TEMA 23 Conceptos generales de terapéutica antimicrobiana

(1)

TEMA 23

Conceptos generales de

terap

(2)

En los últimos años, se ha constatado la aparición de fenómenos de multirresistencia que, unidos a la falta de nuevos tratamientos que den respuesta al problema, han alarmado a la comunidad internacional.

Hoy analizaremos algunos de los nuevos fármacos que se han incorporado en los últimos años al arsenal terapéutico antimicrobiano: daptomicina, tigeciclina , cefditoren pivoxilo y retapamulina .

(3)

En relaci

ó

n con el tipo de microorganismo

que inactivan, los antimicrobianos (ATM) se

clasifican en:

--

Antibacterianos

--

Antiv

í

ricos

--

Antif

ú

ngicos

(4)

Especificidad

Especificidad.. Que ejerza su acciQue ejerza su accióón de forma especn de forma especíífica sobre fica sobre alguna estructura o funci

alguna estructura o funcióón microbiana.n microbiana. Elevada potencia biol

Elevada potencia biolóógicagica.. Que inhiban o destruyan Que inhiban o destruyan microorganismos a muy baja concentraci

microorganismos a muy baja concentracióón.n. Toxicidad selectiva.

Toxicidad selectiva. Que presente una muy alta toxicidad para Que presente una muy alta toxicidad para los microorganismos susceptibles y una m

los microorganismos susceptibles y una míínima toxicidad para nima toxicidad para las c

las céélulas del organismo.lulas del organismo.

Este aspecto constituye una diferencia fundamental con los

antis

antiséépticos y desinfectantes, que si bien poseen tambipticos y desinfectantes, que si bien poseen tambiéén alta n alta eficacia antimicrobiana a peque

eficacia antimicrobiana a pequeññas concentraciones, son muy as concentraciones, son muy t

tóóxicos para las cxicos para las céélulas humanas y por ello slulas humanas y por ello sóólo se aplican lo se aplican superficialmente en piel y mucosas.

(5)

ORIGEN DE LOS ATM

Natural o biol

ó

gico

.

Cuando son obtenidos a partir de

microorganismos: bacterias (

Bacillus

,

Streptomyces

, ...)

u hongos (

Penicillium

,

Cephaslosporium

, ...)

Sint

é

ticos

.

Se obtienen totalmente por procesos de

s

í

ntesis qu

í

mica. Ej. las sulfamidas, el metronidazol y

las

(6)

Semisint

é

ticos

.

Son los m

á

s numerosos.

El n

ú

cleo fundamental de un determinado

antimicrobiano, producido por un microorganismo,

se modifica en el laboratorio para conseguir unas

propiedades diferentes que mejoren el espectro,

las caracter

í

sticas farmacocin

é

ticas o disminuyan

los efectos secundarios.

Ej. modernos

β

-

lact

á

micos, aminoglic

ó

sidos y

macr

(7)

EFECTO DE LOS ATM

Bacteriost

á

ticos

:

A las concentraciones que alcanza en suero y tejidos

impiden el desarrollo y multiplicaci

ó

n de las bacterias

sin destruirlas.

Cuando se retira el ATM, el microorg. puede

multiplicarse de nuevo

Es fundamental la actuaci

ó

n de los mecanismos

defensivos del hu

é

sped.

Bactericidas

:

Su acci

ó

n es letal, produciendo la lisis bacteriana, con

efectos irreversibles.

(8)

Seg

ú

_ú

n espectro de acci

_{n espectro de acci}

ó

_ó

n

_n

De amplio espectro

:

Activos sobre un n

ú

mero amplio de especies

bacterianas.

Ej

.tetraciclinas.

De espectro intermedio

:

Presentan acci

ó

n sobre un n

ú

mero limitado de

especies. Ej. Macr

ó

lidos.

De espectro reducido

:

Solamente son activos sobre un peque

ñ

o n

ú

mero

de especies bacterianas. Ej.

(9)

Seg

ú

n mecanismo de acci

ó

n

Cada grupo de antibacterianos tiene una forma

caracter

í

stica y preferente de actuaci

ó

n en relaci

ó

n

con la estructura qu

í

mica que posean:

Por inhibici

ó

n de la s

í

ntesis de la pared bacteriana.

Por inhibici

ó

n de la s

í

ntesis proteica.

Por bloqueo de la s

í

ntesis de los

á

cidos nucleicos.

Por interferencia de las v

(10)

PRUEBAS

DE

SENSIBILIDAD

A

LOS

PRUEBAS

DE

SENSIBILIDAD

A

LOS

ANTIMICROBIANOS

C.M.I

C.M.I.:.: Es la mEs la míínima cantidad de antimicrobiano capaz de nima cantidad de antimicrobiano capaz de impedir el crecimiento de los microorganismos presentes

impedir el crecimiento de los microorganismos presentes

en una muestra inoculada.

C.M.B.:

C.M.B.: Es la mEs la míínima cantidad de antimicrobiano capaz no nima cantidad de antimicrobiano capaz no s

sóólo de inhibir el crecimiento, sino de destruir el 99.9% lo de inhibir el crecimiento, sino de destruir el 99.9% de los microorganismos presentes en un muestra

de los microorganismos presentes en un muestra

inoculada.

(11)

Los resultados obtenidos en el estudio de la CMI permite

clasificar los microorganismos en diferentes categor

clasificar los microorganismos en diferentes categoríías:as:

Sensible

Resistente

Sensible:

Sensible: Cuando la CMI de un antibiCuando la CMI de un antibióótico para una tico para una bacteria se puede conseguir

bacteria se puede conseguir in vivoin vivo con dosis terapcon dosis terapééuticas uticas y la experiencia ha demostrado su eficacia.

y la experiencia ha demostrado su eficacia.

Resistente:

Resistente: Cuando el microorganismo no es inhibido por Cuando el microorganismo no es inhibido por los niveles que normalmente se pueden obtener in vivo con

los niveles que normalmente se pueden obtener in vivo con

dosis

(12)

INDICACIONES

DE LOS ATM

Los ATM pueden emplearse con fines:

*

Curativos o terap

é

uticos

*

Preventivos o profil

á

cticos

. Aconsejable s

ó

lo en

casos de un alto riesgo infeccioso, eligiendo los de

espectro reducido, que induzcan pocas resistencias y

que sean poco t

(13)

EFECTOS SECUNDARIOS

Aunque los

Aunque los ATMsATMs actactúúan sobre las bacterias no puede an sobre las bacterias no puede excluirse que a veces act

excluirse que a veces actúúen sobre el hospedador con tres en sobre el hospedador con tres efectos indeseables: efectos indeseables: T Tóóxicos xicos Alergias Alergias Biol

(14)

RESISTENCIAS A LOS

ATMs

Natural

Natural:: Resistencia que poseen ciertos microorganismos Resistencia que poseen ciertos microorganismos contra ciertos antimicrobianos de forma natural.

contra ciertos antimicrobianos de forma natural.

Adquirida

Adquirida:: Debida a mecanismos bacterianos especDebida a mecanismos bacterianos especííficos y ficos y activos de la propia c

activos de la propia céélula procariota.lula procariota.

Prevenci

Prevencióón de resistencia a los agentes antimicrobianosn de resistencia a los agentes antimicrobianos Cumplir las pautas de administraci

Cumplir las pautas de administracióónn Elegir antibi

Elegir antibióóticos de acciticos de accióón larga y selectivan larga y selectiva Combinaci

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MECANISMOS DE RESISTENCIA

1)

POR ALTERACIONES DE LA PERMEABILIDAD O

TRANSPORTE

2) MODIFICACIONES ENZIMATICAS DE LOS

ANTIBIOTICOS

3) RESISTENCIA POR MODIFICACION DE LOS

PUNTOS DIANA

4) MODIFICACIONES DE LOS SISTEMAS

ENZIMATICOS

(16)

ELECCI

Ó

N DE UN ATM

1) Factores del paciente:

-- EdadEdad (no tetraciclinas en ni(no tetraciclinas en niñños)os)

-- FunciFuncióón hepn hepáática y renaltica y renal posible toxicidad renal y/o posible toxicidad renal y/o

hep

hepáática de los ATMtica de los ATM

-- Factores localesFactores locales::

-- Presencia de pus (drenar el absceso)Presencia de pus (drenar el absceso)

-- Presencia de material necrosadoPresencia de material necrosado

-- Hematomas (las penicilinas y tetraciclinas se fijan a Hematomas (las penicilinas y tetraciclinas se fijan a

la hemoglobina degradada del hematoma)

-- pH pH áácido (macrcido (macróólidos son menos eficaces) lidos son menos eficaces) Alergias a los Alergias a los f

fáármacos:rmacos: recabar antecedentes del pacienterecabar antecedentes del paciente

-- Deterioro de las defensas del pacienteDeterioro de las defensas del paciente: pacientes con : pacientes con

sida

-- EmbarazoEmbarazo: penicilinas, eritromicina y algunas : penicilinas, eritromicina y algunas

cefalosporinas

cefalosporinas son segurasson seguras

(17)

2) Factores relacionados con los microorganismos

2) Factores relacionados con los microorganismos::

-- Determinar identidad de la bacteria y su Determinar identidad de la bacteria y su sensibilidad a los antibi

sensibilidad a los antibióóticosticos

-- Las infecciones bucodentales son generalmente por Las infecciones bucodentales son generalmente por

flora bacteriana mixta

3) Factores de los f

3) Factores de los fáármacosrmacos::

-- Mejor de Mejor de espectro reducidoespectro reducido

-- Mejor Mejor bactericidabactericida

-- baja toxicidadbaja toxicidad

-- FarmacocinFarmacocinéética adecuadatica adecuada (para que llegue al lugar (para que llegue al lugar

de la infecci

de la infeccióón)n)

-- Mejor la Mejor la vvíía orala oral si es posiblesi es posible

(18)

ASOCIACIACI

Ó

N DE ANTIBI

Ó

TICOS:

Los

Los objetivosobjetivos son:son:

-- Conseguir un sinergismo Conseguir un sinergismo (A+B) > A + B:(A+B) > A + B:

-- Reducir la gravedad de efectos adversosReducir la gravedad de efectos adversos

-- Evitar la apariciEvitar la aparicióón de resistenciasn de resistencias

-- Ampliar el espectro de acciAmpliar el espectro de accióón antimicrobiana:n antimicrobiana:

-- Infecciones mixtasInfecciones mixtas

-- En tratamiento inicial en infecciones gravesEn tratamiento inicial en infecciones graves

-- En tratamiento tEn tratamiento tóópico.pico.

Desventajas

Desventajas::

-- Aumenta la incidencia y variedad de efectos adversosAumenta la incidencia y variedad de efectos adversos

-- Aumenta la posibilidad de sobreinfeccionesAumenta la posibilidad de sobreinfecciones

-- Si se usan dosis inadecuadas de agentes no sinSi se usan dosis inadecuadas de agentes no sinéérgicos rgicos

pueden aparecer resistencias

(19)

USO PROFIL

USO PROFILÁ

ÁCTICO DE LOS ANTIBI

CTICO DE LOS ANTIBIÓ

Ó

TICOS

Es el empleo de agentes antimicrobianos para

evitar la aparici

ó

n de una infecci

ó

n. Es muy

efectivo cuando se dirige contra un

microorganismo espec

í

fico (ej: isoniazida +

rifampicina para prevenir tuberculosis).

En ODN est

á

justificado en:

--

A) Profilaxis de infecci

ó

n de herida

(20)

--

A) Prevenci

ó

n en la infecci

ó

n local de la

herida

:

-- Instrumental estInstrumental estéérilril

-- Buenas medidas de control de la contaminaciBuenas medidas de control de la contaminacióónn

-- Buena tBuena téécnica quircnica quirúúrgicargica

-- La profilaxis debe ser empleada sLa profilaxis debe ser empleada sóólo cuando hay un riesgo lo cuando hay un riesgo

claro de infecci

claro de infeccióón de la herida que supera las posibles n de la herida que supera las posibles desventajas del empleo del antibi

desventajas del empleo del antibióótico.tico.

-- Generalmente, el riego de infecciGeneralmente, el riego de infeccióón es bajo pero aumenta n es bajo pero aumenta

con la cantidad de instrumental utilizado, el tiempo de

intervenci

intervencióón y si hay seccin y si hay seccióón n óósea.sea.

-- Todos los procedimientos que daTodos los procedimientos que daññen mucosa en diaben mucosa en diabééticos, ticos,

inmunocomprometidos y pacientes con toma de corticoides,

deben cubrirse con antibi

deben cubrirse con antibióóticos profilticos profiláácticos.cticos.

-- La administraciLa administracióón debe ser tan precisa, que el pico se debe n debe ser tan precisa, que el pico se debe

obtener cuando el co

obtener cuando el coáágulo se estgulo se estáá formando en la herida formando en la herida quir

quirúúrgica (una vez formado el corgica (una vez formado el coáágulo, el antibigulo, el antibióótico no tico no entra en

(21)

--

B) Prevenció

B) Prevenci

ó

n de una infecció

n de una infecci

ón distante en

n distante en

pacientes predispuestos despu

pacientes predispuestos despué

é

s de

procedimientos odontol

procedimientos odontoló

ógicos (endocarditis

gicos (endocarditis

bacteriana):

Las lesiones de una mucosa cargada de bacterias, permite que

algunas entren en el torrente sangu

algunas entren en el torrente sanguííneo y provoquen neo y provoquen

endocarditis, potencialmente mortales, en pacientes con

anomal

anomalíías endocas endocáárdicas congrdicas congéénitas, pacientes con vnitas, pacientes con váálvulas lvulas cardiacas artificiales o antecedentes.

(22)

Profilaxis oral:

Oral ( una dosis única, una hora antes

del procedimiento):

1. Amoxicilina 2g ( 50 mg/kg)

2. Cefalexima 2g ( 50 mg/kg)

3. Cefadroxilo 2g ( 50 mg/kg)

4. Clindamicina 600 mg ( 20 mg/kg) pacientes

5. Azitromicina 500 mg ( 15 mg/kg) alérgicos a

penicilinas

(23)

Profilaxis parenteral:

Parenteral

( una inyecci

ó

n

ú

nica,

una hora antes del procedimiento):

1. Amoxicilina 2g ( 50

mg

/

kg

) IM o IV

2.

2. Cefazolima

Cefazolima

1g ( 25

mg

/

kg

) IV

3. Clindamicina 600

mg

( 20mg/

kg

) IV en

pacientes al

(24)

CAUSAS DEL FRACASO DEL

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO:

Elecci

Eleccióón inadecuada del agente, la dosis, la vn inadecuada del agente, la dosis, la víía de a de administraci

administracióón o la duracin o la duracióón del tratamiento.n del tratamiento.

-- Comienzo tardComienzo tardíío del tratamiento.o del tratamiento.

-- Fracaso al tomar las medidas adyuvantes necesarias (drenar Fracaso al tomar las medidas adyuvantes necesarias (drenar

abscesos

abscesos……).).

-- Defensas disminuidas del huDefensas disminuidas del huéésped.sped.

-- El microorganismo infectante se encuentra detrEl microorganismo infectante se encuentra detráás de alguna s de alguna

barrera.