Trauma cardiaco cerrado

www.elsevier.es/revcolcar

Revista

Colombiana

de

Cardiología

CIRUGÍA

CARDIOVASCULAR

DEL

ADULTO

-

REVISIÓN

DE

TEMAS

Trauma

cardiaco

cerrado

Camilo

Alvarado

_,

_Fernando

_Vargas

_,

_Fernando

_Guzmán

_,

_Alejandro

_Zárate

_,

José

L.

Correa

_,

_Alejandro

_Ramírez

_,

_Diana

_M.

_Quintero

_y

_Erika

_M.

_Ramírez

c_{DepartamentodeCirugíaCardiovascular,HospitalMilitarCentral,Bogotá,Colombia}

d_{DepartamentodeMedicinaInterna,HospitalUniversitarioSanIgnacio,PontificiaUniversidadJaveriana,Bogotá,Colombia} e_{UniversidaddeCaldas,Manizales,Colombia}

f_{FundaciónUniversitariaSanitas,Bogotá,Colombia}

Recibidoel5deagostode2014;aceptadoel16dejuliode2015 DisponibleenInternetel26deseptiembrede2015

PALABRASCLAVE Roturacardiaca; Cirugíacardiaca; Ecocardiografía; Taponamiento cardiaco

Resumen Eltrauma cardiaco constituye una de las primeras causas de mortalidad en la

población general. Requierealto índice desospecha entrauma cerradosevero,mecanismo

dedesaceleraciónyenpresenciadesignosindirectoscomo:equimosis,huelladelvolante o

delcinturóneneltóraxanterior.Laslesionesincluyen:conmocióncardiaca,rupturacardiaca,

lesión cardiacaindirectacomo latrombosis coronariaaguda, lesiónaórtica,lesióndel

peri-cardio y herniacióncardiaca.Entrelasmanifestacionesclínicas están: laangina refractaria

anitratos,eldolorpleurítico,lahipotensiónarterial,lataquicardia,laingurgitaciónyugular

que aumentaconla inspiración, elgalopeportercer ruido,elfrote pericárdico,los soplos

derecienteaparición,losestertorescrepitantesporedemapulmonar.Elelectrocardiograma

eselprimereslabón enelalgoritmodiagnósticoconhallazgoscomo:la taquicardiasinusal,

loscomplejosventricularesprematuros,lafibrilaciónauricular,elbloqueoderamaderecha

y losbloqueosauriculoventriculares.Laradiografíadetóraxayudaadescartarlesiones

adi-cionalesóseasypulmonares.LatroponinaItieneunvalorpredictivonegativodel93%parael

traumacardiaco,otrasenzimascomolacreatinaquinasatotalylacreatinaquinasafracción

MBsonmenosespecíficas.Elecocardiogramaestáindicadoencasodehipotensiónpersistente,

electrocardiogramaconalteracionesofallacardiacaaguda.Eltratamientoincluyela

estabi-lizacióninicialy unmanejoespecíficodelaslesiones.Entrelascomplicacionesseincluyen:

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](C.Alvarado).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2015.07.010

0120-5633/©2015SociedadColombianadeCardiologíayCirugíaCardiovascular.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.Esteesunartículo OpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

eltaponamientocardiaco,lacontusiónmiocárdica,elsíndromecoronarioagudo,lasarritmias

cardíacasylalesiónaórtica.Elpronósticosedeterminaenmayormedidaporlossignosvitales

alingresoylapresenciadeparocardiacoduranteelabordajeinicial.

© 2015 Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Publicado por

Else-vier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Heartrupture; Cardiacsurgery; Echocardiogram; Cardiactamponade

Bluntcardiactrauma

Abstract Cardiactraumaisoneoftheprimarycausesofdeathamongstgeneralpopulation.

Itrequiresahighdegree ofsuspicionofsevereblunttrauma, decelerationmechanismand

presence ofindirectsigns, suchas ecchymosisandsteeringwheel orseatbeltmarksinthe

anteriorchestwall.Injuriesinclude:cardiacconcussion,heartrupture,indirectcardiacinjury,

suchasacutecoronarythrombosis,aorticinjury,pericardialinjuryandcardiacherniation.The

clinicalsignsandsymptomsinclude:anginarefractorytonitrates,pleuriticpain,hypotension,

tachycardia,jugularvenousdistentionthatincreasesoninspiration,S3gallop,pericardialrub,

newmurmurorcrepitantralesduetopulmonaryedema.Theelectrocardiogramisthefirstlink

inthediagnosticalgorithmleadingtofindingssuchassinustachycardia,premature

ventricu-larcomplexes,atrialfibrillation,rightbundlebranchblockandatrioventricularblock.Chest

X-rayshelptoruleoutotherpulmonaryorboneinjuries.TroponinIhasanegativepredictive

valueof93%forcardiactrauma;otherlessspecificcardiacenzymesarecreatinekinaseand

creatinekinase-MB.Echocardiogramisindicatedinpresenceofpersistenthypotension,

abnor-malECGresultsoracuteheartfailure.Thetreatmentincludesinitialstabilizationandspecific

managementoftheinjuries. Some complicationsmay include: cardiactamponade,

myocar-dialcontusion,acutecoronarysyndrome,cardiacarrhythmiasandaorticinjury.Theprognosis

ofthepatientdependsonthevitalsignsatthetimeofarrivalattheemergencydepartment

andthepresenceofcardiacarrestduringtheinitialapproach.

© 2015 Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Published by

Else-vier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

El trauma cardiaco relacionado con accidentes de trán-sito y agresiones, constituye una de las primeras causas demortalidadenlospaísesdesarrolladosyenvíade des-arrollo, aportando una importante proporción de decesos enlapoblaciónjoven. Dehechoennuestropaís,las esta-dísticasaportadasporlosregistrospoblacionaleslaubican como segundacausade mortalidaden la población gene-ral. La incidencia del trauma cardiaco no se conoce con exactitud.Los reportes delosestudios oscilan entre16 y 76%,dependiendodelosmétodosdiagnósticosyloscriterios utilizados1_{.La granmayoría delospacientes conlesiones} cardiacasportraumacerradotienencomoantecedenteun accidenteautomovilístico2_{. Tieneuníndice demortalidad} cercano a 76% y son pocos los pacientes que ingresan a urgenciasconsignosvitales.

La presencia simultánea de traumatismo craneoence-fálico o lesión intraabdominal en el contexto de un politraumatismoaumentalaposibilidaddeenfocarenforma tardíalabúsquedadelas lesionesintratorácicas, además, las maniobras iniciales relacionadas con soporte vital y estabilizaciónhemodinámicadesvíanlaatenciónenla eva-luación inicial en urgencias. Un estudio reportó trauma craneoencefálicoasociado enel 51% deloscasos ylesión abdominalenel43%3_{.Porestasrazones,larecomendación}

delosautoresesmantenerunaltoíndicedesospechaenlos pacientescontraumacerradoseveroymecanismode des-aceleración.Puedenserútilesinvestigarlacinemáticadel traumayalgunossignosindirectostalescomo:laequimosis ylahuelladelvolanteodelcinturóndeseguridadsobreel tóraxanterior.

Definiciones

Lasheridascardiacasseclasificansegúnelmecanismodel trauma4_en:

• Heridasabiertasopenetrantes:ocasionadaspor proyec-tiles por arma de fuego (con carga única o múltiple), ocasionadasporarmascortopunzantes,armas cortocon-tundentesopunzantes.

• Heridas cerradas o no penetrantes: ocasionadas princi-palmenteporaccidentesdetránsito.Otrascausasmenos frecuentes son: caídas desde alturas, aplastamiento, traumasdirectosymasajecardiaco.

• Heridasiatrogénicas:incluyenheridasocasionadasporel pasodecatéteressubclavios,yugulares,procedimientos comoangioplastiasintrayextratorácicas.

Algunosautores incluyen las lesiones iatrogénicas den-tro de laclasificación de heridasno penetrantes. Es muy

Figura1 Principalesmecanismosimplicadosenlostraumascardíacoscerradossecundariosaaccidentesdetránsito.A)Impacto directo.B)Desaceleración.C)Fuerzasindirectas,fuerzasdeexplosiónyenlamayoríadeloscasosunamezcladetodaséstas.

probableencontrarlesionesinternasproducidasporel des-plazamiento de fragmentos óseos de las costillas y el esternón,noobstante, lafractura delesternónnoesuna condiciónnecesariaqueimpliquetraumacardiacocerrado5_. Enlaslesionespenetranteshastael90%delasvíctimas mue-renantesdellegaralhospital,losprotocolosdereanimación tienen beneficio limitado y por tanto, la supervivencia depende de un rápido transporte a la sala de trauma6_. Clínicamente seobservanel signodeKussmaul (ingurgita-ciónyugular queaumentaconla inspiraciónprofunda),el pulso paradójico (disminución dela presión de pulso más de 10mmHg durante la inspiración) y la triada de Beck (ingurgitación yugular,ruidoscardiacosveladose hipoten-siónarterial)debidosaltaponamientocardiaco.Aligualque enlostraumascardiacoscerradoselventrículoderechoes laestructuramásafectadaenlaslesionespenetrantes(50% deloscasos),siendomásgraveencasodeocurrirlalesión enfasedellenado(diastólica)7_.

Fisiopatología

Elladoderechodelcorazónselesionaconmayorfrecuencia yespecíficamenteelventrículoderechoporsuproximidad al esternón, es más vulnerable yafectado por el trauma cardiaco cerrado8_{.Los principalesmecanismosimplicados} enlostraumascardiacoscerradossecundariosaaccidentes detránsitoysusprincipaleslesionescardiacas,son: 1. Fuerzas directas contra el tórax (impacto directo): la

conmocióncardiacaylacontusióncardiaca.

2. Fuerzasbidireccionalescontraeltórax (desaceleración-aceleración).

3. Fuerzasdedesaceleraciónrápida:larupturaaórticayla rupturacardiaca.

4. Fuerzasindirectas(lacompresiónsúbitadelabdomeny lasextremidadesinferiores):rupturamiocárdica. 5. Fuerzasdeexplosión.

6. Combinacióndetodasellas(lomásfrecuente).

Lasfuerzasdinámicasyestáticasimplicadaseneltrauma cardiaco cerrado (ver fig. 1) afectan las vísceras toráci-casocasionandocompresióndelmúsculocardiaco entreel esternóny la columna torácica, fluctuaciones bruscas de la presión intratorácica con alteración de los volúmenes cardiacos, lesiones por onda expansiva con da˜no interno visceralporfragmentosdefracturascostales9_.Laslesiones ventricularessonmásfrecuentesenlosestudiosde autop-sias,mientraslas lesionesauriculares sonmás frecuentes en series de casos clínicos. Al microscopio, los hallazgos másrelevantesrelacionadosconeltraumacardiacocerrado incluyen: las áreas de parches con necrosis muscular e infiltrados hemorrágicos, la ruptura de vasos peque˜nos y hemorragiadelintersticioalrededordeloscardiomiocitos. La hipoxia, la hipovolemia y la lesión relacionada con el mecanismodeltrauma,sonsustratosarritmogénicosdela contusióncardiaca.Lasáreascomprometidasporeltrauma cardiacocerradoysufrecuenciaseobservanenlafig.2.

Conmoción

cardiaca

Esuntraumacontusodebajoimpactonopenetranteenla regiónprecordialqueproduceunaarritmiacardiacamaligna ymuertesúbita.Sehapropuestoqueelparocardiacoderiva delgolpesobreparedtorácicaduranteunperíodode vul-nerabilidadeléctrica (10a 30milisegundos antesdelpico

Figura2 Porcentajedelesiones cardiacas relacionadaspor áreaanatómica:elventrículoderecho50%deloscasos,la vál-vulatricúspide5%deloscasos,elligamentoarterioso89%de loscasos, la aorta ascendente 4% de los casos y lostroncos supraórticos3%deloscasos.

de la onda T), que se traduce en una fibrilación ventri-cular.Presenta altaincidencia enpoblación infantil(edad media:14a˜nos),especialmenteendeportistasdedisciplinas comoelbéisbol,elhockeysobrehielo,elboxeoylasartes marciales,entreotros.Lareanimacióntemprana prehospi-talarianogarantizala recuperación,dada la complejidad deltrastorno10_.

Ruptura

cardiaca

Esconsideradoelmáximoexponente deltraumacardiaco, con unaelevada tasade mortalidad,e incluyela ruptura de estructuras como: la pared libre ventricular, el sep-tuminterventricular, losmúsculos papilareso las cuerdas tendinosas11_{.Entérminosprácticos,lalesióndelmiocardio} solosepodríaestablecermedianteunainspeccióndirectao unestudioanatomopatológicoporquelosestudios disponi-blesnosonconcluyentesyademás,existecontroversiacon respectoaloscriterios paraeldiagnóstico. Larupturade paredlibreeslaformamásfrecuentedepresentacióndel trauma cardiaco cerrado3_{. La lesión delseptum} interven-tricularsemanifiesta,generalmente,conunainsuficiencia cardiacapor unalesión valvularconcomitante. La válvula cardiacaafectadaconmayor frecuenciaeslaválvula aór-ticaseguidoporlamitralylatricúspide10,12_{.Laincidencia} delalesióndelaválvulatricúspideolamitralesalrededor del5%.Larupturadelosmúsculospapilaresylas cuerdas tendinosaspuederesultareninsuficienciamitral,conedema pulmonarydisminucióndelgastocardiaco.Dehecho, incre-mentan3a 11 vecesel riesgo dedesarrollar insuficiencia valvularaórticaytricuspídea13_.

Lesión

cardiaca

indirecta

Enesteconceptoseagrupanentidadesquenoestán direc-tamente involucradas con el trauma directo. El trauma provocahiperactividadsimpáticayagregaciónplaquetaria in situ sobreuna placa ateroesclerótica preexistente que

precipita una trombosis aguda o unvasoespasmo corona-rio,conelconsecuenteeventocoronarioagudo.Tambiénse hareportadocardiomiopatíaporestrés(síndromede Takot-subo)yarritmiassignificativasporelestréstraumático12,14_. Los mecanismos directosde la lesión pueden originar los desgarros,laslaceracionesylasfístulas.

Lesión

traumática

de

la

aorta

La lesión traumática de la aorta es la causa más común de taponamiento cardiaco en el contexto de un trauma cardiacocerrado.Seasociaconmecanismosde aceleración-desaceleraciónypresentaunaaltamortalidad(80-85%).El ligamentoarterioso(remanentedelauniónaortopulmonar), enel89%deloscasosseencuentralesionado.Tambiénhay desgarrosenlaaortaascendente(4%),elarcotrasverso(2%) ylostroncossupraaórticos(3%).Enel10%deloscasosse observanlaceracionesdelaparedarterialyseasocia fre-cuentementeconhematomamediastinal15_.

Lesión

del

pericardio

Lesióndediagnósticodifícil.Sesuelepresentarcomo hemo-pericardiooneumopericardio,laceracionespericárdicascon clínicadederramepleuralotaponamientocardiaco.Incluso si pasa desapercibida, puede debutar tardíamente como pericarditisconstrictiva.Lalocalizacióndelaslaceraciones olasheridasdepericardioenordendefrecuenciaocurren enelladoizquierdoparaleloalnerviofrénico(64%),enla caradiafragmáticadelpericardio(18%),enelpericardiodel ladoderecho(9%)yenelmediastino(9%).Lalongituddelas heridasesmuyvariable.El87%delosderrames pericárdi-cossedebenalesionesdelpericardioyel57%seasociana rupturacardiaca16_.

Herniación

cardiaca

Laherniacióncardiacaesunacomplicaciónpotencialmente mortal.Supresenciaseasociaamuertetempranay prácti-camenteseconsideraundiagnósticodeautopsia.Seasocia en gran porcentajede casos con otras lesionescomo: las fracturascostales,lacontusionpulmonar,lafractura ester-nal, el trauma cráneo encefálico y la lesión de vísceras abdominales.

Clasificación

Enla actualidadnoseusan términoscomo: lesión menor, contusiónoconcusióncardiacaparadefinirlostraumas car-diacos cerrados. En su reemplazo se utiliza la escala de lesióncardiaca(CardiacInjuryScale)delaAsociación Ame-ricanadeCirugíadeTrauma(1994)17_{,lacualseaplicapara} traumacardiacocerradoypenetrante(vertabla1).También seusalaescalarecomendadaporlasguíasdelaAsociación Americana de Cirugía de Trauma del Este (EAST) del a˜no 199818_{,lacualesmenosextensaymásprácticaparaaplicar} enelcontextodeunserviciodeurgencias(vertabla2).

Tabla1 Escala delesióncardiaca.AsociaciónAmericana

deCirugíadeTrauma(1994)

Grado Descripcióndelalesión

I Lesióncardiacacerradaconanomalíasmínimas

ECG.Lesiónpericárdicasinafectacióncardiaca,

taponamientocardiacooherniacardiaca.

II Lesióncardiacacerradaconaparicióndebloqueo

cardiacoocambiosisquémicossinfallocardiaco.

Lesiónmiocárdicatangencialsinextensiónhasta

elendocardionitaponamiento.

III Lesióncardiacacerradaconextrasistolía

ventricularmultifocalosostenida.

Lesióncardiacaconroturadelsepto,insuficiencia

valvularpulmonarotricuspídea,disfunción

delmúsculopapilaruoclusiónarterialcoronaria

sinsignosdefallocardiaco.

Lesióncerradacondesgarropericárdicoyhernia

cardiaca.

Lesióncardiacacerradaconfallocardiaco.

Lesiónabiertatangencialdelmiocardiosin

afectaciónendocárdicaperocontaponamiento.

IV Lesióncardiacaconroturadelsepto,insuficiencia

valvularpulmonarotricuspídea,disfunción

delmúsculopapilaruoclusiónarterial.

Coronariaconsignosdefallocardiaco.

Lesióncardíacaconinsuficienciavalvularmitral

oaórtica

Lesióncardíacaconafectacióndelventrículo

derechoodeunadelasdosaurículas

V Lesióncardiacaconoclusióndeunaarteria

coronariaproximal.

Lesióncardiacaconperforaciónventricular

izquierda.

Lesiónporestallidocardiacoconpérdidainferior

al50%delventrículoderecho,aurículaderecha

oaurículaizquierda.

VI Lesióncerradaconavulsióncardiacaoherida

penetranteconpérdidasuperioral50%deuna

cámara.

Avancedeungradoantelapresenciadeheridas

penetrantesmúltiplessobreunaovarias

cavidades.

Tabla2 Escaladeclasificación.AsociaciónAmericanade

CirugíadeTraumadelEste(EAST),1998

Tipo Descripción

I Traumacardiacocerradoconruptura

delsepto.

II Traumacardiacocerradoconrupturadepared

libre.

III Traumacardiacocerradocontrombosis

arterialcoronaria.

IV Traumacardiacocerradoconfallacardiaca.

V Traumacardiacocerradoconanormalidades

electrocardiográficasoenzimáticas.

VI Traumacardiacocerradoconarritmia

compleja.

Manifestaciones

clínicas

Nohaysignos nisíntomas específicosdeltrauma cardiaco cerrado.Algunospacientesmanifiestananginadepechoque nomejora con nitratos,otros dolores costales y esterna-les punzantes, de hecho la mayor parte de las veces el dolorprovienedeestructurasnocardiacas.Alexamenfísico, además, de las lesiones musculoesqueléticas es probable encontrarla hipotensiónarterial (quepuedecorresponder aun taponamiento cardiaco o un neumotóraxa tensión), lataquicardia,laingurgitaciónyugularqueaumentaconla inspiración(signodeKussmaul),elgalopeportercerruido, elfrotepericárdicoo lossoplosdereciente aparición,los estertores alveolares por edema pulmonar. La manifesta-ciónmáscaracterísticade laruptura cardiacaviene dada porlasintomatologíaacordealaclínicadeltaponamiento cardiaco(triadadeBeck), mientraslarupturadelseptum interventricularsemanifiestaconunainsuficienciacardiaca izquierda(estertoresalveolares,pulsoalternante,soplode insuficienciamitral-aórtica19_.

Diagnóstico

Al ingreso del paciente al servicio de urgencias hay una importante probabilidad de pasar por alto el diagnóstico detraumacardiaco cerrado,porlaafectaciónenmayoro menorgradodeotrascavidadesysegmentoscorporalesen elcontextodelpacientepolitraumatizado.Noobstante,el adecuadoabordaje del paciente iniciacon una adecuada anamnesisqueincluyeregistrarlaescenaylosmecanismos deltrauma(lascaracterísticasdelaccidente,laintensidad ylavelocidad delosactores, el tipo deimpacto),con la atención inicial de los protocolos institucionales, que en lamayoría de casoscorresponden a lospropuestospor el ColegioAmericanodeCirujanos(SoporteVitalAvanzadoen Trauma-ATLS)yqueseresumenen:asegurarlavíaaérea,el soporteventilatorio,laestabilizaciónhemodinámicaconuso decristaloidesyelcontroldelahemorragiayelposterior abordajediagnósticoparacontroldelesiones20_.

Electrocardiograma

El electrocardiograma es considerado por muchos auto-res,como el primer eslabón en el algoritmo deabordaje diagnósticodel pacientecon trauma cardiaco cerrado.Su importancia radica en susensibilidad (47%), especificidad (79%)ysualtovalorpredictivonegativo(mayora95%)para descartarlapresenciadeunacontusióncardiaca21_.Lamayor partedelasguíasdeprácticaclínicaparatraumadetórax recomiendan la realización de un electrocardiograma de 12derivacionesalingresocuandosesospechatrauma car-diaco cerrado (recomendación clase I)22_{. Muchos estudios} concluyenquepacientesjóveneshemodinámicamente esta-blesconelectrocardiogramascontrazonormalnorequieren más estudios complementarios para trauma cardiaco cerrado21_{. Los principales hallazgos electrocardiográficos} relacionados con trauma cardiaco cerrado se observan en la tabla 3. El más común es la taquicardia sinusal, precipitadapor factorescomo:dolor, descargade cateco-laminas a la circulación y ansiedad, sin embargo, puede ser la manifestación de una hemorragia grave, ruptura

Tabla3 Hallazgoselectrocardiográficosrelacionadoscon

traumacardiacocerrado

•Taquicardiasinusal(72%).

•Fibrilaciónauricular(1-6%).

•Bloqueoderamaderecha(secuelafrecuente).

•Extrasístolesventricularesmonomórficas.

•Bloqueoauriculoventriculardeprimergrado.

•Ondadenecrosis:ondaQ.

•Ondasdelesión:supraoinfradesniveldesegmentoST.

•Hallazgossugestivosdepericarditis.

miocárdica, taponamiento cardiaco o neumotórax a ten-sión,sobre todo si clínicamente se evidencia hipotensión arterial. Del 1 al 6% de los pacientes con trauma car-diaco cerrado presentarán alteraciones de la conducción eléctrica, principalmente fibrilación auricular, la cual es precipitadapor factoresqueincluyen: lasaminas simpáti-cas,lahipovolemia,lasalteracioneshidroelectrolíticasyel alcohol.Lasecuelaelectrocardiográficaposterioraltrauma eselbloqueoderamaderecho,seguidodelbloqueo auricu-loventriculardeprimergrado.Todopaciente mayorde55 a˜nosdeedad,conantecedentecardiovascularquepresente taquicardiapersistente, apesardelmanejoadecuadocon líquidosendovenososydelamodulaciónfarmacológicadel dolor,oquepresenteunnuevobloqueoderamao alteracio-nesdelsegmentoST,debesermonitorizadocontinuamente yvaloradoparaestudiosadicionalescomola ecocardiogra-fía,debidoaqueel16% deloscasossecomplican conlas arritmiasmalignas23_.

Radiografía

de

tórax

LasolicituddeunaplacadetóraxesrecomendaciónclaseI paraelabordajedelpacientecontraumatorácico.La radio-grafíadetóraxsirveparadetectarotraslesionesincluyendo: lacontusiónpulmonar,lalesióndeaorta,lasfracturas cos-tales o la fractura esternal. Noes eficaz en la detección detaponamientocardiaco,sinembargo,haysignos indirec-toscomo: ensanchamientodemediastinomayorde8cmy depresióndelbronquioprincipalizquierdomayorde140 gra-dos.Laslaceracionesaórticassiempresesospechansihay fracturasdelaescápula,delasegundaylaterceracostilla odelterciomediodelaclavículaenlaradiografía.Las rup-turastraumáticasdelaaortaproducenensanchamientodel mediastino,ladesviacióndelatráqueaaladerecha,la ele-vaciónyladesviaciónaladerechadelbronquioipsilateral, lasalteracionesdelbotónaórticoyladesviacióndelesófago aladerecha.

Biomarcadores

Después de un trauma torácico cerrado la obtención de troponina (preferiblemente I) y el electrocardiograma seconsideranbásicos enel abordajeinicialdeunposible trauma cardiaco cerrado. De hecho autores como Collin, et al. opinan que ‘‘la medición de troponina con un electrocardiogramanormalesinnecesariaysiel electrocar-diogramadeingresotieneanormalidadesylatroponinaalas 6horasesnegativa,elriesgodecomplicacionesportrauma cardiacocerradoesbajo’’24_{.Enunestudioprospectivoen}

187pacientescontraumatorácicocerrado,unaumentode troponina alingreso dedentro delas primeras 6horas se correlacionóconunaumentodelriesgodearritmiao dismi-nucióndelafraccióndeeyección25_{.LatroponinaTtieneun} valorclínicoimportante.LatroponinaItieneunpobrevalor predictivopositivo(62%)perounbuenvalorpredictivo nega-tivo (93%)para detectartrauma cardiaco (recomendación claseIIB).Otrasenzimasutilizadasson:lacreatinaquinasa total y la creatina quinasa (CK)-MB las cuales son menos específicas debidoaque seelevantempranamentepor el estadocatabólicoinducidoporelestrésyeltrauma.Elpunto decorteparacreatinaquinasa(CK)-MBindicativodelesión cardiacasehadefinidoen4%delacreatinaquinasatotal26_.

Ecografía

FAST

La ecografía FAST (Focused abdominal Sonogram for Trauma), fue inicialmente ideada para valoración de las vísceras abdominales lesionadas por traumatismo. Sin embargo,enela˜no1996elmétodofueincluidoenlos pro-gramasde entrenamiento deATLS (AdvancedTrauma Life Support)conunnuevoterminoqueseconoceactualmente como: EvaluaciónEnfocadaporEcografía paraelPaciente con Trauma (Focused Assesment with Sonography for the TraumaPatient)27_{.Latécnicaentérminosgeneralesesuna} ecografíaentiemporealdediferentescavidadescorporales quesondefinidasnemotécnicamentecomolascuatro‘‘P’’: pericardio, perihepático, periesplénico y pélvico. Muchos autoresrecomiendanlautilizacióndelamismaporque per-mite determinar en forma rápida la presencia de líquido libreenelpericardio28_.

Ecocardiografía

Detodaslasmodalidadesimagenológicaselultrasonidopor ecografía transtorácica (ETT) y transesofágica (ETE) son las herramientasprincipalesdel abordajedeltrauma car-diacocerrado. Entérminosprácticospermiteladetección de hematomaslocalizados, trombos apicales, aneurismas, fistulas, derrames pericárdicos, cortocircuitos, lesiones regurgitantes, rupturas cardiacas, además, determina en forma global la contractilidad y la fracción de eyección ventricular17_{. El estudio está especialmente indicado si} hay hipotensiónpersistente, electrocardiogramacon alte-racionesyevidenciadefallacardiacaaguda.Enpacientes establesesútil paradeterminar lapresenciadesangreen elsacopericárdico,elcualdebesermayorde50cm3_para poderserdetectado.Serecomiendaobtenerun ecocardio-grama en todo paciente con trauma torácico cerrado con choque persistente y refractario al manejo con líquidos conel findedeterminarparámetroscomo:el movimiento anormal de la pared cardiaca, la disminución de la con-tractilidad, la disfunción valvular, la ruptura del aparato subvalvular, la ruptura del tabique interventricular y el derrame pericárdico. Las limitaciones técnicas de la ETT incluyenlaincapacidadparavisualizarlaaortamásalláde laraízdebidoaltama˜nodelaventanaacústicaylapresencia deconfiguraciones anatómicastorácicascomo elenfisema pulmonarylaobesidad. LaETEoptimiza laventana acús-ticayproporcionamayorvisualizacióndelaaortatorácica. Enun estudio prospectivose compararonla ETTy la ETE

Tabla 4 Hallazgos ecocardiográficos relacionados con

traumacardiacocerrado

•Aumentodeladistanciaentreeltraductoryla

paredaórticamayorde3mm.

•Presenciadedoblecontornoenlaparedaórtica(se

puedeconfundirconhematomaintramural).

•Presenciadese˜nalesultrasónicasentrelapared

aórticaylapleuravisceral.

en pacientes con trauma cardiaco cerrado y se concluyó quela ETEproporciona imágenesóptimasen aproximada-menteel98%delospacientesencomparaciónconun60% paraETT29_{.LaETTnotieneindicacióneneldiagnósticoni} seguimientodepacientesestables conelectrocardiograma normalylesionesfísicasleves28_{.Elhematomamediastinal} esunhallazgoecocardiográfico quese comportacomo un importantepredictordelarupturatraumáticadelaaorta30_. Suscaracterísticasseobservanenlatabla4.

Tomografía

axial

computarizada

(TAC)

Latomografíaaxialcomputarizadaseconsideralaprimera herramienta diagnósticaenel abordajedelpaciente poli-traumatizado.Esespecialmenteútilcuandosesospechala presencia de lesión de la aorta torácica y permite esta-blecer su relación con las ramas del arco aórtico. Será sugestivodelesiónaórtica siseobservaflapdelaíntima, disrupcióndelamismaofalsoaneurisma.Graciasala tomo-grafíaaxialcomputarizadasehareducidoenun56%eluso de procedimientos angiográficos como la aortografía31,32_. Latomografíaaxialcomputarizadahelicoidalesuna herra-mientaparaeldiagnósticodetraumacardiacocerradocon unaaltasensibilidad(100%)encomparaciónconel92%para angiografía33_{.Inclusohayestudiosquerecomiendanla} reali-zacióndeunatomografíaaxialcomputarizadahelicoidalen pacientesenestadode embriaguez,involucradosen acci-dentes detránsito, dondela velocidaddelautomotor era superiora48Km/h33,34_.

Aortografía

Laaotografía esconsiderada pormuchos autores como la prueba diagnóstica de oro para la deteccion de lesiones por trauma cardiaco cerrado, especialmente en laslesionestraumáticasdeaorta35_{.Tieneimportanciaenla} deteccióndelesionesenlosvasosdelcuello.

Otros

métodos

Lagammagrafíaconradioisótopos(talio-201,tecnesio-99m) tieneunasensibilidaddiagnóstica baja36_{.Las imágenesde} primer paso del radionúclido se han usado para el diagnóstico de contusión37_{, basado en los hallazgos de} disminucióndelafraccióndeeyecciónoanormalidadenel movimientodelapared,sinembargo,nosecorrelacionan conlesiónmiocárdicaoinestabilidadhemodinámica.

Tratamiento

Lasospechadetraumacardiacocerradoenelcontextodel pacientepolitraumatizado,obligaalamonitorización hemo-dinámicayeléctricacontinua,debidoalaaltaprevalencia de complicaciones mecánicas y eléctricas. Idealmente se debe realizar durante 24 horas, otros autores afirman quedurante 6horas essuficiente. El enfoqueterapéutico oquirúrgicoserealizadeacuerdoa lacomplicación diag-nosticada(verfig.3).

Manejo

inicial

Nuncadebenfaltarlasmedidasiniciales,incluyendola eva-luación de los protocolos Advanced Trauma Life Support Estándar,comenzandoconelaseguramientodelavíaaérea, larespiracióny el soporte circulatorio.Lahipotensiónen el contexto de un paciente politraumatizado siempre se debe asumir como una hemorragia, no como una disfun-cióncardiaca,hastaquesecompruebelocontrario.Encaso de lesión penetrante cardiaca, la intervención quirúrgica inmediataesunaprioridad.Sepuederetrasarlaintubación orotraqueal,hastajustoanteslarealizacióndela esternoto-mía,debidoaqueelusodelainducciónanestésicaaumenta elriesgodecolapsocardiovascular38_{.Todopacientecon} sos-pechadetraumacardiacocerrado,conrupturacardiacade paredlibre,rupturaseptal,lesióndelaarteriacoronaria, o lesiónde la válvuladebe servisto porun cirujano car-diotorácicosindemora(verfig.2).Enpacientesinestables sedebeevitar la anticoagulaciónyla cardioversión hasta queseobtengacertezadiagnósticadelacomplicación.En casode taquiarritmiasupraventricular seindica el usode maniobrasvagales,adenosinaobetabloqueadorestitulados yabajasdosisparaevitarlacaídadelgastocardiaco39_.

Manejo

de

las

complicaciones

Taponamientocardiaco

Eltaponamientocardiacoeslacomplicaciónmáscomúnde lostraumascardiacoscerrados.Sediagnósticaclínicamente porlatriadadeBeck.Elmanejodebeenfocarseendisminuir elvolumensanguíneodelsacopericárdicoparacorregirel estadodedisfuncióndiastólica,realizandounaventana sub-xifoideaopericardiocentesis.Lasheridasauricularessonlas quemássebeneficiandelapericardiocentesis40_.Lapunción debeserguiadamedianteecocardiografía.

Contusiónmiocárdica

No hay consenso sobre el tratamiento en el contexto de pacientesasintomáticos.Síestá claroque pacientes esta-bleshemodinámicamente, con electrocardiogramanormal ysinotroshallazgosrelevantesnojustificanexámenes com-plementarios.Se justifica el monitoreo con el catéter de Swan-Ganzparaoptimizarelmanejodelíquidoseinotrópico enpacientes mayores de 60 a˜nos de edad, con enferme-dad cardiaca conocida, inestables hemodinámicamente o conanormalidadesdelelectrocardiograma.Se administra-rán inotrópicos o se colocará balón de contrapulsación

Taponamiento cardiaco Complicaciones Contusión miocárdica Síndrome coronario agudo Arritmias cardiacas Lesión aórtica

Figura3 Complicacionesentraumacardiacocerrado. intraaórtico en caso de inestabilidad hemodinámica. Los

antiarrítmicosseadministranantelapresenciadearritmias secundariasyseindicaanticoagulaciónaldocumentarseun trombointraventricular.Lacirugíaseplanteacuandoexiste untaponamientoporderramepericárdicoohemopericardio resultantedeunaroturacardiacaodeunaarteriacoronaria, necesidaddecierredefístulas olesiónvalvulargravecon inestabilidadhemodinámica4_{.La cirugía,si esposible, ha} derealizarsesinheparinizaciónsistémicaporlosriesgosen pacientepolitraumatizado.Seindica:circulación extracor-pórea,clampajeaórticoycardioplejíacuandolareparación delazonaafectadaescompleja.

Rupturacardiaca

Encasos de ruptura cardiaca traumática que esasociada a elevada mortalidad (59.7 a 100%), se ha utilizado de maneraaisladaenreportesdecaso soporteextracorpóreo con membrana de oxigenación extracorpórea venoarte-rial usando inserción percutánea en pacientes con falla cardiorrespiratoria39_{, con las limitaciones conocidas en} traumaporlanecesidaddeanticoagulación40 _Seconsidera este tipo de medidas como soporte en la terapia puente hacialaintervenciónquirúrgicadefinitiva.

Síndromecoronarioagudo

Enel síndromecoronarioagudo sumanejoenel contexto del trauma cardiaco cerrado es motivo de controver-sia. Muchas publicaciones indicanque el trauma cardiaco cerrado aumenta 2.6 veces el riesgode infarto agudo de miocardioenpacientesmayoresde46a˜nos deedad41_.En primeramedidaesuntrastornoraroquepuedeocurrirpor unadiseccióncoronariaolatrombosisinducidaporelestrés o espasmo. El aumento súbitode la presión intraabdomi-nalinduceunincrementosúbitodelapresiónintraaórtica queinducerupturadelaarteriacoronariadurantelafase telediastólica.Elusodetrombolíticosnoestárecomendado por el riesgo aumentado de complicaciones hemorrágicas graves42_{.Lacolocacióndelstentpuedeserelmejorenfoque} aunquemuchaspublicacionesapoyanlacirugíadebypass. Arritmiascardiacas

Esfundamentallavaloraciónporcardiología,sobretodoen pacienteshemodinámicamenteinestablesconsospechade complicación eléctrica. En la práctica diariase realiza el mismomanejoantiarritmicodelosprotocolosACLS.Encaso detaquiarritmiassupraventriculares,bloqueosdealtogrado

ofibrilaciónventricularsedeberealizarunecocardiograma para buscar anormalidades enel movimiento de la pared olas lesionesquerequieren intervenciónquirúrgica inme-diata.Sedebetenerencuentaquelassecuelaseléctricas posteriores altrauma cardiaco cerrado se observan gene-ralmente como ondasde necrosis (Q patológicas) ycomo bloqueoderamaderecha43_.

Lesiónaórtica

Lalesiónaórticaseconsideraunaemergenciaquirúrgicay unavezdiagnosticadasedeberealizarlacorrección inme-diata.Tradicionalmenteseintentalareparaciónmediantela sutura,lasustituciónquirúrgicadelsegmentoafectadopor el traumaylacolocacióndelstentendoluminal mediante terapiaendovascular.Eltratamientotradicionaldela rup-turaaórticatraumáticahasidoelreparoquirúrgicoabierto con interposición de injerto, asociado al uso de betablo-queadoresparaelcontroldelapresiónarterialymodificar ladinámicadelaeyecciónsistólicaventricularizquierda,no obstante,debidoalacoexistenciadeotraslesionescomo:la contusiónpulmonar,eltraumaencefalocraneano,lalesión deórganosólido,elreparoabierto conanticoagulaciónse asociaamortalidadsignficativade24a42%44_.Porlo ante-riorsehadespertadointerésenmétodosmenosinvasivos, comoelreparoendovascularconinjertosendoluminalesen lugardelacorrecciónquirúrgicaabierta,estaopciónhasido realizadaenalgunoscentroscomotratamientopreferidoen pacientesseleccionados,dadoqueelenfoqueendovascular seasociaamenormortalidadymenorestasasdeparaplejía comparadoconelreparoabiertolocualseevidenciaenun metaanálisisde17estudiosdela˜no2003ala˜no2007 reali-zadoporXenos,AbediyDaveport45_{.Otrosestudiosrecientes} hechosporlosmismosautoresqueanalizó997pacientescon lesión aórtica por trauma cerrado no mostró diferencias significativasensobrevida,díasdeestanciahospitalariani encomplicacionescardiopulmonares niinfecciosas,porlo cualnohaysuficienteevidenciapararecomendarlaterapia endovascularprimeraopciónenelabordajeinicial46_. Pronóstico

Los dos factores que impactan en mayor medida el pro-nósticodelospacientescontraumacardiacocerrado son: los signos vitales al ingreso y la presencia de paro car-diaco durante el abordaje inicial. Los pacientes estables hemodinámicamentealingresotienenunaprobabilidadde sobrevidade73%mientrasquelaausenciadelapresión arte-rialsecorrelacionaconunasobrevidade29%.Lospacientes que tienenparo cardiorrespiratorio enel abordaje inicial tienenunsobrevidade8%10_.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasy animales.Losautoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Bibliografía

1.ZolaS,HaleD.Cardiacsequelaeofblunttrauma.Topemerg Med.2000;2:13---20.

2.KatoK,KushimotoS,MashikoK,HenmiH,YamamotoY,Otsuka T.Blunttraumaticruptureoftheheart:AnexperienceinTokyo. JTrauma.1994;36:859---63.

3.Fegheli NT, Prisant LM. Blunt myocardial injury. Chest. 1995;108:1673---7.

4.BansalMK,MarajS,ChewaprougD,AmanullahA. Myocardial contusion injury:Redefiningthe diagnosticalgorithm. Emerg MedJ.2005;22:465---9.

5.NamaiA,SakuraiM,FujiwaraH.Fivecases ofblunt trauma-ticcardiacrupture:successandfailureinsurgicalmanagement. GenThoracCardiovascSurg.2007;55:200.

6.Riddick L. Phisical and chemical injury as causes of sud-den cardiac death: the forensic forum. Cardiovasc Pathol. 1994;3:147---53.

7.KangN,HseeL, Rizoli S,AlisonP.Penetratic cardiacinjury: overcomingthelimitssetbynature.Injury.2009;40:919---27.

8.Kutsukata N, Sakamoto Y, Mashiko K, Ochi M. Morphological evaluationofareasofdamageinbluntcardiacinjuryand inves-tigationof traffic accidentresearch. Gen Thorac Cardiovasc Surg.2012;60:31---5.

9.El-MenyarA,AlThaniH,ZarourA,LatifiR.Understanding trau-maticbluntcardiacinjury.AnnCardAnaesth.2012;15:287---95.

10.NagyK,FabianT, RodmanG,FuldaG, RodriguezA,MirvisS. Guidelinesfor thediagnosisand managementofbluntaortic injury:AnEASTPracticeManagementGuidelinesWorkGroup. JTrauma.2000;48:1128---43.

11.RogersFB,LeavittBJ.UpperTorsoCyanosis:amarkerforblunt cardiacrupture.AmJEmergMed.1997;15:275---6.

12.PrasadA,LermanA,RihalCS.Apicalballooningsyndrome (Tako-Tsuboorstresscardiomyopathy):Amimicofacutemyocardial Infarction.AmHeartJ.2008;155:408---17.

13.BrathwaiteCE,RodriguezA,TurneySZ,DunhamCM,CowleyR. Blunttraumaticcardiacrupture.A5-yearexperience.AnnSurg. 1990;212:701---4.

14.El-MenyarA,ShaikhN.Necrotizingfasciitiscausingsevere myo-cardialdysfunctionwithST-segmentelevationinayoungman. AmJEmergMed.2010;28(260):e3---5.

15.SymbasPL,HorsleyWS,SymbasPN.Ruptureoftheascending aortacausedbyblunttrauma.AnnThoracSurg.1998;66:113---7.

16.HuangYK,LuMS,LiuKS,LiuEH,ChuJJ,TsaiFC,etal. Trau-matic pericardialeffusion: Impact ofdiagnostic and surgical approaches.Resuscitation.2010;81:1682---6.

17.MooreEE,MalangoniMA,CogbillTH,ShackfordSR,Champion HR,JurkovichGJ,etal.Organinjuryscaling.IV:Thoracic vas-cular,lung,cardiac,anddiaphragm.JTrauma.1994;36:299.

18.Pasquale M, Fabian TC. Practice Management guidelines for traumafromtheEasternAssociationfortheSurgeryofTrauma. JTrauma.1998;44:941---56.

19.SchwaitzbergSD,KhalilKG.Isolatedtraumaticaorticvalvular insufficiencywithrapidpulmonarydeterioration.Reportoftwo cases.ArchSurg.1985;120:971.

20.CursoAvanzadodeApoyoVitalenTraumaparaMédicos(ATLS). Quintaedición,ColegioAmericanodeCirujanos,Chicago, Illi-noisU.S.A.1994.

21.IlligKA, SwierzewskiMJ,Feliciano DV,MortonJH.Arational screening and treatment strategy based on the electrocar-diogram alone for suspected cardiac contusion. Am J Surg. 1991;162:537---43.

22.KaralisDG,VictorMF,DavisGA,McAllisterMP,CovaleskyVA,Ross JJJr,etal.Theroleofechocardiographyinbluntchesttrauma: Atransthoracicand transesophagealechocardiographicstudy. JTrauma.1994;36:53---8.

23.NagyKK,KrosnerSM,RobertsRR,KimberlyTJ,SmithRF,Barrett J. Determining which patients require evaluation for blunt cardiac injury following blunt chest trauma. World J Surg. 2001;25:108.

24.CollinsJN,ColeFJ,WeireterLJ,RibletJL,BrittLD.The use-fulness ofserum Troponin levelsinevaluatingcardiac injury [discussion].AmSurg.2001;67:821---6.

25.Rajan GP, Zellweger R. Cardiac troponin I as a predictorof arrhythmiaandventriculardysfunctionintraumapatientswith myocardialcontusion.JTrauma.2004;57:801.

26.BertinchantJP,PolgeA,MohtyD.Evaluationofincidence, cli-nicalsignificance,and prognosticvalueofcirculatingcardiac troponinIandTelevationinhemodynamicallystablepatients withsuspectedmyocardialcontusionafterbluntchesttrauma. JTrauma.2000;48:924.

27.ScaleaTM,RodriguezA,ChiuWC,BrennemanFD,FallonWFJr, KattoK,etal.FocusedAsessmentwithSonographyforTrauma: resultsfromaninternationalconsensusconference.JTrauma. 1999;46(3):466---72.

28.ClancyK,VelopulosC,BilaniukJW,CollierB,CrowleyW,Kurek S,etal.Screeningforbluntcardiacinjury:anEastern Associa-tionfortheSurgeryofTraumapracticemanagementguideline. JTraumaAcuteCareSurg.2012;73:S301.

29.ChirilloF,TotisO,CavarzeraniA,BruniA,FarniaA,SarpellonM, etal.Usefulnessoftransthoracicandtransoesophageal echo-cardiographyinrecognitionandmanagementofcardiovascular injuriesafterbluntchesttrauma.Heart.1996;75:301.

30.LeBretF,RuelP,RosierH,GoarinJP,RiouB,ViarsP. Diagno-sis oftraumaticmediastinal hematomawithtransesophageal echocardiography.Chest.1994;105(2):373---6.

31.MeltonSM,Kerby JD,McGiffinD,McGwinG, SmithJK,Oser, et al. The evolution ofchest computed tomographyfor the definitivediagnosisofbluntaorticinjury:Asingle-center expe-rience.Jtrauma.2004;56:243---50.

32.Mirvis SE, Shanmuganathan K, Miller BH, White CS, Turney SZ.Traumaticaorticinjury:Diagnosiswithcontrast-enhanced thoracic CT-five-year experience at a major trauma center. Radiology.1996;200:413---22.

33.FabianTC,DavisKA,GavantML,CroceMA,MeltonSM,Patton JHJr,etal.Prospectivestudyofbluntaorticinjury:HelicalCT isdiagnosticandantihypertensivetherapyreducerupture.Ann Surg.1998;227:666---76.

34.NeschisDG,ScaleaTM,FlinnWR,GriffithBP.BluntAorticInjury. NEnglJMed.2008;359:1708---16.

35.Lancey RA, Monahan TS. Correlation of clinical characteris-ticsandoutcomeswithinjuryscoringinbluntcardiactrauma. JTrauma.2003;54:509.

36.BaurnV.ThePatientWithCardiacTrauma.Journalof Cardiot-horacicandVascularAnesthesia.2000;Vo114(No1):71---81.

37.BodinL,RoubyJJ,ViarsP.Myocardialcontusioninpatientswith bluntchesttrauma asevaluated bythallium 201myocardial scintigraphy.Chest.1988;94:72---6.

38.LindstaedtM,GermingA,LawoT,VonDryanderS, JaegerD, MuhrG.Acuteandlong-termclinicalsignificanceofmyocardial contusionfollowingbluntthoracictrauma:resultsofa prospec-tivestudy.JTrauma.2002;52:479.

39.IsmailovRM,NessRB,WeissHB,LawrenceBA,MillerTR.Trauma associatedwith acute myocardialinfarction in a multi-state hospitalizedpopulation.IntJCardiol.2005;105:141.

40.DeMariaE,GaddiO,NavazioA,MonducciI,TirabassiG, Gui-ducciU.Rightatrialfreewallruptureafterbluntchesttrauma. JCardiovascMed(Hagerstown).2007;8:946.

41.Sturaitis M, McCallum D, Sutherland G, Cheung H, Dried-ger AA, Sibbald WJ. Lack of significant long-term sequelae following traumatic myocardial contusion. Arch Intern Med. 1986;146:1765.

42.Perchinsky MJ, Long WB, Hill JG. Blunt cardiac rup-ture. The Emanuel Trauma Center experience. Arch Surg. 1995;130:852---7.

43.NakanoH,HiroseY,MishimaT,NakazawaS,SatoY,KobayashiK. Emergencydepartmentinitiationofpercutaneous cardiopulmo-narysupportfortraumaticcardiactamponadewithcoagulated pericardialeffusion.InjuryExtra.2014;45:29---31.

44.CardarelliMG,McLaughlinJS,DowningSW,BrownJM,AttarS, GriffithBP.Managementoftraumaticaorticrupturea30-year experience.AnnSurg.2002;236:465---9.

45.XenosES,AbediNN,DavenportDL.Metaanalysisofendovascular vsopenrepairfortraumaticdescendingthoracicaortarupture. JVascSurg.2008;48:1343---51.

46.XenosES, Bietz GJ, Davenport DL.Endoluminal versus open repair of descending thoracic aortic rupture: a review of the National Trauma Databank. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2011;5:221---5.