Lentes de Contacto
Revista Panamericanade
Resumen
El “queratocono” como proceso degenerativo corneal, incremento de curvatura corneal, y la forma de corrección, siempre se ha considerado de manejo especial. En este artículo se hace una descripción en relación a lo que es el queratocono, sus formas, la etiología y las posibilidades de corregirlo con el uso de lentes de contacto blandos de acuerdo a estudios hechos en los últimos treinta años. Se hizo una revisión de 20 artículos, en relación a este tema, desde 1977 a la fecha.
Palabras Clave Astigmatismo irre- gular, miopía, que- ratocono, corrección del queratocono con lentes de contacto blandos con diseños especiales.
Abstract
The Keratoconus as a corneal degeneration process, increase in the corneal curvature, and its correction was always been considered for a special management. In this article we do a descrip- tion of Keratoconus, its classification, etiology and correction with soft contact lenses according to studies in the last 30 years. This review encompassed 20 articles on the subject published from 1977 until our days.
Lentes de Contacto Blandos en Queratocono – Una Revisión. PARTE 1
Soft Contact Lenses for Keratoconus – A Review
1Sergio M. García R.
Optómetra, Universidad de la Salle. Diplomado en Manejo Integral de la Salud Ocular, Universidad Santo Tomas. Fellow, IACLE. Faculty Member, The Vision Care Institute™, Bogotá, Colombia, Johnson & Johnson Vision Care. Magister en Ciencias de la Visión, Universidad de la Salle.
Key Words Irregular astigma- tism, myopia, kera- toconus, correction of keratoconus with special soft contact lenses designs.
Introduccion
El Queratocono se considera como un proceso no inflama- torio de la córnea, en el cual se produce una alteración en la curvatura corneal, manifestada por una irregularidad en la superficie, generando una diferencia en el poder dióptrico con la presencia de un astigmatismo irregular asimétrico.
Anatómicamente se produce un adelgazamiento de la córnea en la zona de la ectasia, dando como resultado una dismi- nución en el espesor de la zona de mayor curvatura, que se conoce como el ápice corneal.
Forma Del Queratocono
La deformación corneal se puede presentar en diferentes formas, básicamente en:
1) Nipple o biberón. Con un área de deformación pequeña.
2) Oval. Con deformación en forma ovalada.
3) Globoso. Con un área de deformación grande.
4) Marginal Corresponde a la Degeneracion
Marginal Pelucida.
Con el advenimiento de la Topografía Corneal hace 15 años, varios investigadores pudieron describir en mejor forma esta nueva descripción del Queratocono. McMahon y co- laboradores presentaron información sobre un estudio de Queratocono que se conoce como el estudio CLEK (Collabo- rative Longitudinal Evaluation of Keratoconus), este estudio se realizó durante 8 años de 1996 al 2004, desarrollándose una herramienta especial para categorizar el Queratocono, en base a la información obtenida con la Topografía Corneal en el mapa Tangencial, permitiendo la localización exacta
Dirección para la correspondencia: Sergio M. García: [email protected].
del cono en la córnea, denominando esto como el índice de magnitud de la localización del cono (CLMI).
Analizaron 838 córneas, ellos encontraron que en el 87.8%
de los casos el ápice se localiza en la línea central de la córnea y solamente en un 10 a 12% de los casos el ápice aparecerá arriba. Se observó que el Queratocono Nipple (3.0 mm de diámetro) se encontró en 28.7% de los casos. El Queratoco- no Oval (3.0 a 5.0 mm de diámetro) en 44.3% de los casos.
El Queratocono Globoso (mayor a 5.0 mm de diámetro) en un 6.7% de los casos. Ellos definieron un nuevo tipo de Queratocono llamado de forma Marginal, localizado inferiormente en el área de los 270 grados en un 5.6% de los casos. El restante 11% de los casos no fue definido. (Van der
Worp, 2007; Gupta, 2000).
Figura 1. Imagen del AutoQueratorrefractor ante un Queratocono.
Etiologia del Queratocono
El Queratocono siempre se ha considerado en la mayoría de los casos, de factor hereditario, sin embargo hay otros factores que estan en estudio, como el nutricional, la cantidad de oxí- geno que llega a la córnea de acuerdo a la disponibilidad en el ambiente y a la presión atmosférica en los lugares muy altos.
Hoy en dia hay nuevas teorias como la descrita por Cristina Keney, de la Universidad de California, ella explica el proceso de oxidación de la córnea de acuerdo al reactivo oxígeno y nitrógeno, produciéndose una degeneración de las enzimas que da como resultado una excesiva inflamación, causando adelgazamiento en el estroma corneal. En los Queratoconos el reactivo al oxígeno y nitrógeno tienen valores más altos que en las córneas normales y podrán estar exagerados por exposición a los rayos ultravioleta B (UVB). Se produce stress químico y mecánico que puede ser potencializado por el uso de lentes de contacto, se presenta escozor, rasquiña ocular por el proceso de oxidación. En éstos casos se pueden usar anti-inflamatorios no esteroideos, los antioxidantes usados en el tratamiento de la retina pueden ser considerados como una posibilidad a futuro en el tratamiento.
El factor genético-hereditario es muy importante en el Que- ratocono y la posibilidad incrementa en los Queratoconos elevados o altos, teniendo predisposición de 50 veces más
de heredar la enfermedad. Yaron Rabinowitz, del Cedars- -Sinai Medical Center demostró que el factor genético juega un rol mayor en el desarrollo del Queratocono. (Van der Worp, 2007).
Lentes de Contacto Blandos en Queratocono Revisión de Estudios
Desde la creación de los lentes de contacto blandos en la década de los 60, se ha sugerido su uso para la corrección de todos los defectos refractivos y las anormalidades corneales, entre ellas el Queratocono. Para lograr este objetivo se han presentado varios diseños de lentes, diferentes materiales y filosofías de adaptación. A continuación voy a mostrar- les varios estudios encaminados al uso de lentes blandos convencionales de HEMA y tambien los lentes híbridos, combinación de material permeable al gas y blando.
En el año de 1977 en Inglaterra, Kemmetmueller publica un estudio en la revista “Trans Ophthalmology Soc. U.K.”. El artículo se denomino “Lentes blandos en Queratocono”. El lente blando usado en el estudio para corregir el Queratocono se fabricó con curvas que varian entre 7.20 mm (47.00 D) y 5.60 mm (60.00 D), la periferia en todos los casos se hace con un radio constante de 7.65 mm (44.00 D). Este lente presenta las siguientes ventajas:
1) Protege la córnea 2) Alto efecto analgésico
3) Mejora la visión en 26% de los casos de 0.03 a 0.6 de agudeza visual, y en 43% de 0.03 a 0.8
4) En la oftalmoscopia y queratometrìa se encuentran valores iguales. Los lentes usados en este estudio fueron hechos de PMMA, HEMA, CAB y POLYCON. La cor- rección visual obtenida con los lentes HEMA fue menor que la conseguida con los CAB y POLYCON.
Kemmetmueller en 1979 publica otro estudio en Alemania en la revista “Klin Monatsbi Augenheilkd” sobre “Corrección del Queratocono con lentes hechos de material HEMA y permeables al gas”. Considerando la demanda de Oxigeno en 100 pacientes usuarios de lentes de contacto blandos HEMA, comparándolos con 100 pacientes usuarios de lentes ultra- delgados y observando cambios en la curvatura corneal, se encontró que los lentes ultradelgados fueron más exitosos en caso de defectos con valores entre –16.00 y +16.00 D. Pero en los casos de astigmatismos altos y queratocono estos lentes no dieron un buen resultado. En los casos de astigmatismo y queratocono los lentes fabricados en POLYCON y BPFLEX fueron los que corrigieron el problema en una mejor forma.
En este estudio también se compararon 100 pacientes usando lentes PMMA con POLYCON y BPFLEX.
En Polonia en el año 1991, Szymankiewiczowa y Wie- czorkowa publican en la revista “Klin Oczna” un artículo llamado “Corrección Óptica del Queratocono con Lentes Blandos”. En este estudio reportan el uso de lentes blandos en 41 pacientes (71 ojos) con edades entre los 10 y 50 años
con Queratocono Bilateral. En 46 ojos (64.8%) la aplicación de lentes blandos reporto agudezas visuales de 5/5 a 5/25 en queratoconos en la fase inicial e intermedia, en estos casos se logro una mejoria en la agudeza visual con el uso de an- teojos con correcciones esfero-cilíndricas adicionales. En los casos de Queratocono avanzado se pudo observar una mejor agudeza visual después del uso de lentes blandos en comparación con la correción de anteojos y la mejor opción para estos casos fué el uso de lentes duros.
En el año 2001 los optómetras americanos Mark André y Patrick Caroline presentan un caso clínico en la revista
“Contact Lens Spectrum” reporte de “Lente Blando en un caso difícil de Queratocono”. Se reportò el caso de un paciente de 35 años, Ingeniero de Sistemas con una historia clínica de Queratocono Bilateral usando lentes rigidos permeables al gas (G.P.) con un relativo éxito, presentando inestabilidad en la visión y menor tolerancia en el uso de sus lentes. La agudeza visual con los lentes G.P. fue de 20/80 para el ojo derecho y de 20/60 para el izquierdo, mejorando con agujero estenopeico a 20/60 en ojo derecho y 20/50 en el izquierdo.
Ambas corneas presentan curvaturas altas, aproximada- mente 72.00 D (4.70 mm), los lentes G.P. usados, eran para ojo derecho 62.00 -22.25 8.4 mm y el izquierdo 63.00 -23.50 8.4 mm. Al examen en lámpara de hendidura se encontrò una disminución significativa en el espesor de la córnea y cicatrices estromales en ambos ojos como resultado de un toque apical exagerado, por el uso de lentes adaptados con un aplanamiento excesivo. Al intentar adaptar nuevos lentes con radios mas curvos en base al uso de lentes de prueba, no se encontro una adaptación estable. Se decidio adaptar Lentes Blandos fabricados por el Laboratorio “Innovation in Sight” con las siguientes especificaciones: O.D. 5.60 mm –29.00 14.5 mm y O.I. 5.60 mm –27.00 14.5 mm. La agudeza visual obtenida fué de 20/50 para ambos ojos.
Los lentes se calcularon usando la fòrmula desarrollada para adaptación de lentes en base a la altura sagital, con un diámetro de 14.5 mm adicionando sobre el valor de la que- ratometria más plana un factor de adaptación de 0.90 mm mas plano, dando como resultado una curva base de 5.60 mm para ambos lentes (ver tabla 1.)
Tabla 1. Selección de la Curva Base en Lentes Blandos.
Diámetro del Lente. Factor de Adaptación (+ plana que K)
12.5 0.10 mm
13.0 0.30 mm
13.5 0.50 mm
14.0 0.70 mm
14.5 0.90 mm
15.0 1.10 mm
15.5 1.30 mm
16.0 1.50 mm
La agudeza visual obtenida en este caso fué de 20/40 para ambos ojos con un uso de 14 a 16 horas al dia.
En el año 2002 los mismos autores reportan otro caso en la revista “Contact Lens Spectrum” en un artículo llamado “El Lente Blando ayuda a los pacientes con intolerancia a los G.P. en casos de Queratocono”. Históricamente los lentes G.P. son la mejor elección para los casos de queratocono, se han comenzado a ofrecer diseños especiales en lentes blan- dos para estos casos. Presentamos un caso de una paciente femenina de 32 años con historia clínica de queratocono. La paciente presentaba una refracción: O.D. –2.50 ≈ -0.50 x 5˚
con agudeza visual de 20/20 y O.I. –6.50 ≈ -1.75 x 150˚ con agudeza visual de 20/40. Las queratometrias: O.D. 44.25 x 12˚
y 45.37 x 105˚. O.I. 49.75 x 156˚ y 51.87 x 66˚ con distorsión de miras, el radio apical para O.D. de 44.87 D y O.I. 58.87 D.
Inicialmente se manejo el caso con lentes G.P. en ambos ojos, la paciente reportò excelente agudeza visual y comodidad en el O.D. con 14 horas de uso al dia. El O.I. fue sintomático con un tiempo de uso al dia solamente de 4 horas, se realizaron varias modificaciones y otros diseños y no se logro mejorar la adaptación. Se procedio a adaptar un lente blando del laboratorio “Innovations and Sight” de Front Royal VA, este diseño de lente blando presenta dos curvas en la superficie posterior, una curva central que se acomoda con el radio apical curvo y una curva en la media periferia con un radio mas plano que se alinea con la córnea periférica.
Se adapto para el O.D. un lente blando de 8.60 mm –2.50 14.5 mm y para el O.I. 7.40 mm en el centro y 8.60 mm en la periferia -6.00 14.5 mm a la semana de uso la agudeza visual fue para O.D. de 20/20 y para O.I. de 20/50 con una sobre-refracción de +0.50 ≈ -1.50 x 146˚ y agudeza visual de 20/30, esta sobre-refracción se incorporó en un nuevo lente, dando como resultado 20/30 de visión y un tiempo de uso de 16 horas al dia.
En Portugal en el año 2006 Gonzalez-Méijone y cols. re- portaron un trabajo con la adaptación de un lente blando en queratocono, publicado en la revista “Eye Contact Lens”
del mes de Mayo. Los lentes de contacto se han usado como forma de corrección del queratocono desde el siglo XIX, en este trabajo los autores describieron sus experiencias con un nuevo diseño de lente blando.
Método. El lente SoftK es un nuevo diseño, más grueso, fenestrado, fue adaptado en pacientes con distorsión corneal moderada y adaptado en pacientes con problemas en el uso de lentes G.P. Dos pacientes de 25 años, hombre y mujer fueron adaptados con este nuevo lente, ambos pacientes usaron previamente lentes G.P.
Resultados. Se mejoró comparativamente la tolerancia a los lentes G.P. con este nuevo diseño blando tórico, no se encon- traron complicaciones posteriores como neo vascularización.
Conclusión. Este diseño para córneas irregulares es espe- cialmente indicado cuando hay intolerancia a los G.P. y en ocupaciones especiales que requieran mayor comodidad como en el caso de práctica deportiva. Este diseño da una buena corrección y comodidad en astigmatismos irregulares.
En Julio del 2006 en Brasil, Yamazaki y cols. publican en la revista “Achivos Brasileños de Oftalmología” un artículo con el nombre de “Queratocono Adaptación Especial de un Lente Blando”.
Propósito. Se evalúa la adaptación y el uso de lentes blandos en pacientes con Queratocono.
Método. Estudio retrospectivo en 80 ojos de 66 pacientes, adaptados con un lente especial blando para queratocono, diseñado en el Departamento de Oftalmología en la Sec- ción de Refracción y Lentes de Contacto de la Universidad Federal de Sao Paulo, Brasil. El queratocono fue clasificado de acuerdo al grado de severidad de la lesión, la edad, el sexo, diagnóstico, queratometria, agudeza visual, equivalente esférico, curva base, indicación clínica.
Resultados. De 66 pacientes (80 ojos) con un promedio de edad de 29 años, 51.5% fueron hombres y 48.5% mujeres. De acuerdo con el tipo de queratocono 15.0% fueron incipien- tes, 53.7% moderados, 26.3% avanzados y 5.0% severos. La mayoria de los pacientes usaban lentes de contacto (91.25%) con agudeza visual mejor a 20/40. De 88 ojos 58% fueron adaptados con poder esférico (promedio –5.45 D) y 41%
con poder esférico-cilíndrico (de –0.50 a –5.00 D). La curva base mas usual fue 7.60 mm en 61% de los ojos. La principal razón para el uso de este lente fue la tolerancia y el pobre desempeño con otros lentes.
Conclusiones. Este lente blando especial es útil en la adaptación con queratocono en pacientes de difícil adaptación con otros lentes, ofreciendo mejor comodidad y rehabilitación visual, pudiendo posponer las necesidades de transplante corneal.
Nuevamente en Septiembre del 2006 los americanos Mark André y Patrick Caroline presentan un nuevo trabajo en la revista “Contact Lens Spectrum” con el articulo “Nueva Opción para el Queratocono, lente Híbrido”. El queratocono es una condición con una etiología no muy conocida y que ocure aproximadamente en 1 de entre 2500 a 5000 perso- nas. Las primeras referencias a esta anomalía se describen inicialmente en la literatura Inglesa a mediados de 1700.
Tipos de Queratocono
En la práctica clínica podemos identificar tres distintas formas de queratocono:
El que aparece en la adolescencia entre 14 a 16 años es usu- almente bilateral, afectando más a un ojo que al otro, siendo de condición severa a mayor edad, pudiendo terminar en un proceso quirúrgico.
El otro tipo puede ser la condición de frusto, este no es progresivo y generalmente se manifiesta en la zona central o paracentral de la córnea, siendo de etiología desconocida.
Opciones de Manejo. El manejo ofrece varias opciones sin necesidad de ser quirúrgico, entre estas opciones están los lentes de contacto. Las opciones quirúrgicas pueden ser el crosslinking, la implantación de anillos intraestromales, la queratoplastia penetrante. En la opción de los lentes de
contacto tenemos los lentes de contacto Híbridos (G.P. en el centro y blandos en la periferia), los primeros diseños de este tipo de lentes aparecieron en 1985 con el lente Saturno hoy SoftPerm de Ciba Vision. En el 2001 una compañia de California diseña un nuevo lente con un Dk alto llamado lente “Synergy Eyes” con un diseño asférico en el centro en ma- terial Paragon HDS de un Dk 100 y la periferia con un material blando HEMA de 31% de contenido acuoso, con diámetro de 14.5 mm. El procedimiento de adaptación se inicia con un lente de prueba con un radio igual a la queratometria mas curva, dando un fluorograma de apertura apical, el movimiento del lente debe ser de 0.25 mm inducido por el parpadeo.
En Marzo del 2007 en Turquia se presenta un caso de adaptación de un lente Híbrido SoftPerm en pacientes con queratocono. El artículo es escrito por Ozkurt y cols. Publi- cado en la revista “Eye Contact Lens” con el nombre de “Un caso retrospectivo usando lentes SoftPerm en pacientes con queratocono”.
Propósito. Evaluar el desempeño de lentes SoftPerm en pa- cientes con astigmatismo irregular causado por queratocono.
Figura 2. Lente Hibrido, visto bajo dispersión escleral (Foto Cortesía RPALC)
Métodos. Veinte cuatro ojos de 14 pacientes, quienes tenian intolerancia a los lentes G.P. fueron adaptados con lentes SoftPerm en la Clínica del Hospital de Kartal, entre Agosto de 1998 y Enero del 2002, los pacientes fueron evaluados retrospectivamente. El tiempo de seguimiento fue de 23 meses. Los pacientes con edades entre 16 y 39 años, a todos los pacientes se les hizo Topografía Corneal antes de escoger los lentes SoftPerm de prueba, que se escogieron en base a un programa de computadora que analiza la topografía, la agudeza visual y el desempeño, esta fue la base para la selección del lente final.
Resultados. La agudeza visual obtenida fue de 20/40 o más, se observaron daños en el lente por separación de la parte blanda y la rígida permeable presentándose en 29.1% de los pacientes, incomodidad en 29.1%, conjuntivitis papilar gi- gante en 25%, neovascularización corneal periférica en 25%.
La incomodidad fue la razón principal para descontinuar el uso de los lentes.
Conclusiones. Los lentes SoftPerm, pueden ser consi- derados cuando encontramos alto astigmatismo, o en pacientes con queratocono, en los cuales obtengamos mejor agudeza visual que con anteojos, ya que no toleran los lentes rigidos permeables al gas.
Por último en Abril del 2007 en Brasil, Leal y cols. publi- can en la revista “Archivos Brasileños de Oftalmología”
un artículo sobre lentes de contacto, llamado “Lentes de Contacto Híbridos en pacientes con Queratocono y Astigmatismo Miópico”.
Propósito. Evaluar el desempeño y comodidad visual en el uso de dos tipos de lentes de contacto Híbridos y Permeables al gas en pacientes con queratocono y astigmatismo miópico.
Método. Estudio prospectivo, randomizado, doble ciego en 22 pacientes (8 con astigmatismo miópico y 14 con queratocono), 7 pacientes fueron hombres y 15 mujeres, con edad promedio de 32.13 años, +/-8.1 años. En un ojo se adaptó un lente G.P. (Dk 30) y en el otro ojo un lente Híbrido (Dk 23), a todos los pacientes se les aplicaron las siguientes pruebas: medida de la comodidad, tiempo de rompimiento de la película lagrimal (BUT), agudeza visual, prueba de sensibilidad al contraste (FACT) y aná- lisis con frente de onda.
Resultados. La comodidad fue mejor después del séptimo dia, la agudeza visual se incrementó entre los días 7 y 15 dias de uso, el BUT no registro mayor diferencia, igual- mente la sensibilidad al contraste después de dos meses de uso, en el frente de onda las aberraciones decrecieron significativamente en los pacientes con lentes de contacto.
Conclusiones. La comodidad y el desempeño visual, compa- rativamente entre los lentes G.P. e Híbridos no mostraron una diferencia significativamente importante en estos pacientes.
En la segunda parte del trabajo se relacionarán algunas in-
vestigaciones de Lentes Blandos en Queratocono utilizando los materiales HIDROGEL DE SILICONA.
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