DONA DE 36 ANYS AMB UN COLESTEROL ELEVAT

(1)

DONA DE 36 ANYS AMB UN COLESTEROL ELEVAT

CAS CLÍNIC

(2)

MOTIU DE CONSULTA

• Acut per comentar una anàlisi practicada a la darrera revisió

d’empresa, amb un colesterol de 342 mg/dl, HDL 67, LDL 252, Tg 118.

Hemograma, reste BQ bàsica i sdt orina: normal

• Anàlisi previ al CAP (fa 8 mesos): glic

80, creat 0,8 , Colest 218, Tg 104.

(3)

què fem?

• iniciem tractament hipolipemiant ?

• repetim perfil lipídic ?

• iniciem un estudi més complert ?

• sense importància, ja que el previ era normal?

(4)

què fem?

• iniciem tractament hipolipemiant ?

• repetim perfil lipídic ?

• iniciem un estudi més complert ?

• sense importància, ja que el previ era normal?

HISTÒRIA CLÍNICA

(5)

ANTECEDENTS PERSONALS

• Sense antecedents rellevants, exc. rinitis estacional que tracta ocasionalment amb cortis intranasals i/o antihistamínics

• No pren fàrmacs (exc fibra natural des fa 2

mesos)

(6)

ANTECEDENTS FAMILIARS

• Avi patern mort de IAM als 78 a, àvia materna va

patir un AVC als 82. A la mare li van trobar el sucre i colesterol una mica elevats fa 2 anys, però no pren fàrmacs , sols dieta

• 2 germans sans

(7)

FACTORS DE RISC CARDIOVASCULAR

edat i sexe

història familiar de malaltia coronària prematura (H<55 i D<65a) tabaquisme / HTA / Diabetis

LDL elevada / HDL baixa (<40)

(8)

– No dislipèmia coneguda en alguna anàlisi prèvia – No HTA

– No DM2

– Fuma 10 c/d.

– No antec. de malaltia coronària prematura en familiars de 1er grau

FACT. DE RISC

CARDIOVASCULAR:

< 55 a en homes

< 65 a en dones

(9)

• ACTIVITAT FÍSICA:

– vida sedentària.

– No fa esport

• DIETA:

– Menja normal, sense fer cap dieta concreta. Pren

lactis semidescremats, menja verdura, llegum i

poca carn

(10)

EXPLORACIÓ FÍSICA

• Pes: 66 kg. Talla: 156 cm. IMC: 26 kg/m2. (ha augmentat 5 kg en els darrers 4 mesos)

• TA: 124/72 mm Hg. P.Abdominal: 79 cms

• Vitilígen dors mans. No goll

• No xantomes cutanis. No arc corneal

• CC-R: cor i polsos perifèrics normals. MVC.

• Abdomen sense megàlies

102 /

(11)

ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA

(resum del cas)

• Dona de 36 anys amb hipercolesterolèmia

• Fumadora

• Sobrepés

• Sedentarisme

• Antecedentes familiares de CI, AVC, hipercolesterolèmia i ¿diabetes?.

com seguim????

(12)

condicions prèvies

1. dejuni de 12-14 hores previ (Tg i HDL) 2. no exercici 3 h prèvies

3. IAM o sd isquèmica aguda, valors vàlids en les primeres 24 h

4. estil de vida similar en les 3 setmanes prèvies

5. retardar 3 setmanes si canvis (vacances, nadals) i 3 mesos si malaltia intercurrent greu

6. suspendre fàrmacs no estrictament necessaris 7. dislipèmic no catalogat amb tractament,

suspendre´l 1 mes abans, mantenint la mateixa

dieta

(13)

ANALÍTICA

(2ª visita)

– Bioquímica: Glucosa: 78 mg/dL. Creat 0,7 normal. GOT/GPT/GGT: 15/11/17

– Perfil lipídic:

• colesterol total: 327 mg/dL

• triglicéridos: 106 mg/dL

• c-HDL: 69 mg/dL

• c-LDL: 239 mg/dL

(14)

???????

(15)

PRINCIPALS HIPERLIPÈMIES SECUNDÀRIES

Hipercolesterolèmies:

hipotiroidisme sd. nefròtica colostasi

anorèxia nerviosa

fàrmacs: progestàgens, tiazides Hipertrigliceridèmies:

alcohol obesitat diabetis insuf. renal embaràs

fàrmacs: estrògens, corticoids, tiazides, b blocs, IP, resines

LES, gammapaties monoclonals

(16)

Funció tiroidal:

TSH 37 mU/l, T4l 0,2 mg/dl

Ac antitiroïdals: ATG 68uI/ml i AM 294 uI/ml

Sediment d’orina: normal, proteinúria negativa.

(17)

OD : HIPOTIROIDISME PRIMARI

• Reinterrogant a la pacient ens refereix que des fa uns mesos tendeix a anar més restreta, cansada, havent guanyat uns 8 kgs en 6 mesos sense causa aparent, pell més seca...

• Associació de malalties amb component autoimmune:

vitilígen,hipotiroidisme

(18)

TRACTAMENT

Quin tractament iniciariem?

»Dieta ?

»hipolipemiant ?

»hormona tiroidea ?

(19)

Evolució

• Amb el diagnòstic d’hipotiroidisme primari de causa autoimmune, es va iniciar ttr amb

levotiroxina 50 amb controls periòdics fins estabilitzar la dosi en 125 mcg/d.

• Clínica: recupera pes inicial, milloria clínica

• Analítica als 8 mesos:

– f. tiroïdal: TSH 1,3 i T4l 0,9

– colesterol 266 (42/186), Tg 91

(20)

(21)

Diagnòstic definitiu de la dislipèmia:

• hipercolesterolèmia aïllada

• hipertrigliceridèmia aïllada

• hiperlipèmia mixta

• fenotip I, IIa, IIb, III, IV, V

• primària o secundària

(22)

Diagnòstic definitiu de la dislipèmia:

• .hipercolesterolèmia aïllada

• hipertrigliceridèmia aïllada

• hiperlipèmia mixta

• fenotip I, IIa, IIb, III, IV, V

• primària o secundària: poligènica de

base, agreujada per un hipotiroidisme

(23)

lipasa hepàtica

alteració gen Apo E2

receptors

LDL

(24)

quan sospitarem un hipotiroidisme?

hipercolesterolèmia de novo, sb en >50 a disbetalipoproteinèmia (tipus III)

pobre resposta a estatines

miopatia davant l’ús de hipolipemiants

estudi TSH:

despistar causa secundària

hipotiroidisme subclínic i risc miopatia

(25)

PRIMÀRIES

•MONOGÈNIQUES FAMILIARS

elevació important de lípids + antec.familiars+ signes clínics

•POLIGÈNIQUES

elevació moderada de lípids

SECUNDÀRIES

(26)

PRIMÀRIES

MONOGÈNIQUES FAMILIARS

POLIGÈNIQUES

SECUNDÀRIES

CALCULAR el RCV

NO CALCULAR el RCV

framingham

regicor

(27)

(28)

(29)

dona jove, tabaquisme,no hipertensa ni diabètica

risc C-V: baix

dieta, exercici i CAT controls laboratori

framingham 4%

regicor 2%

(30)

Dislipèmies secundàries

Alteració a descartar Prova

Medicaments hiperlipidemiants Obesitat

Diabetis mellitus Alcoholisme

Malalties hepàtiques

Insuficiència renal crònica Síndrome nefròtica

Hipotiroidisme Anorèxia, bulímia

Hiperuricèmia

Disgammaglobulinèmies

(31)

Dislipèmies secundàries

Alteració a descartar Prova

Medicaments hiperlipidemiants Obesitat

Diabetis mellitus Alcoholisme

Malalties hepàtiques

Insuficiència renal crònica Síndrome nefròtica

Hipotiroidisme Anorèxia, bulímia

Hiperuricèmia

Disgammaglobulinèmies

Índex de massa corporal Glicèmia

Història clínica: VCM, GGT ALT, AST, GGT, FFAA, Bil Creatinina, càlcul del FG Proteinúria

TSH

Història clínica Història clínica Àcid úric

Proteinograma

(32)

fenotip prevale ncia

(%)

afect.

familiar

heren cia

assoc Sd.Met

risc aterog

hipercolesterolemia familiar (heterozigota)

IIa 0,2 50% D no +++

defecte de apo B ^IIa ^0,1 ^50% ^D ^no ⁺⁺⁺

hipercolesterolemia poligènica

IIa 5 10% P no +

hiperlipemia familiar combinada

IIa,Ib,IV 1-2 50% D si ++

hipertrigliceridèmia familiar ^IV ^0,5-1 ^D ^si ^+/-

(HDL baix)

hiperquilomicronèmia familiar

I, V molt rar R no -

disbetalipoproteinemia familiar

III 0,01 rar R/D

(apoE 2)

si ++

(33)

Descrita en un estudio sobre el papel de las hiperlipemias en las enfermedades cardiovasculares (Am J Med.1972, J Clin Invest. 1973)

A partir de 176 superviventes de IAM y sus famílias (n=2520)

Hiperlipèmia poligénica 33.5% 3- 4 % Hiperlipèmia Familiar Combinada 26.7% 1 – 2 %

Hipercolesterolèmia Familiar 9.1% 0,2 % Hipertrigliceridèmia Familiar 13.1% 0,2 % Normolipèmia 15.3% ----

(prevalencia poblacional)

PAPPS (2006) : prevalència de la població espanyola entre 35-65 anys:

col > 200 mg/dl: 58% i col > 250 mg/dl: 18%

(34)

Dislipèmies secundàries

Lípid augmentat

1. HLP secundàries a malalties endocrines i metabòliques:

Obesitat Hiperuricèmia Hipotiroidisme

Síndrome de Cushing

2. HLP secundàries a fàrmacs i tòxics:

Consum excessiu d’alcohol Anticonceptius hormonals Diurètics tiazídics

Betabloquejants Corticoids

Retinoids , inhibidors de les proteases

TG /mixta TG

Col /mixta Col/TG

TG

TG /mixta TG / Col ?

TG Mixta ?

TG

(35)

Dislipèmies secundàries ^(cont.)

Lípid augmentat

3. HLP secundàries a malalties renals

Insuficiència renal crònica TG

Síndrome nefròtica Col /mixta

Trasplantament renal

Mixta

4. Malalties hepatobiliars i pancreàtiques:

Insuficiència hepàtica TG

Colestasi Col

Hepatocarcinoma Col

Diabetis mellitus Tg /mixta

5. Altres:

Embaràs TG / Col

Anorèxia nerviosa/Bulímia TG / Col

Porfíria TG / Col

Gammapatíes monoclonals TG /Col / mixta

Lupus eritematos sistèmic TG

(36)

criteris de derivació

• hiperlipèmies severes (colest > 400 ó Tg >1000).

• sospita de dislipèmia familiar aterogènica. Estudi familiar

• difícil control

no es controla amb hipolipemiants o no s’arriba a l’objectiu no control en secundàries