Abordaje del dolor en el paciente oncológico con enfermedad avanzada

Julia Urdíroz Borrás

Medicina Paliativa CUN No existe conflicto de intereses

Abordaje del dolor en el

paciente oncológico con

Indice

• Cuidados Paliativos:cuidado total y activo de los pacientes cuya enfermedad no responde a

tratamiento curativo

• En cuidados paliativos es de capital importancia

el control del dolor y de otros síntomas , de los

• Los cuidados paliativos son interdisciplinares

en su enfoque y, en su cobertura, alcanzan al

paciente y a la familia

• Cada vez mas, los cuidados paliativos están también dedicados a la fase de enfermedad

Propuesta de uso de recursos para el

cáncer en los países desarrollados

Momento del diagnóstico Muerte

Tratamiento anticáncer

Concepto de enfermo terminal

• Diagnóstico de enfermedad avanzada, progresiva e incurable

• Agotamiento de tratamientos específicos • Pronóstico de vida limitado

Otras características

• Aparición de múltiples síntomas intensos,

multifactoriales y cambiantes

• Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico muy en relación con la

El enfermo de cáncer avanzado,

un paciente

COMPLEJO

El enfermo de cáncer avanzado

• El dolor es una de las causas más frecuentes de

sufrimiento en los pacientes con enfermedad avanzada o

terminal.

– “duele el cuerpo,

– sufre la persona”

– El dolor es uno de los síntomas más temidos

– Paciente. “¿Tendré mucho dolor?”

Síntoma complejo: experiencia

sensorial, emocional y subjetiva

que cada individuo lo percibe, interpreta y expresa de manera distinta

Impacto multidimensional:

físico,

emocional, existencial

Cuestionario de Evaluación de Síntomas de Edmonton (versión revisada)

Por favor, marque el número que describa mejor como se siente AHORA:

Paciente: Fecha: Hora:

Nada de dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 El peor dolor que se pueda imaginar Nada agotado

(cansancio, debilidad)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lo mas agotado que se pueda imaginar Nada somnoliento

(adormilado)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lo más somnoliento que se pueda imaginar Sin náuseas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Las peores náuseas que

se puedan imaginar Ninguna pérdida de apetito 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 El peor apetito que se

pueda imaginar Ninguna dificultad para

respirar

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 La mayor dificultad para respirar que se pueda imaginar Nada desanimado 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 La más desanimado que

se pueda imaginar Nada nervioso

(intranquilidad, ansiedad)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lo más nervioso que se pueda imaginar Duermo perfectamente 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 La mayor dificultad para

dormir que se pueda imaginar Sentirse perfectamente

(sensación de bienestar)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sentirse lo peor que se pueda imaginar Nada ______________

Otro problema (por ejemplo, sequedad de boca)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lo peor posible ___________________

Causas

• El

tumor

por invasión directa de las estructuras:

músculos, nervios, vísceras

• Tratamientos

oncológicos: cirugía, quimioterapia,

radioterapia

• La

debilidad

de la enfermedad

• Otras enfermedades

: infecciones, úlceras

Valoración del dolor:

una

buena valoración ya es terapéutica

• Acogida

• Empatía

• Escucha

• Implicación

• Compromiso

Valoración del dolor:

una

buena valoración ya es terapéutica

– localización: ¿dónde?

– características: ¿cómo?

– intensidad y duración: ¿cuánto?

– factores que lo desencadenan ¿cuándo?

– repercusión en la vida diaria ¿Qué no puede hacer?

– tratamiento utilizado: historia opioide

– función cognitiva: minimental

Valoración del dolor:

una

buena valoración ya es terapéutica

C u es tio n a r io d e E v a lu a ció n d e S ín to m a s d e E d m o n to n (v e r sió n r ev isa d a )

P o r fa vo r , m a r q u e el n ú m e ro q u e d e sc rib a m e jo r c o m o se sie n te A H O R A : P a c ie n te : F e ch a : H o ra : N a d a d e d olo r 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 E l p e o r d o lo r q u e se p u e d a im a g in a r N a d a a g o ta d o (c a n sa n c io , d eb ilid a d ) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 L o m a s a g o ta d o q u e se p u e d a im a g in a r N a d a s o m n o lie n to (a d o r m ila d o ) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 L o m á s so m n o lie n to q u e se p u e d a im a g in a r S in n á u se a s 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 L a s p e o re s n á u se a s q u e se p u e d a n im a g in a r N in gu n a p é rd id a d e a p e tito 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 E l p e o r a p e tito qu e s e p u e d a im a g in a r N in gu n a d ific u lta d p a ra re s p ira r 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 L a m a yo r d ific u lta d p a ra re s p ira r q u e se p u e d a im a g in a r N a d a d e sa n im a d o 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 L a m á s d e sa n im a d o q u e se p u e d a im a g in a r N a d a n e rv io s o

(in tr a nq u ilid a d , a n sie d a d )

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 L o m á s n e rv io so q u e s e p u e d a im a g in a r D u e rm o p e rfe c ta m e n te 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 L a m a yo r d ific u lta d p a ra

d o rm ir q u e se p u e d a im a g in a r S e n tirs e p e r fe c ta m e n te (s e n sa c ió n d e b ie n e sta r) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 S e n tirs e lo p e o r q u e se p u e d a im a g in a r N a d a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ O tr o p ro b le m a ( p o r e je m p lo , se q u e d a d d e b o c a ) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 L o p e o r p o sib le _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _

Valoración del dolor: una buena valoración ya es terapéutica

Pegue aquí etiqueta del paciente

Unidad de Medicina Paliativa

TEST MINI-MENTAL (MINI-EXAMEN COGNOSCITIVO o MEC-30 )

Habitación::... Escolaridad... Edad: ... PUNTOS (máximo) ORIENTACION

Dígame el día: ... Fecha: ... Mes: ... Estación: ... Año: ... ... (5) Dígame el hospital ( lugar ): ... Planta: ...

Ciudad: ... Provincia: ... Nación: ... ...(5)

FIJACIÓN

Ahora por favor, le voy a pedir que repita estas tres palabras: PESETA, CABALLO, MANZANA

( Repetirlas hasta que las aprenda y contar el número de intentos, nº ... ) ... ...(3) Acuérdese de ellas, porque se las preguntaré dentro de un rato.

CONCENTRACIÓN Y CALCULO

Si tiene 30 pesetas y me va dando de 3 en 3, ¿cuántas le van quedando? ... ... (5)

MEMORIA

¿Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? ... ... (3)

LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN

Mostrar un bolígrafo: ¿qué es esto?. Repetirlo con un reloj: ¿qué es esto? ... ... (2) Repita la frase: “ EN UN TRIGAL HABIA CINCO PERROS “ ... ... (1) Coja este papel con: “ la mano derecha, dóblelo y póngalo encima de la mesa “ ... ... (3) Lea esto y haga lo que dice:

“ CIERRE LOS OJOS “ ... (1) Escriba una frase, algo que tenga sentido ... ... (1) Copie este dibujo:

Puntuaciones normales del Mini-Mental segun años de edad y nivel de escolaridad en población geriátrica española. Para edades < 65 años punto de corte 27/28

Escolaridad 65-69 70-74 75-79 80-84 >85

Sin Estudios 23 23 23 24 17 Elementales 26 25 23 25 22 Medios 27 27 27 24 24 Universitarios 26 27 28 27

-Lobo A, Sanz P, Marcos G, Dia JL, de la Cámara C, Ventura T, Morales Asin F, Fernando Pascual L, Montañés JA, Aznar S. Revalidación y normalización del Mini-Examen Cognoscitivo (primera versión en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la población general geriátrica. Med Clin (Barc). 1999; 112(20):767-74

Examen Minimental realizado por: Fecha:

Puntuación obtenida sobre el total de puntos examinados: ... Mínimo esperado ( indicar según tabla, con cifra

entre paréntesis ) ( ... )

Valorar nivel de consciencia marcando con una raya sobre la línea contínua _______________________________________________________ ALERTA OBNUBILACION ESTUPOR COMA

... (1)

A . M e siento tenso/a y nervioso/a

Casi todo el día_________________ 3

La mayor parte del día____________ 2

D e vez en cuando________________ 1

N unca_________________________ 0

D . Sigo disfrutando con las m ismas cosas de siem pre

Ciertamente igual que antes________ 0

N o tanto como antes_____________ 1

Solamente un poco_______________ 2

Y a no disfruto con nada___________ 3

A . Siento una especie de tem or como si algo malo fuera a suceder

Sí y es muy intenso______________ 3

Sí, pero no muy intenso___________ 2

Sí, pero no me preocupa__________ 1

N o siento nada de eso____________ 0

D . Soy capaz de reírme y ver el lado gracioso de las cosas

Igual que siempre_______________ 0

Actualmente algo menos__________ 1

Actualmente mucho menos________ 2

Actualmente en absoluto__________ 3

A . Tengo la cabeza llena de preocupaciones

Casi todo el día_________________ 3

G ran parte del día________________ 2

D e vez en cuando________________ 1 Casi nunca_____________________ 0 D . M e siento alegre N unca_________________________ 3 M uy pocas veces________________ 2 En algunas ocasiones_____________ 1

G ran parte del día________________ 0

A . Soy capaz de permanecer sentado/a tranquila y relajadamente Siempre_______________________ 0 A menudo______________________ 1 Raras veces____________________ 2 N unca_________________________ 3 PU N TU A C IO N A NS IED A D PU N TU A C IO N D EP RE SIO N

D. M e siento lento/a y torpe

Gran parte del día________________ 3

A menudo______________________ 2

A veces________________________ 1

Nunca_________________________ 0

A. Experimento una desagradable sensación de “nervios y hormigueo” en el estómago

Nunca_________________________ 0

Solo en algunas ocasiones_________ 1

A menudo______________________ 2

M uy a menudo__________________ 3

D. H e perdido el interés por mi aspecto personal

Completamente_________________ 3

No me cuido como debería hacerlo__ 2

Es posible que no me cuide como debería 1

M e cuido como siempre lo he hecho- 0

A. M e siento inquieto, como si no pudiera parar de moverme

Realmente mucho_______________ 3

Bastante_______________________ 2

No mucho______________________ 1

En absoluto____________________ 0

D. Espero las cosas con ilusión

Como siempre__________________ 0

Algo menos que antes____________ 1

M ucho menos que antes___________ 2

En absoluto____________________ 3

A. Experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor

M uy a menudo__________________ 3

Con cierta frecuencia_____________ 2

Raramente_____________________ 1

Nunca_________________________ 0

D. Soy capaz de disfrutar con un buen libro o un buen programa de radio o televisión

A menudo_____________________ 0

Algunas veces__________________ 1

Pocas veces____________________ 2

Casi nunca_____________________ 3

Puntos Nivel de Ansiedad y Depresión

0-14 Normal 15-20 Dudoso 21-42 Problema clínico

Dolor con

alteración

cognitiva

Algunos lo llaman Síndrome Dolor-Confusión

Se dificulta o se hace imposible una buena evaluación del paciente El fallo cognitivo conduce a la hiper-expresión de

Aliviaremos el 70-80% del

dolor…

En nuestra práctica:

Ascensor Analgésico

Pero…

• El 20-30% restante presenta dificultades para su control:

• más tiempo hasta su alivio estable. • dosis más elevadas de opioides.

• mayor número de fármacos adyuvantes. • procedimientos no farmacológicos.

Factores pronósticos adversos

• Dolor neuropático

• Dolor con componente irruptivo o incidental

• Somatización: mecanismo

psicológico de defensa que traduce el malestar de la esfera psicológica en sensación física dolorosa

• Compensación química:

conducta adictiva

• Tolerancia rápida • Hiperalgesia

INTERVENCIÓN

MULTIDISCIPLINAR

INTERVENCIÓN

FARMACOLÓGICA

Morfina

• Opiáceo de primera línea para dolor oncológico moderado o intenso

• Vía óptima de administración: oral

• Vía alternativa preferente: subcutánea

• Ajuste de dosis en función de dosis de rescate • Lo mas útil en disnea

Presentaciones de morfina,

principio activo

• SEVREDOL® _{: comp 10,20 mgr vía oral cada}

4 horas

• ORAMORPH® _{2 mgr/ml solución acuosa,}

ampollas bebibles vía oral cada 4 horas

• CLORURO MORFICO®_{:amp. 10-20 mgr /ml}

– vía s.c cada 4 horas – infusión continua s.c – infusión continua i.v

Morfina de liberación retardada

• MST® _{: comprimidos 5, 10,15,30,60,100,200 mgr vía}

oral cada 12 h

• ZOMORPH® _{: cápsulas 10,30,60,100mgr vía oral o}

enteral cada 12 h

¿

Cuál es la dosis máxima?

• NO HAY TECHO ANALGESICO

• La dosis máxima está limitada solamente por la toxicidad, que varía enormemente de

Oxicodona

• OXICONTIN® _{comp. 5,10,20,40,80 mgr vía oral c/12h}

• OXYNORM® _{jarabe 10 mgr /ml vía oral c/4h}

• OXYNORM® _{cápsulas 5,10,20 mgr vía oral c/4h}

• OXYNORM® _{10 mgr/ml, vía parenteral ampollas}

Hidromorfona

• HM OROS (1diario)

– Comprimido con cubierta semipermeable

– En tracto digestivo el líquido penetra hace suspensión que va liberándose de forma retardada

– La liberación del fármaco no depende de pH ni motilidad GI

Nombre comercial: Jurnista ®

Vía Morfina Hidromorfona

Oral 5 1

Metadona

• METASEDIN® _{comp. 5 mgr,30 mgr, 40 mgr}

• METASEDIN® _{amp. 10 mgr}

Fentanilo

• Presentación transdérmica en

parches mcg/h

Nombres Comerciales_:

DUROGESIC ®_{, MATRIFEN}®_{, FENDIVIA} ®

GENERICOS ®

Fentanilo

Fentanilo sublingual

Effentora®

Abstral®

Titulación individual hasta alcanzar analgesia

Se puede repetir rescate con igual dosis si no se alcanza analgesia en 15-30’

Fentanilo inhalado

• PECFENT®

• 100 mcg/pulverización

• 400 mcg/pulverización

• INSTANYL®

• 50 mcg/pulverización

• 100 mcg/pulverización

• 200 mcg/pulverización

Tapentadol

Buprenorfina

• TRANSTEC® _{32,5- 52 5- 72,5 : parche transdérmico}

• BUPREX® _comp

• BUPREX® _amp.

ADEMAS...

Disfunción intestinal inducida por opioides

Estrategias terapéuticas

específicas

Estrategias terapéuticas específicas

Dolor neuropático

• Opioides. Suele requerir dosis más elevadas. Rotación a

Metadona (bloquea NMDA).

• Ketamina (antihiperalgesia)

• Gabapentina, Pregabalina (anticonvulsivantes)

• Amitriptilina, duloxetina (antidepresivos)

• Opioides por vía espinal. • Bloqueo de plexo celíaco

Bloqueo del plexo celiaco

vs morfina, aumenta CV, misma supervivencia

Estrategias terapéuticas específicas

Dolor incidental

• Opioides. Rescates.

• AINES, corticoides.

• Radioterapia paliativa en dolor óseo

• Fármacos radioactivos (Samario).

• Bifosfonatos (Zolendronato).

• Procedimientos ortopédicos (Vertebroplastia)

EDUCACIÓN

Educación al paciente con dolor

• ¿Por qué se usa un fármaco?

• ¿Cómo funciona? para que participe en su tratamiento y aumente su autoconfianza

Advertir sobre los efectos secundarios y cómo prevenir su aparición:

- nauseas

- somnolencia -estreñimiento

Educación al paciente con dolor

• Dedicar tiempo a explicar como usar la medicación y los

rescates

• Facilitar el tratamiento por escrito de forma clara • Gestión al alta

• Reevaluar periódicamente: Seguimiento telefónico

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Dolor en compensación química

• Abordaje en equipo: unanimidad

• Prevenir la escalada opioide:

evaluar dosis de rescate

• Retirar medicación paulatinamente

• Hablar con el paciente sobre la

influencia de su dependencia en el dolor y la necesidad de analgésicos

Dolor asociado a distrés

• “Dolor total”: invade todas las áreas: psicosocial, espiritual, existencial. “Síndrome de desmoralización”

• Conversación centrada en preocupaciones o asuntos pendientes

Dolor asociado a distrés

• Adaptación progresiva con esperanzas realistas

• Psicofármacos: (antidepresivos, ansiolíticos)

• Intervención psicológica especializada

– Técnicas de relajación-respiración – Abordar miedos y preocupaciones – Psicoterapia

En resumen…..

• El dolor en el paciente con cáncer avanzado

no es sólo un síntoma físico

• El dolor es una experiencia multidimensional y

sólo abordando todas las dimensiones podemos

aliviarlo eficazmente

• Esta complejidad precisa de un trabajo en

equipo que trabaje con el objetivo común del alivio del paciente y su familia