RESULTADOS DEL CRIBADO NEONATAL DE FIBROSIS QUÍSTICA Y ENFERMEDADES ENDOCRINOMETABÓLICAS DE CANTABRIA EN 2012.

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RESULTADOS DEL CRIBADO NEONATAL DE FIBROSIS

QUÍSTICA Y ENFERMEDADES ENDOCRINOMETABÓLICAS

DE CANTABRIA EN 2012.

FIBROSIS QUÍSTICA.

La fibrosis quística (FQ) es la enfermedad hereditaria autosómica recesiva grave, más frecuente en la raza blanca. Afecta a 1 de cada 3.500 nacimientos. Se caracteriza por una alteración de la función de las glándulas exocrinas que afecta a diferentes órganos, principalmente al aparato digestivo y respiratorio. Se produce un moco viscoso y espeso que obstruye los conductos de estas glándulas. El tripsinógeno es una sustancia que se produce normalmente en el páncreas y se secreta al intestino delgado, estando aumentado en el recién nacido con FQ y expresa la obstrucción de los conductos pancreáticos con reflujo de la tripsina a la sangre. La enfermedad pulmonar es la causa más frecuente de morbimortalidad en estos pacientes.

En enero del 2012 se implantó en Cantabria el programa de detección precoz de la fibrosis quística con cribado universal y su objetivo es el diagnóstico precoz que asegure un asesoramiento pediátrico temprano con medicación, nutrición y fisioterapia adecuadas que mejore la calidad de vida de los niños afectados.

El Programa se estructura en 3 niveles.

En el primer nivel del cribado o TIR 1 se realiza la extracción en sangre de TIR (tripsinógeno inmunorreactivo) en el hospital de nacimiento, a las 48 horas de vida, y su posterior determinación en el Centro Metabólico de la Facultad de Medicina. En el segundo nivel del cribado o TIR 2 se realiza la extracción en sangre de TIR, a aquellos recién nacidos que no han superado el primer nivel de cribado. Se lleva a cabo en el centro de salud, entre los días 24 y 28 de vida, y su posterior determinación en el Centro Metabólico de la Facultad de Medicina.

El tercer nivel o de confirmación diagnóstica se realiza a los niños que no han superado el segundo nivel, mediante el test del sudor en el Servicio de Pediatría del Hospital Cantabria. En este Servicio se lleva a cabo el seguimiento y tratamiento adecuado de los niños diagnosticados.

La Evaluación se realiza en la Sección de Promoción y Educación para la Salud, de la Dirección General de Salud Pública con carácter permanente e informe anual.

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Estructura del Cribado de Fibrosis Quística en Cantabria.

Prueba del talón

(TIR 1)

48 horas vida

NORMAL Y ALTA

Prueba del talón

(TIR 2 )

24 -28 día vida

Realización Test del Sudor

Estudio clínico

Estudio genético opcional

Servicio Pediatría Residencia Cantabria

Evaluación del Programa

Sección Promoción y Educación para la Salud

NORMAL Y ALTA

Negativo

Positivo

_≥

65ng/ml

Positivo

_≥

40ng/ml

Positivo: Cl

_≥

60mmol/L

Resultados 2012.

Durante el periodo evaluado, de enero a diciembre del 2012, han nacido en Cantabria un total de 4.942 niños, con la siguiente distribución por hospitales de nacimiento: 3.809 en el Hospital Cantabria, 526 en el Hospital de Laredo y 607 en la Clínica Mompía. La distribución de nacimientos por sexo y hospital queda reflejada en el siguiente gráfico.

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Distribución de nacimientos por sexo y hospital de nacimiento. 252 319 2004 274 288 1805 0 500 1000 1500 2000 2500 Hospital Cantabria

Hospital Laredo Clínica Mompía

Niños Niñas

La tasa de cobertura del programa ha sido del 100%, ya que se ha ofrecido a todos los recién nacidos.

En la siguiente tabla podemos ver la tasa de cobertura global y por hospital de nacimiento.

PRIMER NIVEL DEL CRIBADO O TIR 1.

1. Tasa de participación.

En las siguientes tablas podemos observar como prácticamente el 100% (99,8%) de los recién nacidos participaron en el primer nivel de cribado, independientemente del sexo o del hospital de nacimiento, cumpliendo con el objetivo marcado de obtener una participación igual o superior al 95%.

No se ha realizado el TIR 1 a 11 niños, por las siguientes causas: 5 por domicilio en otra Comunidad Autónoma, 3 por fallecimiento, 1 por rechazo de sus padres, 1 por traslado a otro país y 1 por precisar tratamiento en hospital de referencia en otra Comunidad Autónoma.

H. Cantabria H. Laredo C. Mompía Total

Tasa de cobertura 3809/3809 (100%) 526/526 (100%) 607/607 (100%) 4942/4942 (100%)

Tasa de participación 3799/3809 (99,7%) 526/526 (100%) 606/607 (99,8%) 4931/4942 (99,8%)

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La participación desglosada por sexos se detalla en la siguiente tabla:

2. Tasa de participantes con test válido.

El porcentaje de niños con el TIR 1 válido, es decir con muestra bien recogida y resultado válido, fue del 100% en todos los hospitales, superando el objetivo marcado del 97%.

Tasa test válido 3799/3799 (100%) 526/526 (100%) 606/606 (100%) 4931/4931 (100%) 3. Tasa de test positivos.

En la tabla siguiente se muestra el porcentaje de niños con TIR 1 patológico (positivo) respecto al total de niños con TIR 1 válido (realizado). El objetivo marcado para este indicador es que sea menor o igual al 1%. Si bien este objetivo se cumple a nivel global (1%) podemos observar que en el Hospital de Laredo esta tasa está por encima del objetivo marcado (2,3%). Una de las causas que pueden explicar este aumento (falsos positivos) es la toma de las muestras muy precozmente, como ocurrió en 2 de los 12 recién nacidos donde se realizó la muestra el mismo día del nacimiento. Se trató de un hecho puntual, que ya está subsanado.

Tasa test positivos 33/3799 (0,9%) 12/526 (2,3%) 6/606 (1%) 51/4931 (1%)

En la Tabla siguiente vemos la distribución del TIR 1 positivo por sexo y hospital. Ninguna diferencia es estadísticamente significativa.

4. Tiempo de demora entre la realización del TIR 1 y la notificación de su resultado.

La mediana del tiempo transcurrido en días, entre la realización del TIR 1 y la notificación de su resultado, cuando este es positivo, fue de 5 días, cumpliéndose el objetivo marcado de no superar los 8 días. En la siguiente tabla podemos ver este

Niños Niñas Niños Niñas Niños Niñas Niños Niñas Tasa de partici pa ción 1998/2004 (99,7%) 1801/1805 (99,8%) 252/252 (100%) 274/274 (100%) 319/319 (100%) 287/288 (99,7%) 2569/2575 (99,8%) 2362/2367 (99,8%)

Niños Niñas Niños Niñas Niños Niñas Niños Niñas Tasa de test positivos 16/1998 (0,8%) 17/1801 (0,9%) 4/252 (1,6%) 8/274 (2,9%) 5/319 (1,6%) 1/287 (0,4%) 25/2569 (1%) 26/2362 (1,1%)

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indicador desglosado según el hospital de nacimiento, cumpliéndose en todos ellos el objetivo.

5. Tasa de participantes con tiempo de demora adecuado entre el TIR 1 y la notificación del resultado.

El objetivo marcado para este indicador, que cuantifica el porcentaje de niños con tiempo de demora adecuado entre la extracción del TIR1 que posteriormente resulta patológico y su notificación, es que sea igual o superior al 95%, estando próximo a alcanzarse en un 90,2%. Si lo dividimos por hospitales, vemos que no se cumple en el Hospital de Laredo y en la Clínica Mompía porque las muestras llegan con demora al Centro Metabólico. En el Hospital de Laredo lo atribuimos a que las muestras se envían por una empresa de mensajería dos veces a la semana, lo que a veces genera retrasos, y estamos intentando solucionar. Sin embargo esto no ocurre con las muestras remitidas desde el Hospital Cantabria, donde el tiempo de demora es adecuado en el 100% de los casos.

Tasa participación 33/33 (100%) 8/12 (66,7%) 5/6 (83,3%) 46/51 90,2%

SEGUNDO NIVEL DEL CRIBADO O TIR 2.

El porcentaje de niños que dieron positivo en el primer nivel de cribado y se realizaron el TIR 2 fue del 98,04%, no llegando al 100% por el fallecimiento de una niña en el Hospital Cantabria (estrictamente hablando sería el 100% de los sobrevivientes). El objetivo marcado es mayor o igual al 95%. En el Hospital de Laredo y en la Clínica de Mompía fue del 100%.

En la siguiente tabla vemos la participación por sexo y hospital en el segundo nivel, observando que se cumple el objetivo en todos los centros, con la excepción ya citada de la niña del Hospital Cantabria que falleció.

Mediana

(días) 4 días 6 días 7 días 5 días

Tasa de participación 32/33 (97%) 12/12 (100%) 6/6 (100%) 50/51 (98%)

Niños Niñas Niños Niñas Niños Niñas Niños Niñas Tasa de participación 16/16 (100%) 16/17 (94,1%) 4/4 (100%) 8/8 (100%) 5/5 (100%) 1/1 (100%) 25/25 (100%) 25/26 (96,2%

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2. Tasa de participantes con test válido.

El porcentaje de niños con el TIR 2 válido, es decir con muestra bien recogida y resultado válido, fue del 100% en todos los hospitales, superando el objetivo marcado del 97%.

Tasa test válido 32/32 (100%) 12/12 (100%) 6/6 (100%) 50/50 (100%) 3. Tasa de test positivos.

En la siguiente tabla se muestra el porcentaje de niños con TIR 2 positivo respecto al total de niños con TIR 2 realizado. El objetivo marcado para este indicador es menor o igual al 20%. No se ha cumplido a nivel global (22%), mientras que en el Hospital Cantabria y en el Hospital de Laredo se ha cumplido sobradamente. En la Clínica Mompía está por encima del objetivo marcado, lo cual puede ser debido a que la extracción de la muestra del TIR 2 se realizó precozmente, entre los 21 y los 22 días de vida, cuando el tiempo óptimo es entre los 24 y los 28. La extracción precoz puede dar lugar a falsos positivos y explicar el aumento de esta tasa. Esperamos que quede resuelto con la corrección de la fecha de extracción del TIR 2 en la carta dirigida a los padres.

Tasa test positivos 6/32 (18,8%) 2/12 (16,7%) 3/6 (50%) 11/50 (22 %)

4. Tiempo de demora entre la realización del TIR 2 y la notificación de su resultado.

La mediana del tiempo transcurrido en días, entre la extracción de la muestra para el TIR 2 y la notificación de su resultado, cuando este es positivo, fue de 5 días, cumpliéndose el objetivo marcado de no superar los 8 días. En la tabla siguiente podemos ver este indicador desglosado según el hospital de nacimiento, cumpliéndose en todos el objetivo, menos en el Hospital de Laredo, si bien se trata de un solo caso que no permite sacar conclusiones generales.

5. Tasa de participantes con tiempo de demora adecuado entre el TIR 2 y la notificación del resultado.

El objetivo marcado para este indicador, que cuantifica el porcentaje de niños con tiempo de demora adecuado entre la extracción del TIR 2 que posteriormente resulta patológico y su notificación, es que sea igual o superior al 95%, estando próximo a alcanzarse. Si lo dividimos por hospitales, vemos que es en el Hospital de Laredo donde no se cumple, no siendo significativo por obtener el resultado de una muestra muy pequeña.

Mediana

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H. Cantabria H. Laredo C. Mompía Total Tasa de participación 6/6 (100%) 1/2 (50%) 3/3 (100%) 10/11 (90,9%)

TERCER NIVEL DE CRIBADO O DE CONFIRMACION DIAGNÓSTICA.

El porcentaje de niños con TIR 2 positivo que acudieron al tercer nivel de cribado para la confirmación diagnóstica fue del 100%. En uno de los niños no se pudo realizar el test del sudor porque no sudaba y se realizó el test genético, y le hemos considerado como realizado.

Tasa de participación 6/6 (100%) 2/2 (100%) 3/3 (100%) 11/11 (100%) 2. Tiempo de demora entre el segundo nivel de cribado y la confirmación

diagnóstica.

La mediana, en días, del tiempo transcurrido entre el resultado del TIR 2 patológico y la realización del test del sudor (la primera de las pruebas si necesitó varias) a nivel global es de 4 días, estando dentro del objetivo establecido menor o igual a 15 días. Si lo desglosamos por hospitales en todos ellos se cumple este objetivo.

3. Tasa de participantes con tiempo de demora adecuado entre el cribado y el diagnóstico.

El porcentaje de niños con un tiempo de demora adecuado, es decir igual o inferior a 15 días, entre el resultado del TIR 2 patológico y la realización del test del sudor fue del 90%, estando por debajo del objetivo marcado mayor o igual al 95%. Si lo analizamos por hospitales este objetivo no se cumple en el Hospital Cantabria por una sola niña cuyo primer test se demoró un mes y medio, lo cual tuvo una causa justificada (gran prematuridad). Por lo tanto, no cumplir este objetivo no es atribuible a una deficiencia del sistema de salud sino a la patología propia de la niña que impidió realizárselo a tiempo.

Tasa de participación 5/6 (80%) 2/2 (100%) 3/3 (100%) 10/11 (90%)

Mediana

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4. Tasa de detección de fibrosis quística.

De los diez niños en los que se realizó el test del sudor, uno fue positivo y el test genético le confirmó como homocigoto para la mutación deltaF508. Se trata de un varón nacido en el mes de agosto en el Hospital Cantabria, lo que supone una tasa de detección de 2,02 / 10.000 nacidos, próximo al objetivo marcado (≥2,8 /10.000). Otro niño (nacido en la Clínica Mompía) tuvo cifras intermedias que se repitieron, y al persistir la duda diagnóstica se decidió realizar test genético, siendo heterocigoto de la misma mutación (portador sano). Al descartarse la enfermedad se remitió para los controles habituales del niño sano a su pediatra, después de informar a la familia.

5. Valor predictivo positivo.

De los 10 niños en que se realizó el test de sudor (excluyendo la niña que falleció) uno resultó positivo, siendo por tanto el VPP del 10 %, cumpliéndose el objetivo.

CUARTO NIVEL DE CRIBADO O TRATAMIENTO.

1. Tiempo de demora entre el diagnóstico de fibrosis quística y la primera intervención terapéutica.

El tiempo de demora fue de 0 días, puesto que el mismo día que se le realizó el test del sudor y se confirmó que era patológico, recibió la primera intervención terapéutica. Por lo tanto se consiguió el objetivo establecido de no superar en 15 días el tiempo de demora entre el diagnóstico y el tratamiento.

2. Tasa de niños diagnosticados de fibrosis quística con tiempo de demora adecuado entre el diagnóstico y la primera intervención terapéutica.

Esta tasa fue del 100% dado que en el único paciente que precisó tratamiento, el tiempo de demora estuvo por debajo de 15 días.

CONCLUSIONES:

• En el primer nivel de cribado (TIR 1) se han cumplido todos los objetivos menos la tasa de participantes con tiempo de demora adecuado entre el TIR 1 y la notificación del resultado, que fue del 90,2% en vez del 95%. Esto se debe a cierta demora en la remisión de las muestras de TIR 1 extraídas en el Hospital de Laredo y en la Clínica Mompía, que se está intentando solucionar. • En el segundo nivel de cribado (TIR 2) se han cumplido todos menos la tasa de positivos, que ha resultado elevada (22% frente al recomendado del 20%). Lo atribuimos a realizar extracciones precoces del TIR 2 (antes del día 24 de vida) por la inquietud de los padres y de los sanitarios ante el primer resultado patológico y la impaciencia por salir de la duda cuanto antes. Este hecho se ha corregido al indicar en la carta dirigida a los padres que se realice la extracción entre los días 24 y 28 de vida. Además la tasa de participantes con tiempo de demora adecuado entre el TIR 2 y la notificación del resultado fue

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del 90,9%, frente al objetivo recomendado de mayor o igual al 95%. No obstante este indicador no logrado se debe a un sólo caso que se demoró en el Hospital de Laredo, y como sólo tuvo dos patológicos el único que se retrasó supuso un 50% y afectó a la tasa regional.

• En el tercer nivel de cribado (test del sudor) se han cumplido todos los objetivos. Hay que hacer una matización con la tasa de participantes con tiempo de demora adecuado entre el TIR 2 y el diagnóstico, que fue del 90% en vez del objetivo recomendado mayor o igual al 95% por una única niña del Hospital Cantabria que se lo hizo tarde debido a la gran prematuridad.

• En el cuarto nivel (tratamiento) se cumplieron todos.

• Respecto a los resultados globales, la tasa de detección de Fibrosis Quística ha sido de 2/10.000 (muy próxima al objetivo de 2,8/10.000), y el Valor Predictivo Positivo fue del 10%, cumpliéndose el objetivo.

Hacemos constar que se han realizado cribado 60 niños procedentes de otras Comunidades Autónomas, con el siguiente desglose: Alava 1, Asturias 16, Bizkaia 5, Burgos 8, Cádiz 1, Guadalajara 1, León 2, Madrid 9, Murcia 1, Navarra 2, Ourense 1, Palencia 6, Las Palmas 1, Sevilla 1, Toledo 1, Valladolid 2, Zamora 1 y Zaragoza 1.

TEMAS PENDIENTES.

Hemos observado que existen indefiniciones de algunos indicadores del programa informático que se están solucionando tras habernos puesto en contacto con la empresa que lo diseñó y realizar las oportunas correcciones.

HIPOTIROIDISMO Y FENILCETONURIA.

Estas dos enfermedades se someten a cribado desde hace décadas y su programa de evaluación no es tan completo como el de la fibrosis quística. Estamos trabajando en ampliar el programa informático de registro de la hipoacusia y la fibrosis quística a estas dos enfermedades, lo que esperamos que esté terminado en el 2013.

1. La tasa de detección de hipotiroidismo (en números absolutos 23 niños) ha sido de 4,7/1.000. Los casos detectados se corresponden con:

- Hipotiroidismo congénito…………3 - Hipertirotropinemia………..7 - Hipotiroxinemia………13

A los tres casos detectados de hipotiroidismo congénito, se les realizó ecografía y gammagrafía, confirmándose una ectopia sublingual, una hipoplasia tiroidea y una agenesia tiroidea. La media en el inicio de tratamiento ha sido de 7 días. El seguimiento de dos de los casos se realiza en el hospital Cantabria y el tercero en el hospital de Cruces (Bilbao).

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De los siete casos detectados de hipertirotropinemia, consta que al menos uno inició tratamiento.

Dado que en nuestra Comunidad se realiza la determinación de Tiroxina Total (T4) a todos los recién nacidos, se diagnostican un número importante de hipotiroxinemias en niños con bajo peso o pocas semanas de gestación. En el año 2012 se han detectado trece hipotiroxinemias neonatales: tres presentaban un peso entre 2.000-2.500 grs, tres entre 1.060 y 1.740 grs, y siete entre 600 y 960 grs. Un niño de estos falleció y se sabe que en algunos casos, no en todos, se ha iniciado tratamiento.

2. La tasa de detección de la fenilcetonuria ha sido de 0/1.000 ya que no se ha diagnosticado ninguno, lo cual es de esperar pues con la prevalencia descrita en la bibliografía de elevación de la fenilalanina (1/6.000 RN) en Cantabria esperaríamos un caso cada 1 ó 2 años.

Queremos mostrar nuestro agradecimiento a todos los profesionales participantes en este programa por su colaboración y los buenos resultados obtenidos.

Mª Antonia Muñoz Lavín

Técnico Superior de la Sección de Promoción y Educación para la Salud Marta Pacheco Gorostiaga

Técnico Superior de la Sección de Promoción y Educación para la Salud Ana Eguiraun Sande

Responsable Centro Metabólico Universidad Cantabria Alvaro González de Aledo Linos.

Jefe de Sección de Promoción y Educación para la Salud. 3 de mayo de 2013