PRESENTACIÓN ATÍPICA DEL CÁNCER MEDULAR DE TIROIDES

(1)

Sección de Endocrinología, Hospital del Salvador. Facultad de Medicina, Universidad de Chile, División Oriente

PRESENTACIÓN ATÍPICA DEL

CÁNCER MEDULAR DE TIROIDES

Mónica Herrera

1 _{, Nelson Wohllk}

1 _{, Pablo Villegas}

2

1 _{Sección de Endocrinología ,}

2 _{Sección Anatomía Patológica}

Hospital del Salvador

Sección de Endocrinología, Hospital del Salvador.

Facultad de Medicina, Universidad de Chile, División Oriente

Caso Clínico

Hombre de 55 años

Proveniente de Iquique

Hace un año nota aumento de volumen cervical anterior, progresivo

Baja de peso de 8 kilos

Hace 3 meses nota aumento de volumen en extremidades derechas,

primero superior y posteriormente inferior.

Hospitalizado en Mayo 2007 en Iquique por celulitis en extremidad

inferior derecha, pesquisándose Diabetes Mellitus. Se practica biopsia

de masa cervical la que muestra carcinoma de apariencia

(2)

Peso 83 Kg talla 1,63 IMC 31,3

PA 150/90

Gran masa cervical de 40 cm transversal y 15

cm longitudinal que se extiende desde el

ángulo submandibular a la fosa supraclavicular

Edema extremidades superiores e inferiores

Signo de Pemberton presente

Caso Clínico

(3)

Caso Clínico

Evoluciona con hipertensión arterial, glicemias

elevadas

En exámenes generales destaca:

Potasio 2,6 mEq/l

Alcalosis metabólica

Hematocrito 33% hemoglobina 10,5g/dl

VHS 64

(4)

Laboratorio

Cortisol plasmático 48H

CLU 48H

12- 72 pg/ml

95,4

PTHi

8,5-10,5 mg/dl

9,6

Calcemia

2,7-5,7 mg/dl

3,2

Fósforo

0,71- 1,85ng/dl

0,78

T4L

< 4,2 ng/ml

775 CEA

7-22 µ/dl

48 Cortisol basal

0,47- 5,1UI/ml

0,86

TSH

µg/gcreat

1270

Test de frenación

con Dexa 8mg por

2 días

10-46 pg/ml

104 ACTH

hasta 9,6 pg/ml

19256

Calcitonina

µg/dl

>50

20-100 µg/gcreat

1584

Cortisol libre urinario (CLU) basal

< 1,8µ/dl

45,3

Cortisol post dexametasona 1 mg

VN Resultado

(5)

TAC de cuello

(6)

TAC de Abdomen

(7)

Ketoconazol previo a la cirugía

Cirugía paliativa: tiroidectomía total, disección central

de cuello anterior, disección radical de cuello a izquierda y

derecha, disección mediastinica superior, plastía de vena

subclavia y extracción de tumor intraluminal

Exámenes post operatorios

Calcitonina 380 pg/ml

CEA 83,8 ng/ml

CLU 517 µg/gcreat

Cortisol basal 20,1 µg/dl

ACTH 13,5 pg/ml

Tratamiento

Sindrome de Cushing Ectópico (EAS)

Hipercortisolismo asociado a producción ectópica de

POMC en tumores casi exclusivamente de origen

neuroendocrino, los cuales tienen capacidad de

generar grandes cantidades de transcriptos de

POMC los cuales mantienen su sitio de inicio de la

transcripción del gen.

(8)

√

Etiología del Sindrome de Cushing

Wajchenberg BL. 1994

Endocr Rev 15:752–787

(9)

Causas de EAS

Tumor

%

•

Cáncer de Células pequeñas pulmón

27

•

Carcinoide pulmón

21

•

Islotes Páncreas 16

•

Carcinoide Timo 10

•

CMT

5

•

Feocromocitoma

5

•

Cáncer Ovárico 2

•

Cáncer Cervico- Uterino 1

•

Cáncer de Próstata 1

•

Otros

12 Beuschlein F. Endocrinol Metab Clin North Am. 2002

(10)

Modificado de Beuschlein F. Endocrinol Metab Clin North

Am. 2002

88%

0%

60%

25%

4-16%

10%

(11)

EAS

•

En la serie de NIH, 13 de 90 pacientes (14%) habían tenido

previamente Cirugía Transesfenoidal.

•

La falla en el diagnóstico podría ser consecuencia de:

• una respuesta positiva a dexametasona (14%) o CRH

(9%). La mayoría de los pacientes que responden al test

de frenación con Dexa, son aquellos con Carcinoides

Pulmonares.

• RNM anormal de la Hipófisis: 26% en esta serie

• Valores normales de ACTH que en esta serie

correspondió al tercio de los pacientes.

Ioannis Ilias, 2006. JCEM

EAS

El examen más útil para diferenciar EAS de Enf. de

Cushing fue la medición de ACTH en Senos Petrosos

(94% sensibilidad y especificidad): solo uno de 67

paciente mostró una gradiente petroso- periférico de

ACTH y que posteriormente resultó ser un

(12)

Clasificación Sistema Neuroendocrino

Günter Klöppel. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism

2007

Marcadores Neuroendocrinos Tumorales

•

Enolasa Neuroespecífica

•

Sinaptofisina

•

Cromogranina A

•

neural cell adhesion molecule (NCAM, CD56)

•

TTF-I

•

SSTR1–5

Günter Klöppel. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism

2007

(13)

Wouter W. de Herder.

Best Practice & Research

Clinical Endocrinology &

Metabolism

2007

Marcardores Bioquímicos en EAS

Ref (N

°

de pacientes)

CEA

Calcitonina

%

Howlett (16) 25 69

Wajchenberg (12) 0

44 Ilias ( 28) —

75

(14)

Marcardores Bioquímicos en EAS

• Marcadores bioquímicos fueron de poca ayuda en precisar

el origen.

• Ya que los valores de Calcitonina son normales en pacientes

con Enfermedad de Cushing, éste podría ser útil en

discriminar EAS de Enfermedad de Cushing.

• Niveles elevados de 5- HIAA en orina, clásicamente se

asocian a tumores carcinoides. En esta serie, solo 5/19

pacientes con carcinoides pulmonares lo presentaron. Esta

discrepancia se podría explicar por el hecho de que los

carcinoides del intestino anterior (foregut) carecen de la L

DOPA decarboxilasa

Ioannis Ilias, 2006. JCEM

Tipo

%

Esporádico

75.0 Familiar 25.0

NEM 2A 75

CMTF 17

NEM 2B 8

(15)

Productos secretados por CMT

•

Hormonas, prohormonas

• Calcitonina

• CGRP

• POMC

• ACTH

• CRH

• β

Endorfina

• β

MSH

• Somatostatina

• Serotinonin

• Neurotensina

• Bombesina

• Catacalcina

• Sustancia P

•

Enzimas

• Enolasa Neuroespecífica

• Histaminasa

• Dopa decarboxilasa

•

Otros

• CEA

• Cromogranina A

• Sinaptofisina

Frecuencia de CMT en EAS

Número % año

Ilias

2/90 1.8 2005

Liddle

2/97 1.9 1969

Imura

6 1978

Salgado 1/25 4 2006

Isidori

3/40 7.5 2006

(16)

Frecuencia de EAS en CMT

Casos de EAS/CMT %

año

•

Mure 4/184 2.1

1995

•

Barbosa 10/1640 0.7

2006

•

Total 14/1824 0.78

(17)

Carácterísticas clínicas y

extensión de la enfermedad

(18)

Barbosa S. Thyroid 2005

(19)

Marcadores Bioquímicos

Barbosa S. Thyroid 2005

Machens A. JCEM 2005

Valor preoperatorio basal> 100, indica probable CMT

Valor preoperatorio basal > 150-400, indica compromiso ganglionar

Valor preoperatorio basal> 3000, no alcanza remisión clínica

(20)

Tratamiento de EAS en CMT

• Tratamiento quirúrgico del CMT

• Droga anticortisólica (Ketoconazol) previo a la cirugía

del CMT cuando ya esto hecho el diagnóstico de EAS.

• Análogo de Somatostatina agregado a drogas

anticortisólicas.

• Adrenalectomía bilateral.

Barbosa S. Thyroid 2005

Conclusiones

• La presencia de EAS en CMT es poco frecuente

• El CMT es una patología grave y el pronóstico es peor cuando

existe compromiso ganglionar y lo es aún mas cuando hay

presencia de EAS.

• La mortalidad en presencia de EAS es de 80% en un corto

plazo.

• La perforación digestiva es una causa frecuente de muerte

• La hipokalemia es un indicador de enfermedad activa y

diseminada.

(21)

Agradecimientos

Jaime Aguayo

Sergio Brantes

Edith Cáceres

Mónica Herrera

Claudia Ramos

Jesús Véliz

Marisol García

Manuel Barría

Pablo Villegas

PRESENTACIÓN ATÍPICA DEL CÁNCER MEDULAR DE TIROIDES

PRESENTACIÓN ATÍPICA DEL

CÁNCER MEDULAR DE TIROIDES

Mónica Herrera

1

, Nelson Wohllk

1

, Pablo Villegas

2

1

Sección de Endocrinología ,

2

Sección Anatomía Patológica

Hospital del Salvador

Caso Clínico

Hombre de 55 años

Proveniente de Iquique

Hace un año nota aumento de volumen cervical anterior, progresivo

Baja de peso de 8 kilos

Hace 3 meses nota aumento de volumen en extremidades derechas,

primero superior y posteriormente inferior.

Hospitalizado en Mayo 2007 en Iquique por celulitis en extremidad

inferior derecha, pesquisándose Diabetes Mellitus. Se practica biopsia

de masa cervical la que muestra carcinoma de apariencia

Peso 83 Kg talla 1,63 IMC 31,3

PA 150/90

Gran masa cervical de 40 cm transversal y 15

cm longitudinal que se extiende desde el

ángulo submandibular a la fosa supraclavicular

Edema extremidades superiores e inferiores

Signo de Pemberton presente

Caso Clínico

Caso Clínico

Evoluciona con hipertensión arterial, glicemias

elevadas

En exámenes generales destaca:



Potasio 2,6 mEq/l



Alcalosis metabólica



Hematocrito 33% hemoglobina 10,5g/dl



VHS 64

Laboratorio

Cortisol plasmático 48H

CLU 48H

12- 72 pg/ml

95,4

PTHi

8,5-10,5 mg/dl

9,6

Calcemia

2,7-5,7 mg/dl

3,2

Fósforo

0,71- 1,85ng/dl

0,78

T4L

< 4,2 ng/ml

775

CEA

7-22 µ/dl

48

Cortisol basal

0,47- 5,1UI/ml

0,86

TSH

µg/gcreat

1270

Test de frenación

con Dexa 8mg por

2 días

10-46 pg/ml

104

ACTH

hasta 9,6 pg/ml

19256

Calcitonina

µg/dl

_{, Nelson Wohllk}

_{, Pablo Villegas}

_{Sección de Endocrinología ,}

_{Sección Anatomía Patológica}