Trabajo Fin de Grado Grado en Medicina
Análisis de biomarcadores en pacientes con Cáncer de Pulmón de Células No Pequeñas y enfermedad avanzada. Revisión
Bibliográfica.
Biomarker analysis in patients with Non-Small Cell Lung Cancer and advanced disease. Bibliographic review.
Autor/es
GONZÁLEZ BALLESTER, JOSE CARLOS
Director/es
ALVAREZ ALEGRET, RAMIRO VERA GIL, ARTURO FACULTAD DE MEDICINA 2019-2020
Agradecimientos.
Gracias a todas las personas, tanto las que están presentes como las que lo están en la distancia. A todos aquellos que han tenido la osadía y la paciencia de permitirme ser su compañero de viaje en estos 6 años de carrera.
A mi tutor Ramiro por su confianza y apoyo mostrado, haciendo posible que un tema tan complicado resulte entretenido.
A todos aquellos que me han regalado una sonrisa, un sentimiento, un viaje, una experiencia o un instante inolvidable en estos seis años; porque han sabido llenar mi vida de momentos que nunca cambiaría. Gracias a Iru, al Consejo de sabios, a los Nueve.
Y en especial quería agradecérselo a mis padres José y Carmina. Porque todos esos momentos no habrían sido posibles si ellos no se hubiesen dedicado a mí con tanta devoción. A mi hermana Leslie, por ser mi gran ejemplo a seguir. A ellos les debo todo lo que soy, y este trabajo solo es una página más en el libro de sueños que ellos han hecho posibles.
CONTENIDO
1. INTRODUCCIÓN ... 7
2. EPIDEMIOLOGIA ... 7
3. GENERALIDADES DEL CÁNCER DE PULMÓN. ... 8
ANATOMÍA PATOLOGICA ... 8
4. TIPOS DE CÁNCER DE PULMÓN ... 9
CARCINOMAS DE CÉLULAS PEQUEÑAS O MICROCÍTICOS ... 9
CARCINOMAS NO MICROCÍTICOS (CPCNP) ... 9
OTROS ... 10
5. TRATAMIENTO ... 10
CARCINOMA MICROCÍTICO. ... 10
CARCINOMA NO MICROCITICO (CPCNP) ... 11
A. Neoplasia localizada. ... 11
B. Enfermedad metastásica. ... 11
6. TERAPIA BASADA EN BIOMARCADORES ... 12
EGFR ... 12
ALK(ANAPLASTIC LYNPHOMA KINASE) ... 14
ROS1. ... 15
BRAF ... 15
PDL1 ... 16
7. OTROS MARCADORES QUE PUEDEN SER DE INTERÉS EN EL CPCNP ... 18
HER2 ... 18
MET ... 18
RET ... 19
NTKR ... 19
TMB ... 20
OTROS BIOMARCADORES ... 20
8. UTILIZACIÓN DEL MÍNIMO MATERIAL NECESARIO PARA LA DETERMINACIÓN DE BIOMARCADORES. ... 20
9. CÓMO PRIORIZAR EL USO DE MUESTRAS BIOLÓGICAS PARA UN DIAGNÓSTICO PRECISO ... 21
22 10. ¿EN QUÉ SITUACIONES SE DEBE REBIOPSIAR AL PACIENTE? ... 22
REALIZACIÓN DE UNA REBIOPSIA AL INICIO DEL DIAGNÓSTICO ... 22
REALIZACIÓN DE REBIOPSIA ANTE LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD ... 23
11. EL PAPEL DE LOS PANELES DE SECUENCIACIÓN MASIVA (NGS). ... 23
12. PAPEL DE LA BIOPSIA LIQUIDA EN EL CPCNP. ... 24
13. CONCLUSIONES ... 25
14. CUMPLIMIENTO DE NORMAS ÉTICAS. ... 25
15. ANEXO: ABREVIATURAS. ... 26
16. BIBLIOGRAFÍA. ... 27
ÍNDICE DE TABLAS.
Tabla 1: Panel inmunohistoquimico para distinguir entre adenocarcinomas primarios y metastásicos63. ... 10 Tabla 2: Mutaciones de EGFR ... 12 Tabla 3: Resultados de investigaciones en fase III en que se compararon la quimioterapia y TKI de EGFR de primera línea en pacientes con positividad de la mutación EGFRTabla 2: Mutaciones de EGFR ... 12 Tabla 3: Resultados de investigaciones en fase III en que se compararon la quimioterapia y TKI de EGFR de primera línea en pacientes con positividad de la mutación EGFR ... 13
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES.
Ilustración 1: Algoritmo diagnóstico en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico avanzado. ... 17 Ilustración 2: Protocolo de pruebas de biomarcadores múltiples en muestras de pacientes con NSCLC avanzado.6, 11, 12, 21 ... 22
RESUMEN Introducción.
En 2011, la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) y la Sociedad Española de Patología (SEAP) iniciaron un proyecto conjunto para establecer pautas sobre pruebas de biomarcadores en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado (CPNM), posteriormente se ha ido actualizando en los años 2012, 2015 y 2019.
Objetivo.
Realizar una búsqueda sistemática en la bibliografía para actualizar y tener una imagen actual sobre el uso de nuevos biomarcadores en el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio avanzado.
Metodología.
Se realizó la búsqueda y selección de artículos publicados sin limite de fecha hasta el 18 de diciembre de 2019, recogiendo artículos en inglés y en español. Se inició la búsqueda en las bases de datos PubMed, Cochrane Library Plus y Scielo, utilizando las palabras:
“Biomarker”, “non-small-cell lung cáncer”, “targeted therapies”, “EGFR”, “ALK”,
“ROS1”, “next generation sequencing” (MeSH) con los operadores boleanos “AND”
“OR”. También se realizaron búsquedas en los portales de ensayos de ClinicalTrials.gov (www.ClinicalTrials.gov) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
(www.who.int/ictrp/en). Los estudios epidemiológicos revisados fueron ensayos
clínicos aleatorizados y no aleatorizados, estudios observacionales tanto analíticos como descriptivos en el que se incluyen pacientes afectos de cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios avanzados. Se evaluó la calidad de los estudios mediante la escala STROBE. La información sobre las generalidades del cáncer de pulmón se obtuvo mediante la búsqueda en manuales de patología general presentes en la Biblioteca De Medicina De La Universidad De Zaragoza.
Resultados
La evidencia actual sugiere que en los pacientes con Cáncer de Pulmón de Células No Pequeñas en estadios avanzados se debe detectar las mutaciones EGFR y BRAF,
reordenamientos ALK y ROS1 y la expresión PD-L1. Asimismo, la creciente necesidad de estudiar otros biomarcadores emergentes ha promovido el uso rutinario de la
secuenciación masiva (NGS).
Palabras clave:
Biomarcador, Cáncer de pulmón células no pequeñas, terapia dirigida.
ABSTRACT Introduction.
In 2011, the Spanish Society of Medical Oncology (SEOM) and the Spanish Society of Pathology (SEAP) launched a joint project to establish guidelines for biomarker testing in patients with advanced non-small cell lung cancer (NSCLC), subsequently it has been updated in the years 2012, 2015 and 2019.
Objective.
Create a systematic review based on the recent scientific literature to update and get a current picture of the use of new biomarkers in advanced non-small cell lung cancer.
Methodology.
The search and selection of articles published was carried out without date limit until December 18, 2019, collecting articles in English and Spanish. The search was started in PubMed, Cochrane Library Plus and Scielo databases, using the words: "Biomarker",
"non-small-cell lung cancer", "targeted therapies", "EGFR", "ALK", "ROS1 ”,“ Next generation sequencing ”(MeSH) with the Boolean operators“ AND ”“ OR ”. We also searched the trial portals of ClinicalTrials.gov (www.ClinicalTrials.gov) and the World Health Organization (WHO) (www.who.int/ictrp/en). The reviewed epidemiological studies were randomized and non-randomized clinical trials, observational studies both analytical and descriptive, which included patients with advanced stage non-small cell lung cancer. The quality of the studies was evaluated using the STROBE scale. The information on the generalities of lung cancer was obtained by searching general pathology manuals present in the Library of Medicine of the University of Zaragoza.
Results
Current evidence suggests that EGFR and BRAF mutations, ALK and ROS1
rearrangements, and PD-L1 expression should be detected in patients with Non-Small Cell Lung Cancer in advanced stages. Likewise, the growing need to study other emerging biomarkers has promoted the use of routine next generation sequencing (NGS).
Keywords:
Biomarker, Non-small cell lung cancer, targeted therapy.
1. Introducción
El cáncer es una enfermedad genética compleja en el que concurren una serie de procesos progresivos hasta dar lugar a la transformación definitiva de la célula normal hacia la célula tumoral. Cuando una célula normal adquiere la capacidad de dividirse de forma incontrolada y, además, se divide de forma progresiva, acelerada y sin límite (pierde la capacidad de muerte celular programada) es cuando se convierte en una célula cancerígena.
Este aumento progresivo del conjunto de células tumorales se llama proliferación.
Conforme el tumor va progresando, las células hijas se van indiferenciando cada vez más y adquiriendo transformaciones genéticas que aumenta su potencial maligno, y empiezan a surgir otros procesos como la extensión local o locorregional, y la infiltración de los microvasos linfáticos y sanguíneos, que es lo que finalmente producirá el transporte a través del torrente linfático, dando lugar a invasión de ganglios linfáticos; y del torrente sanguíneo y colonización ulterior de otros órganos (las metástasis a distancia).
El proceso del cáncer de pulmón es similar al de otros tipos de cáncer. La célula normal que se transforma en la célula tumoral se encuentra en el epitelio que reviste todo el árbol respiratorio desde la tráquea hasta el bronquiolo terminal más fino, y las células que se encuentran en los alveolos pulmonares.
2. Epidemiologia
En España se detectan alrededor de 29.000 nuevos casos de cáncer de pulmón cada año, de los cuales un 25% son mujeres64.
En los últimos años se ha producido un incremento progresivo de su incidencia en mujeres convirtiéndose en el año 2019 en el tercer cáncer mas diagnosticado en mujeres.
Probablemente esto se explique por el incremento progresivo del consumo de tabaco en las mujeres y por el tiempo de latencia de los carcinógenos presentes en el tabaco (unos 20 años).
Es un tipo de cáncer muy frecuente (20% de todos los canceres) en el mundo y es la primera causa de muerte por cáncer en España en ambos sexos (28% de las muertes por cáncer).
El tabaco es el principal agente etiológico y el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón es directamente proporcional al numero de cigarrillos consumidos y al tiempo consumiendo cigarrillos. Los carcinógenos mas potentes del humo del tabaco son los hidrocarburos policíclicos aromáticos y el NNK (nitrosaminas). Los cigarrillos bajos en nicotina provocan que el fumador fume un mayor numero de cigarrillos para mantener los niveles de nicotina en sangre, incrementando por ello la exposición a los carcinógenos64.
El 90% de los casos se relacionan con el tabaquismo y el 25% de los canceres de pulmón en no fumadores se producen por la exposición pasiva al humo del tabaco, de ahí la gran importancia que tienen las campañas antitabaco. Al dejar de fumar, el riesgo asociado de cardiopatía y cáncer de pulmón disminuyen de forma progresiva 10-15 años después de dejar el tabaco, el riesgo de los exfumadores de desarrollar cáncer de pulmón se aproxima al de los no fumadores, pero nunca llega a igualarlo64.
La segunda causa mas frecuente de cáncer de pulmón es el Radón1. En algunas zonas, dependiendo de la geología del lugar, el radón se disuelve en el agua subterránea y puede difundir en el aire cuando se usa esa agua. Los carcinógenos laborales mas frecuentes son el benzopireno (hornos, alquitrán, hollín), asbesto (minería, aislamientos, textiles, fibrocemento) radón (minería de uranio), arsénico, cromo y níquel64.
3. Generalidades del cáncer de Pulmón.
Aunque el cáncer de pulmón no tiene una herencia mendeliana clara, diversas características del mismo sugieren que existe asociación familiar. Así, familiares de primer grado con cáncer de pulmón tienen de 2 a 3 veces mayor riesgo de padecer cáncer de pulmón u otros cánceres.
El screening del cáncer de pulmón no ha demostrado beneficio, ya que aumenta la duración de la enfermedad sin influir en la supervivencia (efecto de adelanto del diagnostico). El TC se encuentra actualmente en estudio como arma de cribado. Los datos clínicos preliminares obtenidos en el estudio son alentadores. Actualmente no se ha demostrado el beneficio de la quimioprevención. Incluso algunos de los agentes sugeridos, como los beta-carotenos y la vitamina E podrían aumentar el riesgo en fumadores importantes64.
Anatomía Patológica
El termino “cáncer de pulmón” se utiliza habitualmente para los tumores que surgen del epitelio del aparato respiratorio (bronquios, bronquiolos y alveolos), aunque existen neoplasias malignas primarias de diferente histogénesis (mesenquimal, linfoide,…). El pulmón es uno de los pocos órganos donde son mas frecuentes los tumores primarios que las metástasis.
Los cuatro tipos tupos histológicos mayores son: epidermoide, adenocarcinoma, células pequeñas y células grandes. En EEUU la variedad histológica mas frecuentes es el adenocarcinoma. Hasta los años 60 el tipo predominante era el carcinoma escamoso.
Entre las hipótesis que se barajan para explicar el aumento del adenocarcinoma esta el cambio de las características de los cigarrillos con aumento de nitrosamina NNK, reducción de alquitrán y el uso de filtro en los cigarrillos64.
En España, el carcinoma epidermoide, o escamoso, sigue siendo la variedad histológica más frecuente (33%), seguido de cerca por el adenocarcinoma (30%). Parece que todos los canceres epiteliales de pulmón (incluido el de células pequeñas) podrían derivar de
1El Radon es un gas invisible, inodoro, insípido que se filtra a través del suelo y difunde en el aire.
una célula troncal común, del epitelio bronquial. Las células tumorales presentan lesiones genéticas adquiridas que inducen la activación de oncogenes dominantes (MYC para el “oat cell”, RAS para el adenocarcinoma) e inhibición de oncogenes recesivos, genes supresores (p53, Rb, etc.)
El gen diana más frecuentemente alterado en el cáncer de pulmón y, en general en neoplasias humanas, es el p53 (TP53) por mutación o pérdida del gen. También se ha implicado la sobreexpresión del bcl-2, Her-2/neu y el gen de la telomerasa64.
4. Tipos de cáncer de pulmón
Los distintos tipos histológicos tienen diferente evolución natural y, por tanto, como paso previo al tratamiento, es necesario un diagnóstico histológico preciso realizado por un anatomopatólogo experto.
Las principales decisiones con respecto al tratamiento se toman al distinguir claramente los carcinomas de célula pequeña y los que no corresponden a este tipo (subclasificados a su vez en diferentes tipos histológicos).
Las formas más comunes de cáncer de pulmón reciben nombres que dependen de las características de las células de las cuales derivan, distinguiéndose dos grandes grupos:
Carcinomas de células pequeñas o microcíticos
Su nombre deriva del tamaño de sus células (microcítico: células muy pequeñas). Un 15%
de los cánceres de pulmón son de este tipo. Se localiza preferentemente en la zona central de los pulmones, pudiendo comprimir vasos u órganos localizados en ese nivel (vena cava, etc.). Se caracterizan por su alta agresividad y crecimiento rápido.
Carcinomas no microcíticos (CPCNP)
Representan el 85% restante, y los tipos más frecuentes son:
a) Carcinoma escamoso o epidermoide: Es la variedad de cáncer broncopulmonar más frecuente en nuestro país, representando el 40% de los carcinomas no microcíticos. Suele localizarse en la parte central de los pulmones, y con frecuencia se necrosa en su interior. Tiene un crecimiento relativamente lento.
b) Adenocarcinoma pulmonar: Representa el 30% de los carcinomas no microcíticos. Es el menos relacionado con el consumo de tabaco, pero aún así es más frecuente en fumadores. Suele aparecer más entre las mujeres y localizarse en zonas más periféricas de los pulmones, por lo que frecuentemente afecta a la pleura y pared torácica. En los últimos años, esta variante histológica ha cobrado especial interés al descubrirse que un subgrupo de pacientes tienen una alteración molecular (mutación del EGFR) que permite que estos pacientes sean tratados con fármacos específicos derivados de una diana terapéutica.
c) Carcinoma de células grandes: Se denomina así por el tamaño de las células que lo componen. Es el tipo menos frecuente de los carcinomas broncopulmonares, representando el 10% de ellos. Suele ser un diagnóstico de descarte, ante ausencia de rasgos morfológicos y/o inmunofenotípicos de diferenciación glandular, escamosa y/o neuroendocrina.
Otros
Además de los dos tipos principales de cáncer de pulmón, existen otros tipos como los carcinoides, linfomas, etc. Por último, los pulmones pueden verse afectados por metástasis de tumores procedentes de otros órganos.
5. Tratamiento
Se debe recomendar a los pacientes que abandonen el tabaco ya que quienes lo hacen tienen un pronostico mejor que los que continúan fumando. Las decisiones terapéuticas importantes se toman en base al tipo de tumor: de células pequeñas o no células
pequeñas.
Carcinoma microcítico.
Es el de peor pronóstico. La supervivencia media sin tratamiento es de 3 meses. La poliquimioterapia puede prolongarla hasta 2 años, con un pequeño número de curaciones.
La pauta mas frecuentemente utilizada es etopósido + cisplatino o carboplatino. En los pacientes con enfermedad localizada en un hemitórax, la quimioterapia se complementa con radioterapia.
Actualmente se esta volviendo atrás en este grupo sobre la recomendación de renuncia tácita a la cirugía, sobre todo en ciertos subtipos como los de células fusiformes y poligonales (supervivencia del 30% en estadios I y II con exéresis quirúrgica).64
La irradiación craneal profiláctica disminuye el desarrollo de metástasis cerebrales (se producen en el 30% de los casos). Debe aplicarse solo a los pacientes que hayan tenido respuesta completa a la quimioterapia.
Tabla 1: Panel inmunohistoquimico para distinguir entre adenocarcinomas primarios y metastásicos63.
Carcinoma No Microcítico (CPCNP)
La cirugía es la única opción terapéutica con potencial curativo. Los pacientes con adenocarcinoma “in situ” (3% de los canceres de pulmón) suelen tener sobreexpresión del EGFR, lo cual favorece la replicación de las células tumorales, con el consiguiente aumento de la masa tumoral. Estos pacientes pueden responder al empleo de un inhibidor del EGFR: el Gefitinib.64
A. Neoplasia localizada.
• Estadios Ia y Ib: Exéresis quirúrgica.
• Estadios IIa y IIb: Exéresis quirúrgica con quimioterapia adyuvante postoperatoria,
• Estadio IIIa:
o T3 N1: Quimioterapia neoadyuvante + cirugía
o N2 “mínima”: Quimioterapia neoadyuvante + cirugía.
o N2 “avanzada”: Radioterapia curativa + Quimioterapia.
o T4: En algunos casos valorar cirugía tras quimio-radioterapia (excepcionales)
• Estadios IIIb y IIIc: Quimioterapia + radioterapia.
B. Enfermedad metastásica.
Cerca de 40% de las personas con NSCLC tiene enfermedad avanzada, en etapa IV, al momento del diagnóstico.
En las personas que tienen enfermedad recurrente, el pronóstico es mejor que en aquellos que se presentan con enfermedad metastásica al momento del diagnóstico.
El tratamiento médico estándar, la administración prudente de analgésicos y el uso apropiado de la radioterapia y del tratamiento sistémico, lo que puede constituir un punto intermedio de las quimioterapias citotóxicas tradicionales, el tratamiento dirigido y la inmunoterapia según el diagnóstico específico y el subtipo molecular, representan la piedra angular de la atención.
El tratamiento sistémico alivia los síntomas, mejora la calidad de vida y prolonga la supervivencia de personas con NSCLC en estadio avanzado, sobre todo cuando hay un buen estado funcional. Es importante resaltar que la administración oportuna de
tratamiento paliativo en combinación con quimioterapia se asocia a mejoría en la supervivencia y en la calidad de vida.64
Hoy día, entre los regímenes de primera línea en personas con NSCLC no epidermoide en fase IV están el carboplatino/pemetrexed y bevacizumab, o el
carboplatino/pemetrexed y bevacizumab, seguidos de bevacizumab para mantenimiento, o pemetrexed/bevacizumab para mantenimiento, respectivamente.
Actualmente, el pemetrexed de mantenimiento seguido de quimioterapia basada en compuestos de platino en personas con NSCLC avanzado también está aprobado por la FDA de Estados Unidos.
El erlotinib para mantenimiento ha sido aprobado sólo para pacientes con mutaciones de EGFR (véase más adelante).
6. Terapia basada en biomarcadores
Para decidir el tratamiento de los pacientes con carcinoma de pulmón no microcíticos o de células no pequeñas (CPCNP) y enfermedad metastásica (estadio IV) es necesario conocer el subtipo histológico y en la mayoría de los casos el resultado del análisis de biomarcadores.
Es por ello que en el año 2011 se inició un proyecto conjunto entre la Sociedad Española de Oncología Medica (SEOM) y la Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP) con el fin de definir unas recomendaciones conjuntas para el análisis de biomarcadores en pacientes con CPCNP y enfermedad avanzada a nivel nacional. Posteriormente en el año 2015 se realizó una primera actualización y recientemente en octubre del año 2019 una segunda actualización de los posibles biomarcadores a estudio en el CPCNP, añadiendo ROS1, BRAF y PD-L1 como plenamente reconocidos, y sugiriendo otros posibles en un inminente futuro.
EGFR
El receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, epidermal growth factor receptor) pertenece a una familia de cuatro receptores que se localizan en la superficie celular y que tienen actividad de cinasa de tirosina (TK); a saber:
• ErbB1 (EGFR, HER-1);
• ErbB2 (HER-2 / neu);
• ErbB3 (HER-3)
• ErbB4 (HER-4).
Tabla 2: Mutaciones de EGFR
Tabla 3: Resultados de investigaciones en fase III en que se compararon
En nuestro medio, las mutaciones están presentes en el 8-11% de los pacientes con CPCNP avanzadoy el 16-18% de los adenocarcinomas de pulmon1, 4. La mayoría de las mutaciones (85-90%) son inhibidores de la tirosina-quinasa (TKI)
Los fármacos inhibidores de EGFR-TKI (gefitinib, erlotinib y afatinib) están
actualmente disponibles, y las principales guías clínicas recomiendan su administración como terapia de primera línea en pacientes en estadios avanzados6.
Varios estudios clínicos internacionales fase III han demostrado mejores tasas de
respuesta, supervivencia sin progresión de la enfermedad y mejor supervivencia general en pacientes con NSCLC positivos para mutación de EGFR tratados con TKI para EGFR en comparación con los regímenes de quimioterapia estándar de primera línea64.
Recomendaciones de la SEOM/SEAP1:
1. La detección de la mutación EGFR deben llevarse a cabo en pacientes con CPCNP avanzado con histología de adenocarcinoma, CPCNP no escamoso y escamoso de en pacientes <50 años y/o sin o con bajo consumo de tabaco (15 paquetes año).
2. Se recomienda también el estudio de esta mutación en aquellas muestras con poco tejido representativo del tumor o en aquellos tumores con un tipo histológico incierto.
3. Finalmente, la biopsia liquida no está recomendada si hay tejido tumoral disponible.
La mayoría de los pacientes con una mutación EGFR que reciben tratamientos de primera o segunda generación con EGFR-TKI presentaran una progresión de su enfermedad, el mecanismo molecular mas frecuente es la mutación adquirida T790M que se produce en el 50-60% de los casos 1, 7.
En estos pacientes el Osimertinib ha demostrado una Supervivencia libre de progresión mas alta que la terapia con platino/pemetrexed1, 8. Debido a estos datos el Osimertinib es
Tabla 5: Resultados de investigaciones en fase III en que se compararon la quimioterapia y TKI de EGFR de primera línea en pacientes con positividad de la mutación EGFR
considerado el fármaco de elección en estos casos, cabe destacar que si se emplea Osimertinib como tratamiento inicial se desconoce el mecanismo de resistencia que produce 9-10.
La determinación de la mutación T790M se puede realizar tanto en tejido tumoral como en ADN libre circulante. Si obtenemos un resultado negativo en plasma se recomienda realizar biopsia si es posible. Recomendaciones1:
1. Se deben analizar las muestras tisulares y/o citológicas de todos los individuos con >1% de mutaciones en EGFR.
2. El Patólogo deberá analizar todas las muestras disponibles y usar aquella con la celularidad y proporción tumoral primaria o metastásica óptimas o más adecuadas.
3. Los métodos de alta sensibilidad (PCR) se deben usar específicamente para la mutación de resistencia T790M.
4. Cuando el objetivo es seleccionar a los pacientes para recibir una terapia anti-EGFR las técnicas de Inmunohistoquímica (incluyendo anticuerpos para la mutación EGFR específica) o análisis del numero de copias no deben ser utilizadas. Es preferible determinar la mutación EGFR en los paneles de secuenciación masiva.
ALK (Anaplastic Lynphoma Kinase)
Los reordenamientos en ALK están presentes en un 2-5% de los tumores avanzados de no células pequeñas. Es clave identificar a todos los pacientes con cambios en este gen ya que se pueden beneficiar de terapias específicas. Los reordenamientos ALK no suelen coincidir con las mutaciones EGFR. Recomendaciones:
1. La detección del reordenamiento ALK es posible en todos los
adenocarcinomas, carcinomas no escamosos y carcinomas escamosos en pacientes <50 años y/o con ningún o bajo consumo de tabaco (<15 paquetes año)12. En algunos carcinomas neuroendocrinos la expresión ALK es intensa pero el reordenamiento no es detectable en la prueba de secuenciación13-14. 2. Las técnicas clave para detectar el reordenamiento son la
Inmunohistoquímica, PCR, FISH y los paneles de secuenciación masiva.
3. Si obtenemos una prueba de Inmunohistoquímica positiva la recomendación actual es que no es necesaria una segunda técnica de confirmación, pues se trata de un farmacodiagnóstico, con sus controles positivo y negativo estandarizados. Sin embargo, si es recomendable hacer una segunda técnica si los resultados de la primera no son concluyentes11,16.
Existen diferentes inhibidores de ALK en desarrollo clínico, si bien en Europa de momento solo está autorizado crizotinib. Este fármaco oral, con actividad no solo frente a ALK sino también frente a c-MET y ROS1, demostró beneficio significativo en términos de supervivencia libre de progresión (SLP) frente a quimioterapia, pemetrexed o docetaxel, en un estudio fase III llevado a cabo en 347 pacientes con cáncer de
pulmón localmente avanzado o metastásico ALK-positivo previamente tratados con quimioterapia basada en platino1.
Hay otros dos inhibidores de ALK, ceritinib y alectinib, aprobados por la FDA, para pacientes cuya progresión persiste a pesar de recibir crizotinib.
ROS1.
ROS1 es un gen que codifica un receptor tirosina quinasa que aparece translocado en el 1% de los pacientes con CPCNP, sobre todo en no fumadores, en pacientes con
adenocarcinoma, jóvenes y sin mutaciones en los genes EGFR, KRAS, BRAF, HER2 o reordenamiento de ALK.
Crizotinib está aprobado como monoterapia de primera o segunda línea en pacientes en estadio IV de cáncer de pulmón con ROS1 reordenamiento17-18. Otros fármacos, como ceritinib, brigatinib, lorlatinib y entrectinib, se están estudiando, pero aun no están aprobados. Recomendaciones:
1. Actualmente se recomienda la detección de ROS1 en pacientes con estadios avanzados de adenocarcinoma de pulmón, independientemente de sus características clínicas6.
2. La prueba ROS1 no se recomienda en el carcinoma de células escamosas, excepto en el contexto de los pacientes sin o con baja exposición al
tabaco6,11. Básicamente, hay tres métodos para detectar reordenamientos en ROS1: (a) la IHC; (B) técnicas citogenéticas, en concreto FISH; y (c) técnicas moleculares, tales como PCR de transcripción inversa (RT-PCR) o Paneles de secuenciación masiva15,19.
3. Dado que la inmunohistoquímica de ROS1, a diferencia de ALK, no es un farmacodiagnóstico, una positividad debe ser confirmada por técnica de FISH.
4. En cuanto a FISH, generalmente se considera como la técnica “gold
estándar”11. Un tumor debe ser considerado positivo cuando al menos el 50%
de las células tumorales tienen señales separables (separadas por el diámetro
≥ 1 señal), y / o 3 señales aisladas (con frecuencia marcado con fluorocromo verde)19,20. Se han descrito falsos positivos y falsos negativos, atribuibles a causas metodológicas y biológicas19,21. En relación con este último aspecto, es importante tener en cuenta que algunas sondas comerciales no podían detectar reordenamientos debido a su diseño, como es el caso de la variante GOPC-ROS1 19,22.
5. En cuanto a RT-PCR y Paneles de secuenciación masiva (NGS) (basados en ARN o ADN), los estudios muestran datos de una elevada sensibilidad y especificidad.
BRAF
Las mutaciones BRAF se pueden encontrar en aproximadamente el 2% de los carcinomas de pulmón, tanto en los fumadores como en los no fumadores. La mayoría de estos son adenocarcinomas y tumores con crecimiento papilar23,24. Casi todos los estudios describen una frecuencia del 50% para las mutaciones BRAF V600E. Aunque en un estudio Europeo se obtuvo una frecuencia mucho mas alta
(83%)25,26. Asimismo las mutaciones BRAF V600E suelen ser mutuamente excluyentes con la mayoría de anomalías genéticas tratables presente en este tumor23,27. Cabe destacar que ciertas mutaciones BRAF pueden coexistir con
mutaciones KRAS27. Después de unos sólidos resultados de los ensayos clínicos con inhibidores BRAF, ya sea o no asociados con inhibidores MEK2, tanto la EMA y la FDA han aprobado el tratamiento con dabrafenib (inhibidor BRAF) y trametinib (Inhibidor MEK) para los pacientes con la mutación V600E51. Recomendaciones:
1. Se recomienda estudiar la mutación BRAF V600 en todos los pacientes con CPCNP avanzado no escamosos6,11.
2. El estudio de la mutación BRAF puede ser llevado a cabo con cualquier método PCR, incluyendo los paneles de secuenciación masiva (NGS), pero el método debe siempre analizar los exones 11 y 15.
PDL1
PD-L1 es una proteína de tipo-1 transmembrana (B7-H1) que pertenece a la familia B7 ligando, que puede expresarse tanto en las células hematopoyéticas (linfocitos) como en las no hematopoyéticas (células tumorales)28. En CPCNP avanzados, la sobreexpresión de PD-L1 es predictiva de beneficio clínico con fármacos inhibidores de PD-1 / PD-L1.
En estudios aleatorizados, la inmunoterapia con PD-1 / inhibidores de PD-L1
(nivolumab, pembrolizumab, atezolizumab y durvalumab) y CTLA4 inhibidores (ipilimumab en combinación con nivolumab) ha demostrado ser eficaz en pacientes con CPCNP avanzado6.
Cuando el paciente presenta enfermedad metastásica, y como una terapia paliativa de primera línea, unos niveles de PD-L1≥ 50% son claramente predictivos de eficacia en el tratamiento en monoterapia con Pembrolizumab29,30. En algunos estudios, también es predictivo de la eficacia para la combinación de PD-1/ PD-L1 inhibidores con la quimioterapia31.
En pacientes pretratados con CPCNP avanzado, la sobreexpresión de PD-L1 también es predictivo de la eficacia del tratamiento con nivolumab, pembrolizumab y
atezolizumab6. En general, existe una correlación entre la positividad del biomarcador y la eficacia del tratamiento, aunque este es un marcador con un valor predictivo negativo subóptimo32.
Recomendaciones:
1. La expresión de PD-L1 por IHC actualmente es la única indicación de la terapia anti-PD-1/PD-L1 en tumores irresecables localmente avanzados y en CPCNP avanzados33. Por lo tanto, en la práctica clínica, debe ser siempre parte del algoritmo diagnóstico con el objetivo de seleccionar la mejor opción de tratamiento posible.
2. La evidencia de la presencia de la proteína PD-L1 puede obtenerse de muestras de tejido embebidas en parafina fijadas con formalina. En cuanto a las condiciones preanalíticas, el paso más crítico es un tiempo suficiente de
2 MEK1 o proteína mitógeno-activada de la cinasa 1 de la cinasa de proteína (conejo). Algunos inhibidores del MEK son el cobimetinib y el trametinib.
Ilustración 1: Algoritmo diagnóstico en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico avanzado.
fijación (es decir, al menos 6 h), pero el tiempo de almacenamiento también podría ser relevante (es decir, que el material lleve archivado menos de 3 años)34.
3. PD-L1 se expresa a nivel de la membrana celular, mientras que la expresión intracitoplasmáticas es menos frecuente (no se considera un resultado positivo) y se observa en las células inmunes y/o del tumor.
4. Hay varios clones PD-L1 disponibles para el examen de IHC. Los cuatro más ampliamente utilizados en laboratorios de anatomía patológica son 22C3 y 28-8 por Agilent/Dako, SP263 por MedImmune /Ventana y SP142 por Spring/ Bioscience /Ventana. Para el diagnóstico de rutina, los clones más frecuentemente utilizados son cualquiera de los tres primeros34. 5. Con estos cuatro clones, se evalúa el resultado positivo para PD-L1 de
acuerdo con el porcentaje de expresión en las células tumorales (expresión parcial o total en la membrana) en cualquier intensidad. Con SP142, también se evalúa la proporción de la zona tumoral ocupada por las células
inmunes34.
6. En biopsias pequeñas, al menos 50-100 células viables deben ser valoradas con el fin de obtener un resultado fiable de la prueba.
Ya que las indicaciones están en constante cambio, parece razonable incluir toda la información cuantificable (porcentaje de células tumorales positivas y el porcentaje de células positivas inmunes) en todos los informes, y no sólo el valor cualitativo (negativo frente a positivo).
7. Otros marcadores que pueden ser de interés en el CPCNP HER2
HER2 es una proteína tirosin quinasa de membrana de la familia ERBB, se sobreexpresa en el 20% de los CPCNP, pero solo se han descrito mutaciones o amplificación del gen en un 2-4% de los casos65.
La mutación se observa especialmente en las mujeres, en los pacientes no fumadores, en los adenocarcinomas y en los pacientes de raza asiática. Generalmente se trata de la inserción en el exón 20 y es mutuamente excluyente con las mutaciones de EGFR o KRAS22. En estudios iniciales, especialmente los agentes ITK irreversibles de HER2 y EGFR han demostrado actividad en pacientes con CPCNP, y se está evaluando su asociación con otras terapias dirigidas como los inhibidores de mTOR, debido a la asociación entre la mutación de HER2 y la activación preferencial de la vía
AKT/mTOR65.
A modo de resumen, los puntos siguientes pueden ser útiles:
1. Como un marcador biológico aislado, HER2 IHC puede no ser suficiente para seleccionar los pacientes que pueden beneficiarse de las terapias anti-HER235,36. 2. Las mutaciones HER2 identificadas por Paneles de secuenciación masiva (NGS)
podrían dar acceso a ensayos clínicos con fármacos dirigidos37.
3. La amplificación HER2 ha sido descrita como un mecanismo de resistencia después de la terapia con EGFR-TKI y también como una alteración “de novo” en adenocarcinomas pan-negativos3.5,38
MET
HER2 es una proteína tirosina quinasa de membrana de la familia ERBB, se sobreexpresa en el 25-75% de los CPCNP, pero solo se han descrito mutaciones o amplificación del gen en un 2-4% de los casos, suponiendo un peor pronostico para el paciente.
Aproximadamente un 10-20% de los pacientes con mutaciones EGFR adquieren resistencia EGFR-TKI través la amplificación MET y las implicaciones terapéuticas de la presente se están explorando5. Estas mutaciones son predictivas de beneficio con terapia con MET-TKis (crizotinib, tepotinib o capmatinib)39,40.
La técnica diagnostica recomendada para detectar la mutación MET es el panel de secuenciación masiva (NGS). La secuenciación Sanger4 puede detectar mutaciones en el Exon14MET pero su sensibilidad se ve afectada por las grandes delecciones o la baja frecuencia alélica.
3 CPCNP pan-negativos: aquellos tumores que no presentan ninguna alteración genética conocida de momento.
4 Secuenciación Sanger: Es un método enzimático que permite determinar la secuencia del molde a medida que se sintetiza su hebra complementaria
La técnica RT-PCR, un método basado en ARN mensajero (ARNm), es mas sensible y específica; por lo tanto, puede ser apropiada para detectar METex14 en una prueba genética simple.
RET
Se han descrito dos mecanismos principales de activación para la quinasa oncogénica RET: mutaciones puntuales y reordenamientos.
Las mutaciones puntuales son mas frecuentes en el cáncer medular de tiroides. Las fusiones RET se observan en un 10% de los cánceres papilares de tiroides, 1-2% de CPCNP casos y en otros subtipos tumorales incluyendo colorectal, pancreático y cáncer de mama41. En el CPCNP, la fusión RET se presenta mayormente en adenocarcinomas en pacientes no fumadores asociado frecuentemente al gen KIF5B.
En el adenocarcinoma de pulmón, la presencia de calcificaciones en forma de cuerpos de Psammoma puede ser indicativa de la presencia de esta mutación42.
Múltiples TKIs han mostrado actividad en CPCNP con fusión RET, así como en otros tipos de cáncer.
Recientemente, dos moléculas especialmente diseñadas como inhibidoras selectivas:
BLU-667 y LOXO 292, han demostrado resultados prometedores para estos tipos de tumores41,43.
Los paneles de secuenciación masiva (NGS) incluyendo RET pueden ser mas
adecuados que los métodos basados en PCR ya que pueden detectar anormalidades en múltiples genes simultáneamente. La técnica FISH es también una alternativa válida en este escenario41,44.
NTKR
La quinasa de la familia del receptor de la tropomiosina está codificada por tres genes (NTRK1, NTRK2 y NTRK3), y su reordenamiento es objeto de estudio. A día de hoy existen varios fármacos en ensayos clínicos, y al menos dos de ellos están aprobados o en el proceso de aprobación: larotrectinib (LOXO-101, un inhibidor selectivo) y entrectinib (ROS1 y ALK inhibidor)45. El reordenamiento de estos tres genes es independiente de la histología de la neoplasia (sarcomas, tumores de glándula salivar,…), hecho por el que se ha denominado “tumor agnóstico”.
Hay una muy pequeña proporción de pacientes de carcinoma de pulmón (especialmente con adenocarcinomas) que presentan reordenamiento en NTRK1, NTRK2 o NTRK346. Aunque los primeros estudios mostraron porcentajes más altos, publicaciones recientes sugieren una prevalencia de menos del 1%45. Cabe indicar que estas tres anomalías son mutuamente excluyentes y que no están presentes junto con las principales anomalías del adenocarcinoma de pulmón38, 45.
Se recomiendan dos estrategias para detectar estas anomalías:
a) Panel de secuenciación masiva (NGS) que incluya pruebas para los tres genes y con las pruebas de ARN obligatoria para evitar falsos negativos.
b) IHC, con la confirmación subsiguiente de cada resultado positivo por FISH o Panel de secuenciación masiva47, 48.
TMB
La carga de mutación tumoral, también conocida como la carga de mutación, es un biomarcador independiente para la inmunoterapia en muchos tipos de tumores
incluyendo el cáncer de pulmón49, 50. TMB se refiere al número de mutaciones somáticas presentes en el tumor, después de la eliminación de los polimorfismos y mutaciones de línea germinal en el exoma estudiado. Las mutaciones adquiridas por las células tumorales pueden reflejarse como una estructura de la proteína anormal.
A pesar de que este biomarcador aun no está validado para la practica clínica, puede ser de ayuda para seleccionar pacientes candidatos a inmunoterapia. Los CPCNP con una alta carga de mutaciones son más sensibles a estos nuevos tratamientos50.
Otros biomarcadores
El gen KRAS parece estar mutado en aproximadamente 20% de todos los casos de CPCNP, especialmente en adenocarcinomas y fumadores. A pesar de que su valor pronóstico no se ha demostrado claramente, es la mutación oncogénica común más en el cáncer de pulmón. De hecho, muchas de las estrategias de tratamiento (tales como los inhibidores de la farnesil transferasa, MEK y CDK4/6) han fracasado en este contexto52. Por esta razón, la detección aislada de KRAS actualmente no está indicada como una prueba individual, sin embargo, es conveniente que el estudio del gen KRAS esté incluido en Paneles de secuenciación masiva (NGS) ya que en cualquier momento pueden cambiar las indicaciones terapéuticas10, 11.
Entre otros potenciales biomarcadores predictivos de una respuesta, cabe reseñar la inestabilidad de los microsatélites y el estudio del microambiente inmunológico6,32,53.
8. Utilización del mínimo material necesario para la determinación de biomarcadores.
La cantidad mínima de células neoplásicas que debe contener una muestra para el diagnóstico de cáncer de pulmón y la realización de estudios moleculares es variable, pues depende de muchos factores, como son1:
A. El tipo de método diagnóstico a utilizar.
B. La presencia de elementos estromales-inflamatorios abundantes.
C. La existencia de necrosis, hemorragia o fibrosis extensa.
D. La calidad del tejido, la preservación antigénica o la integridad del ADN/ácido ribonucleico (ARN).
E. La existencia de alteraciones genómicas como aneuploidías, polisomías y amplificaciones.
Según los casos, es relevante disponer de un número absoluto de células tumorales representativas, o bien que la proporción de las mismas alcance un valor determinado.
Para estudios citogenéticos se recomienda un mínimo de 100 células tumorales, por cuestiones técnicas, en tanto que para estudios moleculares es necesario disponer de al menos un 30% de células tumorales (para la determinación mediante secuenciación directa) o un 5% de células tumorales (para la determinación mediante PCR en tiempo real). Existe tecnología que permite detectar mutaciones cuando la población tumoral supone un 10% o incluso menos aún (1-0,1%) 1. Aunque hay que tener cuidado con
estos métodos ultrasensibles, pues se pueden dar artefactos y aportar falsos positivos con mayor frecuencia8. Se asume que, con las tecnologías disponibles, son suficientes cantidades de 250-500 ng de ADN/ARN para realizar los estudios moleculares que exploren diferentes genes simultáneamente23.
Es crucial que las instituciones establezcan las estrategias necesarias para optimizar los estudios de biomarcadores24, y que cada laboratorio determine su propio umbral de sensibilidad analítica, o límite de detección, para validar sus procedimientos. En los casos de bajo rendimiento se debe valorar la posibilidad de realizar una nueva biopsia (ver mas adelante)8. Si el estudio resultante es negativo y el porcentaje tumoral está cerca del límite de detección de nuestra metodología, es más sensato que el diagnóstico sea «no concluyente», para dar la opción de repetir la determinación en una rebiopsia.
9. Cómo priorizar el uso de muestras biológicas para un diagnóstico preciso Las recomendaciones con respecto a la priorización de la muestra y su preservación para el estudio de múltiples biomarcadores en pacientes con CPNM avanzado no han cambiado1, 2. Sin embargo, hay varios aspectos nuevos en la preservación y en el uso de las muestras que requieren una actualización.
Respecto al diagnóstico histológico, todavía es aconsejable utilizar la menor cantidad de tejido para la tipificación del tumor, con un uso razonable de IHC54. Esto significa utilizar no más de dos marcadores (es decir TTF1 y p40) en casos sin ninguna diferenciación morfológica clara. Vale la pena señalar que un diferente grado de positividad TTF1 se ha descrito para los adenocarcinomas, dependiendo del clon utilizado (Por ejemplo, el anticuerpo 8G7G3 / 1 muestra mayor especificidad y menor sensibilidad que otros clones)55.
El orden de priorización de los biomarcadores es importante, ya que el tejido se puede agotar2. En cuanto a los biomarcadores moleculares que va a analizar, además de EGFR y mutaciones ALK translocaciones, actualmente es obligatorio incluir pruebas para translocaciones ROS1 y mutaciones BRAF6,12. El estudio de biomarcadores tales como MET, RET, HER2, NTKR y KRAS no está actualmente indicado de forma individual, pero en su lugar se recomienda incluir estos biomarcadores en los Paneles de
secuenciación masiva ya sea de inicio en todos los pacientes con CPCNP avanzado o en aquellos con EGFR/ALK/ROS1/BRAF negativo6,12. El protocolo recomendado está recogido en la Figura. 2, e incluye dos rutas diagnósticas igualmente validas, pero parece que la que incluye paneles de secuenciación masiva sería más costo/efectiva56.
Ilustración 2: Protocolo de pruebas de biomarcadores múltiples en muestras de pacientes con NSCLC avanzado.6, 11, 12, 21
10. ¿En qué situaciones se debe rebiopsiar al paciente?
La realización de una nueva toma de material del tumor se contempla habitualmente en 2 situaciones:
a) Cuando se está realizando el diagnóstico inicial del mismo.
b) En ciertas circunstancias cuando se produce una progresión de la enfermedad.
En ambos casos, su objetivo es la orientación hacia la mejor opción de tratamiento.
Realización de una rebiopsia al inicio del diagnóstico
La decisión de realizar una rebiopsia debe fundamentarse en 3 pilares que darán una estimación del beneficio real:
a) Las características clínicas del paciente.
b) Los aspectos anatomopatológicos del tumor.
c) Los riesgos de la re- biopsia.
Desde el punto de vista de la indicación, se debe valorar si la re-biopsia va a ser imprescindible para tomar la mejor decisión terapéutica. Con respecto a los riesgos de este procedimiento, habrá́ que estimar la dificultad técnica de su realización con su potencial morbilidad y la demora en el inicio del tratamiento que puede implicar. Por
todo ello, será́ fundamental informar adecuadamente al paciente de los pros y contras de la nueva toma de material tumoral, y las razones y objetivos que llevan a esa decisión.
Con todas estas consideraciones, se recomienda hacer una re-biopsia del tumor cuando existen algunas de las siguientes circunstancias:
1. Siempre que el resultado del análisis molecular no haya sido informativo o no se disponga de material tumoral suficiente para su realización, y las características clínico-patológicas del paciente y del tumor orienten a la posible presencia de una diana terapéutica; ejemplos de ello pueden ser pacientes que nunca hayan sido fumadores o con edad inferior a la presentación habitual de la enfermedad, o características patológicas sugestivas, como la presencia de células en anillo de sello60 o un patrón micropapilar61.
2. Cuando exista discrepancia entre el perfil clínico del paciente y el resultado anatomopatológico obtenido. Así́, cuando el diagnóstico sea de un carcinoma de tipo escamoso o de células pequeñas en un paciente que nunca haya sido
fumador o de edad muy joven, habría que revisar el estudio anatomopatológico o valorar, en cualquier caso, la realización de los estudios moleculares
establecidos para los tumores de histología no escamosa. De igual modo, cuando el diagnóstico inicial sea compatible con un carcinoma no microcítico de tipo no especificado (NOS) puede hacerse este mismo planteamiento.
Realización de rebiopsia ante la progresión de la enfermedad
En caso de progresión de la enfermedad, puede realizarse una rebiopsia en 2 situaciones:
a) Cuando ha habido una evolución anormal de la enfermedad y se quiere confirmar el diagnostico inicial.
b) Cuando se quiere realizar un nuevo estudio molecular que oriente el tratamiento a seguir62.
11. El papel de los paneles de secuenciación masiva (NGS).
Tras el descubrimiento de la baja frecuencia de anomalías genéticas, hay una mayor necesidad de realizar una prueba que incluya múltiples genes frente a las pruebas que incluyen solo una mutación. Dichas pruebas deberán incluir mutaciones RET, HER2, NTRK, KRAS y MET para los casos en que las mutaciones habituales (EGFR, ALK, ROS1 y BRAF) den un resultado negativo12. La ventaja de realizar estas pruebas de secuenciación masiva radica en la posibilidad de realizar un cribado mas amplio sin la perdida de sensibilidad ni especificidad, reduciendo al mínimo el uso de las muestras biológicas.
Esta técnica clasifica a los biomarcadores en 3 categorías:
A. Biomarcadores clave que deben ser identificados para identificar a los pacientes que van a ser tratados con terapias diana especificas.
B. Biomarcadores adicionales que son de utilidad para identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de un ensayo clínico con un fármaco diana.
C. Biomarcadores que, en la actualidad, sólo se utilizan en investigación y no se utilizan en la práctica clínica11.
Estos biomarcadores se pueden detectar simultáneamente con Técnicas de
secuenciación masiva (NGS). Esta técnica es capaz de detectar no sólo mutaciones puntuales o inserciones / supresiones, sino también reordenamientos y variaciones en el número de copias, así como una amplia gama de variantes estructurales15. Como se ha mencionado previamente, NGS también parece ser una técnica adecuada para las pruebas de TMB51.
12. Papel de la Biopsia liquida en el CPCNP.
Las biopsias de los tumores son a menudo insuficientes para el estudio molecular o pueden ser difíciles de obtener por la localización del tumor. Por esta razón se propone la biopsia liquida como una alternativa. Tiene muchas ventajas, ya que es una técnica mínimamente invasiva que se puede utilizar para diagnostico o para seguimiento 57, 58. Células circulantes tumorales (CTC), el ADN del tumor (ctDNA) circulante, exosomas circulantes y ARN tumoral (ctRNA) circulante se incluyen en la definición de biopsia líquida. El ADN circulante del tumor representa toda la imagen genómica del tumor y se utiliza en la práctica clínica actual en las biopsias líquidas para detectar anomalías genéticas y epigenéticas específicas para un determinado tipo de tumor 3. Es posible realizarla en la sangre y también en la orina, fluidos pleurales y saliva, entre otros59. El método de detección de ctDNA puede tener una alta especifidad3. Por lo tanto, cuando se detecta una mutación en la practica clínica, puede ser utilizada para emplear una terapia diana. Dado que los niveles de ctDNA varían significativamente y puede llegar a ser un 0.01% de todo el cfDNA, las técnicas de detección deben tener una alta sensibilidad con el fin de detectar el este bajo porcentaje de ADN de las células tumorales59. Estas técnicas incluyen ARMS5 (sistema de mutación refractario a la amplificación) PCR, qPCR, PCR digital (dPCR), y la técnica NGS solo es recomendada cuando ALK y ROS1 están presentes.
Desde una perspectiva clínica, estos métodos ofrecen técnicas de diagnóstico
alternativas cuando la biopsia de tejido es insuficiente o no es viable para determinar la mutación resistente EGFR T790M. De hecho, es la única determinación en biopsia líquida aprobada por la FDA en la actualidad en el CPCNP. Sin embargo, un resultado negativo con biopsia líquida requiere una confirmación con técnicas convencionales, tales como la biopsia histológica del tumor. Aunque la validación y la utilidad clínica no están suficientemente determinadas por el momento, esta es una técnica prometedora para el diagnóstico de otras anormalidades moleculares y sus mecanismos de
resistencia.
Ofrece diferentes aplicaciones posibles, tales como la vigilancia de respuesta, detección de la recurrencia del tumor, determinación de la enfermedad residual después de la resección del tumor, la detección temprana de cáncer de pulmón y para la
inmunooncología3.
5 ARMS: es una técnica para detectar mutaciones puntuales conocidas. La técnica se basa en que un cebador específico sólo permita que la amplificación tenga lugar cuando su extremo 3' coincida con su secuencia diana
13. Conclusiones
1. La valoración morfológica sigue siendo necesaria y vigente, y permite todavía subdividir en buena parte de los casos los distintos tipos de carcinoma no microcítico.
2. El inmunofenotipo, permite asimismo diferenciar los distintos subtipos de carcinoma no microcítico, dejando tan sólo un 10% residual sin tipificación histogenética.
3. Las pruebas obligatorias para todos los pacientes con CPCNP avanzado son las mutaciones EGFR y BRAF, los reordenamientos ALK y ROS 6,12, 21 y la
expresión de PD-L1 6, 21.
4. Sin embargo, la creciente necesidad de estudiar los biomarcadores emergentes (HER2, MET, RET, NTRK y TMB) requiere del establecimiento de una rutina de evaluación y molecular más amplia, a definir en un futuro inmediato.
5. El carcinoma no microcítico de pulmón es hoy en día el paradigma de la aplicación de técnicas de secuenciación de nueva generación (NGS) para
optimizar el material diagnóstico, habitualmente escaso en el caso del carcinoma no microcítico.
La coordinación entre todos los profesionales y la priorización de las pruebas adecuadas y tecnologías para cada caso sigue siendo un reto. Por lo tanto, la comunicación
multidisciplinar adecuada es esencial a fin de proporcionar la información dentro del marco de tiempo requerido, con la calidad requerida y con un coste razonable que permita una medicina personalizada sostenible.
14. Cumplimiento de normas éticas.
Los autores declaran que, al escribir y revisar el texto, no sabían los nombres de las compañías farmacéuticas que proporcionaron apoyo financiero para este proyecto, por lo que este apoyo no ha influido en el contenido de este artículo.
El consentimiento informado no ha sido requerido para este estudio.
15. Anexo: Abreviaturas.
NNK: nitrosaminas.
Gen supresor Rb: codifica la proteína del retinoblastoma.
TP53: Proteína tumoral 53.
Bcl-2: B-cell linfoma 2.
SEOM: Sociedad Española de Oncología Médica.
SEAP: Sociedad Española de Anatomía Patológica.
CPCNP: Carcinoma de pulmón no microcítico o de células no pequeñas.
EGFR: Epidermal growth factor receptor.
NSCLC: Siglas del inglés not small cells lung carcinoma.
TKI: Inhibidores de la tirosina-quinasa.
SLP: Supervivencia libre de progresión.
NGS: Paneles de secuenciación masiva.
EMA: European Medicines Agency.
FDA: Food and Drug Administration.
IHC: Inmunohistoquimica.
TMB: carga de mutación tumoral.
CTC: Células circulantes tumorales.
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