DOLOR DE ESPALDA Y ALGO MÁS?

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LXXII SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA

SOMIMACA – H. VIRGEN DE LA SALUD - TOLEDO

19 DE OCTUBRE 2018

Vanessa Vento, Jesús Balano Rodríguez-Solís, Manuel Sánchez Robledo,, Ana Martín Hermida, Nahum Jacobo Torres Yebes, Luis Cabeza Osorio, María Pilar

Fidalgo Montero, Regino Serrano Heranz.

HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL HENARES (COSLADA, MADRID)

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MUJER DE 41 AÑOS

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Alergia a codeína

Sin factores de riesgo cardiovascular

Gastritis crónica

Anemia ferropénica en tratamiento

Cirugías: Colecistectomía y amigdalotomía

Tratamiento Habitual: Fe oral – diario

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ENFERMEDAD ACTUAL

▪ Lumbalgia de 9 días de evolución en tratamiento con

fisioterapia con mejoría clínica inicial.

▪ El dolor aumenta con los movimientos y se irradia a

miembro inferior izquierdo por lo que ha estado

tomando desde hace 72hs metamizol 575mg cada 8

horas y diclofenaco.

▪ Asocia malestar general y vómitos continuos sin

productos patológicos

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EXPLORACIÓN FISICA

TA :

90/56mmHg,

FC:

109 . FR

: 22

. T:

37.8ºC

Regular estado general, bien hidratada y perfundida.

AP: Murmullo vesicular conservado

AC: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos.

Abdomen Blando, depresible, no doloroso. No masas ni megalias. RHA +

EI: No edemas ni signos de TVP, pulsos normales

Columna: Presenta dolor a la palpación de musculatura paravertebral lumbar

derecha. No apofisalgias. Maniobra de Lassegue/Bragard negativa.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemograma: Leucocitos 0.47 10E3/mcL, Neutrófilos 0.1 10E3/mcL, Linfocitos 0.2

10E3/µL, Eosinófilos 0.0, 10E3/µL , Monocitos 0.2 10E3/µL , Hemoglobina 10.1 g/dL, V.C.M 82.6 fL, Hct: 31%, Plaquetas 143 10E3/mcL

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: No blastos visibles. Serie roja con ligera anisocitosis, compatible con ferropenia. Ausencia de neutrófilos, se observan linfocitos y monocitos maduros.

Coagulación normal.

Gasometría venosa: pH 7.52, pCO2 28, HCO3 22.1, Lactato 3.01 mmol/L

Bioquímica: Glucosa 131, Cr 0.99, Urea 28; Na 135, K 3.3, Cl 101, GPT 37, GOT 23

, Bilirrubina total 0.9, CPK 37 (<308), LDH 157 (<146), alfa-Amilasa 42 U/L, Lipasa 92 U/L, Proteína C Reactiva 66.9 (<5), FG: 71.03

Orina mediante tira reactiva: pH 6.5, Proteínas INDICIOS, Glucosa NEGATIVO,

C.Cetónicos INDICIOS, Bilirrubina NEGATIVO, Nitritos NEGATIVO, Leucocitos NEGATIVO

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Radiografía de tórax: Sin alteraciones Radiografía columna lumbosacra: Clips de

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Recuento absoluto de neutrófilos

<1.500/µL

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NEUTROPENIA

MANEJO INICIAL

Sepsis ó FMO

> 500/microL

ASINTOMATICA + Frotis SP NORMAL Repetir en 2-6 semanas

INGRESO

HOSPITALARIO

AGRANULOCITOSIS: < 200/µL

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NEUTROPENIA

MANEJO INICIAL

Sepsis ó FMO

> 500/microL

ASINTOMATICA + Frotis SP NORMAL Repetir en 2-6 semanas

INGRESO

HOSPITALARIO

Neutrófilos Absolutos 100/mcL

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AGRANULOCITOSIS

TRTATAMIENTO EMPIRICO

Meropenem + Vancomicina

AISLAMIENTO INVERSO

FIEBRE (38.5°C)

NUESTRO PACIENTE

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EVOLUCIÓN:

▪ Fiebre 38.5ºC

▪ TA 104/71, FC 101, Sat 97%.

▪ Persiste dolor lumbar

▪ Odinofagia

en

relación

con

mucositis.

Sin

nueva

focalidad

infecciosa.

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CAUSAS DE NEUTROPENIA

CONGENITA ADQUIRIDA

BUSCAR ETIOLOGÍA

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SIGUIENTE PASO

CAUSAS DE NEUTROPENIA DEFICIENCIA NUTRICIONAL NEOPLASIAS AUTOINMUNE MEDICAMENTOS INFECCIONES

AMPLIAMOS ESTUDIO

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

– Hemograma: Leucocitos 1.58 , Neutrófilos 0.2 , Linfocitos 1.0 10E3/µL , Hemoglobina 9.3 g/dL , Plaquetas 125 , Vitamina B12 1310 pg/ml , Ac. Fólico 7.8 ng/ml , T.S.H.

1.3800 µU/ml , Ferritina 90 ng/ml , Transferrina 245 mg/dl , IS Transferrina 3.67 (Bajo), Hierro 9 µg/dl (Bajo)

– VHB: Negativo; VHC: Negativo – Serología VIH: Negativo

– Toxoplasmosis IgG e IgM Negativo

– Citomegalovirus: IgG Positivo, IgM Negativo – Epstein Barr: IgG Positivo, IgM Negativo

– HC, UC y coprocultivo: Negativo. – Marcadores tumorales: Negativos

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RESULTADO

MO

compatible

con

Agranulocitosis

, médula

regenerativa

Descartándose hemopatía

maligna y aplasia de MO

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AUTOINMUNES CAUSAS DE

NEUTROPENIA NUTRICIONALDEFICIENCIA NEOPLASIAS

INFECCIONES MEDICAMENTOS

BUSCAR ETIOLOGÍA

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AGRANULOCITOSIS

INDUCIDA POR

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MAYOR FRECUENCIA

■ MUJERES

■ MAYORES DE 40 AÑOS

■ HISTORIA DE ALERGIA A OTROS FARMACOS

■ CONSUMIDORAS DE AINES

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Según el estudio de Van der Klauw y col. (1999)

Agranulocitosis probable:

Granulocitos < 500 elementos/mm3 ,Hb >6,5 g/dl y

Plaquetas > 100.000.

Biopsia compatible de MO regenerativa

Recuperación absoluta en <30 días tras suspensión de fco.

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TRATAMIENTO

■

Aislamiento

de barrera inversa.

■

Suspensión del fármaco. Prohibir volver a consumir.

Generalmente recuperación en menos de 6 semanas.

■

Los pacientes febriles deben ser tratados

empíricamente con

antibióticos

de amplio espectro

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EVOLUCIÓN

RETIRADO EL FARMACO

ANALITICA POSTERIOR A 6 DIAS

Leucocitos 9.82 10E3/mcL , Neutrófilos 5.0

10E3/mcL ,

Linfocitos 3.8 10E3/µL,

Hemoglobina 10.0 g/dL, Plaquetas 238

10E3/mcL , Glucosa 100 mg/dl,

Creatinina 0.62 mg/dl, LDH 231 U/L

ANALITICA POSTERIOR A 1 DIA

Leucocitos 2.77 10E3/mcL , Neutrófilos

0.4 10E3/mcL

, Linfocitos 1.1 10E3/µL,

Hemoglobina 9.5 g/dL , Plaquetas 122

10E3/mcL, Glucosa 107 mg/dl,

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En los años 70 se prohibió su venta en más de 30 países (EEUU, Australia,

Dinamarca, Suecia) y se reguló su comercialización y uso en otros (Bélgica,

Alemania, Egipto, Italia) debido al riesgo de agranulocitosis.

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La agranulocitosis es un trastorno hematológico grave con una

mortalidad de 3 a 8%.

El riesgo de infección es proporcional a la gravedad de la

neutropenia

El

METAMIZOL

es uno de los fármacos más usados en pacientes

ancianos. No hay que olvidar el riesgo de agranulocitosis

importante no tanto por su frecuencia (8casos/millón

habitante-año) sino por alta su mortalidad

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