Apego a guías clínicas para el manejo de bronquiolitis

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ARTÍCULO

DE

INVESTIGACIÓN

Apego

a

guías

clínicas

para

el

manejo

de

bronquiolitis

Ana

Lorena

O˜

nate

Ramírez

_,

_Mario

_Enrique

_Rendón

_Macías

_,

José

Iglesias

Leboreiro

_e

_Isabel

_Bernárdez

_Zapata

a_{DivisióndePosgrado,FacultadMexicanadeMedicina,UniversidadLaSalle,México,D.F.,México}

b_{UnidaddeInvestigaciónenEpidemiologíaClínica,HospitaldePediatríaCentroMédicoNacionalS.XXI,InstitutoMexicano}

delSeguroSocial,México,D.F.,México

c_{ServiciodePediatría,UniversidadLaSalle,México,D.F.,México}

d_{UnidaddeCuidadosIntensivosNeonatales,HospitalEspa˜noldeMéxico,México,D.F.,México}

Recibidoel5deagostode2014;aceptadoel31deagostode2014 DisponibleenInternetel2deoctubrede2014

PALABRASCLAVE Guíasdepráctica clínica; Bronquiolitisaguda; Tratamiento Resumen

Introducción: Elobjetivo de este trabajofue evaluar sila atención médica querecibieron pacientesmenoresde5a˜nosconbronquiolitisagudaserealizódeacuerdoconloqueestablecen lasguíasdemanejoclínicodeestaenfermedad.

Métodos: Serevisaron197expedientesdeni˜noshospitalizadosdurante2012y2013parasabersi seemplearonlasrecomendacionesdelasguías:AmericanAcademyofPediatrics(AAP),Scottish IntercollegiateGuidelinesNetwork(SIGN), SectorSalud, México(SS)yGuía PrácticaClínica Bronquiolitis,Espa˜na(GPCBA).

Resultados: Seatendieron197ni˜nospor49pediatras.Delasaccionesrecomendadasenlas guías,en110ni˜nosseaspiraronsecreciones(55.8%),a105selesadministróoxígeno suplemen-tario(53%)y63recibieronunasoluciónhipertónicainhalada(31.9%).Encuantoalasacciones norecomendadas,en166deellosseemplearonbroncodilatadoresinhalados(84%),a143seles dioesteroidesinhalados(72%),a110selesindicóantibióticos(55.8%),en76seempleó humi-dificador(38%)y52recibieronesteroidessistémicos(26.3%).Cabemencionarquelosmédicos conmenosde10a˜nosdeexperienciadieronalosni˜nosmásesteroidessistémicos.

Conclusiones:Apesardeladifusióndelasguíasdebuenaprácticaclínicaparaelmanejode labronquiolitisaguda,suadopciónnohasidocompleta.

©2014HospitalInfantildeMéxicoFedericoGómez.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A. Todoslosderechosreservados.

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoselectrónicos:[email protected],[email protected](M.E.RendónMacías).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bmhimx.2014.08.007

KEYWORDS

Clinicalpractice guidelines;

Acutebronchiolitis; Treatment

Useoftheevidence-basedguidelinesformanagementofbronchiolitis Abstract

Introduction:Theaimofthisstudywastoanalyzethemedicalcareofchildren<5yearsofage withacutebronchiolitisinrelationtothemostrelevantpracticesofevidence-basedguidelines forbronchiolitis.

Methods:Wereviewedthechartsof197hospitalizedinfantswithacutebronchiolitisduring 2012to2013toanalysewhethertheguidelinerecommendationswereusedaccordingto: Ame-ricanAcademicofPediatritians(AAP),ScotishIntercollegiateGuidelinesNetwork(SIGN),Sector SaludMéxico(SS),andGuíaPrácticaClínicaBronquiolitis,Espa˜na(GPCBA).

Results:Weevaluated197patientsattendedby49pediatricians.Oftherecommendedactions, in110patients(55.8%)aspiratesecretionswereindicated,105patients(53%)received supple-mentaloxygenand63 patients(31.9%)usedinhaledhypertonicsolution.Non-recommended actions were carried out in 166 patients (84%) who received inhaled bronchodilators, 143patients(72%)whoinhaledsteroids,110patients(55.8%)whowereprescribedantibiotics, 76patients (38%)whohadnebulizationand52patients (26.3%)were administeredsystemic steroids.Physicianswith<10yearsofexpertiseprescribedmoresystemicsteroids.

Conclusions:Despitethedisseminationofgoodclinicalpracticeguidelinesforthemanagement ofacutebronchiolitis,itsadoptionhasnotbeentotallycompleted.

©2014HospitalInfantildeMéxicoFedericoGómez.PublishedbyMassonDoymaMéxicoS.A.All rightsreserved.

1.

Introducción

La bronquiolitis aguda en ni˜nos es una enfermedad res-piratoria infecciosa que constituye una causa frecuente de consulta en hospitales de primer y segundo nivel de atención1,2_{,sobretodoeninvierno}1,3_{.Esta enfermedades} causadageneralmenteporelvirussincicialrespiratorio,que ocasiona inflamación y obstrucción de las vías respirato-riasdepeque˜nocalibreydalugaradificultadrespiratoria, desdelevehastasevera3_{.Generalmente,elmanejova} diri-gidoadarapoyorespiratoriomientrassecontrolaelproceso inflamatorio1,2_.

Ena˜nosrecientessehanelaboradoguíasdepráctica clí-nicabasadaenevidencias,envarios países,paramejorar eltratamientodeestospacientes2,4,5_{.Enellasseenfatiza} elnoindicardelusodeantibióticosniesteroides, sistémi-coso inhalados,yserecomiendaelempleodesoluciones hipertónicasinhaladas6_{.Porotrolado,elempleode} bron-codilatadoresesaúnrecomendadoporalgunasguías,pero ennomásdedosdosisycomopruebaterapéuticaanteni˜nos conhiperreactividadbronquial7_{.EnMéxico,lasinstituciones} desaludyseguridadsocial,comoelInstitutoMexicanodel Seguro Social (IMSS), el Instituto deSeguridad y Servicios SocialesdelosTrabajadoresdelEstado(ISSSTE),la Secre-taríadelaDefensaNacional(SEDENA),PetróleosMexicanos (PEMEX),elSistemaNacionalparaelDesarrolloIntegraldela Familia(DIF)ylaSecretariadeMarina7_,elaborarony difun-dieron unaguíade manejopara labronquiolitisaguda en losni˜nos,disponibleeninternet2,4,5,8_{.Eléxitodeunaguía} depráctica clínicasebasaensudifusión,ysobretodo en lograrqueelpersonalmédicolaadopte,talcomoMittaly colaboradoresinformaronenunainvestigacióndirigidaalas accionesmédicaspreypostadopcióndelaguía8_.

El objetivo de esta investigación fue revisar la aten-ciónmédicaproporcionadaenunhospitalprivado ani˜nos

menores de 5 a˜nos con bronquiolitisaguda, con el fin de conocersilosmédicostratantessiguieronloestablecidopor las guíasdeprácticaclínica paralosni˜nosconesta enfer-medad.

2.

Métodos

Seincluyeronni˜nosmenoresde5a˜nos,atendidosentreel 1 de enero del 2012 y el 31 de diciembre del 2013, con diagnósticodebronquiolitisagudabasadoenlas manifesta-cionesclínicascaracterizadaspormalestargeneral,fiebre, dificultadrespiratoriaysibilanciasespiratorias.Se excluye-rondelestudioaquellosquetuvieranenfermedadpulmonar crónica,parálisiscerebraloalgunatumoracióntorácica.

El tipo de tratamiento fue establecido por el médico responsable y, para cada ni˜no, se recabó la información pertinente acercadeeste: si fuesistémico o inhalado, la indicación de oxigenoterapia o aspiración de secreciones en vías aéreas superiores, y losdías de estancia hospita-laria.Por otrolado,seobtuvolainformacióndelpediatra que atendióal ni˜no, como losa˜nos deejercicio profesio-nal acorde conla fecha desucédula profesional.Toda la informaciónsemantuvodeformaanónima.

2.1. Seleccióndelasguíasdeprácticaclínica Para evaluarelimpacto,enprimer lugar sedeterminaron las guías a considerar para su comparación. Se eligieron aquellaspublicadasenPubMed(2006-2014,MeSH; evidence-basedguidelinesAND acutebronchiolitis) quecumplieran conloscriteriosdeestar basadasenevidenciasyconuna antigüedadnomayorde10a˜nos.Ademásseincorporólaguía deatencióndelabronquiolitisdelSectorSaludenMéxico7_. Decadaguíaseobtuvieronlasrecomendacionescalificadas

comoA(fuerteevidencia)yB(moderadaevidencia)sobreel tratamiento,paraconsiderarunaprácticaclínicaadecuada. Lasrecomendacionesseagruparonenaquellasarealizary aquellas a evitar.El nivel de evidencia de la recomenda-cióntambiénseobtuvodelasguías(A:basadasenestudios deensayosclínicosaleatorizadosconosinrevisiones siste-máticas;B:basadasenestudiosdecohortes;C:basadasen estudiosdecasosycontroles;D: basadasenlaopinión de expertos).

2.2. Análisisestadístico

Se resumieron las características de los pacientes (sexo, edad, estación dela˜noya˜node atención)enfrecuencias simplesyporcentajes.Paracadaunadelasindicacionesse obtuvolafrecuenciayelporcentajedeanotación.Se com-pararonlosporcentajes pora˜nodeanálisis(2012frentea 2013)ypora˜nosdeexperienciapediátricadelosmédicos (<10a˜nos,11a20a˜nosy>20a˜nos).Paralascomparaciones seutilizólaprueba␹2_{.Los díasdehospitalizaciónse} resu-mieronenmedianasyrangosintercuartílicosdelosa˜nosde vida,ylacomparaciónserealizóconlapruebade Kruskal-Wallis.Seconsideróunniveldesignificaciónestadísticade

p<0.05.

Para establecerelapegohacialas recomendacionesde cadaunadelasguíaspropuestas,seconsiderócomo«apego» siel50%omásdelosmédicoscumplieronconla recomen-daciónensuspacientes.

2.3. Aspectoséticos

ElproyectofuerevisadoyaprobadoporelComitéde Inves-tigación de este hospital. En todo momento se cuidó el anonimatoyconfidencialidaddelosdatos,asícomola inte-gridaddelospacientes.

Elproyectofuefinanciadoporlosautores.

3.

Resultados

Duranteelperiododeestudioseatendieron197ni˜noscon bronquiolitisaguda.Ladistribuciónporsexo,edad,estación climáticaya˜noseresumenenlatabla1.Hubounleve pre-dominiodevarones,ymásdelamitadfueronni˜nosmenores deuna˜nodeedad.Lamayoríadeloscasossepresentaron enoto˜noeinvierno,ynohubodiferenciasimportantespor a˜nodeanálisis.

Enlasindicacionesmédicasdelosni˜nosconbronquiolitis seencontróquelamásfrecuentefuedar broncodilatado-res inhalados(84.2%), seguidade losesteroides inhalados (72.5%).Enpocomásdelamitaddelosni˜nosseindicó la aspiracióndesecreciones(55.8%),elusodeoxígeno suple-mentario(53.2%)yeliniciodealgúnantibiótico(55.8%).El usodesolucioneshipertónicasal3%inhaladassolose reco-mendóenlatercerapartedelosni˜nos(31.9%),yfuemás frecuenteparaela˜no2013(conunadiferencia estadística-mentesignificativap=0.006).Porúltimo,el26.3%(52/197) delosni˜nosrecibieronesteroidessistémicos(tabla2).

Al analizar las indicaciones emitidas por los pediatras segúnlosa˜nosdeexperiencia(tabla3),seobservaronpocas diferencias entre los grupos. En particular, el grupo de >20 a˜nos indicó másmedidas o tratamientosacordes con

Tabla1 Característicasde197ni˜nosconbronquiolitis

n %

Sexo

Masculino 115 58.4

Femenino 82 41.6

Edad(a˜nos)

<1 121 61.4 1 39 19.8 2 23 11.7 3 6 3 4 5 2.5 5 3 1.5

Estacióndela˜no

Primavera 27 13.7 Verano 11 5.6 Oto˜no 88 44.7 Invierno 71 36 A˜no 2012 97 49.2 2013 100 50.8

las recomendacionesde las guías consideradas(la aspira-cióndesecrecionesyelaportedeoxígenosuplementarioen saturaciónperiféricadeoxígeno<92%,asícomonocolocar humidificadortérmico).Encuantoalasrecomendacionesno indicadas,latendenciadeindicaresteroidesinhaladosyel usodeantibióticossepresentóentodoslosgrupos; particu-larmente,elgrupocon<10a˜nosdeexperienciaindicómás esteroidessistémicos.

Laindicacióndetratamientoconsoluciónhipertónicaal 3%inhaladaresultóbajaentodoslosgrupos(<35%).

El uso de solo broncodilatadoresrecomendados por el ConsejodeSalubridadGeneraldeMéxico(CSGM)fue cum-plidoportodoslosgruposdeedad.

Enrelaciónconlosdíasdehospitalización,nohubo dife-renciasconrespectoalaedaddelosni˜nos(fig.1).

4.

Discusión

Lasguíasdebuenaprácticaclínicabasadasenevidenciasse dise˜naronconelpropósitodeunificarelmanejoclínicopara quelosni˜nosreciban unabuenaatención conmedidasde sustentocientífico.Enestainvestigación,lamayoríadelos ni˜nosrecibióunaatenciónmédicaadecuadayaquese adop-taronmedidasdesostén(aspiracióndesecreciones,aporte deoxígeno encondiciones dehipoxemia,noindicaciónde humidificadores)que,apesardenoserrecomendadas,en todaslas guías seconsideran como unapráctica correcta (recomendaciónnivelD)2,4,5,7_.

Encontraposiciónalas recomendacioneshabituales,al parecerlas guías analizadasnoconcuerdan conla indica-cióndeempleodemedicamentos2,4,5,7_{.Enprimerlugar,aún} nohapermeadoelusodesolucioneshipertónicasinhaladas; estaterapia,aunqueconpocosa˜nosdesustentocientífico, hamostradoserdealtaeficiencia5,6_{.Talvezporelloalgunas} revisionessistemáticasrecientes hanpermitido incorporar esteuso enguías9_{.Sinembargo,la guíadelCSGM}7_,lade laAmericanAcademyofPediatrics(AAP)2_{yladelScottish}

Tabla2 Tratamientoquerecibieronlosni˜nosconbronquiolitis Tratamiento 2012 n=97 n(%) 2013 n=100 n(%) Total n=197 n(%) Broncodilatadoresinhalados 82(84.5) 84(84) 166(84.2) Esteroidesinhalados 70(72.2) 73(73) 143(72.5) Aspiracióndesecreciones 56(57.7) 54(54) 110(55.8) Antibióticos 48(49.5) 62(62) 110(55.8) Oxígenosuplementarioa _{47(48.5) 58(58) 105(53.2)} Humidificadortérmico 37(38.1) 39(39) 76(38.5)

Soluciónhipertónicaal3%inhalada* _{22(22.7) 41(41) 63(31.9)}

Esteroidessistémicos 21(21.6) 31(31) 52(26.3)

a_{Saturacióndeoxígeno<92%.} * _{p=0.006(prueba␹}2_).

IntercollegiateGuidelinesNetwork(SIGN)4_aúnno incorpo-ranestaterapia.Enesteestudioseobservóelbajoapego aestaterapéuticaporpartedelosmédicosaunque,sinser todavíaadoptadacomo unamedida habitual,suusoseha incrementadoenelúltimoa˜no.

Enalgunasguías,elusodebroncodilatadoresinhaladoses consideradocomounaopcióninicialdepruebaterapéutica para ni˜nos con hiperreactividad bronquial7_{. Sin embargo,} esta opción solo debeutilizarse en una dosis. En tres de lasguíasconsideradas,larecomendaciónesnousarlos(con

unniveldeevidenciade«AyB»).Esposiblequelaalta fre-cuenciadeindicaciónporpartedelosmédicosfueraporel apegoa laguía nacional yloarraigado desuuso durante másde20a˜nos.Incluso,seobservóquenohubodiferencias ensuindicaciónconrespectoalosa˜nosdeexperiencia.

Porotrolado,losresultadosalertansobrelanecesidad demodificaraccionesquecarecendesustentocientífico:el uso deesteroides (ensus diversas presentaciones) y anti-bióticos. Estas terapéuticas han mostrado su ineficiencia enla mejoría delossíntomas o enel acortamientode la

Tabla3 Apegoalasrecomendacionesdelasguíasclínicassegúna˜nosdeejercicioprofesionaldelpediatraresponsable Indicación ApegodelosmédicosdelHospital

Espa˜nol(a˜nosdeejercicio)

Recomendacionesdelasguíasinternacionales ynacionales(nivelderecomendación) <10 n=15 11a20 n=88 >20 n=94 AAP2 2010 SIGN4 2006 AEP5 2010 CSGM7 2008 Aspiraciónde secreciones* 40%(6) 64.8%(57) 50%(47) Sí (D) Sí (D) Sí (D) Sí (D) Oxígeno suplementario pO2<92% 66.7%(10) 46.6%(41) 54.7%(54) Sí (D) Sí (D) Sí (D) Sí (D) Soluciónhipertónica al3%inhalada 20%(3) 34.1%(30) 31.9%(30) NA NA Sí (A) NA Broncodilatadores inhalados 94.3%(14) 84.2%(75) 81.9%(77) No (A) No (B) No (A) Sí (B) Esteroidesinhalados 73.3%(11) 73.5%(65) 71.3%(67) No (B) No (A) No (A) No (A) Esteroidessistémicos 53.3%(8) 29.5%(26) 19.1%(18) No (B) No (A) No (A) No (A) Antibióticos 66.7%(10) 54.5%(48) 55.3%(52) No (B) No (D) No (A) No (A) Humidificador térmico** 33.3%(5) 45.5%(40) 33%(31) No (D) NA No (D) No (D)

AAP:AmericanAcademyofPediatrics;AEP:AcademiaEspa˜noladePediatría;CSGM:ConsejodeSalubridadGeneralenMéxico(IMSS, ISSSTE,SS,SEDENA,SEMAR,DIF,PEMEX,AcademiaNacionaldeMedicina,AcademiaMexicanadeCirugía,AcademiaMexicanadePediatría); NA:noanalizado;SIGN:ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.

Apego:ennegrita,silaindicaciónsesiguióenel50%omásdelasocasiones;encursiva,silaindicaciónsesiguióenmenosdel50%de loscasos.

Paralasguías:ennegrita,silaconclusióndelaguíaesrecomendarla;encursiva,siseconcluyenorecomendarlamedidaoacción.

* _{p=0.058(prueba␹}2_).

Edad (años cumplidos) < 1

*

Días de estancia hospitalar

ia

Figura1 Distribucióndedíasdeestanciahospitalariasegúnedad.Cuadrorangointercuartílico1-3,líneahorizontalmediana. Kruskal-Wallisp=0.07.

evolucióndelabronquiolitis,einclusosehanasociadocon complicaciones6,7_{.Lascuatroguíasanalizadasrecomiendan} noutilizarlosenunnivelaltodeevidencia«A»y«B»2,4,5,7_. Enunestudiopreviodeimplantación delaguíadelaAAP se observóque, cuando los médicos eran capacitados, se lograbaunareducciónsignificativadelusodeantibióticos, aunquealfinaldelestudioaúnseprescribían,peroenmenos del30%delasocasiones8_{.Eneste estudiolaindicaciónse} realizó en el 55.8% de los casos, porcentaje que resultó semejantealtrabajomencionadopreviamente,peroantes delaimplantacióndelaguía.

Con respecto a los esteroides inhalados también se observó una alta frecuencia de indicación (72.5%) y sin diferenciasrelacionadasconlosa˜nosdeexperiencia.Estos medicamentos han demostrado su eficacia en problemas inflamatorioscrónicosydeorigenalérgico,peronoen infec-ciones agudas, como la bronquiolitis2_{.Por lo anterior,las} guíasanalizadasrecomiendannousarlos.Enrelaciónconel usodeesteroidessistémicosdestacólamayorindicaciónpor partedelosmédicosconmenortiempodeexperiencia,de quienesseesperaríaqueestuvieranmásactualizadosenlas guías.

Laprincipalfortalezadeeste estudioeslaobservación de la conducta médica en un centro con mayor libertad deacción.Estopermiteconocermejorlaactuacióndelos médicosbasadaensusconocimientosyconvicciones,yno antela presióndeprotocolospreestablecidos.Además, al serunhospitalprivado,noexistenrestriccioneseconómicas enlosmedicamentossolicitados. Porotrolado,el estudio fueciegoparaelmanejodelospacientes,yaquelos médi-cosdesconocíanquesusindicacionesseríananalizadas.

Por el contrario, existen diversas limitaciones para la generalizacióndeestosresultados.Laprimeraesla repre-sentatividaddelosmédicos,yaquealserunsolohospital

lasconductasobservadas pueden diferirde otros centros. Segunda,lasguíasconsideradassonlasdemayor disponibi-lidadoconmayorreconocimientoacadémico.Seconsideró importantetomarencuentaelCSGM,porserlaguía reco-mendadaennuestropaís.

Enconclusión,apesardeladifusióndelasguíasdebuena prácticaclínica parael manejodebronquiolitisaguda,su adopción no ha sido completa. En general, los médicos tomanencuentalasrecomendacionesdeapoyo respirato-rio,peroaúnseobservalaindicacióndeaccionesdenuloo escasobeneficioodeda˜nopotencialparalospacientes.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerconflictodeintereses.

Referencias

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