos, sinérgicamente con los andrógenos, estimulan el estroma prostático, ya que aumentan el número de receptores de andrógenos y favorecen la producción de dihidrotestosterona (DHT) y colágeno, a la vez que favorecen la apoptosis.
En personas anorquictomizados, antes de la edad adulta se observa una involución en su próstata, con ausencia de patología a este nivel.
La HBP puede tener volúmenes diferentes entre 20 hasta 150 gr y más. La patología y sintomatología no están relacionados con el tamaño de la tumoración, sino por el efecto de la obstrucción. Pequeños adenomas con lóbulo medio pueden obstruir más que otros más grandes.
Aunque la HBP histológicamente puede aparecer en varones de 40 años, clínicamente se suele manifestar a partir de los 60 años. Por esto algunos autores consideran la edad como un factor muy importante en la génesis de la enfermedad.
Cuando la HPB obstruye la uretra, dificulta la micción y se produce consecuentemente una hipertrofia del detrusor de la vejiga.
La hipertrofia de la pared vesical es en un comienzo compensatoria para mantener una buena micción y la sintomatología no se manifiesta en esta etapa.
Posteriormente la obstrucción de la zona prostática produce residuo urinario que va en aumento y es causa de los primeros síntomas; al aumentar la presión retrógrada puede complicarse con hidronefrosis uni o bilateral y alteraciones de la función renal.(9)
18
2.2 ANATOMIA DE LA PROSTATA
La próstata es una masa glandular de secreción exocrina que rodea en el hombre a la parte inicial de la uretra.Se sitúa por debajo de la vejiga, por encima del piso perineal, por delante del recto y por detrás de la sínfisis pubiana, alrededor de la encrucijada formada por la uretra y por las vías espermáticas.
La forma de la próstata es comparable a la de una castaña o de un cono aplanado de adelante hacia atrás, y orientado de tal manera que la base mira hacia arriba, hacia la vejiga, y el vértice hacia abajo hacia el bulbo.
Su coloración es blanquecina y su consistencia bastante firme.
La próstata hasta la pubertad esta poco desarrollada, pero en esta época crece bruscamente. En el adulto su altura varia entre 25 y 30 mm. Sus diámetros anteroposterior y transversal, tomados en la base , alcanzan respectivamente 25 y 40 mm.
Se distinguen en la próstata:
Cara anterior: esta es casi plana o ligeramente convexa, mira hacia adelante y un poco hacia arriba. Esta directamente cubierta por las fibras mas altas del esfínter estriado de la uretra, a excepción de su parte alta, en la vecindad inmediata de la vejiga. El esfínter estriado solo cubre completamente la cara anterior de la próstata.
Por delante de la próstata sube la expansión pre prostática del ligamento transverso de la pelvis. Mas adelante se encuentra también la parte anterior del plexo de Santorini que separa a la próstata y a la lamina preprostatica de los ligamentos pubovesicales, de la sínfisis pubiana y del pubis.
Cara posterior: es convexa y esta fuertemente inclinada hacia abajo y hacia adelante. Su parte media esta deprimida por un canal vertical cuyo extremo superior escota fuertemente el borde superior de esta cara; esto permite distinguir en la
19 próstata dos caras laterales.
La cara posterior de la próstata se relaciona con la pared anterior del recto pélvico, del cual esta separada por la aponeurosis prostatoperitoneal.
Caras laterales: son convexas, tanto de adelante hacia atrás como de arriba abajo y se inclinan marcadamente hacia abajo y hacia adelante.
Cada cara lateral esta cubierta por una lámina compuesta por tejido celulofibroso y muscular liso, que comprende en su espesor las venas de la parte lateral del plexo prostático. Esta lamina conjuntivovascular, llamada aponeurosis lateral de la próstata desciende hasta la aponeurosis media del periné y separa la próstata del musculo elevador del ano y de la aponeurosis pélvica profunda
Las aponeurosis laterales de la próstata se unen por delante del pubis, por dentro de las inserciones del elevador del ano. Se prolongan hacia arriba por los flancos de la base de la vejiga y hacia atrás a los lados del recto, hasta el sacro, pues forman parte de los tabiques parasagitales pubosacros.
Base: o cara superior de la próstata esta dividida por un rodete saliente transversal en 2 partes: una anterior o vesical y otra posterior o seminal.
La vertiente anterior mira hacia arriba y un poco hacia adelante y corresponde a al vejiga. Este segmento de la base de la próstata esta ocupado en su porcion anterior por el orificio de la uretra prostática que rodea al esfínter liso; alrededor del esfínter, la próstata está unida a la vejiga por un tejido celulofibroso muy denso.
La vertiente posterior mira hacia arriba y hacia atrás. Está dividida en dos partes por una muesca profunda transversal en la cual se hunden los confluentes de las vesículas seminales y de los conductos deferentes a los cuales siguen los conductos eyaculadores.
Dicha depresión esta comprendida entre dos salientes transversales: uno anterior y
20 otro posterior. El saliente anterior separa entre si las vertientes anterior y posterior de la base de la próstata y corresponde al rodete interureteral de la vejiga. Se llama lóbulo medio de la próstata o comisura preespermatica. El saliente posterior escotado en su parte media es la comisura retroespermatica.
Vértice: o pico de la próstata es alargado transversalmente y redondeado de adelante hacia atrás; esta situado por encima del plano medio del periné, por delante de la aponeurosis prostatoperitoneal y del recto a 3 o 4cm aproximadamente del orificio anal.
El codo formado por el recto en sus partes pélvica y anal esta situado un poco por debajo y por detrás del vértice de la próstata. Por ultimo la uretra se desprende de la próstata por el vértice o cerca de el.
Arterias las arterias de la próstata provienen de la prostática, de la vesical anterior y de la hemorroidal media.
Las venas se vacían por delante y a los lados plexo de Santorini y por detrás el plexo seminal.
Se distingue cuatro zonas en la próstata Zona anterior o estroma fibromuscular:
Naturaleza fibromuscular, una lámina gruesa de tejido conectivo y muscular compacto cubre toda la superficie anterior de la próstata, rodeando la uretra proximal a nivel de cuello vesical, donde se une con el esfínter interno y el músculo detrusor en el cual se origina. Ocupa casi un tercio del volumen total de la próstata, no contiene glándulas y no participa en ninguna patología de la próstata.
Zona periférica de origen endodérmico:
Es la región anatómica más grande de la próstata glandular, contiene el 75 % de dicho tejido y casi todos los carcinomas de próstata se originan en esta zona.
21 Zona central:
Es la más pequeña de las regiones de la próstata glandular, representa entre el 20- 25% de su masa y es atravesada por los conductos eyaculadores. Resulta afectada por un 10 % de los adenocarcinomas.
Ambas zonas glandulares presentan diferencias en anatomía y estructura citológica.
Zona transicional y periuretral:
Tiene origen mesodérmico, formada por un grupo pequeño de conductos íntimamente relacionados con la uretra proximal. Estos conductos representan el 5%
de la masa prostática glandular.
A pesar de su tamaño y su irrelevante importancia funcional, la zona transicional y las glándulas periuretrales constituyen el sitio específico de origen de las HBP y que es el más afectado por adenocarcinomas.
Estas características anatómicas propician que todos los cambios y procesos patológicos tanto benignos como malignos que se produzcan en esta glándula provoquen alteraciones más o menos notables en la micción.
Tejido pre-prostático:
Es un cilindro de músculo estriado que rodea la uretra prostática proximal y en su interior se encuentran las glándulas peri-uretrales, que constituyen menos del 1% de la masa glandular y, al estar limitadas lateralmente, crecen hacia el cuello de la vejiga. Es una región pequeña y compleja en cuanto a la organización de sus elementos y realiza una función de esfínter en el momento de la eyaculación, para prevenir el reflujo del líquido seminal hacia la vejiga. (10)
22 2.3.
HISTOLOGIA PROSTATICA
En la próstata pueden identificarse principalmente tres tipos de células:
Células epiteliales:
Secretoras, son cilíndricas altas, bien diferenciadas y conectadas entre sí por moléculas de adhesión celular y con su base fija a la membrana basal a través de receptores de integrinas proteínas de unión transmembrana que permiten el anclaje de las células a la matriz extracelular. Participan en la extrusión mecánica del líquido eyaculado bajo estimulación nerviosa.
Células basales:
Son más pequeñas que las anteriores, menos abundantes, diferenciadas y se fijan sobre la membrana basal. dan origen a las células epiteliales secretoras.
Células neuroendocrinas:
Estas se ubican entre el epitelo secretor y en los conductos de todas las porciones de la glándula, así como en la mucosa uretral prostática.
Las células epiteliales descansan sobre la membrana basal que rodea a los acinos.
Es una estructura compleja que contiene entre otros, colágeno tipo IV (laminar) formando una interfase con el compartimiento del estroma que está constituido por una matriz extracelular y una diversidad de células: fibroblastos, células capilares y linfáticas, células de músculo liso. Estas últimas se encuentran alrededor de la estructura acinar y participan en la extrusión mecánica del líquido eyaculado bajo estimulación nerviosa.
La matriz extracelular es una estructura que posee propiedades dinámicas.
Ordenaría los procesos biológicos y el transporte de los productos de secreción del tejido. La misma está en contacto directo con la membrana basal y el citoesqueleto, el cual comprende una red de microtúbulos, microfilamentos y filamentos intermedios
23 que participan en la movilidad celular y en el transporte de partículas dentro de la célula.
Las células epiteliales están unidas a la membrana basal por una proteína de la matriz extracelular denominada laminina que interactúa con los receptores tipo integrinas en la superficie de la célula. Otra proteína importante que participa en la adherencia celular a la matriz extracelular es la fibronectina, que también se une a receptores tipo integrinas y forma un material adhesivo que constituye una interfase de unión de las células mesenquimatosas y epiteliales a varios tipos de colágeno y proteoglicanos de la matriz extracelular.(11)
2.4.
FUNCIONES DE LA PROSTATA
Su función es ayudar al control urinario mediante la presión directa contra la parte de la uretra que rodea. Produce una secreción líquida (líquido prostático) que forma parte del semen.
Esta secreción prostática contiene sustancias que proporcionan junto con el semen, nutrientes y un medio adecuado para la supervivencia de los espermatozoides.
Esta glándula produce y se afecta por múltiples hormonas, como la testosterona y la Dihidrotestosterona. (12)
2.5.
FACTORES DE RIESGO DE HPB 2.5.1 Edad:
La hiperplasia prostática benigna, en general, afecta a los hombres mayores de 45 años y su prevalencia aumenta con la edad. La evidencia de los estudios sugiere que más del 90% de los hombres mayores de 70 años presentan HPB. La edad a la
24 cual se presentan los síntomas es cercana a los 65 años y 60 años para los hombres con ascendencia negra. A los 60 años la prevalencia de la HPB es ≥50% y para la edad de 85 años hasta un 90% de los hombres presenta síntomas. Sin embargo, a pesar de una alta prevalencia, la mortalidad asociada con la HPB es baja y la presencia de complicaciones serias es infrecuente.
2.5.2 Genéticos:
La HBP aparece con más frecuencia en familiares de primer orden. Lo que se evidencia sobre todo en próstatas de gran tamaño y que aparecen en edades relativamente jóvenes (antes de los 60 años).
2.5.3 Dietéticos:
El consumo de vegetales ricos en carotenos y fitoestrógenos podría tener una acción protectora, como ocurre en los países asiáticos cuya prevalencia sintomática es menor sin diferencia en la histológica.
2.5.4 Raza:
La HBP se observa más en negros americanos que en blancos americanos.
Igualmente, es más prevalente en judíos y menos en los pueblos orientales.
2.5.5 Hiperinsulinismo:
Diferentes autores han relacionado la HBP con la obesidad, hipertensión arterial y diabetes, por separado. El investigador sueco Hammarsten propuso que en situaciones metabólicas asociadas al hiperinsulinismo se evidencia mayor agrandamiento de la glándula prostática, no sólo en la zona de transición, sino que existe un crecimiento significativo en toda la glándula.
Pacientes afectados con síndrome metabólico (obesidad, hiperglicemia, hipertrigliceridemia, hiperuricemia, hipertensión arterial), presentan una mayor
25 estimulación del simpático, lo que produce un aumento en la producción de los receptores adrenérgicos de la próstata, aumentando su crecimiento.
Esta teoría puede tener una cierta explicación si se analiza la acción de los inhibidores alfa adrenérgicos en el tratamiento de la HBP y su acción beneficiosa en pacientes diabéticos, ya que disminuyen la resistencia a la insulina y mejoran su perfil lipídico. (13)
2.6.
PREVALENCIA
La hiperplasia prostática benigna, en general, afecta a los hombres mayores de 45 años y su prevalencia aumenta con la edad. La evidencia de los estudios sugiere que más del 90% de los hombres mayores de 70 años presentan HPB. La edad a la cual se presentan los síntomas es cercana a los 65 años y 60 años para los hombres con ascendencia negra. A los 60 años la prevalencia de la HPB es ≥50% y para la edad de 85 años hasta un 90% de los hombres presenta síntomas. Sin embargo, a pesar de una alta prevalencia, la mortalidad asociada con la HPB es baja y la presencia de complicaciones serias es infrecuente.
2.7.
ETIOLOGÍA
Distintos investigadores han propuesto diferentes hipótesis para explicar la patogénesis de la HBP, pero la etiología cierta de esta enfermedad es, en la actualidad, escasamente conocida. Sin embargo, se acepta que necesariamente, deben presentarse dos condiciones para el desarrollo de la HBP: la integridad funcional del testículo y el avance de la edad. Dado que la testosterona (T) circulante, que en su mayoría es de origen testicular, se encuentra unida
26 principalmente a una globulina ligadora de esteroides sexuales, y que los niveles séricos de esta proteína son influenciados por una serie de factores tales como edad, ritmo circadiano, función hepática y niveles de estrógenos, es que se ha evaluado la fracción libre de la T sérica (Tl), responsable de su efecto biológico, en función de la edad. Distintos grupos de investigación han observado un gradual pero significativo descenso en la concentración de la Tl con la edad, consistente con una disminución en la función hipófiso-gonadal. Es importante tener presente que los niveles de Tl son influenciados por una serie de factores tales como el índice de masa corporal, niveles de insulina, glucemia y el ejercicio físico intenso.(14)
2.8.
PATOGENIA
2.8.1. Regulación del crecimiento prostático
Se ha descrito que los estrógenos, sinérgicamente con los andrógenos, son capaces de estimular el estroma prostático, pues aumentan el número de receptores de andrógenos y favorecen la producción de dihidrotestosterona (DHT) y colágeno y, a su vez, alteran la apoptosis.(15)
El estroma y el tejido conectivo de la próstata componen la matriz extracelular, los cuales no forman un simple armazón de sostén para las células, sino que desempeñan un papel importante en el control de la función celular al modificar la respuesta a los factores de crecimiento (FC). Así, se ha postulado que los FC secretados por las células epiteliales están bajo el control de factor secretado por los fibroblastos. El estroma y el tejido epitelial contienen receptores de esteroides que responden a los andrógenos y estrógenos, que dirigen la proliferación y diferenciación estromal mediante la expresión de distintos FC, y ponen en evidencia
27 la importancia de las comunicaciones intercelulares mediadas por las "gap-junction"
en el desarrollo tisular.(16)
Factores de crecimiento
Los Factores de crecimiento son polipéptidos que, a través de receptores específicos, regulan el crecimiento, diferenciación y muerte celular programada (apoptosis). No son específicos de ningún órgano y pueden ejercer sus efectos estimulando o inhibiendo dicho proceso mediante vías parácrinas, autocrinas o endócrinas. Si bien se ha descrito un gran número de FC, es posible resumir los que se relacionan con el crecimiento y diferenciación de la glándula prostática del siguiente modo:
Familia del factor de crecimiento epidérmico (EGF):
El más conocido, es el que da nombre a la familia, EGF, y se lo encuentra en casi todos los fluidos orgánicos. El factor de crecimiento transformante-a (TGFa) es el segundo factor en importancia de esta familia y su expresión en la próstata es mayor durante la fase de desarrollo.(17)
Familia del factor de crecimiento de fibroblastos (FGF):
Se conocen más de 20 genes que codifican a estos polipéptidos mitogénicos que derivan del compartimiento estromal. Estos FC interaccionan con una familia de 4 receptores presentes en el epitelio prostático, designados como FGFR 1-4.
Estos receptores presentan una porción extracelular que contiene tres dominios similares a inmunoglobulinas y un dominio intracelular con actividad tirosina quinasa;
tienen distinta afinidad para los diferentes FGF. Por interacción con estos receptores, los FGF pueden aumentar la proliferación celular o inhibir la apoptosis, y de esta manera ejercer un rol importante en el crecimiento normal o patológico de la próstata.(18)
28 Familia del factor de crecimiento transformante-a (TGF):
Esta familia está compuesta por varias citoquinas multi-funcionales. Las isoformas más conocidas son denominadas TGF1, TGF2 y TGF3. Son sintetizados como grandes moléculas precursoras que, al sufrir la acción de endoproteasas en el aparato de Golgi, originan un segmento maduro de TGF y un remanente, unido no covalentemente, denominado LAP (Latency Associated Protein). Este complejo pequeño es más estable que el TGF bioactivo y no permite su unión a los receptores específicos. Dentro del Golgi este complejo pequeño interactúa con las proteínas LTBP (Latent TGF Binding Protein) para formar un complejo latente más grande y estable que el anterior. (19)
Las LTBP se unen covalentemente al complejo TGF-LAP y pueden facilitar la secreción, almacenamiento o activación del complejo mencionado. El TGF bioactivo, una vez disociado del LAP, ejerce su acción al interactuar con los receptores específicos conocidos como TR-I, TR-II y TR-III. Este último, también llamado betaglicano, facilita, principalmente, la unión de TGF2 a TR-II, pues este FC presenta baja actividad intrínseca por dicho receptor. Los TGF modulan el crecimiento y funciones de varios tipos celulares, principalmente mediante una acción inhibitoria. Además, pueden estimular la síntesis de matriz extracelular y la expresión de integrinas, suprimir las funciones linfocitarias, regular la angiogénesis, etc.(20)
2.8.1.1. Factor de crecimiento de queratinocitos (KGF):
Es el único producido y secretado por los fibroblastos pero con acción parácrina en las células epiteliales.
29 2.8.2. Factores extraprostáticos que influyen en los mecanismos de control
intraglandulares
Es ampliamente conocido que los andrógenos son fundamentales en el normal desarrollo de la próstata. Estos esteroides juegan un rol permisivo en la etiología de la HBP, pues esta patología no se presenta en individuos castrados antes de un completo desarrollo de la próstata en la pubertad.
Los efectos de los estrógenos en la próstata se han centrado en su acción sobre la proliferación celular.(21)
Por otro lado, se ha demostrado que también los estrógenos pueden contrabalancear la acción de los andrógenos en tejidos sensibles a estas hormonas.
Hasta el presente, se ha considerado que la acción de las hormonas esteroideas y los FC, tales como TGF, sobre la glándula prostática ocurre de manera parácrina.
Sin embargo, se ha indicado que las vías de señalización de TGF y los esteroides sexuales están relacionadas a nivel subcelular.
Además de las hormonas esteroideas, otros factores pueden interactuar con los mecanismos de control intraglandulares. Así, se ha observado que los compuestos a-adrenérgicos, además del conocido efecto sobre la fisiología del músculo liso,
influyen sobre la sobrevida de la célula estromal prostática a través de la interacción con la vía de señalización de TGFa1. Se ha demostrado que la <apoptosis de la célula estromal prostática puede ser inducida por antagonistas adrenérgicos. Se determino que la interleukina-8 producida por el epitelio prostático o por las células inflamatorias, induce la producción de FGF2 en el estroma de la glándula.(22,23,24)
2.9.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas clínicos de la HBP se clasifican como obstructivos o irritativos. Los trastornos asociados a la HBP alteran de forma notable la calidad de vida del
30 paciente. El tipo y la frecuencia de las consecuencias de la HBP indican con claridad que la enfermedad afecta al entorno social y familiar del paciente.
2.9.1. Obstructivos objetivos
Disminución del flujo urinario.
Aumento del residuo urinario.
Alteración del perfil de presión de la uretra.
2.9.2. Obstructivos subjetivos
Dificultad para iniciar la micción.
Nicturia y sensación de residuo urinario.
Interrupción del chorro urinario.
2.9.3. Irritativos objetivos
Aumento de la frecuencia urinaria.
2.9.4. Irritativos subjetivos Tenesmo.
Los síntomas mas caracteristicos son disminución del calibre y fuerza del chorro miccional, así como latencia entre la voluntad de orinar y el inicio real de la micción;
estos dos síntomas son más marcados en la primera micción matinal y también varían en proporción directa a mayores volúmenes de orina contenidos en la vejiga.
Otros síntomas característicos son la imposibilidad de terminar la micción en forma abrupta, el chorro delgado y de dirección cambiante ("dribbling"), la aparición de goteo postmiccional tardío, que humedece la ropa, la pérdida fuerza del chorro, la sensación de micción y vaciamiento incompletos.(25)
En la medida en que la vejiga va perdiendo su capacidad de adaptación, se hace inestable y aparecen síntomas como polaquiuria, nicturia y urgencia miccional, que
31 pueden alcanzar tal intensidad que se la conoce como pseudoincontinencia. La nicturia es un síntoma difícil de valorar y aparece influida por la menor secreción de hormona antidiurética, por hábitos como la ingestión de líquidos durante la noche y por la menor necesidad de sueño del hombre mayor y también por verdaderos insomnios de las personas de edad avanzada.
La compensación que hace el detrusor en una primera fase se logra gracias a la elongación de las fibras musculares. Sin embargo, por sobredistensión puede llegar a hacerse insuficiente, con el accidente de la retención aguda, generalmente desencadenada por un fenómeno como infección, sobredistensión por ingestión de líquidos, edema por frío, fármacos como anticolinérgicos, betabloqueadores, diuréticos, antidepresivos, tranquilizantes y otros, que rompen el equilibrio precario obtenido gracias a la mayor distensión del detrusor. (26)
Cuando el fenómeno obstructivo es de instalación lenta, la vejiga sufre una hipertrofia de los haces musculares del detrusor, constituyendo celdillas de mucosa entre estos haces, las que llegan a formar pseudodivertículos que pueden ser muy grandes y de muy mal vaciamiento. En ambos casos y por agotamiento de los mecanismos de compensación (elongación de las fibras musculares y luego hipertrofia del detrusor) se llega a la retención urinaria aguda o crónica.(27)
El interrogatorio cuidadosamente dirigido sobre el tiempo de instalación, intensidad y frecuencia de los síntomas permite valorar la uropatía obstructiva. Para tratar de objetivarla se utilizan tablas como la de la American Urological Association (AUA), que trata de cuantificar los síntomas con un puntaje establecido.
En los casos en que la uropatía obstructiva baja progresa lentamente, afectando la función renal, pueden aparecer anemia, deterioro del clearance de creatinina, síndrome urémico, masa abdominal hipogástrica, descompensación cardíaca con
32 todos sus signos y síntomas, hecho al cual son especialmente sensibles los pacientes valvulópatas aórticos.
La anamnesis debe incluir un interrogatorio que revise otras enfermedades capaces de causar uropatía obstructiva baja, como uretritis prolongadas o mal tratadas, traumas perineales y pelvianos, instrumentaciones uretrales incluyendo el uso de sonda uretral en grandes cirugías. Todo lo anterior orienta hacia estrechez uretral causante de la uropatía obstructiva por sí misma o que se asocia con la HPB.(28)
a) El índice International Prostate Symptoms Score (IPSS) es a menudo el más recomendado y consiste en ocho preguntas, siete de las cuales exploran los síntomas urinarios y una de ellas investiga la calidad de vida.
Está basada en el Cuestionario Internacional IPSS-IQoL (International Prostate Symptoms Score e Index Quality of Life), (TABLA I) recomendado por la
Organización Mundial de la Salud. Cada pregunta tiene asignado un valor que indica el grado de severidad del correspondiente síntoma. La suma de los valores obtenidos en todas las preguntas expresa la sintomatología urinaria global (índice IPSS). Esta sintomatología urinaria global se divide en tres tramos: de 0-7 puntos indica sintomatología ausente o leve, de 8-19 puntos indica sintomatología moderada y de 20-35 puntos indica sintomatología severa. La calidad de vida urinaria (Index Quality of Life), se califica entre 0 y 6, y se especifica como:
La severidad de la sintomatología prevalece a edades avanzadas y cuando se observa un mayor volumen prostático, esto impacta marcadamente en la calidad de vida.
33 Por otro lado, la eficacia del tratamiento, se ve reflejada por una disminución del índice IPSS. Estos resultados son mucho más notorios en los pacientes con valores de PSA sérico mayores que 1,4 ng/mL y con valor de IPSS más alto (modalidad severa). Es decir, una reducción en los valores de IPSS puede predecir de manera global la mejoría con el tratamiento instaurado.(29)
TABLA I: INDICE INTERNACIONAL DE SINTOMAS PROSTATICOS
Fuente: Indice internacional de Sintomas Prostaticos.
2.10.
DIAGNOSTICO
La hiperplasia benigna de la próstata en su comienzo no presenta síntomas porque las alteraciones morfológicas no han descompensado la fisiología de la micción; es el período preobstructivo. Cuando la obstrucción no permite una micción completa se pasa al período de obstrucción parcial de orina. En este etapa el paciente presenta síntomas miccionales por lo que es importante disponer de herramientas útiles y
34 estandarizadas que permitan valorar cuantitativamente los síntomas, la gravedad de los mismos y la afectación de la calidad de vida resultante, con el fin de comprobar la eventual progresión de la enfermedad y actuar en consecuencia. (TABLAIII)
TABLA III: ALGORITMO MANEJO DE PACIENTES CON HPB
35 2.10.1. ANAMNESIS
El interrogatorio cuidadosamente dirigido sobre el tiempo de instalación, intensidad y frecuencia de los síntomas permite valorar la uropatía obstructiva. Para tratar de objetivarla se utilizan tablas como la de la American Urological Association (AUA), que trata de cuantificar los síntomas con un puntaje establecido.
La anamnesis debe incluir un interrogatorio que revise otras enfermedades capaces de causar uropatía obstructiva baja, como uretritis prolongadas o mal tratadas, traumas perineales y pelvianos, instrumentaciones uretrales incluyendo el uso de sonda uretral en grandes cirugías. Todo lo anterior orienta hacia estrechez uretral causante de la uropatía obstructiva por sí misma o que se asocia con la HPB.
2.10.2. EXAMEN FISICO
La investigación semiológica del hipogástrico es muy importante ya que puede informar de la presencia de globo vesical, que varía desde un grado leve a grandes distensiones vesicales, que alcanzan el nivel umbilical, que por ser bien toleradas cuando son crónicas, pueden no llamar la atención al paciente.
El examen tambien debe incluir la observación de la micción y del aspecto físico de la orina, lo que contribuye con información importante ya en la sala de examen.
El examen digital rectal informa sobre las características de la próstata en cuanto a tamaño, superficie, elasticidad, límites, consistencia. La HPB produce crecimientos elásticos, homogéneos lisos y bien delimitados. En la apreciación del tamaño influye el estado de repleción de la vejiga, siendo ideal el examen con vejiga vacía. El examen rectal debe buscar la presencia de nódulos duros, asimetría, zonas mal delimitadas o infiltrantes que hagan sospechar la existencia de un cáncer.
El tamaño de la próstata no guarda paralelismo con la intensidad de la
36 sintomatología ni el grado de obstrucción, ya que explora solamente la zona accesible el examen transrrectal.
2.10.3. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
2.10.3.1. ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO (PSA)
El PSA (antígeno prostático específico) es una glicoproteína monomérica(con un contenido de 7% carbohidratos) producida en la glándula prostática.
Normalmente una pequeña cantidad es secretada en la sangre. Incrementos del volumen de la glándula o daño tisular causados por la hiperplasia benigna prostática (HPB), prostatitis, y o cáncer prostático (CP) pueden incrementar los niveles circulantes del PSA.
El antígeno prostático específico circula en suero en múltiples formas
La concentración sérica normal de PSA en el varón sano joven es muy baja y se incrementa con la edad.
Se aceptan como normales los valores de PSA entre 0 y 4 ng/ml. Su presencia en el suero a valores superiores a los normales pone de manifiesto la existencia de patología prostática. Sin embargo, no se puede considerar un marcador específico de cáncer, dado que también aumenta en la HBP. En estos pacientes se ha visto que los valores son superiores cuando mayor es el volumen de la próstata o en presencia de complicaciones secundarias a la HBP. Se ha propuesto como dintel para diferenciar la HBP del cáncer de próstata los 10 ng/ml, pero un 10% de los individuos con HBP presentan valores de PSA superiores. Por ello, se han llevado a cabo diferentes estudios con el fin de detectar formas de PSA que permitan aumentar la especificidad de esta prueba.
La velocidad de PSA se refiere al incremento de PSA con relación al tiempo, y está
37 especialmente indicado en el seguimiento de individuos, que sometidos a una primera evaluación prostática. Un aumento mayor del 20% debe ser considerado un signo de alerta.
-El tratamiento con antiandrogemos, agonistas del factor de liberación LH e inhibidores de 5 alfa reductasa reducen los niveles de concentración de PSA significativamente
-Otras causas que provocan aumento de PSA: la eyaculación reciente -biopsias- cirugía prostáticacistoscopia-
manipulación prostática - Infecciones agudas del tracto urinario(30)
TABLA II: RANGO NORMAL DE PSA Y EDAD
2.10.3.2. UROFLUJOMETRIA
La flujometría es la exploración para el estudio de los pacientes con trastornos del tracto urinario inferior. Valora la actividad integrada de la vejiga y la uretra en la fase miccional.
La flujometría es la medida del flujo urinario. Dicho flujo es volumen de orina (ml) eliminado por unidad de tiempo (sg). El registro de la variación del flujo urinario durante el tiempo que dura la micción origina una curva característica denominada curva de flujo.
38 Este estudio se realiza haciendo orinar al enfermo en un flujómetro el cual posee un trasductor que transforma el fenómeno de la caída o peso de la orina en una señal eléctrica, para posteriormente procesarse. Se obtiene una gráfica que se imprime en papel y, dependiendo del equipo, puede quedar archivada.
Los parámetros más importantes en la valoración de la flujometría son:
• Volumen miccional o de vaciado (en ml).
• Flujo miccional máximo (en ml/sg).
• Flujo miccional medio (en ml/sg).
• Tiempo de micción (en sg).
Se considera la flujometría como técnicamente valorable, cuando se elimina un volumen entre 150 y 400 ml.
El flujo máximo (Qmax), es el parámetro más estudiado desde el punto de vista clínico y consiste en la determinación del punto máximo que alcanza el flujo miccional en ml/sg.
Otro parámetro proporcionado por la flujometría es el flujo medio (Qmed), que se obtiene de dividir el volumen miccional por el tiempo utilizado en su evacuación (tiempo de flujo).
El flujo medio además de ser una relación entre dos parámetros (tiempo de flujo y volumen miccional), presenta una alta correlación con el flujo máximo por lo que no aporta más información que el flujo máximo.
En el varón adulto los valores de flujo miccional correspondientes o 0 DS o superiores se considerarían normales. Los valores correspondientes a –1 –2 o –3, indicarían disfunción miccional leve, moderada o grave y se deberían a obstrucción del tracto de salida, afectación de la contracción del detrusor o a ambas condiciones.(31)
39 2.10.3.3. ECOGRAFIA TRANSRECTAL
La ecografía transrectal nos indica que la patología benigna hiperplásica puede presentarse alterando la ecogenicidad y forma de la glándula.
La HPB se expande llegando a comprimir la zona periférica, la que aparecerá adelgazada, con unos pocos milímetros de espesor.
En ocasiones el crecimiento predominante es el de las glándulas periuretrales originando el llamado lóbulo medio,
que se aloja debajo del trígono, y en ocasiones protruyendo en la vejiga.
El mapeo de los nódulos en la HPB, ha demostrado que todos ellos se originan en la zona de transición o en el tejido
submucoso de la región glandular periuretral.
Es frecuente hallar cáncer en los nódulos de la HPB. siendo hallados en forma accidental en la mayoría de los casos, por biopsia de lesión focal en la ETRP o bien en el tejido removido por RTUP. (32)
2.10.3.4. TACTO RECTAL
El examen digital rectal informa sobre las características de la próstata en cuanto a tamaño, superficie, elasticidad, límites, consistencia. La HPB produce crecimientos elásticos, homogéneos lisos y bien delimitados. En la apreciación del tamaño influye el estado de repleción de la vejiga, siendo ideal el examen con vejiga vacía. El examen rectal debe buscar la presencia de nódulos duros, asimetría, zonas mal delimitadas o infiltrantes.
2.10.3.5. CISTOSCOPIA
Permite evaluar muy bien el tamaño prostático y la posible existencia de estrechamientos de la uretra y signos de obstrucción de origen prostático, el cuello vesical, las repercusiones de la uropatía obstructiva sobre el detrusor y orificios
40 ureterales. Si bien se puede hacer en forma ambulatoria y bajo anestesia local, hay que ser cauto en su indicación(33)
2.11. TRATAMIENTO
Iniciar un tratamiento depende de la intensidad de las molestias miccionales mas no del tamaño de la próstata.
Existen diferentes tratamientos disponibles para la HBP y cada uno de ellos puede aliviar los síntomas de los pacientes en menor o mayor grado. Sin embargo, ninguno de los tratamientos disponibles logrará que el tracto urinario sea igual al que tenía el paciente cuando era joven. El mejor tratamiento para un paciente puede ser diferente del tratamiento que ha producido buenos resultados en otros pacientes.
Cuando se elige un tratamiento se debe tener en consideración los siguientes factores:
-la intensidad de los síntomas y el grado de molestia que suponen para el paciente -la probabilidad de que el tratamiento cause un alivio de los síntomas
-la probable duración de los efectos del tratamiento
-las desventajas, riesgos e inconvenientes del tratamiento (34)
2.11.1. TRATAMIENTO NO INVASIVO O FARMACOLOGICO
El tratamiento más comúnmente empleado para aliviar los síntomas ocasionados por la HBP de intensidad leve a moderada es el farmacológico. Existen tipos de medicamentos que pueden ser útiles para disminuir los síntomas ocasionados por la HBP. En ocasiones puede ser necesario la toma de varios de estos fármacos de forma asociada. Aunque algunos pacientes presentan efectos secundarios
41 ocasionados por la toma de estos fármacos, en general son leves y desaparecen al dejar de tomar el fármaco.
2.11.1.1. Inhibidores de la 5-alfa reductasa
Los inhibidores de la 5a-reductasa son efectivos en reducir el tamaño de la próstata y sus complicaciones, si bien su impacto sobre los síntomas es modesto y relativamente lento.
El más estudiado de los agentes de esta clase terapéutica es el finasterida, potente inhibidor de la 5a-reductasa, competitivo y reversible de la isoforma tipo 2, causa atrofia de las células epiteliales de la glándula prostática y ha mostrado su eficacia en estudios experimentales y clínicos.(35)
El finasterida reduce la concentración de DHT (60-70 %), el volumen prostático (20- 30 %) y los síntomas obstructivos (25 %), mientras aumenta el flujo urinario máximo (Qmax) (25 %) en pacientes con HPB. No obstante, se plantea que el finasterida reduce el volumen prostático solo en hombres con peso prostático mayor de 40 g.
El tratamiento con finasterida ha demostrado reducir la incidencia de retención aguda de orina y sangrado durante el desarrollo natural de la enfermedad.(36)
Finasterida disminuye los niveles del antígeno específico de próstata (PSA) (40-50
%), se ha suscitado la preocupación de que su uso enmascare la detección temprana del cáncer de próstata, si bien algunos estudios demuestran que no afecta la sensibilidad o especificidad de las pruebas de diagnóstico de cáncer de la próstata. (37)
Por otra parte, la terapia con finasterida se acompaña de un conjunto de eventos adversos, relacionados con la función sexual masculina que son reducción de la líbido, desórdenes en la eyaculación e impotencia.
42 El dutasteride es un agente de esta clase terapéutica de incorporación posterior, el cual inhibe ambas isoformas (tipo 1 y tipo 2) de la 5a-reductasa; lo que conlleva a una reducción muy marcada (> 90 %) de la DHT sérica. Estudios aleatorizados han demostrado ser eficacia en aliviar los STBU, aumentar el Qmax, reducir el riesgo de retención urinaria aguda. Los EA más comunes descritos sobre el dutasteride son dolor de cabeza, vértigo, dolor muscular, disfunción eréctil, disfunción eyaculatoria, disminución de la líbido y ginecomastia, pero su uso por largo plazo (más de 4 años) no produce nuevos EA asociados a la función sexual.
Los inhibidores de la 5-alfa reductasa (finasterida o dutasterida) mejoran los síntomas de la hiperplasia prostática benigna, especialmente en los hombres con próstatas grandes (≥ 40 g).
Se sugiere utilizar los inhibidores de la 5-alfa reductasa como la primera línea de tratamiento en pacientes con síntomas prostáticos y próstatas grandes o aquellos con altos niveles de antígeno prostático específico.(38,39)
2.11.1.1.1. Inhibidores de la enzima aromatasa
Durante el envejecimiento aumenta el paso de T a estradiol por acción de la aromatasa, por lo cual los inhibidores de la aromatasa producen una supresión de estrógenos que ha mostrado cierta utilidad en el tratamiento de la HPB.
Entre estos agentes se encuentran la testolactona y el atamestane. La testolactona inhibe de modo no competitivo la actividad de la aromatasa, bloqueando la conversión periférica de T a estrógenos, por lo que no afecta sus concentraciones en sangre. Los EA más comunes asociados a su uso son la anorexia, náuseas, vómitos, malestar general del cuerpo, hipersensibilidad en la piel y pérdida del pelo, entre otras.(40,41)
43 El atamestane, también inhibe la actividad de la aromatasa, pero de modo irreversible y competitivo. El tratamiento con atamestane (400 mg/d) durante 48 semanas redujo las concentraciones séricos de estradiol (aproximadamente en un 40 %) en pacientes con HPB, sin que se reportaran EA asociados al tratamiento.(42,43)
2.11.1.1.2. Antagonistas a receptores androgenicos
Los antagonistas a los receptores androgénicos evitan la unión de la DHT al receptor y por ende disminuyen la proliferación celular. Dentro de esta clase se encuentran los medicamentos anti-androgénicos como la flutamina y la nilutamida.
La flutamida es un antagonista androgénico no esteroidal. La 2-hidroxiflutamida es su metabolito activo mas importante por tener una vida media larga. La flutamida carece de efecto agonista sobre el receptor androgénico, no tiene actividad estrogénica, progestativa ni glucocorticoidea. Entre sus EA se encuentra la hepatotoxicidad, lo que hace necesario que se realicen estudios de función hepática antes y durante su administración. (44,45)
La nilutamida es un antagonista no esteroide del receptor androgénico que muestra baja afinidad por su receptor, pero produce un bloqueo sostenido. Tras su administración oral se absorbe completamente y permanece en plasma 56 h, lo que garantiza la toma de una dosis diaria. Sus EA más comunes son la fotofobia mantenida tras exposición a luz intensa, lo cual se revierte disminuyendo la dosis.
Durante las primeras semanas también produce sensación de sofoco, aumento de transaminasas, náuseas, vómitos y ginecomastia.(46)
44 2.11.1.1.3. Bloqueadores de los ADR- a1
Los bloqueadores de los ADR-a1 alfuzosina, doxazosina, tamsusolina y terazosina antagonizan los ADR-a presentes en el músculo liso del cuello de la vejiga y de la próstata, por lo que reducen el tono del músculo liso y mejoran la hipertonía u obstrucción dinámica de la glándula prostática causante de los STBU.
Doxazosina es un antagonista no-selectivo de los ADR-a1, también antihipertensivo, cuyo mecanismo de acción se basa en el antagonismo de los ADR a1. El tratamiento a corto y largo plazo con doxazosian ha demostrado reducir los STBU, aumentar el Qmax y reducir el volumen residual de orina.(47)
Los EA asociados al doxazosina son vértigo, máreos, dispepsia, astenia, y sequedad de la boca. Su administración a largo plazo aumenta el riesgo de EA, especialmente hipotensión ortostática.
La doxazosina tambien induce apoptosis tanto en las células epiteliales prostáticas como en las células estromales del músculo liso prostático, con lo cual inhiben el crecimiento prostático.
La tamsulosina es un antagonista selectivo de los ADR-a1 con acción uroselectiva, ya que bloquea solamente los receptores a , que son los que median la función contráctil del músculo liso prostático (estroma) y del cuello de la vejiga, y a diferencia del resto de los antagonistas ADR-a1, no afecta el sistema cardiovascular.
Tamsulosina relaja el músculo liso de la próstata y la vejiga, facilitando el vaciado vesical y mejorando los STBU en no menos de un 25 %, aumenta el Qmax y reduce el volumen residual de orina, efectos que son dependientes de la dosis.
Los EA son cefalea, astenia, vértigo y eyaculación retrógrada que ocurre entre un 4,5 a 14 % de los pacientes, en quienes se requiere descontinuar el tratamiento.
Debido a su uroselectividad, tamsulosina no disminuye la presión sanguínea ni
45 aumenta el ritmo cardíaco a la dosis comúnmente utilizada (0,4 mg/kg).(48)
2.11.1.1.4. Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (5-PDE)
Los inhibidores de la PDE previenen el catabolismo de los monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) y monofosfato de guanosina cíclico (GMPc) y aumentan sus concentraciones intracelulares, lo que favorece la relajación del músculo liso y el alivio de los STBU.(49)
El sildenafilo es un inhibidor de la 5-PDE comúnmente utilizado en el manejo de la Disfunción Eréctil (DE), ha demostrado mejorar los STBU asociados a la HPB.
Recientemente ha sido reportado que una dosis única de sildenafilo aumenta el Qmax en pacientes que presentan conjuntamente DE y STBU.
Sin embargo, su uso simultáneo con nitratos orgánicos (donantes de óxido nítrico) constituye una contraindicación, ya que ambos medicamentos facilitan la misma vía metabólica a distinto nivel, por lo que sus efectos se potencian y pueden conducir a una hipotensión grave esta no ha sido afectada, sin producir EA importantes. Los EA más frecuentes asociados con el sildenafilo son sofocos, cefalea, dispepsia y alteraciones visuales. (50)
Otro agente de esta clase es el tadalafilo que su acción sobre la 5-PDE es 10 000 veces más potente que sobre otras PDE, produce una mejoría considerable de los STBU.
46 2.11.2. TRATAMIENTO INVASIVO O QUIRURGICO
Se debe optar por la cirugía en los pacientes que:
- No mejoren con el tratamiento farmacológico.
- No deseen tratamiento farmacológico, sino tratamiento activo.
- Presenten una clara indicación quirúrgica (retención urinaria resistente al tratamiento, insuficiencia renal por adenoma prostático, cálculos en la vejiga,
infección urinaria recidivante, hematuria recidivante resistente a los inhibidores de la 5 a-reductasa).
2.11.2.1.
Resección transuretral de la próstata
RTUEs el procedimiento quirúrgico más utilizado para tratar los síntomas ocasionados por la Hiperplasia Prostatica Benigna. Tradicionalmente ha sido el método quirúrgico de elección para tratar a los pacientes con un tamaño prostático menor de 60 u 80gr
El procedimiento consiste en la extirpación a través de la uretra de la porción central de la próstata. Cuando el paciente está anestesiado el cirujano introduce en la uretra a través del pene un instrumento llamado resectoscopio. Utilizando la corriente eléctrica el cirujano realiza numerosos cortes en la próstata y logra extirpar el tejido prostático que causa la obstrucción. El tejido prostático extirpado es posteriormente analizado por un anatomopatólogo. Tras la cirugía el paciente permanece con una sonda en la vejiga durante varios días. Finalizada la cirugía es preciso la realización de lavados vesicales a través de la sonda. De esta manera se facilita el control del sangrado prostático y se evita la formación de coágulos en la vejiga que podrían obstruir la sonda.
47 La mayoría de los pacientes permanecen ingresados en el hospital durante 3 ó 4 días. Tras la cirugía la mayoría de los pacientes experimenta una rápida e importante mejoría en los síntomas que suele mantenerse durante años. El riesgo de presentar complicaciones graves por la realización de la RTU-P es muy bajo. Las complicaciones intra y postoperatorias guardan relación con el tamaño de la próstata y la duración del procedimiento, siendo más frecuentes cuanto mayor es la próstata.
2.11.2.1.1. POSIBLES COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS Sangrado anormal
El sangrado es inevitable en RTU, ya que “cada corte con la asa eléctrica conducirá para difundir el sangrado del tejido. Otras formas de sangrado también incluye hemorragias de los vasos arteriales y venosos”, (12) pero con el advenimiento de técnicas recientes en los equipos con corte y coagulación esto ha disminuido significativamente.
Perforaciones y otras lesiones
Las perforaciones pequeñas de la cápsula prostática y niveles menores de extravasación son problemas comunes pero clínicamente insignificantes.
“Perforaciones más grandes de la cápsula prostática con extravasación significativa son aproximadamente en 2% de pacientes
Perforación incompleta de la cápsula.
Perforación bajo el trígono.
Lesión en los orificios ureterales.
Lesión en la resección del trocar.
48 Síndrome De Resección Transuretral (RTU)
Una de las principales complicaciones de la RTU es la hiponatremia dilucional resultante de la absorción masiva del fluido de irrigación durante la operación.
2.11.2.1.2. Trígono-cérvico-prostatotomía (TCP) o Incisión Transuretral de la próstata.
Se realiza en pacientes que presentan síntomas de intensidad moderada o severa y próstatas de pequeño tamaño (<20-30 gr).
Esta técnica consiste en la realización de una o varias incisiones en la cápsula prostática y en el cuello de la vejiga para ampliar el diámetro de la uretra. Con ello se consigue reducir la obstrucción que la próstata ejerce sobre la uretra y facilitar la micción. Como no se extirpa tejido prostático no se puede realizar el análisis anatomopatológico de la próstata. De igual manera, los pacientes permanecen con una sonda en la vejiga y lavados vesicales durante uno o dos días y normalmente están ingresados en el hospital durante 2 ó 3 días.
La realización de la TCP en pacientes con próstatas de pequeño tamaño proporciona una mejoría de los síntomas miccionales similar a la lograda tras la realización de una RTU-P. La TCP presenta alguna ventaja frente a la RTU-P como es una menor incidencia de complicaciones, un menor riesgo de sangrado, un menor riesgo de eyaculación retrógrada, un menor tiempo quirúrgico, menor tiempo de permanencia de la sonda vesical y de estancia hospitalaria.
La TCP presenta una tasa de fallo de tratamiento a largo plazo mayor que la RTU-P.
