Artículo Especial
Correspondencia: Gabino Mozo Herrera Base UME Escalona 112 SESCAM Avda Los Fueros de Escalona nº 4 45910 Escalona (Toledo) E-mail: [email protected]
Fecha de recepción: 25-5-2004 Fecha de aceptación: 13-12-2005
RESUMEN
L
a autotransfusión es una técnica conocida desde hace tiempo que consiste básicamente en la recuperación y transfusión al pro-pio paciente de sangre autóloga. En el medio hospitalario se usa frecuentemente en sangrados intra operatorios o postquirúrgicos en in-tervenciones ortopédicas, cardiacas y vasculares. En Medicina de Ur-gencias se ha empleado principalmente en conflictos bélicos en casos de hemotórax o hemoperitoneos cuantiosos, recogiendo la sangre de estas cavidades corporales y reinfundiéndola, en pacientes en situa-ción de hipovolemia crítica. Pensamos que es una técnica valiosa que adaptada a nuestro medio y en el contexto de una indicación cuidado-sa en medicina de emergencia extrahospitalaria puede ser de enorme utilidad. Hay equipos comerciales relativamente sencillos para realizar esta técnica con eficacia y seguridad. Nosotros, ante la dificultad de acceso real que hoy día tenemos a estos sistemas proponemos un sistema de recogida y reinfusión sencillo partiendo de materiales bási-cos que podría permitirnos realizar una autotransfusión extrahospitala-ria a la espera de contar con medios estándar más adecuados.ABSTRACT
Autotransfusion in extrahospitalary emergencies
A
utotransfusion is a long-known technique basically comprising recovery from the patient and later transfusion to the same pa-tient of autologous blood. In the hospitalary environment it is of-ten used in intra or postoperative bleeding in orthopaedic, cardiac and vascular surgery. In the context of emergency medicine it has been used mainly in war in cases of severe haemothorax or haemoperito-neum, recovering the blood from these body cavities and reinfusing it to patients in critical hypovolaemia situations. We consider it to be a valuable technique which might be highly useful in the context of extra-hospitalary emergencies, if adapted to our own environment and in the context of a careful indication. Thre are relatively simple commercially-availale kits for carrying out this technique with efficacy and safety. Considering the real difficulties in acceding to such kits we are at pre-sent faced with, we propose a simple recovery and reinfusion system based on basic material which might allow us to carry out extrahospita-lary autotransfusion while awaiting the availability of more adequate standard equipment.Autotransfusión en emergencias extrahospitalarias
G. Mozo Herrera, D. Muñoz González, A. García García, J. C. Cano Béjar, C. Muñoz Antolín, L. Paredes del Pino
EMERGENCIAS ENUME ESCALONA. TOLEDO. 112 SESCAM.
Palabras clave:Autotransfusión. Medicina de Urgencias. Key Words: Autotransfusion. Emergency medicine.
INTRODUCCIÓN
La extensión a todo el territorio de servicios de emergen-cias dotados de centros coordinadores accesibles telefónica-mente para el ciudadano desde cualquier lugar y la disponibi-lidad de desplazar recursos móviles medicalizados a estos lugares propicia que equipos sanitarios reducidos deban en-frentar con relativa frecuencia situaciones con patología
ve-ces la gravedad de las lesiones obliga a la realización de ma-niobras agresivas y extraordinarias en el mismo lugar para ga-rantizar la llegada con vida del paciente hasta el hospital. Ello cobra especial dramatismo en zonas rurales, distantes o con dificultad de acceso hasta el hospital más cercano.
Estas situaciones, si bien evidentemente infrecuentes, son posibles y de hecho se plantean. El conocimiento de la realiza-ción con éxito en nuestro medio de una autotransfusión, lleva-da a cabo por nuestro compañero el Dr. Paredes, extrahospita-lariamente y con un sistema similar al descrito en el presente trabajo, en un varón en situación crítica con hemotórax por he-rida con arma de fuego, nos ha inspirado a estudiar este tema y plantear la autotransfusión como una maniobra terapéutica a nivel extrahospitalario útil en situaciones concretas.
Un paciente al borde de la exanguinación que presenta un hemotórax voluminoso, por ejemplo, es una situación más que probable y fácilmente diagnosticable. La viabilidad y el man-tenimiento de la vida del paciente con administración sólo de sustitutos del plasma dependerá del tiempo de demora hasta el hospital. Si éste es elevado y las pérdidas intolerables, el pa-ciente posiblemente fallecerá antes de tener opción a una in-tervención quirúrgica salvadora, a pesar de una buena asisten-cia in situ y un traslado correcto.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA Y SISTEMA
DE AUTOTRANSFUSIÓN
La autotransfusión o transfusión de sangre autóloga, con-siste básicamente en la recolección de la sangre del propio pa-ciente y reinfusión de ésta para restablecer la volemia. Remi-timos al excelente capítulo del libro de Roberts y Hedges dedicado íntegramente a la autotransfusión1. Esta técnica
anti-gua (descrita desde el siglo XIX para su uso en el sangrado postparto, embarazo ectópico, amputaciones y traumatismos2)
ha sido actualizada con motivo principalmente de la asistencia médica en conflictos bélicos3-8. A nivel hospitalario su uso es
frecuente para recuperación de sangre en el periodo intraope-ratorio y postquirúrgico en cirugía ortopédica con implanta-ción de prótesis principalmente, y en cirugía vascular y car-diaca9,10. A nivel extrahospitalario su utilización es más
excepcional, aunque hay experiencias de su uso por equipos sanitarios civiles11,12. Actualmente se utiliza en traumatismos
abdominales13,14, traumas espinales15, rotura de embarazos
ec-tópicos con shock16,17, traumatismos torácicos penetrantes y
con lesiones vasculares18,19y en particular con grandes
hemo-tórax20y en general en pacientes traumatológicos que
requie-ren transfusiones masivas21.
La sangre puede ser recogida desde su acúmulo en el
es-pacio pleural o peritoneal (mayores posibilidades de contami-nación).
En nuestra opinión la indicación para su realización (por equipos sanitarios de unidades móviles de sistemas de emer-gencias) a nivel extrahospitalario debe ser muy meditada, pero clara: paciente con hemotórax agudo (trauma torácico contuso o penetrante) con recolección a través de tubo de tórax de 500 ml o más de sangre y con situación de shock por hipovolemia grave que cuestiona seriamente su llegada con vida al hospital utilizando los medios habituales a nivel extrahospitalario (in-fusión de cristaloides y coloides y administración de inotrópi-cos si procede).
Para llevar a cabo una autotransfusión de forma segura y eficaz existen equipos comerciales sencillos, de reducido ta-maño y fácilmente transportables en unidades móviles. Bási-camente estos equipos constan de un sistema de recolección, formado por una sonda torácica conectada a un reservorio es-téril de drenaje (opcionalmente con sello de agua y presión de aspiración continua) o adaptables a las unidades de drenaje to-rácico estándar, y un sistema de reinfusión (previa anticoagu-lación de la sangre recogida), que puede ser el mismo reser-vorio de drenaje dotado de filtros previos a la infusión de la sangre al paciente1. Desgraciadamente estos equipos no suelen
estar disponibles, al menos en nuestro entorno.
Mientras, en nuestra unidad y partiendo de materiales fá-cilmente accesibles, hemos confeccionado un sistema recolec-tor/reinfusor rudimentario, pero que pensamos que podría
ayudar a realizar una autotransfusión con éxito y que a conti-nuación describimos y que ilustran las figuras 1 y 2.
Recogeremos la sangre de la cavidad torácica mediante un tubo estándar de drenaje torácico, de amplio calibre para garantizar su permeabilidad. Al extremo distal del tubo de tó-rax abocamos firmemente parte del conducto de drenaje con su conexión, de una bolsa de recolección de orina estándar y a éste le adaptamos una perilla de purga de látex de un equipo de suero normal. Al otro extremo de la perilla de látex conec-tamos la vía de recogida de una bolsa simple de extracción sanguínea, eliminando la aguja que suele estar unida al final de esta vía. La bolsa de recolección/transfusión será de las utilizadas habitualmente en hemodonación, que contiene unos 63 ml de anticoagulante CPDA-1 (ácido cítrico y citrato sódi-co principalmente) y tiene una capacidad para resódi-coger unos 450 ml de sangre. El anticoagulante CPD es el recomendado para realizar la autotransfusión según diversos autores11,22,23,
pues experimenta un metabolismo tan rápido que la anticoa-gulación se limita prácticamente a la sangre que se encuentra en el sistema de autotransfusión, teóricamente no incremen-tando el sangrado en las lesiones del paciente.
Una vez llena la bolsa la sustituiremos por otra vacía si sigue fluyendo la sangre, aunque quizás no sería conveniente evacuar más de 1000 - 1500 cc.
Para infundir al paciente la sangre recogida utilizamos la misma bolsa, previa evacuación de todo el aire residual conte-nido en ella para evitar embolismos gaseosos. A la bolsa
co-nectamos un equipo de transfusión en “ Y ” estándar (dotado de dos vías que confluyen en un filtro), con filtro de partícu-las/coágulos (con microporos en torno a 40 micras) al que purgamos previamente con suero fisiológico colocado en cola-teral (que utilizamos también para mantener la permeabilidad del sistema entre los cambios de bolsa). Para simplificar la técnica no utilizamos aspiración, realizándose el drenaje por gravedad, aunque sería posible adaptar al final del tubo de tó-rax una válvula de Heimlich que podemos bombear para ayu-dar al flujo de la recolección.
Es recomendable el empleo de un compresor neumático externo sobre la bolsa de sangre para aumentar la intensidad del flujo durante la infusión, sin sobrepasar los 300 mmHg de presión para no provocar hemólisis.
Aunque no lo hemos incluido en nuestro sistema podría-mos añadir al circuito de reinfusión un filtro de leucocitos, con lo que conseguiríamos una reducción de partículas de grasa y otros detritus secundarios a la hemólisis (trauma, as-pirado, etc), reduciendo la tasa de complicaciones postransfu-sión24.
Para conectar adecuadamente la perilla de látex por sus dos extremos, punto más “delicado” de ensamblaje de todo el circuito, utilizaremos pinzas quirúrgicas u otro material simi-lar, estéril, con el que dilataremos el látex para introducir, por un lado el conducto de la bolsa de orina, y por otro la vía de recolección de la bolsa de transfusión. Una pinza de cordón umbilical cerrada sobre la perilla de goma evitará el reflujo del anticoagulante y mantendrá cerrada la bolsa de transfu-sión. Para todo el proceso de montaje del circuito utilizaremos guantes estériles y trabajaremos sobre un campo estéril para evitar en lo posible su contaminación.
Sería deseable llevar preparado el circuito-sistema para utilizarlo inmediatamente colocando el drenaje torácico y rea-lizar la autotransfusión en ruta evitando demoras en la llegada del paciente al hospital.
DISCUSIÓN
El principal beneficio de la autotransfusión como técnica de emergencia a nivel extrahospitalario es evidente: una tera-péutica, que integrada en el resto de medidas asistenciales ne-cesarias, colabore a mantener con vida y en las mejores con-diciones posibles al paciente hasta su llegada al hospital. Siendo una medida “desesperada” en este medio y con una in-dicación restrictiva (paciente con hemotórax agudo volumino-so que provoca un shock hipovolémico de tal gravedad que la sola perfusión de sustitutos del plasma e inotrópicos no es
ficiente para mantenerle con vida), es una técnica de eficacia contrastada. Otras ventajas de esta técnica son la rápida dispo-nibilidad de la sangre a reinfundir (unos minutos), la compati-bilidad sanguínea, la relativa normotermia de la sangre y la te-órica ausencia de complicaciones sobre el metabolismo hidrosalino (hipocalcemia, hiperpotasemia, etc.).
La trombocitopenia está descrita como la complicación hematológica más frecuente de la autotransfusión1, siendo
también posible la hipofibrinogenemia y otras alteraciones de la coagulación, la hemólisis, bacteriemia / sepsis, microembo-lia y embomicroembo-lia gaseosa.
Incluso en un medio quirúrgico, con cuidado extremo de las medidas de asepsia y esterilidad y con dotación óptima de material y medios, las complicaciones de la autotransfusión están presentes. Así hay elevadas tasas de contaminación bac-teriana de la sangre recuperada25y evidencia además de su
contenido mayor en mediadores proinflamatorios, partículas de grasa, factores de coagulación activados y detritus secunda-rios a hemólisis. En el medio quirúrgico hospitalario los siste-mas de autotransfusión utilizados son más sofisticados que los descritos para urgencias, y además de recuperar bajo condi-ciones estériles la sangre del campo, drenajes o incluso com-presas, la filtran, lavan (desfibrinándola y anticoagulándola) y la hemoconcentran, consiguiendo un producto final más segu-ro (menores concentraciones de citoquinas, detritus y partícu-las de grasa y factores de coagulación), sin plaquetas, ppartícu-lasma ni leutocitos y con hematocrito en torno al 60%9,10,26.
La utilidad del sistema propuesto por nosotros no ha sido valorada aún en ningún estudio, tratándose de una propuesta paliativa y temporal en situaciones críticas para las que hoy en día no disponemos, en el medio concreto a que nos referi-mos (atención extrahospitalaria), de unas medidas estándar homologadas más fiables.
A pesar de ello pensamos que considerando cuidadosa-mente su indicación la relación riesgo/beneficio apoyaría su uso en el medio extrahospitalario en pacientes concretos.
La intención de este trabajo es doble. Por un lado propo-ner un sistema, sin duda rudimentario y mejorable, para rea-lizar una autotransfusión en un medio extrahospitalario en situación de emergencia y con materiales básicos, insistien-do en que sería deseable la disponibilidad en las unidades móviles de algún equipo de autotransfusión comercial, ho-mologado y sin duda más fiable. Por otro, y principalmente, hacer hincapié en la importancia de revitalizar y adaptar téc-nicas y procedimientos extraordinarios, como la autotransfu-sión, que pueden resultar de gran utilidad en las urgencias vitales extrahospitalarias, especialmente en zonas distantes de recursos más avanzados. Para ello es evidente la necesi-dad de colaboración y participación activa de diversos espe-cialistas para adaptar estas técnicas y la necesidad de dispo-ner de unos medios materiales adecuados, así como de los conocimientos teórico-prácticos y la formación quirúrgica básica por parte de los profesionales de la emergencia extra-hospitalaria.
BIBLIOGRAFÍA
1- Purcell TB. Autotransfusión (transfusión de sangre autóloga). En:
Ro-berts & Hedges (eds). Procedimientos clínicos Medicina de urgencias. 3ª ed. México: Mc Graw-Hill Interamericana, 2000, p 483.
2- Stehling LC, Zauder HL, Rogers W. Intraoperative autotransfusion.
Anesthesiology 1975;43:337-45.
3- Dyer RH, Alexander JT, Brighton CT. Atraumatic aspiration of whole
blood for intraoperative autotransfusion. Am J Surg 1972;123:510-4.
4- Klebanoff G. Early clinical experience with a disposable unit for the
in-traoperative salvage and reinfusion of blood loss (inin-traoperative autotransfu-sion). Am J Surg 1970;120:718-22.
5- Klevanoff G, Philips J, Evans W. Use of a disposable autotransfusion
unit under varying conditions of contamination. Am J Surg 1970;120:351-4.
6- Symbas PN, Levin JM, Ferrier FL, Sybers RG. A study from hemotorax.
South Med J 1960;62:671-4.
7- Escarment J, Andreu JM, Puiupin A. Anesthesia-resucitation in war
si-tuations. A propos of 43 cases. Chirurgie 1997;122:207-11.
8- Jevtic M, Petrovic M, Ignjatovic D, Ilijevski N, Misovic S, Kronja G,
Stankovic N. Treatment of wounded in the combat zone. J Trauma 1996; 40 (3 Suppl):S173-6.
9- Santana M, Martínez E, Herrera E, Tatsidis P, Pérez M, Rodríguez F.
Efectividad de la autotransfusión postoperatoria en la cirugía protésica de rodilla. Influencia del valor de la hemoglobina preoperatoria. Rev Esp Anestesiol Reanim 2005;52:315-20.
10- Muñoz Gómez M, Ariza Villanueva D, Romero Ruiz A, Muñoz Morán
E, Prat Arroyo I, Gómez Luque A. Evaluación del sistema de
autotransfu-sión Ortho PAT®, utilizando modelos experimentales de simulación de
recu-peración de sangre intra y postoperatoria. Rev Esp Anestesiol Reanim 2005;52:321-7.
11- Barriot P, Riou B, Viars P. Prehospital autotransfusion in
life-threate-ning hemotorax. Chest 1988;93:522-6.
12- Barriot P, Riou B. Hemothorax autotransfusion. Intensive Crit Care Dig
1994;13:4.
13- Hughes LG, Thomas DW, Wareham K, Jones JE, John A, Rees M.
In-tra-operative blood salvage in abdominal trauma: a review of 5 years´ expe-rience. Anaesthesia 2001;56:217-20. Erratum in: Anaesthesia 2001;56:821.
14- Zantut LF, Manchado MA, Volpe P, Poggetti RS, Birolini D.
Autotrans-fusion with Laparoscopically salvaged blood in trauma: report on 21 cases. Surg Laparosc Endosc 1996;6:46-8.
15- Cavallieri S, Riou B, Roche S, Ducart A, Roy-Camille R, Viars P.
Intra-operative autologous transfusion in emergency surgery for spine trauma. J Trauma 1994;36:639-43.
16- Awojobi OA, Ogunsina S. Ectopic pregnancy in a rural practice. Niger J
Med 2001;10:139-40.
17- Yamada T, Kasamatsu H. Laparoscopic surgery with intraoperative
au-tologous blood transfusion in patients with heavy hemoperitoneum due to ectopic pregnancy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;7:255-6.
18- Wall MJ Jr, Granchi T, Liscum K, Mattox KL. Penetrating thoracic
vas-cular injuries. Surg Clin North Am 1996;76:749-61.
19- Reinhorn M, Kaufman HL, Hirch EF, Milham FH. Penetrating thoracic
trauma in a pediatric population. Ann Thorac Surg 1996;61:1501-5.
toráci-co. En: Hernando Lorenzo A, Rodríguez Serra M, Sánchez-Izquierdo Riera JA. Soporte Vital Avanzado en Trauma. Barcelona: Masson 2000:p 155-170.
21- Robb WJ. Massive transfusion in trauma. AACN Clin Issues 1999;10:
69-84; quiz 138-40.
22- Reul GJ Jr, Solis RT, Greenberg SD, Mattox KL, Whisennand HH.
Ex-perience with autotransfusion in the surgical management of trauma. Sur-gery 1974;76:546-55.
23- Klebanoff G. Intraoperative autotransfusion with the Bentley ATS-100.
Surgery 1978;84:708-12.
24- Muñoz Gómez M, Romero Ruiz A, Ariza Villanueva D, Muñoz Morán
E, Hernández Lamas MC, Ramírez Ramírez G. Capacidad de los filtros leu-correductores para la eliminación de partículas de grasa en sangre. Modelo experimental de simulación de la sangre recuperada en cirugía ortopédica. Rev Esp Anestesiol Reanim 2005;52:81-7.
25- Reents bin-Ebell J, Misoph MR, Schwarzkopf A, Elert O. Influence of
Different Autotransfusion Devices on the Quality of Salvaged Blood. Ann Thorac Surg 1999;68:58-62.
26- Hansen E, Pawlik M. Reasons against the retransfusion of unwashed
