MANUAL UROLOGÍA CLÍNICA
MANUAL UROLOGÍA CLÍNICA
Universidad de Chile Universidad de Chile
ÍNDICE
ÍNDICE
Incontinencia
Incontinencia Urinaria de Urinaria de Esfuerzo Esfuerzo 22 Infección Urinaria 9
Infección Urinaria 9 Litiasis
Litiasis Urinaria Urinaria 1818 Patología G
Patología Genital masenital masculina benigculina benigna na 3131 Semiología
Semiología Urológica Urológica 5454 Traumatismo uretral 60 Traumatismo uretral 60 Tumores urológicos Tumores urológicos
Cáncer
Cáncer de de próstata próstata 6464 Cáncer
Cáncer de de pene pene 6969 Tumores de testículo 74 Tumores de testículo 74 Uropatía
Uropatía obstructiva obstructiva 8080 Vejiga neurogénica 88 Vejiga neurogénica 88
UNIVERSIDAD DE CHILE UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE UROLOGÍA UNIDAD DE UROLOGÍA CAMPUS ORIENTE CAMPUS ORIENTE
Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (ioe)
Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (ioe)
Dr. Justo Bogado S. Dr. Justo Bogado S.
Para entender los mecanismos por los cuales aparece la Para entender los mecanismos por los cuales aparece la incontinencia de orina de esfuerzo en la mujer es necesario comprender la anatomía funcional del incontinencia de orina de esfuerzo en la mujer es necesario comprender la anatomía funcional del piso pélvico.
piso pélvico.
Piso Pélvico:
Piso Pélvico: aquí no veremos la anatomía descriptiva sinoaquí no veremos la anatomía descriptiva sino lala anatomía funcional que es la que correlaciona estructura y anatomía funcional que es la que correlaciona estructura y función
función..
Existen 2 teorías que tratan de explicar la incontinencia Existen 2 teorías que tratan de explicar la incontinencia de orina de esfuerzo:
de orina de esfuerzo:
1.-1.- Teoría integTeoría integral (Petros ral (Petros y Uy Ulmsten 1990). lmsten 1990). Estos Estos autoresautores dicen que la incontinencia de orina de esfuerzo y la dicen que la incontinencia de orina de esfuerzo y la urgiincontinencia tienen una teoría común , manifiesta que la urgiincontinencia tienen una teoría común , manifiesta que la laxitud de la pared vaginal anterior, permite la activación de laxitud de la pared vaginal anterior, permite la activación de receptores de est
receptores de estiramiento en iramiento en el cuello vel cuello vesical esical y y en la uretraen la uretra proximal.
proximal.
2.- Teoría de la
2.- Teoría de la Hamaca (Delancey Hamaca (Delancey 1994). 1994). Este autor diEste autor dice que la presión ce que la presión intraabdominal esintraabdominal es trasmitida a
trasmitida a la la uretra y uretra y al cuello vesical, al cuello vesical, cerrando la salida, cerrando la salida, mientras es mientras es comprimida sobre elcomprimida sobre el soporte de
soporte de la fascia la fascia pubocervical y pubocervical y la pared la pared vaginal anterior. vaginal anterior. Esta tEsta teoría impleoría implica el ica el uso deuso de técnicas que restauren la anatomía y el
técnicas que restauren la anatomía y el soporte uretral, por sobre aquellas que soporte uretral, por sobre aquellas que fija la uretra en unafija la uretra en una posición
posición anormalmente alta.(dibujo)anormalmente alta.(dibujo)
El piso pélvico se podría comparar con un puente : El piso pélvico se podría comparar con un puente : Semejanzas:
Semejanzas: 1.-
1.- Pilares Pilares y y cimientos cimientos Huesos Huesos pélvicospélvicos 2.-
2.- Sistema Sistema de de suspensión suspensión Fascias Fascias y y ligamentosligamentos 3.-
3.- Sistema Sistema de de soporte soporte capa capa muscular muscular
Además deben de considerar 3 aparatos que lo atraviesen: Urinaria Además deben de considerar 3 aparatos que lo atraviesen: Urinaria baja, genital y anorectal
Los sistemas de suspensión (fascias y ligamentos) y de soporte (capa muscular) son complementarios. Las fascias y ligamentos estabilizan los órganos pélvicos y la masa muscular ofrece un soporte óptimo a los órganos.
El sistema de suspensión ( fascia y ligamentos) comprende la fascia parietal que cubre los músculos del esqueleto pélvico a la pelvis ósea) y la fascia endopélvica o viceroaponeurótica que existe en toda la pelvis (colágeno, elastina y tejido adiposo) por donde corren los vasos y los nervios.
Las condensaciones de la fascia endopélvica se denominan ligamentos cardinales,uterosacros,paracolpos y parametrios .
La fascia endopélvica (FE) estabiliza la vagina en 3 niveles:
Nivel I (de suspensión):parametrios y paracolpos que sostienen el cervix y el tercio superior de la vagina sobre el músculo pubo e ileococcigeo (Placa del elevador). Nivel II (o de unión) : sostiene la parte media de la vagina al arco tendinoso de la fascia endopélvica. Nivel III ( o de fusión) sostiene la parte inferior de la vagina al diafragma urogenital (o membrana perineal).
El sistema de soporte (muscular ) comprende 2 capas: el diafragma urogenital o membrana perineal que es poco considerado debilidad poco volumen de sus músculos y el diafragma pélvico con sus 2 porciones:
- pubo visceral (músculo pubo-rectal en forma de U y el pubo coccígeo)
- pubo coccígeo (de arco a arco tendinoso).
El músculo elevado del ano tiene diferentes parte según el libro que se consulte . Desde el punto de vista de la anatomía funcional tiene 2 porciones:
a) porción diafragmática: placa del elevador (pubococcígeo e lieococcígeo) que es una superficie horizontal que forma un estante pélvico ( a nivel del ano) sobre el cual descansan la vejiga, 2/3 anteriores de la vagina y el recto.
b) Poción pubovisceral: que es una banda gruesa en forma de “U” que forma un “esfínter” para las estructuras que lo abrazan. Está formado por el músculo puborectal y el pubo
coccígeo (cabestrillo por detrás del recto y a los lados de la pared pélvica). En resumen : todo este sistema de sostén conforma un
sustento firme del piso pélvico que favorece : - la continencia urinaria
- la continencia fecal - la función sexual.
Definición: (ioe)
Incontinencia de orina es la pérdida involuntaria de orina, por vía natural o uretral. Por vía no natural se llaman fístulas : ejemplo : ureterovaginal. La uretra de por sí crea resistencia para evitar la incontinencia de orina.
Epidemiología:
La incontinencia urinaria es un tema importante en la salud, ya que afecta aproximadamente a 10 millones de pacientes en USA, en algún grado. 50% de los adultos mayores en hogares de ancianos y 15 a 30% de las mujeres mayores de 65 años sufren de incontinencia urinaria.
Fisiopatología:
Puede ser transitoria con resolución espontánea, como por ejemplo después del parto o asociada a una infección vesical aguda; o crónica y progresiva como resultado de múltiples causas que se pueden agrupar en:
1. Incontinencia de esfuerzo 2. Enuresis
3. Incontinencia de Urgencia 4. Incontinencia Neuropática 5. Incontinencia Congénita
6. Incontinencia Falsa (por rebosamiento).
7. Incontinencia Post traumática o Iatrogénica.
La incontinencia de orina que aquí nos preocupa es la de esfuerzo se produce por la debilidad del piso pelviano, con hipermotilidad del segmento vesico uretral, manteniéndose el esfínter intacto. Esto ocurre con la edad, los partos sucesivos, etc. donde se debilita el periné, puede haber prolapso,(descenso de la uretra,de la vejiga o de ambos, del útero)perdiéndose el
mecanismo de la continencia, por lo que aparecerá incontinencia con los esfuerzos(tos, estornudo o con cualquier maniobra de Valsalva).
La enuresis o incontinencia nocturna es una patología que se ve en los niños, ocurre en el 10% de niños menores de seis años y el 5% de los menores de catorce años. Entre las causas podemos mencionar que el 50% se debe a una falta de maduración neurológica, un 30% de origen psíquico (celos, llamar la atención) y el resto se debe a causas orgánicas. Más adelante puede
En el hombre la incontinencia es poco frecuente, a diferencia de la mujer en que la uretra es corta (tres centímetros y medio a cuatro centímetros) y de estos cuatro centímetros la longitud funcional solamente son dos centímetros. La posición del cuello de la vejiga y la uretra proximal que hasta hace poso tenían mucha importancia, ahora es discutible con la aparición de la nueva técnica quirúrgica del del T.U.T.y TOT (compresión medio uretral por medio de una cincha de malla de prolene, sin tensión) . Se dice que el cuello y la uretra proximal debe estar por encima de una línea infrapúbica que pasa por el borde inferior del pubis y la vértebra sacra iv, de manera que con tos, estornudo, esfuerzos o maniobras de valsalva ,no hay escape. En condiciones normales, la presión se transmite de igual forma sobre la vejiga y la uretra, entonces no hay escape. Pero, si la uretra proximal cae por debajo de esta línea, va a haber solamente presión sobre la vejiga y no sobre la uretra proximal, por lo que habrá pérdida de orina.
A continuación nos referiremos a la incontinencia de orina de esfuerzo.
La incontinencia de orina de esfuerzo: es la pérdida de orina por la uretra después de un esfuerzo o en reposo.
Diagnóstico de la incontinencia de esfuerzo.
1. Historia clínica: Hay que preguntar antecedentes de la infancia, enuresis, embarazos, cómo fueron los partos, si hubo fórceps, etc. Preguntar en qué circunstancias se le escapa la orina: cuando tose, cuando ríe, cuando está en reposo, etc.
2. Examen físico: test de Marshall Marchetti: en posición ginecológica se infunden 250 – 300 cc de suero por una sonda que luego se saca y se hace toser. 80% de las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo tienen escape de orina al toser. Para verificar, el examinador eleva los fondos de saco vaginales hasta elevar la uretra proximal por sobre la línea infrapúbica, lo que debiera evitar el escape de orina con la tos. Si no hay escape con la paciente en posición supina se le debe sentar y toser , un 10% de estas pacientes tienen escape. Finalmente si esto no ocurre el 10% restante lo hará en posición de pie. . El examen ginecológico informará si tiene un uretro cistocele (en distintos grados), un rectocele o un prolapso de cúpula vaginal, los que deben ser corregidos en el mismo acto quirúrgico.
3. Exámenes complementarios: a la cistoscopía se ve el cuello vesical entreabierto, como una media luna. La uretrocistografía ya no se solicita, sólo se pide cuando existen varias intervenciones previas ,o con fines académicos. La urodinamia, es decir el estudio de presiones vesico uretrales solo solicitamos cuando hay antecedentes de cirugías previas o alteraciones neurológicas,diabetes.
Estudi o ur odin ámi co: Este exámen será visto en extenso al tratar Vejiga Neurogénica. ¿cuándo hacer un estudio urodinámico?
Cuando hay urgiincontinencia;
En caso de Incontinencia de orina reoperada: A veces se operan Incontinencias de
urgencia por mal diagnóstico.
Incontinencia grado 3: de reposo cuando ya no hay mecanismo anatómico que funcione
Uretra en tubo: esta muy rígida porque ha sido operada muchas veces y ya no tiene los
movimientos normales de la uretra.
1.- Vejiga hipersensitiva: (infecciones, litiasis vesical, tu. vesical, cistitis actínica) Se trata de una vejiga que es sensible a la distensión, teniendo la primera sensación miccional con menos de 100 cc. de volumen. (M1)
2.- Vejiga hiposensitiva: (diabetes mellitus, prostatismo) . Tiene poca sensibilidad a la distención , generalmente aparece la primera sensación (M1) a los 700 o 1000 cc. de volumen.
3.- Vejiga hipoactiva: (traumatismos, tumores) Parecida a la anterior , hay ausencia de contractibilidad vesical voluntaria.
4.- Vejiga hiperactiva: (traumatismos, E.M., Tu.). es aquella desde que el deseo miccional aparece en forma involuntaria. No hay control cerebral.
5.- Vejiga normal: es aquella donde el deseo miccional comienza aproximadamente en 100-200 cc. , se contrae sólo en forma voluntaria y no presenta contracción involuntaria.
Electromiografía de la vejiga:
Mide cómo está la parte esfinteriana para ver si es o no una vejiga neurogénica. Sería un exámen complementario del perfil uretral. El perfil uretral se mide a las pacientes con incontinencia grado 3 ya que a ese grado la presión uretral es muy baja, alrededor de 20 cms. de agua. En el perfil uretral lo normal es que una mujer tenga más de 40 cc. de agua de presión. Actualmente es
discutida su utilidad.
Grados de incontinencia urinaria de esfuerzo:
Grado 1: grandes esfuerzos (tos, estornudo, maniobras de valsalva en general.) Grado 2: esfuerzos medianos (caminar e incorporarse)
Grado 3: en reposo
Diagnóstico diferencial.
Urgencia miccional: Necesidad imperiosa de ir al baño, ejemplo las vejigas hiperactivas.
El diagnóstico diferencial entre urgencia miccional e incontinencia de orina, se hace en la anamnesis mediante la siguiente pregunta: "Señora, ¿A usted se le escapa la orina cuando ríe o tose o cuando tiene deseos de orinar y no encuentra un baño?". En el primer caso sería incontinencia de orina de esfuerzo y el segundo caso se trataría de urgencia miccional. Esto es importante, por que la urgencia no tiene tratamiento quirúrgico, sino
médico, con anticolinérgicos.. Existe la incontinencia mixta, es decir incontinencia de esfuerzo, asociada a urgencia. La cirugía en estos casos puede solucionar el problema en un 25 – 30% , pero cuando esto no ocurre, se le indica tratamiento médico también.
Ectopia ureteral, que quiere decir que el orificio ureteral no termina en la vejiga, sino en
el introito, en la entrada de la vagina. Ante esta situación es importante el antecedente de incontinencia de orina de día y de noche desde la infancia.
Divertículo uretral: generalmente estas mujeres tienen infecciones urinarias a repetición,
el diagnóstico se hace porque al apretar el divertículo sale pus y se confirma con la uretrografía.
Vejiga neurogénica: en general hay de dos tipos la vejiga neurogénica hipotónica de la
paciente diabética y la v. hipertónica con lesiones cerebrales o medulares . Con la que hay que hacer diagnóstico diferencial es con aquella que tiene urgencia y pérdida de orina.
Uretritis Cistitis Enuresis
Tratamiento
Médico: Cuando pierden poco se les indica ejercicios de Kegel que consisten en ejercitar la musculatura perineal orinando y cortando la micción.
Existen medicamentos que actúan sobre los receptores alfa adrenérgicos y receptores beta. Los alfa adrenérgicos contraen el cuello vesical, por lo tanto, los pacientes que toman antidepresivos y tienen trastornos miccionales tienden a la retención.
También existe la electroestimulación para contraer la musculatura perineal.
Quirúrgico: Es el tratamiento ideal, a pesar de tener un 10 -20% de fracaso.Existen múltiples técnicas: suprapúbica, vaginal, mixta. La más común es la operación de Burch que es tomar los fondos de saco vaginales y elevarlos fijándolos al ligamento de Cooper. La via vaginal normalmente se usa en cistoceles grandes que no se pueden operar por via suprapúbica .
Actualmente para la AUA (Asociación Americana de Urología) los procedimientos efectivos a largo plazo son la colprosuspención de Burch y que últimamente está siendo reemplazada por los Sling ó cincha libres de tensión (TOT y TVTU).
Bibliografía
1.- Delancey. J: Am J of Obst gynecol (2) : 175 p 312 – 319, 1996
2.- Bogado J: Tratamiento de la Incontinencia de Orina de Esfuerzo con la Técnica de Stamey Modificada. Rev Chil Urol 41: 25 – 39, 1989
3.- Leval J: Novel surgical technique for the treatment of female strees Urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside European Urology 44: 724 – 730 , 2003
4.- Bogado J y cols: Cirugía Tipo Cincha Suburetral en Pacientes con Cirugía Ginecológica y/o Incontinencia Previa: Rev Chil Urol. 69 (1) pag 35 – 37 , 2004
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INFECCION URINARIA
Dr. Heinz Nicolai E.
Se denomina infección urinaria a todo proceso inflamatorio de los órganos urinarios o de sus
glándulas anexas y que son producidas por microorganismos. La causa que motiva esta afección es
generalmente bacteriana, encontrándose más raramente parásitos o virus.
La incidencia tiene variaciones según el sexo y la edad. En los primeros meses de vida suele ser más
frecuente en el sexo masculino por malformaciones congénitas serias; en la infancia preescolar y
escolar es frecuente en niñitas, presentándose como cistitis y pielonefritis que complican a veces a
malformaciones congénitas. Entre los 20 y 50 años se presenta muy a menudo en la mujer,
coincidiendo con las edades de procreación y se manifiesta como cistitis y pielonefritis agudas y
crónicas. En el hombre de mediana edad se presenta en forma más rara, pero si aparece, se
manifiesta como uretritis y prostatitis. En el hombre de edad más avanzada se presenta como
infecciones que complican los procesos obstructivos bajos, especialmente prostáticos.
ETIOPATOGENIA.-Cómo todas las infecciones, en la vía urinaria se produce una compleja relación entre el huésped
y los microrganismos
Relación bacteria, huésped, medio.
Factores relacionados al huésped: anatomía, vida sexual, uso de anticonceptivos,
predisposición genética.
Factores relacionados con los microrganismos : virulencia, capacidad de adherencia al
urotelio.
Factores relacionados con el huésped En la mujer
Existe un mecanismo de defensa general del huésped y un mecanismo local como un epitelio
sano, estrógeno dependiente y la acidez de la vagina mantenida a través de los lactobacilos y la
flora bacteriana normal, los que contribuyen a evitar que se desarrolle algún tipo de colonización
patológica y la infección bacteriana de la vía urinaria.
La mayoría de las infecciones urinarias en la mujer son causadas por enterobacterias Gram
negativo, que provienen desde el intestino, colonizando la región perineal, el introito vaginal y
luego ascienden por la uretra alcanzando finalmente la vejiga. Esta antigua hipótesis ha
encontrado respaldo en el estudio genético de las cepas de Escherichia Coli más relacionadas con
la cistitis que han sido aisladas tanto de la orina cómo en el recto en pacientes con ITU
recurrente.
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Factores que favorecen la infección en la mujer:
La condición anatómica de una uretra corta que responde junto al trígono y a la vagina a los
cambios hormonales propios de la mujer. La anatomía genital femenina que favorece la exposición
a enterobacterias facilitando así la colonización bacteriana. El antecedente de ITU previa así como
el antecedente de un familiar directo de ITU. Vida sexual activa, especialmente el cambio de pareja,
relaciones muy activas y el retardar la micción post relaciones sexuales. También se ha encontrado
que el uso del diafragma como método anticonceptivo es otro factor que favorece la ITU. Por otra
parte el uso del condón sin lubricante también aumenta las posibilidades de ITU; esto se corrige con
lubricantes, pero si estos tienen espermaticidas se asocia a infecciones con Staphylococcus
saprophyticus. En el período postmenopáusico se produce una esclerosis de la mucosa vulvar y
vaginal debido a la disminución de los estrógenos que normalmente actúan mejorando la vitalidad
de los epitelios de esa zona; esta condición induce a una mayor sensibilidad a infecciones vaginales
y de la vía urinaria.
En el hombre
La fuente de colonización de gérmenes patógenos de la vía urinaria en el hombre procede del
prepucio así como de gérmenes adquiridos a través de la relación sexual. Estas vías de infección
están relacionadas directamente con la cultura, los hábitos higiénicos y sexuales. La incidencia de la
infección de la vía urinaria en el hombre es mas baja que en la mujer dada los condiciones
anatómicas de la uretra masculina y debido a los medios de prevención de enfermedades de
transmisión sexual existentes hoy en día. Clínicamente existen dos formas de presentación: la
uretritis y la prostatitis, tanto aguda como crónica.
La infección urinaria propiamente tal y la pielonefritis son entidades clínicas poco frecuentes y
generalmente se asocian a una ectasia urinaria producto de alguna patología obstructiva de la vía
urinaria. Estos cuadros se observan preferentemente en los niños con algún tipo de malformación
congénita o en el adulto mayor con obstrucción de la vía urinaria baja
.Factores relacionados con los microorganismos
En general se trata de infecciones producidas por bacterias corrientes que se desarrollan fácilmente
en los medios de cultivo usuales. Las bacterias que se aíslan en los cultivos de orina derivados de
estos procesos pueden ser de tres tipos: a) bacilos Gram. Negativos, b) cocos Gram positivos y c)
cocos Gram negativos (Neisseria gonorreae).
Entre los bacilos Gram negativos, las cepas más frecuentes son la Escherichia Coli, siguiendo la
Klebsiella, Aerobacter, Proteus, Peseudomona Aeruginosa y Acinetobacter. Entre los cocos Gram
positivos podemos encontrar el Enterococo, el Estafilococo dorado y más raramente el
Estreptococo hemolíticus.
Según las diferentes estadísticas, sin incluir el Gonococo, la frecuencia de infecciones a bacilos
Gram negativos corresponde al 90 al 95% de los casos, según nuestra experiencia. El porcentaje de
infecciones por cocos aumenta sensiblemente en hombres debido a uretritis y prostatitis, en que hay
también este tipo de gérmenes.
La bacteria más frecuentemente aislada en las infecciones urinarias en general o en la mujer es la
Escherichia Coli, encontrándose en un porcentaje de 75 al 95 % de los casos según el tipo de
paciente. Esta proporción se favorece más en las cistitis y pielonefritis de la edad media de la
3
En un estudio de nuestro servicio de urología en pacientes que consultaron al policlínico y en los
que estaban hospitalizados, las incidencias de las cepas fue la siguiente:
Policlínico
Hospitalización
Escherichia Coli
78 %
59.6 %
Klebsiella-Aerobacter
10
20
Proteus
4
10.5
Pseudomona Aeruginosa
4
5
Enterococo
2
2
Estafilococo
1
1.9
Acinetobacter
1
1
En un estudio efectuado en el servicio de Ginecología de este establecimiento el porcentaje de
Escherichia Coli aislada en la orina de las pacientes fue del 94.8%. Esto significa que a los
servicios de urología consultan pacientes con infecciones urinarias más complicadas.
Vía de infección
La Escherichia Coli puede llegar al árbol urinario transportada por la circulación desde algún foco
infeccioso distante; esta infección se ha producido por
vía descendente.
Si los gérmenes llegan a la vejiga directamente a través de la uretra, la infección se ha producido por
vía ascendente
. Hoy día se acepta esta última vía como la más frecuente y tiene más significado en
la patogenia de las cistitis en las mujeres, pasando bacterias desde la vagina a la uretra y vejiga.
En las infecciones asociadas a alguna patología urológica en la cual se ha efectuado algún
procedimientos diagnósticos o terapéuticos
, siendo el más frecuente el uso de una sonda
uretro-vesical. En estos casos también se habla de una infección por vía ascendente o por inoculación
directa dependiendo de forma en que se presentó la infección. El germen causante de la infección
va a depender de las condiciones de esterilidad y de asepsia con que se hace el procedimiento así
como del lugar físico. En un ambiente intrahospitalario se observa que la incidencia de la
Escherichia Coli decrece relativamente en favor de cepas de Klebsiella, Proteus, Pseudomona u
otras de más difícil manejo. Estos últimos gérmenes tienen gran importancia pues son difíciles de
erradicar por la resistencia que pueden presentar a los antibióticos, así como su capacidad de mutar
su sensibilidad. La dualidad de gérmenes la encontramos en una proporción del 12.9%, pudiendo
haber asociación de diferentes bacilos o de bacilos y cocos.
También es frecuente que de un examen de urocultivo a otro cambien los microorganismos, y en
algunas oportunidades, aunque persista el mismo germen, éste puede presentar características
diferentes, en especial en su sensibilidad a los antibióticos.
Del punto de vista de las bacterias, investigaciones han confirmado que éstas se adhieren al epitelio
a través de sus filamentos o fimbrias y este hacho determina a su virulencia o capacidad para
infectar. Éstas inducen además una reacción de los mecanismos de defensa celulares (macrófagos)
y generales (IgA). Por ejemplo hay cepas de Escherichia Coli que producen hemolisina y
aerobactinas las que destruyen hematíes y tejidos adyacentes con la consiguiente reacción
4
inmunitaria del huésped. En esta lucha microbiológica hay desequilibrios que permiten a veces la
mantención de las cepas en la mucosa con la persistencia de la patología. Esto explica la recurrencia
de las infecciones urianrias.
Presentación clínica y
clasificación.-Se han descrito varias formas de infecciones urinarias, según el criterio de diferentes autores. clasificación.-Según
Alken, existen las infecciones de órganos parenquimatosos y de las cavidades excretoras. Dentro de
las primeras tenemos las pielonefritis y las prostatitis. Dentro de las infecciones de cavidades están
las cistitis y las uretritis. Todas estas pueden ser agudas y crónicas; mayor importancia tienen las
parenquimatosas que se presentan con reacción general y fiebre en las formas agudas y con
esclerosis en las crónicas. Las infecciones de cavidad, si bien dan reacciones locales con dolor, no
se presentan con fiebre en los procesos agudos.
Alken continúa definiendo las infecciones según hayan alteraciones anatómicas del aparto urinario
en primarias o simples y secundarias o complicadas. En las primeras la anatomía revelada por los
exámenes de imágenes es normal y en las segundas existen alteraciones por patologías que
producen reacciones, como litiasis, hidronefrosis, cuerpos extraños, reflujos, tumores etc...
Del punto de vista de la evolución, Stamey las clasifica en agudas, crónicas, persistente y
reinfección. Éstas dos últimas formas se denominan infección urinaria recurrente, porque
clínicamente no se puede determinar si la continuidad de la patología se debe a mantención del foco
en el huésped, o se trata de otra cepas llegada de afuera (Schaeffer).
Infecciones urinarias
agudas.-La forma clínica más común de infección urinaria es la cistitis aguda que aparece generalmente en
mujeres, siendo en el 90% de tipo puro, es decir sin compromiso superior, según un estudio de
nuestra clínica (Vargas Z.). La segunda forma de presentarse es como pielonefritis aguda, es decir,
como una inflamación bacteriana aguda del parénquima renal.
La infección urinaria en la mujer es un cuadro muy frecuente, ya que entre el 40 al 50% de las
mujeres presentan alguna vez en su vida (2) una infección, siendo habitualmente un cuadro muy
agudo y sintomático pero pocas veces grave. Enfermedad que pese a los nuevos conocimientos
tanto en factores relacionados con el huésped cómo en los relacionados con la biología de las
bacterias, aún nos enfrenta a numerosos problemas no resueltos, cómo son la resistencia a los
antibióticos y la recurrencia.
En nuestro centro asistencial (HCSBA) la infección urinaria en la mujer corresponde al 13% de
las consultas en Policlínico de atención ambulatoria, en adultos. Pero tratándose de un centro de
derivación no refleja toda la demanda, sólo llegan algunos pacientes, ya sea con infecciones
complicadas o recurrentes, la mayoría por lo tanto son resueltas en atención primaria. En este
grupo el 78% son de sexo femenino.
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CLASIFICACION DE ITU (Alken)
Primarias Secundarias
Fig. 1.- Clasificación de Infecciones urinarias según existan o no alteraciones
urológicas asociadas.
Cuando la infección se exacerba, especialmente por ectasia, pueden producirse procesos purulentos.
La más frecuente de estas infecciones es la pionefrosis que acompaña a hidronefrosis, muchas como
consecuencia de cálculos.
Estos procesos agudos graves pueden también presentarse
comprometiendo tejidos vecinos al tracto urinario, adquiriendo la forma de abscesos
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Infecciones urinarias
recurrentes.-Las infecciones recurrentes se caracterizan por repetidos episodios de un mismo proceso infeccioso,
pudiendo pasar o no a la cronicidad.
Infecciones urinarias
crónicas.-La infección urinaria crónica es de gran importancia por los problemas terapéuticos que muchas
veces presenta. Lo más frecuente son las pielonefritis crónicas que pueden llevar a hipertensión e
insuficiencia renal. Las prostatitis crónicas son frecuentes y se manifiestan por dolor, irritación
vesical y pueden llevar a esterilidad.
Las infecciones crónicas y recurrentes pueden ser mantenidas por factores generales o locales.
Como factores generales hay que mencionar enfermedades crónicas como la diabetes, anemia,
hipoproteinemia, cirrosis hepática y otras que pueden producir un déficit orgánico general.
También pueden existir focos infecciosos a distancia que reinfectan el tracto urinario, como
localizaciones intestinales, dentarias, cutáneas o ginecológicas
Como factores locales hay que mencionar la ectasia urinaria que puede ser producida por
obstrucciones mecánicas o neurológicas (litiasis, hidronefrosis, vejiga neurogénica).
Las fístulas vesicovaginales, enterourinarias y vésicocutáneas se acompañan casi siempre de
infecciones urinarias.
Los cuerpos extraños como aparatos endovesicales llegados por masturbación, material de sutura no
reabsorbibles de operaciones antiguas etc. mantienen cuadros locales de infecciones. Las sondas a
permanencia se acompañan siempre de una infección agregada drenada, especialmente si no se
manejan con técnicas de asepsia (infección urinaria drenada).
Especial importancia se le ha dado a los reflujos vésico-ureterales, especialmente en niños. Estos
reflujos pueden llevar infecciones desde la vejiga a los riñones produciendo pielonefritis agudas y
crónicas. Lyon, Tanago y Bichler le han dado importancia a la estenosis del meato uretral en las
niñitas y mujeres adultas como un factor que facilita el desplazamiento de bacterias desde la vulva a
le vejiga y las infecciones urinarias bajas. Se produciría a este nivel colonización bacteriana de la
parte distal de la uretra y movimientos hidráulicos de retroceso durante la micción. En muchas
oportunidades es un conjunto de factores que contribuyen a la mantención de estos procesos
infecciosos.
DIAGNOSTICO.-Este comienza con el estudio de la historia clínica del paciente y el examen físico. Puede
encontrarse desde una sintomatología muy rica, como en los procesos agudos con dolor y/o
temperatura, y síntomas de irritación vesical (polaquiuria, ardor miccional, etc...) o en los crónicos
graves con uremia (pielonefritis con insuficiencia renal), hasta la ausencia completa de síntomas en
los casos latentes. Estos últimos casos se refieren especialmente a la pielonefritis crónica, que
muchas veces es difícil detectar por los métodos diagnósticos corrientes y a veces incluso es
hallazgo de anatomía patológica.
La turbidez de la orina significa en la mayoría de los casos piuria macroscópica. Sin embargo, hay
que tener en cuenta que la precipitación de sales de uratos y fosfatos pueden producir el mismo
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efecto.
Laboratorio.-En toda sospecha de infección urinaria debe practicarse el examen de orina asépticamente emitida.
La muestra debe ser tomada en segunda micción en adultos y niños de ambos sexos. La muestra
extraída por sonda se reserva para casos especiales. El estudio de esta muestra, que contempla el
examen del sedimento y el urocultivo para aislar el agente etiológico, debe ser hecho de inmediato;
en caso de no poder hacerse esto, la muestra debe ser conservada en refrigeración por algunas horas.
En el sedimento se buscará la existencia de glóbulos de pus, cuya presencia demuestra una infección
urinaria inespecífica y en algunos casos tuberculosis. Los leucocitos pueden presentarse aislados o
en placas también acompañarse de glóbulos rojos. Cuando hay compromisos infecciosos renales se
pueden presentar cilindros granulosos, hialinos o leucocitarios.
Las especies bacterianas que producen estos procesos se desarrollan fácilmente en cualquier medio
de cultivo corriente. Pero no siempre un cultivo de orina positivo es la resultante de una infección
del tracto urinario. El riñón es un órgano que elimina bacterias provenientes de otra localización y
su hallazgo en la orina puede ser transitorio. También hay que tomar en cuenta que la porción
externa de la uretra en hombres y mujeres es fuente de contaminación y provocadora de cultivos
falsamente positivos. Es por estas razones que le recuento de colonias en la orina tiene una gran
importancia clínica, especialmente en los casos de bacteriuria sin piuria.
Actualmente se admite que recuentos de colonias por sobre 100000 x cc. de orina significan una
infección urinaria segura; cuentas de 0 a 10000 col. x cc. se consideran como de contaminación o
bacteriuria; los recuentos desde 10000 a 100000 col. x cc. son catalogados como posibilidades de
infecciones que deben ser comprobadas con exámenes posteriores.
El examen bacteriológico de la orina debe continuarse con el antibiograma de la cepa aislada debido
a la gran variabilidad de las sensibilidades de los gérmenes productores de la infección urinaria.
Esto es de gran importancia para la orientación del tratamiento.
Los exámenes de sangre son importantes para determinar cambios en la fórmula sanguínea, la
existencia de diabetes, insuficiencia hepática o renal. Por esto debe efectuarse hemograma y perfil
bioquímico y estudio de los valores de creatininemia. Todos estos exámenes tienen mayor
relevancia en los procesos infecciosos crónicos y en las infecciones recurrentes.
Imagenología.-Para todas las infecciones urinarias recurrentes y crónicas así como las infecciones agudas con
compromiso parenquimatoso, debe efectuarse estudio de ecotomografía renal y pelviana con el
objeto de buscar patologías urológicas asociadas o complicadas con infecciones. Se debe estudiar la
existencia de posibles litiasis, hidronefrosis, tumores etc... Si este estudio no es concluyente debe
complementarse con una pielografía de eliminación y/o un pielotac o scanner del aparato urinario.
TRATAMIENTO.-La infección urinaria aguda debe tratarse con antibióticos o quimioterápicos que actúen sobre las
bacterias productoras de ella. Estas drogas actúan generalmente con éxito; sin embargo, existen
cepas bacterianas que algunas veces constituyen un problema terapéutico, debido a la resistencia
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que presentan a algunos antibióticos. La variabilidad de cepas con antibiogramas diferentes, la
facilidad de mutación y su tendencia a persistir en el tracto urinario son factores importantes de
tener en cuenta.
Es por esto que para hacer un tratamiento eficiente es necesario aislar el gérmen de la orina a través
del urocultivo y estudiar las condiciones que favorecen su multiplicación en le tracto urinario. Los
antibiogramas demoran generalmente dos días en entregar los resultados por lo cual el tratamiento
debe empezar con un antibiótico de amplio espectro, o mejor con aquéllos que la experiencia
internacional y nacional aconseja como más adecuados. A continuación exponemos una tabla que
da las sensibilidades actuales de diferentes cepas a los antibióticos más usados en infección urinaria
en nuestro medio.
E. Coli
Klebsiella
Proteus
Pseudomona
Cloramfenicol
55%
54%
70%
9%
Tetraciclina
38
35
17
1
Ampicilina
44
3
63
1
Nitrofurantoína
85
46
17
1
Ac. pipemidico
80
68
75
5
TMP/SMX
61
60
65
19
Cefradina
72
38
51
10
Gentamicina
90
78
84
54
Cefuroximo
97
57
94
30
Cefotaxima
98
89
98
69
Ceftriazona
98
87
98
70
Amikacina
98
84
96
85
Norfloxacino
90
70
80
80
Ciprofloxacino
93
76
90
93
Imipenem
98
95
95
95
Tabla N.2.- Porcentaje de sensibilidades de diferentes cepas a los antibióticos
más utilizados.
La mayor parte de las infecciones urinarias primarias o simples son con Escherichia Coli. En el
cuadro anterior se ve que los antibióticos modernos actúan en buena proporción sobre esta cepa. En
los últimos años se ha visto que la acción del cotrimoxazol y de la ampicilina, antibióticos de
primera elección desde hace varios años, se ha deteriorado paulatinamente. Aconsejamos como
primera elección en los pacientes urológicos el ácido pipemídico y la norfloxacina debido a su
acción y a su menor costo.
Para las infecciones más complicadas y recurrentes se aconseja empezar directamente con
ciprofloxacino o una cefalosporina de segunda generación. Si la infección es con fiebre y
compromiso del estado general se debe elegir un antibiótico aún más activo y por vía parenteral.
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Respecto al tiempo de tratamiento antibiótico, éste depende del tipo de infección. Así en los
procesos agudos, siendo lo más frecuente la cistitis aguda, hoy día se prefiere un tratamiento de tres
días; el mismo tiempo se prefiere para la uretritis gonocósicas. Para la uretritis inespecífica a
estafilococo o clamidias se debe prolongar el tratamiento hasta 1 semana; aconsejamos una mezcla
de ciprofloxacino o azitromicina con doxiciclina). Para la pielonefritis aguda el tratamiento debe
prolongarse de 7 a 12 días según el criterio de diferentes autores; se debe iniciar con ciprofloxacino
o cefalosporinas de segunda o tercera generación, según la gravedad del cuadro; si éste es con
importante compromiso general, se deberá escoger antibioticos por vía parenteral. Para la prostatitis
aguda, se prefiere ciptrofoxacino por 12 días y debe continuarse con cotrimoxazol hasta completar 3
a 4 semanas. Estos dos fármacos producen una alta concentración tisular prostática.
En los tratamientos de las infecciones crónicas o recurrentes se administrara antibióticos en forma
supresiva o de bajas dosis por tiempo prolongado. Este tiempo de tratamiento puede ser de varios
meses. Para este objeto se utiliza la nitrofurantoína en dosis de 100 mg diarios; también puede ser
efectuado con cotrimoxazol o ácido pipemídico en bajas dosis. En estas infecciones crónicas o
recurrentes deben ser solucionadas las patologías urológicas que muchas veces son concomitantes,
como litiasis, tumores, hidronefrosis, estrecheces uretrales etc...
Los procesos supurativos, como piohidronefrosis, abscesos renales o nefronias, abscesos perirenales
y periuretrales deben ser drenados para lograr un verdadero control del estado infeccioso agudo, y
evitar septicemias. En este sentido se pueden hacer drenajes quirúrgicos como nefrostomías,
cistostomías y drenaje de colecciones supuradas que se hayan diagnosticado En casos de
hidroureteronefrosis supuradas, debido a cálculos o estrecheces ureterales, hemos tenido muy
buenos resultados con la instalación de los catéteres doble jota, como medio de drenaje. Este
procedimiento ha evitado muchas veces que se tenga que efectuar una nefrosotmía quirúrgica.
Una forma importante para disminuir la incidencia de las infecciones urinarias es su prevención. En
este sentido se debe manejar una buena técnica aséptica en los procedimientos diagnósticos y
quirúrgicos de los pacientes con patologías urológicas. Especial cuidado hay que tener en el manejo
de los sondajes vesicales y en el trato del catéter a permanencia. Un cateterismo vesical debe
efectuarse en forma aséptica y se debe manejar después la sonda a permanencia con circuito cerrado
de drenaje a bolsa urinaria. Sin embargo, después de una semana de sonda a permanencia, la
infección por contacto externo es inevitable; esta infección por catéter permanente es de un tipo que
se llama drenada y convive con el paciente generalmente sin problemas. Esta situación se mantiene
siempre que la infección no se exacerbe especialmente por medidas de manejo sin asepsia de la
sonda; se sugiere mantener tratamientos supresivos de largo tiempo en estos casos para minimizar
este tipo de infección y evitar reagudizaciones.
BIBLIOGRAFÍA
UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD DE UROLOGIA CAMPUS ORIENTE
Litiasis Urinaria.
Dr. David Calderón Herschman.
Introducción
Corresponde a la presencia de concreciones minerales y de matriz orgánica en vía urinaria. Representan un trastorno metabólico complejo, multifactorial, cuya expresión más evidente y final es la formación de un cálculo en la vía urinaria, con sus consecuencias determinadas por la obstrucción de ésta.
Afecta una alta proporción de la población, llegando a una frecuencia de 4% entre las mujeres y 8% en los hombres, entre los 15 y 45 años de edad. Esta alta frecuencia, en población laboralmente activa, la convierten en un problema de salud pública, que es aún
más significativo si se considera su alta recurrencia, que llega hasta un 50% a los 10 años. Por esto, ocupa una porción importante del trabajo de los urólogos.
Durante estas últimas dos décadas se asiste a un acelerado cambio en la identificación de las causas de la urolitiasis y de su tratamiento tanto médico como quirúrgico, en especial desde 1984, con el advenimiento de Litotricia extracorpórea (LEC), que ha significado un gran beneficio a los pacientes; sin embargo aún se asiste a una alta tasa de recurrencia. Aunque falta mucho por conocer respecto del origen y crecimiento de los cálculos en el riñón, hay un acuerdo general en tres teorías que explican satisfactoriamente la mayor parte de los problemas. Todas pasan por la saturación y sobresaturación de solutos en orina, que dependen del pH y la temperatura.
Esta sobresaturación lleva a la nucleación, cristalización y crecimiento del cálculo, hasta lograr dimensiones clínicamente significativas. En este proceso complejo no solo participan los solutos (calcio, oxalato, ácido úrico, cistina) sino también diversas sustancias que se encuentran en orina e inhiben la cristalización, como el citrato, magnesio y fosfato.
Otro aspecto importante lo constituye la matriz orgánica que compone entre el 2 al 10% del peso de un cálculo. Se estima que puede constituir un nido de agregación de cristales,
aunque su rol definitivo no está determinado.
Por otra parte, se han logrado identificar características epidemiológicas asociadas a los pacientes portadores de urolitiasis, como, por ejemplo, aspectos genéticos que explicarían
una mayor frecuencia entre los familiares de los portadores de cálculos. En este aspecto hasta un 60% de pacientes con urolitiasis idiopática tiene antecedentes familiares de litiasis; también se observa una notoria menor frecuencia entre los negros y aborígenes. Esto es más claro aun en los pacientes con enfermedades congénitas como la hiperoxaluria primaria tipo I, cistinuria, acidosis tubular renal, síndrome de Lesch-Nyhan.
Otros factores intrínsecos explicarían su clara mayor frecuencia entre los varones, doblando la de las mujeres, especialmente entre los 15 y 45 años.
Entre los factores ambientales asociados a urolitiasis están el clima y la dieta. En las zonas con clima mediterráneo y desértico se ve una mayor incidencia, que disminuye en las áreas tropicales. La dieta rica en proteínas y sal aumenta el riesgo de urolitiasis.
Etiología y Profilaxis
Urolitiasis Cálcica
Representan el 80% de todos los cálculos, son radiopacos en distintas magnitudes. Sus causas pueden dividirse en:
a) Hipercalciuria Absortiva
La ingesta diaria de calcio en la dieta normal es de aproximadamente 1 gr. Sin embargo, la mayor parte se pierde por el tubo digestivo, absorbiéndose solo un tercio. La excreción urinaria normal corresponde a 4 mg por kilo de peso por día o cercana a los 200 mg. En las variedades de hipercalciuria absortiva, se observa un incremento de la absorción de calcio intestinal por distintas causas.
Hipercalciuria Absortiva Tipo I. En ella los pacientes presentan una mayor absorción de calcio intestinal primaria, independiente de la dieta y que no disminuye al restringir el calcio en la dieta. Esta causa se observa en el 15% de los pacientes con urolitiasis. Su tratamiento se basa en disminuir el calcio intestinal con fosfato de celulosa oral, que usado a largo plazo es caro y mal tolerado, por lo que se recomienda su uso en forma intercalada con tiazidas, que disminuyen la calciuria al favorecer la reabsorción tubular de calcio.
Hipercalciuria Absortiva Tipo II. Es la alteración más frecuente de reconocer, observándose en el 50% de los pacientes con urolitiasis. Es dependiente del aporte oral de calcio y
habitualmente de menor severidad que la Tipo I. Su tratamiento es la restricción del calcio en la dieta a 500 mg por día, con lo que se logra normalizar la calciuria.
Hipercalciuria Absortiva Tipo III. Se presenta en el 5% de los pacientes con urolitiasis y es secundaria a una pérdida renal de fosfato, lo que estimula una mayor síntesis de vitamina D di-hidroxilada; esto permite un incremento de la absorción de calcio preferentemente en el yeyuno y luego un aumento del calcio en plasma y secundariamente en orina. El ortofosfato administrado por vía oral aumenta la disponibilidad de fosfato bloqueando el estímulo para la mayor síntesis de vitamina D.
b) Hipercalciuria Resortiva
Es secundaria a la mayor producción de paratormona por un Adenoma de alguna de las glándulas paratiroides. Representa menos del 5% de la urolitiasis. Por un mayor nivel PTH, hay hipercalcemia y fosfaturia e hipercalciuria secundaria. El riñón puede presentar
alteraciones en la acidificación de la orina, lo que puede llegar a constituir aparte de la nefrolitiasis una nefrocalcinosis.
El tratamiento consiste en remover el adenoma paratiroideo, evitando la hipercalcemia y recurrencia de urolitiasis.
c) Hipercalciuria Renal
Se debe a una falla intrínseca tubular renal, que determina una mayor pérdida de calcio. Secundariamente se asiste a un incremento de PTH para estabilizar la calcemia. El tratamiento se basa en el uso de tiazidas, cuyo efecto es estable a diferencia de la hipercalciuria absortiva Tipo I.
d) Litiasis Cálcica por Hiperuricosuria
Se debe a un aumento del ácido úrico en orina (mayor a 350 mg/día), ya sea por mayor ingesta o producción endógena de purinas. Estos pacientes tienen pH en orina mayor a 5.5, lo que los diferencia de aquellos por ácido úrico puro. Se tratan restringiendo la dieta en purinas y eventualmente con Alopurinol, con lo que disminuiría su recurrencia.
e) Nefrolitiasis Cálcica por Hiperoxaluria
El oxalato corresponde a un metabolito de desecho, excretado primariamente en la orina. Puede contribuir en la formación de cálculos por la relativa baja solubilidad que tiene la sal de oxalato de calcio.
Su excreción normal es de 40 mg por día y esta puede incrementarse por una mayor absorción entérica o menos frecuentemente por un aumento de síntesis endógena (oxidación de glicolato y conversión de ácido ascórbico a triptófano)
Habitualmente una fracción menor al 5% del oxalato ingerido (vegetales, maní, nueces, chocolate) se absorbe en el intestino. Sin embargo en pacientes con mala absorción intestinal (Enf. de Crohn, colitis ulcerosa, síndrome de intestino corto, insuficiencia pancreática, enfermedad celíaca), el oxalato en el lumen intestinal no se une al calcio,
difunde y se absorbe en mayor cantidad. Esto determina una mayor excreción urinaria de oxalato asociado a deshidratación, acidosis e hipocitraturia, situaciones que contribuyen en la litogénesis.
En estos pacientes, la hidratación y el aporte oral de calcio, asociados al tratamiento de la enfermedad gastrointestinal, constituyen la base del tratamiento para prevenir su recurrencia.
la ausencia de una enzima en el metabolismo del oxalato, que determina, tempranamente, nefrolitiasis, Nefrocalcinosis y falla renal. No hay un tratamiento médico efectivo para esta enfermedad, que habitualmente termina con la muerte del paciente. Se ha planteado recientemente en ellos la conveniencia del trasplante de hígado y luego renal.
f) Nefrolitiasis Cálcica por Hipocitraturia
El citrato constituye el anión mensurable más abundante en orina (>300 mg/día). Al unirse al calcio disminuye la concentración urinaria de éste y su capacidad de cristalización. La hipocitraturia frecuentemente se asocia con acidosis tubular renal tipo I, terapia con
tiazidas, diarrea crónica y deshidratación, como también se observa en pacientes con ITU recurrente por un consumo bacteriano del citrato. El tratamiento preventivo consiste en aportar citrato de K, 20 a 30 mEq en tres dosis diarias.
Urolitiasis no Cálcica
a) Litiasis de Fosfato de Amonio Magnesiano o Coraliforme
Se ve con mayor frecuencia en mujeres, pacientes con catéteres urinarios de uso prolongado y en pacientes con derivaciones urinarias, por su mayor frecuencia de infecciones de orina. Corresponde a cálculos de infección, asociados a gérmenes desdobladores de la urea, lo que determina un aumento del amonio urinario y por esta vía una alc alinización de la misma y precipitación de los cristales de fosfato de amonio magnesiano. Entre estas bacterias se
encuentran el Proteus mirabilis, pseudomona, Klebsiella y estafilococo.
Mediante el tratamiento antibiótico específico no es posible esterilizarlos, de tal manera que la remoción completa del cálculo es la única terapia eficaz. Sin embargo, presenta una alta tasa de recidiva que llega hasta el 35% a 5 años. El seguimiento y la profilaxis de ITU se han demostrado útiles en disminuir la frecuencia de falla renal a largo plazo.
b) Litiasis por Acido Urico Puro
Corresponde a menos del 5% de los cálculos, siendo más frecuente entre los varones, quienes presentan como factor de riesgo mayor la imposibilidad de alcali nizar su orina. Frecuentemente tienen un pH menor a 5.5 mEq/lt de orina, condición en la que el ácido úrico se mantiene no disociado, disminuyendo notoriamente su solubilidad, precipitando y formando cálculos radiolúcidos de ácido úrico puros. Muchos de ellos no tienen
hiperuricosuria.
El tratamiento preventivo se orienta a alcalinizar la orina con bicarbonato, citrato de K e hidratación, para obtener diuresis mayor a 2 lt. Así se obtiene una dilución de los cálculos en pacientes que se adhieren al tratamiento. Adicionalmente se puede restringir la ingesta de purinas y utilizar Alopurinol.
c) Urolitiasis por Cistina
Lo presentan menos del 1% de los pacientes y se debe a un err or congénito, en la absorción intestinal y renal tubular de aminoácidos dibásicos, incluyendo cisti na, ornitina, lisina y anginina. La precipitación de cristales de cistina es su única expresión clínica. Se puede presentar frecuentemente asociado a litiasis cálcica, ya sea en forma de litiasis única,
múltiple e incluso coraliforme. Constituye cálculos frecuentemente radiopacos, de bordes romos.
No existen inhibidores de la cristalización de cistina; sin embargo, su solubilidad aumenta al alcalinizar la orina y promover diuresis mayor a 3 lt/d. Son cálculos frecuentemente duros a LEC, por lo que la extracción de ellos por téc nicas mínimamente invasivas son óptimas, considerando su habitual recurrencia.
Otros cálculos urinarios muy poco frecuentes:
- Xantina, que se originan por un déficit congénito de la enzima Xantin oxidasa, cuyo tratamiento lo constituyen la desobstrucción urinaria, hidratación, alcaliniza ción y a veces la remoción del cálculo.
- Sílice (abuso de antiácidos), Triamterene , Indinavir otros, constituyen ejemplos de urolitiasis por drogas. Su tratamiento es quirúrgico y suprimir la droga.
Tabla1
Resumen de Presentación de Urolitiasis
Tipo de Cálculos Factor de Riesgo % de Presentación Condición a Rx Hipercalciuria 70 % Rx + Cálcios (80%) Hiperuricosuria Rx + Hiperoxaluria Rx + Hipocitraturia 10 % Rx + No Cálcios (20%) ITU 10 -15 % Rx +/- pH orina bajo < 5 % Rx -Cistinuria < 1 % Rx
-Presentación Clínica
El cólico renal es el dolor característico de la obstrucción de la vía urinaria y corresponde a la forma más frecuente, en que los pacientes reconocen por primera vez esta enfermedad. Se debe al incremento de presión intraluminal y la distinción de terminaciones nerviosas de la vía urinaria proximal, desencadenada por la obstrucción. También este dolor se puede
manifestar en forma no cólica, por distensión de la cápsula renal.
Es de inicio abrupto y frecuentemente muy intenso, que logra despertar al paciente. Se acompaña de intranquilidad sicomotora, distensión abdominal y vómitos sin náuseas. El tamaño del cálculo no se asocia a la intensidad del dolor, sin embargo su ubicación se
proyecta a los dermátomos y raíces nerviosas correspondientes. Es así como en los cálculos renales, piélicos y del uréter alto se produce un dolor en fosa lumbar, por debajo de la
duodécima costilla y lateral a la musculatura paravertebral. Se puede irradiar al flanco y cuadrante del abdomen superior del mismo lado.
En cálculos del uréter medio y bajo el dolor se desplaza hacia el hipogastrio y área inguinoscrotal o del labio mayor ipsilateral. Frecuentemente si el cálculo se ubica en el uréter intramural se asocia a disuria dolorosa, polaquiuria y urgencia. En esta situación también puede presentarse hematuria.
Diagnóstico Diferencial del Cólico Renal
- Litiasis piélica y de uréter proximal • Cólico biliar
• Colecistitis aguda • Pancreatitis aguda
• Ulcera péptica gástrica o duodenal - Litiasis del uréter distal
• Diverticulitis • Apendicitis aguda
• Torsión testicular o epididimitis aguda • Enfermedad inflamatoria pelviana • Quiste ovárico complicado
El dolor cólico habitualmente es prolongado debido a la vasodilatación y aumento del flujo renal que se observa por varias horas después de una obstrucción completa del uréter.
Algunas horas después se inicia una vasoconstricción del mismo lado que disminuye el flujo renal, con lo que baja la filtración, contribuyendo junto al reflujo pielovenoso a
disminuir la presión dentro del sistema. Por ambos mecanismos se explica que el dolor ceda espontáneamente después de algunas horas.
Junto al dolor el paciente puede presentar hematuria pesquisable sólo con el sedimento de orina y sólo en ocasiones es macroscópica.
La infección que acompaña habitualmente a los cálculos de fosfato de Amonio magnesiano generalmente es asintomática; sin embargo, si se asocia a obstrucción ureteral se puede desencadenar una pionefrosis y sepsis grave cuyo tratamiento incluye medidas habituales de sepsis, antibióticos específicos, descompresión y drenaje de la vía urinaria.
por vía endoscópica si las condiciones del paciente lo permiten. Reconocer los síntomas y signos de infección como fiebre, taquicardia, vasodilatación e hipotensión precozmente es fundamental para entregar un tratamiento oportuno de esta complicación.
Estudio Diagnóstico por Imágenes
La Tomografía Axial Computada Helicoidal, sin contraste intravenoso, de
abdomen y pelvis llamada Pielo TAC, permite detectar leves hidronefrosis y
pequeños cálculos incluyendo los radiolúcidos desde el riñón y a lo largo de todo
el uréter en un procedimiento rápido (minutos), operador independiente y que no
requiere de contraste ni función renal mínima. Su gran ventaja respecto de la PIV
es que aporta en el diagnóstico diferencial, señalando la verdadera causa del
dolor abdominal con una sensibilidad y especificidad reportada superior al 95%.
Esto lo hace un examen atractivo para su uso en atención de urgencia de un
paciente con dolor abdominal de causa no clara. Transformandose en el examen
de elección para el diagnostico del cuadro agudo.
La Pielografía endovenosa (PIV) nos entrega información anatómica del riñón y la vía urinaria. Indica el nivel de obstrucción, su repercusión e hidronefrosis y nos señala
frecuentemente la situación del uréter distal a la obstrucción. También permite evaluar las características de la vejiga y su vaciamiento, por último nos muestra la composición
aproximada del cálculo (radiolúcido o radiopaco).
Requiere de una preparación intestinal para remover el aire del tubo digestivo y una función renal suficiente (creatinemia < 2 mg/dl o clearance de Cr >30 ml/min.), que permita
concentrar el contraste y brindar una imagen satisfactoria de la anatomía. No debe realizarse en pacientes alérgicos al medio de contraste endovenoso iodado.
La radiografía renal y vesical simple, asociada a la ecotomografía, puede ser un método útil en pacientes con sospecha clínica dudosa o en quienes tienen deterioro de la función renal o alergia al medio de contraste. La Rx renal simple puede detectar con alta sensibilidad
cálculos mayores de 3 mm, sin embargo también requiere de preparación intestinal. La ecotomografía es un método operador dependiente, que permite evaluar el parénquima renal y la presencia de hidroureteronefrosis, visualizando pequeños cálculos con alta sensibilidad, tanto renales como del uréter proximal y yuxtavesical. Aporta en el diagnóstico diferencial con otras patologías abdominales y pelvianas.
Sin embargo, la hidronefrosis o dilatación del sistema, sólo se manifiesta después de
aproximadamente 6 horas de iniciada la obstrucción completa del uréter, de tal forma que la ausencia de dilatación ecográfica no descarta la litiasis en los pacientes con cólico renal. Tampoco es útil en la visualización del uréter lumbar y puede tener falsos positivos
(pérdida de especificidad) en pacientes con pelvis extrarrenal y patología quística del riñón. La Pielografía Retrógrada o Ascendente (UPR) se usa ocasionalme nte en el estudio de los pacientes con hidronefrosis sin causa clara por los exámenes anteriores.
Tratamiento
Frente a un paciente con cólico renal, lo primero es reconocer semiológicamente el cuadro y aliviar el dolor. En este sentido, dada la intensidad del dolor, preferimos el uso de
analgésicos puros por vía parenteral, sin anticolinérgicos, por los síntomas cardiovasculares y digestivos asociados a su empleo. Si no hay respuesta, pueden emplearse opiáceos. Si el dolor cede y el paciente se recupera satisfactoriamente, no es necesario hospitalizarlo, indicándosele control por urólogo.
El esquema del manejo del colico agudo incluye AINES por via endovenosa como Ketoprofeno o Ketorolaco y la utilización de opioides si el dolor no cede con AINES. El manejo ambulatorio del colico renal incluye AINES como Ketorolaco o Ketoprofeno combinados según necesidad con medicamentos como el Tramadol, ademas se utilizan los bloquedores de los receptores alfa1 como la Tamsulosina, la cual ayuda a favorecer la
expulsión de la litiasis.
Habitualmente la mayor parte de los cálculos (90%) migran espontáneamente, dependiendo del diámetro y la ubicación de éste al diagnóstico. En efecto, aquellos menores a 5 mm y del tercio distal habitualmente son expulsados antes de los 14 días. Si miden entre 5 y 10 mm, la migración espontánea del cálculo es menos frecuente y la
indicación de intervenir estará dada por la presencia de dolor recurrente especialmente si no hay progresión del cálculo o se asocia a hidronefrosis. En cálculos de mayor tamaño
(mayor a 10 mm), la expulsión espontánea es muy infrecuente.
Si a la obstrucción producida por la litiasis se asocia infección de la vía urinaria,
independiente al tipo, tamaño y ubicación del cálculo, se debe considerar drenar la vía urinaria con urgencia, por la vía que el urólogo estime más conveniente, además del tratamiento antibiótico.
Esta urgencia está determinada tanto por la grave repercusión sistémica de la infección (sepsis) como por el acelerado daño que ocurre en la unidad renal comprometida por la obstrucción e infección simultáneas. Esto es especialmente grave en pacientes monorrenos o entre quienes presentan deterioro previo de su función renal, situación que no es
infrecuente entre los litiásicos, por su alta recurrencia.
Tratamiento Quirúrgico
Litotricia Extracorpórea (LEC)
En la actualidad, constituye la alternativa con la que se tratan la mayoria de los pacientes que requieren de tratamiento quirúrgico. Corresponde a una forma de fragmentación de los cálculos, no invasiva, en que por medio de ondas acústicas supersónicas pulsadas
determinan presiones entre 500 y 1.500 bar al focalizarlas en el cálculo, quebrándolo por su falta de elasticidad. Los fragmentos son eliminados espontáneamente por la vía urinaria.
Los aparatos de litotricia se distinguen por la forma en que generan esta energía
(electrohidráulicos, electromagnéticos, piezoeléctricos), por su sistema de focalización del cálculo (ecográfico y/o radiológico) y por el sistema de acoplamiento e ntre la unidad
generadora y el paciente. Si el paciente se mueve o el cálculo se desplaza durante el tratamiento, este se debe volver a ubicar en el punto focal. En este sentido es muy
importante la analgesia, dado que en general se produce dolor de magnitud variable, entre los 2.000 a 4.000 golpes o tiros que necesite el tratamiento. En la medida que el área de acoplamiento sea mayor y la densidad de energía por cm2 de piel sea menor, menor es el grado de analgesia requerida. Algunos aparatos permiten utilizar sedación endovenosa, otros requieren de anestesia formal.
El éxito del tratamiento depende del volumen del cálculo, su conformación y ubicación. También es imprescindible que el paciente pueda expulsar los fragmentos.
Dureza y fragmentación en orden decreciente: - Cistina
- Fosfato de calcio - Acido úrico
- Oxalato de calcio
- Fosfato de amonio magnesiano
El gran éxito en la fragmentación y la mínima tasa de complicaciones, asociado a su
condición no invasiva y frecuentemente ambulatoria, explican que la LEC haya desplazado actualmente por lejos a todas las otras alternativas terapéuticas en la litiasis urinaria.
Las complicaciones que se pueden observar son infección y/o sepsis en menos del 1% de los tratados, calle de piedra entre 1 a 5% (fragmentos impactados en uréter distal) y
hematoma subcapsular, subclínico en 0,6%. Ocasionalmente se pueden ver otras complicaciones como pancreatitis y neumonitis, especialmente en niños.
De lo anterior se entiende por qué está contraindicado su empleo en pacientes con
obstrucción distal, infección y coagulopatía no tratadas. Así también está contraindicado durante el embarazo y en pacientes con calcificaciones aórticas y arterias renales cercanas al cálculo.
Cirugía Endoscópica
a) Ureterorrenoscopia (URN)
Corresponde a un procedimiento en que por vía endoscópica se aborda el uréter desde el meato ureteral en vejiga, utilizando un instrumento rígido o flexible por donde se logra visualizar el cálculo y, si es necesario, fragmentarlo (láser, ultrasonido, electrohidráulico) extrayéndolo completo o por fragmentos. Generalmente se realiza con anestesia regional o
general y ayudado por radioscopia intraoperatoria. Requiere una hospitalización de
alrededor de 2 días. Precozmente los pacientes pueden reintegrarse a su trabajo (1 semana).
Actualmente este procedimiento se reserva como una alternativa a la LEC en la litiasis del uréter distal-medio o cuando esta ha fallado. Tiene una eficacia cercana al 95 %.
La morbilidad asociada (5%) es de baja frecuencia y se debe a bacteremias, hematuria y tromboflebitis. Menos frecuentes son la lesión y falsas vías del uréter.
b) Nefrolitectomía Percutánea (NPC)
Corresponde al abordaje renal directo por vía percutánea lumbar. Requiere de la realización de una punción renal, habitualmente de los cálices inferiores, bajo control radioscópico y dilatación del trayecto percutáneo, por medio del nefroscopio y con visualización directa de la pelvis renal, los cálices y de la unión ureteropiélica.
Es un procedimiento complejo que requiere de anestesia general y radioscopia
intraoperatoria, cuya morbilidad es semejante a la cirugía abierta. Sin embargo, le ofrece al paciente una recuperación con menos dolor, hospitalización de 3 a 4 días y una
reincorporación a su trabajo más precoz.
Por esta vía se pueden extraer y/o fragmentar cálculos piélicos, calicilares o del uréter proximal que no se logran tratar con LEC. También se ha planteado esta técnica para los
cálculos coraliformes parciales en forma combinada a la LEC para extraer los fragmentos residuales.
Cirugía Abierta de la Urolitiasis
Hasta hace 20 años, esta era la alternativa más frecuente para resolver los cálculos a cualquier nivel. Hoy representa a menos del 20% de los procedimientos por litiasis y en general se reserva para los casos en que ha fallado la LEC o la cirugía endoscópica. También corresponde a la alternativa que con mayor eficacia resuelve una emergencia secundaria a una litiasis (piohidronefrosis). Requiere una implementación en pabellón, de menor complejidad, y por lo tanto se puede realizar en una mayor cantidad de centros. Le ofrece al paciente la mayor tasa de éxito, cercana al 100%, pero el postoperatorio es más largo, con una reinserción laboral más tardía.
La cirugía abierta de riñón permite extraer cálculos de la pelvis por pielotomía como
también por nefrotomía. En el caso de los cálculos coraliformes, frecuentemente se realiza una apertura renal a través del parénquima, por la convexidad, abriéndolo como un libro en lo que se ha denominado nefrolitomía anatrófica o bivalva. Por esta vía se logra extraer grandes y complejos cálculos que se desarrollan, rellenando los cálices y la pelvis renal como un coral. Esta técnica requiere el clampeo de la arteria renal e isquemia transitoria, incisión y sutura de parénquima, vasos intrarrenales y cálices. Si a lo anterior se suma la infección y daño renal que habitualmente acompañan a estos pacientes se entenderá lo complejo y riesgoso del procedimiento. Este es el procedimiento que entrega mayor eficacia en remover todos los cálculos y fragmentos en una sola operación. La estadía postoperatoria es de 5 a 6 días y requiere reposo postoperatorio de aproximadamente 4
semanas.
La morbilidad de la nefrolitectomía Anatrófica está determinada por hematuria, sangrado y filtración de orina perirrenal, infección urinaria y de herida operatoria, además de las
complicaciones propias de la cirugía general. Se asiste a un deterioro de la función renal entre el 7 a 12% de los casos y una recidiva a 5 años, cercana al 30%.
Tabla 2
Resumen Comparativo de Resultados en
el Tratamiento de Litiasis Coraliforme Mayor de 3 CM
Libre
Cálculo % Morbilidad % Mortalidad % Recurrencia %
N° Proced. NPC + LEC 80 24 0,002 2,8 C. anatrófica 81 11 0,006 12 1,0 LEC 50 30 0,087 5,8 2,1
La Cirugía Abierta del Uréter
Cada día es menos frecuente, especialmente en el uréter distal, donde la han desplazado la LEC y la cirugía endoscópica. Sin embargo, en uréter lumbar y en cálculos mayores de 2 cm, que no se logran ubicar radioscópicamente por sobre proyección de vértebras, ala sacra o ilíaca, tiene una eficacia cercana al 100%, con una estadía hospitalaria de 4 días y reposo postoperatorio de 4 semanas.
Tabla 3
Comparativo de Resultados en el
Tratamiento de Uréter Alto y Bajo
Litiasis de Uréter Alto Libre Cálculo % Morbilidad % N° Proced. LEC 82 4 1.32 NPC 86 9 1.02 C. abierta 97 8 1
Litiasis de Uréter Bajo Libre Cálculo % Morbilidad % N° Proced. LEC 86 3 1.24 URN 90 9 1.04 C. abierta 87 8 1.01
