Ciencias de la salud Revisión de Literatura
Consentimiento informado en Endodoncia
Informed Consent in Endodontics
Consentimento Informado em Endodontia
Zulema de la Nube Castillo-Guarnizoᶦ
Recibido: 12 de noviembre de 2016 * Corregido: 19 de diciembre de 2016 * Aceptado: 8 de enero de 2017
ᶦDocente, Escuela de Odontología, Universidad Nacional de Loja, Loja, Ecuador.
DOI: 10.23857/dc.v3i1.254 Número Publicado el 15 de enero de 2017
Resumen.
El objetivo del presente ensayo, es realizar un análisis crítico sobre el consentimiento informado en endodoncia, la importancia de su utilización en la práctica diaria del endodoncista, para prevenir demandas legales y protección del mismo, durante su práctica profesional; así como aspectos éticos que el personal de la salud debe tener presente en su práctica. También se establecen en esta revisión los aspectos más relevantes en el tratamiento endodontico.
Palabras clave: Consentimiento informado; endodoncia.
Abstract.
The objective of this essay is to perform a critical analysis of informed consent in endodontics, the importance of its use in the daily practice of the endodontist, to prevent legal demands and protection of the same, during their professional practice; As well as ethical aspects that health personnel must keep in mind in their practice. The most relevant aspects of endodontic treatment are also established in this review.
Key words: Informed consent; endodontics.
Resumo.
O objetivo deste trabalho é realizar uma análise crítica do consentimento informado em endodontia, a importância de seu uso na prática diária do endodontista, para prevenir demandas legais e proteção dos mesmos, durante sua prática profissional; Bem como os aspectos éticos que o pessoal de saúde deve ter em mente na sua prática. Os aspectos mais relevantes do tratamento endodôntico também são estabelecidos nesta revisão
Introducción.
El consentimiento simple se da cuando el profesional toma unilateralmente la decisión del tratamiento y obtiene el consentimiento del paciente sin ofrecerle otras opciones. Por el contrario, el consentimiento informado es una decisión conjunta para realizar, o no, el tratamiento. (1)
Los pacientes tienen el derecho legal de poder decidir por sí mismos cuando existan riesgos inherentes al tipo de tratamiento. La elección del tratamiento por parte del paciente está especialmente indicada cuando no existe un consenso profesional sobre la modalidad terapéutica idónea. (1)
Frente a otras disciplinas de la medicina, la odontología tiene además la gran desventaja de que el éxito del tratamiento depende, más aún que en otros campos de salud, de la colaboración activa del paciente. Tras la extirpación del apéndice un paciente no puede hacer otra cosa que descansar y andar con cuidado, mientras que después de una intervención buco-dental-no importa si es una simple gingivitis o una complicada operación de implantes- el paciente tiene que cuidar en casa y por sí mismo su boca. El gran problema consiste en que entre los pacientes que requieren tratamientos exhaustivos, como por ejemplo la implantología, se cuenta un alto porcentaje de personas que han demostrado precisamente no saber cuidar su salud buco-dental. A menudo creen haber encontrado en unos implantes la solución mágica para toda la vida. (2)
Los tratamientos endodóncicos de urgencia suelen requerir el alivio del dolor. El dolor agudo enturbia el proceso de decisión del paciente. El tratamiento paliativo alivia inmediatamente el dolor y en la próxima cita el paciente puede decidir racionalmente entre las distintas modalidades de tratamiento. A su debido tiempo, el paciente puede comparar y decidir si prefiere someterse a un
tratamiento endodóncico y colocación posterior de una corona, o a la extracción del diente y, ulteriormente, a un implante con corona. El profesional debe informar al paciente de la posibilidad de que la extracción ocasione la pérdida de la cresta alveolar y la necesidad de colocar un injerto. (1)
La elección del paciente se puede ver influida por el precio, el tiempo a invertir, la comodidad y otras mil razones. El profesional planta las semillas del árbol de decisiones, pero el paciente debe escoger la rama que más le guste. (1)
Entre los especialistas, la comunicación de incidencias y complicaciones de tratamientos endodóncicos es relativamente baja. De acuerdo con un estudio retrospectivo de la Southwest Endodontic Society, un endodoncista razonable, o un profesional con capacidades similares, debe informar a los pacientes de los siguientes hechos:
1. No se puede garantizar el resultado del tratamiento endodóncico
2. Aunque el tratamiento endodóncico suele tener éxito, un porcentaje pequeño de dientes se pierden a pesar del cuidado endodóncico competente debido a complicaciones o fracaso del tratamiento
3. En el 2 al 4% de los casos se produce un exceso de relleno de los conductos radiculares, lo que puede contribuir al fracaso del tratamiento
4. Es posible el dolor postoperatorio transitorio entre ligero y moderado. En raras ocasiones se produce dolor postoperatorio intenso
5. El daño irreparable de la corona existente o de la restauración, secundaria al tratamiento endodóncico, es inusual una vez reparada la abertura de acceso. (1)
Consentimiento informado en vídeo. La información requerida para el consentimiento informado, recogida en vídeo y mostrada al paciente, proporciona un método dinámico para obtener el consentimiento informado. Puesto que el consentimiento informado en vídeo se considera parte de los registros del odontólogo, en caso de que el paciente niegue haber sido informado de primero la naturaleza de la enfermedad endodóncica, segundo la disponibilidad de especialistas en endodoncia o tercero las indicaciones relativas del tratamiento endodóncico no quirúrgico frente al quirúrgico, se puede presentar al jurado la cinta de video como prueba de que el paciente fue informado. Es dudoso que un jurado crea a un enfermo olvidadizo que admita haber visto previamente la cinta de video, puesto que la cinta refresca los recuerdos que en otro caso podrían haber pasado al nivel inconsciente. (1)
Es probable que el paciente que ve la cinta de video comprenda la información necesaria para dar su consentimiento informado. Después de ver la cinta de video y discutir su contenido con el odontólogo, el paciente debe firmar un formulario de consentimiento basado en la información del video para verificar que vio la cinta y que sus preguntas obtuvieron respuesta. (1)
El objetivo del presente ensayo, es realizar un análisis crítico sobre el consentimiento informado en endodoncia, la importancia de su utilización en la práctica diaria del endodoncista, para prevenir demandas legales y protección del mismo, durante su práctica profesional; así como aspectos éticos que el personal de la salud debe tener presente en su práctica.
Desarrollo.
El consentimiento informado es un documento legal, el mismo que para que tenga sustento legal, debe de ser informado al paciente verbalmente y éste a su vez, debe dejar firmado el
documento por escrito sobre la decisión de su tratamiento, y posibles complicaciones durante el mismo, y pronóstico; Zinman EJ, 1976, (3) afirman que “La doctrina legal del consentimiento informado requiere que el paciente sea informado de los riesgos materiales razonablemente previsibles del tratamiento endodóncico, de la naturaleza del tratamiento, de las alternativas razonables y de las consecuencias de la ausencia de tratamiento”
La doctrina del consentimiento informado se basa en el principio legal de que los pacientes tienen derecho a hacer con sus cuerpos lo que deseen, incluyendo el derecho a la pérdida prematura de dientes, con independencia del tratamiento odontológico recomendado. Así pues, cuando el odontólogo informa al paciente del diagnóstico, del pronóstico y los riesgos del tratamiento y de la ausencia de ellos, de la necesidad de tratamiento corrector y de las posibilidades de tratamiento alternativo, es el paciente quien debe decidir el procedimiento a seguir. Un adulto tiene derecho a elegir no recibir tratamiento. En lugar de elegir un tratamiento corrector, el paciente puede elegir aceptar las consecuencias de no someterse al tratamiento, incluyendo la pérdida actual o futura del diente o la formación de un absceso apical. (1)
Desde el punto de vista jurídico, conocemos que el paciente tiene la libertad de decisión sobre su salud bucodental, sin embargo; considero que ésta, debe ser conjunta, paciente – profesional de la salud, en virtud del conocimiento aventajado que tiene el higienista en su área, el mismo que debe actuar como una guía ante el paciente; exceptuando el caso de pronósticos cuestionables o desfavorables, en las cuales la decisión deberá ser tomada por el paciente, en vista de la situación desfavorable que se presenta. Por otra parte, dentro de la formación académica, juega un papel importante la bioética profesional, que debe ser parte importante del odontólogo
general y especialista; pensando siempre en beneficio de la preservación de los órganos dentarios en boca, del mejoramiento de su salud bucodental y de la calidad de vida del paciente.
El artículo 15 del proyecto del Código civil (afirma) “que nadie podrá ser constreñido a
someterse, con riesgo de muerte, a tratamiento médico o a intervención quirúrgica”. Esta regla,
que bajo el ángulo del paciente se sitúa en el campo de la responsabilidad civil, constituye una
obligación del médico para que en los casos graves no actúe sin la expresa autorización del
paciente
Claro está que, rigurosamente, las consecuencias jurídicas sólo surgirán si el médico desobedece ese mandamiento, ya que si ocurrieran efectos dañinos de una actuación no autorizada, éste responderá por daños y pérdida.
Lima-Machado ME, 2009, (2) nos señala textualmente el artículo 15 del proyecto del Código civil de Brasil, “en el cual consigna el derecho de la personalidad, ya que asegura a la persona humana la prerrogativa de recusar a someterse a un tratamiento peligroso, a menos que lo apruebe. El problema puede surgir cuando existe la urgencia de una intervención y el paciente está inconsciente o la familia, pietatis causa, no quiere colocar al enfermo al corriente de la gravedad del problema. Pero también aquí la cuestión tendrá repercusión sólo en el campo de la responsabilidad”
Comparando con nuestro país, se sigue la misma normativa en el Ecuador, en nuestro caso fue establecida por la Federación Odontológica Ecuatoriana, en vista de que, son los mismos principios que tenemos, además, se nos recuerda que nuestra responsabilidad en el personal de salud, es precautelar la vida y salud del paciente, además; la decisión no debe ser unilateral por parte del profesional, sino que, debe participar el paciente en la toma de decisiones. Además, nos
presenta el caso de pacientes que no se encuentran conscientes, y de tal manera, que no pueden decidir; siguiendo las pautas que nos da la bioética, en estos casos, la decisión deberá ser tomada por los familiares, quienes firmarán el consentimiento informado, esto en el caso del profesional médico; en el ámbito odontológico, la situación se presenta, cuando la atención está dirigida a pacientes niños, en los cuales, los padres son los que serán informados y deberán decidir sobre el tratamiento odontológico del niño y firmar el consentimiento informado como sus representantes; en endodoncia, la atención a niños es más frecuente en el tratamiento traumatismos dentales, ocasionados por deportes de contacto, y más frecuentemente para atención de tratamiento endodóncico de los primeros molares, cuya causa principal de enfermedad pulpar es la invasión bacteriana, producida por caries dental, en vista de que además, es el primer diente de la dentición definitiva en erupcionar, a partir de los 6 años de edad.
Para considerarse legalmente válido, el consentimiento de un paciente al tratamiento debe ser legalmente informado. Así pues, el odontólogo tiene la obligación legal de proporcionar toda la información material necesaria para que el paciente tome una decisión. La información que tiene obligación de proporcionar se mide por cuánto debe saber el paciente para tomar una decisión informada. Por información material se entiende la información que el odontólogo conoce (o debe conocer) y que sería considerada significativa por una persona razonable que se encontrase en la situación del paciente, cuando debe decidir si acepta o rechaza el procedimiento endodóncico recomendado. (2)
En concordancia, con Lima-Machado, 2009, (2) es importante hacer hincapié, que al paciente se le debe hacer conocer las diferentes alternativas de tratamiento, las posibles consecuencias de cada uno de ellos y pronóstico; pero, para que tenga validez legal, el profesional
odontólogo o especialista en endodoncia, debe de hacer por escrito el consentimiento informado, y todo lo que contenga este documento, debe de haber sido indicado previamente por el profesional, verbalmente o mediante la ayuda de videos, grabaciones, gráficos u otro material de ayuda, para mejor comprensión del paciente.
¿Por qué en endodoncia no podemos garantizar el éxito en todos los tratamientos endodóncicos, y debemos de informar al paciente?; la razón, radica en que el éxito del tratamiento no depende únicamente de la habilidad y experiencia profesional del endodoncista; sino que, para el éxito del mismo, depende de factores adicionales al propio paciente, como por ejemplo: El sistema inmunológico del paciente, si el paciente es inmunocomprometido en el caso de pacientes con diabetes, los procesos de regeneración ósea a nivel de la región periapical son más retardados que en un paciente que no presenta diabetes.
Debemos recordar que la actuación del profesional en el proceso de curación es importante, pero limitado. Estas reacciones están vinculadas con varios factores de orden local y sistémico, tales como la resistencia inmunológica, salud general del paciente, hábitos, factores nutricionales, higiene personal y hasta su microflora. Estos factores influenciarán de forma activa y radical. Al profesional sólo le quedará hacer la terapia lo mejor que puede y, concluida esta acción será un simple observador de las manifestaciones orgánicas del paciente. (2)
De hecho, hacer lo mejor que se pueda es muy importante, y también se encuentra dentro de un principio de la ética; puesto que siempre se debe tener en cuenta, que se debe considerar al paciente como si fuésemos nosotros mismos, y tratarle de la misma manera, como quisiéramos que nos traten a nosotros.
Entre tanto, pueden presentarse otras situaciones, como cuando actúan diferentes especialistas en el tratamiento de un mismo paciente. Entre otros aspectos, no debemos olvidar que muchas veces en un retratamiento endodóntico las condiciones son bastante adversas e implican la relación entre profesionales. Resulta fundamental el mantenimiento del respeto, lealtad y colaboración científica. Constituye una infracción ética: desviar al paciente, ser cómplice en errores o infracciones éticas, criticar los errores técnicos científicos ante la ausencia de un colega, negar la colaboración técnica, etc. Este tema es extremadamente complicado, ya que muchas veces, cuando existe la indicación para un caso, y principalmente en los casos de necesidad de retratamiento el profesional que refirió al paciente, también establece lazos de gran intimidad con éste. Puede interferir emocionalmente sobre la terapia del colega o, entonces, establecer una presión excesiva en la conclusión del tratamiento para poder encaminar la intervención anterior. (2)
En estos casos, aunque se establezca la desinfección del sistema de conductos radiculares y se creen condiciones de cura, la imagen del tratamiento se sale de lo convencional y algunos profesionales podrían juzgar la alteración como un tratamiento mal realizado, aun cuando la curación ya ha sido alcanzada. Debemos recordar, sin embargo, que los factores locales no permitirán una imagen radiográfica con estética convencional y que la radiografía por sí sola no sirve de parámetro para un juicio profesional
Lima-Machado, 2009, (2) afirma. “Incluso al abordar las especialidades, debemos recordar que el especialista, atendiendo al paciente referido, actuará sólo en su especialidad y el paciente deberá ser vuelto a referir de regreso al colega con los informes pertinentes”
Mi posición está acorde a la del Lima-Machado, en vista de que científicamente se puede comprobar, que el examen radiográfico, no es suficiente como para juzgar la calidad de los tratamientos endodóncicos, así tenemos; que se puede realizar una buena preparación biomecánica, medicación intraconducto, y puede ser que se ocasionó algún accidente en la obturación de los conductos radiculares; sin embargo, clínicamente el paciente se encuentra asintomático, y biológicamente hay reparación periapical. Por consiguiente, también es importante, que para juzcar la calidad de tratamientos endodóncicos, se debe valorar la parte clínica y radiográfica (como complemento), y es pertinente que sea realizada por el profesional preparado en esta área.
Además, en lo que se refiere a las obligaciones de los médicos, odontólogos, farmacéuticos, cirujanos y parteras, estos estarán obligados a satisfacer el daño, siempre que éste sea imputable a imprudencia, negligencia o impericia, de actos profesionales (acto ilícito art. 186). (2)
En lo referente este artículo, lo que compete a cada profesional, es actuar siempre de manera ética, hablar de manera sincera para explicarle al paciente con claridad, sin exagerarle al paciente, y actuar en relación a las limitaciones que se tenga; considerar además, derivar al paciente, cuando se considere oportuno realizarlo
Conclusiones.
El tratamiento endodóntico, es un procedimiento quirúrgico a campo cerrado; que al igual que otras áreas de la Odontología, como cirugía, implantología, periodoncia.; no se puede garantizar el éxito del tratamiento, debido a que influyen algunos aspectos, no solo técnicos, de capacitación; sino biológicos, que dependen incluso del sistema inmunológico del paciente, y de los cuidados que el paciente brinde para el cuidado de su salud buco-dental.
En endodoncia, al igual que en otras disciplinas odontológicas, el consentimiento informado y la historia clínica, deben ser documentos importantes en la consulta odontológica; el mismo que debe ser indicado al paciente, tomando en cuenta los principios bioéticos; además, para que tenga el sustento legal, debe ser firmado por el paciente o su representante; este último en el caso de menores de edad, o pacientes inconscientes.
Bibliografía.
1. Cohen S, Hargreaves K. Cohen vías de la pulpa. 10th ed. Barselona: Elsevier; 2008.
2. Lima-Machado M. Endodoncia de la biología a la técnica São Paulo: Santos Livraria; 2009.
3. Zinman E. Informed consent to periodontal surgery--advise before you incise. J West Soc Periodontol Periodontal Abstr. 1976; 24(3): p. 101-115.
