Tema 1.
Evaluación nutricional del paciente pediátrico
La nutrición es la ciencia que estudia la relación que existe entre los alimentos y la salud, especialmente en la determinación de una dieta.
La nutrición estudia el aprovechamiento de los nutrientes para mantener el equilibrio homoestático del organismo a nivel molecular o microsistémico y macrosistémico, garantizando que todos los eventos fisiológicos se efectúen de manera correcta para conseguir una salud adecuada y la prevención de enfermedades.
Los procesos macrosistémicos en la nutrición están relacionados con la absorción, digestión, metabolismo y eliminación. Los procesos moleculares o microsistémicos están relacionados con el equilibrio de elementos como enzimas, vitaminas, minerales, aminoácidos, glucosa, transportadores químicos, mediadores bioquímicos, hormonas, etc.
Aunque alimentación y nutrición se utilizan frecuentemente como sinónimos, en realidad son términos diferentes ya que la nutrición hace referencia a los nutrientes que componen los alimentos y comprende un conjunto de fenómenos involuntarios que suceden tras la ingesta de los alimentos, es decir, la digestión, la absorción o paso a la sangre desde el tubo digestivo de sus componentes o nutrientes, y su asimilación en las células del organismo. La nutrición es la ciencia que examina la relación entre dieta y salud. Los nutricionistas son profesionales de la salud que se especializan en esta área de estudio y están entrenados para proveer consejos dietarios.
La alimentación, por otro lado, comprende un conjunto de actos voluntarios y conscientes que van dirigidos a la elección, preparación e ingestión de los alimentos, fenómenos muy relacionados con el medio sociocultural y económico (medio ambiente) y determinan, al menos en gran parte, los hábitos dietarios y estilos de vida
Una nutrición adecuada es la que cubre:
• Los requerimientos de energía a través del metabolismo de nutrientes como los carbohidratos, proteínas y grasas. Estos requerimientos energéticos están relacionados con el gasto metabólico basal, el gasto por la actividad física y el gasto inducido por la dieta.
• Las necesidades de micronutrientes no energéticos como las vitaminas y minerales.
• La correcta hidratación basada en el consumo de bebidas, en especial el agua. • La ingesta suficiente de fibra en la dieta.
Los objetivos dietarios se representan mediante diferentes recursos gráficos, uno de ellos es la pirámide de los alimentos.
La pirámide alimentaria, pirámide alimenticia o pirámide nutricional es un triángulo donde se describe la manera sana de alimentarse, desde lo más recomendable para la salud hasta lo menos nutritivo. Es un recurso didáctico que se propone como guía dietética para una población o para un sector de la población (niños, jóvenes, adultos, ancianos, etc.). Como guía que es, se basa en recomendaciones relativas al tipo de alimentos y la frecuencia con que se deben consumir, con el objetivo de mantener la salud.
La pirámide alimentaria (Figura 1) fue creada por el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos, en 1992, y en su revisión y actualización, en 2005, se le hicieron cambios importantes.
Figura 1. Pirámide de recomendaciones nutricionales para la población infantil.
La nutrición está integrada por un complejo sistema en el que interaccionan el ambiente (que influye en la selección de alimentos, frecuencia de consumo, tipo de gastronomía, tamaño de las raciones, horarios, etc.), el agente (agua, energía y nutrientes) y el huésped (es decir, el niño con sus características fisiológicas) (Figura 2).
Figura 2. Factores que interaccionan en la nutrición de un individuo.
Equilibrio nutricional
Aunque el equilibrio nutricional básicamente se define como un balance entre la ingesta y el gasto, la nutrición es un proceso mucho más complejo en el que, además, influyen elementos que modifican ambos componentes, como la genética, y otros factores.
La Organización Mundial de la Salud aconseja utilizar, el término requerimiento nutricional, más que el de gasto energético (Figura 3), definiéndolo como la cantidad de energía/nutrientes necesarios para mantener no sólo la salud, sino también el crecimiento y un grado apropiado de actividad física.
Figura 3. Componentes y distribución del gasto energético Evaluación nutricional
Tradicionalmente, la evaluación nutricional en pediatría se ha orientado al diagnóstico y clasificación de estados de deficiencia, lo que es explicable dado el impacto que estas condiciones han tenido en la morbimortalidad infantil. Sin embargo, frente a un caso individual debe aplicarse una rigurosa metodología diagnóstica que permita detectar no sólo la desnutrición, sino también el sobrepeso y la obesidad, cuya prevalencia ha aumentado en forma significativa en los últimos años.
La evaluación del estado nutricional debe incluir:
• Historia médica y dietética (anamnesis nutricional) • Examen físico, incluyendo antropometría
La historia clínica debe considerar los datos del crecimiento previo del niño,
incluyendo el peso y la talla de nacimiento, ya que estos permiten que el médico se forme una idea del patrón de crecimiento. También es importante, en el caso de los lactantes, consignar la edad gestacional, ya que en la evaluación de un niño prematuro, durante los primeros meses de vida debe hacerse una corrección de edad, mediante la resta a la edad cronológica de las semanas que faltaron para que el embarazo llegara a término del embarazo. Por ejemplo, para su evaluación, un niño de 4 meses que nació a las 32 semanas de gestación tiene efectivamente dos meses de edad corregida. De otro modo, la prematurez es un factor frecuente de error y conduce a
sobrediagnóstico de desnutrición en niños que están creciendo normalmente. Otros elementos que obligan a la vigilancia nutricional son los antecedentes de
patologías crónicas o de infecciones recurrentes que modifican la ingesta, la absorción o la excreción de nutrientes, lo mismo que las citaciones en las que el gasto energético o las pérdidas nitrogenadas se incrementan.
La encuesta alimentaria debe ser acuciosa, en especial si la impresión general orienta a un trastorno nutricional ya sea por deficiencia o por exceso. En niños menores incluye los datos acerca de la duración de lactancia, edad de introducción de alimentación láctea artificial, preparación de biberones (volumen y composición detallada con respecto a tipo y cantidad de ingredientes), total de fórmula que se administra en el día, introducción de alimentos no lácteos, suplementos vitamínicos y minerales e cómo aprecia la madre que es el apetito del niño.
En niños mayores, es importante consignar el número de comidas, su distribución y el tipo, cantidad y variabilidad de alimentos consumidos, incluyendo jugos, bebidas, golosinas y extras ingeridos entre comidas, tanto dentro como fuera de la casa. La evaluación antropométrica del estado nutricional proporciona información fundamentalmente acerca de la suficiencia del aporte de macronutrientes. Puede realizarse en forma transversal (en un momento determinado) o longitudinal (a lo largo del tiempo). Su determinación es relativamente sencilla, de bajo costo y muy útil. Las medidas antropométricas más usadas en la evaluación del estado nutricional son el peso, la talla, el perímetro braquial y los pliegues cutáneos. Estas mediciones se relacionan con la edad o entre ellos, estableciendo los llamados índices o proporciones. Los índices mas utilizados son el peso para la edad (P/E), la talla para la edad (T/E) y el peso para la talla (P/T) (Tabla 3).
Tabla 3 Criterios diagnósticos de estado nutricional. ● Riesgo de desnutrición
▸ Menor de 1 año con peso/edad entre -‐1DS y -‐2DS ▸ Mayor de 1 año con peso/talla entre -‐1DS y -‐2DS
● Desnutrido
▸ Menor de 1 año co peso/edad -‐2DS
▸ Mayor de 1 año con peso/talla y/o talla/edad -‐2DS ● Sobrepeso
▸ Mayor de 1 mes con peso/talla entre + 1DS y +2DS (excepto niños o niñas menores de 6 meses con lactancia materna exclusiva)
● Obesidad
▸ Mayor de 1 mes con peso/talla ≥2DS (excepto niños y niñas menores de 6 meses con lactancia materna exclusiva)
Del perímetro cefálico, su registro sistemático, su comparación con los estándares y la velocidad con la que aumenta, permiten detectar alteraciones que se interpretan en conjunto con la anamnesis, el examen físico general y específicamente con el examen craneano, de fontanelas y con el desarrollo psicomotor, considerando además los perímetros cefálicos de los familiares cercanos. Para catalogar esta medición se pueden utilizar curvas graficadas en desviaciones estándar (DS) o en percentiles. Los exámenes de laboratorio, en la mayoría de los casos sólo son necesarios para completar la evaluación del estado nutricional.
El índice de mayor valor para la evaluación de las proteínas viscerales es la albúmina plasmática. Su nivel tiene buena correlación con el pronóstico de morbimortalidad. Se considera normal un valor igual o superior a 3 g/dL en menores de un año, y + de 3.5 g/dL en edades posteriores.
La excreción urinaria de creatinina se correlaciona bien con la masa magra; sin embargo, no está claramente validado en niños menores de un año y requiere recolección de orina de 24 horas, lo que limita su uso en niños pequeños. Lo mismo ocurre con 3-‐metil histidina e hidroxiprolina.
El hematocrito y la hemoglobina son los exámenes más simples para investigar
carencia de hierro; si sus valores resultan inferiores al mínimo aceptable para la edad, debe efectuarse frotis sanguíneo para estudiar la morfología del glóbulo rojo y en casos seleccionados, efectuar exámenes complementarios (ferremia, ferritina sérica, protoporfirina eritrocítica). El frotis también puede hacer sospechar otras carencias específicas (folatos, vitamina B12, cobre, vitamina E).
Otros exámenes que permiten determinar niveles específicos de oligoelementos y vitaminas, están indicados sólo en algunos casos puntuales y su utilidad es limitada.
