TUMOR DEL ESTROMA GA
Reporte de t
STROINTESTINAL (GIST).
res casos.
ut A. Segovia Lohse* Helm en el estómago y la tirosín-quinasa KIT (CD117).n del caso: Se realizó una revisión de dos años encontrándose tres casos GIST, todos originados en el estómago, en mujeres mayores de 55 años. Los motivos de consulta fueron una tumoración de crecimiento progresivo en hipocondrio izquierdo, hemorragia digestiva alta y hallazgo casual al programar una tiroidectomía. En todos pudo realizarse la resección R0: dos casos con resección local en cuña y un caso con gastrectomía total debido a la localización tumoral cercana al cardias. Todos presentaron CD117 (+) y CD34 (+).
Conclusión: Los hallazgos de la presente revisión no varían de los de la literatura internacional.
Palabras Clave: Tumores del estroma gastrointestinal – GIST – Células intersticiales de Cajal.
Abstract
Introduction: Gastrointestinal stromal tumors (GIST) are rare tumors of soft tissues. They occur in
older adults and are mainly located in the stomach, and most of them express tyrosine-kinase KIT (CD117).
Case presentation: A review of two years found ee cases, all in female patients over 55 years and
arising from the stomach. The reasons for cons ng were a progressively growing tumor in the left upper quadrant, upper gastrointestinal bleeding a a incidental finding. In all patients was performed R0 resection: two cases required local resection d one case a total gastrectomy, because of tumor location close to the cardia. All three was CD117 D34 (+).
Conclusion: The findings of this review do not va e international bibliography.
Key Words: Gastrointestinal stromal tumors – GIST – Interstitial cells of Cajal.
Introducción L
(GIS cone
probablemente de las células intersticiales de Cajal (o alguna precursora de las mismas), células que funcionan a modo de marcapasos para el peristaltismo del tubo digestivo.1
La correcta identificación y caracterización de los tumores GIST han tardado varios años, y han ido en ascenso principalmente debido a la inmuno-histoquímica, y la biología molecular,
Uni II Cátedra de Clínica Quirúrgica,
Asunción, Paraguay. versidad Nacional de Asunción.
Resu Anteceden
men
ntestinal (GIST) son tumores poco frecuentes de s, se ubican preferentemente
tes: Los tumores del estroma gastroi
partes blandas. Se presentan en adultos mayore expresan en la mayoría de los casos positividad para
Presentació thr ulti nd an (+) and C ry from th
os tumores del estroma gastrointestinal T) son tumores originados del tejido
ctivo (sarcomas), originándose
* Residente.
aunque todavía hay mucho que no los e los 3 casos de GIST presentados durante los años 2008-2009 en el servicio de la II Cátedra de Clínica Quirúrgica y cotejar los hallazgos con los de la literatura mundial.
Presentación de Casos Caso 1.
Mujer de 63 años, hipertensa, consulta al servicio de cirugía para programar tiroidectomía por bocio difuso multinodular. Durante el examen físico se constata tumoración sólida elástica en epigastrio e comprendemos y por descubrir de mismos.
hipocondrio aproximadam
indagar sobre los hábitos alime constata alteración de los mismo
La endoscopía digestiva alta informa lesiones nod
anterior y curvatu
gástrico y la biopsia retorna tumor pobremente diferenciado (grado
pe
stómago, por lo que se realiza una resección tumoral con márgenes
117 (+) y años, con cuadro de cuatro olución de saciedad precoz y sivo en a masa sólida en hipocondrio erdo de aproximadamente 12 cm de alta informa
de se te 18 cm de diámetro, con una base de ximadamente 5 cm, realizándose
oral mayor de 14,3 cm; , CD34 (+), desmina (-).
izquierdo, móvil, de
ente 10 cm de diámetro. Al 19,5 cm; inmunohistoquímica CD
ntarios no se CD34 (+). Caso 2.
s. Mujer de 55
eses de ev ulares confluentes en cara
ra mayor del cuerpo tumoración de crecimiento progreizquierdo. Al examen físico maligno
hipocondrio presenta un III) izqui
difusamente infiltrante en submucosa, con reacción desmoplásica y mucosa gástrica sin cambios significativos.
diámetro, no dolorosa, por debajo del reborde costal.
La endoscopía digestiva En la tomografía computada (TC) se
observa una gran tumoración de partes blandas a nivel de la curvatura mayor del estómago, sin imágenes sugerentes de adenomegalias o metástasis.
probable compresión extrínseca a nivel de la cara anterior del antro gástrico. En la TC se observa una imagen compatible con tumor de partes blandas que hace cuerpo con la cara anterior del estómago (Fig. 1).
Se programa la gastrectomía y durante el
cto operatorio se constata tumoración un probable tumor gástrico constatándoIngresa a quirófano con diagnóstico a
diculada a partir de la curvatura mayor del tumoración exofítica de aproximadamen e
de apro seguridad en cuña del estómago.
El informe final de patología retorna
resección tumoral con márgenes de pared gástrica adyacente. El informe final de sarcoma fusocelular GIST con extensas
áreas de necrosis y 5 mitosis por cada 10 campos de aumento en promedio, mucosa gástrica sin alteraciones histológicas, amplia infiltración de la capa muscular y márgenes
patología retorna tumor del estroma gastrointestinal, con escaso pleomorfismo y mínima actividad mitótica (2 por cada 10 campos), márgenes libres de tumor, diámetro tum
libres de tumor, diámetro tumoral mayor de inmunohistoquímica CD117 (+) m
Figura 1. Tomografía donde se observa una ima
Caso 3.
Mujer de 72 años, con antecedente de quiste hepático simple destechado quirúrgicamente hace 7 años, presenta cua
atura mayor, con ulc
que protruye ha
quirófano con
Como informe final de anatomía patológica se obtiene un tumor del estroma gastrointestinal GIST, que ulcera la mucosa
(Fig. 2b), leve atipia nuclear, laridad y escasa actividad mitótica (m
intestino de
cuando poseen un tamaño considerable o presentan metástasis a órganos vecinos o a distancia.4
dro de 5 días de evolución de hematemesis esporádica acompañado de melena. Ingresa al servicio con hemoglobina de 6,8 mg/dl recibiendo transfusiones de glóbulos rojos concentrados.
La endoscopía digestiva alta realizada de urgencias informó una lesión sobre elevada en tercio superior de la curv
eración superficial de la mucosa y coágulos adheridos. En la TC se observa un quiste simple hepático de aproximadamente 17 cm de diámetro y una tumoración en cara anterior del cuerpo gástrico
cia su luz, con un diámetro mayor de 12 cm (Fig. 2a).
Durante su internación vuelve a presentar hematemesis y melena, no pudiéndose detener el sangrado por endoscopía, por lo que ingresa a
diagnóstico de hemorragia digestiva alta por tumor gástrico. Se constata tumor sólido de aproximadamente 10 cm de diámetro en cara anterior de estómago cercana al cardias, sin metástasis a distancia. Se realiza una gastrectomía total con esófago-yeyuno-anastomosis en Y de Roux.
gástrica y abarca hasta el tejido adiposo perigástrico
hipercelu
enos de 1 mitosis por 10 campos de mayor aumento), márgenes libres de tumor, ganglios linfáticos perigástricos hiperplásicos benignos, diámetro tumoral mayor de 8,5 cm; inmunohistoquímica CD117 (+) y CD34 (+).
Discusión
Los GIST son tumores raros con una baja incidencia, aproximadamente 10-13 casos por millón de personas por año, con una edad promedio de presentación de 55-60 años.2 Se encuentran preferentemente en el estómago (50-60%) e
lgado (20-30%), pero pueden ubicarse en cualquier órgano del tubo digestivo, incluso fuera de éste (retroperitoneo, páncreas, vejiga), y representan menos del 3% de las neoplasias gástricas.2,3 En nuestro caso todas fueron mujeres mayores de 50 años con GIST de estómago.
Presentan una consistencia blanda que no suele manifestar síntomas, o estos son inespecíficos o vagos (molestias epigás-tricas, saciedad precoz; anemia y ocasional-mente sangrados), por lo que en la mayoría de los casos se los diagnostica en estadios avanzados,
Figura 2. A) Tomografía que muestra un quiste simple hepático (punta de
evidencia sta el tejido
adiposo perigástrico.
flecha) y una tumoración en cara anterior del cuerpo gástrico que protruye hacia su luz con un diámetro mayor de 12 cm (flecha). B) Microscopía que
En los casos presentados la sin
avanzada al mo
vocando una multiplicación cel
CD117) ne
(+) y CD34 (+).
El tratamiento de los tumores GIST es quirúrgico cuando sea posible resecar completamente la tumoración, aunque en ocasiones los tumores suelen ser demasiado grandes para obtenerse márgenes libres.8,9,10 En casos de exéresis
incompleta y en los casos irresecables los pacientes deben recibir tratamiento quimioterápico con mesilato de imatinib, un inhibidor de la tirosin-quinasa para las proteínas KIT, PDGFRA, BCR-ABL, ABL, que me
Desafortunad pacientes con
vuelven resistentes al im
añ e uso, debido principalmente a
caso 1, a pesar que el tumor alcanzaba los 19,5 cm, como
lizado a nivel de la curvatura ma
or PET-scan o TC, seg
casos se serva que los datos presentados no difieren mucho de los hallados en la literatura mundial, y en las grandes revisiones internacionales.
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tomatología también fue vaga e inespecífica: un hallazgo casual al programar una tiroidectomía, una tumoración de crecimiento lento y progresivo en hipocondrio izquierdo y una hemorragia digestiva alta, y a pesar que todos tenían un tamaño considerable, no presentaban enfermedad
mento del diagnóstico.
Microscópicamente los GIST se clasifican en los siguientes tipos: fusocelular (70%), epitelioide (20%) y mixto (5%). Las células tumorales, presentan una proteína transmembranosa denominada KIT (CD117) codificada por el gen c-kit del brazo largo del cromosoma 45. Mutaciones en este gen inducen la actividad tirosin-quinasa de la proteína pro
ular no controlada y el crecimiento tumoral. En el 90% de los tumores GIST se detecta el anticuerpo monoclonal contra CD117, en el 60-70% contra CD34, 30-40% presentan positividad para actina del músculo liso, 5-10% para el antígeno de la proteína S100 y menos del 5% para desmina.2,5 Se han encontrado mutaciones a nivel del receptor alfa del factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGFRa) en tumores GIST KIT (
gativos.6,7 Nuestros tres casos
presentaron una inmunohistoquímica compatible con GIST, todos fueron CD117
mutaciones secundarias en la proteína KIT.11
En nuestros tres casos se pudo realizar una resección R0. La mayoría de los GIST gástricos pueden ser resecados totalmente con una resección local, reservándose la gastrectomía mayor a tumores que comprometen el píloro o la unión gastroesofágica.12 En el jora la sobrevida.8 amente el 50% de los enfermedad metastásica se atinib luego de 2 3) Machado-Aranda D, Malamet M, C al. Prevalence and manage gastrointestinal stromal tumors. Am S 75:55-60.
4) Pesqueira Fontán PM, Molinos C Narrillos C, et
os d
estaba loca
yor sólo fue necesaria una gastrectomía en cuña para la resección completa, sin embargo en el caso 3 fue necesaria una gastrectomía total para un tumor de 8,5 cm, debido a la localización del mismo muy cercana al cardias.
Los criterios pronósticos establecidos por
Fletcher,13 Miettinen14,15 y otros
investigadores se basan en el tamaño tumoral, el índice mitótico y la ubicación
anatómica,11,13-15 aunque aún no se ha
llegado a una óptima clasificación. El seguimiento se realiza p
ún regímenes estandarizados de cada
centro especializado.13 Según la
clasificación AFIP-Miettinen dos casos son de potencial maligno intermedio, y uno de bajo potencial maligno. Una de las pacientes abandonó su seguimiento, mientras que las otras dos llevan 12 meses sin recurrencia local o a distancia.
Con esta breve serie de ob
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