BridgeSpan Exchange Gold. BridgeSpan Exchange Gold

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Summary of Benefits and Coverage Please select the deductible value that appears on your shopping screen to see details about the plan you are interested in.

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For American Indian/Alaska Natives:

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Resumen de beneficios y cobertura Por favor, seleccione el valor deducible que aparece en la pantalla de compras para ver detalles sobre el plan en el que está interesado.

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(2)

BridgeSpan Health Company: BridgeSpan Exchange Gold

Coverage Period: Beginning on or after 01/01/2014

Summary of Benefits and Coverage: What this Plan Covers & What it Costs Coverage for: Individual & Eligible Family | Plan Type: PPO

This is only a summary.

If you want more detail about your coverage and costs, you can get the complete terms in the policy or plan document at www.BridgeSpanHealth.com or by calling 1 (855) 857-9944. (Note: the Uniform Glossary can be accessed at: www.cciio.cms.gov.)

Important Questions Answers Why this Matters:

What is the overall deductible?

In-network: $1,000 per insured / $2,000 per family per calendar year.

Out-of-network: $5,000 per insured per calendar year.

Doesn’t apply to the following in-network services: certain preventive care. Amounts in excess of the allowed amount do not count toward the deductible.

You must pay all the costs up to the deductible amount before this plan begins to pay for covered services you use. Check your policy or plan document to see when the deductible starts over (usually, but not always, January 1st). See the chart starting on page 2 for how much you pay for covered services after you meet the deductible.

Are there other

deductibles for specific

services? No. You don’t have to meet deductibles for specific services, but see the chart

starting on page 2 for other costs for services this plan covers.

Is there an out-of- pocket limit on my expenses?

Yes. In-network: $3,300 per insured / $6,600 per family per calendar year.

Out-of-network: $12,500 per insured per calendar year.

The out-of-pocket limit is the most you could pay during a coverage period (usually one year) for your share of the cost of covered services. This limit helps you plan for health care expenses.

What is not included in

the out-of-pocket limit? Premiums, balance-billed charges, and health care

this plan doesn’t cover. Even though you pay these expenses, they don’t count toward the out-of- pocket limit.

Does this plan use a network of providers?

Yes. See www.BridgeSpanHealth.com or call 1 (855) 857-9944 for lists of in-network or out-of- network providers.

If you use an in-network doctor or other health care provider, this plan will pay some or all of the costs of covered services. Be aware, your in-network doctor or hospital may use an out-of-network provider for some services. Plans use the term in-network, preferred, or participating for providers in their network. See the chart starting on page 2 for how this plan pays different kinds of providers.

Do I need a referral to

see a specialist? No. You don’t need a referral to see a specialist. You can see the specialist you choose without permission from this plan.

Are there services this

plan doesn’t cover? Yes. Some of the services thisplan doesn’t cover are listed on page 5. See your policy or plan document for additional information about excluded services.

Questions: Call 1 (855) 857-9944 or visit us at www.BridgeSpanHealth.com.

If you aren’t clear about any of the bolded terms used in this form, see the Glossary. 1 of 8

You can view the Glossary at www.cciio.cms.gov or call 1 (855) 857-9944 to request a copy. WWB0114SGLDE2I

(3)

•

Copayments are fixed dollar amounts (for example, $15) you pay for covered health care, usually when you receive the service.

•

Coinsurance is your share of the costs of a covered service, calculated as a percent of the allowed amount for the service. For example, if the plan’s allowed amount for an overnight hospital stay is $1,000, your coinsurance payment of 20% would be $200. This may change if you haven’t met your deductible.

•

The amount the plan pays for covered services is based on the allowed amount. If an out-of-network provider charges more than the allowed amount, you may have to pay the difference. For example, if an out-of-network hospital charges $1,500 for an overnight stay and the allowed amount is $1,000, you may have to pay the $500 difference. (This is called balance billing.)

•

This plan may encourage you to use in-network providers by charging you lower deductibles, copayments and coinsurance amounts.

•

If you are a Native American enrolled on this plan and receive services directly from the Indian Health Service, an Indian Tribe, Tribal Organizations, or Urban Indian Organization, or through referral under the contract health services, the services will not be subject to any deductible or coinsurance.

Common Medical Event

Services You May Need

Your cost if You use an In-Network

Provider

Your cost if You use an Out-of- Network Provider

Limitations & Exceptions

If you visit a health care provider’s office or clinic

Primary care visit to

treat an injury or illness 20% coinsurance 50% coinsurance Deductible waived for in-network primary care office visits only. All other services are covered at the

coinsurance specified, after deductible.

Specialist visit 20% coinsurance 50% coinsurance Other practitioner office

visit 20% coinsurance 50% coinsurance Coverage is limited to 12 acupuncture visits / year.

Coverage is limited to 10 spinal manipulations / year.

Preventive care/

screening/immunization No charge 50% coinsurance –––––––––––none–––––––––––

If you have a test

Diagnostic test (x-ray,

blood work) 20% coinsurance 50% coinsurance

–––––––––––none–––––––––––

Imaging (CT/PET

scans, MRIs) 20% coinsurance 50% coinsurance

2 of 8 WWB0114SGLDE2I

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Provider

If you need drugs to treat your illness or condition

More information about prescription drug coverage is available at

www.bridgespanhealth.com

Generic drugs $10 copay / retail prescription

$20 copay / mail order prescription Coverage is limited to a 30-day supply retail or 90-day supply mail order; and a 30-day supply retail / mail order for injectable medications.

Coverage is limited to a 30-day supply for specialty and self-administrable cancer chemotherapy medications from a specialty pharmacy.

Deductible waived for generic drugs.

You are responsible for the difference in cost between a dispensed brand-name drug and the equivalent generic drug, in addition to the copayment and/or coinsurance.

Category 1 Formulary

Brand drugs 30% coinsurance / retail prescription 25% coinsurance / mail order prescription Category 2 Formulary

Brand drugs 50% coinsurance / retail prescription 40% coinsurance / mail order prescription Specialty drugs 40% coinsurance / prescription

First fill allowed at a retail pharmacy. Additional fills must be provided at a specialty pharmacy.

Self–Administrable Cancer Chemotherapy drugs

$10 copay / prescription generic drugs 20% coinsurance / prescription for formulary

brand and specialty drugs.

Must be provided at a specialty pharmacy.

If you have

outpatient surgery

Facility fee (e.g., ambulatory surgery

center) 20% coinsurance 50% coinsurance –––––––––––none–––––––––––

Physician/surgeon fees 20% coinsurance 50% coinsurance –––––––––––none–––––––––––

If you need

immediate medical attention

Emergency room

services 20% coinsurance after $200 copay Copayment applies to the facility charge for each visit (waived if admitted), whether or not the deductible has been met.

Emergency medical

transportation 20% coinsurance –––––––––––none–––––––––––

Urgent care Covered the same as the If you visit a health care provider’s office or clinic or If you have a

test Common Medical Events. –––––––––––none–––––––––––

If you have a hospital stay

Facility fee (e.g., hospital

room) 20% coinsurance 50% coinsurance –––––––––––none–––––––––––

Physician/surgeon fee 20% coinsurance 50% coinsurance –––––––––––none–––––––––––

(5)

Provider

If you have mental health, behavioral health, or substance abuse needs

Mental/Behavioral health outpatient

services 20% coinsurance 50% coinsurance

––––––––––none–––––––––––

Mental/Behavioral

health inpatient services 20% coinsurance 50% coinsurance Substance use disorder

outpatient services 20% coinsurance 50% coinsurance Substance use disorder

inpatient services 20% coinsurance 50% coinsurance If you are pregnant

Prenatal and postnatal

care 20% coinsurance 50% coinsurance Coverage includes termination of pregnancy for all female insureds.

Delivery and all

inpatient services 20% coinsurance 50% coinsurance

If you need help recovering or have other special health needs

Home health care 20% coinsurance 50% coinsurance Coverage is limited to 130 visits / year.

Rehabilitation services 20% coinsurance 50% coinsurance Coverage is limited to 30 inpatient days / year.

Coverage is limited to 25 outpatient visits / year.

Habilitation services 20% coinsurance 50% coinsurance

Coverage for habilitative services is limited to 30 inpatient days / year.

Coverage for habilitative services is limited to 25 outpatient visits / year.

Coverage for neurodevelopmental therapy is limited to 25 outpatient visits / year.

Coverage for neurodevelopmental therapy is limited to services for members through age 6.

Skilled nursing care 20% coinsurance 50% coinsurance Coverage is limited to 60 inpatient days / year.

Durable medical

equipment 20% coinsurance 50% coinsurance –––––––––––none–––––––––––

Hospice service 20% coinsurance 50% coinsurance Coverage is limited to 14 respite days / lifetime.

(6)

Provider

If your child needs dental or eye care

Eye exam No charge No charge

Coverage is limited to 1 routine exam / year, deductible waived.

Coverage is limited to services for members under age 19.

Glasses No charge No charge

Coverage is limited to one frame and one pair (two lenses) / calendar year or contacts (in lieu of glasses), deductible waived.

Coverage is limited to services for members under age Dental check-up Not covered Not covered 19. –––––––––––none–––––––––––

Excluded Services & Other Covered Services:

Services Your Plan Does NOT Cover (This isn’t a complete list. Check your policy or plan document for other excluded services.)

• Adult Bariatric surgery

• Cosmetic surgery, except congenital anomalies

• Dental care (Adult)

• Hearing aids

• Infertility treatment

• Long-term care

• Private duty nusring

• Routine eye care (Adult)

• Routine foot care except for diabetic patients

• Weight loss programs except for nutritional counseling

• Vision hardware (Adult)

Other Covered Services (This isn’t a complete list. Check your policy or plan document for other covered services and your costs for these services.)

• Acupuncture • Chiropractic care • Non-emergency care when traveling outside the

U.S.

(7)

Your Rights to Continue Coverage:

Federal and State laws may provide protections that allow you to keep this health insurance coverage as long as you pay your premium. There are exceptions, however, such as if:

• You commit fraud

• The insurer stops offering services in the State

• You move outside of the coverage area

For more information on your rights to continue coverage, contact the plan at 1 (855) 857-9944. You may also contact your state insurance department at 1 (800) 562-6900 or www.insurance.wa.gov.

Your Grievance and Appeals Rights:

• Contact the Washington State Office of the Insurance Commissioner at 1 (800) 562-6900 or www.insurance.wa.gov.

Does this Coverage Provide Minimum Essential Coverage?

The Affordable Care Act requires most people to have health care coverage that qualifies as “minimum essential coverage.” This plan or policy does provide minimum essential coverage.

Does this Coverage Meet the Minimum Value Standard?

In order for certain types of health coverage (for example, individually purchased insurance or job-based coverage) to qualify as minimum essential coverage, the plan must pay, on average, at least 60 percent of allowed charges for covered services. This is called the “minimum value standard.” This health coverage does meet the minimum value standard for the benefits it provides.

Language Access Services:

SPANISH (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1 (855) 857-9944.

––––––––––––––––––––––To see examples of how this plan might cover costs for a sample medical situation, see the next page.–––––––––––––––––––––

(8)

This is not a cost estimator.

Don’t use these examples to estimate your actual costs under this plan. The actual care you receive will be

different from these examples, and the cost of that care will also be different.

See the next page for

important information about these examples.

Having a baby

(normal delivery)

Managing type 2 diabetes

(routine maintenance of a well-controlled condition)

About these Coverage Examples:

These examples show how this plan might cover medical care in given situations. Use these examples to see, in general, how much financial protection a sample patient might get if they are covered under different plans.

 Amount owed to providers: $7,540

 Plan pays $5,120

 Patient pays $2,420 Sample care costs:

Hospital charges (mother) $2,700 Routine obstetric care $2,100 Hospital charges (baby) $900

Anesthesia $900

Laboratory tests $500

Prescriptions $200

Radiology $200

Vaccines, other preventive $40

Total $7,540

Patient pays:

Deductibles $1,000

Copays $20

Coinsurance $1,250

Limits or exclusions $150

Total $2,420

 Patient pays $1,800 Sample care costs:

Prescriptions $2,900

Medical Equipment and Supplies $1,300 Office Visits and Procedures $700

Education $300

Total $5,400

Patient pays:

Deductibles $1,000

Copays $360

Coinsurance $360

Total $1,800

(9)

Questions and answers about the Coverage Examples:

What are some of the assumptions behind the Coverage Examples?

• Costs don’t include premiums.

• Sample care costs are based on national averages supplied by the U.S. Department of Health and Human Services, and aren’t specific to a particular geographic area or health plan.

• The patient’s condition was not an excluded or preexisting condition.

• All services and treatments started and ended in the same coverage period.

• There are no other medical expenses for any member covered under this plan.

• Out-of-pocket expenses are based only on treating the condition in the example.

• The patient received all care from in- network providers. If the patient had received care from out-of-network providers, costs would have been higher.

What does a Coverage Example show?

For each treatment situation, the Coverage Example helps you see how deductibles, copayments, and coinsurance can add up. It also helps you see what expenses might be left up to you to pay because the service or

treatment isn’t covered or payment is limited.

Does the Coverage Example predict my own care needs?

 _No.

Treatments shown are just examples.

The care you would receive for this condition could be different based on your doctor’s advice, your age, how serious your condition is, and many other factors.

Does the Coverage Example predict my future expenses?

 _No.

Coverage Examples are not cost estimators. You can’t use the examples to estimate costs for an actual condition. They are for comparative purposes only. Your own costs will be different depending on the care you receive, the prices your providers charge, and the reimbursement your health plan allows.

Can I use Coverage Examples to compare plans?

 _Yes.

When you look at the Summary of Benefits and Coverage for other plans, you’ll find the same Coverage Examples. When you compare plans, check the “Patient Pays” box in each example. The smaller that number, the more coverage the plan provides.

Are there other costs I should consider when comparing plans?

 _Yes.

An important cost is the premium you pay. Generally, the lower your premium, the more you’ll pay in out-of-pocket costs, such as copayments, deductibles, and

coinsurance. You should also consider contributions to accounts such as health savings accounts (HSAs), flexible spending arrangements (FSAs) or health

reimbursement accounts (HRAs) that help you pay out-of-pocket expenses.

Questions: Call 1 (855) 857-9944 or visit us at www.BridgeSpanHealth.com.

You can view the Glossary at www.cciio.cms.gov or call 1 (855) 857-9944 to request a copy. WWB0114SGLDE2I

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BridgeSpan Health Company: BridgeSpan Exchange Gold

Período de cobertura: Comenzando el o después del 01/01/2014

Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y lo que cuesta Cobertura para: Individuos y familias elegibles | Tipo de plan: PPO

Éste es sólo un resumen.

Si desea más detalles acerca de su cobertura y costos, puede obtener los términos completos de esta política o documento del plan en www.BridgeSpanHealth.com o llamando al 1 (855) 857-9944. (Nota: puede acceder al Glosario Uniforme en:

www.cciio.cms.gov.)

Preguntas importantes Respuestas Por qué esto es importante:

¿Cuál es el deducible general?

Dentro de la red: $1.000 afiliado / $2.000 familia por año calendario.

Fuera de la red: $5.000 afiliado por año calendario.

No aplica a los siguientes servicios dentro de la red: ciertos cuidados preventivos.

Las cantidades en exceso del monto autorizado cuentan para el deducible.

Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible antes de que este plan empiece a pagar por los servicios cubiertos que usted utiliza. Consulte la política o el documento del plan para ver cuándo empieza un nuevo

deducible (generalmente, pero no siempre, el 1 de enero). Vea la tabla que inicia en la página 3 para saber cuánto paga por los servicios cubiertos después de pagar el deducible.

¿Hay otros deducibles para servicios

específicos? No. Hay servicios específicos para los cuales no es necesario que pague un

deducible, pero consulte la tabla que inicia en la página 3 para conocer otros costos de los servicios que cubre este plan.

¿Hay algún límite de desembolso directo para mis gastos?

Sí. Dentro de la red: $3.300 afiliado / $6.600 familia por año calendario.

Fuera de la red: $12.500 afiliado por año calendario.

El límite de desembolso directo es lo máximo que usted pagaría durante un período de cobertura (generalmente un año) por su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite le ayuda a planificar los gastos de atención médica.

¿Qué no se incluye en el límite de desembolso directo?

Primas, cargos del saldo facturado y atención

médica que este plan no cubra. Aunque usted pague estos gastos, los mismos no cuentan para el límite de desembolso directo.

¿Este plan utiliza una red de proveedores?

Sí. Vea www.BridgeSpanHealth.com o llame al 1 (855) 857-9944 para obtener listas de

proveedores dentro y fuera de la red.

Si usted utiliza un médico de la red o un proveedor de atención médica, este plan pagará todos o algunos de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red puede usar un proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los planes usan el término de la red, preferido o participante para proveedores que están dentro de su red. Consulte la tabla que inicia en la página 3 para conocer cómo este plan le paga a los diferentes tipos de proveedores.

Preguntas: Llame al 1 (855) 857-9944 o visítenos en www.BridgeSpanHealth.com. 1 de 10

Si no tiene claro alguno de los términos en negritas que se usan en este formulario, consulte el Glosario.

Puede ver el glosario en www.cciio.cms.gov o llamar al 1 (855) 857-9944 para solicitar una copia. WWB0114SGLDE2I

(11)

¿Necesito una derivación para consultar a un especialista?

No. No necesita una derivación para consultar a

un especialista. Puede consultar al especialista que desee sin la autorización del plan.

¿Hay servicios que este

plan no cubra? Sí. Algunos de los servicios que este plan no cubre aparecen en la página 7.

Consulte la política o el documento del plan si desea más información sobre los servicios excluidos.

2 de 10 WWB0114SGLDE2I

(12)

• _Copagosson montos fijos en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por la atención médica cubierta, generalmente cuando recibe el servicio.

• _Coaseguroes su parte de los costos de un servicio cubierto, calculados como un porcentaje del monto autorizado para el servicio. Por ejemplo, si el monto autorizado del plan para una hospitalización de un día para otro es $1.000, su pago de coaseguro del 20% sería $200. Esto puede cambiar si usted no ha cubierto todo el deducible.

• El monto que el plan paga por servicios cubiertos se basa en el monto autorizado. Si un proveedor que no pertenece a la red cobra más que el monto autorizado, es probable que usted tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital que no pertenece a la red cobra $1.500 por una hospitalización de un día para otro y el monto autorizado es de $1.000, es probable que usted tenga que pagar la diferencia de $500. (A esto se le llama facturación del saldo).

• Este plan puede motivarle para que use proveedores dentro de la red cobrándole a usted montos de deducibles, coaseguros ycopagos más bajos.

• Si usted es un Nativo Americano inscripto en este plan y recibe servicios directamente de los Servicios de Salud de los Indios, una Tribu India, Organización Tribal, u Organización Urbana de Indios, o a través de una derivación bajo el contrato de servicios de salud, los servicios no estarán sujetos a ningún deducible o coaaseguro.

Evento médico común

Servicios que podría necesitar

Su costo si utiliza un Proveedor Dentro

de la Red

Proveedor Fuera de la

Red Limitaciones y Excepciones

Si visita el consultorio o la clínica de un proveedor de atención médica

Visita de atención primaria para tratar una

lesión o enfermedad 20% de coaseguro 50% de coaseguro Deducible exento para visitas al consultorio

primarias dentro de la red solamente. El resto de los servicios están cubiertos al coaseguro especificado, después del deducible.

Consultas a especialistas 20% de coaseguro 50% de coaseguro Visita al consultorio de

otro profesional médico 20% de coaseguro 50% de coaseguro Cobertura limitada a 12 visitas para acupuntura / año.

Cobertura limitada a 10 manipulaciones de la espina dorsal/ año.

Atención

preventiva/pruebas de

detección/vacunas Sin costo 50% de coaseguro –––––––––––ninguna–––––––––––

Si se realiza una prueba

Prueba de diagnóstico (rayos X, análisis de

sangre) 20% de coaseguro 50% de coaseguro –––––––––––ninguna–––––––––––.

(13)

de la Red

Red Limitaciones y Excepciones Diagnóstico por

imágenes (Tomografías computarizadas

(TC)/Tomografía por emisión de positrones (TEP), imágenes por resonancia magnética (IRM))

20% de coaseguro 50% de coaseguro

Si necesita

medicamentos para tratar su

enfermedad o condición Más información acerca de la cobertura de medicamentos recetados disponible en www.BridgeSpanHealth.com.

Medicamentos genéricos $10 de copago/medicamento de receta al por menor $20 de copago/ medicamento por correo

La cobertura está limitada a un suministro para 30 días en compras al por menor o 90 días en pedidos por correo.

La cobertura está limitada a un suministro de 30 días para medicamentos especiales y autoadministrables de quimioterapia para cáncer de una farmacia especial.

Deducible exento para medicamentos génericos.

Usted es responsable por la diferencia en el costo entre un medicamento de marca surtido y el medicamento genérico equivalente, además del copago y/o el coaseguro.

Medicamentos de Marca del Formulario

Categoría 1

30% de coseguro/medicamento de receta al por menor

25% de coseguro / medicamento por correo Medicamentos de Marca

del Formulario Categoría 2

50% de coseguro/medicamento de receta al por menor

40% de coseguro/ medicamento por correo Medicamentos

especiales

40% de coseguro/ medicamento

Primero surta lo permitido en una farmacia al por menor. Suministros adicionales deben ser provistos en una farmacia especial.

Medicamentos

Autoadministrables de Quimioterapia para Cáncer

$10 de copago/medicamentos de receta genéricos 20% de coseguro/receta para medicamentos del formulario y especiales.

Deben ser provistos en una farmacia especial.

Si tiene una cirugía como paciente ambulatorio

Cargo del centro (p. ej., centro quirúrgico

ambulatorio) 20% de coaseguro 50% de coaseguro –––––––––––ninguna–––––––––––

Cargos del

médico/cirujano 20% de coaseguro 50% de coaseguro –––––––––––ninguna–––––––––––

(14)

de la Red

Si necesita atención médica inmediata

Servicios de sala de

emergencia 20% de coaseguro después de $200 de copago El copago aplica al cargo del centro para cada visita, ya sea que se haya cumplido el deducible o no (exonerado si se admite como paciente internado).

Transporte médico de

emergencia 20% de coaseguro ––––––––––– ninguna –––––––––––

Atención médica de urgencia

Se cubre al igual que cuando visita el consultorio o clínica de un proveedor o si se realiza una prueba

Evento Médico Común. ––––––––––– ninguna –––––––––––

Si tiene una hospitalización

Cargo del centro (p. ej.,

habitación de hospital) 20% de coaseguro 50% de coaseguro ––––––––––– ninguna–––––––––––

Cargos del

médico/cirujano 20% de coaseguro 50% de coaseguro ––––––––––– ninguna–––––––––––

Si necesita servicios de salud mental, salud conductual o por abuso de sustancias

Servicios de salud mental/conductual para pacientes ambulatorios

––––––––––– ninguna–––––––––––

Servicios de salud mental/conductual para pacientes hospitalizados

Servicios para trastornos por abuso de sustancias para pacientes

ambulatorios

Servicios para trastornos por abuso de sustancias para pacientes

hospitalizados

Si está embarazada

Atención prenatal y de

postparto 20% de coaseguro 50% de coaseguro

La cobertura incluye terminación del embarazo para todas las mujeres aseguradas.

Parto y todos los servicios como paciente

hospitalizado 20% de coaseguro 50% de coaseguro Si necesita ayuda

para recuperarse o Atención médica en el

hogar 20% de coaseguro 50% de coaseguro La cobertura está limitada a 130 visitas / año.

(15)

de la Red

Red Limitaciones y Excepciones tiene otras

necesidades

especiales de salud

Servicios de

rehabilitación 20% de coaseguro 50% de coaseguro Cobertura limitada a 30 días internado/año.

Cbertura limitada a 25 visitas ambulatorias/año

Servicios de habilitación 20% de coaseguro 50% de coaseguro

La cobertura para servicios habilitativos está limitada a 30 días internado / año.

La cobertura para servicios habilitativos está limitada a 25 visitas ambulatorias /año.

La cobertura para terapia del desarrollo neurológico está limitada a 25 visitas ambulatorias/año

Cobertura para desarrollo neurológico es limitada a servicios para afiliados hasta los 6 años de edad.

Atención de enfermería

especializada 20% de coaseguro 50% de coaseguro La cobertura está limitada a 60 días como paciente hospitalizado / año.

Equipo médico

duradero 20% de coaseguro 50% de coaseguro –––––––––––ninguna–––––––––––

Servicio en un centro de

cuidados paliativos 20% de coaseguro 50% de coaseguro La cobertura está limitada a 14 días de atención de relevo en la vida.

Si su hijo(a) necesita servicios dentales o de la vista

Examen de la vista

Sin costo Sin costo La cobertura está limitada a 1 examen de rutina / año, deducible exento.

La cobertura está limitada a servicios para miembros de menos de 19 años de edad.

Anteojos

Sin costo Sin costo La cobertura está limitada a un armazón y un par (dos lentes) / año calendario o lentes de contacto (en lugar de anteojos), deducible exento.

La cobertura está limitada a servicios para miembros de menos de 19 años de edad.

Controles dentales No cubiertos No cubiertos –––––––––––ninguna–––––––––––

(16)

Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:

Servicios que el plan NO cubre (Esta no es una lista completa. Consulte la política o el documento del plan para conocer otros servicios excluidos).

• Cirugía bariátrica adulta

• Cirugía cosmética, excepto anormalidades congénitas

• Cuidado dental (adulto)

• Tratamiento de la infertilidad

• Atención de largo plazo

• Enfermería privada

• Anteojos (adulto)

• Exámen de visión de rutina (adulto)

• Cuidado de rutina de los pies, excepto para pacientes diabéticos

• Programas de pérdida de peso, excepto por asesoría nutricional

• Audífonos

Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Consulte la política o el documento del plan para conocer otros servicios cubiertos y sus costos para estos servicios).

• Atención quiropráctica

• Acupuntura

• Atención que no es de emergencia cuando viaje fuera de los Estados Unidos

(17)

Sus derechos para continuar con la cobertura:

Las leyes federales y estatales pueden ofrecer protecciones que le permiten mantener la cobertura de salud siempre y cuando usted pague su prima. Hay excepciones, sin embargo, como ser si:

• Usted comete fraude

• La aseguradora deja de ofrecer servicios en el estado

• Usted se muda fuera del area de cobertura

Para más información sobre sus derechos para continuar con la cobertura, comuníquese con el plan al 1 (855) 857-9944. También puede comunicarse con su departamento de seguros estatal al 1 (800) 562-6900 o www.insurance.wa.gov.

Sus derechos de reclamos y apelaciones:

• Contacte a la Washington State Office of the Insurance Commissioner al 1 (800) 562-6900 o www.insurance.wa.gov.

¿Provee esta Cobertura una Cobertura Mínima Esencial?

La Ley de Atención de Salud Asequible requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención de salud que califique como “cobertura mínima esencial”. Este plan o póliza sí provee cobertura mínima esencial.

¿Satisface esta Cobertura el Mínimo Standard de Valor?

Para que ciertos tipos de cobertura de salud (por ejemplo, seguro comprado individualmente o cobertura basada en un trabajo) califiquen como cobertura mínima esencial, el plan debe, en promedio, por lo menos pagar 60 por ciento de los montos permitidos para los servicios cubiertos. Esto es llamado el

“mínimo standard de valor”. Esta cobertura de salud sí satisface el mínimo standard de valor por los beneficios que provee.

Servicios de Acceso a Lenguaje:

ESPANOL (Spanish): Para obtener asistencial en Español, llame al 1 (855) 857-9944.

––––––––––––––––––––Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos de una situación médica de ejemplo, vea la siguiente página.–––––––––––––––––––––

(18)

Este no es un

estimador de costos.

No utilice estos ejemplos para calcular sus costos reales bajo este plan. La atención que reciba será diferente a la de estos ejemplos, y el costo de esa atención también será diferente.

Vea la siguiente página si desea más información sobre estos ejemplos.

Tener un bebé (parto normal)

Manejo de la diabetes tipo 2 (mantenimiento de rutina de una

condición bien controlada)

Acerca de estos ejemplos de cobertura:

Estos ejemplos muestran cómo este plan podría cubrir la atención médica en dadas situaciones.

Use estos ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera podría recibir un paciente de ejemplo si está cubierto por diferentes planes.

Monto adeudado a los proveedores:

$7.540

El plan paga $5.120

El paciente paga $2.420

Ejemplo de costos de atención médica:

Cargos del hospital (madre) $2.700 Atención obstétrica de rutina $2.100 Cargos del hospital (bebé) $900

Anestesia $900

Análisis de laboratorio $500

Medicamentos recetados $200

Radiología $200

Vacunas, otros servicios

preventivos $40

Total $7.540

El paciente paga:

Deducibles $1.000

Copagos $20

Coaseguro $1.250

Límites o exclusiones $150

Total $2.420

Monto adeudado a los proveedores:

$5.400

El plan paga $3.600

El paciente paga $1.800

Ejemplo de costos de atención médica:

Medicamentos recetados $2.900 Insumos y equipos médicos

duraderos $1.300

Visitas al consultorio y

procedimientos $700

Educación $300

Análisis de laboratorio $100

Vacunas, otros servicios

preventivos $100

Total $5.400

El paciente paga:

Deducibles $1.000

Copagos $360

Coaseguro $360

Límites o exclusiones $80

Total $1.800

(19)

Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura:

¿Cuáles son algunas de las suposiciones detrás de los ejemplos de cobertura?

• Los costos no incluyen las primas.

• Los costos de atención médica de ejemplo están basados en promedios nacionales proporcionados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. y no son específicos para un área geográfica o plan específicos.

• La condición del paciente no era una condición excluida ni preexistente.

• Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura.

• No hay otros gastos médicos para ninguno de los afiliados cubiertos bajo este plan.

• Los gastos de desembolso directo están basados únicamente en el tratamiento de la condición expuesta en el ejemplo.

• El paciente recibió toda la atención de proveedores de la red. Si el paciente hubiera recibido atención de proveedores que no pertenecen a la red, los costos hubieran sido más altos.

¿Qué demuestra un ejemplo de cobertura?

Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de cobertura le ayuda a ver cómo los deducibles, copagos y coaseguro pueden irse acumulando.

También ayuda a ver cuáles gastos quedarían para que usted pague debido a que el servicio o el tratamiento no están cubiertos o el pago es limitado.

¿El ejemplo de cobertura predice mis propias necesidades de

atención médica?



No.

Los tratamientos que se muestran son solo ejemplos. La atención que usted recibiría para esta condición podría variar dependiendo de lo que diga su médico, su edad, la gravedad de su condición y muchos otros factores.

¿El ejemplo de cobertura predice mis gastos futuros?



No.

Los ejemplos de cobertura no son estimadores de costos. No puede usar los ejemplos para estimar costos para una condición real. Son solo para propósitos de comparación. Sus propios costos serán diferentes dependiendo de la atención que reciba, los precios que sus proveedores cobran, y el reembolso que su plan de salud permite.

¿Puedo usar los ejemplos de cobertura para comparar planes?



Sí.

Cuando vea el Resumen de Beneficios y Cobertura para otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare planes, marque la casilla “Patient Pays” (El paciente paga) en cada ejemplo.

Mientras más bajo es ese número, mayor es la cobertura del plan.

¿Hay otros costos que deba

tomar en cuenta cuando comparo planes?



Sí.

Un costo importante es la prima que paga.

Por lo general, mientras más baja es su prima, mayores serán sus costos de desembolso directo tales como copagos, deducibles y coaseguro. También debe considerar las contribuciones a las cuentas como las cuentas de ahorro para la salud (HSA, por sus siglas en inglés), los arreglos de gastos flexibles (FSA, por sus siglas en inglés) o las cuentas de reembolso de salud (HRA, por sus siglas en inglés) que le ayudan a pagar los gastos de desembolso directo.

(20)

BridgeSpan Health Company: BridgeSpan Exchange Gold

Coverage Period: Beginning on or after 01/01/2014

Summary of Benefits and Coverage: What this Plan Covers & What it Costs Coverage for: Individual & Eligible Family | Plan Type: PPO

Questions: Call 1 (855) 857-9944 or visit us at www.BridgeSpanHealth.com.

You can view the Glossary at www.cciio.cms.gov or call 1 (855) 857-9944 to request a copy. WWB0114SGLDE1I

This is only a summary.

If you want more detail about your coverage and costs, you can get the complete terms in the policy or plan document at www.BridgeSpanHealth.com or by calling 1 (855) 857-9944. (Note: the Uniform Glossary can be accessed at: www.cciio.cms.gov.)

Important Questions Answers Why this Matters:

What is the overall deductible?

In-network: $0 per insured / $0 per family per calendar year.

Out-of-network: $0 per insured per calendar year.

See the chart starting on page 2 for your costs for services this plan covers.

Are there other

deductibles for specific

services? No. You don’t have to meet deductibles for specific services, but see the chart

starting on page 2 for other costs for services this plan covers.

Is there an out-of- pocket limit on my

expenses? No. The chart on page 2 describes any limits on what the plan will pay for specific covered services, such as office visits.

What is not included in

the out-of-pocket limit? Premiums, balance-billed charges, and health care

this plan doesn’t cover. Even though you pay these expenses, they don’t count toward the out-of- pocket limit.

Does this plan use a network of providers?

Yes. See www.BridgeSpanHealth.com or call 1 (855) 857-9944 for lists of in-network or out-of- network providers.

If you use an in-network doctor or other health care provider, this plan will pay some or all of the costs of covered services. Be aware, your in-network doctor or hospital may use an out-of-network provider for some services. Plans use the term in-network, preferred, or participating for providers in their network. See the chart starting on page 2 for how this plan pays different kinds of providers.

Do I need a referral to

see a specialist? No. You don’t need a referral to see a specialist. You can see the specialist you choose without permission from this plan.

Are there services this

plan doesn’t cover? Yes. Some of the services this plan doesn’t cover are listed on page 5. See your policy or plan document for additional information about excluded services.

(21)

 Copayments are fixed dollar amounts (for example, $15) you pay for covered health care, usually when you receive the service.

 Coinsurance is your share of the costs of a covered service, calculated as a percent of the allowed amount for the service. For example, if the plan’s allowed amount for an overnight hospital stay is $1,000, your coinsurance payment of 20% would be $200. This may change if you haven’t met your deductible.

 The amount the plan pays for covered services is based on the allowed amount. If an out-of-network provider charges more than the allowed amount, you may have to pay the difference. For example, if an out-of-network hospital charges $1,500 for an overnight stay and the allowed amount is $1,000, you may have to pay the $500 difference. (This is called balance billing.)

 This plan may encourage you to use in-network providers by charging you lower deductibles, copayments and coinsurance amounts.

 If you are a Native American enrolled on this plan and receive services directly from the Indian Health Service, an Indian Tribe, Tribal Organizations, or Urban Indian Organization, or through referral under the contract health services, the services will not be subject to any deductible or coinsurance.

Provider

If you visit a health care provider’s office or clinic

Primary care visit to treat

an injury or illness No charge No charge

–––––––––––none–––––––––––

Specialist visit No charge No charge

Other practitioner office

visit No charge No charge Coverage is limited to 12 acupuncture visits / year.

Coverage is limited to 10 spinal manipulations / year.

Preventive care/

screening/immunization No charge No charge –––––––––––none–––––––––––

If you have a test

Diagnostic test (x-ray,

blood work) No charge No charge

–––––––––––none–––––––––––

Imaging (CT/PET scans,

MRIs) No charge No charge

(22)

3 of 8 WWB0114SGLDE1I Common

Medical Event

Provider

If you need drugs to treat your illness or condition

More information about prescription drug coverage is available at

www.bridgespanhealth.com

Generic drugs No charge / retail prescription No charge / mail order prescription

Coverage is limited to a 30-day supply retail or 90-day supply mail order; and a 30-day supply retail / mail order for injectable medications.

Coverage is limited to a 30-day supply for specialty and self-administrable cancer chemotherapy medications from a specialty pharmacy.

Category 1 Formulary Brand drugs

No charge / retail prescription No charge / mail order prescription Category 2 Formulary

Brand drugs No charge / retail prescription No charge / mail order prescription

Specialty drugs No charge / prescription

First fill allowed at a retail pharmacy. Additional fills must be provided at a specialty pharmacy.

Self–Administrable Cancer Chemotherapy drugs

No charge / prescription

Must be provided at a specialty pharmacy.

If you have

outpatient surgery

Facility fee (e.g., ambulatory surgery center)

No charge No charge –––––––––––none–––––––––––

Physician/surgeon fees No charge No charge –––––––––––none–––––––––––

If you need

immediate medical attention

Emergency room

services No charge –––––––––––none–––––––––––

Emergency medical

transportation No charge –––––––––––none–––––––––––

Urgent care No charge No charge –––––––––––none–––––––––––

If you have a hospital stay

Facility fee (e.g., hospital

room) No charge No charge –––––––––––none–––––––––––

Physician/surgeon fee No charge No charge –––––––––––none–––––––––––

If you have mental health, behavioral health, or substance abuse needs

Mental/Behavioral health

outpatient services No charge No charge

––––––––––none–––––––––––

Mental/Behavioral health

inpatient services No charge No charge

Substance use disorder

outpatient services No charge No charge Substance use disorder

inpatient services No charge No charge

(23)

4 of 8 WWB0114SGLDE1I Common

Medical Event

Provider

If you are pregnant

Prenatal and postnatal

care No charge No charge Coverage includes termination of pregnancy for all

female insureds.

Delivery and all inpatient

services No charge No charge

If you need help recovering or have other special health needs

Home health care No charge No charge Coverage is limited to 130 visits / year.

Rehabilitation services No charge No charge Coverage is limited to 30 inpatient days / year.

Coverage is limited to 25 outpatient visits / year.

Habilitation services No charge No charge

Coverage for habilitative services is limited to 30 inpatient days / year.

Coverage for habilitative services is limited to 25 outpatient visits / year.

Coverage for neurodevelopmental therapy is limited to 25 outpatient visits / year.

Coverage for neurodevelopmental therapy is limited to services for members through age 6.

Skilled nursing care No charge No charge Coverage is limited to 60 inpatient days / year.

Durable medical

equipment No charge No charge –––––––––––none–––––––––––

Hospice service No charge No charge Coverage is limited to 14 respite days / lifetime.

If your child needs dental or eye care

Eye exam No charge No charge

Coverage is limited to 1 routine exam / year, deductible waived for out-of-network providers.

Glasses No charge No charge

Coverage is limited to one frame and one pair (two lenses) / calendar year or contacts (in lieu of glasses), deductible waived for out-of-network providers.

Dental check-up Not covered Not covered –––––––––––none–––––––––––

(24)

5 of 8 WWB0114SGLDE1I Excluded Services & Other Covered Services:

Services Your Plan Does NOT Cover (This isn’t a complete list. Check your policy or plan document for other excluded services.)

 Bariatric surgery

 Cosmetic surgery, except congenital anomalies

 Dental care (Adult)

 Hearing aids

 Infertility treatment

 Long-term care

 Private duty nursing

 Routine eye care (Adult)

 Routine foot care except for diabetic patients

 Weight loss programs except for nutritional counseling

 Vision hardware (Adult)

Other Covered Services (This isn’t a complete list. Check your policy or plan document for other covered services and your costs for these services.)

 Acupuncture  Chiropractic care  Non-emergency care when traveling outside the

U.S.

(25)

6 of 8 WWB0114SGLDE1I Your Rights to Continue Coverage:

Federal and State laws may provide protections that allow you to keep this health insurance coverage as long as you pay your premium. There are exceptions, however, such as if:

 You commit fraud

 The insurer stops offering services in the State

 You move outside of the coverage area

For more information on your rights to continue coverage, contact the plan at 1 (855) 857-9944. You may also contact your state insurance department at 1 (800) 562-6900 or www.insurance.wa.gov.

Your Grievance and Appeals Rights:

 Contact the Washington State Office of the Insurance Commissioner at 1 (800) 562-6900 or www.insurance.wa.gov.

Does this Coverage Provide Minimum Essential Coverage?

The Affordable Care Act requires most people to have health care coverage that qualifies as “minimum essential coverage.” This plan or policy does provide minimum essential coverage.

Does this Coverage Meet the Minimum Value Standard?

In order for certain types of health coverage (for example, individually purchased insurance or job-based coverage) to qualify as minimum essential coverage, the plan must pay, on average, at least 60 percent of allowed charges for covered services. This is called the “minimum value standard.” This health coverage does meet the minimum value standard for the benefits it provides.

Language Access Services:

SPANISH (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1 (855) 857-9944.

––––––––––––––––––––––To see examples of how this plan might cover costs for a sample medical situation, see the next page.–––––––––––––––––––––

(26)

This is

not a cost estimator.

Don’t use these examples to estimate your actual costs under this plan. The actual care you receive will be

different from these examples, and the cost of that care will also be different.

See the next page for

important information about these examples.

Having a baby

(normal delivery) Managing type 2 diabetes

(routine maintenance of a well-controlled condition)

About these Coverage Examples:

These examples show how this plan might cover medical care in given situations. Use these examples to see, in general, how much financial protection a sample patient might get if they are covered under different plans.

 Patient pays $150 Sample care costs:

Hospital charges (mother) $2,700 Routine obstetric care $2,100 Hospital charges (baby) $900

Anesthesia $900

Prescriptions $200

Radiology $200

Total $7,540

Patient pays:

Deductibles $0

Copays $0

Coinsurance $0

Total $150

 Patient pays $80 Sample care costs:

Prescriptions $2,900

Medical Equipment and Supplies $1,300 Office Visits and Procedures $700

Education $300

Total $5,400

Patient pays:

Deductibles $0

Copays $0

Coinsurance $0

Total $80

(27)

Questions: Call 1 (855) 857-9944 or visit us at www.BridgeSpanHealth.com.

You can view the Glossary at www.cciio.cms.gov or call 1 (855) 857-9944 to request a copy. WWB0114SGLDE1I

Questions and answers about the Coverage Examples:

What are some of the assumptions behind the Coverage Examples?

 Costs don’t include premiums.

 Sample care costs are based on national averages supplied by the U.S. Department of Health and Human Services, and aren’t specific to a particular geographic area or health plan.

 The patient’s condition was not an excluded or preexisting condition.

 All services and treatments started and ended in the same coverage period.

 There are no other medical expenses for any member covered under this plan.

 Out-of-pocket expenses are based only on treating the condition in the example.

 The patient received all care from in- network providers. If the patient had received care from out-of-network providers, costs would have been higher.

What does a Coverage Example show?

For each treatment situation, the Coverage Example helps you see how deductibles, copayments, and coinsurance can add up. It also helps you see what expenses might be left up to you to pay because the service or

treatment isn’t covered or payment is limited.

Does the Coverage Example predict my own care needs?

 No.

Treatments shown are just examples.

The care you would receive for this condition could be different based on your doctor’s advice, your age, how serious your condition is, and many other factors.

Does the Coverage Example predict my future expenses?

 No.

Coverage Examples are not cost estimators. You can’t use the examples to estimate costs for an actual condition. They are for comparative purposes only. Your own costs will be different depending on the care you receive, the prices your providers charge, and the reimbursement your health plan allows.

Can I use Coverage Examples to compare plans?

 Yes.

When you look at the Summary of Benefits and Coverage for other plans, you’ll find the same Coverage Examples. When you compare plans, check the “Patient Pays” box in each example. The smaller that number, the more coverage the plan provides.

Are there other costs I should consider when comparing plans?

 Yes.

An important cost is the premium you pay. Generally, the lower your premium, the more you’ll pay in out-of-pocket costs, such as copayments, deductibles, and

coinsurance. You should also consider contributions to accounts such as health savings accounts (HSAs), flexible spending arrangements (FSAs) or health

reimbursement accounts (HRAs) that help you pay out-of-pocket expenses.

(28)

BridgeSpan Health Company: BridgeSpan Exchange Gold

Período de cobertura: Comenzando el o después del 01/01/2014

Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y lo que cuesta Cobertura para: Individuos y familias elegibles | Tipo de plan: PPO

Éste es sólo un resumen.

Si desea más detalles acerca de su cobertura y costos, puede obtener los términos completos de esta política o documento del plan en www.BridgeSpanHealth.com o llamando al 1 (855) 857-9944. (Nota: puede acceder al Glosario Uniforme en:

www.cciio.cms.gov.)

¿Cuál es el deducible general?

Dentro de la red: $0 afiliado / $0 familia por año calendario.

Fuera de la red: $0 afiliado por año calendario. Vea la tabla que inicia en la página 3 para saber cuánto paga por los servicios cubiertos por este plan.

¿Hay otros deducibles para servicios

específicos? No. No tiene que pagar un deducible por servicios específicos, pero consulte la tabla que inicia en la página 3 para conocer otros costos de los servicios que cubre este plan.

¿Hay algún límite de desembolso directo para mis gastos?

No. La tabla que se inicia en la página 3 describe cualquier límite en el cual el plan va a pagar por servicios cubiertos específicos, como ser visitas al consultorio.

¿Qué no se incluye en el límite de desembolso directo?

Primas, cargos del saldo facturado y atención

médica que este plan no cubra. Aunque usted pague estos gastos, los mismos no cuentan para el límite de desembolso directo.

¿Este plan utiliza una red de proveedores?

Sí. Vea www.BridgeSpanHealth.com o llame al 1 (855) 857-9944 para obtener listas de

proveedores dentro y fuera de la red.

Si usted utiliza un médico de la red o un proveedor de atención médica, este plan pagará todos o algunos de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red puede usar un proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los planes usan el término de la red, preferido o participante para proveedores que están dentro de su red. Consulte la tabla que inicia en la página 3 para conocer cómo este plan le paga a los diferentes tipos de proveedores.

(29)

¿Necesito una derivación para consultar a un especialista?

No. No necesita una derivación para consultar a

un especialista. Puede consultar al especialista que desee sin la autorización del plan.

¿Hay servicios que este

plan no cubra? Sí. Algunos de los servicios que este plan no cubre aparecen en la página 7.

Consulte la política o el documento del plan si desea más información sobre los servicios excluidos.

(30)

• _Copagosson montos fijos en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por la atención médica cubierta, generalmente cuando recibe el servicio.

• _Coaseguroes su parte de los costos de un servicio cubierto, calculados como un porcentaje del monto autorizado para el servicio. Por ejemplo, si el monto autorizado del plan para una hospitalización de un día para otro es $1.000, su pago de coaseguro del 20% sería $200. Esto puede cambiar si usted no ha cubierto todo el deducible.

• El monto que el plan paga por servicios cubiertos se basa en el monto autorizado. Si un proveedor que no pertenece a la red cobra más que el monto autorizado, es probable que usted tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital que no pertenece a la red cobra $1.500 por una hospitalización de un día para otro y el monto autorizado es de $1.000, es probable que usted tenga que pagar la diferencia de $500. (A esto se le llama facturación del saldo).

• Este plan puede motivarle para que use proveedores dentro de la red cobrándole a usted montos de deducibles, coaseguros ycopagos más bajos.

• Si usted es un Nativo Americano inscripto en este plan y recibe servicios directamente de los Servicios de Salud de los Indios, una Tribu India, Organización Tribal, u Organización Urbana de Indios, o a través de una derivación bajo el contrato de servicios de salud, los servicios no estarán sujetos a ningún deducible o coaaseguro.

de la Red

Si visita el consultorio o la clínica de un proveedor de atención médica

Visita de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad

Sin costo Sin costo

–––––––––––ninguna–––––––––––

Consultas a especialistas Sin costo Sin costo Visita al consultorio de

otro profesional médico

Sin costo Sin costo Cobertura limitada a 12 visitas para acupuntura / año.

Cobertura limitada a 10 manipulaciones de la espina dorsal/ año.

Atención

preventiva/pruebas de detección/vacunas

Sin costo Sin costo

–––––––––––ninguna–––––––––––

Si se realiza una prueba

Prueba de diagnóstico (rayos X, análisis de sangre)

Sin costo Sin costo

–––––––––––ninguna–––––––––––.