VALOR DE LA 3D-EUS EN LA DETECCIÓN DE DEFECTOS
ESFINTERIANOS EN PRIMÍPARAS
2018
Patricia Tejedor Togores
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
‘The cost of a thing is the amount of what I will call life, which is required to be exchanged for it, immediately or in the long run.’
Henry David Thoreau (1817-1862).
AGRADECIMIENTOS
Quiero expresar mi más sincero agradecimiento:
o A Carlos, presente en todos los rincones de mi vida, personal y profesional. Amigo y mentor. Gracias por crear y por creer en este proyecto. No hubiera sido posible sin ti.
o A Nacho, a quien debo mi amor por la cirugía, con quien partí de cero.
o A Javier, por su paciencia infinita en mis salientes de guardia.
o A Mario, por enseñarme la importancia de hacer aquello que te distinga de los demás.
o A mis padres, por su apoyo incondicional en todas las decisiones de mi vida.
o A mis ‘bichos’, por su fe ciega en mi, por seguirme a cada rincón y permanecer siempre conmigo.
o A mis amig@s incondicionales, herman@s, Elen, Jimmy y Nata; no habría podido dar ni un paso sin vosotr@s.
o A todos los residentes de la Fundación Jiménez Díaz, que con su granito de arena han hecho posible este trabajo: Adela, Rafa, Carla, Irene, Joserra, Javi, Miguel, Pili, Arsenio, Siyu y Sergio, GRACIAS.
o A todos los cirujanos de la Fundación Jiménez Díaz, por haberme enseñado algo nuevo en los fáciles y también en los complicados días de trabajo.
o A los cirujanos generales del Hospital Gómez Ulla y, en especial, a Oscar, por su tesón y dedicación a mi aprendizaje.
o Y a todos aquellos que, de alguna manera, siempre han estado a mi lado.
LISTA DE ABREVIATURAS
o 3D-EUS: Ecografía endoanal 3 dimensiones o EAE: Esfínter Anal Externo
o EAI: Esfínter Anal Interno o ESP: Ejercicios de Suelo Pélvico o EUS: Ecografía endoanal
o FIQL: Cuestionario de Calidad de Vida en Incontinencia Fecal o IA: Incontinencia Anal
o ICC: Coeficiente de Correlación Intraclase
o MCID: Diferencias mínimas clínicamente importantes o PR: Puborrectal
o QOL: Calidad de Vida
o RMN: Resonancia Magnética Nuclear o RN: Recién Nacido
o SNS: Neuromodulación de Raíces Sacras
ÍNDICE
LISTA DE ABREVIATURAS ... 13
ÍNDICE DE TABLAS ... 23
ÍNDICE DE FIGURAS ... 27
CAPÍTULO 1: ANATOMÍA ECOGRÁFICA ENDOANAL ... 31
1.1 Introducción y generalidades ... 33
1.2 Anatomía ecográfica del canal anal ... 34
1.3 Espacios paraanales ... 39
1.4 Otras estructuras adyacentes al canal anal ... 39
CAPÍTULO 2: INCONTINENCIA ANAL ... 43
2.1 Epidemiología ... 45
2.2 Incontinencia anal de origen obstétrico ... 45
2.3 Desgarro perineal obstétrico ... 48
a) Diagnóstico clínico. Clasificación de OASIS ... 49
b) Diagnóstico ecográfico. Clasificación de Starck ... 50
c) Predicción de riesgo de lesión obstétrica ... 53
d) Manometría anorrectal ... 54
e) RMN dinámica de Suelo Pélvico ... 54
2.4 Incontinencia anal obstétrica y calidad de vida ... 56
a) Anamnesis ... 56
b) Cuestionario de Incontinencia ( Test de Wexner) ... 56
c) Cuestionario de calidad de vida (FIQL) ... 57
2.5 Valor de las pruebas diagnósticas ... 58
a) Exploración física y OASIS ... 58
b) 3D-EUS ... 58
c) Manometría anorrectal ... 59
d) RMN dinámica de Suelo Pélvico ... 59
CAPÍTULO 3: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS LESIONES
ESFINTERIANAS OBSTÉTRICAS ... 61
3.1. Prevención ... 63
3.2. Tratamiento ... 63
a) Ejercicios de suelo pélvico ... 64
b) Biofeedback ... 65
c) Esfinterorrafia versus Esfinteroplastia ... 66
d) Neuromodulación de Raíces Sacras ... 66
JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ... 69
HIPÓTESIS ... 73
Hipótesis ... 75
OBJETIVOS ... 77
Objetivos Primarios ... 79
Objetivos Secundarios ... 79
PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS ... 81
1. Diseño y población del estudio ... 83
1.1. Criterios de inclusión ... 83
1.2 Criterios de exclusión ... 84
1.3 Evaluación preparto ... 84
1.4 Parto ... 84
1.5 Seguimiento postparto ... 84
2. Materiales y métodos ... 85
2.1 3D-EUS ... 85
2.2. Cuestionario de Incontinencia (Wexner) ... 88
2.3 Encuesta de calidad de vida (FIQL) ... 88
2.4 Manometría anorrectal ... 89
3. Tratamiento de los datos y las variables del estudio ... 90
3.1 Diseño de la base de datos ... 90
3.2 Variables incluidas en la base de datos ... 90
a) Relacionadas con la gestación ... 90
b) Relacionadas con el parto ... 90
c) Relacionadas con el seguimiento postparto ... 91
4. Análisis estadístico ... 91
4.1 Estimación del tamaño muestral del estudio ... 91
4.2 Estadística descriptiva e inferencial ... 91
RESULTADOS ... 93
1. Distribución y características de los pacientes ... 95
2. Ecografía endoanal (3D-EUS) ... 97
3. Cuestionario de incontinencia (Wexner) ... 102
4. Calidad de vida (QOL) ... 105
a) Evaluación global ... 105
b) Factores de riesgo de disminución de QOL ... 106
c) Evolución del FIQL ... 109
5. Manometría ... 112
DISCUSIÓN ... 113
COMENTARIO FINAL: PERSPECTIVAS FUTURAS ... 121
CONCLUSIONES ... 125
BIBLIOGRAFÍA ... 129
ANEXOS ... 145
Anexo 1: Hoja de información para el paciente ... 147
Anexo 2: Consentimiento informado ... 153
Anexo 3: Aprobación del Comité de Ética institucional ... 157
Anexo 4: Score de incontinencia (Wexner) ... 161
Anexo 5: Cuestionario de calidad de vida (FIQL) ... 165
Anexo 6: Cuaderno de recogida de datos ... 171
ÍNDICE DE TABLAS
o Tabla 1. Clasificación de OASIS.
o Tabla 2. Sistema de gravedad de Starck de lesiones esfinterianas ecográficas.
o Tabla 3. Características demográficas.
o Tabla 4. Resultados globales de la 3D-EUS.
o Tabla 5. Factores de riesgo y su distribución en la aparición de defectos esfinterianos. Análisis univariante.
o Tabla 6. Factores de riesgo de lesión esfinteriana (score de Starck). Resultados del análisis multivariante.
o Tabla 7. Pacientes diagnosticados de defecto esfinteriano por 3D-EUS.
o Tabla 8. Resultados del cuestionario de incontinencia (Wexner).
o Tabla 9. Distribución de los factores de riesgo en la aparición de síntomas de IA según el cuestionario de incontinencia Wexner.
Análisis univariante.
o Tabla 10. Resultados del análisis univariante y multivariante sobre los posibles factores de riesgo de incontinencia anal.
o Tabla 11. Cambios en los scores del FIQL y cálculo de los MCID basado en la distribución (n = 56).
o Tabla 12. Resultados del análisis univariante y multivariante sobre los posibles factores de riesgo en la disminución de la calidad de vida.
o Tabla 13. Resultados de los scores FIQL antes y después del parto según la presencia o ausencia de síntomas.
o Tabla 14. Resultados de los scores FIQL antes y después del parto según la presencia o ausencia de defecto esfinterianos.
o Tabla 15. Resultados del estudio manométrico en función de los síntomas.
o Tabla 16. Resultados del estudio manométrico en función de los defectos esfinterianos.
ÍNDICE DE FIGURAS
o Figura 1. Compartimentos pélvicos en el plano sagital. Fuente:
imagen propia.
o Figura 2. División ecográfica del canal anal. Fuente: imagen propia.
o Figura 3. Anatomía ecográfica normal: canal anal superior, medio e inferior (de derecha a izquierda). Fuente: imagen propia.
o Figura 4. Medición de esfínteres anales en mujer nulípara.
Fuente: imagen propia.
o Figura 5. Canal anal normal en la mujer, visión longitudinal, plano sagital medio. Fuente: imagen propia.
o Figura 6. Espacios paraanales. Fuente: imagen propia.
o Figura 7. Ligamento anococcígeo (LA). Tercio inferior del canal anal. Fuente: imagen propia
o Figura 8. Canal anal medio. Medida del cuerpo perineal (distancia entre la vagina y el borde interno del EAI). Fuente:
imagen propia.
o Figura 9. Tipos de episiotomía. A) Medial B) Medio-lateral.
Fuente: imagen propia.
o Figura 10. Ilustración de los grados de desgarro. a) Desgarro IIIa; b) Desgarro IIIb; c) Desgarro IIIc; d) Desgarro IV. Fuente:
adaptado de Starck y cols.
o Figura 11. Defecto esfinteriano en 2D. A) Defecto EAE de 52º. B) Defecto EAI. Fuente: imagen propia.
o Figura 12. Cicatriz de sutura primaria. Fuente: imagen propia.
o Figura 13. Defecto del EAE en imagen cúbica manipulable en 3 dimensiones. A) Plano sagital. B) Plano longitudinal. Fuente:
imagen propia.
o Figura 14. Integridad de ambos esfínteres en imágenes de RMN secuencia T2. A) Corte transversal. b) Corte coronal. Fuente:
Imagen propia.
o Figura 15. Programa de rehabilitación de suelo pélvico. Fuente:
Oxford Colorectal.
o Figura 16. Programa de seguimiento de primíparas. Fuente:
imagen propia.
o Figura 17. A) Ecógrafo empleado. B) Transductor 3D 360º.
Fuente: imagen propia.
o Figura 18. Ecografía anal acuerdo internacional de lectura. A) Defecto EAE a la 1. B) Situación horaria. Fuente: imagen propia.
o Figura 19. Reclutamiento de pacientes y clasificación según el cuestionario de Wexner y la clasificación de Starck.
o Figura 20. Frecuencia de las pérdidas según el tipo de incontinencia en las pacientes sintomáticas. Figura basada en los resultados del cuestionario Wexner.
o Figura 21. Comparación del FIQL global de las mujeres asintomáticas frente a las sintomáticas a los 3 meses del parto.
o Figura 22. Asociación entre el FIQL y los defectos esfinterianos en pacientes sintomáticas (p<0.005 en el análisis multivariante).
o Figura 23. Asociación entre la evolución de cada escala del FIQL con el tipo de pérdida presente.
o Figura 24. Algoritmo de manejo terapéutico en relación al score de Starck. *Ejercicios de suelo pélvico. **Neuromodulación de Raíces Sacras.
CAPÍTULO 1:
ANATOMÍA ECOGRÁFICA ENDOANAL
1.1 Introducción y generalidades
Los primeros ensayos con ecografía intraluminal fueron llevados a cabo por Wild y Reid en 1952.1 Treinta años más tarde, Dragsted y Gammelgaard introdujeron el uso de la ecografía endoanal (EUS) en la práctica clínica,2 lo que permitió elaborar la definición de la anatomía ecográfica normal del recto.3 La EUS es un método sencillo, barato e inocuo, habiéndose convertido en la actualidad en una exploración complementaria indispensable para la evaluación de las alteraciones de los esfínteres y del suelo pélvico. Desde su introducción, su crecimiento y relevancia clínica en el campo de la coloproctología ha sido exponencial.4
Existen numerosas ventajas que han convertido la EUS en una herramienta básica para la correcta evaluación del recto, morfología de esfínter anal interno (EAI), esfínter anal externo (EAE) y músculo puborrectal (PR), así como del tabique recto-vaginal: 1) Visualización de diferentes estructuras anatómicas al mismo tiempo; 2) Evaluación de defectos esfinterianos; 3) Excelente calidad de imágenes, con transductores rotatorios; 4) Simplicidad y rápida realización. Los transductores actuales tienen capacidad de rotación 360º, obteniéndose imágenes en cortes transversales y longitudinales, así como la posibilidad de una reconstrucción de la anatomía del canal anal en 3 dimensiones (3D-EUS).
Para comprender la anatomía ecográfica se debe conocer la división de la pelvis en 3 compartimentos en el plano sagital (Fig. 1):
• Compartimento anterior: uretra y la vejiga.
• Compartimento medio: vagina, cérvix y cuerpo uterino.
• Compartimento posterior: recto inferior y canal anal.
Figura 1. Compartimentos pélvicos en el plano sagital. Fuente: imagen propia.
Estos tres compartimentos se encuentran delimitados por estructuras óseas que ayudarán a la interpretación de la ecografía y que son: la sínfisis del pubis en la cara anterior, sendas tuberosidades isquiáticas en los laterales y el coxis en posterior.
El canal anal puede medirse desde el punto de vista anatómico, abarcando desde la línea pectínea hasta el margen mucocutáneo (aproximadamente 2 cm por debajo de dicha línea); o desde el punto de vista quirúrgico, desde el anillo muscular anorrectal (1-2 cm por encima de la línea pectínea) hasta el margen mucocutáneo.
1.2 Anatomía ecográfica del canal anal
Al realizar una ecografía endoanal se observan varias capas concéntricas que varían en los distintos niveles del canal anal en el plano axial. En la Figura 2 se representan las estructuras visibles según la profundidad del transductor ecográfico en el canal anal.5, 6
Figura 2. División ecográfica del canal anal. Fuente: imagen propia.
De esta forma, se divide el canal anal en tres tercios (superior, medio e inferior):
- Canal anal alto: integridad del PR, simetría de sus ramas, integridad del EAI. En su parte más alta puede visualizarse el elevador del ano con sus correspondientes partes (pubovaginal, puboperineal, puborrectal e iliococcígeo).7
- Canal anal medio: integridad EAI y EAE. Entre ambos, el músculo longitudinal y por fuera el transverso del periné.7
Canal alto Canal medio Canal bajo
- Canal anal bajo: integridad del componente subcutáneo del EAE.8
Las diferentes capas del canal anal quedan definidas de interna a externa según se observa en la Figura 3:9
- Interfase cono-mucosa.
- Capa hiperecogénica que corresponde a la submucosa.
- Anillo hipoecogénico uniforme y bien definido que corresponde al EAI. Es la continuación de la musculatura circular del recto, de mayor grosor a este nivel. Puede verse asimétrico en su parte anterior del canal anal alto de la mujer, por mala definición. Su longitud aproximada es de 25 mm en ambos sexos.
- Capa hiperecogénica de ecogenidad similar a la submucosa y que corresponde al músculo longitudinal. Es muy difícil de distinguir. En el tercio bajo cruza las últimas fibras del EAI formando el ‘ligamento suspensorio del ano’.10
- Capa circular de predominio hiperecogénico que corresponde al EAE. Se visualiza peor que el EAI por su similitud con las estructuras circundantes (el músculo longitudinal medialmente y la grasa isquioanal lateralmente).11 En el canal anal alto este esfínter externo se sustituye por el músculo PR en forma de U abierta hacia el cuadrante anterior, marcando el límite superior del canal anal. En el extremo inferior el EAE termina más distal que el EAI, por lo que solo se visualiza el primero. Alrededor de un 10%
pueden presentar bandas aberrantes dirigidas hacia el cuerpo perineal.10
- Tractos fibrosos de tejido adiposo de la fosa isquiorrectal.6
Figura 3. Anatomía ecográfica normal: canal anal superior, medio e inferior (de derecha a izquierda). Fuente: imagen propia.
La medida de esfínteres debe hacerse a las 3 o a las 9 en posición ginecológica, puntos en que ambos esfínteres son más gruesos (Fig. 4). La medida de los esfínteres es diferente según el género, siendo ambos más gruesos en el hombre:12
- EAI: mide de 1 a 3 mm.
- EAE: mide de 5 a 8 mm.13
Figura 4. Medición de esfínteres anales en mujer nulípara. Fuente:
imagen propia.
Hay diferencias entre sexos en cuanto a la morfología del canal anal. La longitud del mismo es variable, siendo mayor en los hombres.14 El EAE en el hombre forma un cilindro completo a lo largo de toda la longitud del canal anal.7 No sucede así en las mujeres, donde existe una zona anterior, inmediatamente inferior al puborrectal, en la que el esfínter no está completamente cerrado.15 Esto puede dar lugar a la malinterpretación de las imágenes, confundiendo esta apertura natural con un defecto esfinteriano secundario.15-19
La 3D-EUS nos permite también realizar una evaluación del canal anal en el plano longitudinal (Fig. 5), pudiendo así medir la longitud del canal anal y de ambos esfínteres.13
Figura 5. Canal anal normal en la mujer, visión longitudinal, plano sagital medio. Fuente: imagen propia.
1.3 Espacios paraanales
Se pueden identificar también los espacios paraanales (Fig. 6):
- Interesfinteriano: Entre el EAI y el EAE.
- Isquiorrectal: Entre el elevador del ano por arriba, la piel y grasa perianal por debajo, el EAE por dentro y la fascia del obturador por fuera.
- Supraelevador: Entre peritoneo pélvico y elevador del ano.
- Perianal: Por debajo de la piel del margen anal.
- Postanal: Dividido en dos por el ligamento anococcígeo.
Figura 6. Espacios paraanales. Fuente: imagen propia.
1.4 Otras estructuras adyacentes al canal anal
Existen otras estructuras que se pueden visualizar durante la realización de una EUS. En la parte más anterior se identifica una zona hiperecogénica que corresponde al pubis. En el tercio inferior del canal anal se encuentra a nivel posterior el ligamento anococcígeo (Fig. 7), con forma triangular, que no debe confundirse con un defecto
del EAE. Consta de dos capas (anterior y posterior) compuestas de músculo, fibras elásticas y pequeños vasos.20 En el caso de la mujer se encuentra también el cuerpo perineal, que se define anatómicamente por la distancia que separa la vagina del ano. Se encuentra, por tanto, en la porción central del periné englobando el EAE, los músculos bulboesponjosos y transversos del periné. La exploración física permite hacer una medida aproximada de esta distancia, mediante tacto rectal y vaginal simultáneo; no obstante, será una medida explorador-dependiente, basada en su experiencia clínica. La EUS, por el contrario, permite realizar una medición más exacta.21 En la Figura 8 se muestra el método para la medición del cuerpo perineal durante la realización de una EUS. Su medida normal debe ser superior a 12 mm. Si es inferior a 10 mm tiene una alta probabilidad de asociar un defecto esfinteriano.
Figura 7. Ligamento anococcígeo (LA). Tercio inferior del canal anal.
Fuente: imagen propia.
Figura 8. Canal anal medio. Medida del cuerpo perineal (distancia entre la vagina y el borde interno del EAI). Fuente: imagen propia.
CAPÍTULO 2:
INCONTINENCIA ANAL
Se define la Incontinencia Fecal (IF) como el paso involuntario e inapropiado de heces, mientras que la definición de Incontinencia Anal (IA) incluye el escape de gases,22 suponiendo en ambos casos un problema debilitante con implicaciones médicas, sociales y económicas.23
2.1 Epidemiología
La prevalencia de IA se estima entre el 1 al 7,4% en la población general24 y de hasta un 25% en pacientes ancianos25-27. Existe gran variedad en cuanto a las incidencias publicadas que se encuentran en la literatura, siendo del 4-59%,28, 29 probablemente debido a que en muchas ocasiones los pacientes no consultan por este motivo. Sin embargo, ante las preguntas orientadas a dicha condición, las mujeres frente a los varones tienden a consultar por este tipo de síntomas con más frecuencia.30, 31
Conocer el origen de la IA en cada paciente es primordial a la hora de establecer un adecuado y personalizado tratamiento. De la causa dependerá el perfil manométrico y el estado de los esfínteres de cada paciente.32 Los peores grados de incontinencia los encontraremos en los pacientes con incontinencia combinada (secundaria a defectos esfinterianos y a neuropatía asociada).32
2.2 Incontinencia anal de origen obstétrico
Se tratará únicamente la IA de origen obstétrico, ya que el presente trabajo tiene como objeto el estudio del valor de la 3D-EUS en pacientes con IA secundaria a daño esfinteriano postparto.
La IA de origen traumático es causada en su mayoría por el parto. La incidencia de defectos esfinterianos de origen obstétrico ha aumentado en los últimos años, alcanzando cifras actuales entre 15-
30% tras el parto vaginal en primíparas.28, 33, 34 En consecuencia, la prevalencia de pacientes con síntomas de IA también se ha visto incrementada en la población actual, alcanzando hasta el 24%.28 En 1993 Sultan y cols. publicaron los datos hasta entonces desconocidos acerca del daño esfinteriano postparto, alcanzando un porcentaje en mujeres primíparas del 35%.12 Un meta-análisis posterior dirigido por Wexner y cols,35 que incluye el estudio de Sultan, estima que la incidencia de IA tras el parto alcanza el 30% (IC 95%: 22,8 - 37,2), presentándose lesión esfinteriana en el 27% (IC 95%: 22,9 - 31,2) de los casos.
Los síntomas de IA postparto pueden aparecer en el puerperio inmediato, pero el pico de incidencia aparece más frecuentemente entre los 50-60 años, asociado a la debilidad progresiva de suelo pélvico de la mujer30, 36, 37 y a la menopausia.38
Existen varios factores de riesgo conocidos durante el periodo expulsivo del parto que favorecen la aparición de lesiones obstétricas:
- Mayores:
• Desgarro perineal: Se comentará más en detalle en otro epígrafe de este capítulo. La aparición de un desgarro perineal durante el parto asocia IA en un 30-50% de las pacientes.39-41 Según la clasificación OASIS,42 las pacientes con desgarros grado IIIa, IIIb, IIIc o IV tendrán un riesgo cuatro veces superior de padecer IA traumática.40, 42, 43 Afecta principalmente al EAE y en ocasiones causa discontinuidad del EAI.
• Lesión de los nervios pudendos: Hasta un 33% de mujeres sin lesiones esfinterianas tras un parto por cesárea presenta IA asociada a lesión de los nervios pudendos demostrada en el estudio electrofisiológico.44 La hipótesis más defendida es que esta lesión puede ser debida a una excesiva distensión del periné y de los nervios pudendos tras un trabajo de parto prolongado.
• Traumatismo de otros músculos del periné, como pueden ser el puborrectal o fascículos del elevador del ano.45
• Episiotomía:46-48
o Media: Comienza en el rafe posterior de la horquilla y se extiende medialmente por el tabique rectovaginal (Fig. 9a). Se relaciona con la IA por tratarse en muchas ocasiones de una lesión esfinteriana directa.16, 28, 49, 50 Se asocia a mayor riesgo de IA que la episiotomía mediolateral.51
o Episiotomía mediolateral: Comienza en el rafe posterior de la horquilla y se extiende por el tabique rectovaginal en ángulo de 40-60º con la línea media (Fig. 9b). En caso de necesitarse una episiotomía, es recomendable optar por este tipo (nivel de evidencia 2B), por asociar menor riesgo de lesión de esfínteres.46
• Parto instrumentado: Parece ser mayor la tasa de IA tras el parto instrumentado con fórceps (59%) frente al uso de vacuum (33%), con un porcentaje de lesiones esfinterianas similar en ambos grupos (56% vs. 49%).51, 52
• Peso del Recién Nacido (RN) mayor de 4 Kg de peso.53, 54
• Periodo expulsivo prolongado.
• Primer parto vaginal.
Figura 9. Tipos de episiotomía. A) Medial B) Medio-lateral. Fuente:
imagen propia.
- Menores:
• Presentación occipitoposterior del RN.51
• Analgesia epidural: prolonga el periodo expulsivo y el trabajo de parto.28
• Edema del periné.
• Mala visualización del periné.
• Deficiente protección perineal.55
• Parto inducido.
• Presión abdominal externa activa.
• Edad materna.
2.3 Desgarro perineal obstétrico
La tasa de desgarro perineal tras el parto vaginal es variable, desde un 4% a un 7%, según diferentes estudios realizados en
A B
Europa.12, 56-60 A continuación se describe la metodología clínica y mediante pruebas complementarias del desgarro obstétrico.
a) Diagnóstico clínico. Clasificación de OASIS
Sultan y cols. describieron en 1999 un sistema de clasificación clínica de desgarros obstétricos denominado OASIS (Obstetric Anal Sphincter Injuries)42, 61 (Tabla 1) basado en la amplitud de la lesión.
Se trata de un diagnóstico clínico que los obstetras llevan a cabo inmediatamente tras el parto, mediante la exploración física de la paciente. La Figura 10 ilustra la gravedad de la lesión;19 los grados I-II implican lesiones de la piel perineal o musculatura, sin envolver el anillo esfinteriano. El desgarro de grado III afecta al complejo esfinteriano, bien el EAE, el EAI o los dos, y el grado IV son aquellos que tienen también una lesión del epitelio anal. Los grados III y IV son los que tienen riesgo de IA. Dicha clasificación fue aceptada internacionalmente en los consensos Europeos de incontinencia 200262 y empleada para la revisión RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologist) 2007.63, 64
Tabla 1. Clasificación de OASIS.
Grado I Laceración del epitelio vaginal
Grado II + Laceración de musculatura perineal Grado III + Laceración de esfínter anal
IIIa < 50% EAE IIIb > 50% EAE IIIc EAI
Grado IV Lesión del epitelio anal
Figura 10. Ilustración de los grados de desgarro. a) Desgarro IIIa; b) Desgarro IIIb; c) Desgarro IIIc; d) Desgarro IV. Fuente: adaptado de Starck y cols.19
b) Diagnóstico ecográfico. Clasificación de Starck
La función de la ecografía en la IA se puede resumir en los siguientes puntos:
- Comprobar la integridad del aparato esfinteriano.
- Cuantificar los defectos musculares y ubicarlos en el espacio.
- Aporta información fundamental para la planificación terapéutica de los trastornos de la continencia.
- Controles de evolución y resultados postoperatorios.65
Cuando existe lesión esfinteriana se observan cambios en la ecogenicidad característica de cada capa. Las lesiones del EAE se identifican como zonas o áreas hipoecoicas que rompen la homogeneidad hiperecoica del EAE, y pueden medir la magnitud de esta lesión, así como la distancia entre los extremos del esfínter lesionado (Fig. 11a). Las lesiones del EAI son fácilmente identificables ecográficamente como un defecto total o parcial del anillo hipoecoico, que acompaña con frecuencia a una gran retracción de los extremos lesionados (Fig 11b).65
Figura 11. Defecto esfinteriano en 2D. A) Defecto EAE de 52º. B) Defecto EAI. Fuente: imagen propia.
La técnica ha mejorado a lo largo del tiempo, permitiendo en la actualidad la posibilidad de una manipulación en 3 dimensiones, bien durante la exploración o bien después de la misma, lo que ofrece ventajas sobre la ecografía tradicional en 2 dimensiones.66 En primer lugar, facilita la distinción de verdaderos defectos sobre cicatrices de suturas primarias (Fig. 12).
Figura 12. Cicatriz de sutura primaria. Fuente: imagen propia.
A B
En segundo lugar, resulta especialmente útil en la detección de pequeños defectos,19, 67, 68 permitiendo de esta manera mejorar la sensibilidad de la prueba.69
Por último y más importante, la medición en 3 dimensiones nos da información acerca de la longitud, la profundidad y la amplitud del defecto (Fig. 13),19, 70, 71 lo que permite establecer un score de gravedad ecográfica denominado score de Starck19 (Tabla 2), clasificación descrita en 2003.
Figura 13. Defecto del EAE en imagen cúbica manipulable en 3 dimensiones. A) Plano sagital. B) Plano longitudinal. Fuente: imagen propia.
A B
Tabla 2. Sistema de gravedad de Starck de lesiones esfinterianas ecográficas.
Características del defecto Puntuación
0 1 2 3
EAE
Longitud del defecto Ninguna Mitad o menos Más de la mitad Toda
Profundidad del defecto Ninguna Parcial Total -
Tamaño en grados Ninguna ≤ 90º 90-180º > 180º
EAI
Longitud del defecto Ninguna Mitad o menos Más de la mitad Toda
Profundidad del defecto Ninguna Parcial Total -
Tamaño en grados Ninguna ≤ 90º 90-180º > 180º
Sólo dos estudios publicados hasta la fecha han empleado esta escala de Starck para el diagnóstico de lesiones esfinterianas de origen obstétrico.19, 72 Ambos coinciden en su gran utilidad, no sólo por permitir la expresión del defecto en las 3 dimensiones, sino también por establecer una terminología internacional que permita realizar comparaciones entre resultados de diferentes Centros.68
c) Predicción de riesgo de lesión obstétrica
Se han propuesto otros sistemas de gravedad y nomogramas para tratar de predecir el riesgo individual de IA tras el parto.
Correlacionan factores como la raza, el peso del RN y las características del parto con los síntomas de IA postparto.73-75 Pueden ser de utilidad a la hora de valorar otras medidas preventivas, pero no han demostrado buena correlación en la práctica clínica.73-75
d) Manometría anorrectal
La manometría anorrectal es una técnica que permite el estudio de la actividad motora del segmento anorrectal mediante el registro simultáneo a diferentes niveles de los cambios de presión intraluminal, tanto en estado de reposo como simulando diferentes situaciones fisiológicas. Esta técnica juega un papel importante en el diagnóstico de la incontinencia, y además puede ser empleada con fines terapéuticos (biofeedback).
Se trata de una prueba no invasiva, incruenta y bien tolerada por el paciente, que permite realizar una valoración objetiva de diferentes parámetros de la sensibilidad y dinámica del segmento anorrectal. No existen contraindicaciones para la realización de dicha prueba, siendo sus complicaciones excepcionales. En casos de falta de colaboración (niños o pacientes con deterioro cognitivo) la medición de alguno de los parámetros puede ser dificultosa.
e) RMN dinámica de Suelo Pélvico
Para la correcta evaluación de esfínteres es necesaria la RMN dinámica en secuencia T2, previa introducción endoanal de un coil cilíndrico de 8 cm que optimiza la visualización de los esfínteres (Fig.
14). Se obtienen cortes en los planos sagital, axial y coronal, donde los defectos esfinterianos se visualizan como una discontinuidad del anillo. Las cicatrices esfinterianas quedan representadas como tejido hipointenso adyacente al esfínter.
Figura 14. Integridad de ambos esfínteres en imágenes de RMN secuencia T2. A) Corte transversal. b) Corte coronal. Fuente: imagen propia.
A B
2.4 Incontinencia anal obstétrica y calidad de vida
a) Anamnesis
La IA incluye diversos síntomas que serán de gran ayuda a la hora de decidir la terapéutica, por lo que deben ser correctamente identificados en la consulta. Han sido recogidos recientemente en un consenso internacional, con intención de utilizar un criterio único en la práctica clínica:22
- Urgencia defecatoria: El síntoma más frecuente. Sienten la imperiosa necesidad de hacer deposición y consiguen llegar al servicio, pero esto limita su calidad de vida
- Incontinencia de urgencia: Sienten la necesidad de hacer deposición pero no llegan a tiempo al servicio
- ‘Soiling’: Pérdida de material líquido, en escasa cantidad, que mancha la ropa interior
- Incontinencia pasiva: No tienen sensación defecatoria ante una incontinencia completa
b) Cuestionario de Incontinencia ( Test de Wexner)
La escala de la ‘Cleveland Clinic’76 proporciona de manera objetiva una valoración tanto de la características de las heces como de la frecuencia de los episodios de incontinencia. Tiene en cuenta 5 parámetros, cada uno valorado entre 0 y 4, donde 0 indica una perfecta continencia y 4 pérdidas diarias. El resultado global entre 0 y 20 se obtiene de la suma de cada una de las preguntas (Anexo 4).
Resulta también de gran utilidad para valorar los cambios obtenidos tras un tratamiento.
c) Cuestionario de calidad de vida (FIQL)
Se trata de una escala de calidad de vida en la incontinencia fecal (FIQL), propuesta por la Sociedad Americana de Cirugía Colorrectal, y validada en español.77 Está compuesta por 29 preguntas, divididas en 4 subescalas que corresponden a diferentes aspectos de la calidad de vida:
- Estilo de vida: 10 ítems.
- Comportamiento: 9 ítems.
- Depresión: 7 ítems.
- Vergüenza: 3 ítems.
Cada bloque de preguntas lleva asociada una puntuación entre 1 y 4, donde 1 indica una calidad de vida muy afecta y 4 excelente calidad. Se calcula finalmente un índice global entre 1 y 4, sumando los resultados de cada bloque de preguntas (Anexo 5).
Es un instrumento muy adecuado para valorar la efectividad de un determinado tratamiento, mediante la mejora de la puntuación en la calidad de vida.
2.5 Valor de las pruebas diagnósticas
a) Exploración física y OASIS
Como es de esperar, existe una correlación entre el grado de OASIS diagnosticado y la presencia de síntomas de IA.40, 42 Sin embargo, una de las limitaciones de dicha clasificación es su naturaleza observador-dependiente, basada en una exploración física.
Esto puede traducirse en un infradiagnóstico, lo que supone de un 26% a un 87% de pacientes en los que no se clasifique adecuadamente la gravedad de una lesión esfinteriana.46
b) 3D-EUS
La principal indicación de la 3D-EUS es el estudio de pacientes con IA, tratándose en estos casos del “gold estándar”,78 con sensibilidades entre el 95-100% y especificidades del 75-100%.23, 79
Actualmente, el uso de la 3D-EUS permite superar algunas de las limitaciones de la clasificación OASIS. Habitualmente, la descripción del defecto es expresada en grados, sin mencionar la profundidad o la longitud del mismo. Sin embargo, el empleo de la 3D-EUS resulta útil para detectar pequeños defectos19, 67, 68 y mejorar así la exactitud de la prueba.69 Podemos especificar la gravedad de la lesión aportando una imagen en 3 dimensiones de ambos esfínteres, lo que permite establecer un score de gravedad (Starck) basado en la longitud, la profundidad y la amplitud del defecto. La posibilidad de acordar una clasificación internacional de los defectos esfinterianos es la principal ventaja que aporta este sistema de gravedad y brinda la posibilidad de comparar hallazgos similares entre distintos Centros.68 Además se correlaciona adecuadamente con las presiones anorrectales medidas mediante manometría anorrectal.68
Desde la introducción de la 3D-EUS y la escala de Starck, el diagnóstico de lesiones esfinterianas ha aumentado, alcanzando alrededor de un 30% de defectos tras 6-8 semanas después del parto vaginal. No obstante, su disponibilidad y la habilidad para interpretar dicha prueba hace que su uso rutinario en el puerperio esté aún en discusión.
c) Manometría anorrectal
Se ha planteado el empleo de la manometría anorrectal de alta resolución como sustituta de la ecografía en 3D.80-82 La ventaja principal esta última sobre la manometría radica en la descripción morfológica de los defectos esfinterianos que permite realizar. Los estudios comparativos entre ambas pruebas que se han publicado hasta ahora83 tienen resultados muy dispares, motivo por el que aún el gold estándar para el diagnóstico de lesiones esfinterianas continúa siendo la 3D-EUS.78
d) RMN dinámica de Suelo Pélvico
La RMN y la ecografía endoanal son dos pruebas comparables para el estudio de los defectos del EAE, y ante la sospecha de atrofia del mismo debe realizarse RMN.84 No obstante, la RMN dinámica ha demostrado menores sensibilidad y especificidad que la 3D-EUS85 para la detección de lesiones del EAI.86 Además, la RMN a pesar de ser bien tolerada por los pacientes, requiere un tiempo de duración de la prueba mayor (aproximadamente 30 minutos), por lo que resulta preferible optar por la 3D-EUS siempre que esté disponible.
CAPÍTULO 3:
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE
LAS LESIONES ESFINTERIANAS OBSTÉTRICAS
El algoritmo de manejo de los pacientes con IA es complejo, incluyendo múltiples tratamientos que abarcan desde el tratamiento conservador con fármacos (como la loperamida), medidas higiénico- dietéticas o rehabilitación mediante técnicas no invasivas de Rehabilitación de Suelo Pélvico, hasta llegar a plantear tratamientos quirúrgicos en casos seleccionados. Se discutirán a continuación los métodos más empleados en el tratamiento de la IA de origen obstétrico, así como los resultados obtenidos con los mismos.
3.1. Prevención
Existen una serie de medidas que se considera podrían resultar beneficiosas para prevenir la aparición de un desgarro perineal de tercer o cuarto grado durante el parto vaginal:63
- Episiotomía mediolateral: Debe ser considerada en partos instrumentales. Su papel protector en el resto de partos tiene un papel controvertido.46
- Evitar el parto instrumental en la medida de lo posible, por su alto riesgo de lesión esfinteriana.46
- La aplicación de compresas húmedas calientes en la región perineal durante la segunda parte de labor del parto reduce el riesgo de OASIS (RR 0.48, IC95%: 0.28 - 0.84), así como la realización de un masaje perineal con lubricante.55
3.2. Tratamiento
Las Guías de Consenso del “Royal College of Obstetricians and Gynaecologist” (RCOG) recomiendan una visita rutinaria en los primeros 3-6 meses tras cualquier parto vía vaginal.46, 63, 87 En caso de identificarse síntomas o signos de IA, la paciente debe ser referida a
un Centro con experiencia donde se realice una 3D-EUS, especialmente a aquellas pacientes con parto instrumentado o con desgarro obstétrico grado III o IV que se sometieran a sutura primaria.87 De esta manera las pacientes pueden ser orientadas hacia el siguiente escalón terapéutico, donde reciba rehabilitación del Suelo Pélvico y la valoración de otros posibles tratamientos.33
Se considera posible la recuperación de la IA en los primeros 3- 6 meses postparto, quizá debido a la resolución del traumatismo de los nervios pudendos o a la retonificación de la musculatura perineal.88 No obstante, si se mantienen los síntomas tras 9 meses es factor predictor de IA persistente, en cuyo caso la paciente debe ser inmediatamente remitida a una unidad de Suelo Pélvico para su estudio y adecuado tratamiento.89
a) Ejercicios de suelo pélvico
Los ejercicios de suelo pélvico y biofeedback deben ser los primeros pasos para reducir la IA postparto (nivel de evidencia IA).90 La enseñanza de los ejercicios de suelo pélvico es primordial en la prevención y tratamiento de la IA postparto. Existen protocolos en Centros especializados, que suponen un primer escalón en la terapéutica de este tipo de paciente (Fig. 15). Tras la enseñanza del tipo de ejercicios más recomendado para cada paciente, debe ponerse en práctica a diario en su domicilio para obtener las mayores ventajas.
Figura 15. Programa de rehabilitación de suelo pélvico. Fuente:
‘Oxford Colorectal’.
En los casos en que no se detecta mejoría suficiente, se recomienda derivar a las pacientes a biofeedback.
b) Biofeedback
Consiste en la enseñanza de ejercicios de suelo pélvico con la ayuda de 2 fisioterapeutas especialistas y mediante la realización de una electromiografía con un dispositivo de colocación endoanal. De este modo, al mismo tiempo que se pide a la paciente que realice el esfuerzo defecatorio, se visualizan y registran las contracciones del EAE en las señales recogidas en el electromiograma. Se consigue así asegurar una correcta realización y comprensión de los ejercicios por parte de las pacientes, quienes los repetirán de manera domiciliaria.
Las sesiones hospitalarias se pueden repetir en caso de ser necesario.
Se conoce su efecto positivo sobre las pacientes sintomáticas con algún tipo de defecto esfinteriano a los 3 y 6 meses postparto.91-93
c) Esfinterorrafia versus Esfinteroplastia
La sutura primaria del EAE o del EAI en las siguientes 8-12h a la lesión obstétrica ha demostrado tener mejores resultados funcionales a largo plazo.66, 94 El procedimiento debe incluir la sutura de ambos esfínteres de manera independiente, mediante el solapamiento de sus extremos. Una revisión de la Cochrane demuestra la superioridad de este tipo de esfinteroplastia en cuanto a incontinencia de urgencia e incontinencia fecal frente a la sutura de sus extremos sin solapamiento.95
Un defecto residual del EAI tendrá como consecuencia la aparición de síntomas de IA.91 Se recomienda la ayuda de un cirujano colorrectal para la realización de dicho procedimiento tras un OASIS>III,19, 46, 84, 96 así como el empleo de la 3D-EUS para corroborar la correcta realización del mismo.19
d) Neuromodulación de Raíces Sacras
La colocación de un catéter de estimulación de raíces sacras se remonta a 1982, con su empleo en el campo de la Urología y el tratamiento de la incontinencia urinaria.97 Posteriormente se introdujo su utilización en el tratamiento de la IA,98 siendo su índice de éxito variable según estudios (70-90%).99-101 Actúa modificando la función neuromuscular necesaria para la defecación mediante la colocación de un catéter de neuroestimulación en S3, y es un procedimiento que se puede realizar bajo anestesia local.102
En 2010, tras el consenso Internacional de Enfermedades Urológicas organizado en París,103 se estableció el empleo de la neuromodulación de raíces sacras como tratamiento de primera línea en la IA de origen obstétrico, incluso con defectos esfinterianos
asociados de hasta 180º. No obstante, las guías establecen su colocación tras la reparación quirúrgica del defecto esfinteriano, ya que ha demostrado mejorar sus resultados,104, 105 reduciendo los episodios de IA entre un 50-80%.98, 99, 104
JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
Existen dos factores clave en relación con el pronóstico en las lesiones esfinterianas de origen obstétrico: el diagnóstico correcto y la instauración de tratamientos precoces para minimizar sus consecuencias. Se ha demostrado ampliamente en la literatura una correlación directa entre la presencia de lesiones obstétricas y el riesgo de aparición de síntomas de IA. Sin embargo, el momento de aparición de los síntomas es variable y puede llegar a ser muy tardío en la vida de la mujer, existiendo un grupo de pacientes asintomáticas con lesiones inadvertidas durante el postparto.19 Se ha demostrado igualmente, en estudios con más de 20 años de seguimiento, que el principal riesgo de lesión esfinteriana ocurre en el momento del parto vaginal en pacientes primíparas, teniendo en los subsiguientes partos un menor riesgo de aparición de lesiones.106 Los costes a largo plazo asociados a la IA de origen obstétrico suponen más de 17000$ por paciente, incluyendo los productos sanitarios, la rehabilitación y los costes de intervenciones quirúrgicas, siendo estos últimos los que suponen un mayor gasto sociosanitario.107
En la actualidad, en la mayoría de los Centros se realiza el diagnóstico de lesión esfinteriana postparto mediante el grado de OASIS que realiza el obstetra basado en la exploración física durante el parto y en el seguimiento a los 3-6 meses. La mayoría de las Guías y Consensos recomiendan la introducción de métodos más eficaces en la práctica clínica habitual para el diagnóstico de las lesiones esfinterianas como la 3D-EUS; no obstante, su aceptación depende de la disponibilidad de la técnica y de la formación de los profesionales en ecografía endoanal en cada Centro. Hasta el momento, la experiencia con el empleo de la 3D-EUS en la detección de lesiones esfinterianas es muy limitada y proviene de series de casos retrospectivas.
El presente estudio pretende investigar el papel de la exploración complementaria más precisa de la que se dispone en la actualidad, la 3D-EUS y la clasificación de Starck, en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las lesiones esfinterianas de origen obstétrico. Para ello,
se seleccionará un grupo de pacientes primiparas atendidas por una Unidad de Suelo Pélvico multidisciplinar de un Centro hospitalario de 3º nivel de complejidad de la Comunidad Autónoma de Madrid.
Adicionalmente, se pretende investigar la correlación entre la presencia de lesiones esfinterianas observadas en la 3D-EUS y la aparición de síntomas de IA en el postparto mediante la utilización de escalas de severidad de IA y de calidad de vida.
Los resultados del estudio se pueden traducir en conseguir modificaciones en la práctica clínica habitual en nuestro medio mediante estudios que demuestren la utilidad de la inclusión de la 3D- EUS en el diagnóstico y seguimiento de las lesiones esfinterianas de origen obstétrico. Por último, el conocimiento de la morfología y severidad de las lesiones esfinterianas que aporta el score de Starck permitiría establecer una clasificación homogénea con la que comparar series entre Centros y utilizar este sistema de clasificación para diseñar un algoritmo de tratamiento en pacientes con lesiones esfinterianas de origen obstétrico.
HIPÓTESIS
Hipótesis
La ecografía endoanal en tres dimensiones es un método útil y eficaz para la detección de defectos esfinterianos de origen obstétrico en gestantes primíparas durante el seguimiento en el postparto. El valor global de la clasificación de Starck, obtenido a partir de la interpretación de las imágenes de la 3D-EUS, es un factor de riesgo independiente para la aparición de síntomas clínicos de incontinencia anal postparto.
OBJETIVOS
Objetivos Primarios
- Conocer la incidencia y características morfológicas de los defectos esfinterianos obstétricos en la población de estudio mediante el empleo de 3D-EUS y la clasificación de Starck.
- Conocer la incidencia clínica y subclínica de IA postparto en la población de estudio mediante el empleo de escalas de medición de calidad de vida y de IA.
- Establecer una correlación positiva entre la gravedad del score de Starck y la presencia de IA postparto en la población de estudio.
Objetivos Secundarios
- Conocer el valor del score de Starck como factor de riesgo independiente mediante el estudio estadístico de un modelo de análisis multivariante de factores de riesgo para la aparición de IA postparto.
- Identificar un grupo de pacientes en riesgo por presentar lesiones esfinterianas en la 3D-EUS sin asociar síntomas de IA en la evaluación postparto.
- Diseñar una vía clínica de tratamiento de lesiones esfinterianas obstétricas en función de los hallazgos de la 3D-EUS y las escalas de medición de calidad de vida y de incontinencia.
PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS
1. Diseño y población del estudio
Se realiza un estudio observacional prospectivo incluyendo una cohorte de mujeres gestantes no seleccionadas atendidas por el Servicio de Ginecología y Obstetricia en el Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz - HUFJD, en Madrid, España.
La inclusión de pacientes se realiza desde el Departamento de Cirugía del HUFJD por el equipo investigador en el momento de la revisión obstétrica en la semana 20 de gestación en consultas de Obstetricia.
En el momento del reclutamiento se le informa a la paciente de las características del estudio entregándole una hoja informativa (Anexo 1.) así como el correspondiente consentimiento informado (Anexo 2.).
El estudio se realiza después de su aprobación por parte del correspondiente Comité de Ética de la institución (Anexo 3.)
Se han empleado los siguientes criterios de inclusión y exclusión para la selección de las pacientes del estudio:
1.1. Criterios de inclusión
- Gestantes primíparas en la semana 20 del embarazo.
- Mayores de 18 años de edad.
- Reclutamiento con hoja de información al paciente y consentimiento informado.
- Integridad de ambos esfínteres comprobada mediante 3D-EUS.
- Recogida completa de escalas de calidad de vida e incontinencia preparto.
1.2 Criterios de exclusión
- Gestantes multíparas.
- Menores de 18 años de edad.
- Defecto esfinteriano identificado mediante 3D-EUS en la evaluación preparto.
- Antecedentes de cirugías anales previas.
- Antecedentes de diagnóstico de Prolapso Rectal.
- Antecedentes de diagnóstico de Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
1.3 Evaluación preparto
Se lleva a cabo una primera evaluación por la investigadora principal (Dra. Patricia Tejedor) mediante 3D-EUS con el objetivo de asegurar la integridad de ambos esfínteres antes del parto. Asimismo, se le solicita a la paciente rellenar un score de incontinencia (Wexner, Anexo 4.) y un cuestionario de calidad de vida (FIQL, Anexo 5.).
1.4 Parto
Se incluyen en el estudio mujeres tras parto electivo, inducido o urgente. Partos por vía vaginal o cesárea son incluidos para posterior estudio.
1.5 Seguimiento postparto
En la consulta de seguimiento habitual a los 3 meses postparto se entregarán un cuestionario de calidad de vida (FIQL) y un score de
incontinencia (Wexner). En este mismo momento, y dentro del estudio, se realizará una ecografía endoanal de control para correlacionar con los hallazgos de la primera ecografía preparto. Esta ecografía es inocua y no incrementa el coste del seguimiento habitual postparto (Fig. 16).
Figura 16. Programa de seguimiento de primíparas. Fuente: imagen propia.
2. Materiales y métodos
2.1 3D-EUS
Se ha empleado el sistema de ecografía endoanal de Hitachi Medical Systems (Fig. 17a), con sistema de capacitación de imágenes 3D. A través de un programa de reconstrucción, graba las imágenes axiales en dos dimensiones en un ordenador y las combina para generar una imagen tridimensional cúbica, pudiendo generar otros cortes volumétricos de tipo sagital o coronal.
El transductor endoanal (Figura 17b) es de visión 360º con un rango de frecuencias de 6 a 16 MHz, completamente encapsulado sin partes móviles con un sistema de adquisición de imágenes 3D. Con este modelo es necesario un sistema de retirada manual. El transductor cuenta con dos cristales, uno para alta y otro para baja frecuencia.
Figura 17. A) Ecógrafo empleado. B) Transductor 3D 360º. Imagen:
Fuente propia.
Para la realización de la EUS estándar no se hizo ninguna preparación específica intestinal. La exploración se practica en régimen ambulatorio, pudiendo realizarse en la consulta. Tiene una duración aproximada de 10 minutos.
La paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo con rodillas flexionadas en posición fetal (posición de Sims). Se comienza con un examen físico de la zona anal y perineal, seguido de un tacto rectal, detectando la presencia de estenosis o anormalidades que contraindicaran la exploración.
A B
Posteriormente, se recubre el transductor con un preservativo con gel lubricante ecográfico interno y externo para facilitar la transmisión de los ultrasonidos. Se introduce la sonda y se localizan las referencias anatómicas. Se explora el canal anal superior, medio e inferior, describiendo minuciosamente los detalles y características de todo el aparato esfinteriano con medidas de ángulos y dimensiones de las lesiones encontradas. La lesión esfinteriana debe mediarse en sus 3 dimensiones de ancho, profundidad y ángulo para establecer una clasificación de gravedad según los criterios de Starck.108
La forma habitual de localizar las lesiones en la circunferencia es la que utiliza las horas de un reloj, de forma que la región anterior corresponde a las 12h, la región lateral izquierda del paciente a las 3h, la posterior a las 6h y la lateral derecha a las 9h (Fig. 18).
Figura 18. Ecografía anal acuerdo internacional de lectura. A) Defecto EAE a la 1. B) Situación horaria. Imagen: Fuente propia.
Todas las imágenes quedan grabadas automáticamente en el dispositivo de memoria del ecógrafo donde pueden recuperarse y revisarse siempre que sea preciso para revaloraciones posteriores.
De forma estandarizada se han valorado las siguientes estructuras:
- Canal anal superior: músculo puborrectal y esfínter anal interno.
A B
- Canal anal medio: esfínteres anales interno y externo. Punto de medición del grosor de ambos.
- Canal anal inferior: esfínter anal externo.
Se ha realizado una ecografía endoanal preparto en la vigésima semana de gestación para comprobar la normalidad del canal anal y la integridad de esfínteres en todas las pacientes incluidas en el estudio. En los 3-6 meses siguientes al parto se ha repetido la ecografía endoanal con el mismo material. En ambos casos las imágenes han sido revisadas de forma independiente por un segundo observador (Dr. Carlos Pastor), también con experiencia en ecografía endoanal, calculándose posteriormente el Coeficiente de Correlación Intraclase (ICC).
2.2. Cuestionario de Incontinencia (Wexner)
La valoración del grado de severidad de la IA se ha realizado utilizando la escala de incontinencia de la “Cleveland Clinic” (escala de Wexner).76 El cuestionario ha sido entregado a las pacientes tanto en la valoración previa al parto como en la revisión postparto.
Una copia del cuestionario que se entregó a todos los pacientes se incluye al final del trabajo como ‘Anexo 4’.
2.3 Encuesta de calidad de vida (FIQL)
Esta encuesta77 ha sido entregada a las pacientes tanto en la valoración previa al parto como en la revisión postparto. Compuesta por 29 preguntas organizadas según 4 dominios:
- Estilo de vida (10 ítems): Preguntas Q2a, Q2b, Q2c, Q2d, Q2e, Q2g, Q2h, Q3b, Q3l, Q3m.
- Comportamiento (9 ítems): Preguntas Q2f, Q2i, Q2j, Q2k, Q3c, Q3h, Q3j, Q3n.
- Depresión (7 ítems): Preguntas Q1 (se codifica al revés), Q3d, Q3f, Q3g, Q3i, Q3k, Q4.
- Vergüenza (3 ítems): Preguntas Q2l, Q3a, Q3e.
La respuesta ‘No procede’ se considera como valor perdido.
Una copia del cuestionario que se entregó a todos los pacientes se incluye al final del trabajo como ‘Anexo 5’.
2.4 Manometría anorrectal
La técnica se basa en la utilización de un mecanismo sensible a las variaciones de presión (transductores) y de un sistema de registro.
La sonda de registro tiene incorporado un sistema de microtransductores que miden directamente los cambios de la presión intraluminal; se procesa en un polígrafo que transforma las señales eléctricas en un registro gráfico que, por último, se muestra en el monitor y permite su análisis. Los parámetros medidos son los siguientes:
- Presión anal de reposo: En condiciones de reposo existe en el canal anal una presión basal, que actúa como mecanismo implicado en evitar la incontinencia. Depende principalmente del esfínter anal interno.
- Presión de contracción voluntaria máxima: Máxima presión alcanzada en el canal anal cuando el paciente realiza una maniobra de cierre voluntario del ano para mantener la continencia. Esta maniobra depende fundamentalmente del esfínter anal externo.
3. Tratamiento de los datos y las variables del estudio
3.1 Diseño de la base de datos
Se diseña una base de recogida de datos específica para el estudio (Anexo 6.), mediante revisión sistemática de las anotaciones en la historia clínica digitalizada del hospital así como de los cuestionarios entregados. Todos los hallazgos obtenidos en esta investigación se mantendrán confidenciales garantizando el cumplimiento de los principios establecidos en la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal 15/1999, de 13 de diciembre y facilitando el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición. Los sujetos del estudio se identificarán sólo por el número de sujeto en el estudio. En caso de publicación de los resultados del estudio no se revelará la identidad de los pacientes.
3.2 Variables incluidas en la base de datos
a) Relacionadas con la gestación - Edad materna.
- Índice de masa corporal al inicio del embarazo.
- 3D-EUS preparto.
- FIQL y Wexner preparto.
b) Relacionadas con el parto - Fecha de parto.
- Parto inducido.
- Realización y tipo de episiotomía.
- Parto instrumentado (ventosa/fórceps/espátulas).
- Expulsivo completo por vía vaginal.
- Parto por cesárea urgente.
- Parto por cesárea electiva.
- Peso del RN.
- Escala OASIS asignada por el obstetra en el postparto inmediato.
- Esfinterorrafia primaria en OASIS>III.
c) Relacionadas con el seguimiento postparto - 3D-EUS postparto.
- FIQL y Wexner postparto.
- Manometría anorectal postparto.
4. Análisis estadístico
4.1 Estimación del tamaño muestral del estudio
El cálculo del tamaño muestral se hizo mediante GRANMO® software, v. 7.12 (IMIM, Barcelona, España). Para detectar resultados estadísticamente significativos se estimaron necesarios 50 pacientes, suponiendo una tasa de defecto esfinteriano de 1 de cada 3 primíparas (α = 0.05, β = 0.20). La proporción esperada de pérdidas fue del 10%.
4.2 Estadística descriptiva e inferencial
Para el estudio descriptivo se han representado las medias y su desviación estándar (DE) o la mediana y su rango intercuartílico (RIQ) para la expresión de variables cuantitativas. La comparación de medias entre grupos se ha realizado mediante el test de T-Student o bien el test de Kruskal-Wallis para distribuciones no paramétricas.
Para el cálculo de la correlación entre variables continuas se aplicó el coeficiente de correlación de Spearman.
La comparación de variables cualitativas entre grupos se ha llevado a cabo mediante el test de X2 y el estudio exacto de Fisher cuando alguno de los valores observados en las tablas de contingencia ha sido menor de 5. La comparación entre variables dicotómicas se ha representado mediante Riesgo Relativo (RR) con IC 95%. Para el análisis de regresión logística se seleccionaron aquellas variables con p<0.25 en el análisis univariante, y se expresaron como factores de riesgo mediante el cálculo de la Odds Ratio (OR) con IC 95%.
El ICC se ha calculado para evaluar la correlación interobservador en cuanto a la valoración ecográfica de defectos esfinterianos según la clasificación de Starck. El valor asignado 1 indica un acuerdo perfecto entre observadores; 0,81-0,99, indica muy buena correlación; 0,61-0,80, buena; 0,41-0,60, moderada; 0,21-0,41 escasa, y 0,20 o menos, muy pobre correlación entre los dos observadores.
Para determinar las Diferencias Mínimas Clínicamente Importantes (MCID) se ha hecho un abordaje basado en la distribución para cada medida del FIQL. Se ha calculado el cambio desde el punto de partida (baseline) a la evaluación a los 3 meses, que corresponde con un efecto de tamaño medio (0.5 x baseline DE).
Todo análisis estadístico ha sido realizado con SPSS® versión 22 software (SPSS, Inc., Chicago, IL), y un valor de p<0,05 ha sido considerado estadísticamente significativo.
