REHIDRATACIÓ PER VIA ORAL

(1)

But. Soc. Cat. Pediatr.,

44,

11-19, 1984

REHIDRATACIÓ

PER

VIA

ORAL

J. M.a Berträn i Sangés

La rehidratació oral (R.O.) consisteix essencialment a fer beure al

malalt una solució

de sucre i sals minerals dissoltes en aigua a fi de subs-tituir l'aigua i la sal que l'organisme ha perdut durant el procés que l'ha

deshidratat.

Aquesta R.O. que ara esta, diríem «de moda»,

es

molt antiga i així,

repassant la bibliografia, trobem

que l'any 1830 van ser utilitzades

solu-cions salines begudes a Anglaterra.

Els anys 1940 Darrow i cols. feren

servir solucions amb electrólits glucosa en el tractament de diarrees, o com a continuació de

rehidrata-cions començades per via intravenosa.

El 1953, Chatterjee va tractar malalts de còlera per aquest procediment.

Fisher va investigar després en uns treballs de fisiologia l'efecte

es-timulant de la glucosa en el transport d'ions a nivell de la mucosa

intes-tinal, alhora que d'altres autors descobrien que l'absorció de glucosa i

sodi es realitzava

al

budell prim i que la glucosa accelerava l'absorció

d'electrólits i aigua.

Es a partir

dels anys 50 quan els avenços d'aquell temps

fan més

facil

la rehidratació y i aquesta s'imposa en els paisos on és possible. Les

condicions tercentvnegg

d'altres fan, de totes formes, que de nou

apareguin treballs on la R.O., com els de Philips, el 1964, en el

tractament de malalts de

&Itera.

En aquests momentshi há una campanya defensant la R.O., com ho

demostra un document conjunt de la OMS/FISE, publicat a Ginebra aquest

any, recomanant-la com a tractament de la diarrea.

Per als qui estàvem acostumats a rehidratar intravenosament, encara que també fèiem servir indirectament l'oral, com a continuació d'aquella

(2)

o en les deshidratacions benignes, fent servir per exemple aigua de

pas-tanagues, creiem que és obligatori fer

un estudi comparatiu d'ambdues

rehidratacions, com resumim

a la taula I.

TAULA I

Comparació

entre la

rehidratació

oral

i

la intravenosa

Oral

Utilitzable sempre, menys quan

hi ha xoc o vòmits importants.

Administració

Possible utilització

preventiva. Preparada i administrada arreu.

Fàcil

de preparar si no es té

co-mercialitzada.

Qualsevol persona pot

adminis-trar-la.

Poc risc d'hiperhidratació.

Utillatge casolà.

Risc d'utilitzar aigua

contami-nada.

Participació materna.

Poc costéis.

Intravenosa

— Utilitzable sempre.

— Administrad() més complicada. No utilització preventiva.

Requereix llocs adequats.

Difícil d'aconseguir segons on.

— Requereix personal adequat.

— Més risc d'hiperhidratació.

— Preparad() i materials estèrils.

Risc d'infecció.

— No participad() materna.

— Més car.

De totes maneres, la R.O. té algunes contraindicacions com són que no s'ha d'utilitzar quan es tracta de nens deshidratats i al mateix temps

xocats, en el cas de vòmits persistents i quan hi ha somnolència

impor-tant, ja sigui per la pròpia deshidratació o per la utilització d'alguna

medicació.

Quant a la composició d'una solució per a R.0,. cal dir que estarà

composta per un líquid que com a premissa fonamental tindrà que la

seva osmolaritat sigui als voltants d'uns 300 mOsm/11 a fi i efecte que

no hi hagi repercussions osmótiques sobre les secrecions intestinals com

succeiria en el cas que aquella fos diferent de la resta de

l'organisme.

Constarà d'aigua, electrólits: Na, K,

Cl i

àlcalis (bicarbonat, lactat,

citrat o acetat), sucres: glucosa, sacarosa o

dextrinomaltosa, i «glicina»,

encara que aquest aminoàcid l'indico entre cometes ja que tan sols l'he

trobat en alguna cita

bibliogràfica on justificaven la seva utilització dient

que reduïa el volum de les deposicions.

(3)

Els àlcalis acostumen a ser en totes les solucions recomanades.

Això

és degut al fet que s'associa R.O. a tractament de nens deshidratats

per diarrea i que per tant han perdut bicarbonats. En els casos on la R.O. es

faci a nens deshidratats sense diarrea, ja sigui per febre, per rebuig de

l'aliment, per massa abric,

per respiració polipneica o per la suma d'alguns

d'aquests factors (aquest és

un primer comentari que fern respecte de la

utilització de bicarbonat i similars,

en la R.O., que després ampliarem) es dedueixin dels seus perills: la possible aparició d'una alcalosi si la

solució no ha estat ben escollida.

Ja que hem citat diversos àlcalis, esmentem els avantatges i

inconve-nients d'alguns d'ells:

Bicarbonat sòdic

— Bona absorció per via oral.

— Activitat immediata.

Estable si est

à

en solució tancada o en pols.

— Inestable si s'esterilitza a altes temperatures. No utilitzable, per tant, per via sistèmica en

solucions on hi hagi sucres.

— Gust... (tots el coneixem).

Lactat sòdic

— Acció més lenta (ha de metabolitzar-se).

— Estable,

superant l'esterilització.

Citrat sòdic

— Se'n necessita més quantitat per aconseguir el mateix efecte

tampó que el bicarbonat (pes

mol.lecular més alt).

— Millor gust.

— Estable,

superant l'esterilització.

Acetat sòdic

— Consideracions semblants al bicarbonat.

En resum, podem dir que el

bicarbonat

sòdic

és

l'ideal

perquè sigui

utilitzat

per via oral o i.v. sense anar barrejat amb sucres, o be, barrejat

amb aquests, en cas

de

tractar-se de la via oral, si la

preparació es fa

instantània,

donat

el risc de

contaminació. En canvi, el lactat

sòdic

seria el recomanable per fer-lo servir en

solucions preparades, orals o

intrave-noses, que requereixin esterilització.

(4)

Pel

que fa

als electrólits recomanats

en les diferents

publicacions

consultades, hem trobat

xifres tan

dispars com:

Na-4 : 50-120 mEq/1

K+: 10-25 mEq/1

HCO3—: 20-48 mEq/1

Cl—: 56-97 mEq/1

Quant als

sucres

hem

de

dir

que:

Glucosa:

— Assimilable directament com

a

monosacärid

(per

via

oral).

— Excel.lent

medí de

cultiu,

en

dilució i

a

baixa concentració.

— Osmolaritat més

alta, a

igualtat

de

grams

que la sacarosa o

altres

polisacàrids.

Sacarosa:

— Necessita

hidròlisi per a

l'absorció

per

via

oral.

— Excel.lent medi

de

cultiu

en

dilució.

— Osmolaritat més baixa,

a

igualtat

de

grams

que la glucosa.

— Aporta

més calories,

a

igualtat

de

grams

que la glucosa.

Dextrinomaltosa:

— Osmolaritat

mes

baixa,

a

igualtat

de pes, que glucosa

i

sacarosa.

Pel

que

hem dit

de

l'estabilitat

del

bicarbonat i excel.lent medi

de

cultiu

de les

solucions amb

sucres cal

recomanar tenir

les

mescles

prepa-rades

en

pols, dintre

de sobres,

i fer

la

dilució

a mesura que es

necessita.

Es a dir, no

utilitzar solucions ja preparades, i així ens estalviem

l'este-rilització; i,

per

altra

banda,

podem fer

servir el

bicarbonat,

que

és d'acció

més immediata.

Hem arribat

aquí a un

punt important: ¿com

calcular les

quantitats

de

líquids

que cal donar? El

raonament

serà el

mateix

que per

fer

el càlcul

per

via i.v.:

1) Pèrdues

que

valorarem ja

sigui

mitjançant

el pes

perdut

o

bé

fent

una

avaluació

de la

deshidratació pels

signes

clínics.

2) Necessitats: 150-180 ml/kg/dia.

3) Noves

pèrdues que en el

cas

de diarrea es

pot fer donant

una

quantitat semblant

a l'eliminada en cada

deposició.

Com donarem aquest volum? Més ben dit,

¿en quin

temps donarem

aquest volum?

En la primera tase del

tractament (reposició

de les pèrdues)

es poden donar

quantitats

tan

importants com 20-22 ml/kg/hora fins

_a

(5)

haver donat la xifra calculada com a

pèrdues que han originat la

deshi-dratació. Això es pot aconseguir en el termini de 3 a 12 hores. En la segona fase, cal donar el manteniment més les noves pèrdues, o sigui de 10 a 11 ml/kg/hora.

Naturalment això és orientatiu i les quantitats depenen de la toleran-cia que hi hagi. Es preferible petites quantitats, i sovint, i que no vomiti que no un gran volum i que aquest no sigui aceptat.

Horn

de tenir compte que si arribessim a donar una quantitat tan insignificant com una culleradeta per minut, el volum administrat en una hora podria ser de l'ordre de 300 ml.

Después de

tot

el que

hem

dit, arribem al punt més delicat: la corn-posició exacta de la solució a escollir. Aquí tornem a repetir que ens

hem

de fixar be en l'etiologia de la deshidratació. Si aquesta ha estat per diarrea està justificada la utilització de bicarbonat; si no, no,

ja

que fer-ho pot

ser perillós i pot provocar una alcalosi. Convé afegir que si hi ha àlcalis en la solució utilitzada, aquesta es farà servir mentre hi hagi diarrea, no quan aquesta

ja

s'hagi aturat.

La solució preconitzada per la OMS

és

la composta per:

NaC1

3.5 g/1

Na i-

90 mEq/1

NaHCO 3

2.5 g/1

K+

20 mEq/1

KC1

1.5 g/1

Cl—

80 mEq/1

Glucosa

20 g/1

HCO3—

30 mEq/1

Glucosa

110 mOsm/1

Osmolaritat

330 mOsm/1

Aquesta solució és bastant rica en sodi. Això ha fet pensar que si les pèrdues d'aquest ió no són molt

altes,

podríem provocar una

hiperna-trémia.

En aquest sentit hi ha un treball de Santosham i cols., fet

als

Estats Units i a Panama, que crec que val la pena de comentar. Van agafar 146 nens ben nodrits, repartits en tres grups en els quals es donava, en els dos primers, R.O. amb diferent contingut de sodi;

uns

eren rehidratats amb solucions amb 90 mEq/1 de

Na

i els altres amb 50 mEq/1. El tercer grup es va rehidratar per

via

i.v. No hi va haver diferències significatives i ni els nens rehidratats amb la fórmula de la OMS varen fer hipernatrè-mies, ni els rehidratats amb solució amb més baix contingut de sodi, hipo-natrémies. Aquests resultats aparentment dispars poden explicar-se

dient

que un cop recuperats els déficits de líquids, amb un bon funcionament del ronyó, aquest fa la resta.

Això no obstant, personalment creiem que en nens de menys de 4 mesos es podria fer servir una solució amb menys contingut de sodi, com

(6)

podria

ser

aquesta amb

una

concentració

de

Na als

voltants dels 50 mEq/1,

que

és

la citada en el

treball

de

Santosham.

Solució

per a

rehidratació

oral

(nens

de

menys

de

4 mesos)

NaCl

1 g/1

Na+

47 mEq/1

NaHCO 3

2.5 g/1

K+

20 mEq/1

KC1

1.5 g/1

Cl—

37 mEq/1

Glucosa

30 g/1

HCO3—

30 mEq/1

Glucosa

166 mOsm/1

Osmolaritat

300 mOsm/1

Una alternativa que

també s'ha fet

famosa

és

la de

Ghisolfi, amb

un

contingut

de

Na

similar, si

bé introdueix

sacarosa

i

el

potasi

el

dóna

en

forma de

gluconat,

que té

l'avantatge

potassi 45 m1/1

Glucosa

110 mOsm/1 (aquest xarop

aporta la sacarosa)

sodi,

que va des de

25.50

a

75 mEq/1, i

la

concentració

de

glucosa, a fi de

mantenir l'esmentada osmolaritat.

Respecte de les

seves diferents utilitzacions podríem fer els mateixos comentaris

que

quan

par-làvem

de si cal

utilitzar sempre

la

solució

de l'OMS o cal

fer-ne

servir

una

amb

un

Na

que si

s'allarguen

acabaran en una

deshidratació hipertönica greu com

les que

veiem

fa

uns

anys.

(7)

TAULA

II

Solucions amb diferents continguts

de Na

i

glucosa

i sense

àlcalis

Solució n.° 1

Clorur sòdic

1.5 g/1

Na+

25 mEq/1

Clorur potässic

1.5 g/1

K+

40 mEq/1

Glucosa

40 g/1

Cl—

45 mEq/1

Glucosa

220 mOsm/1

Osmolaritat 310 mOsm/1

Solució n.° 2

Clorur sòdic

3 g/1

Na+

51 mEq/1

Clorur potässic

1.5 g/1

K+

20 mEq/1

Glucosa

30 g/1

Cl—

71 mEq/1

Glucosa

165 mOsm/1

Osmolaritat 307 mOsm/1

Solució n.° 3

Clorur sòdic

4.5 g/1

Na+

77 mEq/1

Clorur potässic

1.5 g/1

K+

20 mEq/1

Glucosa

20 g/1

C1

97 mEq/1

Glucosa

110 mOsm/1

Osmolaritat 304 mOsm/1

La nostra experiència en R.O. en el cas de deshidratats per diarrea

es limita, en el moment actual, a la utilització de sopa de pastanagues.

Hem anotat a la taula III les diferents composicions electrolitiques segons

si es dóna sola o amb sal, i les quantitats de glucosa que cal afegir-hi per,

alhora que facilitem l'absorció de sodi, tenir una osmolaritat al voltant

de 300 rnOsm/1.

Un cop rehidratat el malalt convé iniciar aviat l'alimentació a fi que

no es desnodreixi. Ho farem de manera lenta i progressiva. Respecte deis

aliments a escollir creiem que això ja forma part d'una altra discussió.

TAULA III

Composició

de la sopa de

pastanagues

sola,

amb

sal

i amb

glucosa

Na+

K+

Cl—

Osmolaritat

mEq/1

mOsm/1

SOPA DE

PASTANAGUES (S.P.)

20 20-30

40-50

Conclusions

1) La R.O., en els moments actuals, és el procediment ideal sempre que no hi hagi cap de les contraindicacions esmentades. En aquests casos també pot ser valida després de superar la «contraindicació» mitjançant una rehidratació i.v. durant 12-24 hores.

2) Es valida tant en mitjans hospitalaris sofisticats com en els que no ho són tant; i també en el domicili del deshidratat.

3) Si es fa servir una solució amb bicarbonat o similar, compte amb la seva utilització. S'ha de retirar quan no hi hagi pèrdues d'àlcalis per continuar aleshores o amb un altre tipus de solució o amb l'alimentació que creguem més convenient.

4) En el mercat disposem d'une sèrie de preparats comercials. En algun d'ells la seva composició electrolitica s'adapta a les normes comen-tades. Fins i tot n'hi ha un amb la composició exacta de l'OMS, però d'altres deixen molt a desitjar i hi predominen les baixes concentracions de potassi.

5) A la taula IV hem volgut resumir la composició d'una solució diguem-ne «ideal» per a rehidratació oral:

TAULA

IV

Composició

d'una

solució

«ideal» per a

rehidratació

oral

ELECTROLITS

Na: < 4 mesos Na + — 50 mEq/1

> 4

mesos Na + — 80-90 mEq/1

K+: 20 mEq/1

Bicarbonat: — si hi ha diarrea: 30 mEq/1 — si no hi ha pèrdua d'àlcalis:

_(—)

Cl— : la quantitat dependrà del sodi i del bicarbonat

GLUCOSA:

—

Quantitat necessària per obtenir una osmolaritat als voltants de 300 mOsm/1

(9)

Bibliografia consultada

Field, M. Regulation of active ion

transport in the small intestine. Acute

diarrhoea in childhood. Ciba

Founda-tion Symposium 42 (new series).

Else-vier.

109-127, 1976.

Finberg, L. Editorial. Oral Therapy

for dehydration in diarrhoeal

disea-ses as a global problem. J.

Pediatr. Gastroent. Nutr.

Vol. 1:3-5, 1982.

Ghisolfi, J. y cols. Tratamiento de

las diarreas agudas de la infancia por

medio de una solución

hidroelectrolf-tica azucarada por vía oral.

Arch. Franc. Ped.

37:93, 1980.

Nalin, D.R., Mata, L., Vargas, W.,

Lo-na, A.R., Levine, MM., de Céspedes, C.,

Lizano, C., Simhon, A., Mohs, E.

Com-parison of sucrose with glucose in oral

therapy of infant diarrhoea.

Lancet.

August 5, 277-279, 1978.

Oral rehydration therapy (ORT) for

childhood diarrhoea. Population

re-ports. Vol. 8. N. 6. Series L. N. 2.

Balti-more, Md.: Johns Hopkins University

Population Information Program, 1980.

Sack, DA., Eusof, A., Merson, M.H.,

Black, RE., Chowdhury, A.M.A.K.,

Ak-bar Ah, Sirajul Islam, Brown, K.H.

Oral hydration in rotavirus diarrhoea:

a double blind comparison of sucrose

with glucose electrolyte solution.

Lan-cet.

Aug. 5, 280-283, 1978.

Santosham, M., Daum, R.S., Dillman,

L., Rodríguez, J.L., Luque, S., Russell,

R., Kourany, M., Ryder, R.W., Bartlett,

AV., Rosenberg, A., Benenson, A.S. and

Bradley Sack, R. Oral rehydration

the-rapy of infantile diarrhoea. A

control-led study of well-nourished children

hospitalized in the United States and

Panama. N. Engl. Med. 306. 1070-76, 1982.

Oral Glucose/Electrolyte Therapy for

Acute

Diarrhoea.

Lancet.