INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL CUESTIONARIO DE E.S.PER
Con objeto de efectuar su Examen de Salud Periódico, rogamos siga las siguientes ins- trucciones para cumplimentar el Cuestionario:
1.- Lea detenidamente cada pregunta.
2.- Para cumplimentarlo ponga una X en la respuesta que desee. Rellene todos los epí- grafes del cuestionario
3.-Una vez relleno el Cuestionario ponga la fecha y su firma
4.- La información contenida en el mismo es confidencial y sólo será examinada por el medico de Vigilancia de la Salud.
CUESTIONARIO PARA EXAMEN DE SALUD PERIÓDICO
Nombre: ... Apellidos ...
Fecha reconocimiento: ………...Edad: ……… Fecha nacimiento:...País nacimiento...……..
Sexo: varón Profesión:... Teléfono:...
Domicilio :... ...
..
Muncipio en que vive actualmente: ... CP...Provincia...
¿Se incorpora por 1ª vez a este Centro?: Si
¿Ha tenido algún accidente?: Si
¿Padece alguna invalidez o minusvalía? Si
¿Le han realizado Examen de salud en otro centro?: Si
Médico de Vigilancia de la Salud: ... CNP...
Médico de Familia: ...Centro Salud:...
¿Cree tener algún riesgo profesional? Si
¿Ha tenido algún problema de salud en los últimos 5 años? …... ………...
¿Bebe alcohol? SI
¿Fuma ? SI
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Conteste las siguientes cuestiones
1.- Información general:
¿Ha variado su peso últimamente? SI NO
¿Cuántos kilos? ……….. ¿Desde cuándo? ………...……
¿Se siente cansado? SI NO
¿Ha padecido algún tumor maligno? SI NO
¿Ha padecido algún tumor benigno? SI NO
¿Le han efectuado alguna intervención quirúrgica? SI NO
¿Le han realizado alguna vez transfusión de sangre? SI NO
¿Está tomando alguna medicación? SI NO
¿Para qué la toma? ...
2.- Cabeza:
¿Padece dolor en alguna parte de la cabeza? SI NO 3.- Ojos:
¿Necesita lentes correctoras para ver de lejos o para leer? SI NO
¿Ha visto doble en alguna ocasión? SI NO
¿Tiene la visión borrosa o ha perdido visión? SI NO
¿Tiene con frecuencia los ojos rojos o inflamados? SI NO
¿Le molesta la luz en los ojos? SI NO
4.- Oídos:
¿Tiene dificultad para oír? SI NO
¿Tiene zumbidos o silbidos? SI NO
¿Padece dolores de oído? SI NO
¿Presenta secreciones por el oído? SI NO
5.- Nariz:
¿Se le obstruye la nariz cuando no está resfriado? SI NO
¿Moquea estacionalmente? SI NO
¿Tiene alteraciones del olfato? SI NO
¿Ha sufrido en alguna ocasión una hemorragia nasal excesiva? SI NO 6.- Garganta:
¿Padece dolores de garganta grave o frecuente? SI NO
¿Tiene la voz ronca últimamente? SI NO
7.- Columna:
¿Siente dolor o rigidez cervical? SI NO
¿Siente dolor dorsal o lumbar? SI NO
¿Ha padecido alguna enfermedad? SI NO
8.- Mamas:
¿Ha tenido algún bulto en el pecho Vd. o algún familiar? SI NO 9.- Aparato respiratorio:
¿Tose con mucha frecuencia? SI NO
¿Ha tosido alguna vez sangre? SI NO
¿Ha notado alguna vez sibilancias al respirar? SI NO
¿Sufre bronquitis en más de una ocasión al mes? SI NO ¿Padece asma bronquial? SI NO
10.- Aparato circulatorio:
¿Tiene la tensión alta? SI NO
¿Tiene palpitaciones? SI NO
¿Tiene dolor en el pecho en reposo o haciendo deporte? SI NO
¿Le cuesta trabajo respirar en reposo o haciendo deporte? SI NO
¿Tiene que descansar cuando sube 2 pisos de escaleras? SI NO
¿Tiene las piernas o los tobillos hinchados? SI NO
¿Nota calambres en las piernas cuando camina? SI NO ¿Tiene varices, varículas o los pies morados o fríos? SI NO ¿Toma medicación anticoagulante? SI NO
¿Le salen cardenales o moratones? SI NO
¿Ha sido tratado de alguna enfermedad cardiaca? SI NO
¿Tiene que pararse al andar? SI NO
11.- Aparato digestivo:
¿Tiene alguna dificultad al tragar? SI NO
¿Padece ardor de estómago? SI NO
¿Ha vomitado sangre en alguna ocasión? SI NO
¿Tiene dolor de estómago después de las comidas? SI NO
¿Padece estreñimiento de forma habitual? SI NO
¿Tiene diarrea frecuentemente? SI NO
'¿Alguna vez sus heces han sido negras? SI NO
¿Ha observado sangre roja en las heces? SI NO ¿Ha tenido ictericia, cólicos biliares o nefríticos? SI NO
12.- Aparato genitourinario:
¿Le escuece al orinar? SI NO
¿Le cuesta comenzar a orinar? SI NO
¿orina con menos frecuencia que antes? SI NO
¿Alguna vez ha orinado muy oscuro? SI NO
¿Padece alguna enfermedad renal? SI NO
¿Padece o ha padecido algún trastorno de próstata? SI
¿Padece o ha padecido algún tipo de alergia? SI NO 13.- Alergias:
¿ha tenido algún tipo de reacción anafiláctica? SI NO
¿Padece o ha padecido rinitis o conjuntivitis alérgica? SI NO
¿Padece alergia a látex, goma o caucho? SI NO
¿Padece alergia algún tipo de medicamentos? SI NO
¿Cual?...
¿Ha sido diagnosticado de alguna alergia? SI NO
14.- Aparato músculo-esquelético:
¿Padece dolor o rigidez articular en la espalda, brazos o piernas? SI NO
¿Ha tenido en alguna ocasión las articulaciones hinchadas? SI NO ¿Ha tenido o tiene, hernias de disco, de pared o inguinal? SI NO ¿Ha tenido bajas por alteraciones músculo-esqueléticas? SI NO 15.- Piel:
¿Tiene algún problema en la piel: erupción, eczema o sangrado? SI NO
¿Ha observado algún cambio en la coloración de la piel? SI NO 16.- Sistema Nervioso:
¿Padece vértigo, mareo? SI NO
¿Ha tenido convulsiones alguna vez? SI NO
¿Tiene debilidad muscular o parálisis? SI NO
¿Nota pérdida de la sensibilidad, hormigueos o acorchamiento? SI NO
¿Ha notado temblores o “torpeza” en las manos o pies? SI NO
¿Toma alguna medicación? SI NO
17.- Salud mental
¿Ha sido atendido alguna vez por un especialista en psiquiatría? SI NO
¿Ha tomado medicación prescrita por un especialista en psiquiatría? SI NO
¿Se encuentra triste, aburrido o deprimido? SI NO
¿Ha perdido memoria o le falta últimamente? SI NO
¿Tiende a la alegría o exaltación excesiva? SI NO
¿Sufre angustia, ansiedad o nerviosismo? SI NO
¿Tiene temores injustificados o miedos alturas, responsabilidad…? SI NO
¿Se obsesiona con ideas absurdas o toma precauciones excesivas? SI NO
¿Cambio su carácter? SI NO
¿Cambió la actitud de los que le rodean? SI NO
¿Padece insomnio o alteraciones del sueño? SI NO
4 18.- ¿Padece alguna otra enfermedad no señalada anteriormente? SI NO
Especificar:______________________________________________________________
19 ¿Durante el último año?
¿Se ha modificado su estado de salud? SI NO
¿Ha sido operado de algo? SI NO
¿Le han practicado algún procedimiento médico? SI NO
¿Ha estado de baja laboral? SI NO
¿Ha acudido a alguna consulta médica? SI NO
¿Ha sido atendido en Urgencias? SI NO
¿Ha sido atendido por especialidad psiquiatría? SI NO
¿Ha tomado alguna medicación? SI NO
¿Ha sido ingresado en algún hospital? SI NO
¿Le han practicado análisis clínicos? SI NO
¿Le han practicado Rx o ecografías? SI NO
20 Observaciones que deseo comentar con usted como médico:
Igualmente, declaro poseer la capacidad funcional necesaria para el desempeño de las tareas propias de mi trabajo habitual, no habiendo ocultado información alguna de mi estado de salud.
Fecha y Firma del trabajador
(firmar al margen en todas las páginas)
EXAMEN DE SALUD PERIÓDICO (E.S.PER)
Fecha: _____/_____/_____ Historia Nº
Nombre:______________________ Apellidos:_____________________________________
1.- ACTUALIZACIÓN DE DATOS PERSONALES DESDE ÚLTIMO EXAMEN DE SALUD 1.1. Nuevos procesos médicos
1: SI NO
1.2. Nuevos procesos quirúrgicos
1: SI NO
1.3. Nuevos procesos alérgicos: SI NO
1.4. Nuevas enfermedades infecciosas: SI NO
1.5. Nuevos procesos O-ginecológicos: SI NO
1 Nuevos procesos patológicos de tipo general, padecidos desde el último examen de salud y hasta el día de la fecha
1.6. Medicamentos (actualización)
MEDICACIÓN FÁRMACO MÉDICO PRESCRIPTOR DOSIS DÍAS
2.- TRABAJO ACTUAL: Exposición actual al riesgo
Puesto de trabajo Empresa/centro Tiempo Riesgo exposición
2.1. Nuevos procesos de Accidentes de Trabajo/ Enfermedades Profesionales
Fecha Puesto trabajo Tipo Lesión Días de
baja laboral
1
2
3.- ANAMNESIS ACTUAL (A rellenar por el Facultativo )
1. Síntomas generales
2. Órganos de los sentidos
3. Piel y mucosas
4. A. Digestivo
5. A. Cardiocirculatorio
6. A. Respiratorio
7. A. Urinario
8. A. Genital
9. A. Locomotor
10. S. Endocrino-metabólico
11. S. Nervioso
12. Salud mental
4.- EXPLORACIÓN GENERAL
Altura : __________ cm. Peso: ________ Kg. ÍMC: ________
Pulso: _______ / minuto T.A. _______ / _______ mm. Hg.
4.1. CABEZA Y CUELLO
4.2. TÓRAX
4.3. ABDOMEN
4.4. EXTREMIDADES
4.5. MUSCULOESQUELÉTICO
4.6. PIEL Y ANEJOS
4.7. NEUROLÓGICO – PSIQUIÁTRICO
4.8. EN MUJERES
4.9. OBSERVACIONES
3
4
5.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
25.1. Pruebas analíticas
2Sangre: a) Estándar, Hemograma completo y VSG. Pruebas bioquímicas (glucosa, urea, crea- tinina, ac. úrico, perfil lipídico, proteinas totales, fosfatasa alcalina, bilirrubina total y directa, GOT, GPT y GGT, hierro sérico).
b) Según Protocolo Vigilancia Sanitaria Específico a aplicar Orina: a) Estándar, densidad, pH, anormales, sedimento.
b) Según Protocolo Vigilancia Sanitaria Específico a aplicar
Serología: Según Protocolo Vigilancia Sanitaria Específico a aplicar.
Otras determinaciones: Según Protocolo Vigilancia Sanitaria Específico a aplicar Fecha de petición: ____/____/____
Fecha de recepción Resultado:
HEMATOLOGÍA ___/___/____
BIOQUÍMICA
___/___/____
ORINA ___/___/____
SEROLOGÍA ___/___/____
OTRAS ___/___/____
2 Las extracciones de sangre serán practicadas por personal propio de los Puntos de Extracción correspondientes a los Laboratorios hospitala- rios, y en su caso por el de los Puntos de Extracción correspondiente a Centros de Salud del Distrito de Atención Primaria.
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5.2. Otras pruebas complementarias
(Se adaptarán a lo contenido en los Protocolos de Vigilancia Sanitaria Específicos en función del riesgo del puesto)
6
6.- Hojas de interconsulta a Especialidades
(Los resultados se trasladarán al modelo Hoja de seguimiento)
6.1. Solicitud de valoración y recepción de resultados:
Fecha Solicitud Resultados
7
7.- HOJA DE SEGUIMIENTO (I)
(A rellenar por Facultativo)
Fecha Observaciones
8
8.- HOJA DE SEGUIMIENTO (II)
(A rellenar por Enfermería)
Fecha Observaciones
9
