Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
“Seguridad y eficacia de la cirugía bariátrica en pacientes con obesidad grado I”
presentada por
Dr. Juan Gerardo Gómez Etienne
para obtener el grado de
Especialista en Cirugía General
Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud - Secretaría de Salud del Estado de Nuevo
Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
Los miembros del comité́ aquí citados certificamos que hemos leído la tesis presentada por Juan Gerardo Gómez Etienne y consideramos que es adecuada en alcance y calidad como un requisito parcial para obtener el grado de especialista, con especialidad en Cirugía General.
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Dr. Eduardo Flores Villalba Director de Tesis
Profesor Clínico de Cirugía General Programa Multicéntrico de Especialidades
Médicas
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Dr. Javier Rojas Méndez Co-director de Tesis Profesor Clínico de Cirugía General
Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas
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Dr. Francisco Xavier Treviño Garza Sinodal
Profesor Clínico de Cirugía General Programa Multicéntrico de Especialidades
Médicas
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Dr. Lucas Octavio Tijerina Gómez Sinodal
Profesor Clínico de Cirugía General Programa Multicéntrico de Especialidades
Médicas
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Dr. Ricardo Xavier Cuéllar Tamez Sinodal
Profesor Clínico de Cirugía General Programa Multicéntrico de Especialidades
Médicas
Listado de abreviaturas
1. IMC –Índice de masa corporal 2. HTA – Hipertensión arterial
3. SAOS – Síndrome de apnea obstructiva del sueño 4. ERGE – Enfermedad por reflujo esofagogástrico 5. HDL – Lipoproteína de alta densidad
6. LDL – Lipoproteína de baja densidad 7. VLDL – Lipoproteína de muy baja densidad 8. PEP – Pérdida de exceso de peso
Tabla de contenido
Resumen ... 7
Capítulo 1 – Planteamiento del problema ... 8
Antecedentes 8 Objetivos de la investigación ... 17
Objetivo principal 17 Objetivos secundarios 17 Capítulo 2 – Marco teórico ... 18
Antecedentes 18 Opciones de tratamiento no quirúrgico 20 Posición actual de la cirugía bariátrica en obesidad grado I 22 Justificación 27 Capítulo 3 – Metodología ... 28
Diseño del estudio 28 Población 28 Criterios de Inclusión 28 Criterios de Exclusión 28 Metodología de investigación 29 Variables ... 30
Cuadro de Variables ... 30
Técnicas de análisis estadístico 31 Métodos y modelos de análisis de los datos según tipo de variables 31 Capítulo 4 – Resultados ... 33
Capítulo 5 - Análisis y discusión de resultados ... 42
Capítulo 6 – Conclusiones ... 50
Referencias ... 51
Apéndice 63 Currículum Vitae ... 64
Índice de tablas
Tabla 1. Variables antropométricas y demográficas………30 Tabla 2. Comorbilidades y complicaciones……….31
Índice de figuras
Figura 1. IMC ………31
Figura 2. Glucosa ………..32
Figura 3. Hemoglobina ……….33
Figura 4. Colesterol y triglicéridos ………...34
Figura 5. Lipoproteínas ……….35
Figura 6. Perfil de hierro ………...36
Figura 7. 25 hidroxi-vitamina D ………...37
Figura 8. Calcio ……….38
Resumen
Antecedentes: La cirugía bariátrica es considerada como un tratamiento seguro y efectivo para varios aspectos del síndrome metabólico, así como el sobrepeso y enfermedades asociadas. Estas intervenciones están reservadas para personas con un IMC por arriba de 35 kg/m2.
Objetivos: Determinar la eficacia de la cirugía bariátrica en pacientes con obesidad grado 1 con base a la pérdida de peso mostrada.
Materiales y métodos: Estudio observacional con un diseño retrospectivo, transversal y epidemiológico en el cual se realizó una revisión de 75 pacientes con obesidad grado I sometidos a cirugía bariátrica.
Resultados: A la toma inicial se reportó una media de IMC de 32.92 ± 1.34, en la consulta de seguimiento al primer mes, el IMC promedio se redujo a 29.06 ± 4.97, a los 3 meses se reportó un IMC de 26.96 ± 7.39, a los 6 meses el resultado fue de 24.00 ± 3.15 y al año se redujo a una media de 23.40 ± 2.94 alcanzando un resultado aceptable que ubica a nuestros pacientes dentro de su peso ideal
Conclusiones: Los procedimientos bariátricos han demostrado ser un procedimiento que conlleva un riesgo clasificado bajo-moderado de morbilidad, con un riesgo muy bajo de mortalidad. Tendría gran utilidad abordar a largo plazo el perfil de seguridad en posteriores estudios de seguimiento, así como también la efectividad a largo plazo del procedimiento quirúrgico realizado en personas con IMC de 30 a 34.9 kg/m2 tomando en cuenta la pérdida de peso y demás problemas médicos asociados.
Capítulo 1 – Planteamiento del problema
Antecedentes
En la actualidad, la cirugía bariátrica es considerada como un tratamiento seguro y efectivo para varios aspectos del síndrome metabólico, el cual se define como la presencia de al menos tres de los siguientes factores: elevación de la circunferencia abdominal, triglicéridos, presión arterial, glucosa en ayuno y disminución de HDL. [39] Sin embargo, según los criterios
establecidos por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de Estados Unidos de América (EUA) en 1991, estas intervenciones estaban reservadas para personas con un IMC por arriba de 35 kg/m2 y he ahí la disyuntiva que existe en el manejo de pacientes con obesidad grado I. [1, 37]
Mucho ha cambiado desde entonces, el campo de la cirugía bariátrica ha evolucionado haciendo de esta una opción cada vez más segura. La cirugía laparoscópica ha reemplazado por completo la cirugía abierta lo cual ha disminuido considerablemente las complicaciones. Cada vez más evidencia científica apunta hacia los riesgos que conlleva la obesidad y los beneficios que tiene la cirugía bariátrica para controlarla, así como sus comorbilidades.
A pesar de estos avances importantes que parecerían favorecer el uso de intervenciones bariátricas en la población de riesgo, los criterios establecidos por el NIH para poder realizarlas no han cambiado en casi 30 años. [1, 37]
En la actualidad se consideran como candidatos únicamente aquellos pacientes que cumplan los siguientes perfiles:
- Personas con un índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a 40 kg/m2.
- Personas con un IMC mayor o igual a 35 kg/m2 con al menos una complicación asociada a esta patología, que es la obesidad [37].
Por lo que se pudiera llegar a inferir o pensar que el manejo en pacientes diabéticos mal controlados y que además padezcan obesidad grado I pueden entonces ser sometidos y recibir el beneficio de este tipo de procedimiento quirúrgico y que por lo tanto esto pudiera ser una opción de tratamiento que se debe de ofrecer [5, 14].
Nuestro país, México, no se queda atrás en la vanguardia de guías actualizadas y fue en el año del 2018 cuando se publicó sobre el tratamiento quirúrgico de la obesidad, ya que dos años previo fue declarado en nuestro país un estado de emergencia epidemiológico por esta patología, tanto por el costo económico que tiene un impacto negativo en nuestro sistema de salud pública como por las proyecciones estimadas a futuro donde se estimaba que para el 2020 dos de cada tres personas padecerían ya sea, obesidad o sobrepeso. [38]
Según la última Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT), en México el 75% de la población de 20 años o más tiene sobrepeso u obesidad, el 10% padece diabetes mellitus, 18.4% hipertensión crónica y al menos 19.5% dislipidemia.[2] Es importante mencionar que dentro de esta encuesta no se diferenció entre los grados de obesidad, lo cual es una debilidad o área de oportunidad que se tiene en esta área de estudio. [3]
Sin embargo, vemos que el 39.1% de la población general tiene sobrepeso, es decir, están cerca de llegar a obesidad grado 1. Además, sabemos que en otros países cerca de la mitad de la población con obesidad está en el rango de obesidad grado 1. La Organización para la
Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), así lo menciona, y es importante recalcar que México encabeza a nivel mundial en cuanto la prevalencia de esta patología, y se realiza la comparativa con Japón y Corea donde se estima que ésta es de hasta diez veces menor. [38]
Hoy en día conociendo todo el trasfondo sobre la evolución que tiene la cirugía bariátrica y sus beneficios en el ámbito de la obesidad, sobrepeso y complicaciones, el presente estudio tiene como objetivo analizar la seguridad y eficacia de la cirugía bariátrica en pacientes con obesidad grado 1 (IMC 30-34.9 kg/m2), específicamente en la población mexicana.
Hay mucha información que apoya la seguridad y efectividad de la cirugía bariátrica como tratamiento efectivo y duradero para pacientes con obesidad grado I, lo que ha llevado a muchas organizaciones tanto nacionales como internacionales a abogar por el cambio de postura e inclusión de pacientes en este grupo de obesidad como candidatos para cirugía bariátrica.
En su segunda declaración de posición, publicada en 2018, la ASMBS (Asociación Americana para la Cirugía Metabólica y Bariátrica) cita 16 estudios observaciones, 11 revisiones sistemáticas y metaanálisis y 12 estudios aleatorizados controlados que examinan la seguridad y eficacia de la cirugía bariátrica y metabólica para pacientes con IMC < 35 kg/m2 además de demostrar una marcada y durable mejoría de las comorbilidades, especialmente la DM2. [4] Se describe en breve los hallazgos más relevantes.
Li et al. [5] publicó el primer metaanálisis, incluyendo 13 estudios con varios procedimientos bariátricos, evaluando pacientes con IMC de < 35 kg/m2 sometidos a cirugía bariátrica en 2012.
En su publicación, describe una tasa de control glucémico, definida como hemoglobina glicosilada (HbA1c) 7% sin tratamiento médico en el 80% de los pacientes, así como una tasa de complicaciones del 3.2% sin mortalidades.
Reis et al. [6] realizó una revisión de la literatura de 29 estudios incluyendo interposición ileal, bypass duodenoyeyunal, derivación biliopancreática, bypass en Y de Roux, bypass gástrico de única anastomosis, manga gástrica y banda gástrica ajustable para el tratamiento de DM2 especificamente en pacientes con IMC < 35 kg/m2. Encontraron una disminución de IMC promedio de 5 kg/m2 e identificaron que el bypass en Y de Roux y el bypass de única anastomosis proporcionaron el mejor control glicémico, definido como HbA1C <6%.
Parikh et al. [7] describe en su revisión sistemática que incluyó múltiples intervenciones quirúrgicas en pacientes con DM2 y obesidad grado I remisión de DM2, definida como Hb1Ac <
6.5% sin medicamento) a 12 meses de 55%. De los procedimientos incluidos, la banda gástrica ajustable tuvo la menor tasa de remisión (33%) y la derivación biliopancreatica la mayor con 70%.
También importante fue la baja incidencia de complicaciones mayores (5.4) y mortalidad (0.4%).
O’Brien et al. [8] fueron los primeros en publicar un estudio aleatorizado controlado evaluando pérdida de peso en pacientes con obesidad grado I y comorbilidades relacionadas a la obesidad
plazo. En sus resultados a 10 años evidencio una pérdida de peso excedente durable de 63.4% así como una remisión de síndrome metabólico en el 62% de los pacientes que lo padecían.
Parikh et al. publicaron además un estudio aleatorizado controlado donde incluyen pacientes con obesidad grado I y DM2 comparando un grupo quirúrgico (bypass en Y de Roux, banda gástrica ajustable o manga gástrica) con el de tratamiento médico, siendo la manga gástrica el procedimiento más realizado.[9] Encontraron una remisión significativamente más alta a 6 meses en el grupo quirúrgico comparado con el de tratamiento médico (65% vs 0%)
De igual manera, en su declaración de posición, la IFSO (Asociación Internacional para la Cirugía de Obesidad y enfermedades Metabólicas) cita 4 estudios aleatorizados controlados evaluando resultados en pacientes con obesidad grado I, uno de ellos específicamente realizado en pacientes en este grupo de obesidad. Todos los estudios reportaron pérdida de peso consistente y mejoría de las comorbilidades. Citan además metaanálisis, revisiones sistemáticas y estudios prospectivos observacionales y retrospectivos. En conclusión, todos estos estudios muestran una pérdida de peso excelente en paciente con obesidad grado I posterior a cirugía bariátricas establecidas, algunos de los estudios mostrando mejor pérdida de peso en este grupo que en pacientes con obesidad mórbida. En cuanto a los eventos adversos, estos estudios concluyen que se presentan en la misma manera que en pacientes con obesidad mórbida.[10]
A diferencia cuando se desarrollaron los criterios de inclusión para cirugía bariátrica, hoy en día la morbilidad y mortalidad de esta es muy baja gracias a los avances que ha visto el campo de
la cirugía, siendo el desarrollo y perfección de técnicas laparoscópicas el factor más importante.
[10]
En una publicación realizada usando la base de datos del Colegio Americano de Cirujanos (ACS) estudiando las complicaciones en 1300 pacientes con IMC <35 kg/m2 y DM2 que fueron sometidos a bypass en Y de Roux, banda gástrica ajustable, manga gástrica o switch duodenal, se encontró que la incidencia de complicaciones mayores posterior a cirugía bariátrica es de ≤.5%, excluyendo sangrado postoperatorio el cual tiene una incidencia de 1.7%. Específicamente hablando de la manga, encontraron una tasa de complicaciones mayores de 0.3%. [11]
Los riesgos de morbilidad y mortalidad de la obesidad han sido objeto de múltiples revisiones sistemáticas. Algunos de ellos proporcionan una visión global [12], pero otros se centran en enfermedades específicas relacionadas con el peso, como la diabetes [13], las enfermedades cardiovasculares [14] y varios cánceres [15]. Una reciente revisión sistemática exhaustiva y un metanálisis de los posibles riesgos de comorbilidad tanto para el sobrepeso como para las clases de obesidad ha reunido los datos de 89 estudios individuales [16], y el riesgo relativo combinado de comorbilidades relacionadas con la que se calculó la gravedad de la obesidad. Se encontraron asociaciones significativas entre todas las clases de sobrepeso / obesidad y diabetes tipo 2, enfermedad de las arterias coronarias, hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva, asma, accidente cerebrovascular, embolia pulmonar, enfermedad de la vesícula biliar, 9 cánceres comunes, osteoartritis y dolor de espalda crónico.
Aunque la obesidad de clase I no se identificó por separado del sobrepeso o la obesidad más severa, los hallazgos estuvieron presentes tanto para el sobrepeso como para las 3 clases de obesidad, lo que claramente asocia a la obesidad grado 1 a la patogenia de estas enfermedades. El riesgo de mortalidad por obesidad se examina mejor siguiendo a grandes poblaciones durante muchos años. La Colaboración de Estudios Prospectivos es un consorcio internacional de 61 grandes estudios epidemiológicos prospectivos, principalmente de América del Norte y Europa, con sede en la Universidad de Oxford. Analizaron 57 de estos estudios en los que participaron casi 900 000 adultos para los que se disponía de IMC [17]. Excluyeron los datos de los primeros 5 años de seguimiento y rastrearon los resultados durante una media de 8 años.
La morbilidad y la mortalidad causadas por la enfermedad de la obesidad está bien establecida y ha sido reconocida desde hace mucho tiempo por todos los principales órganos consultivos. Fue reconocido por una conferencia de consenso de los NIH en 1985. Una conferencia de consenso separada posterior, celebrada en marzo de 1991, consideró el papel de la cirugía bariátrica para estos pacientes [18]. Una síntesis de los puntos de vista de los líderes de opinión presentes en ese momento recomendó que se considere la cirugía bariátrica para aquellos pacientes que tienen IMC
> 40, IMC >35 en asociación con comorbilidades importantes como apnea del sueño severa, síndrome de Pickwickian, miocardiopatía relacionada con la obesidad. o IMC > 35 en asociación con problemas físicos inducidos por la obesidad con el estilo de vida, incluidas enfermedades de las articulaciones o problemas de tamaño corporal que interfieren con el empleo, la función familiar y la deambulación.
Desde la conferencia de consenso de los NIH, se han introducido nuevos procedimientos, el abordaje laparoscópico ha reemplazado en gran medida a la cirugía abierta, y ahora se dispone de mayores niveles de evidencia científica sobre los peligros para la salud de la obesidad y los riesgos y beneficios de la cirugía bariátrica. Dados los importantes cambios que se han producido en este campo, conviene revisar los datos ahora disponibles, y en el contexto de la cirugía bariátrica tal como se practica actualmente, considerar la modificación de las recomendaciones arbitrarias establecidas hace 20 años.
A pesar de los intentos de actualizar las recomendaciones de las pautas originales [19], las aseguradoras de salud privadas y Medicare continúan confiando en las pautas de la conferencia de consenso de 1991 para establecer una línea de base para el IMC por encima del cual la cirugía bariátrica ofrece una relación riesgo / beneficio favorable. La ubicación correcta de esa línea de base es de vital importancia para el paciente, el médico y el pagador. En particular, ha llegado el momento de abordar el lugar adecuado para la cirugía bariátrica para el tratamiento de pacientes con obesidad de clase I.
Tratamiento no quirúrgico de la obesidad de clase I. En el algoritmo de tratamiento para la obesidad de clase I, el tratamiento más bien tolerado y eficaz debería ser la opción preferida. Todas las personas que buscan perder peso deben comenzar con terapia no quirúrgica y considerar la cirugía bariátrica solo si no pueden lograr una pérdida de peso suficiente a largo plazo y una mejoría de la comorbilidad con terapias no quirúrgicas. Para la mayoría de las personas con obesidad de clase I, sin embargo, está claro que el grupo de terapias no quirúrgicas no
cantidad sustancial de peso con estas medidas, y la mayoría de los que pierden peso recuperarán el peso en uno o dos años.
Las revisiones sistemáticas de los numerosos ensayos controlados aleatorios de programas que incorporan dietas, ejercicio, farmacoterapia y terapia conductual han informado una pérdida de peso media en el rango de 2 a 6 kg al año o menos [20] con un mantenimiento deficiente de esa pérdida de peso más allá de ese tiempo [21]. Sin embargo, dentro del grupo total de participantes estudiados en estos ensayos y dentro de la práctica general de la medicina bariátrica, hay personas que han logrado una pérdida de peso sustancial y duradera y han podido mantener esa pérdida de peso durante varios años. Por lo tanto, antes de considerar el tratamiento quirúrgico para la obesidad en cualquier individuo, siempre se debe requerir una prueba adecuada de terapia no quirúrgica. Sin embargo, si los intentos de tratar su obesidad y las comorbilidades relacionadas con la obesidad no han sido efectivos, debemos reconocer que el individuo tiene un problema que amenaza su salud y esperanza de vida, y debemos buscar una terapia eficaz y duradera como:
Cirugía bariátrica.
Muchos de los artículos publicados demuestran claros beneficios de pérdida de peso y comorbilidad para los pacientes que se encuentran en el extremo inferior de los criterios actualmente aceptados. Aunque los datos de los pacientes con un IMC de 35 a 40 kg / m2 que se han sometido a cirugía bariátrica no pueden extrapolarse directamente a la población de 30 a 35 de IMC, es razonable esperar los mismos efectos beneficiosos de la cirugía en este grupo de menor IMC. Se necesitan más datos en el grupo de IMC más bajo para definir mejor la relación riesgo / beneficio para esta población de pacientes.
Objetivos de la investigación
Objetivo principal
Determinar la eficacia de la cirugía bariátrica en pacientes con obesidad grado 1 (IMC 30- 34.9 kg/m2) con base a la pérdida de peso mostrada.
Objetivos secundarios
Analizar los beneficios de la cirugía bariátrica en las comorbilidades (diabetes, hipertensión, dislipidemia, etc.)
Identificar factores de riesgo para complicaciones postoperatorias.
Determinar si existen alteraciones en la hemoglobina posterior a este procedimiento.
Determinar cambios en el perfil de hierro después de realizar la cirugía bariátrica.
Capítulo 2 – Marco teórico
Antecedentes
La obesidad y sus múltiples comorbilidades asociadas se han vuelto una pandemia global siendo una carga para el individuo y la sociedad. Solamente en los últimos 40 años, la
prevalencia de obesidad a nivel mundial ha aumentado considerablemente pasando de 3% a 10%
en hombres y de 6 a 14.9% en mujeres en 2014.[4] Si continua esa tendencia, se espera que para 2025 el nivel global de obesidad llegue a 18% en hombres y sobrepase el 21% en mujeres.
La obesidad se mide generalmente con el IMC, sin embargo, es importante tener en cuenta que esta medida por si sola no es un indicador fidedigno de adiposidad, enfermedad metabólica o cardiovascular. Esta medida no toma en cuenta la distribución de grasa corporal, visceral o ectópica ni diferencia el peso entre grasa o masa muscular. [15]
Es por eso que una persona con aumento de la grasa visceral con obesidad grado I puede tener un riesgo de salud mucho más alto que una persona sana categorizada en obesidad grado II.
De hecho, la Federación Internacional de Cirugía para la Obesidad y Desordenes Metabólicos sugiere que el uso del IMC como único criterio de selección para pacientes obesos debería de ser abandonado.[15]
Los criterios para cirugía bariátrica establecidos hace más de 30 años continúan vigentes a pesar de la evidencia que apunta que la obesidad grado I, que no entra dentro de estos criterios, aumenta el riesgo de enfermedades tanto medicas como psiquiátricas. El riesgo de desarrollar enfermedades cardiometabólicas como diabetes, hipertensión y dislipidemia están asociados
directamente al aumento de peso y se ha visto que la disminución de este produce no solo
disminuye el riesgo de desarrollarlas, sino que mejoran de manera importante en personas que ya las padecen. [5]
Otras enfermedades que se han visto relacionadas con obesidad grado I incluyen síndrome de ovario poliquístico, esteatosis hepática, síndrome de apnea obstructiva del sueño y enfermedades articulares. [5]
Además de enfermedades cardiometabólicas, el exceso de peso se ha visto relacionado como factor de riesgo importante para el desarrollo de ciertas neoplasias. En una revisión sistémica y metaanálisis publicada en el diario The Lancet se encontró una relación importante entre un incremento de 5kg/m2 y riesgo de desarrollar cáncer de esófago, tiroides, colon y riñón en hombres. En mujeres, el mismo aumento de IMC se vio relacionado con el aumento de cáncer endometrial, de vesícula, esófago y riñón.[6]
Así mismo, el aumento del IMC de 5kg/m2 sobre 25kg/m2, lo cual ya es obesidad grado I, se relaciona con un aumento de la mortalidad de 30% asociada a cualquier causa siendo diabetes y sus complicaciones la más común. Como conclusión en este estudio, que incluyo 900,000
adultos, se vio que en personas con obesidad grado I se redujo el promedio de supervivencia de 2 a 4 años. [7]
Opciones de tratamiento no quirúrgico
El objetivo de la terapia no quirúrgica para la obesidad es lograr una pérdida de peso de 10%
del peso total inicial. Con este índice de peso perdido se logrará observar un beneficio significativo del estado general de salud del paciente con obesidad grado I. [15] La primera opción de tratamiento en pacientes buscando pérdida de peso, como en cualquier otra enfermedad, debe de ser la mejor tolerada, efectiva y no invasiva.
Es por eso que la primera línea de tratamiento en estas personas debe de ser cambios en el estilo de vida antes de considerar cirugía bariátrica. Aquellos en lo que no se logre la perdida adecuada o mejoría de las comorbilidades con tratamientos no quirúrgicos serán candidatos para cirugía bariátrica. Las opciones de tratamiento no quirúrgico incluyen cambios en el estilo de vida, tratamiento farmacológico y procedimientos endoscópicos.
Cambios en el estilo de vida enfocados en la mejora de hábitos alimenticios y la introducción de actividad física siempre será la primera opción de tratamiento por su bajo costo y
prácticamente riesgo nulo de eventos adversos. Sin embargo, para los pacientes esta es la opción más complicada ya que depende completamente de ellos llevar a cabo estos cambios lo cual significa la creación de nuevos hábitos y eliminación de hábitos antiguos, lo cual no suele ser fácil para el paciente.
Encima de esto, se ha visto que la obesidad está relacionada con factores genéticos,
evolucionarios y fuerzas ambientales. Es por esto qué los cambios en el estilo de vida resultan en
disminución de peso significativa y durable en muy pocos casos. Generalmente, estos pacientes suelen recuperar el peso al terminar su programa. [8]
En cuanto a la terapia farmacológica para pacientes con obesidad grado I están indicados orlistat, fentermina, lorcaserina y liraglutide así como combinaciones de medicamentos fentermina-topiramato y naltrexona-bupoprion, cada uno con sus diferentes mecanismos de acción. Así como los cambios en el estilo de vida, estos medicamentos no suelen tener buena tasa de pérdida de peso y además tienen efectos adversos y tienen un costo elevado. [9]
Otra opción de tratamiento no quirúrgico es la terapia metabólica endoscópica en la que se colocan dispositivos intragástricos e intestinales, de los cuales el balón intragástrico es el más común y estudiado. A pesar de que hay múltiples estudios que muestran datos alentadores, no hay estudios información de su seguridad, eficacia y durabilidad específicamente en pacientes con obesidad grado I. [10-13]
En conclusión, la mayoría de las opciones de tratamiento no quirúrgico no tendrán un resultado significativo, y en el 5-7% en los que sí se logre, la mayoría recuperarán el peso antes del segundo año. [14-15] A pesar de esto, el tratamiento no quirúrgico siempre debe ser la primera línea de tratamiento para la obesidad grado I. Si esta terapia no resulta efectiva para lograr control de peso y de las comorbilidades, debemos de recordar que la obesidad es una enfermedad que disminuye expectativa de vida y buscar una opción de tratamiento durable, efectiva y segura como lo es la cirugía bariátrica.
Posición actual de la cirugía bariátrica en obesidad grado I
El NIH estableció su recomendación para cirugía bariátrica en 1991 en una conferencia de consenso para cirugía gastrointestinal para la obesidad en la cual considera como candidatos a pacientes con obesidad grado II y III. [1] Desde entonces, la laparoscopia ha dejado a un lado por completa a la cirugía abierta lo cual ha disminuido drásticamente la morbilidad y mortalidad de los procedimientos bariátricos. Además de esto, hay más evidencia de a los riesgos de la obesidad y los beneficios de la cirugía bariátrica. [16-17]
La Federación Internacional de Cirugía para la Obesidad y Desordenes Metabólicos (IFSO) público en el 2014 su posición acerca del rol de la cirugía bariátrica en obesidad grado I. [15]
El impacto en la salud de la obesidad grado I varia de manera importante entre individuos.
Sin embargo, la carga física, psicológica y la representado en la salud social impuesta por la obesidad grado I puede ser enorme a nivel individual.
Las terapias no quirúrgicas pueden conseguir pérdida de peso clínicamente significativa en un número de pacientes con obesidad grado I, sin embargo, esta pérdida de peso es sostenida a largo plazo en un numero bajo de pacientes.
La cirugía bariátrica es altamente efectiva como estrategia de pérdida de peso en pacientes con obesidad grado I al menos a mediano plazo. Los efectos adversos en pacientes con obesidad grado I parecen ser los mismos que en pacientes con obesidad mórbida.
El acceso a cirugía bariátrica no debería de ser negado a pacientes con obesidad grado I asociado a comorbilidades significativas relacionadas a obesidad solamente en base a su IMC, el cual por si solo es un mal índice de adiposidad y predictor de riesgo de enfermedades. Pacientes con obesidad grado I que no puedan obtener adecuada pérdida de peso después de un periodo razonable de terapia con quirúrgica deberían de ser considerados para cirugía bariátrica.
La cirugía bariátrica debería de ser considerada en pacientes con obesidad grado I en a un grado individual y después de una evaluación clínica del estado global de salud del paciente y una predicción del riesgo futuro de enfermedad. El uso de cirugía bariátrica en pacientes con obesidad grado I debería de ser considerado solamente después de la falla de terapia no quirúrgica adecuada.
La indicación para cirugía bariátrica en obesidad grado I debería de ser basada más en las comorbilidades que en el IMC. Las comorbilidades deberían de ser evaluadas considerando su respuesta a la cirugía y en relación con como pueden ser tratadas con terapias medicas establecidas.
El uso de cirugía bariátrica deberá de ser evitado en pacientes con obesidad grado I y enfermedades avanzadas relacionadas o no a la obesidad en los cuales la perdida
El uso de cirugía bariátrica no puede ser actualmente recomendado en niños/adolescentes o pacientes geriátricos con obesidad grado I.
Proveedores de salud nacionales y regionales deberían de considerar la evidencia a actual favoreciendo la aplicación de cirugía bariátrica en obesidad grado I en el contexto de los recursos locales de salud y entregar servicios que sean localmente apropiados.
La literatura publicada en cirugía bariátrica en obesidad grado I es poca y obstaculizada por muchos factores relacionados a pobre diseño del estudio, seguimiento a corto plazo y la diversidad de definiciones clínicas. La introducción en la práctica clínica de procedimientos y dispositivos nuevos deberá de ser guiada por los resultados de protocolos de investigación apropiadamente diseñados con los niveles más altos de conducta ética.
La Asociación Americana para la Cirugía Bariátrica y Metabólica (ASMBS) describió su postura en el 2018 en la cual hace las siguientes recomendaciones. [18]
1. La obesidad grado I causa o exacerba múltiples otras enfermedades, disminuye longevidad y perjudica la calidad de vida. Pacientes con obesidad grado I requieren de tratamiento duradero para su enfermedad.
2. Tratamientos actuales no quirúrgicos para la obesidad grado I son frecuentemente inefectivos en alcanzar pérdida de peso mayor, a largo plazo y resolución de comorbilidades.
3. Los criterios de inclusión actuales basados en IMC > de 35 kg/m2 como requisito para cirugía bariátrica y metabólica, excluyendo la obesidad grado I, fueron establecidos de manera arbitraria hace más de 25 años, en la época de cirugía abierta cuando la morbilidad y mortalidad de la cirugía era considerablemente más alta que la de hoy en día. No hay evidencia actual de eficacia clínica, relación costo beneficio, ética o equidad que justifique que este grupo sea excluido de tratamiento quirúrgico que potencialmente podría salvar sus vidas. El acceso a cirugía bariátrica y metabólica no debería de ser negado solamente basado en este criterio anticuado.
4. Para pacientes con IMC de 30 a 35 kg/m2 y comorbilidades relacionadas a la obesidad que no puedan lograr perdida sustancial y durable de peso ni mejoría de sus comorbilidades con métodos razonables no quirúrgicos, la cirugía bariátrica debería de ser ofrecida como opción para paciente selectos. En esta población, la intervención quirúrgica debería de ser considerada después del fallo de
tratamiento no quirúrgico.
5. Dada la presencia de información de alta calidad en pacientes con diabetes tipo 2, la cirugía bariátrica y metabólica debería de ser fuertemente considerada en paciente con IMC de 30 a 35 kg/m2 y diabetes tipo 2.
6. La banda gástrica ajustable, manga gástrica y bypass en Y de Roux han
IMC de 30 a 35 kg/m2. La seguridad y eficacia de estos procedimientos en pacientes con IMC bajo aparenta ser similar a los resultados de pacientes con obesidad severa.
7. Apoyo de nutrición perioperatoria y a largo plazo, metabólico y no quirúrgico debería de ser otorgado a pacientes posterior a la cirugía de acuerdo con los estándares establecidos.
8. Actualmente, la mejor evidencia para cirugía bariátrica y metabólica en pacientes con obesidad grado I y con comorbilidades existe para pacientes de 18 a 65 años.
La Federación Internacional de Diabetes (IDF) en conjunto con la Asociación Americana de Diabetes (ADA) desarrollo una guía en la segunda Cumbre de Cirugía para la Diabetes (2015) en la cual sugieren la cirugía metabólica para pacientes con obesidad grado I en los cuales no se pueda lograr un control adecuada de hiperglicemia a pesar de tratamiento médico óptimo tanto oral como inyectado. [18]
Justificación
El presente trabajo tiene como finalidad aumentar la información acerca de la seguridad y eficacia de la cirugía bariátrica en pacientes con obesidad grado I, la cual es un padecimiento que disminuye la calidad de vida de forma significativa, de tal manera que estos pacientes deben ser reconocidos como merecedores de tratamiento bariátrico para esta enfermedad, específicamente en la población mexicana que actualmente esta dentro de los primeros lugares de obesidad a nivel mundial.
La importancia de estudio, y de otros como este, radica en reconocer los beneficios que tienen los procedimientos quirúrgicos bariátricos en pacientes selectos como método efectivo y seguro de pérdida de peso en pacientes selectos con obesidad grado I para lograr una modificación en las normas actuales que dictar el perfil de los candidatos.
Capítulo 3 – Metodología
Diseño del estudio
Este es un estudio observacional de dos centros (Tec Salud en los Hospitales
Zambrano Hellion y San José), retrospectivo, descriptivo, para explorar la seguridad
y eficacia de los procedimientos bariátricos en pacientes con obesidad grado I.
Población
Según la revisión de la bioestadística de Hospitales de TecSalud entre enero 2017 y diciembre 2020, se encontraron 75 pacientes que fueron sometidos a cirugía bariátrica y que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de Inclusión
● Edad mayor 18 años
● Ser sometidos a cirugía bariátrica en hospitales de Tec Salud
● Sexo indistinto
● Pacientes con IMC > 30 kg/m2 y < 35 kg/m2
● Sin historia de procedimientos bariátricos previos
Criterios de Exclusión
● Edad menor a 18 años
● Procedimientos bariátricos previos
● Pacientes con IMC < 30kg/m2 y > 35 kg/m2
● Diabetes secundaria a alguna enfermedad especifica
● Adicciones actuales
● Neoplasias malignas
● Antecedente de enfermedad vascular en los últimos 6 meses
Metodología de investigación
Al revisar la base de datos de pacientes operados entre el periodo de tiempo de enero 2017 a diciembre 2020 se encontraron 75 pacientes que fueron sometidos a una cirugía bariátrica primaria y que además cumplieran los criterios de inclusión y exclusión.
Estas cirugías comprenden de mangas gástricas o bypass en Y de Roux por laparoscopía realizados en los hospitales San José y Zambrano Hellion de TecSalud.
Se analizaron 9 variables:
VARIABLE TIPO DE VARIABLE
EDAD Cuantitativa continua
GENERO Categórica
PERDIDA DE PESO Cuantitativa continua
TIEMPO OPERATORIO Cuantitativa continua
DIAS DE ESTANCIA
INTRAHOSPITALARIA
Cuantitativa continua
COMORBILIDADES Categórica
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS
Categórica nominal COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS
Categórica nominal MEJORIA DE COMORBILIDADES Cualitativa
◦ Se hará una revisión del expediente clínico en búsqueda de los datos relevantes a el procedimiento quirúrgico, así como su estancia intrahospitalaria.
◦ Se buscará en los registros de las consultas de seguimiento datos relevantes a las variables descritas posteriormente
Variables
VARIABLES DEL ESTUDIO
Edad, genero, IMC, tipo de cirugía realizada, presencia de diabetes, presencia de HTA, uso de insulina, dislipidemia, presencia de ERGE, presencia de SAOS, glucosa, HbA1c, triglicéridos, HDL, complicaciones perioperatorias, tiempo operatorio, complicaciones postoperatorias, IMC de seguimiento.
Cuadro de Variables
VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL TIPO DE
VARIABLE
ESCALA DE MEDICIÓN Edad Número de años cumplidos desde el
nacimiento a la actualidad
Continua Independiente
Numérica
Genero Femenino o Masculino Categórica
Independiente
Nominal IMC Índice de masa corporal previo a
procedimiento
Continua Independiente
Numérica Tipo cirugía
realizada
Procedimiento bariátrico realizado Categórica dicotómica
Nominal Diabetes Presencia de diabetes Categórica dicotómica Nominal
HTA Presencia de hipertensión arterial
previo a procedimiento Categórica dicotómica Nominal Dislipidemia Presencia de dislipidemia previo a
procedimiento
Categórica dicotómica Nominal
ERGE Presencia de enfermedad por reflujo esófago gástrico previo a procedimiento
Categórica dicotómica Nominal
SAOS Presencia de síndrome de apnea obstructiva del sueño previo a procedimiento
Categórica dicotómica Nominal
Glucosa Glucosa sérica previo a procedimiento Continua Independiente
Numérica Triglicéridos Triglicéridos previos a procedimiento Continua
Independiente
Numérica HDL Lipoproteína de alta densidad previa a
procedimiento Continua
Independiente Numérica Complicaciones
perioperatorias Complicaciones durante
procedimiento quirúrgico Categórica
independiente Ordinal Tiempo
operatorio Duración de tiempo quirúrgico en
minutos Continua
independiente Numérica Complicaciones
postoperatorias
Complicaciones posteriores a procedimiento quirúrgico
Categórica independiente
Ordinal IMC
seguimiento
Índice de masa corporal la consulta de seguimiento postoperatorio
Continua independiente
Numérica Pérdida de peso Perdida de peso ponderal mensual Continua dependiente Numérica
Técnicas de análisis estadístico
Se realizó un muestro no probabilístico por conveniencia. Se llevó a cabo el análisis estadístico de los datos recolectados con base en el análisis descriptivo, utilizando pruebas estadísticas según sea el caso para las variables cualitativas y cuantitativas, para las variables cualitativas se determinaron frecuencias y porcentajes, mientras que para las variables cuantitativas se determinaron medidas de tendencia central como la media (promedio), y la dispersión de datos se valoró con la desviación estándar. Se empleó un valor alfa de 0.05 y se rechazó la hipótesis nula cuando el valor critico sea menor de 0.05 (p<0.05). Las pruebas de hipótesis serán paramétricas: t student y no paramétricas: Chi cuadrada. El paquete estadístico utilizado será SPSS versión 21.
Se realizó un análisis descriptivo en el cual se incluyeron las variables cuantitativas, expresándolas en medias y desviación estándar o medianas y rangos intercuartiles según la prueba de normalidad de Kolmorogov-Smirnov. Las variables categóricas se expresaron en totales y porcentajes.
Capítulo 4 – Resultados
En el presente estudio se incluyeron de manera retrospectiva un total de 75 pacientes con obesidad grado I que cursaron por cirugía bariátrica de los cuales 7 (9.4%) pertenecían al género masculino, mientras que las 68 (90.6%) restantes al femenino. Todos nuestros pacientes mostraron una edad media de 37.63 ± 9.01 años.
Con respecto a las medidas antropométricas la talla mostrada obtuvo una medida promedio de 163.44 ± 8.06 centímetros, así como un peso promedio de 88.34 ± 9.70 kilogramos y arrojando una media de IMC de 32.92 ± 1.34. Respecto a las variables quirúrgicas se reportó que se realizaron 61 (81.3%) cirugías de manga y 14 (18.6%) bypass. Se calculó que el tiempo operatorio promedio fue de 115.80 ± 32.59 minutos, así como la media de día estancia hospitalaria posterior a la cirugía fue de 2.60 ± 1.78 días (Tabla 1).
Tabla 1. Variables antropométricas y demográficas
Variables antropométricas, quirúrgicas y demográficas Media
(n=75)
DE Edad
Talla Peso IMC inicial
37.63 163.44
88.34 32.92
9.01 8.06 9.70 1.34 Tiempo operatorio
Días de estancia hospitalaria
115.80 2.60
32.59 1.78
(n=75) (%)
Género Masculino Femenino Cirugía Manga
7 68 61
9.4 90.6 81.3
Se hizo un recuento de las comorbilidades más frecuentemente observadas en los pacientes estudiados en donde se reportó que 30 (40%) de los pacientes se les había realizado cesárea, 12 (16%) padecían de hipotiroidismo, tanto 10 (13.3%) de los pacientes padecían de dislipidemia y otros 10 (13.3%) fueron diagnosticados con Hipertensión Arterial, 9 (12%) refirieron tener enfermedad de reflujo gastroesofágico , 8 (10.6%) padecían Diabetes Mellitus tipo II, 2(2.6%) fumaban tabaco, y sólo 1 (1.3%) reportaba síndrome de apnea obstructiva del sueño.
Se reportaron pocas complicaciones posteriores a realizar el procedimiento quirúrgico dentro de las cuales se pueden mencionar hernia interna en 1 (1.3%) de los casos, en 1 (1.3%) se presentó fuga de manga, así como también en solo 1 (1.3%) de los casos se presentó infección del sitio quirúrgico (Tabla 2).
Tabla 2. Comorbilidades y complicaciones Comorbilidades
(n=75) (%)
Cesáreas 30 40
Hipotiroidismo 12 16
Dislipidemias 10 13.3
Hipertensión Arterial 10 13.3
ERGE 9 12
Diabetes Mellitus tipo II 8 10.6
Tabaquismo 2 2.6
SAOS 1 1.3
Complicaciones
(n=75) (%)
Hernia interna 1 1.3
Fuga de manga 1 1.3
Infección del sitio quirúrgico 1 1.3
El IMC se redujo considerablemente en el lapso de 1 año. A la toma inicial se reportó una media de IMC de 32.92 ± 1.34, en la consulta de seguimiento al primer mes, el IMC promedio se redujo a 29.06 ± 4.97, a los 3 meses se reportó un IMC de 26.96 ± 7.39, a los 6 meses el resultado fue de 24.00 ± 3.15 y al año se redujo a una media de 23.40 ± 2.94 alcanzando un resultado aceptable que ubica a nuestros pacientes dentro de su peso ideal (Figura 1).
32.92 29.06 26.96 24.00 23.40
0.00 5.00 10.00 15.00 20.00 25.00 30.00 35.00 40.00
IMC inicial IMC al mes IMC 3 meses IMC 6 meses IMC al año
IMC
Figura 1. IMC
La primera toma de glucosa obtenida antes del procedimiento fue de 99.60 ± 30.52 80 mg/dl, a los tres meses obtuvo una media de 92.14 ± 21.80 mg/dL, a los 6 meses se observó una glucosa de 87.94 ± 5.96 mg/dL, mientras que al año se notó una considerable reducción
comparándola con la primera toma con un resultado promedio de 85.93 ± 4.49 mg/dL (Figura 2).
99.60 92.14 87.94 85.93
0.00 20.00 40.00 60.00 80.00 100.00 120.00 140.00
Primero toma 3 meses 6 meses 1 año
Glucosa
Figura 2. Glucosa
Antes de realizar el procedimiento bariátrico, la hemoglobina se mostró en un resultado promedio de 13.39 ± 1.44 g/dL, a los 3 meses la media fue de 13.58 ± 0.80 g/dL, a los 6 meses el promedio fue de 12.86 ± 0.64 g/dL, mientras que al año fue de 13.03 ± 1.34 g/dL sin mostrar diferencias significativas (Figura 3).
13.39 13.58 12.86 13.03
0.00 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 12.00 14.00 16.00
Primera toma 3 meses 6 meses 1 año
Hemoglobina
Figura 3. Hemoglobina
El colesterol y triglicéridos tomados antes de la cirugía bariátrica obtuvo un promedio de 185.09 ± 42.43 mg/dL y 164.49 ± 101.13 mg/dL respectivamente, la toma obtenida a los 3 meses mostró una media de colesterol de 177.40 ± 31.72 mg/dL y triglicéridos de 108.76 ± 31.87 mg/dL, a los 6 meses fue de 161.35 ± 45.84 mg/dL y 70.10 ± 31.50 mg/dL, mientras que en la última toma se mostró un promedio de colesterol de 164.00 ± 28.28 mg/dL y triglicéridos de 59.96 ± 11.72 mg/dL mostrando diferencia notable a comparación de la primera toma realizada (Figura 4).
Se realizó una cuantificación de lipoproteínas (HDL, LDL y VLDL) antes de la cirugía en donde mostró niveles promedio de 48.50 ± 17.23, 125.91 ± 40.46 y 33.31 ± 20.21 mg/dL respectivamente, durante la revisión a los 3 meses mostró una media de 51.00 ± 14.12 mg/dL de
185.09 164.49 177.40 108.76 161.35 70.10 164.00 59.96
0.00 50.00 100.00 150.00 200.00 250.00 300.00
Primera toma 3 meses 6 meses 1 año
Colesterol y Trigliceridos
Colesterol Trigliceridos
Figura 4. Colesterol y trigliceridos
HDL, 117.48 ± 9.39 mg/dL en LDL y de 22.95 ± 6.67 mg/dL en VLDL, a los 6 meses obtuvo un promedio de 51.86 ± 15.94, 93.41 ± 29.36 y 13.30 ± 7.24 mg/dL en el orden como lo he estado mencionando. Por último, en el seguimiento a 1 año mostró una media de 59.10 ± 7.92 mg/dL en HDL, 130.63 ± 5.13 mg/dL en LDL y 13.05 ± 5.00 en VLDL (Figura 5).
Se realizó perfil de hierro en 3 momentos diferentes, el primero realizado 3 meses después del procedimiento mostró niveles de ferritina promedio de 97.11 ± 40.32 mg/L,
transferrina promedio de 202.49 ± 114.95 mg/dL y hierro de 67.03 ± 9.40 mcg/dL. A los 6 meses
48.50 51.00 51.86 59.10
125.91 117.48 93.41 130.63
33.31 22.95 14.30 13.05
0.00 20.00 40.00 60.00 80.00 100.00 120.00 140.00 160.00 180.00
Primera toma 3 meses 6 meses 1 año
Lipoproteínas
HDL LDL VLDL
Figura 5. Lipoproteínas
30.56 mg/L, transferrina de 241.00 ± 21.21 mg/dL y una media de hierro de 115.50 ± 20.51 mcg/dL (Figura 6).
97.11 202.49 67.03 231.00 293.50
160.75 228.00 93.09 200.05 270.09
81.53 241.00 115.50 187.00 318.50
-50.00 0.00 50.00 100.00 150.00 200.00 250.00 300.00 350.00 400.00 450.00 500.00
Ferritina Transferrina Hierro Capacidad libre de
fijación de hierro Capacidad total de fijacion de hierro
Perfil de hierro
3 meses 6 meses 1 año
Figura 6. Perfil de hierro
De igual manera se hizo un cálculo de 25 hidroxi-vitamina D y niveles de calcio a 3 tiempo, en donde a los 3 meses mostraron un promedio de 40.56 ± 21.74 ng/mL y 9.54 ± 0.27 mg/dL respectivamente, a los 6 meses mostraron una media de 38.78 ± 13.48 ng/mL de 25 hidroxi-vitamina D y 9.59 ± 0.61 de calcio, y por último en la revisión al año mostró una media de 24.85 ± 7.58 ng/mL y 9.04 ± 0.51 mg/dL respectivamente (Figura 7 y 8).
40.56 38.78 24.85
0.00 10.00 20.00 30.00 40.00 50.00 60.00 70.00
25 hidroxi-vitamina D
8.00 8.50 9.00 9.50 10.00 10.50
Calcio
3 meses 6 meses 1 año Figura 7. 25 hidroxi-vitamina D
Capítulo 5 - Análisis y discusión de resultados
Existe una gran variedad de bibliografía que respalda el perfil de seguridad y la eficacia de la cirugía bariátrica en pacientes que cumplen con los criterios actuales de los Institutos Nacionales de Salud. Todos los estudios observacionales han informado grandes efectos positivos sobre el control de la glucemia y las tasas de remisión de la diabetes, en consonancia con los informes de pacientes con un IMC más alto.
Se han obtenido resultados similares de la base de datos de Framingham [25] y la NHANES.
[26] En un informe especial del New England Journal of Medicine. [27] Olshansky et al.
argumentó que los crecientes problemas de obesidad y sus comorbilidades, en particular la diabetes tipo 2, anularán los beneficios de otros avances en salud y no persistirá un aumento continuo en la esperanza de vida.
A partir de estos datos, llegamos a la conclusión de que la obesidad de clase I es un problema de salud que conduce a comorbilidades graves adicionales y una esperanza de vida más corta. Por tanto, la obesidad de clase I merece un tratamiento eficaz.
Según el cálculo de la diferencia de medias ponderada, la cirugía bariátrica en esta población dio lugar a una reducción del IMC de 5,18 kg/m2 (IC del 95%, 3,79 a 6,57; P <0,00001), una disminución de 4,8 mg/dL en la glucosa plasmática en ayuno (GPA) (IC del 95%, 3,88 a 5,71 mmol / L; P o 0,00001), disminución del 2,59% en la HbA1c (IC del 95%, 2,12 a 3,07%; P o 0,00001), disminución de 56,67 mg/dL de los niveles de triglicéridos (IC del 95% , 11,53-101,82;
P = 0,01) y 48,38 mg/dL de reducción del colesterol total (IC del 95%, 21,08-75,68; P = 0,0005).
En general, el 87,5% de los pacientes lograron un control glucémico adecuado (HbA1c <
7%) sin medicación antidiabética. Los estudios informaron una baja incidencia de complicaciones mayores (3,2%) sin mortalidad. Los autores concluyen que la cirugía bariátrica es eficaz y bien tolerada por pacientes diabéticos con IMC <35 kg / m2.[14]
La diabetes tipo 2 está fuertemente relacionada con el sobrepeso y la obesidad. Dos grandes estudios epidemiológicos, el Nurses Health Study [37] y el Health Professionals Study [38], muestran una relación directa entre el riesgo de diabetes tipo 2 y el peso. La diabetes tipo 2 está asociada con importantes problemas de salud, que incluyen complicaciones micro y macrovasculares, muerte prematura y altos costos para el sistema de salud. En un ensayo de Lee et al., 60 pacientes con diabetes mal controlada fueron asignados aleatoriamente para recibir bypass gástrico laparoscópico o gastrectomía en manga laparoscópica [39]. El procedimiento de bypass utilizado en este ensayo fue el mini bypass gástrico de asa, y no hubo un brazo de tratamiento médico en este estudio. El criterio de valoración principal fue la remisión de la diabetes (glucosa en ayuno o 126 mg / dl y HbA1c 6,5% sin tratamiento glucémico) al año. Todos los pacientes completaron el seguimiento y, en general, el 70% logró la remisión de la diabetes. La remisión ocurrió en significativamente más pacientes que habían recibido bypass que aquellos que recibieron gastrectomía en manga (93% versus 47%; P <0,02).
Los pacientes que se sometieron a bypass lograron un IMC significativamente más bajo y mayores mejoras en los lípidos y el síndrome metabólico en este estudio. Ocurrieron complicaciones
de los grupos. Schauer y col. asignó aleatoriamente a 150 pacientes para que recibieran terapia médica intensiva (IMT) para su diabetes versus IMT más bypass gástrico versus IMT más manga gástrica [40].
En este trabajo se realizó la toma de glucosa plasmática en ayuno en donde se observó que en el transcurso de 1 año el promedio de glucosa reportada descendió de 99.60 ± 30.52 mg/dL en la primera toma, hasta 85.93 ± 4.49 mg/dL obtenidos en la última toma reportada 1 años después.
Se demostró que otros parámetros calculados como el colesterol, triglicéridos y lipoproteínas también disminuyeron en los pacientes, posterior a realizar este procedimiento quirúrgico.
O’Brien et al., 80 pacientes con obesidad de clase I fueron asignados aleatoriamente a un programa de terapia de pérdida de peso no quirúrgica óptima o banda gástrica y se les dio seguimiento durante 2 años. [28] Parikh [29] informó un 57,9% de pérdida de exceso de peso (PEP) al año y un 53,8% a los 3 años.
Sultan [30] siguió a 53 pacientes después de la colocación de banda gástrica y notificó un PEP del 69,7% a los 2 años. Italian Collaborative [31] informó un 71,9% de PEP en 96 pacientes que habían sido seguidos a los 5 años después de la colocación de banda gástrica.
Choi y col. informaron resultados para pacientes con IMC 30-35 y comorbilidades, así como IMC 35-40 sin comorbilidades, y tenían un PEP general del 42% a los 18 meses, que no fue diferente de su cohorte de pacientes de banda que cumplieron los criterios actuales de los NIH.
[32] Kakoulidis y col. informaron PEP del 100% en 23 pacientes que habían alcanzado los 6 meses de seguimiento después de la gastrectomía en manga. [33]
Cohen y col. informaron de su experiencia con 37 pacientes obesos de clase I que se sometieron a bypass gástrico en Y de Roux (BGYR). [34] Hubo un 77% de PEP en 20 pacientes a los 36 meses y un 81% de PEP en 9 pacientes a los 48 meses. Por otra parte, en este estudio se reportó que en el lapso de 1 año nuestros pacientes redujeron su IMC promedio de 32.92 ± 1.34 hasta 23.40 ± 2.94 sin mostrar mortalidad, mostrando la cirugía bariátrica un procedimiento seguro y eficaz para el beneficio de estos pacientes
Los datos recopilados del registro BOLD incluyeron 109 pacientes con BGYR (Bypass Gástrico en Y de Roux) con IMC <35 kg / m2 que tenían un 69% de PEP 1 año después de la cirugía. Otros estudios de pérdida de peso después de BGYR en esta población de pacientes informan consistentemente una reducción del IMC a mediados de los 20 un año después de la cirugía [49]. Dos pequeños estudios han informado una excelente pérdida de peso después de la derivación biliopancreática o el cruce duodenal en pacientes con IMC <35 kg / m2. Es
importante destacar que los pacientes no tuvieron una pérdida de peso excesiva después de estos procedimientos, y el peso se estabilizó en un IMC de alrededor de 25 kg / m2 dentro de un año después de la cirugía [50]. Por otra parte, en este estudio se reportó que en el lapso de 1 año nuestros pacientes redujeron su IMC promedio de 32.92 ± 1.34 hasta 23.40 ± 2.94 sin mostrar mortalidad, mostrando la cirugía bariátrica un procedimiento seguro y eficaz para el beneficio de estos pacientes.
En el estudio Italian Collaborative [31], 1 paciente murió a los 20 meses del postoperatorio por sepsis después de una perforación gástrica asociada con una bolsa gástrica dilatada. En el informe de 79 pacientes sometidos a gastrectomía en manga, 2 pacientes fueron reoperados por hemorragia y hubo 1 fístula gástrica con sepsis. [33]
En una revisión de la base de datos que incluyó a 109 pacientes con RYGB y 109 LAGB con IMC <35 kg / m2, las tasas de complicaciones fueron más altas después de la derivación gástrica (18%) en comparación con las bandas (3,3%; P <0,05).
La mayoría de las complicaciones fueron leves (náuseas, vómitos, estenosis), pero se notificaron complicaciones graves, como fuga anastomótica, hemorragia intraabdominal y hernia interna, en 1 paciente de cada uno del grupo BGYR. Un paciente con BGAL desarrolló un deslizamiento de la banda en esta revisión. [35]
En este estudio no se reportaron presentaron eventos adversos periperatorios mayores a los reportados en la literatura y no se presentó mortalidad, solamente eventos como hernia interna, fuga de manga, e infección del sitio quirúrgico con un caso de cada uno.
Se podría argumentar que los pacientes con un IMC de 30 a 35 kg / m2 no deberían someterse a ningún procedimiento quirúrgico. Sin embargo, el riesgo relativo de muerte aumenta rápidamente para las personas con sobrepeso y obesidad de mediana edad con un IMC mayor. En general, para la obesidad de clase I, la esperanza de vida se ha reducido 3 años. [36]
Los estudios observacionales incluidos en esta revisión fueron análisis prospectivos o retrospectivos de una sola institución de pacientes con un IMC más bajo. Hubo una revisión multicéntrica retrospectiva de pacientes con IMC de 35 que utilizó la base de datos longitudinal de resultados bariátricos. Estos estudios informaron resultados de pérdida de peso y reducción de la comorbilidad en consonancia con lo que se ha informado para la obesidad de clase II, y la mayoría incluyó cambios en el control glucémico como criterio de valoración primario o
secundario. Estos estudios contenían la gama de deficiencias metodológicas típicas de las series de casos de una sola institución (falta de datos de control, propensión al sesgo y falta de
información sobre la completitud del seguimiento). La mayoría está limitada por un pequeño número de pacientes y un seguimiento a corto plazo. También hubo variabilidad en el método de notificación de peso y comorbilidad. La banda gástrica ajustable laparoscópica, la gastrectomía en manga, la derivación gástrica y la derivación biliopancreática están representadas en la literatura actual.
Estos datos respaldan el uso de intervenciones intensas en el estilo de vida para lograr la pérdida de peso y el control glucémico a largo plazo en un subconjunto de pacientes que tienen obesidad de clase I o están en riesgo de desarrollar diabetes. Desafortunadamente, las
intervenciones intensas en el estilo de vida y el comportamiento a menudo no son prácticas ni sostenibles en la práctica diaria fuera de un ensayo clínico. Los ensayos controlados aleatorios quirúrgicos antes mencionados informaron consistentemente una mejora significativa en el control glucémico y tasas de remisión más altas en comparación con la terapia médica estándar o intensiva para pacientes diabéticos con IMC <35 kg / m2. Sin embargo, el seguimiento de estos
Consideraciones de rentabilidad. La demostración de las necesidades clínicas y la eficacia clínica de la cirugía bariátrica no puede ser el único factor determinante para la defensa de la cirugía bariátrica para la obesidad de clase I. También se necesita una evaluación de los efectos económicos. Actualmente se dispone de análisis de costo-beneficio de la obesidad y de la cirugía bariátrica y se está debatiendo el valor económico de una intervención más activa [52]. Los datos de un estudio de nivel 2 respaldan las afirmaciones de rentabilidad. El ensayo clínico
aleatorizado que abordó la diabetes [22] se sometió a un análisis cuidadoso de la rentabilidad y la rentabilidad. Los autores concluyeron que la pérdida de peso inducida quirúrgicamente como terapia para la diabetes tipo 2 era una intervención "dominante" en el sentido de que
proporcionaba beneficios para la salud con unos costes sanitarios reducidos a largo plazo. Una revisión sistemática reciente y una evaluación económica de la cirugía bariátrica para diferentes grupos de IMC encontraron que la cirugía bariátrica era una intervención clínicamente efectiva y rentable para las personas con obesidad moderada a severa en comparación con las
intervenciones no quirúrgicas. Específicamente, este análisis encontró que la cirugía bariátrica para pacientes con IMC 30-35 producía cocientes de costo-efectividad incrementales que estaban dentro del rango costo-efectivo [52]
La eficacia de la banda gástrica, sin embargo, depende claramente más de la calidad del seguimiento que otros procedimientos quirúrgicos bariátricos y, por lo tanto, puede ser
inadecuada si no se asegura y financia un buen cuidado posterior [53].
Además, no hay efectos independientes de pérdida de peso de la banda gástrica que puedan influir en la mejora metabólica, y muchas prácticas bariátricas pueden no lograr los excelentes
resultados de pérdida de peso con BALG que se informan en la literatura [54]. Por último,
algunos pacientes son reacios a que se les coloque un cuerpo extraño alrededor del estómago. Por lo tanto, la BGYR y la gastrectomía en manga también deben considerarse opciones aceptables para esta población de pacientes, particularmente para pacientes con diabetes tipo 2 mal
controlada que pueden beneficiarse de los efectos metabólicos adicionales que estos procedimientos proporcionan además de la pérdida de peso. La presencia de otras
comorbilidades específicas, como el reflujo gastroesofágico grave, también puede influir en la elección de los procedimientos hacia la derivación gástrica [55]. En el análisis final, queda a criterio de los médicos tratantes y del paciente elegir la opción que consideren más conveniente para el paciente.
Capítulo 6 – Conclusiones
La cirugía bariátrica realizada (bypass y manga gástrica) logró excelentes resultados, manifestados por la reducción de índice de masa corporal y parámetros de laboratorio que inciden en problemas metabólicos, sin riesgos quirúrgicos sustanciales en pacientes clasificados con obesidad grado I (IMC de 30 a 34.9 kg/m2).
Los procedimientos bariátricos han demostrado ser un procedimiento que conlleva un riesgo clasificado bajo-moderado de morbilidad, con un riesgo muy bajo de mortalidad. Tendría gran utilidad abordar a largo plazo el perfil de seguridad en posteriores estudios de seguimiento, así como también la efectividad a largo plazo del procedimiento quirúrgico realizado en personas con IMC de 30 a 34.9 kg/m2 tomando en cuenta la pérdida de peso y demás problemas médicos asociados.
En aquellos pacientes con un IMC de 30 a 34.9 kg/m2 que no logran una mejora concreta y duradera del peso y la comorbilidad con métodos no quirúrgicos, la cirugía bariátrica debe ser una opción factible para las personas adecuadas. El límite actual del IMC, que excluye a las personas con obesidad de clase I, se estableció hace 30 años. Actualmente no hay una justificación basada en la evidencia de la efectividad clínica, la rentabilidad, la ética o la equidad de que este grupo de personas deban ser excluidos del tratamiento que salva vidas.
Referencias
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