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; HOSPITAL REGIONAL DE VERACRUZ
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
TESIS
i QUE PARA OBTENER EL TITULO DE
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ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGIA
PRESENTA:
M. C. ROBERTO ARMANDO ACOSTA COSTEÑO
TÍTULO
“ANALGESIA POSTOPERATORIA CON PARCHES DE
BUPRENORFINA A DIFERENTES DOSIS”
DIRECTORAS DE TESIS:
M.A. VIONET VARELA PEREZ
M EN C. MARÍA ESTRELLA FLORES COLLINS
graci as a m i <Di os
‘ P or [ a vi d a, Ca s a íu dy t o das Cas cosas que m e d a si n m er ecer í as.
graci as a m i M ad re
P o r gu i arm e con su ej e m pí o p o r e l cam i no d e l t ra6aj o , h educaci ón y d e l l i e n .
g ra ci as a m i am i g a, com pañera y esposa X ó c h i tl
P o r tus com ent ari o s, sugerenci a s, opi n i ones, cari ño, pero sohre t o do apoyo
i nco ndi ci o nal , er es l a m ej or com pañí a p ara c om pa rti r l a vi da.
g ra ci as a t o dos y cada uno de m i s m aest ros
P>r a. M el garej o, P>r . M é nde z V ega, P)ra. V ega, P)ra. C hi m al , P )ra. Z oi l a , P i ra.
V ri óste gu i , P )ra. Jñl e m án O rt ega, P i ra. V i on et , P )r. Iri go yen , P i ra. C i ntya, P>r .
M ací as, P i ra. JL gu i l ar P ereyra, P i ra. (R osi t a Torres, P i ra. Iris P l ores, P i r.
V i veros, P i ra. M on te ro V illa ...y a t odos l os que p a rti ci pa ro n en l a fo rm a ci ón
de l o que hoy soy.
ÍNDICE
RESUMEN
ESPAÑOL 4
INGLÉS 5
MARCO TEÓRICO
INTRODUCCIÓN 6
BUPRENORFINA 6
ESTUDIOS 16
VALORACION PRE ANESTESICA 17
DOLOR 19
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 20
JUSTIFICACIÓN 22
HIPÓTESIS 24
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL 26
OBJETIVO ESPECÍFICO 26
MATERIAL Y MÉTODOS
CRITERIOS DE INCLUSIÓN 27
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 28
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN 29
DESARROLLO DEL PROBLEMA 30
DISEÑO DE ANÁLISIS 30
IMPLICACIONES ÉTICAS 31
RESULTADOS
GRUPO CONTROL 32
GRUPOS ESTUDIO 33
DISCUSIÓN 36
CONCLUSIONES 38
RECOMENDACIONES 40
RESUMEN.
La administración transdermica de analgésico es un método no invasivo de
administración de fármacos. Aunque la indicación para su utilización es dolor
crónico su utilización en dolor agudo postoperatorio puede ser una buena opción
por lo que el objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de dosis específicas
en histerectomía abdominal, así como los potenciales efectos adversos.
La metodología utilizada para el estudio fue ensayo clínico cuasi
experimental donde se formaron cuatro grupos, tres para la administración de
Buprenorfina en diferentes dosis (10mg, 15 y 20 mg) y el cuarto grupo de
Ketorolaco en dosis de 60 mg. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a
cada uno de los grupos dependiendo de la valoración de ASA y con la explicación
detallada de y el Consentimiento Informado de todos los pacientes para el ingreso
y aceptación del tratamiento a administrar.
Resultados: En el periodo en estudio se reunieron 60 pacientes a los que se
distribuyeron 15 pacientes en cada uno de los grupos a los que se administro
Buprenorfina transdérmica de 10mg (Grupo A), 15mg (Grupo B) y 20mg (Grupo
C), comparado con Ketorolaco 60 mg (Grupo D).. Se evaluó la intensidad del dolor
a los 30min, 60min, 90min, 120min, 4hrs, 8hrs, 12hrs, 16hrs, 20hrs, 24hrs. El
análisis estadístico Prueba t de Student, Chi cuadrada y ANOVA, programa
estadístico SPSS versión 12.0
La media de dolor en el grupo A fue 2.07± 1.08 para el grupo B de 2.0± 1 para el
grupo C 1.87± 1.02, para el grupo D fue de 3.3 ± 1.98 La EVA en reposo para
todos los grupo fue de 1.0 ± 0; a excepción del control que fue de 2.8± 1.02. Las
reacciones adversas fueron grupo A el 53,6% de ellas presento tanto náusea
como somnolencia (11,25% y 42,35 respectivamente). Grupo B el 67,73% solo
evidencio somnolencia como evento encontrado. Para el grupo C fueron 17,21%
sin demostrar efectos adversos y el 82,79% con ellos observándose un 5,42%
de casos con náusea y 77,37% con somnolencia.
Los resultados obtenidos nos muestras, que la Buprenorfina es una
Summary
Introduction: The transdermal administration of analgesic ¡s a noninvasive method
of drug administration. Although the indication for its use is chronic pain, its use in
post-operative acute pain can be a good option reason why the objective of this
study was to evalúate the effectiveness of specific doses in abdominal
hysterectomy, as well as the potential adverse effects.
The methodology used in the study was clinical trial experimental quasi
where formed four groups, three for the administration of buprenorphine in different
doses (10 mg, 15 and 20 mg) and the fourth group of ketorolac at a dose of 60 mg.
Patients were randomly assigned to each of the groups depending on the valuation
of ASA and with detailed explanation of and the informed consent of all patients for
admission and acceptance of the treatment administered.
Results: In the period under review 60 patients who were distributed 15
patients in each of the groups that manage buprenorphine transdermal 10 mg
(Group A), 15 mg (Group B) and 20 mg (Group C), compared with ketorolac 60 mg
(Group D) met... We assessed the intensity of the pain to the 30 min, 60min,
90min, 120min, 4 hrs, 8 hrs, 12 hrs, 16 hrs, 20 hrs, 24 hrs. Statistical analysis test t
Student, Chi square and ANOVA.
The off pain in the Group A was 2. 07± 1.08 for 2 Group B. 0± 1 for Group C
1. 87± 1.02, for Group D was 3.3 ± 1.98 La EVA at rest for all group was 1.0 ± 0;
with the exception of the control that was 2. 8± 1.02. Adverse reactions were
Group A 53.6% of them present both nausea and drowsiness (42.35 and 11.25%
respectively). Group B 67,73% only bosquets drowsiness as found event. For
Group C were 17,21% without demonstrating adverse effects and 82,79% with
them watching 5,42% of cases with nausea and drowsiness % 77,37.
The results obtained us samples, buprenorphine is an effective and safe
ANTECEDENTES.
Del a Bu p r e n o r f in a
La Buprenorfina es un fármaco opioide, desde su descubrimiento ha
participado en el manejo del dolor tanto del tipo agudo como crónico en aquellos
pacientes en donde otros analgésicos no tienen el éxito esperado y ya
comprobado por años de uso1. Incluso se ha empleado para sustituir el pobre o
limitado efecto que otros opioides presentan en algunos pacientes; esto debido a
que una gran cantidad de personas generan dependencia a la gran mayoría de los
opiáceos o por que en ocasiones el consumo por parte del sujeto rebasa el límite
de seguridad que se tiene para el fármaco, dando lugar a que los propios efectos
adversos de los opioides se presenten y por tanto muchas ocasiones el médico se
enfrenta ante el interrogante de emplear un opioide o no para el manejo del dolor,
ya que la dependencia, la adicción o el abuso pueden presentarse considerando
que el peligro que el opiáceo presenta al paciente siempre se encuentra latente1,2.
En el dolor agudo o crónico de cualquier origen tanto maligno como no
maligno, el dolor de tipo nociceptivo es considerado como el ejemplo de dolor
clásico al cual el Comité de Taxonomía de la Sociedad Internacional para el
Estudio del Dolor (SIED) consensuó como una sensación desagradable en
respuesta a una serie de estímulos que producen daño o lesión de zonas
somáticas o viscerales formando parte del repertorio fisiológico de sensaciones
normales. En el algoritmo de tratamiento del dolor de la Organización Mundial de
la Salud (OMS), en el dolor de cualquier origen está contemplada la utilización de
los opiáceos cuando fallan todos los tratamientos previos tanto farmacológicos
A los profesionales que trabajamos cada día en el tratamiento del dolor nos
cuesta menos tomar la decisión de la utilización de estos fármacos pues el
beneficio (alivio del dolor) en cuanto al dolor se refiere es obvio comparado con el
riesgo (tolerancia y adicción). Cada vez existen más trabajos que utilizan fármacos
opiáceos tanto en el dolor agudo como el crónico de origen no oncológico donde
se presentan buenos resultados desde el punto de vista clínico de alivio del dolor y
de calidad de vida del paciente, que deben de estar por encima de los miedos a la
adicción y a los abusos3.
Habiendo comprendido que los opiáceos no solo pueden presentar una
gran cantidad de contrapuntos, también nos proveen de una herramienta para el
manejo del dolor en especial en los casos agudos como es el ejemplo del dolor
postoperatorio. Por su habilidad farmacológica de intervenir en los sitios donde se
encuentran los relevos neuronales que llevan la información desde el exterior al
interior del Sistema Nervioso Central. Por lo tanto es importante hacer una
referencia farmacológica sobre la Buprenorfina explicando de qué manera puede
controlar o eliminar el dolor4
Es un derivado semisintético de la tebaína, uno de los alcaloides morfínicos
químicamente más activos. Su peso molecular es de 467 kDa, su estructura le
confiere una propiedad lipofílica importante y muy soluble en agua. Es un agonista
parcial de los receptores mu (p) de opioides con alta afinidad, pero mínima
actividad intrínseca. Muestra una actividad agonista parcial sobre los receptores
ORL-1 (Opioid receptor-like 1) a los que se les postula, inducen un efecto
pronociceptivo. Y como se demostró anteriormente, esta co-activación de los
antinociceptivo inducido por la activación de los receptores p, y por lo tanto,
afectando el fenómeno de hiperalgesia.
Por lo anterior, este agonismo parcial disminuye este efecto comparado con
otros agonistas completos como la morfina o el fentanil. Su acción antagonista
sobre receptores 5, los cuales muestran un efecto anti-opioide marcado
perturbando de forma negativa la modulación analgésica a nivel central, parece
contribuir a su mayor efecto analgésico. De igual manera, su actividad antagónica
sobre los receptores k, explica el por qué, induce mucho menor sedación y efectos
psicomiméticos en comparación a la morfina y al fentanil. En la Figura 1, se
aprecia la estructura química de la Buprenorfina. La cual demuestra una estructura
típica para un opioide con la agregación de un grupo butil en el sitio del carbono
75.
FIGURA 1. Estructura química de la Buprenorfina.
Fuente! G oodm an y G ilm an. Las bases farm acológicas de la terapéutica, Laurence L. Brunton, John S. Lazo, Keith L. P arker 11a Edición 2 0 0 6 , C a p 18, pp 685,
Con respecto a su farmacocinética, la Buprenorfina después de su
administración sublingual el efecto analgésico comienza a aparecer entre los 15 y
después de dos horas, su vida media estimada es de 76 minutos consistente en
su disponibilidad sibtémica la cual se completa a las 5 horas.
La biodisponibilidad de la administración sublingual se encuentra en 55 %,
con la administración parenteral, el fármaco exhibe una depuración en varias
fases; una fase inicial rápida seguida de una fase lenta. Se une firmemente a
proteínas plasmáticas, principalmente a las fracciones de la a-globulina y p-
globulina y debido a que la gran mayoría de los medicamentos se fijan a la
albúmina, este fármaco no compite por los sitios de unión con tal proteína, con la
correspondiente menor cantidad de interacciones.
. Biotransformación; se conjuga con ácido glucorónico y se metaboliza a nivel
hepático donde se transforma a norbuprenorfina y buprenorfina glucoronica, donde
solo la norbuprenorfina muestra un efecto analgésico débil, sin importancia clínica.
Posterior a la administración parenteral dos tercios de la dosis se excretan sin
cambios y el tercio restante se metaboliza en el hígado y se excreta por la bilis
(70%) y la orina (30%). En estudios realizados con el medicamento en pacientes
renales en etapas terminales a corto tiempo, se observo que la excreción de la
droga no se afecta6.
Dentro de las acciones que se presentan debido al fármaco se incluyen a
todos los efectos observados en otros opioides entre ellos: náusea, vómito,
cefalea, mareo, constipación. Los resultados de su unión al receptor p-opioide
incluyen la analgesia supraespinal, la miosis y la depresión respiratoria. Los
efectos antagonistas sobre los receptores x-opioide se asocian con disforia,
efectos psicomiméticos y una analgesia espinal limitada. La depresión respiratoria
el fentanil debido al agonismo parcial del que se había mencionado por lo que
tiene un perfil de seguridad más amplio y se ha demostrado que responde a la
administración de Naloxona un antagonista de los receptores p-opioide, por lo que
su efecto puede ser revertido por completo. La presencia de su disociación más
lenta que el medicamento presenta con respecto a los receptores mu (p) y k, trae
como resultado una menor cantidad de signos y síntomas con respecto a la
abstinencia producida por otros opioides como la morfina, heroína o metadona los
cuales son agonistas totales1.
Esta misma propiedad de disociación prolongada produce un efecto de
bloqueo sobre los receptores y por tanto, permite que su administración sea mayor
a las 24 horas, siendo utilizada en el manejo de pacientes con adicción a los
opioides. El estreñimiento, en comparación con el ocasionado por otros opioides,
es menor en administración sublingual debido al by-pass que hace a los
receptores p del intestino, por lo que la administración transdérmica tiene la misma
ventaja 8.
Con respecto a la eficacia clínica que demuestra, su potencia es de 20 a 40
veces mayor que la de la morfina. La dosis mínima recomendada por vía
intramuscular es de 0,3 mg, la cual ha demostrado ser igual de efectiva que una
dosis de 10 mg de morfina, pero con una duración en su efecto algo mayor (6 a 18
horas). El rango aceptado para el efecto analgésico va desde 0,1 hasta 10 mg. La
dosis intravenosa recomendada oscila entre 0,4 a 7,0 mg; para el manejo de dolor
postoperatorio se identificó como un analgésico potente, de larga duración y con
un mínimo de efectos secundarlos. La eficacia analgésica se obtiene relativamente
grado de la analgesia parece no relacionarse con la concentración plasmática del
fármaco debido a que su disociación con el sitio receptor es más lenta. La
sensibilidad anormal al dolor causada por la neuropatía incluyendo la hiperalgesia
y la alodinea casi siempre es rebelde a la terapia con opioides, pero la
buprenorfina ha demostrado tener un pronunciado efecto anti-hiperalgésico. En
contraste con otros agonistas p-opioides puros, tal efecto debido a su larga vida
media comparada con su acción analgésica. Tales hallazgos, contribuyen a su
eficiencia clínica en algunos estados dolorosos donde la hiperalgesia y la
sensibilización del sistema nervioso central predominan, como el dolor
postoperatorio y el dolor neuropático8. - _
La Buprenorfina transdérmica supone una nueva alternativa terapéutica
para los pacientes con dolor crónico de moderado a intenso que ha demostrado
ser efectiva para su tratamiento, Anteriormente se disponía de formulaciones
sublinguales y parenterales y actualmente se encuentra en forma-de parche. La
forma en que la Buprenorfina se encuentra disponible en forma transdérmica es
con el nombre comercial de “TRANSTEC”. Fue utilizado por primera vez en
Alemania y Suiza, en el año 2001. La composición del parche es una mezcla
homogénea del fármaco incorporada en una matriz de polímero sólida la cual se
aplica en la piel, siendo su vía de administración no invasiva y permitiendo una
liberación lenta y continua del medicamento hacia la circulación sistémica9.
La estructura de la matriz del parche evita el riesgo de desperdicio de la
droga diferente a la regulación de membrana que otros sistemas mostraban con
anterioridad. Se encuentran disponibles en tres presentaciones 20, 30 y 40 mg
la siguiente manera 35 jjg/h, 52,5 pg/h y 70 pg/h respectivamente. La dosis diaria
administrada del medicamento corresponde a 0,8, 1,2 y 1,6 mg/día. Los estudios
farmacocinéticos, mostraron que después de la administración del parche sus
niveles se incrementan continuamente hasta alcanzar la concentración mínima
efectiva (CME), después de 24 horas cuando se usa el parche de 35pg/h. La
recomendación inicial en el mantenimiento de la dosis menciona que cada parche
continuo siendo útil dentro de las siguientes 72 horas 9'
Las indicaciones del parche de Buprenorfina son: el tratamiento de dolor en
pacientes con cáncer de intensidad moderada a severa y dolor severo que no
responde a otros analgésicos no opioides incluyendo al dolor neuropático y
nociceptivo. Dolor agudo que se presenta en el periodo postoperatorio. Los
efectos secundarios son: náuseas, vómito, mareo, retención urinaria, constipación
y la depresión respiratoria; la cual se observa dentro de la dosis analgésica de la
buprenorfina, pero puede manejarse con la aplicación de dosis repetidas de
naloxona, sin embargo el mismo fármaco permite que por su efecto de elevarse su
umbral tóxico a medida que se incrementa la dosis, esta pueda presentarse con
dosis mucho mayores a las recomendadas para la acción analgésica, a diferencia
de otros opioides la buprenorfina muestra una menor cantidad evento asociados a
la depresión respiratoria. De los efectos locales los principales son: prurito, rash,
eritema y dermatitis por contacto, con igual o menor cantidad de porcentajes que
9-ANTECEDENTES EMPÍRICOS DE LA BUPRENORFINA
Diversos estudios han tomado como referencia la presencia de tolerabilidad
a medicamentos y la Buprenorfina no es la excepción. Al ser un integrante del
grupo de los opiáceos siempre deja la duda de su efecto adictivo, por lo que
algunos investigadores han dejado en claro que no han observado síntomas de
tolerancia o dependencia durante las periodos en los cuales realizan sus estudios
los cuales van desde las 4 semanas hasta los 6 meses de duración en las que se
recogieron tales datos. Actualmente se sabe que la buprenorfina no induce la
internalización de receptores (pérdida de receptores de la superficie celular) lo que
disminuye la posibilidad del desarrollo de tolerancia y por ende la presentación de
abuso y adicción10,11.
Por otra parte la ya mencionada disociación tardía que se*presenta al
desplazarse de los sitios con los receptores opiáceos también colabora a que la
presentación de adicción y por ende el síndrome de abstinencia se presente.
Incluso actualmente se tiene como una herramienta la cual se emplea para el
tratamiento de pacientes con problemas de adicción a los opiáceos y más aun se
le ha incluido como fármaco de elección cuando en personas que están
consumiendo de forma crónica otro medicamento del tipo opiáceo requieren
cambiarse ya que confiere un gran margen de seguridad y eficacia12.
En el estudio de Inoue y cois, las pacientes operadas de cirugía
ginecológica les administraron fármacos como el droperidol, la bupivacaina
asociados a la Buprenorfina mediante una analgesia epidural controlada por el
paciente (PCEA) y fue adecuado para brindar una analgesia postoperatoria más
Buprenorfina aplicádá á nivel epidural y para obtener una analgesia postoperatoria
en pacientes sometidos a cirugía ortopédica y de igual manera mostraron que los
efectos secundarios por el uso de tal modalidad analgésica van desde cefalea,
retención urinaria, náusea, vómito y prurito sin encontrarse algún dato de
depresión respiratoria. En ambos trabajos se apreció que el uso de la Buprenorfina
provee una analgesia postoperatoria adecuada con una menor cantidad de efectos
secundarios13,14
Los estudios de Bazin y Wrench, ambos y cada uno por su parte
demostraron que la Buprenorfina no tienen una adecuada eficacia. El primero
realizó un estudio en pacientes a los cuales se les sometió a un bloqueo del plexo
braquial y en el que se administro la Buprenorfina combinada con bupivacaína o
lidocaína y que a su vez se comparo con otros dos opiáceos como la morfina y el
sulfentanil, demostrando que si prolonga el efecto, analgésico postoperatorio pero
que demuestra mayor cantidad de efectos adversos, aunque en menor intensidad
con el uso del fármaco comparado con los otros opiáceos. Mientras el segundo
administró cinco tipos diferentes de opiáceos entre ellos la Buprenorfina en
pacientes a los cuales se les realizó artroscopia ambulatoria encontrando que la
administración de opioides en forma intra-articular no funciona ya que no se
demostró ofrecer analgesia postoperatoria a este tipo de sujetos15,16.
Por otra parte algunos lo han aplicado en forma tópica como por ejemplo
Watanabe y colaboradores quienes efectuaron una investigación en pacientes
postoperados de colecistectomia abierta donde les fue administrado una dosis de
Buprenorfina en forma de supositorio, ya fuese solo o asociado a un COX-1
una mejor analgesia postoperatoria de la comparada con el uso de un solo
medicamento o sin droga alguna17.
Varios estudios han sido realizados empleando el medicamento de forma
intravenosa, uno de ellos conjunto a dos opioides con midazolam este estudio fue
realizado por Cervantes y cois., Las conclusiones fueron que al utilizar fentanyl -
midazolam, la recuperación de la sedación fue superior en comparación al uso de
la combinación de buprenorfina - midazolam. Khan y sus colegas, efectuaron una
comparación entre nalbufina y Buprenorfina, valorando con ello cual era más
eficiente y recomendable, las dos mostraron ser buenas para ofrecer analgesia
postoperatoria, pero en el grupo de buprenorfina la presencia de bradicardia de
forma transitoria obligó incluso a la aplicación de atropina como medida para el
manejo de esta complicación en los pacientes 18-19
Fauzia y colaboradores efectuaron su estudio en la población pediátrica y
con el demostraron que la administración de Buprenorfina por vía intravenosa
presenta una mayor cantidad de efectos adversos en comparación a la
administración por vía peridural, por otro lado no se identifico en ninguno de los
grupos efecto de depresión respiratoria y solo se observo la presencia de vómito,
náusea y retención urinaria como complicaciones. Todos estos trabajos de
investigación tuvieron en común que no emplearon dosis menores a las que
actualmente se comenta, así como, la presencia de asociaciones con otros
fármacos se tomaron en consideración20.
Peder y cois., valoraron y compararon a la Buprenorfina sublingual con la
morfina oral, demostrando que la buprenorfina en forma sublingual es efectiva
por lo que incluso se recomienda la administración previa de forma intramuscular o
intravenosa hasta que el paciente pueda consumir el fármaco. Y el trabajo de
Maunuksela y colegas en el cual mostró que el uso de Buprenorfina como agente
analgésico en pacientes pediátricos es seguro y efectivo, siendo la administración
de Buprenorfina por vía sublingual la ideal en este grupo de pacientes debido a
que ellos prefieren la administración de esta forma, que la vía clásica que tiene la
morfina la cual es intramuscular. Además los efectos adversos de la Buprenorfina
fueron menores en comparación a los de la morfina 21'22'
En ambos estudios se valoró y comparó con la morfina el opiáceo que
continúa siendo la prueba o estándar de oro para el manejo de dolor agudo que no
responde a la terapéutica convencional o incluso a oploides débiles como el
tramadol, dejando el campo abierto para que futuras investigaciones y protocolos
se realicen21,22.
Gracias a que el campo para continuar investigando las posibilidades
terapéuticas de la Buprenorfina se encuentra abierto y observando que muchos
otros investigadores antes lo han empleado, nosotros sugerimos y tomamos en
cuenta tal posibilidad para plantear la alternativa de emplear la Buprenorfina como
un medicamento único cuya finalidad será la de proporcionar una analgesia
postoperatoria adecuada, sin la necesidad de asociarlo con otros medicamentos
como otros autores lo han hecho, ni tampoco el compararlo con otros opiáceos, ya
que como hemos mencionado a los largo de este escrito, en casi todos los
estudios el medicamento en cuestión se ha presentado como superior al resto de
los fármacos integrantes de este grupo, con una menor cantidad de efectos
mayores a las empleadas convencionalmente sin el peligro que puede representar
la aparición de una depresión respiratoria alguna 22.
ANTECEDENTES DE LA VALORACIÓN PRE ANESTÉSICA Y EVALUACIÓN DEL RIESGO
ANESTÉSICO
La valoración pre anestésica tiene como objetivo conocer los antecedentes
de la paciente así como sus condiciones actuales previas a la cirugía para lograr
establecer riesgo y elección de la técnica anestésica.
La evaluación del riesgo anestésico es a través de la valoración de la Sociedad
Americana de Anestesia (American Society of Anesthesia) (ASA) la cual dice:
Riesgo anestésico
I. - Sano. Paciente sin afectación orgánica, fisiológica, bioquímica o psiquiátrica. El
proceso patológico para la intervención está localizado y no produce alteración
sistémica.
II. - Enfermedad sistémica leve. Afectación sistémica es causada por el proceso
patológico u otra afectación fisiopatológica.
III. - Enfermedad sistémica grave, sin limitación funcional. Afectación sistémica
grave o severa de cualquier causa.
IV. - Enfermedad sistémica grave con amenaza de la vida. Las alteraciones
slstémicas no son siempre corregibles con la Intervención.
V - Paciente moribundo. Situación desesperada en la que el paciente. Pocas
ANTECEDENTES DE LA VALORACIÓN Y TÉCNICAS ANESTÉSICAS
. El dolor postoperatorio está relacionado con el procedimiento quirúrgico y
es mayor en donde se realiza una incisión de grandes proporciones, en la cual la
manipulación de estructuras nocipectivas como fascias y músculos es intensa, así
como de las estructuras viscerales, lo cual nos produce dos componentes distintos
del dolor como es somático derivado de las estructuras nociceptivas y un segundo
componente de origen visceral debido a la manipulación de las mismas, además
de que en la gran mayoría de las ocasiones se prolonga el tiempo del
procedimiento, esto representa una respuesta mayor de la cascada algogénica
comparado a cirugías menores y que por consiguiente produce una mayor.-.
intensidad de dolor.22.
Dentro de las diferentes técnicas anestésicas disponibles para la
realización de cirugías mayores cómo la histerectomía total abdominal, se
encuentra el bloqueo neuroaxial, en esta categoría se encuentra descrita la
técnica por vía peridural y por vía subaracnoidea.
La técnica utilizada habitualmente en nuestro hospital para la realización de
la histerectomía total abdominal es la de bloqueo neuroaxial por vía subaracnoidea
con técnica mixta con colocación de catéter peridural. Los fármacos utilizados para
dicha técnica anestésica pueden ser del tipo de los anestésicos locales ya sean
esteres o amidas, solos o combinados, quedando a juicio del anestesiólogo la
elección del fármaco y la dosis más conveniente para la paciente.
En nuestro hospital es frecuente el uso de Bupivacaina con glucosa, lo cual
la hace Hiperbarica, otorga adecuado bloqueo motor, sensitivo con pocas
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
La Histerectomía Total Abdominal resulta ser una cirugía mayor, la cual
representa un reto para el control del dolor post operatorio, se ha observado que
el medicamento más frecuentemente usado para este objetivo es el Ketorolaco, el
cual se encuentra en el cuadro básico de medicamentos de los Servicios de Salud
de Veracruz. Este medicamento pertenece al primer nivel de la escalera de
manejo de dolor de la OMS, y a pesar de tener ventajas como la accesibilidad,
costo bajo y amplia tolerancia a dosis altas, tiene la desventaja de que el control
del dolor postoperatorio en el inmediato y mediato es insuficiente lo que repercute
en aumento de la dosis y aumento en el tiempo de recuperación.
La Buprenorfina ha sido empleada para el manejo y control del dolor en
pacientes con cáncer en etapa terminal, sujetos en los que padecen patologías
donde la neuropatía es un punto predominante o incluso para el manejo de casos
que cursan con una sensibilidad nociceptiva alterada. Su administración que en
un principio fue en forma parenteral y oral ha cambiado por una más reciente y
menos invasiva la vía transdérmica, la cual al parecer ofrece un resultado igual o
mejor que las vías anteriores22.
Al igual que otros fármacos del mismo grupo, este en un principio no fue
aceptado para su uso en pacientes que cursaran con dolor en forma aguda, sin
embargo, en muchos centros y muchos anestesiólogos los han empleado para tal
finalidad, con las reservas que el mismo medicamento por si mismo exhibe.
La utilización de la buprenorfina en el Hospital Regional de Alta
Especialidad, se propone para disminuir el dolor en las pacientes operadas de
postoperatoria, disminución en los días de estancia hospitalaria, en los casos en
que se requiere incapacidad médica también reducción en los días de incapacidad
que redunda en general en reducción de costos para la institución, el paciente y
sus familiares.
Por lo que planteamos la pregunta de investigación como:
¿La administración con parches de buprenorfina a diferentes dosis proveen
de eficiente analgesia y mínimos efectos secundarios?
Justificación
En el Hospital General de Veracruz se realizaron en el 2010; 152 cirugías y
en el 2011; 168 cirugías, de Histerectomía Total Abdominal de forma electiva, por
lo que representa un reto el control adecuado del dolor postoperatorio; 96% de
estas cirugías se efectuaron con anestesia regional. El reto de un anestesiólogo
tiene como objetivo; proporcionarle al paciente un periodo postoperatorio
inmediato y mediato sin dolor o con la mínima presencia del mismo.
En todo este tiempo se han utilizado diversos fármacos para el manejo del
dolor que van desde los Anti-inflamatorios No Esteroides “ AINES”, que son los de
uso habitual en nuestro hospital, y que se ha observado inadecuado control del
dolor esto a expensas de aumento en las dosis, en la frecuencia de las mismas,
así como de los efectos indeseables, y recuperación mas lenta de la actividad
cotidiana, lo cual repercute en el aumento en los costos al requerir mas fármaco, y
frecuencia en su aplicación, y en el tiempo de hospitalización reflejado en días
cama, y presentación de efectos secundarios como lesiones a nivel digestivo,
Es por estas consideraciones que sugerimos el uso de un analgésico del
grupo de los opioides fuertes lo cual mejorara las condiciones de los pacientes en
el postoperatorio inmediato, reduciendo las dosis, la frecuencia así como los
efectos secundarios.
Este fármaco ha sido usado en el manejo de algunos pacientes sometidos a
cirugía, en aquellas en las cuales se realizan procedimientos radicales o extensos,
ya que por la extensión de la cirugía o lo prolongado de la misma la respuesta que
el paciente expresa en cuanto a dolor se refiere es muy intensa.
Por tal razón el estar en formación de una especialidad cuya principal
finalidad es aliviar el dolor, considero que la Buprenorfina puede emplearse no
solo en procedimientos radicales, sino que existe la posibilidad de emplearla en
otro tipo de cirugías; como por ejemplo: en la Hísterectomía Total Abdominal,
donde la manipulación de muchas estructuras y en ocasiones lo prolongado del
tiempo quirúrgico da como resultado la presencia de mayor intensidad de dolor.
Ob j e t iv o Ge n e r a l
Determinar cuál es la dosis de Buprenorfina (en forma de parche
transdérmico) que nos da mayor, eficacia y seguridad para el control del dolor
postoperatorio en pacientes sometidas a. un procedimiento quirúrgico de
histerectomía total abdominal.
Ob j e t iv o s Es p e c íf ic o s
> Determinar la eficacia analgésica, la duración y los efectos secundarios al
administrar 20mg Buprenorfina parche transdérmico.
> Determinar la eficacia analgésica, la duración y los efectos secundarios al
> Determinar la eficacia analgésica, la duración y los efectos secundarios al
administrar 10mg Buprenorfina parche transdérmico.
> Valorar la analgesia y los efectos adversos al compararlos con un cuarto
grupol, Ketorolaco 60 mg
Hipótesis:
Si administro de forma transdérmica una de las siguientes dosis 10, 15 y
20mg de Buprenorfina en pacientes sometidas a histerectomía abdominal, las
pacientes podrán tener control del dolor postoperatorio superior al grupo de
ketorolaco y con mínimos efectos secundarios.
DISEÑO DEL ESTUDIO.
Tipo de Investigación:
Cuasi-Experimental
Tipo de Diseño:
Ensayo clínico
Características del Estudio:
Analítico, Longitudinal, Prospectivo
METODOLOGÍA.
Lugar: Hospital regional de alta especialidad de Veracruz
Duración: 6 meses
Universo: Pacientes que serian sometidas a histerectomía abdominal
Unidades de Observación: Pacientes que requirieron Histerectomía Total
Métodos de Muestreo: El cálculo del tamaño de la muestra se realizó con la
prevalencia de mlomatosis uterina que es la patología más frecuente que se
presenta para qué las pacientes sean llevadas a cirugía de histerectomía total.
La prevalencla de mlomatosis uterina es en promedio del 22.5% en mujeres,
tomando en consideración esta cifra, y realizando el cálculo, el tamaño de la
muestra fue de 36 pacientes, sin embargo consideramos conveniente incluir un
número mayor dado que no todas las pacientes se presentan con esta patología y
serán cuatro los grupos de estudio.
Metodología:
a) Se valoró a todas las pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión
y que aceptaron participar en el estudio, mediante la firma del
consentimiento informado.
b) Las pacientes fueron asignadas previo a su ingreso en la consulta de
valoración preanestésica, a uno de los tres grupos establecidos para
colocar el parche de Buprenorfina y un cuarto grupo con Ketorolaco.
c) Previo al evento quirúrgico 12 horas, se les colocó el parche de
Buprenorfina (Transtec), y se procedió a la realización del estudio
d) En el caso del grupo control se les administro una dosis de 60 mg de
Ketorolaco, como medicamento analgésico a los 30 minutos de haber
concluido el procedimiento anestésico.
e) Se pre-medicaron al llegar a recuperación con: Ondasetron a dosis de
100pg /kg de peso, Ranitidina a dosis de 1mg /kg de peso, Midazolam 50
f) La recolección de los datos se realizó en el periodo del postoperatorio
inmediato y mediato con las escalas de EVA, Me Gilí, Lattinen.
g) De acuerdo a las características del dolor, al interrogar a las pacientes a los
30min, 60min, 90min, 120min, 4hrs, 8hrs, 12hrs, 16hrs, 20hrs, 24hrs. Con
una escala mayor de 6 puntos (Escala de EVA) se decidió la
administración de Ketorolaco a dosis de 0.5mg/kg como medicamento de
rescate.
h) En el cuarto grupo, (Ketorolaco), se decidió la administración de metamizol
a dosis de 15 mg/kg de peso como medicamento de rescate, sí rebasaban
una escala mayor de 6 puntos (Escala de EVA).
i) Los parches de Buprenorfina, utilizados, son de los laboratorios
GRÜNENTHAL COLOMBIANA, y fueron los mismos durante el estudio y
para todas las pacientes.
j) Los datos posteriormente se vaciaron en las hojas de cálculo de Excel.
Criterios de Inclusión
♦ Paciente programada para cirugía electiva de histerectomía total abdominal.
♦ Pacientes de 25-60 años de edad.
♦ En pacientes con Riesgo Anestésico. ASA I - II.
♦ Manejadas con anestesia regional.
♦ Haber firmado consentimiento informado para su participación en el estudio.
Criterios de Exclusión.
x Pacientes que se encuentren en tratamiento con depresores del sistema
nervioso central, anticonvulsivantes, oploides, toxicomanías o cualquier
X Pacientes que sean alérgicas a la. Buprenorfina.
x Pacientes con enfermedad crónico-degenerativa descompensada (D.M. e
Hipertensión Arterial).
x No haber firmado el consentimiento informado sobre su participación en el
estudio.
x Pacientes menores de 25 años y mayores de 60 años.
Criterios de Eliminación
■s Aquellas en las que se presenten complicaciones propias del procedimiento
quirúrgico que lleve a cambiar de procedimiento anestésico de regional a
general.
s Pacientes hemodinamicamente inestable durante el transanestesico.
v' Pacientes donde se haya administrado narcótico por cualquier otra vía en el
transanestesico y postoperatorio.
v' Pacientes portadores de enfermedad crónico-degenerativa compensada y
que presenten complicaciones propias de su patología de base en
transanestesico y postoperatorio.
s Pacientes que durante el evento quirúrgico presenten reacción alérgica a
alguno de los medicamentos.
Variables en Estudio
Eficacia analgésica, la duración y los efectos secundarios
Dependiente (Teórica y operacional)
Independiente (Teórica y operacional)
Plan de Análisis:
El análisis descriptivo incluirá las variables sociodemográficas y clínicas
generales de las pacientes a las que se realice la histerectomía total. El
análisis posterior se realizará con los subgrupos y la estratificación de los
mismos mediante X2, t de Student, y correlación de Kendall o Spearman.
ASPECTOS ÉTICOS
Nacionales:
De acuerdo con el Titulo segundo, Capitulo primero, del Reglamento de la Ley
General de Salud (De los aspectos éticos de la investigación en seres humanos)
en el artículo 17 se clasifica este protocolo con riesgo mayor al mínimo dado que
las probabilidades de afectar al sujeto son significativas por el manejo quirúrgico y
anestésico que se dará al paciente.
Internacionales
Este estudio considera las bases éticas internacionales del consenso de
Helsinki para el protocolo de investigación en seres humanos.
1. Se invitó por escrito, proporcionando la información suficiente para la
participación voluntaria, y con la Carta de Consentimiento Informado,
firmada. Se anexa Formato.
2. Se garantizó la confidencialidad en la información obtenida y en la identidad
3. No existió coerción para la participación, ya que los pacientes que no
acepten ingresar al estudio, seguirán siendo atendidas en el Hospital
Regional de Veracruz.
4. El protocolo de investigación se elaboró previamente, sometiéndose a la
revisión del comité de ética e investigación del Hospital General de
Veracruz.
5. Se le informó a cada paciente que decida participar el tipo de medicamento,
la vía de administración y las posibles complicaciones que puede presentar
por la aplicación de dicho fármaco.
6. Fueron informadas de. que el personal del hospital, tiene la obligación de
dar atención ante cualquier alteración o dolor derivado de la cirugía
RESULTADOS.
En el periodo de estudio se incluyeron 60 pacientes, del sexo femenino, de
25 a 70 años de edad. En cada uno de los grupos donde aleatoriamente fueron
asignadas se describe en particular con respecto a ese grupo.
Grupo IV Ketorolaco.
Dicho grupo se integró por 15 pacientes; las variables demográficas
mostraron como resultados una edad media de 42,53 desviación estándar (D. S.)
de ± 7,01 años, con un mínimo de 33 y máximo de 55 años; peso promedio de 62,6
± 7,70 Kgs con 51 y 79 Kgs, como mínimo y máximo respectivamente, (Ver Tablas
y gráficos en anexos).
Las constantes vitales estudiadas mostraron los siguientes valores Presión
Arterial Sistólica (PAS) con 108,67 de valor y D. S. ± 3,52 con mínimo y máximo
de 100 y 110 mmHg respectivamente. Presión Arterial Diastólica (PAD) promedio
de 65,33 ± 5,16; mínimo y máximo de 60 y 70 mmHg correspondientes. La
Frecuencia Cardiaca (FC), Frecuencia Respiratoria (FR) y Saturación de Oxígeno
(Sat O2) mostraron los siguientes valores 70,40 ± 4,79 (61 y 76); 18,13 ± 0,91 (17
y 20) y 95,27 ± 0,80 (94 y 96) correspondientes a la media, desviación estándar el
mínimo y el máximo respectivamente, (Ver anexos).
En este grupo no se apreció la presencia de reacciones adversas. Para el
± 0,68; la media se obtuvo mediante el análisis estadístico, y en consideración a
las modificaciones realizadas en la escala para agrupar los resultados de nuestro
estudio, (Ver anexos). Én esta Escala se presentaron las pacientes con dolor
moderado.
En cuanto a la calificación en el test de Lattinen, el promedio identificado
fue 13,80 ± 2,51 donde las pacientes mostraron dolor moderado y finalmente en el
test de Me Gilí 3,00 ± 0; y en este las características del dolor que presentaron en
este grupo de pacientes con resultados de dolor leve a moderado.
Grupos de Estudio: I a III.
Entre los individuos en los cuales se administro el parche de Buprenorfina,
el total de casos fue de 45, ellas fueron divididas en tres grupos (10, 15 y 20 mg)
conformados cada uno por 15 pacientes y asignadas aleatoriamente de acuerdo
con la valoración de ASA. Las variables universales se tomaron de entre todas las
participantes de todos los grupos observándose como resultados una edad media
en la edad de 41,02 desviación estándar de ± 7;26 años, con un mínimo de 33 y
máximo de 55 años; en el peso su promedio de 71,07 ± 12,27 Kgs con 50 y 95
Kgs, como mínimo y máximo respectivamente, (ver anexos).
Las constantes vitales estudiadas mostraron los siguientes valores Presión
Arterial Sistólica (PAS) con 107,79 de valor y D. S. ± 4,71 con mínimo y máximo
de 100 y 120 mmHg respectivamente. Presión Arterial Diastólica (PAD) promedio
Frecuencia Cardiaca (FC), Frecuencia Respiratoria (FR) y Saturación de Oxígeno
(Sat 0 2) mostraron los siguientes valores de forma correspondiente a la media,
desviación estándar el mínimo y el máximo respectivamente para cada variable
70,16 ± 4,32 (61 y 76); 18,40 ± 1,05 (17 y 20) y 95,24 ± 0,93 (94 y 97), En estos
resultados al ser comparados con el grupo de control, así como entre sí no
demostraron relevancia estadística alguna, (Ver anexos).
Con respecto a la presencia de reacciones adversas. El estudio demostró
que el grupo donde se administro el parche de 10 mg; el 46,6%(7) de las
pacientes no presento reacción alguna, mientras el 53,4%(8) de ellas presento
tanto náusea como somnolencia 13,34%(2) y 40.02%(6) respectivamente.
Para el grupo con parche de 15 mg; los valores fueron 33,35%(5) sin
ninguna reacción, mientras que el 66,70% (10) restante si lo evidenció, siendo solo
la somnolencia el evento encontrado.
Por último cuando se aplicó el parche con 20 mg sus resultados fueron
20,01% (3) sin demostrar efectos adversos y el 80,04%(12) con ellos
observándose un 6,67%(1) de casos con náusea y 73,37%(11) con somnolencia.
Durante el estudio no observamos algún, otro efecto adverso como se han
presentado en otras series; tales como vómito, rash, angioedema, como
reacciones en general ni tampoco la presencia de eritema o prurito en el lugar de
aplicación del parche. (Ver anexos).
Mientras que en el EVA el valor fue de 1,00 ± 0; demostrando en la misma
prueba de “t de Student” un resultado para todos los grupos de p < 0,0006 versus
el control; debido a que la media en todos los grupos fue similar como lo muestra
0,0001; en cuanto el test de ANOVA y el estudio post HOC mostraron un valor de
p < 0,0004 entre grupos. Tanto que al compararlos entre si los números
denotaron p < 0,0006 entre ellos, ya que la gran mayoría de sus cuantías son
similares. (Ver anexos).
En cuanto a la calificación en el test de Lattinen el promedio entre los casos
fue de 3,91 ± 0,60; en el análisis de T de Student se observó un resultado de p <
0,002 para el grupo de 10 mg, mientras que para los grupos de 15 y 20 mg fue de
p < 0,005; en siguiente test el reporte es de p < 0,004; con valor para la prueba de
ANOVA de p < 0,00008 para todos los grupos con el último resultado en el test
post HOC en el grupo de 10 mg de p < 0,0001 tanto que para los otros dos su
valor es de p S 0,0003.
Finalmente en el test de Me Gilí se apreció una respuesta de 1,27 ± 0,45, en
su media. Con resultados de p < 0,003 para los grupos de 10 y 15 mg, en tanto
que el del grupo de 20 mg fue de p s 0,0007. La prueba de Chi cuadrada denoto el
siguiente marcador p < 0,0001. Con ANOVA de p á 0,0009; y valores en el post
HOC de p < 0,0005 en los primeros dos grupos y en el último (20 mg) de p <
0,0004. (Ver anexos).
Gracias a las pruebas realizadas, podemos apreciar que el empleo de los
parches independiente de la dosis puede ser empleado en las pacientes que sean
sometidas a Histerectomía Total Abdominal. Ya que por lo visto no modifican sus
constantes vitales, siendo importante remarcar que tanto la frecuencia respiratoria
como la saturación de oxígeno no mostraron cambios. Que a mayor cantidad de
dosis obtenemos un mejor efecto analgésico deseado, y por ende una mejor
fármaco como rescate. El empleo de dosis menores, por ejemplo de 10 mg puede
beneficiarnos, ya que ofrece una menor probabilidad de presentar efectos
adversos como los apreciados en nuestra muestra y que como ya se mencionó
principalmente fue la somnolencia, ni tampoco apreciamos efectos locales o
DISCUSIÓN.
La Buprenorfina el fármaco que decidimos estudiar, ya ha sido utilizado por
otros autores para brindar una analgesia postoperatoria a pacientes en los cuales
una cirugía mayor (independientemente del tipo que fuera) hubiese sido realizada.
■ 1 , 2 , 4 , 9 y 11
Nuestro ensayo mostró que el empleo del opioide en cuestión es válido en
los casos donde se requiera emplear de forma no invasiva con la finalidad de
ofrecer una analgesia postoperatoria adecuada en aquellos pacientes sometidos a
grandes cirugías1,2i 3 3 14,21. Al igual que los escritos de Inoue, Lanz, Watanabe,
Peder y Maunuksela; en los que se aprecia también la efectividad del
medicamento cuando se utiliza para control del dolor postoperatorio13,14,17,21,22.
A diferencia de otras series en donde se administró el parche en pacientes
que lo requerían en forma crónica como en los escritos por Likar, Camba, Freye y
Sittl1,3| 4| 3 10,11. Nosotros consideramos actuar con este dispositivo en una etapa
aguda el dolor postoperatorio concluyendo al igual que Bóhme, Koltzenburg,
Watanabe, Fauzia, Maunuksela e incluso el mismo Likar; que la Buprenorfina
puede emplearse en tal situación y con ello brindar una opción más en el
tratamiento y manejo del dolor postoperatorio6, 7’ 9| 17,20,22.
En nuestra serie no ocupamos ningún otro medicamento analgésico, se
pretendía emplear como rescate el ketorolaco, sin embargo no fue necesario. Esto
debido a que quisimos valorar el efecto analgésico real de cada una de las dosis
de Buprenorfina, ya que en un esquema de analgesia Multimodal esto no se
hubiera podido realizar, lo que si cabe resaltar es que al utilizarlo en un esquema
Con lo que respecta a los efectos adversos, es conocido que los opioldes
en mayor o menor medida llegan a presentarlos, sin embargo a diferencia de
muchos otros autores como lo son Inoue, Bazin y Cervantes; nosotros no
encontramos que las reacciones adversas como la retención urinaria, el vómito, o
el prurito se presentaran en los casos que observamos tal y como lo reportaron los
autores en mención13,15,1S.
De igual manera en los sujetos que mantuvimos en el. estudio, no
encontramos alteraciones relevantes en sus parámetros vitales respiratorios que
es una de las principales preocupaciones en los pacientes postoperados,19.
Independientemente de lo que algunos estudios como el de Fauzia con sus
coparticipes y muchos otros autores enuncian, que el empleo de narcóticos en
forma intravenosa produce más efectos indeseables al compararlas con otras vías
de aplicación, nosotros llegamos a considerar que con el tipo de administración
que decidimos usar no tendríamos la presencia de tales efectos. Y al momento de
que lo apreciamos, durante todo nuestro estudio, al igual que el mismo Fauzia,
Inoue, Peder y Maunuksela no identificamos caso alguno de depresión
respiratoria13,20' 21,22.
Sin embargo, la somnolencia fue la principal reacción adversa identificada,
entre todos los grupos de estudio, sin importar la dosis (10, 15 y 20 mg)
concluyendo que ninguna dosis administrada fuera la razón para alterar su función
ventilatoria o impedir que realizara sus actividades como el deambular o ponerse
de pie. Lo que si podemos considerar es que a mayor cantidad de dosis mayor
dosis de 10 mg casi el 50% de los sujetos presentaba la somnolencia, mientras
que en el grupo de 20 mg (el doble) aproximadamente llegaba al 80% de
presentación. Y Siendo el segundo y última reacción adversa la náusea que se
presento en el mismo grupo hasta en un 5% de los casos.
En cuanto a la comparación con el grupo control encontramos
principalmente que la analgesia fue menor en este grupo, pero si una disminución
importante de los efectos adversos postoperatorios lo cuales son conocidos y
manejables, ahora la comparación mas importante es en cuanto a las variables
fisiológicas ya que al comparar las 3 dosis contra el control no hay una diferencia
estadísticamente significativa en cuanto a FC, FR, o SP02 lo cual no habla de que
la buprenorfina a 3 dosis distintas no impacta estas variables lo cual nos habla de
su seguridad en el manejo postoperatorio
CONCLUSIONES.
La Buprenorfina ya sea en dosis de 10, 15 o 20 mg puede emplearse en la
analgesia postoperatoria.
El uso de este tipo de terapéutica no invasiva permite una mejor aceptación
por parte de los pacientes, el posible inconveniente tal vez será su costo.
A pesar de los muchos y tan comentados efecto adversos de los narcóticos,-
consideramos que al ocupar la dosis más pequeña (10 mg) apreciamos que casi
dosis un poco mayores (15 o 20 mg) puede dependiendo de las características de
los pacientes o del tipo de cirugía ser adecuado para ellos.
El estudio demostró que la utilización de Buprenorfina (en parche) cuando
hablamos de cirugía mayor independientemente si es cirugía ginecológica o no, es
viable y aconsejable sobre todo en aquellos casos en donde el paciente pudiera
estar empleando otros medicamentos del tipo analgésico (AINE’s), para hacer
esquemas de analgesia multimodal. —
-Usar medicamentos con los cuales se puedan prevenir los efectos adversos
tales como la náusea y el vómito es recomendable, incluso el empleo del narcótico
como lo mostró nuestro ensayo con este dispositivo de administración, nos ofrece
cierta seguridad de que en sujetos recién operados su vigilancia y monitorización
puede ser más espaciada, con la confianza de que la depresión respiratoria puede
no presentarse.
Por último, como se observó a través de todos nuestros casos, la modalidad
que empleamos con el fármaco, permitió a los pacientes una mejor tolerancia al
dolor incluso si estos se encontraban en movimiento y que en algunas ocasiones y
dependiendo del paciente, la ausencia de dolor en su periodo postoperatorio
durante las siguientes 24 horas es tangible contribuyendo con lo anterior a que la
RECOMENDACIONES.
a) La analgesia postoperatoria mediante la aplicación de Buprenorfina
(transdérmica) es útil cuando se emplea en cirugías mayores del tipo ginecológico,
en pacientes en las que se empleo un procedimiento anestésico mediante
anestesia regional.
b) El uso de parches de 20 mg (que es una de las formas comerciales que
existen) o inclusive dosis menores 10 mg (la mitad) son ideales y aceptables para
manejar el dolor postoperatorio, dadas sus pocas o nulas reacciones secundarias
o adversas mostradas,
c) Sugerimos que la administración del fármaco sea de 10 mg, ya que con ello
podemos obtener una analgesia adecuada y evitar con ello la presencia aunque
en menor frecuencia de efectos adversos, como los observados con los opiodes.
d) El empleo de cualquiera de las dosis puede en algún momento llevar a la
presencia de reacciones Indeseables, que pese que en nuestro estudio no se
observaron (depresión respiratoria) pueden manifestarse con el uso de narcóticos.
e) Proponemos que al administrar este tipo de modalidad terapéutica, sean
empleados algunos otros medicamentos que puedan prevenir o limitar la
trabajo no tuvimos la necesidad de ocupar otro analgésico (fármaco de rescate),
no exentamos qué en algunos pacientes sea necesario su uso.
f) Finalmente, planteamos el utilizar parches de 10 o 15 mg (la mitad de las
dosis de las presentaciones comerciales), principalmente como forma única de
analgesia postoperatoria; dejando el empleo de otros analgésicos al médico
tratante. Al igual, que la aplicación de estos sea realizada incluso 12 horas previas
a la cirugía, prolongando aun más su efecto analgésico y por ende brindándoles
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