CONDICIONES GENERALES SEGURO COLECTIVO GASTOS MÉDICOS MAYORES

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Servicios Integrales de Salud Nova S.A de C.V. Av. Batallón de San Patricio 111, Piso 14, Col. Valle Oriente

CONDICIONES GENERALES

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CONDICIONES GENERALES DE LA PÓLIZA DEL SEGURO COLECTIVO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES

I. DEFINICIONES

Son aplicables, de acuerdo a las condiciones particulares, generales y/o especiales estipuladas en esta póliza, los siguientes términos:

Accidente

Acontecimiento proveniente de una causa externa, fortuita, súbita y violenta, que produce lesiones en la persona del Asegurado y que requieran atención médica dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que ocurrió el acontecimiento. No se considerará accidente a las lesiones corporales provocadas intencionalmente por el Asegurado.

Antigüedad

Tiempo ininterrumpido durante el cual ha estado asegurada una persona en una póliza de gastos médicos mayores en esta u otra aseguradora.

Asegurado

Persona física que forma parte de la colectividad asegurada cubierta por el contrato de seguro, la cual tendrá el carácter de Titular cuando se expida a su nombre un certificado individual de la póliza. Podrá extender la cobertura del contrato de seguro a su cónyuge, hijos y/o padres, siempre y cuando cumplan con los requisitos de aceptación que la Compañía establezca y sus nombres aparezcan en el Certificado individual correspondiente.

Colectividad Asegurada

Es el conjunto de personas que pertenecen a una misma empresa o que mantienen un vínculo o interés común que sea lícito, previo e independiente a la celebración del contrato de seguro que, habiendo solicitado este seguro y haber sido aceptada su solicitud por la Compañía, sean incluidos con la calidad de Asegurados en el registro respectivo. Cada una de dichas personas formará parte de la colectividad asegurada desde la fecha que se indique en el registro de que se trata, y hasta en tanto no se produzca alguna de las causas por las que, conforme a esta póliza o a la ley, deben cesar, individual o colectivamente, los efectos de este contrato.

Coaseguro

Porcentaje a cargo del Asegurado, que se aplica al monto de las reclamaciones procedentes, una vez descontado el deducible en caso de un riesgo cubierto. El porcentaje de coaseguro a aplicar se estipula en la carátula de la póliza y certificado individual.

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Carátula de la Póliza

Documento que forma parte del contrato de seguro, el cual contiene, entre otros datos, las características del plan contratado y de la colectividad asegurada, coberturas, vigencia, prima, suma asegurada, deducible y coaseguro.

Certificado Individual

Documento que forma parte del contrato de seguro en el cual se establece: nombre, teléfono y domicilio de la Compañía; firma del funcionario autorizado de la Compañía; operación del seguro, número de la póliza y del certificado; el nombre del contratante y del(os) Asegurado(s); nombre y fecha de nacimiento o edad alcanzada del(os) Asegurado(s); fecha de vigencia de la póliza y del certificado individual; suma asegurada; deducible; coaseguro y los riesgos amparados por la póliza.

Compañía

Toda mención en esta póliza de la Compañía se refiere a Servicios Integrales de Salud Nova, S.A. de C.V.

Contratante

Persona física o moral que ha solicitado la celebración del contrato para si y/o para terceras personas y es responsable ante la Compañía del mismo y además se compromete a realizar el pago de las primas, en virtud de su relación con los miembros de la colectividad asegurada.

Contrato de seguro

Las declaraciones del Contratante proporcionadas a la Compañía en la solicitud, la Carátula de la Póliza, los Certificados Individuales, las Coberturas adicionales, Endosos, el Registro de Asegurados y las Condiciones Generales, constituyen Testimonio y/o prueba del Contrato de Seguro, celebrado entre la Compañía y el Contratante

Deducible

Cantidad fija a cargo del Asegurado estipulada en la carátula de la póliza y certificado individual. Aplica una sola vez a los primeros gastos para cada enfermedad o accidente cubierto. Una vez que el riesgo cubierto ha rebasado este monto, comienza la obligación de la Compañía.

Eliminación o reducción de periodos de espera

Es el beneficio que otorga la Compañía con base en la antigüedad del asegurado, el cual aplica exclusivamente para eliminar o reducir los Periodos de Espera de algunos padecimientos cubiertos.

Endoprótesis

Objetos metálicos o plásticos destinados a reemplazar de forma permanente un hueso, una articulación o cualquier otra parte o función del organismo.

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Endoso

Documento que forma parte del contrato de seguro, modificando y/o adicionando sus condiciones, registrado ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. Lo señalado por este documento prevalecerá sobre las condiciones generales en todo aquello que se contraponga.

Enfermedad o padecimiento

Toda alteración de la salud que amerite tratamiento médico, diagnosticada por un médico profesionista legalmente autorizado.

Las alteraciones o enfermedades que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de las señaladas en el párrafo anterior, de su tratamiento médico, así como sus recurrencias o recaídas, complicaciones y secuelas, se considerarán como una misma enfermedad.

Enfermera

Persona que ejerce la enfermería con título y legalmente autorizada para el ejercicio de su profesión.

Exclusiones

Son los eventos, gastos o padecimientos no cubiertos por la póliza.

Gasto Usual y Acostumbrado (GUA)

Para los efectos de la cobertura de esta póliza, se entiende como tal, los costos que usualmente cobran el médico tratante, hospital o cualquier otro recurso médico de la Red de Prestadores de Servicios, con base en los tabuladores que la Compañía ha establecido con ellos.

Honorarios médicos

Pago que obtiene el profesional médico legalmente reconocido por los servicios que presta a los Asegurados.

Hospital o Sanatorio

Institución legalmente autorizada para la atención médica y/o quirúrgica de pacientes enfermos o accidentados.

Hospitalización

Es la estancia continua en un hospital o sanatorio mayor de 24 horas, siempre y cuando ésta, sea justificada y comprobable para el padecimiento, a partir del momento en que el Asegurado ingrese como paciente interno.

Indemnización

Pago efectuado conforme a lo establecido en el contrato de seguro como consecuencia de la realización del riesgo cubierto por el mismo.

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Médico Tratante

Médico legalmente autorizado para ejercer su profesión, que está a cargo de la atención y evolución diaria del paciente durante su período de hospitalización o tratamiento. El médico tratante no puede ser familiar directo del Asegurado (padres, hermanos o hijos) ni el Asegurado mismo.

Padecimientos Congénitos

Alteración del estado de la salud fisiológico y/o morfológico en alguna parte, órgano o sistema del cuerpo, que tuvo su origen durante el período de gestación, aunque algunos se hagan evidentes al momento del nacimiento, después del nacimiento o después de varios años.

El conjunto de alteraciones que den origen a distintas malformaciones congénitas serán consideradas como un

solo evento.

Padecimientos Preexistentes

Son aquellos padecimientos y/o enfermedades respecto de los que previamente a la celebración del Contrato:

a) Se haya declarado la existencia de dicho padecimiento y/o enfermedad, o; que se compruebe mediante la existencia de un expediente médico donde se haya elaborado un diagnóstico por un médico legalmente autorizado, o bien, mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por cualquier otro medio reconocido de diagnóstico.

b) El Asegurado haya realizado gastos comprobables documentalmente, para recibir un tratamiento médico de la enfermedad y/o padecimiento de que se trate.

Para resolver la procedencia de la reclamación, la Compañía, cuando cuente con pruebas documentales de que el Asegurado haya hecho gastos para recibir un diagnóstico de la enfermedad o padecimiento de que se trate, podrá solicitarle los resultados de dicho diagnóstico, o bien el resumen del expediente médico o clínico. La Compañía quedará liberada de sus obligaciones, derivadas de alguna reclamación, cuando por causas imputables al propio Asegurado, no se le proporcione a la Compañía la información requerida para continuar con el trámite de reclamación.

La Compañía podrá, al momento de suscribir el riesgo, realizar los exámenes médicos que juzgue convenientes y si como resultado de los mismos no resulta alguna condición preexistente respecto de alguna enfermedad y/o padecimiento relativo al tipo de examen que se haya realizado que no hubiese sido diagnosticado en los citados exámenes médicos, la Compañía no podrá rechazar el pago de las reclamaciones derivadas de dicha preexistencia.

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Pago Directo

Es el pago de los gastos erogados por el Asegurado, que efectúa la Compañía conforme a las presentes condiciones generales directamente a la Red de Prestadores de Servicios, por un accidente o enfermedad cubiertos por la presente póliza.

Periodo de Espera

Es el lapso ininterrumpido que debe transcurrir a partir de la fecha de alta del Asegurado, a fin de que las coberturas contratadas puedan ser otorgadas bajo las condiciones establecidas.

Periodo de Gracia

Es el plazo de 30 días naturales que tiene el Contratante para pagar la totalidad de la prima, o bien la fracción de la misma en el caso de pago en parcialidades.

Red de Prestadores de Servicios

Es el conjunto de médicos, farmacias, laboratorios, gabinetes, servicios de hospitalización, servicios de rehabilitación y apoyos médicos con los que la Compañía mantiene convenio para brindar servicios de prevención, recuperación y rehabilitación de la salud a los Asegurados que así lo deseen.

Reembolso

Es el pago de los gastos erogados por el Asegurado, que efectúa la Compañía conforme a las presentes condiciones generales al propio Asegurado, a consecuencia de haber sido atendido fuera de la Red de Prestadores de Servicios, por un accidente o enfermedad cubiertos por la presente póliza y hasta por el gasto usual y acostumbrado.

Reinstalación automática

Es el derecho en virtud del cual el Asegurado cuenta nuevamente con el total de la suma asegurada contratada para sufragar los gastos médicos cubiertos en que incurra, por cada padecimiento que a juicio de la Compañía se considere cubierto.

La suma asegurada se reinstalará automáticamente, para cada asegurado, para cubrir nuevos padecimientos.

En ningún caso se reinstalará la suma asegurada disminuida o agotada para un mismo padecimiento o padecimientos que sean consecuencia de otro ya cubierto.

Signo

Se dice de cada una de las manifestaciones en una enfermedad que se detecta objetivamente mediante una valoración médica.

Síntoma

Es un fenómeno o anormalidad subjetiva que revela una enfermedad y sirve para determinar su naturaleza.

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Es el límite máximo de responsabilidad de la Compañía para cada uno de los Asegurados, por los padecimientos amparados por esta póliza con base en las coberturas contratadas, siempre y cuando dichos padecimientos ocurran durante la vigencia de la misma y del respectivo certificado.

La suma asegurada se encontrará estipulada en la carátula de la póliza y/o certificado individual correspondiente. Para cada gasto procedente de cualquier padecimiento cubierto, la suma asegurada irá disminuyendo en la misma proporción, de tal manera que los gastos totales pagados por todas las enfermedades o accidentes nunca rebasarán la suma asegurada contratada.

Tarjeta de Identificación

Documento expedido por la Compañía al Asegurado, indispensable para identificarse para la obtención de los servicios médicos brindados a través de la Red de Prestadores de Servicios y para acreditar su derecho al uso de los mismos.

Tope de coaseguro

Es el monto máximo de coaseguro que pagará el asegurado por cada siniestro, mismo que encontrará estipulado en la carátula de la póliza y/o certificado individual, de acuerdo al coaseguro elegido por el contratante.

Urgencia Médica

Se entiende por urgencia médica, cualquier accidente o enfermedad inesperada que ponga en peligro la vida del Asegurado, alguno de sus órganos o su integridad física y que requiera atención médica inmediata.

Cuando de acuerdo con el criterio del médico tratante, el tratamiento de urgencia ya no es requerido, por estar estabilizada y controlada la condición patológica o traumática del paciente, pudiendo éste continuar su tratamiento en su domicilio o lugar de origen, en ese momento cesará la condición de urgencia.

Vigencia

Período durante el cual tiene validez este contrato y que se indica en la carátula de la póliza y/o certificado individual correspondiente.

II. OBJETO Y DESCRIPCIÓN DE LAS COBERTURAS 1. OBJETO DEL SEGURO

El objeto de este contrato es pagar o reembolsar al Asegurado los gastos en que incurra, a consecuencia de un accidente y/o enfermedad cubierta que ocurra durante la vigencia de la póliza y/o certificado y que requiera

tratamiento médico o quirúrgico. La Compañía pagará el costo de los mismos hasta el agotamiento de la suma

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asegurada, 30 días posteriores a que concluya la vigencia de la póliza y/o certificado o la recuperación de la salud o vigor vital, lo que ocurra primero.

2. GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS

Son aquellos que necesite el Asegurado, dentro y fuera de la República Mexicana, para el tratamiento médico o quirúrgico requerido para la atención de un padecimiento cubierto por la póliza, siempre y cuando ocurra dentro

del período de vigencia de la presente póliza y/o certificado individual. Dichos tratamientos deben ser prescritos

por un médico y su cobertura está sujeta a los límites establecidos en la carátula de la póliza y/o certificado, condiciones generales y endosos.

Los gastos médicos cubiertos por la póliza son los siguientes:

A) HOSPITALIZACIÓN

Se cubre el servicio de hospital, ya sea corta o larga estancia y urgencias médicas, para la atención de un accidente o una enfermedad cubiertos por la presente póliza. Específicamente están amparados bajo esta

cobertura:

• Los tratamientos e intervenciones quirúrgicas realizadas por prescripción del médico tratante.

• Cuarto sencillo privado con baño, incluyendo alimentos del Asegurado internado.

• Los servicios médicos y de enfermería, medicamentos y anestesias suministrados durante la hospitalización, incluyendo el derecho a la sala de operaciones, anestesiólogo, salas de terapia y recuperación.

• Los honorarios de médicos y de sus asistentes, por intervenciones quirúrgicas, consultas postoperatorias que sean necesarias.

• Los estudios de laboratorio y gabinete.

B) HONORARIOS POR TRATAMIENTO MÉDICO Y/O QUIRÚRGICO EN HOSPITALIZACIÓN

Serán cubiertos los honorarios por tratamientos médicos y quirúrgicos mientras el Asegurado se encuentre hospitalizado, de los médicos que pertenezcan a la Red de Prestadores de Servicios con base en los montos

económicos y políticas de aplicación de tabulador convenido. En este caso el Asegurado no pagará diferencia

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Para tal efecto deberá identificarse como Asegurado con el médico.

Los honorarios de los médicos que no pertenezcan a la Red de Prestadores de Servicios serán cubiertos de acuerdo al gasto usual y acostumbrado.

Los honorarios médicos por concepto de terapias de rehabilitación física serán cubiertos. Únicamente se pagará una sesión por día, independientemente del tipo de terapia y número de especialistas que la proporcionen.

Las consultas médicas post-operatorias recibidas en los siguientes 15 días naturales a la intervención, se incluirán dentro de los honorarios médicos por intervención quirúrgica.

C) CONSULTA Y TRATAMIENTO ODONTOLOGICO

Estarán cubiertos los siguientes servicios de Odontología que requiera el Asegurado: o Pulido dental (1 vez al año)

o Consulta odontológica (1 vez al año) o Obturaciones con amalgama

o Extracción de piezas dentales que no requieran cirugía maxilofacial. La extracción de piezas incluye dos radiografías (pre y post tratamiento)

D) MEDICAMENTOS

Medicamentos adquiridos dentro o fuera del hospital, clínica o sanatorio. Solamente se cubren las medicinas prescritas por los médicos tratantes y relacionadas con el padecimiento cubierto y autorizados por las

autoridades sanitarias para su venta en territorio nacional.

E) ATENCIÓN GINECOLÓGICA Y OBSTETRICA

a) Ginecología.- Se cubren los servicios por tratamientos, medicamentos, análisis

de laboratorio y gabinete, una vez transcurrido el periodo de espera establecido en el inciso L) Padecimientos y Tratamientos Cubiertos con periodo de espera para padecimientos ginecológicos.

b) Obstetricia.- Cubre los servicios por tratamientos, medicamentos, estudios de apoyo de diagnóstico de los siguientes eventos: embarazo extrauterino, estados de preclampsia y eclampsia, embarazo molar, óbito fetal, puerperio patológico, parto, operación cesárea y servicios de cuna para el recién nacido sano;

siempre que la persona en cuestión haya estado asegurada al menos 10 meses en forma continua en la

póliza y ésta se encuentre vigente. Dicha cobertura aplicará solamente si la Asegurada es menor a 45 años.

F) COBERTURA DEL RECIÉN NACIDO

Se cubren desde el día del nacimiento, los tratamientos médicos y quirúrgicos del recién nacido efectuados dentro del territorio nacional, los cuales se cubrirán únicamente cuando la madre tenga 10 meses continuos de

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asegurada en esta póliza y el recién nacido haya sido dado de alta en la póliza mediante la notificación del nacimiento a la Compañía a más tardar a los 30 días de ocurrido el nacimiento.

Se cubren los padecimientos congénitos de los asegurados nacidos antes del inicio de vigencia de la póliza, mayores a cinco años de edad, siempre y cuando sus signos o síntomas hayan pasado desapercibidos, es decir no hayan sido aparentes a la vista ni diagnosticados previamente a la fecha de alta del Asegurado en la póliza.

G) SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO

Se cubren todos los estudios de laboratorio, gabinete, imagenología y cualquier otro servicio que sea necesario para diagnosticar el estado de salud del Asegurado, derivado de algún accidente o enfermedad cubiertos por la presente póliza.

Para los estudios especializados como tomografía, resonancia magnética, radioterapia, medicina nuclear,

endoscopía, mastografía, ecocardiografía, angiografías, interconsultas externas y ecometría de ojo, el Asegurado requerirá autorización de la Compañía, así como orientación acerca de los sitios en que se realizan.

H) AMBULANCIA

Se cubren los traslados en ambulancia terrestre programados o de urgencia del domicilio o ubicación del Asegurado hacia el centro de hospitalización, Centro de diagnóstico o tratamiento y viceversa, en caso de que el mismo, por su condición de salud no lo pueda realizar por sus propios medios. Este servicio requerirá ser coordinado y autorizado por la Compañía.

I) PRÓTESIS Y ENDOPRÓTESIS

Estarán cubiertas las prótesis, cuando así lo requiera el tratamiento del accidente o enfermedad y sean autorizados por la Compañía.

La endoprótesis se cubrirá sólo en los casos en que el tipo de lesión o alteración pongan en peligro la vida o transforme en forma importante la función de un órgano del Asegurado.

J) TERAPIAS DE REHABILITACIÓN FÍSICA Y ENFERMERA

La Compañía cubrirá las terapias de rehabilitación física cuando el Asegurado, a consecuencia de un accidente o enfermedad amparados así lo requiera y haya sido prescrita por el Médico Tratante.

La rehabilitación física se proporciona al Asegurado por lesiones que puedan generar invalidez, incapacidad parcial o por recuperación tardía con el objetivo de lograr su rehabilitación en el menor tiempo posible, siempre y cuando se garantice que se va a recuperar la función.

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Asimismo, la Compañía pagará los honorarios de enfermeras tituladas y legalmente autorizadas para el ejercicio de su profesión, que participen de manera activa y directa en la curación y/o recuperación del Asegurado, siempre y cuando sea por prescripción del Médico Tratante, cuando sea necesario para la convalecencia domiciliaria, con un límite máximo de 30 días naturales con un máximo de tres turnos por día por año póliza, salvo autorización expresa de la Compañía.

K) COBERTURA VISUAL

Con esta cobertura, la Compañía pagará los gastos cubiertos relacionados con los siguientes eventos:

· El costo de una consulta optométrica al año.

· Colocación de lentes intraoculares una sola vez por ojo.

· Intervenciones quirúrgicas con el fin de corregir trastornos de refracción ocular, siempre y cuando el número de dioptrías por ojo sea mayor a 5.

L) PADECIMIENTOS Y TRATAMIENTOS CUBIERTOS CON PERIODO DE ESPERA

Para la protección de los siguientes padecimientos, el Asegurado deberá haber cumplido previamente con el periodo de cobertura continua en la póliza, con excepción de los ocasionados a consecuencia de un accidente o urgencia médica.

i. Con diez meses de periodo de espera

Se cubrirán los siguientes padecimientos cuyas primeras manifestaciones o primer gasto médico para diagnóstico o tratamiento se inicien después de los primeros 10 meses de vigencia continua para cada Asegurado, del conjunto de vigencias sucesivamente ininterrumpidas de la póliza:

• Atención obstétrica.

• Cobertura del recién nacido (la madre debe tener al menos 10 meses de cobertura ininterrumpida y el recién nacido debe haber sido dado de alta en la póliza mediante notificación del nacimiento a la Compañía a más tardar a los 30 días de ocurrido el nacimiento.

ii. Con doce meses de periodo de espera

Se cubrirán los siguientes padecimientos cuyas primeras manifestaciones o primer gasto médico para diagnóstico o tratamiento se inicien después de los primeros 12 meses de vigencia continua para cada Asegurado, del conjunto de vigencias sucesivamente ininterrumpidas de la póliza:

• Los tratamientos de litiasis renal y en vías urinarias • Padecimientos ginecológicos

• Padecimientos de glándulas mamarias • Insuficiencia de piso perineal

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• Endometriosis (no se cubren tratamientos de endometriosis que estén

relacionados con la esterilidad)

• Padecimientos de la columna vertebral, excepto hernias de disco • Insuficiencia venosa, varicocele y varices de miembros inferiores • Padecimientos de la vesícula y vías biliares

iii. Con veinticuatro meses de periodo de espera

Se cubrirán los siguientes padecimientos cuyas primeras manifestaciones o primer gasto médico para diagnóstico o tratamiento se inicien después de los primeros 24 meses de vigencia continua para cada Asegurado, del conjunto de vigencias sucesivamente ininterrumpidas de la póliza:

• Padecimientos anorrectales

• Tratamiento médico o quirúrgico de amígdalas y adenoides • Hernias (incluyendo las de disco), eventraciones

• Nariz y/o senos paranasales por enfermedad • Cataratas

• Hallux Valgus (Juanetes)

iv. Con treinta y seis meses de periodo de espera

Se cubrirán los siguientes padecimientos cuyas primeras manifestaciones o primer gasto médico para diagnóstico o tratamiento se inicien después de los primeros 36 meses de vigencia continua para cada Asegurado, del conjunto de vigencias sucesivamente ininterrumpidas de la póliza:

• Cirugía prostática por enfermedad • Cirugía de cadera por enfermedad • Cirugía de rodilla por enfermedad • Cirugía de hombro por enfermedad

2.1 COBERTURAS OPCIONALES CON COSTO ADICIONAL

Estas coberturas proporcionan los siguientes beneficios, siempre y cuando se haga constar su contratación en la carátula de la póliza y/o certificado individual.

1. PAGO DE COMPLEMENTOS

Quedan cubiertos los gastos médicos que ocurran dentro de la vigencia de la presente póliza y que sean consecuencia de una reclamación inicialmente cubierta y pagada por otra Compañía de Seguros, distinta a Servicios Integrales de Salud Nova, S. A. de C. V., en una póliza de Gastos Médicos Mayores contratada por el Contratante a favor de la colectividad que aparece en la carátula de la póliza. La Compañía de Seguros que emitió la póliza de la vigencia anterior deberá estar autorizada para operar el Seguro de Gastos Médicos Mayores conforme a la legislación vigente aplicable. Esta cobertura queda amparada mediante el endoso de “Pago de Complementos”.

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2. PADECIMIENTOS PREEXISTENTES

Esta cobertura cubre únicamente los padecimientos preexistentes de acuerdo a lo siguiente:

a) El asegurado deberá de contar con el endoso de preexistencia declarada otorgado al momento de que la compañía haya aceptado el riesgo.

b) El padecimiento reclamado como preexistente esté mencionado en el endoso de preexistencia declarada.

c) El asegurado no haya erogado gastos, estudios o tratamientos aun a título gratuito y/o presentado síntomas y/o signos durante el periodo de espera establecido en el endoso de preexistencia declarada.

d) El asegurado deberá estar asegurado ininterrumpidamente en la compañía, con un seguro de Gastos Médicos Mayores colectivo que otorgue esta cobertura.

Esta cobertura queda amparada mediante el endoso de “Padecimientos preexistentes”.

3. EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO

Mediante esta cobertura se cubre la urgencia médica real al Asegurado que se encuentre de viaje de negocios, de estudios o de placer fuera del territorio nacional, y requiera de atención inmediata debido a cualquier alteración orgánico funcional súbita, a consecuencia de un accidente y/o enfermedad repentina y aguda cubiertos por la presente póliza y que pongan en peligro su vida, su integridad corporal o la funcionalidad de alguno de sus órganos.

Se entenderá por Enfermedad Aguda y/o urgencia médica, el proceso corto y relativamente severo de alteración del estado del cuerpo o alguno de sus órganos, que pudiere interrumpir o alterar el equilibrio de las funciones vitales, pudiendo provocar dolor, debilidad u otra manifestación extraña al comportamiento normal del mismo. Por otro lado, Enfermedad Repentina se tomará como una enfermedad pronta, impensada y no prevista. Para efectos de esta cobertura, se entenderá como viaje de negocios, estudios o placer, aquella estancia fuera de la República Mexicana, que por dichos motivos realice el Asegurado, por un período continuo de hasta 30 días.

Esta cobertura dejará de surtir efecto en el momento en que el estado de salud del paciente se reporte como estable y pueda ser trasladado para continuar su tratamiento dentro de la República Mexicana.

Alcance de la cobertura:

• Suma Asegurada Máxima $300,000.00 USD* • Deducible $50.00 USD*

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En todos los casos, el Asegurado que requiera atención médica por una urgencia, deberá solicitar la autorización telefónicamente para tomar cualquier iniciativa o comprometer cualquier gasto cubierto por esta cobertura.

Si el beneficiario o tercera persona no pudiera comunicarse por una circunstancia o razón involuntaria con el

Centro de Atención Telefónica, el Asegurado recurrirá al servicio médico más próximo, con la obligación

ineludible de notificar la incidencia al Centro de Atención Telefónica dentro de las 24 horas de producido el evento a efecto de saber si los gastos están cubiertos y si se consideran una urgencia médica, salvo caso fortuito o de fuerza mayor, debiendo darlo tan pronto como cese uno u otro. No habrá reembolso por esta cobertura, sólo aplica el pago directo.

Los gastos por concepto de cuarto y alimento del hospital o sanatorio, se limitarán al costo correspondiente a cuarto semi-privado.

La Suma Asegurada que corresponde a la presente cobertura es independiente de la contratada en la protección básica y será efectiva durante la vigencia de la póliza.

Exclusiones particulares de la cobertura:

• Reembolsos de gastos que el asegurado haya gestionado, contratado y/o

pagado por su cuenta.

• Traslados debido a lesiones y/o enfermedades leves tales como gripas,

catarros, fracturas de dedos, dolores agudos de cabeza, etcétera, que no puedan ser consideradas como una enfermedad aguda y/o urgencia médica en los términos definidos.

• Todo gasto erogado por embarazo, parto, cesárea o complicaciones del

embarazo, cuando se tenga más de 5 meses de gestación.

• Todo gasto erogado por trastornos mentales y/o intentos de suicidio. • Viajes iniciados específicamente para recibir tratamiento médico.

• Lesiones producidas en riñas en las cuales el asegurado sea el provocador;

lesiones sufridas como consecuencia de la participación del asegurado en actos delictivos como sujeto activo del delito; así como las sufridas al prestar servicio militar, naval, o policíaco; o en tiempo de guerra, revoluciones, alborotos populares, insurrecciones o rebeliones; o a consecuencia de radiaciones atómicas o nucleares de cualquier índole, y epidemias declaradas oficialmente en el extranjero.

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• Incidentes que involucren el uso de drogas, a no ser que sean recetadas por

un médico

• Situaciones en las que el asegurado se encuentre bajo circunstancias que

impidan acceder a él o que pongan en peligro la vida de las personas que pudiesen proporcionarle los servicios de asistencia.

• Emergencias que se presenten después de 30 días de iniciado el viaje.

• Los accidentes o enfermedades que se hayan originado dentro de los límites

territoriales de la República Mexicana y su atención se lleve a cabo en el extranjero.

• Servicios de enfermera fuera del hospital. • Tratamientos de rehabilitación.

• Padecimientos preexistentes.

• Los gastos médicos realizados que no cumplan la condición de Urgencia

Médica.

4. TOPE DE COASEGURO

El coaseguro aplicará en cada reclamación procedente por accidente o enfermedad, sea inicial o complementaria. El tope de coaseguro será la cantidad máxima de coaseguro que aplicará por cada accidente o enfermedad, sea inicial o complementaria.

En caso de contratar esta cobertura, de la reclamación que presente el asegurado se sumarán todos los gastos médicos cubiertos, ajustándolos a los límites establecidos en la carátula de la póliza y/o certificado individual que delimiten los gastos que de acuerdo a la póliza están cubiertos.

A la cantidad resultante del párrafo anterior, se le descontarán las participaciones establecidas como deducible y coaseguro que quedan a cargo del asegurado, en el siguiente orden: primero el deducible y a la cantidad restante el coaseguro, hasta el tope de coaseguro contratado. El monto resultante es el que queda a cargo de la Compañía hasta la suma asegurada contratada o el límite máximo establecido en Condiciones Generales.

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5. ELIMINACIÓN DE DEDUCIBLE POR ACCIDENTE

Al contratar esta cobertura la Compañía exenta al Asegurado del pago del Deducible contratado, siempre y cuando el monto total de los gastos cubiertos sea superior al Deducible contratado. Esta cobertura sólo

aplica en caso de accidente y si en la carátula de la póliza se menciona como contratada.

III. EXCLUSIONES Y GASTOS NO CUBIERTOS

No se cubrirán los gastos que se originen a consecuencia de:

1. Padecimientos congénitos de cualquier tipo, salvo los especificados en el inciso F) Cobertura del recién nacido del numeral 2 Gastos Médicos Cubiertos.

2. Tratamientos de fertilidad o esterilidad, y embarazos múltiples a consecuencia de estos.

3. Planificación familiar definitiva.

4. Gastos originados por el embarazo de una Asegurada, por la atención del parto, cesárea, o algún otro servicio que tenga relación con esta atención, cuando la Asegurada tenga una antigüedad menor a 10 meses en la póliza, así como tampoco quedarán amparados los gastos originados por la atención médica al hijo de ésta.

5. Abortos punibles y legrados punibles.

6. Intervenciones quirúrgicas con el fin de corregir trastornos de refracción ocular. 7. Cualquier tipo de Ortodoncia, Cirugía Maxilofacial, Endodoncia, Periodoncia,

Ortopedia Dental y Guardas Oclusales. 8. Anteojos y lentes de contacto.

9. Estudios de gabinete para tratamientos de Ortodoncia.

10. Gastos relacionados con blanqueamiento dental, carillas o estética dental. 11. Terapia de lenguaje de cualquier tipo.

12. Complementos alimenticios.

13. Tratamientos o padecimientos que resulten del alcoholismo o toxicomanías. 14. Tratamientos o intervenciones quirúrgicas de carácter estético o plástico,

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15. Tratamiento de calvicie, obesidad o reducción de peso.

16. Tratamientos médicos o quirúrgicos a base de hipnotismo y quelaciones.

17. Honorarios y cualquier tipo de tratamiento médico o quirúrgico realizado por acupunturistas, quiroprácticos, naturistas, homeópatas y vegetarianos.

18. Diagnóstico y/o tratamiento derivado del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y sus complicaciones.

19. Procedimiento de diagnóstico o tratamiento del Síndrome de Fatiga Crónica. 20. Cualquier tipo de Tratamiento relacionado con hormonas para el crecimiento,

independientemente de la causa de su prescripción.

21. Gastos relacionados con cualquier método de tratamiento por problemas en la mandíbula, maxilar o articulación temporomandibular, incluyendo síndrome de A.T.M., desórdenes cráneomandibulares, así como todo tipo de cirugía ortognática, malformaciones del desarrollo de los maxilares, como son la laterognacia, protusión, hipoplasia maxilar o cualquier otra condición que une el hueso de la mandíbula con el cráneo y su grupo de músculos, nervios y otros tejidos relacionados con esta articulación.

22. Tratamientos y/o medicamentos para Síndrome de Talla Baja.

23. Tratamientos y/o medicamentos para Disfunción Eréctil y Eyaculación Precoz. 24. Tratamientos y/o medicamentos para corregir o controlar Acné.

25. Tratamiento o medicamentos que no hayan sido aprobados por la autoridad competente en el lugar que se hubiera prescrito o seguido, y aquellas que, por su naturaleza, se consideren experimentales.

26. Prótesis y Endoprótesis, el uso de dispositivos de corrección, equipo ortopédico o artefactos médicos que hayan sido adquiridos por el Asegurado con anterioridad a la fecha del evento, o bien que no sean quirúrgicamente requeridos, a no ser que sean necesarios a causa de un accidente, deformidad o enfermedad que se hayan manifestado mientras el Asegurado esté cubierto por esta póliza.

27. Tratamientos Psiquiátricos o Psicológicos, trastornos de enajenación mental, estados de depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis o psicosis, cualesquiera que fuesen sus manifestaciones clínicas, así como tratamientos para corregir trastornos de la conducta y el aprendizaje.

28. Curas de reposo o descanso, exámenes médicos generales para comprobación del estado de salud, conocidos como “check up”.

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29. Revestimiento de una esterilización, cambio o transformación de sexo, infertilidad o inseminación artificial.

30. Los siguientes conceptos hospitalarios: Llamadas telefónicas locales y de larga distancia, cama extra y alimentos para el acompañante, pañales, artículos personales tales como: toallas femeninas, rastrillos, shampoo, pasta de dientes, cepillo dental, cremas, jabones, etc. Así como fotografías y videocasetes, estacionamiento, habitaciones diferentes a las indicadas en este documento. 31. Artículos de curación, fuera del hospital tales como: Gasas, adhesivos, alcohol,

soluciones antisépticas, vendas, jeringas, anorexigénicos, tiras reactivas, medicamentos en fase de investigación, productos de tocador, medias elásticas, protectores solares, artículos dentales (pastas, cepillos, enjuagues y geles orales), cosméticos antialérgicos, estimulantes del apetito, cremas reductivas y dermatológicas.

32. Equipo de riñón artificial para uso residencial.

33. Todos los gastos por transporte no definidos en el inciso H Ambulancia del numeral 2 Gastos Médicos Cubiertos.

34. Los gastos erogados por el donador de órgano a consecuencia de complicaciones o secuelas derivadas de la misma donación.

35. Atención medica en el extranjero, salvo que se contrate la cobertura de Emergencia en el Extranjero

36. Cualquier complicación derivada o que pueda surgir del tratamiento médico o quirúrgico de los padecimientos, lesiones, afecciones o intervenciones expresamente excluidas en esta póliza.

37. Padecimientos Preexistentes, salvo que se contrate la cobertura de Padecimientos Preexistentes.

Esta póliza no cubre gastos médicos en que el Asegurado incurra por accidentes o enfermedades a consecuencia de:

38. Prestar servicio militar o participar en actos de guerra, rebelión o insurrección. 39. Delitos intencionales de los que sea responsable el Asegurado o se produzcan

con el consentimiento o participación de éste.

40. Hechos o actos vinculados con la calidad que el Asegurado tenga como miembro del ejército o de otras fuerzas armadas, de cualquier país u organización de países.

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41. Participar como piloto o copiloto, ayudante o pasajero, en carreras, pruebas o concursos de seguridad, resistencia o velocidad, en vehículos de cualquier tipo. 42. Práctica profesional de cualquier deporte o práctica de box, lucha libre o

grecorromana, alpinismo, paracaidismo, rafting, charrería, tauromaquia y cualquier tipo de deporte aéreo o de los denominados “extremos”, aun cuando se practiquen en forma amateur u ocasional.

43. Intentos de suicidio, o lesiones auto infligidas, aun cuando se cometan en estado de enajenación mental.

44. Epidemias declaradas oficialmente.

45. Radiación, reacción atómica o contaminación radiactiva. IV. CLAUSULAS GENERALES DEL CONTRATO

1. CONTRATO

Las declaraciones del Contratante proporcionadas por escrito a la Compañía en la solicitud de seguro, los cuestionarios para evaluación del riesgo, en su caso, el registro de Asegurados, las condiciones generales, la carátula de la póliza, los certificados individuales y los endosos adicionales en su caso, constituyen testimonio del contrato de seguro.

2.-CONVENIO DE AUTOADMINISTRACIÓN

En caso de que el Contratante elija administrar la póliza, se establecerá un convenio entre éste y la Compañía, en el cual se estipularán los procedimientos para llevar a cabo las altas o bajas de Asegurados y su identificación. (VER ANEXO 1).

En este caso, el Contratante deberá entregar a la Compañía la información correspondiente y necesaria, a efecto de que ésta cumpla en tiempo y forma con lo establecido en el Reglamento del Seguro de Grupo para la Operación de Vida y del Seguro Colectivo para la Operación de Accidentes y Enfermedades y demás requerimientos de información establecidos por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

3. MODIFICACIONES Y NOTIFICACIONES

Las condiciones generales de la póliza, las cláusulas y los endosos respectivos sólo podrán modificarse previo acuerdo entre el Contratante y la Compañía. Dichas modificaciones deberán constar por escrito, en endosos debidamente registrados por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

En consecuencia, los agentes o cualquier otra persona no autorizada por la Compañía, carecen de facultades para hacer modificaciones o concesiones.

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Cualquier reclamación o notificación relacionada con el presente contrato de seguro deberá hacerse por escrito a la Compañía en su domicilio social. Las notificaciones que la Compañía haga al Contratante o Asegurados se dirigirán al último domicilio que ella conozca.

4. PERÍODO DE BENEFICIO

El período de beneficio es el tiempo durante el cual se cubrirán los gastos erogados por los servicios de salud que requiera el Asegurado a consecuencia de las enfermedades y/o accidentes cubiertos por la presente póliza y ocurridos dentro de la vigencia del certificado, teniendo como límite lo que ocurra primero:

a. El agotamiento de la suma asegurada.

b. La recuperación de la salud o vigor vital respecto de la enfermedad o accidente que haya afectado al asegurado.

c. Al término de 30 días posteriores a que concluya la vigencia de la póliza y/o del certificado.

5. RECTIFICACIÓN DE PÓLIZA

Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los 30 días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones (Artículo 25 de la Ley sobre el Contrato de Seguro). Este derecho se hace extensivo para el Contratante.

6. REGISTRO DE ASEGURADOS

La Compañía llevará un registro de los Asegurados, en el que consten los siguientes datos: operación y plan de seguro; nombre, edad o fecha de nacimiento y sexo de cada uno de los miembros de la Colectividad Asegurada; suma asegurada o regla para determinarla; fecha en que entra en vigor el seguro para cada Asegurado y fecha de terminación del mismo; número de certificado individual y coberturas amparadas.

7. EDAD

La Compañía aceptará el ingreso a esta póliza de personas a partir del primer día de nacidas y hasta los 64 años de edad cumplidos. Para las personas con edad mayor a 65 años, la Compañía se reserva el derecho a analizar caso por caso la aceptación. Mientras la póliza se siga renovando, el Asegurado podrá contar con protección sin importar su edad, siempre y cuando siga formando parte de la colectividad asegurada.

Cuando se compruebe que hubo inexactitud en la indicación de la edad del Asegurado, la Compañía no podrá rescindir el contrato, a no ser que la edad real al tiempo de su celebración esté fuera de los límites de admisión fijados por la Compañía, en este caso se devolverá al Asegurado la reserva matemática existente en la fecha de su rescisión. Las edades de admisión se señalan en la carátula de la póliza correspondiente.

Cuando se compruebe que hubo inexactitud en la indicación de la edad del Asegurado y la prima pagada fuese inferior a la que correspondería de acuerdo con su edad real, la

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responsabilidad de la Compañía se reducirá en la proporción que exista entre la prima estipulada que haya sido pagada y la prima de tarifa para la edad real en la fecha de celebración del contrato.

Si debido a la inexacta indicación de la edad, se estuviere pagando una prima más elevada que la correspondiente a la edad real del Asegurado, la Compañía reembolsará la diferencia entre la reserva existente y la que habría sido necesaria para la edad real del Asegurado en el momento de la celebración del contrato. Las primas restantes deberán reducirse de acuerdo a la edad real.

La Compañía se reserva el derecho de exigir, en cualquier momento, la comprobación de la fecha de nacimiento de los Asegurados y una vez realizada dicha comprobación, la Compañía deberá anotarla en el certificado individual correspondiente o extenderá el comprobante de tal hecho al Asegurado y no tendrá derecho alguno para exigir nuevas pruebas sobre la edad.

8. REPORTE DE MOVIMIENTOS Altas

Las personas que ingresen a la Colectividad Asegurada con posterioridad a la celebración del contrato y que hayan sido dadas de alta dentro de los treinta días naturales siguientes a su ingreso, quedarán aseguradas con las mismas condiciones en que fue contratada la póliza, desde el momento en que adquirieron las características para formar parte de la Colectividad Asegurada de que se trate.

Con independencia de lo previsto en el párrafo anterior, tratándose de personas que soliciten su ingreso a la Colectividad Asegurada con posterioridad a la celebración del contrato y que hayan sido dadas de alta después de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que hubieran adquirido el derecho de formar parte de la misma, la Compañía dentro de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que se le haya comunicado esa situación podrá exigir requisitos médicos u otros para asegurarlos, si no lo hace quedarán asegurados con las mismas condiciones en que fue contratada la póliza.

Cuando la Compañía exija requisitos médicos u otros para asegurar a las personas a que se refiere el párrafo anterior, contará con un plazo de treinta días naturales, contado a partir de la fecha en que se hayan cumplido dichos requisitos para resolver sobre la aceptación o no de asegurar a la persona, de no hacerlo se entenderá que la acepta con las mismas condiciones en que fue contratada la póliza.

Cuando se incluya al cónyuge del Asegurado y éste contraiga matrimonio durante la vigencia de esta póliza, el cónyuge quedará cubierto a partir de la fecha de matrimonio civil, siempre y cuando el Contratante lo notifique a la Compañía por escrito dentro de los 30 días siguientes a la fecha de dicho matrimonio, debiendo adjuntar, el acta de matrimonio respectiva. De no haberse hecho así, su inclusión quedará condicionada a la aceptación previa de la Compañía y su cobertura dará inicio hasta que sea dado de alta dentro de la póliza.

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Cuando se incluya a los hijos del Asegurado nacidos dentro de la vigencia de la póliza, quedarán cubiertos desde su nacimiento siempre y cuando el Contratante lo notifique a la Compañía por escrito dentro de los 30 días siguientes a la fecha de dicho nacimiento, debiendo adjuntar el acta de nacimiento respectiva. De no haberse hecho así, su inclusión quedará condicionada a la aceptación previa de la Compañía y su cobertura dará inicio hasta que sea dado de alta dentro de la póliza.

Bajas

Las personas que se separen definitivamente de la Colectividad Asegurada, dejarán de estar aseguradas desde el momento de su separación, quedando sin validez alguna el certificado individual expedido. En este caso, la Compañía restituirá la parte de la prima neta no devengada de dichos integrantes calculada en días exactos, a quienes la hayan aportado, en la proporción correspondiente, deduciendo los gastos de adquisición, siempre y cuando no se haya reclamado algún evento.

La notificación para dar de baja a cualquier Asegurado de la póliza deberá ser por escrito y firmada por el Contratante con al menos 5 días hábiles de anticipación, dicha notificación dará por terminada la cobertura de la póliza para ese Asegurado.

Cualquier pago realizado indebidamente por parte de la Compañía a causa de omisión o negligencia en el aviso por parte del Contratante, obliga a éste a reintegrar dicho pago a la Compañía.

9. PRIMA Importe

El Contratante se obliga a pagar las cantidades señaladas por la Compañía como prima, la cual será la suma de las correspondientes a todos los integrantes de la Colectividad Asegurada. Éstas se calcularán de acuerdo al procedimiento contenido en la tarifa que se encuentre vigente en la fecha de iniciación de cada período de

seguro. Asimismo, deberá pagar las cantidades que correspondan por concepto de impuestos, derechos,

recargos y tasa de financiamiento por pago fraccionado, en su caso.

Vencimiento

La prima o fracción de la misma, vencerá en la fecha en que comience cada período de seguro pactado. En el caso de que el pago de la prima se haga en parcialidades, cada una de éstas vencerá al comienzo del período que comprenda.

Periodicidad

Las partes convienen que el período de pago de primas podrá ser anual, semestral, cuatrimestral, trimestral o mensual.

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A partir del vencimiento de la prima o fracción de la misma en caso de pago en parcialidades, el Contratante dispondrá de 30 días naturales para efectuar el pago de ésta, durante los cuales el seguro continuará en pleno vigor.

Transcurrido este plazo, si el pago no se ha realizado, los efectos de este contrato cesarán automáticamente a las veinticuatro (24) horas del último día de este plazo.

Ajuste de Prima

En caso de altas de Asegurados o de aumento de beneficios, la Compañía cobrará al Contratante la prima correspondiente.

Pago de prima

El Contratante deberá pagar a su vencimiento las primas pactadas, debiendo efectuar dicho pago en las oficinas de la Compañía a cambio de un recibo oficial expedido por ésta. Previo acuerdo entre las partes, las primas también podrán ser pagadas a través de otros medios, como pudieran ser los que a continuación se mencionan, de manera enunciativa más no limitativa: tarjetas bancarias, transferencias electrónicas, depósito en cuenta, etc. El estado de cuenta o recibo en donde aparezca el cargo correspondiente, hará prueba plena de la realización de dicho pago.

Cualquier prima vencida y no pagada será deducida de cualquier indemnización.

Contribución del Asegurado

Cuando así se indique en la solicitud y quede establecido en la carátula de la póliza y en el certificado individual correspondiente, los integrantes de la Colectividad Asegurada podrán contribuir al pago de la prima en la

proporción que se indique.

10. INTERÉS MORATORIO

En caso de que la Compañía, no obstante haber recibido los documentos e información que le permitan conocer el fundamento de la reclamación que le haya sido presentada, no cumpla con la obligación derivada del contrato, se obliga a pagar al Asegurado o a los beneficiarios, un interés moratorio de acuerdo a lo dispuesto por el artículo 135 Bis de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, el cual prevé lo siguiente:

“Si la empresa de seguros no cumple con las obligaciones asumidas en el contrato de seguro al hacerse exigibles legalmente, deberá pagar al acreedor una indemnización por mora de acuerdo con lo siguiente:

I.- Las obligaciones en moneda nacional se denominarán en Unidades de Inversión, al valor de éstas en la fecha de su exigibilidad legal y su pago se hará en moneda nacional al valor que las Unidades de Inversión tengan a la fecha en que se efectúe el mismo.

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Además, la empresa de seguros pagará un interés moratorio sobre la obligación denominada en Unidades de Inversión conforme a lo dispuesto en el párrafo anterior, cuya tasa será igual al resultado de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en Unidades de Inversión de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que exista mora;

II.- Cuando la obligación principal se denomine en moneda extranjera, adicionalmente al pago de esa obligación, la empresa de seguros estará obligada a pagar un interés moratorio que se calculará aplicando al monto de la propia obligación, el porcentaje que resulte de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en dólares de los Estados Unidos de América, de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que exista mora;

III.- En caso de que no se publiquen las tasas de referencia para el cálculo del interés moratorio a que aluden las fracciones I y II de este artículo, el mismo se computará multiplicando por 1.25 la tasa que las sustituya, conforme a las disposiciones aplicables; IV.- En todos los casos, los intereses moratorios se generarán por día, desde aquél en que se haga exigible legalmente la obligación principal y hasta el día inmediato anterior a aquél en que se efectúe el pago. Para su cálculo, las tasas de referencia deberán dividirse entre trescientos sesenta y cinco y multiplicar el resultado por el número de días correspondientes a los meses en que persista el incumplimiento;

V.- En caso de reparación o reposición del objeto siniestrado, la indemnización por mora consistirá en el pago del interés correspondiente a la moneda en que se haya denominado la obligación principal conforme a las fracciones I y II de este artículo y se calculará sobre el importe del costo de la reparación o reposición;

VI.- Son irrenunciables los derechos del acreedor a las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artículo. El pacto que pretenda extinguirlos o reducirlos no surtirá efecto legal alguno. Estos derechos surgirán por el solo transcurso del plazo establecido por la Ley para la exigibilidad de la obligación principal, aunque ésta no sea líquida en ese momento.

Una vez fijado el monto de la obligación principal conforme a lo pactado por las partes o en la resolución definitiva dictada en juicio ante el juez o árbitro, las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artículo deberán ser cubiertas por la empresa de seguros sobre el monto de la obligación principal así determinado;

VII.- Si en el juicio respectivo resulta procedente la reclamación, aun cuando no se hubiere demandado el pago de las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artículo, el juez o árbitro además de la obligación principal, deberá condenar al deudor a que también cubra esas prestaciones conforme a las fracciones precedentes, y

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VIII.- Si la empresa de seguros, dentro de los plazos y términos legales, no cumple con las obligaciones asumidas en el contrato de seguro, la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas le impondrá una multa de mil a diez mil días de salario, y en caso de reincidencia se le revocará la autorización correspondiente.”

11. RENOVACIÓN

Este contrato se considerará renovado por períodos de igual duración, si dentro de los últimos treinta días hábiles de vigencia de cada período, alguna de las partes no da aviso a la otra parte por escrito de su voluntad de no renovarlo.

Dicha renovación se llevará a cabo mediante endoso a la póliza, en las mismas condiciones en que fueron contratadas o en los términos y condiciones de los productos que la Compañía tenga registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas y que sean congruentes con los originalmente contratados, siempre que se reúnan los requisitos del Reglamento del Seguro de Grupo para la Operación de Vida y del Seguro Colectivo para la Operación de Accidentes y Enfermedades, en la fecha de vencimiento del contrato, por lo que la Compañía no podrá modificar las limitaciones de las coberturas de los riesgos en detrimento de los Asegurados, ampliar los periodos de espera, reducir los límites de edad y solicitar requisitos de asegurabilidad, en razón del derecho de antigüedad adquirido por los Asegurados. Asimismo, el nuevo contrato preverá un servicio de Red médica y hospitalaria, con una calidad, servicio y ubicación similar a la originalmente contratada.

La Compañía se obliga a informar al Contratante con al menos 20 días hábiles de anticipación a la renovación de la póliza, los nuevos valores de la prima, deducible y coaseguro, que en su caso sean aplicables a la misma.

El pago de la prima acreditado mediante el recibo expedido por la Compañía, se tendrá como prueba suficiente de tal renovación.

12. REHABILITACIÓN

En caso de que este contrato se hubiese cancelado por falta de pago de primas, el Contratante podrá solicitar rehabilitarlo dentro de los treinta días siguientes al último día del período de gracia señalado, siempre y cuando se cumpla con lo siguiente:

• El Contratante lo solicite por escrito a la Compañía.

• El(los) Asegurado(s) cumpla(n) con los requisitos de asegurabilidad que la Compañía le(s) requiera.

• La Compañía comunicará por escrito al Contratante la aceptación de la propuesta de rehabilitación.

• Pagar el importe correspondiente.

Como resultado de la rehabilitación, la Compañía eliminará el periodo de antigüedad reconocido, mismo que empezará a contar a partir de la fecha de rehabilitación. No están

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cubiertos los siniestros ocurridos entre la fecha en que este contrato hubiera cesado sus efectos y la fecha de rehabilitación del mismo.

13. RESIDENCIA

Sólo estarán protegidas bajo este seguro, las personas que radiquen dentro de la República Mexicana.

14. PRESCRIPCIÓN

Todas las acciones que se deriven del presente contrato de seguro prescribirán en dos años, contados en los términos del artículo 81 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, desde la fecha del acontecimiento que les dio origen, salvo los casos de excepción consignados en el artículo 82 de la misma ley.

La prescripción se interrumpirá no sólo por las causas ordinarias, sino también por las causas a que se refiere la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y se suspenderá por la presentación de la reclamación ante la Unidad Especializada de Consultas y Reclamaciones de la Compañía conforme a lo dispuesto por el artículo 50 bis de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.

15. SUBROGACIÓN

La Compañía se subrogará hasta la cantidad pagada, en todos los derechos y acciones contra terceros que por causa del daño sufrido correspondan al Asegurado. El Asegurado tendrá obligación de cooperar con la Compañía para recuperar el daño, el incumplimiento de esta obligación facultará a la Compañía a considerar rescindido de pleno derecho el contrato.

El derecho a la subrogación no procederá en caso de que el Asegurado tenga relación conyugal o parentesco por consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado o civil, con la persona que le haya causado el daño, o bien si es civilmente responsable de la misma.

16. MONEDA

Todos los pagos relativos a este contrato, ya sean por parte del Contratante o de la Compañía, se efectuarán en moneda nacional conforme a la Ley Monetaria vigente en la época de los mismos.

17. COMPETENCIA

En caso de controversia, el quejoso podrá hacer valer sus derechos ante la Unidad Especializada de Consultas y Reclamaciones de la Compañía o en la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), pudiendo a su elección determinar la competencia por territorio, en razón del domicilio de cualquiera de sus delegaciones, en términos de los artículos 50 bis y 68 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y 136 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.

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De no someterse las partes al arbitraje de la CONDUSEF, o de quien ésta proponga, se dejarán a salvo los derechos del reclamante para que los haga valer ante el juez del domicilio de dichas delegaciones. En todo caso queda a elección del reclamante acudir ante las referidas instancias o directamente ante el citado juez.

18. VIGENCIA DEL SEGURO

Salvo pacto en contrario, la vigencia de esta póliza será anual.

Iniciación.- Respecto de cada Asegurado, las coberturas especificadas en la póliza surtirán plenamente sus efectos a partir de las cero (0) horas del día de la fecha inicial de vigencia estipulada en el certificado individual.

Terminación.- Respecto a cada Asegurado, cesarán los efectos del seguro al término de la vigencia del certificado.

19. PAGO DE INDEMNIZACIONES

Siempre y cuando los gastos médicos rebasen el deducible contratado, la cuantía del pago se determinará de la siguiente manera:

a) Se sumarán todos los gastos médicos cubiertos, teniendo como límite máximo el monto de suma asegurada establecida en la carátula de la póliza y/o en el certificado individual y los tabuladores que la Compañía tiene establecidos de acuerdo al Gasto Usual y Acostumbrado para cada concepto de gasto erogado. b) A la cantidad resultante se descontará en primer lugar, el deducible establecido en

la carátula de la póliza y/o en el certificado individual y después el coaseguro, de acuerdo al porcentaje establecido en la carátula de la póliza y/o en el certificado individual.

c) El deducible, coaseguro y suma asegurada se aplicarán para cada Enfermedad o Accidente cubierto.

d) En caso de que los gastos equivalentes al monto del deducible sean cubiertos por otras pólizas de seguro, de esta u otra institución, será requisito indispensable presentar a la Compañía la documentación necesaria para comprobar dicha erogación. La indemnización podrá realizarse a través del uso de la Red de Prestadores de Servicios de la Compañía o a través de Reembolso.

Pagos a través de la Red de Prestadores de Servicios

Para conocer la ubicación, nombres y teléfonos de los prestadores de servicios, el Asegurado deberá comunicarse las 24 horas del día, los 365 días del año, al Centro de Atención Telefónica de la Compañía al siguiente número: 01 800 022 6436 desde cualquier lugar dentro de la República Mexicana o al siguiente sitio en Internet: www.sisnova.com.mx.

En este caso, la Compañía pagará directamente a los proveedores médicos los gastos por servicios de salud amparados de acuerdo a las condiciones de la póliza, debiendo el asegurado hacerse cargo del deducible, del coaseguro, de las diferencias excedentes con la suma asegurada máxima y los gastos no cubiertos por esta póliza. Cuando el

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Asegurado reciba la atención médica dentro de la Red de Prestadores de Servicios, no pagará diferencias en el tabulador por concepto de honorarios médicos.

Pagos por reembolso

La Compañía se obliga a reembolsar en los términos establecidos en la presente cláusula, el costo de los servicios médicos que haya necesitado el Asegurado fuera de la Red de Prestadores de Servicios de la Compañía. El monto a reembolsar será el resultado de descontar al total de gastos médicos cubiertos, el deducible y el coaseguro (incluyendo penalización de 50 puntos porcentuales adicionales, por atención fuera de la Red de Prestadores de Servicios).

En caso de que un Asegurado decida recibir atención médica fuera de la Red de Prestadores de Servicios de la Compañía, tiene la obligación de dar aviso por escrito a la Compañía, en el curso de los primeros cinco días hábiles, de cualquier atención médica que pueda ser motivo de indemnización.

En toda reclamación de este tipo, el reclamante deberá comprobar a la Compañía la ocurrencia del siniestro y presentar las formas de declaración que para tal efecto se le proporcionen, así como los comprobantes originales que reúnan los requisitos fiscales de los gastos efectuados, tales como: facturas y recetas en original, así como todos los documentos médicos y estudios relacionados con el evento reclamado.

Los documentos de comprobación de los gastos efectuados quedaran en poder de la Compañía una vez pagada la reclamación. Para el trámite de reembolso de gastos es indispensable entregar la siguiente documentación:

1. Aviso de accidente o enfermedad: este documento será requisitado en forma completa y con letra legible por el Asegurado de la póliza.

2. Informe Médico: el documento será requisitado por el o (los) médico (s) que haya (n) intervenido para el diagnóstico o tratamiento de la enfermedad o accidente objeto de la reclamación y por lo tanto se anexarán tantos informes como médicos hayan participado.

3. Comprobantes de Gastos: los comprobantes que se presenten a la Compañía siempre deberán ser facturas originales y nunca copias fotostáticas o recibos provisionales.

4. Los diagnósticos, estudios médicos, historia clínica, radiografías, análisis, electrocardiogramas, encefalogramas y demás elementos probatorios.

5. Las facturas de medicamentos y/o estudios, así como cualquier otro gasto erogado, deberán acompañarse de la receta expedida por el médico tratante. Las facturas deberán estar a nombre del Contratante y/o Asegurado Titular del certificado.

En caso de reclamaciones complementarias a la inicial, se entregarán nuevamente tanto el informe médico como el aviso de accidente o enfermedad, siendo indispensables para el nuevo análisis de dicho complemento.

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Cada recibo por honorarios deberá estar relacionado a un solo concepto (consulta médica, honorarios quirúrgicos, honorarios de anestesiólogo, etc.)

La Compañía sólo pagará los honorarios de médicos y enfermeras titulados y legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión y que no sean familiares del Asegurado, así como los gastos de internamiento efectuados en sanatorios y hospitales legalmente autorizados.

El reembolso se pagará deduciendo de la cantidad que resulte procedente, el importe de las primas vencidas y no pagadas.

No se hará, por parte de la Compañía, ningún pago a establecimientos de caridad, beneficencia, asistencia social o cualquier otro semejante en donde no se exija remuneración.

El reembolso que haga la Compañía al Asegurado por cada uno de los servicios amparados por la presente póliza, en ningún caso excederá el gasto usual y acostumbrado para la Red de Prestadores de Servicios La Compañía reembolsará al Asegurado o a quien corresponda la indemnización que proceda, dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha en que se reciban todas las pruebas requeridas para fundamentar la reclamación ajustándola previamente a las condiciones, limitaciones de la póliza y aplicación del coaseguro y el deducible.

La Compañía tendrá derecho, siempre que lo juzgue conveniente, a comprobar a su costa cualquier hecho o situación de la cual derive para ella una obligación. La obstaculización por parte del Contratante y/o Asegurado para que se lleve a cabo esa comprobación, liberará a la Compañía de cualquier obligación.

20. COBROS POR SERVICIOS NO CUBIERTOS

La Compañía tendrá el derecho de exigir al Asegurado, el pago de los servicios que le hubiere otorgado, si alguno de estos servicios no corresponde a las coberturas contratadas, o si bien, se demuestra que el servicio fue originado por alguna causa de exclusión del presente Contrato.

21. OBLIGACIONES DEL CONTRATANTE

El Contratante tendrá las siguientes obligaciones durante la vigencia de la póliza:

• A informar a cada Asegurado su calidad de integrante de la Colectividad Asegurada mediante esta póliza y entregar los certificados correspondientes que le expida la Compañía.

• A informar por escrito a la Compañía, dentro de los 5 días siguientes a que se verifiquen, los nuevos ingresos a la Colectividad Asegurada.

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