www.elsevier.es/piro
Revista
Clínica
de
Periodoncia,
Implantología
y
Rehabilitación
Oral
TRABAJO
DE
INVESTIGACIÓN
Efecto
de
los
dispositivos
oclusales
sobre
la
vía
aérea
en
pacientes
con
bruxismo
Nilda
Becerra
a,
Emilia
Valencia
b,
Juan
Carlos
Salinas
c,
Lissette
Cazenave
by
Mónica
Firmani
c,∗aFacultaddeOdontología,UniversidaddeChile,HospitaldeCarabinerosdeChile,Santiago,Chile bPrácticaPrivada,Santiago,Chile
cFacultaddeOdontología,UniversidaddeChile,Santiago,Chile
Recibidoel8deagostode2015;aceptadoel9denoviembrede2015 DisponibleenInternetel28deenerode2016
PALABRASCLAVE
Bruxismodesue˜no; Víaaérea; Cefalometría; Telerradiografía lateral; Dispositivooclusal Resumen
Objetivo:Paraelmanejodelostrastornostemporomandibularesydelbruxismodesue˜no(BS) seharecurridodurantea˜nosalosdispositivosoclusalesrígidossuperiores(DORS).Estos dis-positivospodríanmodificarlaposicióndelamandíbulainduciendounaposiciónmásposterior delalenguaydelhuesohioides,comprometiendolapermeabilidaddelavíaaéreasuperiory agravandolostrastornosrespiratoriosdelsue˜no.Estetrabajotienecomoobjetivoevaluarel cambiodelasdimensioneslinealesydeáreadelaluzdelavíaaéreafaríngeaenpacientes diagnosticadosconBSqueesténusandounDORS,medianteunatelerradiografíalateral.
Metodología:Sereclutaron20pacientesdelHospitaldeCarabineros,deambossexos, diagnos-ticadosconBSprobablemanejadosconunDORS,aloscualesselestomóunatelerradiografía lateralsinDORSyotraconDORSsinmodificarlaposturaparaevitardistorsionesporposición craneocervical.Seanalizóeláreayprofundidadfaríngeapormediodecefalometríaparamedir elespaciofaríngeo.
Resultados: Seobservarondiferenciasestadísticamentesignificativasenladisminucióndelárea delaorofaringe(promedio:41,2mm2,p=0,035)ylaprofundidadalniveldelgonion(promedio:
0,38mm,p=0,019)ylaúvula(promedio:1,38mm,p=0,009).Noseencontrócorrelaciónentre elaumentodeladimensiónverticalylasdiferenciasdimensionales.
Conclusión:BajolascondicionesdeesteestudioelusodeunDORSproduceunatendenciaala disminucióndeláreayprofundidadorofaríngea.
©2015Sociedadde PeriodonciadeChile, SociedaddeImplantologíaOral deChiley Socie-dad de Prótesis y Rehabilitación Oral de Chile. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:mfi[email protected](M.Firmani).
http://dx.doi.org/10.1016/j.piro.2015.11.002
0718-5391/© 2015 Sociedad de Periodoncia de Chile, Sociedad de Implantología Oral de Chile y Sociedad de Prótesis y Reha-bilitación Oral de Chile. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS
Sleepbruxism; Upperairwayflow; Cephalometric analysis; Lateral teleradiograph; Superiorocclusal splint
Effectsofocclusalsplintsonupperairwayinbruxismtherapy Abstract
Objective: Theuseofthesuperiorrigidocclusalsplint(SROS)hasbeenusedtomanagement temporomandibulardisordersandsleepbruxismformanyyears.TheseSROScouldchangethe mandibularpositionleadingtoamoreposteriorpositionofthetongueandhyoidsbone,and compromisingtheupperairwayflowpermeabilityandmakesleep-breathingdisordersworse. Theaimofthisstudyistoevaluatethelinearandareachangesoflumeninpatientswithsleep bruxismwhoareusingaSROS,measuredbylateralteleradiograph.
Methodology: Thestudyincluded20patients,ofbothsexes,fromtheHospitaldeCarabineros, Chile,whowerediagnosedwithprobablesleepbruxismduetousingandSROS.The cephalome-tricanalysiswasperformedoftheareaandpharyngealdepthinordertomeasurethepharyngeal space,byobtainingalateralteleradiographwithoutSROSandasecondteleradiographusing SROS,atthesametime,toavoiddimensionalvariationduetopossiblecraniocervicalpositional changes.
Results:A statistical significance was found for oropharynx reduction (mean: 41.2 mm2, P=.035), for thegonionlinear depth(mean: 0.38mm,P=.019),and atuvulalevel(mean: 1.83mm, P=.009). No correlations were found between the increasing vertical dimensions usingSROSandpharyngealspaces.
Conclusion: Theusingofasuperiorocclusalsplint(SROS)couldreducetheoropharyngealdepth andspace.
© 2015SociedaddePeriodonciade Chile, Sociedadde ImplantologíaOraldeChiley Socie-dad de Prótesis y Rehabilitación Oral de Chile. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
Pormásde100a˜noslosodontólogoshanrecurridoalos dis-positivosoclusalesrígidossuperiores(DORS)deacrílicopara elmanejoconservadordetrastornostemporomandibulares ybruxismodelsue˜no1,2.
Existe unaextensaliteraturacientíficasobre eluso de DORSenodontología.Sinembargo,sumecanismodeacción sigue siendo controvertido. Existe consenso en que tiene comoobjetivoprincipalprevenirlasconsecuenciasda˜ninas del bruxismo y de las cargas nocivas a nivel del sistema estomatognático,especialmenteaniveldentooclusal. Ade-más, se indican para deprogramar la neuromusculatura, modificar el input sensorial, reducir la actividad electro-miográfica(EMG)delosmúsculoselevadoresmandibularesy cervicales3,disminuirlahiperactividadyeldolormuscular,
lograrlaestabilidadoclusalymejorarlarelación estructu-raldelaarticulacióntemporomandibular4---8.Porotrolado,
haypocosreportessobrelosefectosadversosdelusodelos DORSenlospacientes.Lamayoríase˜nalaqueseproducen cuandoestosson usadosportiempo completoenlaboca, esdecir,durante24hdiarias,los7díasalasemanayque losposibles efectosadversos queseproducen cuando son usadospor tiempo parcialson consideradosmenores1.Sin
embargo,elDORS,alaumentarladimensiónverticaloclusal (DVO)aunaalturasimilaraladimensiónverticaldereposo mandibular(DVR)generaunarotaciónposteriormandibular yunadisminucióndelespaciolingual,reduciendoelespacio delavíaaéreafaríngea9---11.Enestecontexto,unaumento
enlaDVOproducidoporlosdispositivosoclusalessuperiores enmáximaintercuspidaciónoenrelacióncéntrica,esdecir,
sinfavorecerunavancemandibular,seasociaenpacientes diagnosticadosdesíndromedeapneaehipoapnea obstruc-tivadesue˜no(SAHOS)aunriesgoagravantedelaalteración respiratoriapreexistente9,10.Sinembargo,conestosDORSla
mandíbulatieneunamayorlibertaddemovimientoen oclu-sión,produciendodeestemodoefectosdiferencialessobre lacondicióndeSAHOS13.
La posición decúbito supina durante el sue˜no dismi-nuyela permeabilidad de la vía aérea superior, tanto en pacientes normales como en aquellos pacientes diagnos-ticados de apnea del sue˜no. El uso de DORS pronuncia la posición posterior e inferior de la mandíbula, la posi-ción posterior de la lengua yel huesohioides, marcando aún más la disminución de la permeabilidad de la vía aérea y agravando los trastornos respiratorios durante el sue˜no12.
Además,durantelarespiracióneldiafragmaprovocauna presiónnegativaal contraerse,permitiendolaentradade airealospulmones,peroproduciendouncolapsofaríngeo. Estosedebeaqueenelsue˜nohayundescensodeltono mus-cular,principalmenteenelsue˜nodeondaslentas,mientras queenlafasedemovimientoocularrápidoseobserva ato-níamuscular,locualhacequeestafasesealamásproclive aloscolapsos14,15.Enlafasedemovimientoocularrápidose
produceunadesincronizaciónentrelosmúsculosdela inspi-ración,eldiafragmaylosmúsculosdelafaringe,yporesose produceunaobstrucción.Enlospacientesnormaleshayuna leveobstrucciónquenoproduceningunaafección,niruidos, nironquidos16.Estaobstrucciónpuedeverseaumentadaa
travésdefactorestalescomolasalteraciones craneofacia-les(clase ii esqueletal)17 yel aumento deltejido adiposo
enlazonadelcuelloolautilizacióndeunDORSdurantela noche12,18.
Sehaobservadoqueel74%delosepisodiosdebruxismo desue˜noocurreenestaposiciónsupina14,yquepacientes
conbruxismo desue˜noreportaron unaalta frecuenciade desórdenesdesue˜no talescomo ronquidos ySAHOS, con-siderandoaquellosunfactor deriesgoenel desarrollode este síndrome14. También se ha registrado que existe un
aumentoenlaamplitudrespiratoria,esdecir,unaumento enelesfuerzorespiratorioprevioaunepisodiodebruxismo desue˜no19.
Elpresenteestudioevalúaelposibleefectoadversoque tendríaelusodeunDORSsobrelaluzdelavíaaérea farín-gea.Seseleccionaronpacientesadultosquehubieransido diagnosticadosclínicamentedebruxismodelsue˜no proba-bley que requirieran el uso de un DORSpara su manejo terapéutico, midiendocambios en el área, en las dimen-sioneslinealestransversalesanteroposterioresylarelación delaumentodelaDVOconestoscambios,pormediodeuna telerradiografíalateral.
Materiales
y
métodos
Elpresenteestudiocorrespondeaunestudioclínico descrip-tivo,correlacional,cuantitativo, transversalyciego,para evaluarel efecto en la vía aérea faríngea del uso de un dispositivooclusal superior enpacientes con bruxismo de sue˜no,medidoenunatelerradiografíalateral.
Muestra
Sereclutaron20pacientesadultosdeambossexos, diagnos-ticadosconbruxismodesue˜no,evaluadosytratadosporun mismoespecialistaenlaClínicadeDisfuncióndelHospital deCarabineros.Unavezquefueroninformados, voluntaria-menteaccedieronaparticipardelestudiodeformalibrey firmandoelconsentimientoinformadorespectivo,que fue revisadoyaprobadoporelcomitédeéticadelmismo hospi-tal.Lospacientesdebieronreunirloscriteriosanamnésicos yclínicosdebruxismodesue˜no,consideradocomobruxismo probablesegúnLobbezooetal.201220.
Criteriosdeinclusión
Lospacientesseleccionadosfueronadultos,deambossexos, dentadostotales o desdentados parciales solo clase iii de
KennedysegúnMcCracken21,conarticulación
temporoman-dibularasintomáticaconpresenciaoausenciaderuidostipo clicyquereunieronloscriteriosanamnésicosyclínicosde bruxismodelsue˜no,consideradocomobruxismo probable, bajolos siguientescriterios segúnKato et al.14.Todoslos
pacientesdebieronpresentarelpunto1delaanamnesisy el punto1delexamenclínicoobligatoriamente,pudiendo presentaronoelrestodelascategorías(tabla1).
Criteriosdeexclusión
Se excluyeron de la muestra aquellos pacientes diag-nosticados con SAHOS, que presentaban enfermedades degenerativasalniveldelaarticulación temporomandibu-lar, que fueran desdentados totales o parciales clase i, ii y iv de Kennedy20 y/o que portaban prótesis removible o
implantosoportada.Seexcluyeronademáslospacientesque estabantomandomedicamentosdeltiporelajantes muscu-lares,hipnóticosy/osedantes,mujeresembarazadasocon sospechadeestarlodebidoalriesgodelaexposiciónarayos Xypacientesconhistoriadecáncer.
Descripcióndelmétodo
Confeccióndeldispositivooclusalsuperior
EnlaespecialidaddedisfuncióndelaClínicaOdontológica del Hospital de Carabineros de Chile, se confeccionaron dispositivos oclusalesrígidossuperiores,realizando el tra-tamientoporelmismooperadoryconelmismolaboratorio dental.
Una vez entregado el dispositivo al paciente con las indicacionesdeusoehigieneporescrito,secontroló pos-teriormenteel dispositivoclínicamentepasado unmesde uso regular delmismo. Luego, el paciente fueenviado al servicioderadiologíadelmismohospitalparasersometido alastomasradiográficas.Laprimeratelerradiografía late-ral setomósinDORSylasegundaconDORS,enelmismo momentodelastomasradiográficas,manteniendouna posi-cióndecabezaestandarizadapormediodelplanosagitaldel paciente,paraleloalplanodelapelículayperpendicularal rayocentral,estabilizandolacabezapormediodel cefalos-tatoyorientandoelplanodeFrankfortparaleloalsueloyen máximaintercuspidacióndentaria.Elequipoqueseutilizó paralatomaradiográficafueSIRONAXGD5/CEPH,a˜no2008, ylasimágenesfueronprocesadasenelsoftwareSIDEXIS.
Tabla1 Criteriosanamnésicosyclínicosparadiagnosticarbruxismodelsue˜noprobable
CriteriosanamnésicosdeBS CriteriosclínicosdeBS Unmiembrodelafamiliaoparejadebereportarrechinamientode
losdientesduranteelsue˜noalmenosdurante3nochesala semana,poralmenos3mesesanterioresalexamen
Presentarclínicamentefacetasdedesgasteen laspiezasdentarias,coincidentes
Reportarincomodidadmasticatoriamuscular,fatigaorigidez mandibulardurantelasma˜nanas,ocefaleatipotensionalcon sensibilidadenlaregióntemporal.
Hipertrofiamuscularenelmúsculomasetero
Hipersensibilidaddentariaporlasma˜nanas Ruidostipoclicalniveldelasarticulaciones temporomandibulares
Análisisradiográfico
Losanálisismétricos losrealizóuninvestigador distintoal odontólogotratante,utilizandoelprogramaImage-Jparael manejodeimágenesdigitales.Condichoprogramase rea-lizó enuna primera instanciael análisis cefalométrico de las radiografíassinDORS,tomandocomo parámetrospara determinarla claseesqueletallosángulosSNB,SNA,ANB, Frankfort/NA, Frankfort/Na-Pg y la convexidad del maxi-lar. Luego,enambas radiografíasse midióla alturafacial anterior(medidaentrelospuntosN-B)paradeterminarel aumentodelaDVOconelDORS.Además,semidióenambas radiografías(sinyconDORS)eláreadelavíaaérea farín-geatotal,nasofaringe,orofaringeehipofaringe.Sedibujóel contornoanteroposteriordelafaringeteniendocomolímite superior yanteriorlalíneaCm (cornete medio)yel infe-riorunaparalelaalplanopalatinopasandoporelpuntoC4. Posteriormente,sedelimitaronlosdistintossegmentosdela faringeteniendocomolímiteinferiorlaproyecciónposterior delplanopalatino,continuandoconlaorofaringe,desdeese puntohastaunalíneaparalelaalplanopalatinoque inter-sectaelbordesuperiordelaepiglotis,parafinalizarenla hipofaringehastalalíneaparalelaalplanopalatinoquepasa porelpuntoC422.Paraeláreatotalfaríngeasesumaronlas
3 áreas seccionadasnasofaringe, orofaringe e hipofaringe (fig.1).Tambiénsemidiólaprofundidadfaríngeapormedio delíneasparalelasalplanopalatino(ENA-ENP),pasandopor lospuntosENP,Up,U,Go,EpyC4(fig.2).Finalmente,los datosrecolectadosfueronanalizadosporinvestigadores dis-tintos aloperadorclínicoydeimágenes, paraasegurarel ciegoenlainvestigación.
Análisisestadístico
LosresultadosseanalizaránusandoeltestdeShapiro-Wilk paradeterminarlanormalidaddelasvariables,yluegoel test «t» deStudent para muestras pareadas, comparando
S N Or ENA Cm ENP A B H Go U Up Ep C4 Po 2 1 3
Figura1 Áreaaéreafaríngea.1)Áreanasofaríngea;2)área
orofaríngea3)áreahipofaríngea.
6 5 3 2 1 4 s Po Cm Up U Go Ep Or N ENP ENA A B H C4
Figura2 Distanciaanteroposteriordelavíaaéreafaríngea.1)
Mediciónenespinanasalposterior;2)mediciónenpuntomedio delpaladarblando;3)mediciónenpuntoúvula;4)mediciónen gonion;5)mediciónenepiglotis;6)mediciónencuartavértebra cervical.
lastelerradiografíassinyconDORSenunmismopaciente. Posteriormente, se agruparon los resultados entre hom-bres/mujeres,edad yclaseesqueletal.Luego, conel test deShapiro-Wilksedeterminólanormalidaddelasmuestras utilizandoeltest«t»deStudentparamuestrassimplesen lasvariablesdedistribuciónnormalyeltestdeMann Whit-neyparamuestras simplessindistribuciónnormal.Parael análisisdelasmuestrasporclaseesqueletalseutilizóeltest ANOVA.Finalmente,losdatosfueronordenadosdemenora mayorsegúnelaumentodelaDVO,buscandolacorrelación delas variables métricas;para ello seutilizó eltest rde Pearson.
Resultados
Descripcióndelamuestra
Lamuestraquedóconformadapor20pacientes,delos cua-les9(45%)eranhombresy11(55%)mujeres.Deltotaldela muestra9(45%)deelloseranmenoresde40a˜nosdeedad y11(55%)mayoresde40a˜nosdeedad.Ademáslamuestra secaracterizóporclaseesqueletaldelospacientes,delos cuales6(30%)eranclasei,11(55%)claseiiy3(15%)clase iii.
Semidióeláreadelavíaaéreafaríngeasegmentadaen nasofaringe,orofaringeehipofaringe,seobservóuna dismi-nucióndeláreaconelusodelDORSeneltotaldelafaringe (promedio:27,88mm2)yorofaringe(promedio:41,2mm2),
encontrandounvalordepsignificativoenladisminuciónde laorofaringe(p=0,035)(fig.3).
Se midió la distancia anteroposterior de la vía aérea faríngea a la altura de la espina nasal posterior, pala-dar blando, úvula, gonion, epiglotis y C4. Se encontró una disminución de la profundidad faríngea en la úvula
Área mm2 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0
Total Nasofaringe Orofaringe Hipofaringe Sin DORS Con DORS
Figura3 Áreafaríngea(mm2)sinyconelusodedispositivo
oclusalsuperior.
(promedio: 1,32mm), gonion (promedio: 1,39mm) y epi-glotis (promedio: 0,34mm), encontrando un valor de p significativo en las mediciones en la úvula (p=0,009) y gonion(p=0,19)(fig.4).
Se comparó el aumento de la DVO con las diferencias deárea con el uso del DORS.No se encontrócorrelación entreelaumentodelaDVOyladiferenciadeárea(fig.5). Secomparó el aumento de la DVO con las diferenciasde la profundidad de la faringe. No se encontró correlación entreelaumentodelaDVOyladiferenciadeprofundidad (fig.6).
Discusión
Enelpresenteestudiosemidióeláreafaríngeatotaly sec-cionadaenorofaringe, nasofaringe e hipofaringe, además de la profundidad faríngea medida en 6 distintos pun-tos de la faringe. Estas mediciones se realizaron en una
Sin DORS Con DORS Distancia mm 36 32 24 28 20 16 12 8 4 0 Espina nasal posterior Paladar blando
Úvula Gonion Epiglotis C4
Figura4 Distanciaanteroposteriorfaríngeaconysineluso
deldispositivooclusalsuperior.
telerradiografíalateralcomparandoeláreaylaprofundidad faríngeas,sinyconelusodeunDORS.
Ladistribucióndelasmuestrasfueequitativaentre hom-bresymujeres.Cabedestacarqueel55%delospacientesde lamuestracorrespondíanalaclaseesqueletaltipoii.Bajo estosparámetrossequisoevaluarsiexistíaunacorrelación entregénero,edadoclaseesqueletalconlasdisminuciones de la vía aérea faríngeaal utilizarun DORS,sin embargo no se encontró ninguna correlación estadísticamente significativa.
Enlas mediciones del área faríngeasolo la orofaringe mostróunadisminuciónestadísticamentesignificativa com-parandolasradiografíasconysinlautilizacióndeunDORS (p=0,035),loqueindicaelcambioaltamenteespecíficoque puedegenerarelusodeunDORS,pueseláreatotalfaríngea nomostródiferenciasestadísticassignificativas(p=0,18).
Respectoalasmedicionesdeprofundidadfaríngea,delos 6puntosmedidossoloseencontróunadisminución estadís-ticamentesignificativaenaquellasmedicionesquepasaban porelpuntogonionyúvula(p=0,019yp=0,009, respecti-vamente).Sinembargo,sepudoobservarunatendenciaala disminucióndelaprofundidadeneltotaldelaorofaringe, noasíenlanasofaringeehipofaringe.Estadisminución esta-dísticamentesignificativasepodríaatribuiraquelalengua esdesplazada posteriore inferiormente al utilizarun dis-positivooclusalsuperiordebidoalvolumenqueesteocupa, perdiendosucontactoanivelanteriorenlapapilapalatina ylateral enlas caras palatinasdelosmolares superiores, debidoaqueesteespacioseencuentraocupadoporelárea palatinaderetencióndeldispositivo.
MagdalenoyGinestalen2010se˜nalaronquelos disposi-tivos oclusales podríanalterar la posiciónmandibular, del paladar blando, del hioides y por lo tanto de la lengua, los cuales pueden provocar una disminución del volumen de la vía aérea superior, favoreciendo los episodios de apnea e hipoapneaobstructivadelsue˜no1. Gagnonetal.,
enunestudio de2004, se˜nalan queel usode dispositivos oclusalesenpacientesdiagnosticadosconSAHOS,medidos mediantepolisomnografías,agravanlaalteración respirato-ria.Sinembargo,estofueobservadosoloen10pacientes, porlotantoserequierenmásestudiosalrespecto12.
Previamente,en1997,Hangetal.estudianungrupode adultossanoscomparando2tiposdedispositivosoclusales superiores,el primeroproduceunavancemandibular yel otro----consideradoplacebo----eradesuperficieoclusallisa. Elprimerdispositivoestudiadomuestraunamejoradel90% enelíndicededisturbiosrespiratoriosyun70%demejoría enlaescaladesomnolenciadeEpworth(ESE),peroconel segundodispositivolosresultadossondiferentes,mostrando un75%deaumentoenelíndicededisturbiosrespiratoriosy cambiosmodestosenlaescaladesomnolenciaEpworth23.
Debidoaloanterior,esnecesariotenerlaprecauciónde evaluarypesquisarlapresenciadeSAHOSenlospacientes paraevitarquelaindicacióndeunDORSparaeltratamiento de bruxismo de sue˜no pudiera agravar el trastorno respi-ratorio de base. Por lo tanto, esimportante evaluarsi el pacientetieneroncopatíaysiestaseagravaconelusodel DORS.Enesoscasosesimportantelaevaluaciónneurológica paradeterminar siexisteresistenciarespiratoriadelavía aéreasuperiorydiagnosticarlaseveridaddelposibleSAHOS comoleve,moderadoosevero.Tanimportantecomoel aná-lisisneurológicoeslaevaluaciónporpartedelotorrinodela
240 64 48 32 16 0 –16 –32 –48 –64 r = 0,10 –300 250 3 4 5 Aumento DVO (mm)
Aumento DVO (mm) Aumento DVO (mm)
Aumento DVO (mm) 6 7 8 9 10 3 4 5 6 7 8 9 10 –240 –180 –120 –60 0 60 Dif
erencia área total (mm2)
Direrencia área orof
ar
inge (mm2)
Direrencia área hipof
ar
inge (mm2)
Dif
erencia área nasof
ar inge (mm2) 120 180 160 120 80 40 0 –40 –80 –120 –160 –200 3 4 5 6 7 8 9 10 200 150 100 50 0 –50 –100 –150 –200 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 r = 0,08 r = 0,07 r = 0,15
A
B
C
D
Figura5 CorrelaciónentreaumentodelaDVOycambiosenlasáreasfaríngeas.A.DVOyáreatotal.B.DVOyáreanasofaringe.
C.DVOyáreaorofaringe.D.DVOyáreahipofaringe.
nasofaringeylaorofaringe,porquelosexámenesdelos cor-neteshipertróficos,deladesviacióndeltabiquenasal,del flujodeairenasalexpulsado,deltama˜nodelaúvula, del estadodelasamígdalas,delospilaresfaríngeosyellargo del paladar blando son de relevancia a la hora de tomar decisionesterapéuticas.
Referente alaumentodelaDVO,queimplicaelusode unDORS,noseobservóunacorrelaciónaparenteentrela magnitud del cambio enla DVO por el uso del DORSy la disminucióndelavíaaéreafaríngea,yaseaenáreacomo en la profundidad. Sin embargo, Nikolopoulou et al., en 2011, se˜nalaron que alutilizar undispositivo oclusalpara eltratamientodelbruxismoseaumentalaDVOaunaaltura similaraladimensiónverticaldereposomandibular, gene-randounarotaciónposteriormandibularyunadisminución del espacio lingual9. En 1996 Meurice et al. se˜nalan que
lacolapsabilidaddelavíaaéreasuperioraumentacuando lospacientestienenlaboca abierta duranteel sue˜no;sin embargo, dicho estudio fue hecho con una muestra muy peque˜na, de solo6 pacientes24. Hiyamaet al.,en el a˜no
2000,estudianloscambiosenlavíaaéreasuperioren posi-ciónsupinaduranteelsue˜noen20sujetossanos.Mediante medicionescefalométricasobservanunasignificativa dismi-nuciónenlasdimensionesdetodaslasáreasdelavíaaérea enestaposición, sinmayorescambiosestructurales25.Sin
embargo,todosestosestudiosfueron hechosconmuestras
peque˜nasyserequierenmásestudiosconmuestrasquesean másrepresentativasdelapoblación.
Existefaltadeevidencia comparablealrespectodelos cambiosdepermeabilidadde lavía aérea, yaquesi bien los estudios mencionados relatan una disminución de la permeabilidad, estos fueron realizados en pacientes que presentaban SAHOS como enfermedad de base y fueron medidospormediodepolisomnografía.Encambio,el pre-sente estudio se realizó con pacientes diagnosticados de bruxismoprobable,enquienesestabaindicadoelusodeun DORSparaelmanejodelbruxismodesue˜no.Ladimensiónde lavíaaéreafuemedidamedianteunatelerradiografía late-ral,conelpropósitodeobservarsielDORSproducecambios posicionalesquecomprometieranelvolumendelavíaaérea superior.Las telerradiografías fueron tomadasenposición verticalorientandoelplanodeFrankfortparalelo alsuelo yenmáximaintercuspidacióndentaria,lacualdeninguna manerase asemeja alas posiciones adoptadasdurante el sue˜no.Además, enposición supinay durante el sue˜nola lenguaadoptaunaposiciónmásposteriorporefectodela gravedadylarelajaciónmuscular, porlo cualsi estetipo demedicionesserealizaranbajolascondicionesdelsue˜no, esprobableque ladisminucióndelaprofundidadfaríngea fueraaúnmáspronunciada.
Enesteestudionoserealizaroncomparacionesentreel volumendelaregiónpalatinautilizadaporelDORSyelárea
4,0 3,2 2,4 1,6 0,8 0,0 –1,6 –0,8 –2,4 8,0 6,4 4,8 3,2 1,6 0,0 –1,6 –3,2 –4,8 2,4 3,6 4,8 6,0 7,2 8,4 9,6 10,8 2,4 3,6 4,8 6,0 7,2 8,4 9,6 10,8 Dif
erencia profundidad ENP (mm)
Dif
erencia profundidad paladar b
lando (mm)
Dif
erencia profundidad úvula (mm)
Dif
erencia profundidad gonion (mm)
Dif
erencia profundidad epiglotis (mm) Diferencia profundidad C4 (mm)
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• •• • • • • • • • • • • • • •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 3 4 5 6
Aumento DVO (mm) Aumento DVO (mm)
Aumento DVO (mm) Aumento DVO (mm)
Aumento DVO (mm) Aumento DVO (mm)
r = 0,41 r = –0,4 r = –0,17 r = 0,12 7 8 9 10 11 6,4 4,8 3,2 1,6 0,0 –1,6 –3,2 –4,8 2,4 3,6 4,8 6,0 7,2 8,4 9,6 10,8 6,4 4,8 3,2 1,6 0,0 –1,6 –3,2 –4,8 –6,4 1,2 2,4 3,6 4,8 6,0 7,2 8,4 9,6 10,8 12,0 8,0 6,4 4,8 3,2 1,6 0,0 –1,6 –3,2 –4,8 –6,4 6,4 4,8 3,2 1,6 0,0 –1,6 –3,2 –4,8 –6,4 –8,0 3 4 5 6 7 8 9 10 11 r = –0,24 r = –0,11
A
B
C
D
E
F
Figura6 Correlación entreaumentodeDVOy cambiosenla profundidadfaríngea. A.DVOy profundidadenla espina nasal
posterior.B.DVOyprofundidadenelpaladarblando.C.DVOyprofundidadenlaúvula.D.DVOyprofundidadenelgonion.E.DVO yprofundidadenlaepiglotis.F.DVOyprofundidadenC4.
disminuidaenla orofaringe. Enconsecuencia, losautores sugerimosnuevasinvestigacionesquepuedancorrelacionar ambasvariables.
Conclusiones
Bajo las condiciones de este estudio, realizadomediante telerradiografías laterales, tomadas en posición determi-nadaporelequiporadiográfico,sepuedeconcluir:
1. Elusodeundispositivooclusalrígidosuperiorcomo tra-tamientodelbruxismodelsue˜noproduceunatendencia aladisminuciónenlasdimensionesdeláreaorofaríngea. 2. ElusodeunDORSgeneraunatendenciaaladisminución enlasmedicioneslinealesdelaprofundidadorofaríngea, enespecialalniveldelgonionylaúvula.
3. Noexisteunacorrelaciónaparenteentreelaumentode ladimensiónverticaloclusalporelusodeunDORSylas dimensionesdeláreayprofundidaddelafaringe.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
Bibliografía
1.MagdalenoF,GinestalE.Sideeffectsofstabilizationocclusal splints:areportofthreecasesandliteraturereview.Cranio. 2010;28:128---35.
2.MirallesR,MendozaC,SantanderH,ZimigaC,MoyaH.Influence ofstabilizationocclusalsplintonsternocleidomastoidand mas-seterelectromyographyactivity.Cranio.1992;10:297---304.
3.KordassB,LucasC,HuetzenD.Functionalmagneticresonance imagingofbrainactivityduringchewingandocclusionby natu-ralteethandoccusalsplint.AnnAnat.2007;189:371---6.
4.ReichardtG,MiyakawaY,OtsukaT,SatoS.Themandibular res-ponsetoocclusalreliefusingaflatguidancesplint.JStomat OccMed.2013;6:134---9.
5.LavigneG,RompréP,MontplaisirJ.Sleepbruxism:Validityof clinicalresearchdiagnosticcriteriainacontrolled polysomno-graphicstudy.JDentRes.1996;75:546---52.
6.GuitardLavigneG,RompréP,MontplaisirJ.Variabilityinsleep bruxismactivityovertime.JSleepRes.2001;10:237---44.
7.MirallesR,DoddsC,MannsA.Verticaldimension,part2:The changesinelectricalactivityofthecervicalmusclesupon var-yingtheverticaldimension.Cranio.2002;20:39---47.
8.Orme˜no G, Miralles R, Santander H. Body position effects onsternocleidomastoid andmasseterEMGpatternactivity in patientsundergoingocclusalsplint therapy.Cranio.2007;15: 300---9.
9.NikolopoulouM, Naeije M, Aarab G, Hamburger H, Visscher M,LobbezooF.Theeffectofraisingthebitewithout mandi-bularprotrusionon obstructive sleepapnea.J OralRehabil. 2011;38:643---7.
10.Moya H, Miralles R, Zu˜niga C, Carvajal R, Rocabado M, SantanderH.Influenceofstabilizationocclusalsplinton cra-niocervicalrelationships.PartI:Cephalometrcanalysis.Cranio. 1994;12:47---51.
11.UrbanowiczM.Alterationofverticaldimensionanditseffect onheadandneckposture.Cranio.1991;9:174---9.
12.GagnonY,MayerP,MorissonF,RompréP,LavigneG. Aggrava-tionofrespiratorydisturbancesbytheuseofanocclusalsplint inapneicpatients:A pilotstudy.IntJProsthodont. 2004;17: 447---53.
13.NikolopoulouM,AhlbergJ, VisscherC,HamburgerH,Naeije M,LobbezooF.Effectsofocclusalstabilizationsplintson obs-tructivesleepapnea:Arandomizedcontrolledtrial.JOrofacial Pain.2011;27:199---205.
14.KatoT, MontplaisirJY,GuitardF,SessleBJ,LundJP, Lavigne GJ. Evidence that experimentally induced sleep bruxism is a consequence of transient arousal. J Dent Res. 2003;82: 284---8.
15.BrousseauM,ManziniC,ThieN,LavigneG.Understandingand managingtheinteractionbetweensleepandpain:anupdate forthedentist.JCanDentAssoc.2003;69:437---42.
16.García-UrbanoJ.Roncopatíayapneaobstructiva.Solucionesa losproblemasdelsue˜no.Madrid:EditorialRipano;2010.
17.Kim S, Kim Y, Park J, Kim S. Cephalometric predictors of therapeuticresponsetomultilevelsurgeryinpatientswith obs-tructivesleepapnea.JOralMaxillofacSurg.2012;70:1404---12.
18.AvdaloffW.Sue˜no:diagnósticoytratamiento.Santiago,Chile: EditorialMediterráneoLtda;2003.
19.Oksenberg A, Arons E. Sleep bruxism related to obstructive sleepapnea:Theeffectofcontinuouspositiveairwaypressure. SleepMed.2002;3:513---5.
20.LobbezooF,AhlbergJ,ManfrediniD,WinocurE.Arebruxism andthebitecausallyrelated?JOralRehabil.2012;39:489---501.
21.McCracken.Prótesisparcialremovible.BuenosAires:Editorial Elsevier;11.◦ed.2006.
22.FergusonK,OnoT,LoweAA,RyanCF,FleethamJA.The rela-tionshipobesityandcraneofacialstructureinobstructivesleep apnea.Chest.1995;108:375---81.
23.HansMG,NelsonS,LuksVG,LorkovichP,BaekSJ.Comparisonof twodentaldevisesfortratmentofobstructivesleepapnea syn-drome(OSAS).AmJofOrthandDentOrtho.1997;111:562---70.
24.MeuriceJC,MarkI,CarrierG,SérièsF.Effectsofmouthopening onupperairwaycollapsibilityinnormalsleepingsubjects.Am JRespirCritCareMed.1996;153:255---8.
25.HiyamaS,OnoT,IshiwataY,KurodaT. Supinecephalometric studyonsleep-related changesinupper-airwaystructuresin normalsubjects.Sleep.2000;23:783---90.
