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FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
TESIS PARA OBTENER EL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO
FACTORES PREDICTIVOS PARA DISTINGUIR PACIENTES
CON APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA Y
COMPLICADA
AUTOR: JEAN PIERRE MITCHEL GONZALEZ CASTRO
ASESOR: DR. FELIX URCIA BERNABÉ
TRUJILLO-PERÚ 2016
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DEDICATORIA
A mis padres, por su
apoyo incondicional, amor y abnegación en todo momento.
A mi familia, por la confianza y el cariño fijado en mí.
A Jehová Dios quien siempre me ha dado las fuerzas para seguir progresando.
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AGRADECIMIENTOS
A mis padres, por su esfuerzo, quienes siempre se han desvelado para que sea una persona excelente en todo lo que haga.
A Jehová Dios, porque siempre está presente en las decisiones más importantes de mi vida.
A mis hermanas quienes siempre han estado dispuestas para ayudarme ante cualquier dificultad.
4 INDICE DEDICATORIA 2 AGRADECIMIENTOS 3 INDICE 4 I. RESUMEN 5 II. INTRODUCCION 7
III. PLAN DE INVESTIGACIÓN 11
IV. MATERIAL Y MÉTODOS 12
V. RESULTADOS 18
VI. DISCUSION 24
VII. CONCLUSIONES 27
VIII. RECOMENDACIONES 28
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RESUMEN
OBJETIVO: Determinar si la edad, los hallazgos tomográficos, el recuento de leucocitos, el PCR, el índice neutrófilos linfocitos son factores predictivos para distinguir pacientes con apendicitis aguda no complicada y complicada en el Hospital Militar Central de Lima durante el periodo de Enero a Diciembre del 2015.
MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó un estudio observacional, analítico, transversal, que evaluó 90 pacientes con apendicitis aguda distribuidos en dos grupos, grupo I: 50 pacientes con apendicitis no complicada y grupo II: 40 pacientes con apendicitis complicada confirmados mediante hallazgo patológico postoperatorio.
RESULTADOS: La edad promedio para el grupo I fue 31,78 ± 12,09 y para el
grupo II fue 39,10 ± 15,75 años (p < 0,05); el 48% del grupo I y el 45% en el grupo II fueron varones (p > 0,05). La TAC confirmó el diagnóstico de apendicitis aguda no complicada en el 64% y 82,50% en los casos de apendicitis aguda complicada; el promedio de los valores del recuento de leucocitos, INL y PCR a la admisión fueron para el grupo I y II respectivamente: leucocitos (14 104,40 ± 3 964,41 y 15 433,00 ± 4 314,16; p > 0,05), INL (10,91 ± 6,88 y 13,12 ± 10,61; p > 0,05) y PCR (19,12 ± 26,37 y 44,27 ± 45,73; p < 0,001). El análisis multivariado a través de la regresión logística, obtuvo a las variables edad (ORa = 2,64) y PCR (ORa = 2,66); así mismo se calculó el área bajo la curva del modelo en mención obteniéndose un valor: 0,7632.
CONCLUSIONES: La edad y el PCR resultaron ser los predictores de apendicitis aguda complicada controlando el resto de variables.
PALABRAS CLAVES: Apendicitis aguda complicada, apendicitis aguda no
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ABSTRACT
OBJECTIVE: To determine whether age, CT findings, the WBC, the PCR, the neutrophil lymphocyte index are predictors for distinguishing patients with uncomplicated and complicated appendicitis in Lima Central Military Hospital during the period from January to December 2015.
MATERIAL AND METHODS: We conducted an observational, analytical,
cross-sectional, which evaluated 90 patients with acute appendicitis divided into two groups, Group I: 50 patients with uncomplicated appendicitis and group II: 40 patients with complicated appendicitis, confirmed by postoperative pathology findings.
RESULTS: The mean age for group I was 31.78 ± 12.09 and the group II was 39.10 ± 15.75 years (p < 0.05); 48% in group I and 45% in group II were male (p > 0.05). CT confirmed the diagnosis of uncomplicated acute appendicitis in 64% and 82.50% in cases of complicated acute appendicitis; the mean values of the WBC, INL and PCR were admission to the group I and II respectively: leukocytes (14 104.40 ± 3 964.41 and 15 433.00 ± 4 314.16; p > 0.05) INL (10.91 ± 6.88 and 13.12 ± 10.61; p > 0.05) and PCR (19.12 ± 26.37 and 44.27 ± 45.73, p < 0.001). Multivariate analysis by logistic regression, obtained variables age (AOR = 2.64) and PCR (AOR = 2.66); also the area under the curve of the model in question to obtain a value was calculated 0.7632.
CONCLUSIONS: Age and PCR were found to be predictors of acute appendicitis complicated by controlling other variables.
KEYWORDS: Uncomplicated acute appendicitis, complicated acute
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I. INTRODUCCIÓN
La apendicitis aguda es la emergencia quirúrgica más frecuente en todo el mundo y se presenta en alrededor de un tercio de pacientes que acuden al departamento de emergencia con abdomen agudo 1, 2, tiene un riesgo a lo largo de la vida entre 7% a 8% en los Estados Unidos. Los cirujanos realizan alrededor de 280 000 apendicectomías por año en los Estados Unidos 3. La apendicitis parece ser más frecuente en naciones con mayor desarrollo económico, en algunas publicaciones las cifras oscilan entre 8 y 55 casos por 10,000 habitantes al año incluidos países pobres y ricos 4, 5.
La fisiopatología exacta que conduce a esta condición todavía no es tan clara, es probable que la obstrucción luminal por comprensión externa (hiperplasia linfoide) o interna (material fecal espeso, apendicolitos) juegue un rol clave en este proceso patológico 6, 7. La obstrucción luminal conduce a un incremento de la producción de moco, sobrecrecimiento bacteriano y estasis, el cual incrementa la tensión en la pared apendicular, consecuentemente, el flujo sanguíneo y linfático disminuye y continúa la gangrena y la perforación, como estos eventos ocurren en el tiempo, es concebible que la intervención quirúrgica precoz prevenga la progresión de la enfermedad, esta noción provee la base del concepto histórico de una intervención quirúrgica precoz para pacientes con apendicitis aguda 8, 9.
La apendicitis aguda complicada (perforada o gangrenada), sigue presentando frecuencias elevadas, cuyo rango varía entre 28 a 29%, a pesar de la disponibilidad de imágenes modernas como la ultrasonografía, tomografía axial computadorizada, entre otras, incluso el uso de la cirugía laparoscópica, a veces usada como una herramienta de diagnóstico para la sospecha de apendicitis 9, 10, 11.
La apendicitis aguda, desafortunadamente, puede cursar con complicaciones postoperatorias dependiendo el estadio en que pueda realizarse la
8 intervención quirúrgica; el curso postoperatorio puede devenir en complicaciones cuyas tasas oscilan entre 2% a 23% de los pacientes 12. Se ha reportado adicionalmente que 3% de los pacientes quienes van apendicectomía con o sin laparoscopía son readmitidos por obstrucción mecánica relacionada a las complicaciones postoperatorias 13, 14.
La diferenciación de la apendicitis aguda no complicada de la complicada es importante porque la apendicitis no complicada inicialmente puede tratarse de forma conservadora, mientras que la apendicitis complicada requiere una intervención quirúrgica inmediata 15, 16. Existe al momento varios ensayos clínicos relacionados al tratamiento no quirúrgico de la apendicitis aguda no complicada que han reportado una tasa de cura al año para pacientes con apendicitis aguda no complicada quienes fueron tratados con antibióticos de 74% - 87% y que el tratamiento conservador podría ser una opción para pacientes con apendicitis aguda 17, 18.
Kim et al, determinaron factores predictivos para diferenciar pacientes
con y sin apendicitis aguda complicada, para lo cual estudiaron de manera retrospectiva a 351 pacientes quienes fueron a cirugía, encontrando que la edad promedio de los pacientes en el grupo de apendicitis complicada (54,5 años) fue mayor que la del grupo no complicado (40,2 años) (p < 0,001), pero la razón H: M fueron similares. En el análisis univariado, el diámetro de la unión appendicocecal, diámetro máximo apendicular, realce de la pared apendicular, infiltración de grasa periapendicular, ascitis, absceso, la proporción de neutrófilos, la proteína C reactiva (PCR), el aspartato aminotransferasa y bilirrubina totales fueron factores estadísticamente significativos. Sin embargo, en el análisis multivariado, el diámetro apendicular máximo (p = 0,018; OR = 1,129), infiltración de grasa periapendicular (p = 0,025; OR = 5,778), ascitis (p = 0,038; OR = 2.902), y PCR (p < 0,001; OR = 1,368) fueron estadísticamente significativas 19.
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Ives et al, 20evaluaron los signos tomográficos que han sido descritos
en estudios publicados para el diagnóstico de apendicitis e identificar hallazgos independientes para predecir apendicitis, para lo cual evaluaron a 67 pacientes con TAC en una base de datos, encontrando que el diámetro del apéndice normal (6,7 +/- 2,2 mm) fue significativamente menor que la del apéndice inflamado (12,1 +/- 4,3 mm; p < 0.001). Predictores univariados significativos de la apendicitis incluyeron diámetro del apéndice > 8 mm (OR = 34,8), la mejora del apéndice (OR = 4.4), engrosamiento del apéndice (OR = 4.3), infiltración grasa peri-apendicular (OR = 5.5), engrosamiento focal del ciego (OR = 5.1), engrosamiento intestinal no apendicular (OR = 0,4), y la infiltración grasa no periapendicular (OR = 0,3). De estas variables, únicamente el diámetro del apéndice y la mejora del apéndice fueron significativos predictores independientes de apendicitis en el análisis multivariado. La sensibilidad / especificidad del diámetro apendicular fue 84% / 87% utilizando un punto de corte entre 8 y 9 mm y 97% / 48% utilizando un punto de corte entre 6 y 7 mm.
Erylmaz et al, 21realizaron un estudio para determinar el valor de la
PCR y el recuento de leucocitos en la prevención de apendicectomía negativa, para lo cual de manera prospectiva se estudiaron a 126 pacientes operados por la sospecha de apendicitis aguda, encontrando que 79 (62,6%) casos tuvieron apendicitis no complicada, 27 (21,4%) casos tuvieron apendicitis complicada y 20 (15,8%) casos tuvieron apendicectomía negativa. El nivel promedio del PCR fue significativamente mayor (p < 0,001) en los pacientes con apendicitis aguda complicada que en aquellos con apendicitis aguda no complicada y en aquellos con apendicectomía negativa. El recuento medio de leucocitos fue significativamente menor (p < 0,001) en pacientes con apendicectomía negativa que en aquellos con apendicitis no complicada y en aquellos con apendicitis complicada. Aunque el PCR aumentó con la inflamación, se elevó notablemente después de la aparición de complicaciones. El aumento en el recuento de leucocitos es signo precoz de la inflamación del apéndice.
10 La apendicitis aguda es un problema de salud en todo el mundo variando sus prevalencias según los grupos etáreos; sus complicaciones traen consigo mayor morbilidad y está relacionada con la perforación apendicular la cual continúa siendo una ocurrencia común en la población general 22; por otro lado la tendencia del manejo conservador en los estadios precoces de la apendicitis aguda, que va ganando terreno, hacen necesario discriminar la apendicitis aguda complicada de la no complicada, por tal motivo, es necesario contar con instrumentos clínicos o de imágenes que nos permitan predecir la presencia o ausencia de estas condiciones, en este sentido nos propusimos investigar los factores predictivos para distinguir pacientes con apendicitis aguda no complicada y complicada.
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II. PLAN DE INVESTIGACIÓN
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA CIENTÍFICO
¿Son la edad, los hallazgos tomográficos, el recuento de leucocitos, el PCR y el índice neutrófilos linfocitos factores predictivos para distinguir pacientes con apendicitis aguda no complicada y complicada en el Hospital Militar Central de Lima durante el periodo de Enero a Diciembre del 2015?
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
- Determinar si la edad, los hallazgos tomográficos, el recuento de leucocitos, el PCR y el índice neutrófilos linfocitos son factores predictivos para distinguir pacientes con apendicitis aguda no complicada y complicada en el Hospital Militar Central de Lima durante el periodo de Enero a Diciembre del 2015. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1. Determinar si la edad es un factor integrante del modelo predictivo para diferenciar apendicitis aguda no complicada y complicada.
2. Determinar si los hallazgos tomográficos son un factor integrante del modelo predictivo para diferenciar apendicitis aguda no complicada y complicada.
3. Determinar si el recuento de leucocitos es un factor integrante del modelo predictivo para diferenciar apendicitis aguda no complicada y complicada.
4. Determinar si la PCR es un factor integrante del modelo predictivo para diferenciar apendicitis aguda no complicada y complicada.
5. Determinar si el índice neutrófilos linfocitos es un factor integrante del modelo predictivo para diferenciar apendicitis aguda no complicada y complicada.
12 6. Determinar el rendimiento diagnóstico del modelo predictivo que se elabore con las variables que resulten significativas en el análisis multivariado para predecir apendicitis aguda complicada.
HIPÓTESIS
Ho: La edad, los hallazgos tomográficos, el recuento de leucocitos, el PCR, el índice neutrófilos linfocitos no son factores predictivos para distinguir pacientes con apendicitis aguda no complicada y complicada en el Hospital Militar Central de Lima durante el periodo de Enero a Diciembre del 2015. Ha: La edad, los hallazgos tomográficos, el recuento de leucocitos, el PCR, el
índice neutrófilos linfocitos sí son factores predictivos para distinguir pacientes con apendicitis aguda no complicada y complicada en el Hospital Militar Central de Lima durante el periodo de Enero a Diciembre del 2015.
III. MATERIAL Y MÉTODOS
1. MATERIALES Y MÉTODOS
POBLACIÓN DIANA O UNIVERSO:
La población en estudio estuvo constituida por todos los pacientes que fueron sometidos a intervención quirúrgica de apendicectomía durante el periodo de estudio comprendido entre Enero a Diciembre del 2015 en el Servicio de Cirugía General del Hospital Militar Central de Lima.
POBLACIÓN DE ESTUDIO:
Fue la población diana que cumplió con los criterios de selección.
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CRITERIOS DE SELECCION:
Criterios de Inclusión
Pacientes > 17 años.
Pacientes que hayan sido intervenidos quirúrgicamente de apendicectomía en el periodo de estudio.
Pacientes con historias clínicas con datos completos.
Pacientes que cuenten con datos de laboratorio de leucocitos, PCR e informe de tomografía.
Criterios de Exclusión
Pacientes con plastrón apendicular
Pacientes con historias clínicas incompletas
Pacientes que no cuenten con datos de laboratorio de leucocitos, PCR e informe de tomografía.
DETERMINACIÓN DEL TAMAÑO DE MUESTRA Y DISEÑO ESTADÍSTICO DEL MUESTREO:
Unidad de Análisis
Pacientes que fueron sometidos a intervención quirúrgica de apendicectomía durante el periodo de estudio comprendido entre Enero a Diciembre del 2015 en el Servicio de Cirugía General del Hospital Militar Central de Lima.
TAMAÑO MUESTRAL:
El tamaño de muestra fue por conveniencia, es decir, ingresaron todos los pacientes que fueron operados en el periodo de estudio.
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DISEÑO DEL ESTUDIO:
Este estudio correspondió a un diseño observacional, analítico, transversal.
G1 O1 G2 O1
G1: Pacientes con apendicitis aguda no complicada. G2: Pacientes con apendicitis aguda complicada. O1 : Factores predictivos.
DEFINICIONES OPERACIONALES:
APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA:
Es la inflamación del apéndice vermicular del ciego y se produce cuando éste se obstruye y el contenido fecal retenido provocando edema de la mucosa y llegando a la formación de abscesos y lesiones isquémicas de la pared apendicular.
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APENDICITIS AGUDA COMPLICADA:
Es cuando el apéndice cecal ya inflamado cursa con trombosis de vasos del mesoapéndice lo que conlleva a la ulceración, necrosis y perforación del mismo.
EDAD:
Tiempo que ha vivido una persona contando desde su nacimiento.
SEXO:
Aquella condición de tipo orgánica que diferencia al hombre de la mujer.
TAC ABDOMINAL:
Es la realización de radiografías del cuerpo desde muchos ángulos que son detectadas por un escaner y analizadas por un ordenador que construye una imagen secuenciada por cortes del órgano explorado. Uno de sus usos nos ayuda para el diagnóstico de apendicitis aguda cuando se observa un diámetro apendicular > 7 mm, además para diferenciar si esta es complicada o no teniendo como punto de corte un diámetro máximo apendicular > 10 mm. 19
RECUENTO DE LEUCOCITOS:
Cantidad total de células blancas que se encargan de efectuar la respuesta inmunitaria del cuerpo contra un agente patógeno.
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INDICE NEUTROFILO LINFOCITO:
Cociente del total de neutrófilos y linfocitos, el cual se utiliza como indicador de intensidad de respuesta inflamatoria.
PROTEINA C REACTIVA - PCR:
Es una proteína plasmática circulante, que aumenta como respuesta a una inflamación aguda.
Variables de estudio:
VARIABLE TIPO ESCALA DE INDICADOR INDICE MEDICION
DEPENDIENTE
Apendicitis aguda Categórica Nominal HC Complicada No complicada
INDEPENDIENTE
Edad Numérica – Continua De razón HC años Sexo Categórica Nominal HC M / F TAC abdominal Categórica Nominal HC positivo/negativo Recuento de leucocitos Cuantitativo De razón HC leucocitos INL Cuantitativo De razón HC u PCR Cuantitativo De razón HC u
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2. PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO DE OBTENCIÓN DE DATOS
Ingresaron al estudio los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, que hubieran acudido al Hospital Militar Central durante el periodo de estudio comprendido entre Enero a Diciembre del 2015.
1. Una vez que fueron identificados los pacientes que hubieran sido sometidos a apendicectomía, se hizo un listado de todos ellos e ingresaron definitivamente al estudio, si es que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión; se formaron dos grupos en relación a la presencia de complicación o no, basados en resultados de patología postoperatoria. 2. De cada historia clínica seleccionada se tomaron los datos pertinentes para
el estudio, tales como los datos demográficos, los hallazgos de laboratorio y los hallazgos tomográficos, para lo cual se construyó una hoja de recolección de datos previamente diseñada para tal efecto (ANEXO 1). 3. Se recogió la información de todas las hojas de recolección de datos con la
finalidad de elaborar la base de datos respectiva para proceder a realizar lo que fue el análisis respectivo.
PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS
El registro de datos que estuvieron consignados en las correspondientes hojas de recolección de datos fueron procesados utilizando el paquete estadístico SPSS V 23.0, los que luego fueron presentados en cuadros de entrada simple y doble, así como gráficos de relevancia.
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Estadística Descriptiva:
En cuanto a las medidas de tendencia central se calculó la media, y en las medidas de dispersión la desviación estándar, el rango.
Estadística Analítica
En el análisis estadístico se hizo uso de la prueba Chi Cuadrado (X2), Test exacto de Fisher para variables categóricas y la prueba t de student para variables cuantitativas; las asociaciones fueron consideradas significativas si la posibilidad de equivocarse era menor al 5% (p < 0.05). Se realizó regresión logística con el objetivo de construir el mejor modelo de predicción para apendicitis aguda complicada.
ASPECTOS ÉTICOS:
El estudio contó con el permiso del Comité de Investigación y Ética del Hospital Militar Central de Lima.
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IV. RESULTADOS
Durante el período comprendido entre el Enero del 2015 a Diciembre del 2015 se estudiaron a 90 pacientes con apendicitis aguda, admitidos al Servicio de Cirugía General del Hospital Militar Central, los cuales fueron distribuidos en dos grupos: Grupo I: 50 pacientes con apendicitis aguda no complicada y Grupo II: 40 pacientes con apendicitis aguda complicada, todos ellos atendidos durante el periodo de tiempo comprendido entre Enero a Diciembre del 2015.
En lo referente a la edad; el promedio para el grupo I fue 31,78 ± 12,09 años y para el grupo II fue 39,10 ± 15,75 (p < 0,05) (Cuadro 1).
En relación al sexo se observó que el 48% de los pacientes correspondieron al sexo masculino en el grupo I y en el grupo II el 45% (p > 0,05) (Cuadro 1).
En lo referente a los hallazgos tomográficos de apendicitis aguda, la TAC confirmó el diagnóstico de apendicitis aguda no complicada en el 64% y 82,50% en los casos de apendicitis aguda complicada (p < 0,05) (Cuadro 1).
En lo que respecta a los valores de recuento de leucocitos, neutrófilos y linfocitos a la admisión se observó que el promedio para el grupo I y II respectivamente de leucocitos fue (14 104,40 ± 3 964,41 y 15 433,00 ± 4 314,16), Neutrófilos (11 484,06 ± 3 596,01 y 12 384,28 ± 4 096,93) y Linfocitos (1 370,30 ± 786,78 y 1 309,75 ± 657,23 (p > 0,05 respectivamente) (Cuadro 1).
En lo que respecta al promedio del INL, se observó que en los grupos I y II fueron 10,91 ± 6,88 y 13,12 ± 10,61 (p > 0,05) (Cuadro 1).
20 En relación al promedio del PCR, se observó que en los grupos I y II fueron 19,12 ± 26,37 y 44,27 ± 45,73 (p < 0,001) (Cuadro 1).
Al realizar el análisis multivariado con la finalidad de construir el modelo para predecir apendicitis aguda complicada, luego de aplicar la regresión logística, se obtuvo a las variables edad y PCR como integrantes del modelo (Cuadro 2); así mismo se calculó el área bajo la curva del modelo en mención obteniéndose un valor: 0,7632 (Gráfico 1).
21 CUADRO 1
CARACTERISTICAS GENERALES Y ANALISIS UNIVARIADO ACORDE AL TIPO DE APENDICITIS AGUDA
HOSPITAL MILITAR CENTRAL DE LIMA. ENE – DIC 2015
x2; t student.
.
Variables
Apendicitis Aguda Valor
p
No complicada Complicada Total
Edad 31,78 ± 12,085 39,10 ± 15,749 35,03 ± 13,83 < 0,05 Sexo (M/T) 24/50 (48%) 18/40 (45%) 42/90 (46,67%) > 0,05 TAC (P/T) 32/50 (64%) 33/40 (82,50%) 65/90 (72,22%) < 0,05 Leucocitos 14104,40 ± 3964,41 15433,00 ± 4314,16 14694,89 ± 4153,25 > 0,05 Neutrófilos 11484,06 ± 3596,01 12384,28 ± 4096,93 11884,16 ± 3831,05 > 0,05 Linfocitos 1370,30 ± 786,78 1309,75 ± 657,23 1343,39 ± 728,70 > 0,05 INL 10,91 ± 6,88 13,12 ± 10,61 11,89 ± 8,75 > 0,05 PCR 19,12 ± 26,37 44,27 ± 45,73 30,30 ± 38,17 < 0,001
22 CUADRO 2
MODELO FINAL DEL ANALISIS MULTIVARIADO PARA PREDECIR APENDICITIS AGUDA COMPLICADA
B ORa IC 95% Valor p
Edad -,028 2,64 2,58 – 2,72 0,041
PCR -,023 2,66 2,61 – 2,70 0,005
23 GRAFICO 1
RENDIMIENTO DIAGNOSTICO DEL MODELO FINAL PARA PREDECIR APENDICITIS AGUDA COMPLICADA
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V. DISCUSIÓN
La apendicitis es la inflamación aguda del apéndice cecal y es la principal causa de abdomen agudo en los servicios de urgencias a nivel mundial 1. Se observa con mayor frecuencia en población joven y genera 280 000 cirugías al año en los Estados Unidos 3. La apendicitis aguda puede presentarse de forma simple o complicada, usualmente tiene un curso benigno cuando es tratada en forma precoz, con mínima morbilidad y corta estancia 5.
La apendicitis aguda puede presentarse como no complicada o complicada, es decir catarral / supurada o gangrenada / perforada, en este último las probabilidades de presentar alguna complicación es alta 6, 9, como es sabido este problema se mantiene como un problema importante en términos de morbilidad, estancia hospitalaria y costos tanto hospitalarios como familiares 12.
En la actualidad, diferenciar apendicitis aguda complicada de la no complicada es muy importante, debido a que el tratamiento de esta enfermedad está cambiando en el mundo; así como hubo evolución en la técnica quirúrgica, del abordaje convencional al abordaje laparoscópico, al tratamiento médico del plastrón apendicular; ahora se plantea el tratamiento médico de la apendicitis aguda no complicada, esto hace necesario que haya certeza de que estamos frente a esta condición.
En lo que respecta a la edad, Mehrabi M et al 23, en la Universidad de Ciencias Médicas, Mashhad, Irán, estudiaron a 400 pacientes con apendicitis aguda
25 complicada, encontrando un promedio de edad de 23 años, Ronchetto F et al 24, en el Hospital Castellamonte, Turín, Italia, estudiaron a 43 pacientes con apendicitis aguda complicada encontrando que la edad promedio en su grupo de estudio fue de 27,4 años; como se puede observar la edad se encuentra con mayor frecuencia en la segunda década de la vida, aunque otra literatura refiere mayor frecuencia tanto entre la segunda y tercera década de la vida; nuestros resultados se encuentran en un promedio superior a lo reportado por los autores mencionados aunque dentro de los grupos etáreos más frecuentes. En nuestro estudio el promedio de edad fue mayor en el grupo de apendicitis complicada, esto puede deberse a la disminución de reserva fisiológica que va teniendo el cuerpo conforme avanza los años, la presencia de enfermedades concomitantes y cambios atróficos del apéndice cecal. 24
En relación al sexo, Mehrabi M et al24 encontraron que 64,8% de sus pacientes correspondieron al sexo masculino, Ronchetto F et al 25 encuentra una proporción de 58,14% varones; cifras que demuestran la predominancia de la enfermedad en pacientes varones, hecho que si bien es cierto, no fue corroborado en nuestro estudio en forma global, obtuvimos una proporción muy cercana al 50%.
En relación a como predecir apendicitis aguda complicada, Kim T et al 19, se propusieron distinguir pacientes con apendicitis complicada y no complicada, para lo cual estudiaron 351 pacientes, encontrando en el análisis univariado, que el diámetro de la base apendicular, el diámetro máximo apendicular, el realce de la pared apendicular, la infiltración peri apendicular de grasa, ascitis, abscesos, proporción de neutrófilos, la proteína C-reactiva (PCR) aspartato aminotransferasa, y la bilirrubina total fueron factores estadísticamente significativos; sin embargo, en el análisis multivariado, el diámetro máximo del apéndice (OR =1.129), la infiltración grasa peri apendicular (OR, 5.778), la ascitis
26 (OR = 2.902) y PCR (OR = 1.368) fueron estadísticamente significativas; Erylmaz R et al 21, evaluaron si la PCR y el recuento de leucocitos podían predecir apendicitis no complicada, 126 pacientes fueron estudiados encontrando que el nivel promedio de PCR fue significativamente alto en pacientes con apendicitis aguda complicada que en aquellos con apendicitis aguda no complicada; así mismo el promedio del recuento de leucocitos es alto en los pacientes con apendicitis aguda, sin embargo no permite diferenciar las complicadas de las no complicadas;
Noh H et al 26, estudió diferentes marcadores de laboratorio con la finalidad de predecir apendicitis aguda complicada de la no complicada en 421 pacientes con apendicitis aguda, encontrando que el recuento de leucocitos, los niveles de PCR y de bilirrubina fueron significativamente mayores en el grupo de apendicitis complicada que en los no complicados. Niveles elevados de PCR se asociaron con mayor riesgo de apendicitis complicada (HR = 2,53), seguido del recuento de leucocitos (HR, 2,42) y bilirrubina (HR, 2,04); como se puede observar se puede utilizar parámetros clínicos, de laboratorio y de imágenes para poder predecir apendicitis aguda complicada, sin embargo los estudios mostrados han utilizado no todos estos componentes, por lo que sus hallazgos difieren entre ellos; otros autores han encontrado mayor fuerza de asociación de apendicitis complicada de la no complicada utilizando PCR como por ejemplo lo reportado por Kaser S et al
27, Yu C et al28; como se puede verificar hay un elemento que sobresale en todos ellos, me refiero a la medición de PCR, que si podría servir para diferenciar apendicitis aguda complicada de la no complicada, este hecho coincidente entre los reportes revisados coinciden con nuestros hallazgos.
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VI. CONCLUSIONES
1. La edad es un factor integrante del modelo predictivo para diferenciar apendicitis aguda no complicada y complicada.
2. Los hallazgos tomográficos de apendicitis aguda, son un factor integrante del modelo predictivo para diferenciar apendicitis aguda no complicada y complicada.
3. El recuento de leucocitos no es un factor integrante del modelo predictivo para diferenciar apendicitis aguda no complicada y complicada.
4. El índice neutrófilos-linfocitos no es un factor integrante del modelo predictivo para diferenciar apendicitis aguda no complicada y complicada.
5. La PCR es un factor integrante del modelo predictivo para diferenciar apendicitis aguda no complicada y complicada.
6. El modelo de predicción de apendicitis aguda, en el que se incluyó las variables edad y PCR, tuvo una exactitud diagnostica del 76,32%.
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VII. RECOMENDACIONES
Recomendamos realizar un estudio más amplio y con un mayor número de pacientes, de manera prospectiva, que evalúe variables clínicas, de laboratorio e imágenes.
Así mismo a la luz de nuestro estudio, se debe tomar en cuenta a la edad y a los valores de PCR para poder diferenciar apendicitis aguda complicada de la no complicada y poder tomar decisiones de operar o iniciar tratamiento médico según sea el caso.
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VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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32
X. ANEXO
ANEXO N° 1
FACTORES PREDICTIVOS PARA DISTINGUIR PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA Y COMPLICADA
Nº : ………..
01. Edad: ………años 02. Sexo: ( M ) ( F )
03. Grado de apendicitis: (Catarral) (Supurada) (Gangrenada) (Perforada). 04. Hallazgos tomográficos: (Positivos) (Negativos)
05. Recuento de leucocitos: ………. 06. INL: ………..
