Nivel de proteína C reactiva en pacientes con obesidad mórbida antes y después de cirugía bariátrica

REVISTA

DE

GASTROENTEROLOGIA

DE

MEXICO

´

´

ORIGINAL

Nivel

de

proteína

C

reactiva

en

pacientes

con

obesidad

mórbida

antes

y

después

de

cirugía

bariátrica

M.E.

Rojano-Rodríguez,

C.

Valenzuela-Salazar

,

L.E.

Cárdenas-Lailson,

L.S.

Romero

Loera,

M.

Torres-Olalde

y

M.

Moreno-Portillo

DivisióndeCirugíaGeneralyEndoscópica,HospitalGeneralDr.ManuelGeaGonzález,MéxicoD.F.,México

Recibidoel22demayode2013;aceptadoel25denoviembrede2013 DisponibleenInternetel27demayode2014

PALABRASCLAVE

ProteínaCreactiva; Obesidad;

Cirugíabariátrica

Resumen

Antecedentes: Laobesidadhumanaseasociaaunestadoproinflamatorioreflejadoenelevación demarcadorescomolaproteínaCreactiva(PCR).

Objetivos: EstablecerlosvaloresdePCRbasalesya6mesesdelacirugíabariátrica,asícomo loscambiosenpeso,índicedemasacorporal(IMC),leucocitosyglucemia.

Materialesymétodos: Serealizóunestudioobservacional,analítico,retrospectivo, longitudi-nalyabierto.SemidieronlosvaloresdePCRséricaysurelaciónconelpeso,IMC,leucocitosy glucemiademanerabasaly6mesesposterioresacirugíabariátricaen36adultosconobesidad mórbida.

Resultados: La media ± desviación estándar de la PCR pre y posoperatorio (mg/l) fue 1.15±0.86 y 0.34±0.28, respectivamente, con p<0.0001; peso (kg) 112.10±22.91 y 84.82_±17.11,p=0,0443;IMC(kg/m2_{)42.48±5.97y32.2±4.79,p=0.0988;glucosa(mg/dl)} 100.58±17.82y87.11±8.49,p<0.0001,yleucocitos(×103_/mm3_{)8.62±1.69y6.99±1.56,} p=0.3192.

LaPCRbasalsolocorrelacionóconelpesoeIMC(p=0.047yp=0.027,respectivamente)y nohubocorrelaciónentrelaPCRposoperatoriayningunodelosparámetrosevaluados.

∗_{Autorparacorrespondencia:HospitalGeneralDr.ManuelGeaGonzález,DepartamentodeCirugíaGeneralyEndoscópica,Calzadade} Tlalpan,48006.◦piso,ColSecciónXVI,DelegaciónTlalpanCP14080,MéxicoD.F.Teléfono:+40003000;Celular:5519484679.

Correoelectrónico:[email protected](C.Valenzuela-Salazar). http://dx.doi.org/10.1016/j.rgmx.2013.11.002

Conclusiones:LaPCRtieneunarelaciónlinealsignificativaenelpreoperatorioconelpesoy elIMC.Lospacientessometidosacirugíabariátricapresentarondisminuciónsignificativaenla PCR,elpesoylaglucemiaenayunoalos6mesesposterioralacirugía.

©2013AsociaciónMexicanadeGastroenterología.Publicado porMassonDoymaMéxicoS.A. Todoslosderechosreservados.

KEYWORDS

C-reactiveprotein; Obesity;

Bariatricsurgery

C-Reactiveproteinlevelinmorbidlyobesepatientsbeforeandafterbariatricsurgery

Abstract

Background: Humanobesityisassociatedwithaproinflammatorystateandanelevatedlevel ofmediators,suchasC-reactiveprotein(CRP).

Objectives: ToestablishCRPlevelsasbaselinepreoperativevaluesandthenat6monthsafter bariatricsurgery,aswellastodeterminethechangesinweight,bodymassindex(BMI), leu-kocytes,andglycemia.

Materialsandmethods: An observational, analytical, retrospective, longitudinal, and open study wasconducted.Serum CRPvaluesweremeasuredin36adultspresentingwithmorbid obesity,andtheirbaselinerelationtoweight,BMI,leukocytes,andglycemiawasdetermined; therelationtothesameparameterswasestablishedagain,6monthsafterbariatricsurgery. Results:The mean and standard deviation of preoperative and postoperative CRP (mg/L) was1.15±0.86and0.34±0.28,respectivelywithp<0.0001;weight(kg)112.10±22.91and 84.82±17.11,p=0.0443;BMI(kg/m2_{)42.48±5.97and32.2±4.79,p=0.0988;glucose(mg/dL)} 100.58±17.82 and 87.11±8.49, p<0.0001, and leukocytes (× 103_/mm3_{) 8.62±1.69 and} 6.99_±1.56,p=0.3192.

BaselineCRPonlycorrelatedwithweightandBMI(p=0.047andp=0.027respectively)and therewasnocorrelationbetweenpostoperativeCRPandtheevaluatedparameters.

Conclusions: PreoperativeCRPhadasignificantlinealrelationtoweightandbodymassindex. PatientswhounderwentbariatricsurgeryhadasignificantdecreaseinCRP,weight,andfasting glucoseat6monthsaftersurgery.

©2013AsociaciónMexicanadeGastroenterología.PublishedbyMassonDoymaMéxicoS.A.All rightsreserved.

Introducción

Laobesidad es enla actualidaduna pandemia.Seestima queen20a˜noslaobesidadysuscomorbilidades relaciona-dasrepresentaránelproblemanúmerounoensaludpública en el mundo. De 1960 a 2000 la prevalencia deobesidad aumentóamásdeldoble,de13.3%a30.9%.Laprevalencia deobesidad mórbida aumentódel 2.9 al4.7% entre1988 yela˜no20001_{.Muchosestudiosdemuestranquelos}

indivi-duosobesostienenunriesgodel50al100%mayordemuerte porcualquiercausa,comparadoconindividuosdepeso nor-mal,sobretodoenloreferente acausascardiovasculares. Laesperanzadevidaenunapersonamoderadamenteobesa disminuyeenpromediode2a5a˜nos.Uníndicedemasa cor-poral(IMC)mayorde45disminuyelaexpectativadevida8 a13a˜nos2_.

Sesabequeeltratamientomédicodelaobesidadtiene resultadospocoalentadores3_{.ElInstitutoNacionaldeSalud}

deEstados UnidosdeAmérica encontróque el95% delos pacientesqueinicianconpérdidadepesoconosin modifi-cacióndesushábitos,retomansupesohabitualalos2a˜nos dela pérdida máxima.Debido alo anterior, recomiendan dostratamientosparael controldepeso alargoplazo: la gastroplastiaverticalomangagástricayelbypassgástrico enYdeRoux4_.

Laobesidadhumanaseasociaaunestado proinflamato-riodebajogrado,crónico,evidenciadoporaumentodelos nivelesplasmáticosdelascitocinas inflamatorias interleu-cina6(IL-6) yfactor denecrosistumoralalfa(TNF-␣),así comoenzimasdefaseagudaelevadasyniveleselevadosde marcadoresdedisfunciónyactivacióncelularendotelial.La pérdidadepesoatenúaesteestadoproinflamatorio5_.

Asimismo, la obesidad se asocia a disminución en la longevidad y aumento en la morbilidad debido a una gran cantidad deafecciones, como diabetes mellitus tipo 2 (DM2), enfermedades cardiovasculares, hipertensión e hiperlipidemia6_{. La base de la relación entre la obesidad}

yeldesarrollodeestasenfermedadesespococlara.Seha demostradounaumentoenlosnivelescirculantesde media-doresinflamatoriosenindividuosobesos.Estoshallazgosson interesantesenelcontextodeunpapelfisiopatológico indi-cadoparalosmediadoresinflamatorioseneldesarrollode morbilidadrelacionadaconlaobesidad,comolaresistencia alainsulinaylasenfermedadescardiovasculares7_.

Laacumulaciónmasivadegrasacorporalenlaobesidad mórbidase haasociado conhiperinsulinemiayresistencia alainsulina (RI),loscualesparecen serla piedraangular delsíndromemetabólicorelacionadoconobesidad.La obe-sidadylaRIestánasociadasanivelesaltosdemarcadores dedisfunción endotelial circulante, como la molécula de

adhesión intercelular-1 (ICAM-1), selectina E soluble y el factordevonWillebrand,así comoapéptidosvasoactivos endoteliales,comoelangiotensinógenoylaenzima conver-soradeangiotensina8_.

Porotrolado,existeevidenciaqueindicaelpapeldela inflamacióndebajogradocomofactordeasociaciónentre obesidadylaRI,conladisfunciónendotelial.Seha repor-tadounaumentodelosnivelesdemarcadoresinflamatorios séricos,comolaproteínaCreactiva(PCR)ensujetosobesos yseha relacionadocon el gradodeRIydisfunción endo-telial.Sehanindicadomúltiplesmecanismosparadilucidar lainflamacióndebajogradorelacionadaconobesidad8_.En

primerlugar, el tejido grasoesunafuente importantede citocinasproinflamatorias,comoTNF-␣e IL-6, y antiinfla-matoriascomoadiponectina.Ensegundolugar,laRIpuede causarinflamaciónalinterferirconelefecto antiinflamato-riodelainsulina.Finalmente,laobesidadsecaracterizapor estrésoxidativo,principalmenteporunaingestaexcesivade macronutrientesoporaumentoenlatasademetabolismo, loqueenpartepuedeserresponsabledelarespuesta infla-matoria.Dehecho,unacargadeglucosaolípidosensujetos normalesuobesosprovocaunaumentoenlageneraciónde inflamaciónydisminucióndelareactividadvascular8_.

Con-troversialmente,larestriccióndietéticaenpacientesobesos provocaunareducciónsignificativaenelestrésoxidativoy lainflamación9_.

Van Dielen et al. mostraron una correlación entre los niveles de los mediadores inflamatorios, las proteínas de fase aguda y el peso corporal. Aunque no se ha encon-tradounarelacióncausal,seindicaquelosniveleselevados dePCR son pronósticos para el desarrollo de enfermedad cardiovascular.Otrasproteínasrelacionadasconla inflama-ción, como el inhibidordel activador del plasminógeno-1 yel factor inhibidorde migraciónde macrófagos,se aso-cian al desarrollo de enfermedades relacionadas con la obesidad10_.

Se indica que la pérdida de peso, posterior a cirugía bariátrica, provoca una reducción del estrés metabólico, provocando disminución en los mediadores inflamato-rios y proteínas de fase aguda en sujetos con obesidad mórbida11_.

Durantela pérdidadepeso debidaacirugíarestrictiva gástrica, prácticamente todos los mediadores inflamato-riosmedidoseventualmentedisminuyen;posterior aesto, se ha demostrado que la cirugía de obesidad disminuye deformasignificativalascomorbilidades relacionadascon obesidad, como enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus12_.

LaPCResunaproteínadefaseagudaclásicayaltamente sensible,cuyos nivelesplasmáticosaumentan típicamente 100 veces o más durante la inflamación. La PCR es un fuertepredictorderiesgocardiovascularyevidencia indi-rectaindicaquepuedeestardirectamenterelacionadacon laaterosclerosis13_.

Nuestrahipótesisfuequelospacientessometidosa ciru-gíabariátricapresentaríanunadisminuciónsignificativade PCR6mesesposterioresalprocedimiento.

Elobjetivo principaldeeste estudiofueestablecer los valoresdePCRbasalesya6mesesdelacirugíabariátrica, asícomoloscambiosenpeso,IMC, leucocitosyglucemia. Másaún, establecersi existe algunacorrelaciónentre los valoresdePCRyelpeso,elIMC,losleucocitosylaglucemia.

Métodos

Se realizó un estudio observacional, analítico, retrospec-tivo,longitudinalyabierto.Seincluyóalospacientescon diagnósticodeobesidadmórbidadelaconsultadelHospital GeneralDr.ManuelGeaGonzáleztratadosmediantecirugía bariátricadeenerodel2009aenerodel2012.Loscriterios deinclusiónfueron pacientescondiagnósticodeobesidad mórbidasincomorbilidades,operadosdeby-passgástricoo mangagástricaenelhospitalsedeyquecontarancon medi-cionesdepeso,glucemia,leucocitosyPCRbasaly6meses posterioresalacirugía.

LasmedicionesdePCR basal,así como deleucocitosy glucosa,serealizaroneldíadelacirugía,previoal procedi-mientoalas7h,siempreycuandolospacientesaceptaran ingresaralestudioyfirmarelconsentimientoinformadoal respecto.

Seutilizó,paramedirlaPCR sérica,el sistema SYNCH-RONLXmedianteunmétodoturbidimétrico.Enlareacción, laPCRsecombinaconunanticuerpoespecíficoparaformar complejos insolubles antígeno-anticuerpo. Elsistema con-trolaelcambiodeabsorbanciaa340nanómetros,elcuales directamenteproporcionalalaconcentracióndePCRdela muestrayesusadoparacalcularlaconcentraciónbasándose enunacurvadecalibraciónpredeterminada,corregidayde unsolopunto.

Seexcluyódelestudioapacientesoperadosenotra ins-tituciónoaquienesnocontabanconlasmedicionesdePCR basalesoposoperatorias.Secalculóuntama˜nodemuestra de36pacientes,esperandouncoeficientedecorrelacióna detectardealmenos0.4,conunniveldeconfianzadel95% yunapotenciadelapruebadel80%(Epidat4.0).

Serevisaronlosexpedientesdelapoblacióndeestudio. Serealizó unabase dedatos conel género yedad delos pacientes,eltipodecirugíarealizada,elpeso,latalla,el IMC, los leucocitosen sangre, laglucemia y laPCR preo-peratorios, así como 6 meses posteriores a la cirugía. Se analizaronladiferenciaentrelas variablesbasalesyalos 6meses,asícomolacorrelacióndelaPCRconelpeso, el IMC,laglucemiaylosleucocitosensangre.Sedeterminóel índicedecorrelaciónlinealexistenteentrelaPCRyelpeso, elIMC,laglucosaylosleucocitosmedianteelcoeficientede correlacióndePearson.

Elanálisis estadísticoserealizó utilizandoel programa ExcelyStatCalc.Seobtuvolamedia±desviaciónestándar. Lasdiferenciasentrelosvaloresbasalesya6mesesse anali-zaronconlapruebatdeStudentpareadayparadeterminar la correlación entrelas variables se utilizó el coeficiente decorrelacióndePearson.Seconsideróunvalordep<0.05 comoestadísticamentesignificativo.

Resultados

Seincluyóauntotalde36pacientes.Todoslospacientessin comorbilidadessometidosacirugíabariátricaenelperiodo descritoaceptaronaparticiparenelestudioyselesrealizó una medición dePCR basal y6 meses posteriores al pro-cedimiento.Lasvariablespreoperatoriassedescribenenla

tabla1.

Secompararon los valores pre y posoperatoriosde las variables,como seobserva enlatabla 2.Seevidencióun

Tabla1 Variablespreoperatorias(n=36)

Variable Númerodepacientes

Sexofemenino 32

Sexomasculino 4

Cirugía

By-passgástrico 26

Mangagástrica 10

Media±desviaciónestándar

Edad(a˜nos) 37±7.94

PCR(mg/l) 1.15_±0.86 Peso(kg) 112.1±22.91 Talla(m) 1.62±0.08 IMC(kg/m2_{) 42.48±5.97} Glucosa(mg/dl) 100.58±17.82 Leucocitos(_×103_/mm3_{) 8.62±1.69} IMC:índicedemasacorporal;PCR:proteínaCreactiva.

descensoestadísticamentesignificativoentrelosvalorespre yposoperatoriosdelaPCR,elpesoylaglucemiaenayuno. La media del porcentaje de descenso de la PCR entreel valorpreoperatorioyalos6mesesdelpostoperatoriofue del65%.ApesardequeseevidencióundescensodelIMC preyposoperatorio(42.48y32.2,respectivamente),nose obtuvosignificaciónestadística;probablementeconmayor tama˜nodemuestrasehubiesealcanzadounap<0.05.

Enel preoperatorio,elíndice decorrelacióndelaPCR con las variables estudiadas fue: peso r=0.33, p=0.047 (fig. 1); IMC r=0.37, p=0.027 (fig. 2); glucemia r=0.30, p=0.071, yleucocitos r=0.03, p=0.22, siendolos prime-ros2estadísticamentesignificativos.LaPCRylasvariables posoperatoriasnomostraroncoeficientesdecorrelación ele-vados.

Discusión

Seismesesposterioresalacirugíaseobservóundescenso notable de la PCR, con un valor promedio de 0.34mg/l, dentro del rango de normalidad y con una diferencia estadísticamente significativacon respectoal valor basal. También seencontró unadisminuciónde peso y glucemia

210 190 170 150 130 110 90 70 0 1 2 3 PCR basal PESO basal 4 5 0,5 1,5 2,5 3,5 4,5

Figura1 Semuestralacorrelaciónlinealentreelpesoyla PCRbasalesenlos36pacientesestudiados.

PCR:proteínaCreactiva. 30 35 40 45 50 55 60 65 PCR basal IMC basal 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5

Figura2 Semuestra la correlaciónlinealentreelIMCy la PCRbasalesenlos36pacientesestudiados.

IMC:índicedemasacorporal;PCR:proteínaCreactiva.

estadísticamente significativa posteriores a la cirugía. El descenso de leucocitos no fue significativo y tampoco se correlacionó con los valores de PCR. Además, se observó unacorrelaciónestadísticamentesignificativadelosvalores basalesdePCRconelpesoeelIMC.

Lamediadel valorbasal dePCR de1.15mg/l estápor arribadelonormal,quedeacuerdoconlosestándaresdel laboratorioylosmétodosutilizadosdeturbidimetríaen SYN-CHRONLXdebedeser<0.8mg/l.Másaun,elvalorpromedio deglucemiaseencontróen100.58,ligeramenteporarriba dellímitesuperiordelaprueba.

Tabla2 Comparacióndevalorespreypostoperatorios(n=36)

Variables Preoperatorios Media_±DE Postoperatorios (6meses) Media±DE p PCR(mg/l) 1.15±0.86 0.34±0.28 0.0001 Peso(kg) 112.10_±22.91 84.82_±17.11 0.0443 IMC(kg/m2_{) 42.48±5.97 32.2±4.79 0.0988} Glucosa (mg/dl) 100.58±17.82 87.11±8.49 0.0001 Leucocitos (_×103_/mm3₎ 8.62±1.69 6.99±1.56 0.3192

No hubo diferenciassignificativas enlos resultados de acuerdoconeltipodecirugíarealizada.Porloanterior,el análisisdelainformaciónserealizóutilizandolatotalidad delamuestra.

El índice de correlaciónde Pearsonentrelas variables notraduce que exista una relación causa efecto, sino el gradodeintensidaddelaposiblerelaciónentreestas.En este caso, la relación entre PCR y peso y entre PCR e IMCpreoperatorioeslinealyestadísticamentesignificativa (figs.1y2).Elíndice decorrelaciónentrelaPCRyla glu-cemianoesestadísticamentesignificativo,probablemente secundarioaltama˜nodemuestra,peroexisteuna correla-ciónlinealentreestas.Noexistióunarelaciónlinealentre laPCRylosleucocitos,yentrePCRylasvariables posopera-torias,locualpodríatraducirqueloscambiosenlaPCRen elposoperatoriosonmultifactorialesynoguardanuna rela-cióndirectaconlasvariablesdeestudio.Másaun,losvalores dePCRenelposoperatorioseencontrarondentroderangos normales,porloquesusensibilidadcomomarcadorde infla-mación enese determinado momento seaprobablemente baja.

Los leucocitos, al no encontrarseelevados en el preo-peratorio, no se esperaba que disminuyeran de manera significativa en el posoperatorio. No existe evidencia de queseanmarcadoresdeinflamacióncrónicaymásbiense encuentranelevadosenprocesosinflamatoriosagudos.

Existepocoreportadoenlaliteraturasobreeldescenso dePCRdespuésdecirugíabariátricaenpacientes mexica-nos.Eneltrabajo deHerreraetal.14 _{estudiaronelefecto}

delaomentectomíaencirugía bariátricaycomoobjetivo secundariomidieronlosvaloresdePCRbasalesyenel pos-toperatorioen22pacientes.Noencontrarondiferenciasen realizaronoomentectomía.Apesardequesedocumentóun descensodePCRenambosgrupos,nofueestadísticamente significativo.Encontraste,enelpresenteestudio,elnúmero depacientes estudiados fuemás del 50% mayor (36) yla diferenciadePCRpreyposoperatoriafueestadísticamente significativa. Además, se evidenció una correlación lineal estadísticamentesignificativaenelpreoperatorioentrePCR ypesoeIMC.Sinduda,ambosestudiosaportanpartedela evidencia inicial en cuanto a inflamación y cirugía bariá-tricadepacientesobesosenpoblaciónmexicana.Faltaaún por dilucidar las similitudes y las diferencias en el com-portamientode losmediadores deinflamación entreesta poblaciónyotrasque hansidoampliamenteestudiadasal respecto.

Enotraspoblacionesdelmundo,existenmúltiples estu-diosenlosquesedemuestraundescensodePCRposterior a cirugía bariátrica. Agrawal et al.15 _{realizaron un}

estu-dioretrospectivo enunamuestrade 62pacientesobesos, evaluandoladisminucióndealbuminuriaynivelesdePCR tras la cirugía bariátrica. Encontraron un descenso esta-dísticamentesignificativodeambos valores,directamente proporcionala lapérdida depeso. Ennuestro estudio,se observóla correlaciónestadísticamente significativaentre losvaloresbasalesdePCRypesoeIMC,noasíenlosvalores alos6mesesdeseguimiento. Comoyalo hemos mencio-nado, esinteresante que no existauna correlación lineal entreestasvariablesenelposoperatorio,yaquereflejaque sondiversoslosfactoresqueintervienenenladisminución delosvaloresdePCRtraslacirugía,asícomocomplejasu interrelación.

Existenotrosmediadoresdelainflamaciónquehansido estudiados en pacientes posoperados de bypass gástrico. Oreaetal.16_{realizaronunestudioprospectivoen50}

pacien-tesobesosenelquesemidieronlasconcentracionesséricas dePCReICAM-1,antesyalos3,6y12mesesposteriores acirugíabariátrica,encontrandounadisminución significa-tivadeambosvalores.Porotrolado,IllánetAl.17_midieron

losvalores séricos deadiponectina, PCR, TNF-␣ e IL-6en 60pacientesobesosantes,asícomo6y12mesesdespués debypassgástricolaparoscópico,encontrandoaumentoen adiponectina,mediadorantiinflamatorioydisminución sig-nificativadeIL-6yPCR,noasídeTNF-␣.Deigualmanera, Pardinaetal.18 _{encontraronqueeldescensodeTNF-␣tras}

cirugíabariátricanoessignificativo,mientrasqueeldePCR es estadísticamente significativo,tanto ensuerocomo en tejidos. Más aún, Saleh et al.19 _{corroboraron el descenso}

significativo de PCR y glucosa en un estudio realizadoen pacientes obesos no diabéticos. Además, observaron dis-minución en el grosor de la íntimay media de la arteria carótida,ymejoríaenelmetabolismodelípidos.

Caberecalcar que eneste estudio la cirugíalogró una reduccióndel65%delosnivelesbasalesdePCRa6meses deseguimiento. Enel metaanálisispublicadoen2012 por Raghavendra20_{,seincluyeronestudios observacionalesque}

evaluaroncambiosenPCR,TNF-␣eIL-6enpacientesobesos posoperados de cirugía bariátrica. Se observó una dismi-nución de los valores de PCR del 66%, muy similar a lo encontrado ennuestro estudio, así como unadisminución deIL-6del27%ydisminuciónnosignificativadeTNF-␣.

Conclusiones

La PCR tiene una relación lineal significativa en el preo-peratorio con el peso y el IMC. Los pacientes estudiados sometidos a bypass y manga gástrica presentaron una disminuciónsignificativaenPCR,pesoyglucemiaenel poso-peratorio.Probablemente,losfactoresqueintervienenen ladisminucióndelaPCRposterior acirugíabariátricason múltiplesyderelaciónnolineal.Seránnecesariosestudios adicionalesparacorroborarsiladisminucióndelaPCRcomo marcadordelestadoproinflamatorioserelacionaauna dis-minuciónenlaincidenciadeotrasenfermedadesydelriesgo cardiovascularenestospacientes.

Financiación

Noserecibiópatrociniodeningún tipoparallevaracabo esteestudio.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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