Comorbilidad de pacientes que viven con VIH y pertenecen al programa de atención integral de una IPS de Bucaramanga

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1 Comorbilidad de pacientes que viven con VIH y pertenecen al programa de atención

integral de una IPS de Bucaramanga

Thatiana Camila Díaz Agudelo

Universidad De Santander UDES

Facultad de Ciencias Económicas, Administrativas y Contables

Especialización en Gerencia de Instituciones de Salud Bucaramanga, Santander

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2 Comorbilidad de pacientes que viven con VIH y pertenecen al programa de atención

integral de una IPS de Bucaramanga

Thatiana Camila Díaz Agudelo

Código: 18732019

Trabajo de grado presentado como requisito para optar al título de Especialista en Gerencia de Instituciones de Salud

Director:

Luis Alberto López Romero

RN y MsC en Epidemiología

Universidad De Santander UDES

Facultad de Ciencias Económicas, Administrativas y Contables

Especialización en Gerencia de Instituciones de Salud Bucaramanga, Santander

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4 AGRADECIMIENTOS

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5 TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIÓN ... 11

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ... 14

2. JUSTIFICACIÓN ... 16

3. OBJETIVOS ... 17

3.1. Objetivo General ... 17

3.2. Objetivos Específicos ... 17

4. MARCO REFERENCIAL ... 18

5. MARCO CONTEXTUAL ... 24

6. MARCO LEGAL ... 25

7. MATERIALES Y METODOS ... 26

7.1 Diseño metodológico: ... 26

7.2 Universo: ... 26

7.3 Población y muestra: ... 26

7.4 Criterios de elegibilidad: ... 26

7.5 Criterios de exclusión: ... 26

7.6 Obtención de base de datos: ... 26

7.7 Procedimiento ... 27

7.8 Análisis de la base de datos ... 27

8. CONSIDERACIONES ÉTICAS ... 29

9. RESULTADOS ... 30

10. DISCUSIÓN ... 39

12. CONCLUSIONES ... 43

13. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 44

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6 TABLA DE ILUSTRACIONES

Tabla 1 Características sociodemográficas ... 30

Tabla 2.Lugar de residencia... 31

Tabla 3. Variables clínicas ... 34

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7 RESUMEN

Título: Comorbilidad de pacientes que viven con VIH y pertenecen al programa de atención integral de una IPS de Bucaramanga

Autor: Thatiana Camila Diaz Agudelo

Palabras claves: VIH, comorbilidad, adultos, Institución Prestadora de Servicios de salud Descripción

El Tratamiento Antirretroviral (TAR) ha alcanzado un éxito incuestionable en su objetivo

de suprimir el control de la replicación virológica y prevenir la aparición de infecciones

oportunistas en pacientes infectados por el VIH. Sin embargo, pese a alcanza r una correcta

respuesta inmunovirológica, estos pacientes presentan, en general, un exceso de

mortalidad, debida en gran medida, a un aumento en la incidencia de las comorbilidades

no definitorias de SIDA. El Objetivo general planteado fue Identificar la comorbilidad en los

pacientes que viven con VIH y que son atendidos en una IPS especializada de la ciudad de Bucaramanga.

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9 ABSTRACT

Title: Comorbidity of patients living with HIV and belonging to the integral care’s program of an IPS of Bucaramanga

Author: Thatiana Camila Díaz Agudelo

Keywords: HIV, comorbidity, adults, Health Services Provider Institution Description

Antiretroviral Treatment (ART) has achieved unquestionable success in its goal of suppressing virological replication control and preventing the onset of opportunistic infections in HIV-infected patients. However, despite achieving a correct immunovirological response, these patients generally have an excess of mortality, due in large part to an increase in the incidence of non-defining AIDS comorbidities. The general objective was to identify comorbidity in patients living with HIV and who are treated in a specialized IPS in the city of Bucaramanga.

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11 INTRODUCCIÓN

Los objetivos de desarrollo sostenible del programa de naciones unidas para el desarrollo son un llamado universal a la adopción de medidas para poner fin a la pobreza, proteger el planeta y garantizar que todas las personas gocen de paz y prosperidad. El objetivo número 3 Salud

y Bienestar, busca acciones conjuntas para poner fin a la epidemia del VIH, malaria,

tuberculosis, reducción de mortalidad infantil y mejorar la salud materna (ONUSIDA, Hoja

de ruta para la prevencion del VIH para 2020).

A nivel mundial la estrategia 90/90/90 de ONUSIDA se une al esfuerzo global por poner

fin a la epidemia del VIH para el año 2030 y es así como Colombia también se une a esta

iniciativa que plantea que el 90% de las personas con VIH conozcan su diagnóstico, de

estas el 90% pueda tener acceso a tratamiento antirretroviral y que el 90% de los que están

en tratamiento logren la meta de tener una carga viral indetectable (ONUSIDA, 90-90-90

Un ambicioso objetivo de tratamiento para contribuir al fin de la epidemia del SIDA) .

Actualmente en Colombia, los pacientes con VIH son atendidos en el nivel complementario

por IPS especializadas, se cuenta con una Guía de Práctica clínica para el manejo del VIH

en adultos y niños que nos da las directrices para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento

de las personas que viven con el VIH y existe un ente regulador que es la Cuenta de Alto

Costo (CAC) que evalúa, de acuerdo a los reportes periódicos, los indicadores mínimos de

resultados clínicos y de gestión de riesgo en instituciones que atienden a personas que viven

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12 La CAC en su resolución 273 de 2019, adiciono a la estructura y al anexo técnico de reporte,

variables relacionadas con las comorbilidades de los pacientes, enfocadas en riesgo

cardiovascular como nivel de glucosa, LDL, creatinina, cálculo de índice de Framingham,

entre otras, y profundiza en las infecciones de transmisión sexual y hepatitis virales,

patologías que también se presentan en estos pacientes.

El Tratamiento Antirretroviral (TAR) ha alcanzado un éxito incuestionable en su objetivo

de suprimir el control de la replicación virológica y prevenir la aparición de infecciones

oportunistas en pacientes infectados por el VIH. Sin embargo, pese a alcanzar una correcta

respuesta inmunovirológica, estos pacientes presentan, en general, un exceso de

mortalidad. La disminución de la esperanza de vida se debe en gran medida a un aumento

en la incidencia de las comorbilidades no definitorias de SIDA, entre las que se incluyen

la enfermedad cardiovascular, renal, hepática, neoplasias y osteoporosis; todas ellas

patologías típicamente asociadas al envejecimiento. Por este motivo, hoy se entiende que

la infección por VIH se relaciona con una alteración del proceso fisiológico del

envejecimiento. Las causas de este exceso de patologías son múltiples y no del todo

conocidas. Probablemente, la mayor prevalencia de factores de riesgo (como el abuso de

sustancias tóxicas), la toxicidad del TAR y la disfunción inmunológica crónica juegan un

importante papel. En los últimos años, el envejecimiento del sistema inmunológico

(“inmunosenescencia”) y la situación proinflamatoria crónica que predice la aparición de

diferentes comorbilidades (“inflam-aging”) ha atraído poderosamente la atención en el

campo del VIH como un potencial factor que contribuye al exceso de complicaciones no

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14 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Es necesario identificar las comorbilidades de los pacientes que viven con VIH y que no son asociadas a su patología de base, sino que son una condición previa o derivada del manejo del mismo VIH. De acuerdo con el último reporte de la cuenta de alto costo publicado en junio de 2019 y que corresponde al corte de enero de 2018, la cobertura de TAR en personas

vivas y activas en el sistema de salud fue del 82.9% y el porcentaje de indetectabilidad de

carga viral después de estar 48 semanas en TAR fue 65.3% (Costo, 2019).

Así mismo, según las comorbilidades en las personas que viven con VIH, el mayor

porcentaje de casos presenta dislipidemia con el 16.47%, seguido por las infecciones de

transmisión sexual con el 9.33% y en tercer lugar la coinfección con hepatitis B con el

4.86% de los casos (Costo, 2019).

Para las demás comorbilidades su porcentaje de prevalencia fue el siguiente: anemia 3,88%,

discapacidad funcional 3,47%, lipoatrofia o lipodistrofia 2,31%, enfermedad renal crónica

1,93%, neuropatía periférica 0,95%, neoplasia no relacionada con SIDA 0,88%,

enfermedad coronaria 0,72%, coinfección con hepatitis C 0,59% y cirrosis hepática 0,10%.

El mantenimiento de la salud en este grupo de pacientes se debe intensificar teniendo en cuenta la edad, tratamiento antirretroviral instaurado, hábitos y costumbres del paciente, exposiciones de riesgo a otras infecciones de transmisión sexual, control de patologías asociadas y los efectos que el propio VIH causa en el organismo a pesar de estar controlado.

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16 2. JUSTIFICACIÓN

El cumplimiento de los indicadores clínicos y de gestión en las instituciones que atienden a personas que viven con VIH se convierte en todo un reto. En primer lugar, está la aceptación del diagnóstico de VIH por parte del paciente, esto impacta directamente en la adherencia a las indicaciones médicas y al cumplimiento en la toma del medicamento. En segundo lugar, las comorbilidades que pueden presentar los pacientes también deben ser tenidas en cuenta a la hora de medir resultados en salud, ya que pueden empeorar debido a su patología de base y se requiere de un juicioso seguimiento y control de estas y en tercer lugar el control inmunovirológico que es medido a través de exámenes de laboratorio como la carga viral y el recuento de linfocitos. En la práctica clínica se atienden pacientes que son adherentes al tratamiento antirretroviral pero no lo son a los demás tratamientos, que, por diferentes patologías, previas a su estado actual, vienen recibiendo como lo son: hipertensión, hipotiroidismo, diabetes o dislipidemias entre otros. Así mismo, se puede ver como el comportamiento y los hábitos de cada paciente lo predisponen a exposiciones de riesgo no solo para el mismo sino para los demás, y es donde otras enfermedades de transmisión sexual cobran importancia como las hepatitis virales, la sífilis y el VPH (virus del papiloma humano) y el concepto de reinfección por cepas resistentes de VIH hace su aparición. Saber en qué porcentaje se presentan estas comorbilidades dentro del programa de atención

integral de la IPS especializada, nos ayudara a tener una visión más amplia del paciente y

su condición actual de salud para poder enfocar esfuerzos en el manejo y control de estas

patologías para poder impactar así en una mejor calidad de vida para el paciente que vive

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17 3. OBJETIVOS

3.1. Objetivo General

Identificar la comorbilidad en los pacientes que viven con VIH y que son atendidos en una IPS especializada de la ciudad de Bucaramanga

3.2. Objetivos Específicos

Caracterizar sociodemográficamente la población a estudiar

Describir las características clínicas más importantes de la patología de base Identificar las comorbilidades de los pacientes que viven con VIH

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18 4. MARCO REFERENCIAL

Una comorbilidad es la presencia de uno o más trastornos o enfermedades crónicas, además de la enfermedad o trastorno primario. Se asocia con peor calidad de vida, mayor complejidad de manejo clínico, polifarmacia, gasto sanitario y aumento de la mortalidad (Amo, 2015).

En la población con infección por VIH existe un aumento de prevalencia de comorbilidades relacionadas con la edad, no asociadas típicamente con el VIH, como la enfermedad cardiovascular, el cáncer, la insuficiencia renal, la hepatopatía, la osteoporosis o la afectación neurocognitiva. Inicialmente se propuso que esta mayor carga de comorbilidad se debía a mayor exposición a factores de riesgo, como el consumo de tabaco, alcohol y otros tóxicos que producen daños a nivel molecular y celular, y al efecto nocivo de determinados fármacos antirretrovirales sobre algunos sistemas. Sin embargo, estos factores explican solo en parte el aumento de prevalencia de enfermedades no asociadas con el VIH y asociadas con el envejecimiento.

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19 se presenta en la población con infección por VIH, como se ha comentado, a edades más tempranas que en la población general, a pesar de un óptimo control inmunovirológico, debido, en parte, al estado de inflamación de bajo grado crónico y persistente que provoca el VIH (Fatima Brañas, 2018).

Desde que se describe por primera vez la infección por VIH hace poco más de 35 años, la epidemiologia de la infección por VIH ha sufrido un continuo cambio. Uno de ellos, consecuencia de la mayor eficacia del tratamiento antirretroviral TAR, es la mayor supervivencia de estos pacientes, lo que está motivando el envejecimiento de la población que vive con VIH. Aunque los pacientes de más de 50 años no se consideran mayores en la mayoría de los estudios epidemiológicos, en el caso de los pacientes VIH, debido a la elevada mortalidad al inicio de la pandemia, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos definieron a los pacientes con una edad igual o mayor a 50 años como un grupo de “edad especial”. Estudios posteriores confirmaron que 50 años es la edad que define el envejecimiento de los pacientes que viven con VIH en base a la respuesta inmunológica, virológica y su pronóstico (Santos, 2018).

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20 A nivel neurológico, los pacientes que viven con VIH tienen un mayor riesgo de sufrir trastornos neurocognitivos. Esto puede deberse a que tras la infección, el VIH penetra rápidamente al sistema nervioso central y este puede actuar como reservorio del virus, incluso en aquellos pacientes que están en TAR y que presentan una carga viral indetectable, lo que sugiere que el daño neurológico puede ser causado no solo por el VIH, sino también por un estado local de inflamación e inmunoactivacion, a lo que habría que añadir la neurotoxicidad mediada por algunas proteínas del VIH o por algunos de los fármacos antirretrovirales (Santos, 2018).

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21 aquellos casos en que exista una disminución de la densidad mineral ósea se recomienda ejercicio, una dieta adecuada y ajustar los factores de riesgo, incluido el cambio de TAR (Santos, 2018) . Al igual que surge con otras comorbilidades, los pacientes que viven con VIH presentan un mayor riesgo de desarrollar patología renal. Este riesgo es más elevado en pacientes que están en tratamiento con Tenofovir y en especial si el tercer fármaco es un inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir. La edad avanzada, el uso de drogas por vía endovenosa, la coinfección por el VHC, la menor tasa de filtración glomerular basal, el sexo femenino, un bajo nadir de CD4, la hipertensión, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares también se asocian a un mayor riesgo de enfermedad renal crónica. (Santos, 2018). El virus de la hepatitis C (VHC) es el principal responsable de enfermedad hepática crónica en el mundo y se estima que su prevalencia global es del 2% (Slim, 2016).

Tras la aparición del TAR el número de pacientes VIH positivos con inmunosupresión grave ha disminuido drásticamente, y consecuentemente, las enfermedades oportunistas asociadas. Sin embargo, esto ha permitido que otros procesos como la hepatitis viral C, tenga el tiempo suficiente para manifestarse. La activación inmunitaria persistente que ocasiona la infección crónica por VHC podría facilitar la transcripción del VIH en los linfocitos T infectados, provocando una destrucción más rápido de los mismos. Además, se ha demostrado que VHC es capaz de infectar a los linfocitos T, acelerando su muerte.

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22 progresión de la fibrosis hepática se acelera en los pacientes coinfectados VIH/HVC cuando la inmunosupresión es más profunda. La evolución a enfermedad hepática terminal ocurre antes en la población coinfectada. Esto incluye también el desarrollo de hepatocarcinoma a edades más jóvenes. La supresión de la replicación del VIH y la mejoría inmunológica secundarias con la instauración del TAR, se asocia a una menor progresión de la enfermedad hepática, incluso en pacientes con cirrosis descompensada. Por ello el TAR es una prioridad en el cuidado de estos pacientes. Por todos estos motivos mencionados, todos los pacientes coinfectados deben ser considerados candidatos para el tratamiento de la hepatitis C con antivirales de acción directa frente al VHC y libres de interferón (Slim, 2016).

Múltiples estudios realizados en EE. UU estiman la coinfección activa por el virus de la hepatitis B (VHB) en pacientes infectados por VIH en el 7,6% de manera global. La mayor prevalencia de infección activa o pasada por VHB se presenta en pacientes usuarios de drogas por vía parenteral y en aquellos con prácticas de riesgo para transmisión sexual, aunque tiene una clara tendencia a ir disminuyendo debido a los cambios en la epidemiologia del VIH y a la vacunación de las poblaciones de riesgo (Slim, 2016).

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24 5. MARCO CONTEXTUAL

Este estudio se realizó con los datos obtenidos de una IPS especializada en la atención de pacientes que viven con VIH que tiene experiencia de más de 20 años en el manejo de esta patología. Se tiene implementada la ruta de atención de pacientes que viven con VIH institucional que garantiza el cumplimiento de todas las actividades de atención en salud que se deben realizar al paciente recién diagnosticado y que están consignadas en la Guía De Práctica Clínica para VIH del año 2014 para niños y adultos y que ayudan a empoderarlos en su condición de salud para que la adherencia al programa y al tratamiento sea la adecuada y se cumplan con las metas establecidas dentro del programa.

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25 6. MARCO LEGAL

A continuación, se incluyen los decretos, resoluciones y sentencias del sector salud que aplican para el desarrollo de este trabajo:

 DECRETO 780 DE 2016: Decreto único reglamentario del sector salud y protección social  DECRETO 1011 DE 2006: Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de

Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud

 RESOLUCION 1995 DE 1999: Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica

 RESOLUCION 4725 DE 2011: Por la cual se define la periodicidad, la forma y el contenido de la información que deben reportar las Entidades Promotoras de Salud y las demás Entidades Obligadas a Compensar a la Cuenta de Alto Costo, relacionada con la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).

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26 7. MATERIALES Y METODOS

7.1 Diseño metodológico: Se trata de un estudio Observacional

7.2 Universo: El universo de este estudio son los pacientes que viven con VIH atendidos en CDI y la población corresponde a pacientes que viven con VIH que son atendidos en CDI en la sede de la ciudad de Bucaramanga

7.3 Población y muestra: Se basará en información secundaria obtenida de los registros de historias clínicas de pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de VIH atendidos en una IPS privada de Bucaramanga, las cuales tengan información de la variable de interés completas. Esta IPS ofrece el servicio de atención integral a las personas que viven con VIH por parte de un equipo interdisciplinario de profesionales de la salud.

7.4 Criterios de elegibilidad: Se incluirán todos los pacientes atendidos en la institución que este activo en el sistema de salud a 31 de enero de 2019, mayores de 18 años y que para esa fecha tengan exámenes completos de control en los últimos 6 meses.

7.5 Criterios de exclusión: Se excluirán aquellos pacientes que hayan estado como inasistentes al programa en los últimos 3 meses o cuyas historias clínicas estén incompletas para la recolección de datos.

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27 relacionada con sida, entre otras y resultados de laboratorio como LDL, glucosa en ayunas, creatinina, ASAT, hemoglobina, carga viral y recuento de linfocitos CD4.

7.7 Procedimiento

Para este trabajo se requirió de recurso humano para la extracción de la información. No se tuvo presupuestado invertir dinero en su ejecución, la inversión fue en tiempo y dedicación a la extracción de la información y análisis de los datos. A continuación, se describen las fases para la realización de este proyecto:

-Fase 1. Elaboración de propuesta de investigación y operacionalización de las variables

-Fase 2. Extracción de la información de las historias clínicas a la base de datos de Excel creada para manejar la información.

-Fase 3. Realización del análisis estadístico según los objetivos de la propuesta de investigación (descripción sociodemográfica de la muestra y caracterización de esta teniendo en cuenta las variables seleccionadas e identificación de las comorbilidades y selección de las que se hayan presentado con mayor frecuencia en los pacientes con VIH).

-Fase 4. Socialización de los resultados con el equipo interdisciplinario de la IPS 7.8 Análisis de la base de datos

Inicialmente la base de datos fue construida en Microsoft Excel a partir de la codificación del anexo técnico de la resolución 273 de 2019 para el reporte de información a la cuenta de alto costo, para posteriormente se importada al programa STATA 14.0 (® Stata Corporation) en donde fue llevado a cabo el análisis estadístico.

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28 distribución normal según la prueba de Shapiro Wilk y la prueba e SK-test. Mientras que las variables categóricas fueron descritas como frecuencias absolutas y relativas.

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29 8. CONSIDERACIONES ÉTICAS

De acuerdo con la resolución 8430 de 1993 este trabajo se clasifica como una investigación sin riesgo, no obstante, se preservará la confidencialidad de la información de los pacientes que sean objeto de estudio y se hará un proceso de anonimizacion para reportar las variables a analizar. A cada sujeto se le asigna un código con el cual serán registrados los datos extraídos de su historia clínica. La base de datos con los nombres y número de identificación de los sujetos donde queda registro del código asignado solo será conocida y manejada por la autora del trabajo. Se cuenta con la autorización del representante legal de la IPS donde se llevará a cabo la investigación, así como de la directora científica del programa de atención integral a pacientes con VIH.

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30 9. RESULTADOS

Este estudio incluyo un total de 1058 pacientes que cumplían con los criterios de inclusión para el momento de la captura de los datos a 31 de enero de 2019, de los cuales 837 (79,11%) eran hombres y 221 (20,89%) eran mujeres, con una proporción hombre-mujer de 3,78:1.

Dentro de las poblaciones clave encontradas en la institución, predominan los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres con el 46.31% y las mujeres transgéneros con el 0,47% en un porcentaje mucho menor. La mediana de edad fue 39 años y el índice de masa corporal 24.0. Mas de la mitad de los pacientes que asisten a control a la IPS viven en el casco urbano, siendo las ciudades más frecuentes Bucaramanga con el 39,6%, Barrancabermeja con el 20,32% y Floridablanca con el 15,12%. La tabla 1 muestra las características sociodemográficas de la población estudiada (Tabla 1).

Tabla 1 Características sociodemográficas

Característica %(n) o Med (Q1-Q3) Vinculación al SGSSS

Contributivo 76.47(809)

Subsidiado 16.07(170)

Especial 7.47(79)

Edad 39(30-53)

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31 Característica %(n) o Med

(Q1-Q3)

Hombre 79.11(837)

Mujer 20.89(221)

Población Clave

Mujeres transgénero 0.47(5)

Hombres que tienen relaciones sexuales

con otros hombres

46.31(490)

Consumidores de Sustancias Psicoactivas

por vía diferente a la inyectada 0.09(1)

Población privada de la libertad 0.09(1) No pertenece a ninguna de estas

poblaciones

52.93(560)

Suma de criterios 4 y 5 0.09(1) Fuente: Construcción propia

Tabla 2.Lugar de residencia

Municipio %(n)

BUCARAMANGA 39.60 (419)

BARRANCABERMEJA 20.32 (215)

FLORIDABLANCA 15.12 (160)

(32)

32

PIEDECUESTA 5.10 (54)

GIRÓN 4.44 (47)

SAN GIL 1.23 (13)

AGUACHICA 1.13 (12)

OCAÑA 1.13 (12)

SAN ALBERTO 0.66 (7)

VÉLEZ 0.47 (5)

SABANA DE TORRES 0.38 (4)

BARBOSA 0.28 (3)

LEBRIJA 0.28 (3)

PUERTO WILCHES 0.28 (3)

SAN PABLO 0.28 (3)

SANTA ROSA DEL SUR 0.28 (3)

SOCORRO 0.28 (3)

BOGOTÁ, D.C. 0.19 (2)

CANTAGALLO 0.19 (2)

CHARALÁ 0.19 (2)

EL PLAYÓN 0.19 (2)

PUERTO BERRÍO 0.19 (2)

YOPAL 0.19 (2)

ARAUCA 0.09 (1)

(33)

33

CALIFORNIA 0.09 (1)

CHINCHINÁ 0.09 (1)

COROMORO 0.09 (1)

EL BANCO 0.09 (1)

EL CARMEN DE CHUCURI 0.09 (1)

FUNDACIÓN 0.09 (1)

GAMARRA 0.09 (1)

GUACA 0.09 (1)

GÜEPSA 0.09 (1)

MOGOTES 0.09 (1)

MÁLAGA 0.09 (1)

NEIVA 0.09 (1)

PUERTO BOYACÁ 0.09 (1)

SAN ANDRÉS 0.09 (1)

SAN VICENTE DE CHUCURÍ 0.09 (1)

SANTA ROSA 0.09 (1)

SUAITA 0.09 (1)

VETAS 0.09 (1)

VILLA DEL ROSARIO 0.09 (1)

ZAPATOCA 0.09 (1)

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34 De acuerdo con el valor de los linfocitos CD4 al momento del diagnóstico, 372 sujetos (35,16%) se clasificaron en estadio 1 VIH, 243 (22,97%) en estadio 2 VIH y 443 sujetos (41,87%) en estadio 3 SIDA, siendo este último el de mayor prevalencia en la población analizada. La mediana de recuento de linfocitos en los últimos 12 meses fue de 525 células y el porcentaje de indetectabilidad de la carga viral fue del 70,77% (719 sujetos). Estos datos fueron calculados sin tener en cuenta el tiempo desde el inicio del TAR. La mediana de años desde el diagnóstico fue de 5 años Q1-Q3 (2-10) y la de años desde inicio de TAR fue de 4 años Q1-Q3 (2-8) (Tabla 3).

Respecto a la escala de Framingham para calcular el riesgo cardiovascular, 752 (85,36%) de los pacientes se encontraba en riesgo bajo con un puntaje < 10%. La comorbilidad más común fue hipertrigliceridemia con 272 pacientes (28,30%) en nivel alto de triglicéridos, seguida de la prediabetes con 204 pacientes (21,36%) y por las infecciones de transmisión sexual con un total de 196 pacientes (18,53%) con prueba positiva para sífilis (Tabla 3).

Tabla 3. Variables clínicas

Características %(n) o

Med(Q1-Q3)

Años desde el diagnostico 5(2-10)

Años desde inicio de TAR 4(2-8)

Estadio clínico al momento del diagnóstico

VIH (CD4 >500) 35.16(372)

VIH (CD4 200-500) 22.97(243)

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35

Med(Q1-Q3)

Resultado del último colesterol LDL 99(78-124) Optimo (<100) 50.87(468) Normal (100-129) 28.04(258) Critico (130-159) 14.24(131)

Alto (160-189) 6.85(63)

Resultado del último nivel de triglicéridos 151.8(106.3- 224.3)

Deseable normal (<150) 49.64(477) Limite alto (150-199) 18.21(175) Alto (200-499) 28.30(272) Muy Alto (=>500) 3.85(37) Resultado de la última hemoglobina sérica 14.6(13.2-15.5) Bajo (<12) 7.19(70) Normal (12-16) 76.90(749) Alto (>16) 15.91(155)

ALT o TGP sérica 26(18-38)

Normal (0-40) 76.70 (754) Alterado (>40) 23.30(229)

Creatinina sérica 0.8(0.69-0.91)

(36)

36

Med(Q1-Q3)

Cifra Normal (70-99) 74.03(707)

Prediabetes (100-125) 21.36(204)

Cifra Diabetes (>126) 2.72(26)

Peso corporal 68(60-78)

Talla 169(163-175)

IMC, kg/m^2 24(21.8-26.8)

Coinfección con hepatitis B crónica

NO 94.52(1,000)

SI 5.48(58)

Coinfección con hepatitis C crónica

NO 99.81(1,056)

SI 0.19(2)

Coinfección con tuberculosis activa en los últimos 12 meses

NO 98.49(1,042)

SI 1.51(16)

Cirrosis hepática

NO 99.72(1,055)

SI 0.28(3)

Enfermedad renal crónica por VIH

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37

Med(Q1-Q3)

SI 1.89(20)

Enfermedad coronaria

NO 98.39(1,041)

SI 1.61(17)

Infecciones de transmisión sexual diferentes a sífilis o hepatitis B en los últimos 12 meses

NO 80.34(850)

SI 19.66(208)

Neoplasia no relacionada con Sida

NO 98.58(1,043)

SI 1.42(15)

Valor del último conteo de linfocitos T CD4 realizado en el período de observación

525(348-737)

Valor de la última carga viral para VIH realizada en el período de observación

0(0-73.5)

0=<50 copias 70.77(719)

50-10000000 29.23(297)

Se hizo tamizaje para sífilis en la persona que vive con VIH en los últimos 12 meses

(38)

38

Med(Q1-Q3)

No se realizo 6.14(65)

Tamizaje para VPH anogenital (hombre/mujer) en la persona que vive con VIH, en los últimos 12 meses

Se realizó y fue positiva 0.66(7) Se realizó y fue negativa 9.38(99) No se realizó porque tiene 0.09(1)

No se realizo 89.87(949)

Riesgo cardiovascular en la persona que vive con VIH en los últimos 12 meses

4(2-7)

Riesgo Bajo (< 10%) 85.36(752)

Riesgo Medio (10-20%) 12.94(114)

Riesgo Alto (>20%) 1.70(15)

(39)

39 10. DISCUSIÓN

Este estudio incluyo pacientes que asisten a consulta para la atención integral de su patología de manera mensual a una IPS especializada en enfermedades infecciosas. La mediana de edad de 39 años con Q1-Q3 (30-53) refleja una población adulta en su mayoría lo que contrasta con los datos de países como estados unidos donde más del 50% de la población que vive con VIH es mayor de 50 años (Wing, 2016). Esto refleja el impacto que tiene el TAR en el descenso de la mortalidad y como consecuencia una expectativa de vida más larga, con el reto de manejar las comorbilidades que por edad y por la propia condición del VIH en este grupo de personas, empiezan a aparecer. Nuestros resultados muestran una prevalencia alta para Hipertrigliceridemia, Prediabetes y Sífilis, siendo estos consistentes con los reportados por otras cohortes de pacientes en nuestro país como lo descrito por Martínez-iglesias y colegas donde la dislipidemia, hipertensión y diabetes tipo 2 fueron las comorbilidades más prevalentes con el 15,03%, 5,67% y 1,95% respectivamente (Martínez-Iglesias et al., 2019), pero mostrando nuestros resultados una prevalencia importante de las enfermedades de transmisión sexual.

(40)

40 Cohortes de otros países de Latinoamérica también reportan datos que se relacionan con nuestros hallazgos, Mata-Marín y colegas reportan para una cohorte de personas que viven con VIH de México, una diferencia significativa en la prevalencia de comorbilidades entre el grupo de pacientes mayores de 50 años y los de menos de esta edad. La prevalencia en los del grupo de más de 50 años fue de dislipidemia 81%, hipertensión arterial en el 30%, diabetes mellitus 18% y osteoartritis 33% (Mata-Marín et al., 2019). De igual manera, Maciel y colegas en Brasil, compararon un grupo de pacientes que viven con VIH contra otro sin la infección y encontraron una prevalencia de comorbilidades mayor en aquellos con VIH así: hipertensión 62%, enfermedad ósea 52,9%, enfermedad hepática 25,6% y diabetes 22,6% (16). En la isla de Puerto Rico, Rodríguez-Diaz y colegas encontraron que las comorbilidades más comunes tanto para hombres como para mujeres fueron dislipidemia 60,8%, abuso de alcohol 48,8% e hipertensión 39,6% (Rodríguez-Díaz et al., 2019).

Por otra parte, en países europeos como Bélgica, Gunter y colegas encontraron prevalencias para diabetes mellitus, hipertensión arterial y enfermedad renal crónica de 5,9%, 31% y 7,8% respectivamente (Gunter et al., 2018) y Patel y colegas en Reino Unido, al analizar una población de personas que viven con VIH mayores de 50 años encontraron una prevalencia de 48% para dislipidemia, 34% para disfunción sexual, 31% para hipertensión y 26% para depresión (Patel et al., 2016).

(41)

41 enfermedades osteoarticulares, el abuso de alcohol y tabaco, la depresión, entre otras. Otro aspecto que se tiene en cuenta al analizar las comorbilidades es la polifarmacia y las interacciones medicamentosas, lo cual, en nuestro caso, no tuvimos en cuenta para este estudio y será materia de análisis en un futuro dentro de la institución.

(42)

42 11. RECOMENDACIONES

Conocer la comorbilidad de los pacientes que son manejados en la institución dentro del programa de atención integral del VIH nos permitirá segmentar la población de acuerdo a las patologías prevalentes para hacer un abordaje específico con cada grupo de riesgo.

Se deben establecer rutas con el nivel primario de atención de las empresas clientes que permitan remitir y contrarremitir al paciente que vive con VIH al nivel adecuado de atención de acuerdo a sus necesidades.

Por otro lado, también se puede crear un nuevo producto de servicio que incluya las actividades de atención, manejo y control de estas patologías, que normalmente se realizan en el nivel primario de atención, pero con el valor agregado de hacerlo el mismo equipo interdisciplinario y experto en VIH que maneja la patología de base del paciente.

De alguna manera seria integrar el manejo del riesgo cardiovascular y metabólico dentro de un programa de atención integral a personas que viven con VIH.

(43)

43 12. CONCLUSIONES

Las comorbilidades más frecuentes en el programa de atención integral a pacientes que viven con VIH de una IPS especializada de la ciudad de Bucaramanga son la Hipertrigliceridemia, la prediabetes y las infecciones de transmisión sexual como la sífilis, estos datos son consistentes con las estadísticas nacionales e internacionales.

El proceso de envejecimiento de la población que vive con el VIH, el impacto de la TAR y la polifarmacia, la inflamación crónica producida por el virus y el estilo de vida de esta población contribuye con el aumento de prevalencia de estas comorbilidades y del riesgo de mortalidad por estas causas, independiente del estado de carga viral y recuento de CD4.

(44)

44 13. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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12. Mata-Marín, J. A., Martínez-Osio, M. H., Arroyo-Anduiza, C. I., Berrospe-Silva, M. de L. Á., Chaparro-Sánchez, A., Cruz-Grajales, I., … Jerónimo-Morales, M. (2019). Comorbidities and polypharmacy among HIV-positive patients aged 50 years and over: A case-control study. BMC Research Notes, 12(1), 556. https://doi.org/10.1186/s13104-019-4576-6

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17. Rodríguez-Díaz, C. E., Santiago-Rodríguez, E. I., Jovet-Toledo, G. G., Santana-Bagur, J., Ron-Suarez, Y., Orengo, J. C., … Monsanto, H. (2019). Comorbidities in a sample of adults with HIV in Puerto Rico: An exploratory study. HIV/AIDS (Auckland, N.Z.), 11, 155-164. https://doi.org/10.2147/HIV.S204985

18. Gunter, J., Callens, S., De Wit, S., Goffard, J.-C., Moutschen, M., Darcis, G., … Wyndham-Thomas, C. (2018). Prevalence of non-infectious comorbidities in the HIV-positive population in Belgium: A multicenter, retrospective study. Acta Clinica Belgica, 73(1), 50-53. https://doi.org/10.1080/17843286.2017.1339965

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21. Langebeek, N., Kooij, K. W., Wit, F. W., Stolte, I. G., Sprangers, M. A. G., Reiss, P., … AGEhIV Cohort Study Group. (2017). Impact of comorbidity and ageing on health-related quality of life in HIV-positive and HIV-negative individuals. AIDS (London, England), 31(10), 1471-1481. https://doi.org/10.1097/QAD.0000000000001511

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(48)

48 14. ANEXOS

Tabla 4. Operativización de las variables

Variable Definición Conceptual

Definición Operacional Posibles Valores Clasificación Naturaleza

Escala de Medición

Vinculación al SGSSS

Régimen de salud al cual pertenece Extracción de historia clínica de IPS 1=contributivo 2=subsidiado 3=prepagado 4=vinculado

Cualitativa Nominal

Código del paciente

(Anonimizacion)

Código con el cual el paciente se identifica en la base que relaciona su tipo y numero de documento de identidad y su nombre completo (Anonimizacion)

Numeración 1-1066 Cualitativa Nominal

Fecha de nacimiento

Fecha de nacimiento del paciente que figura en su documento de identidad

Extracción de historia clínica de IPS

AÑO/MES/DIA Cuantitativa Ordinal

Edad

Calculada desde la fecha de nacimiento hasta el día del reporte

En años

cumplidos Cuantitativa Continua

Sexo

Sexo del paciente que figura en su documento de identidad

1=HOMBRE

0=MUJER Cualitativa Nominal

Población Clave

Grupo de riesgo identificado donde la epidemia de VIH se concentra Extracción de historia clínica de IPS 2= Mujeres Transgénero 5= Consumidores de Sustancias Psicoactivas por vía diferente a

(49)

49 8= Población

privada de la libertad 9= No pertenece a ninguna de estas poblaciones 45= Suma de

criterios 4 y 5 Municipio o

distrito de residencia

Lugar actual de

residencia del paciente

Extracción de historia clínica de IPS Nombre del municipio o distrito de residencia

Cualitativa Nominal Fecha de

confirmación del diagnóstico de infección por VIH

Fecha de la segunda prueba presuntiva que hace diagnostico o fecha de Westernblot

Estadío clínico al momento del diagnóstico (para niños, niñas,

adolescentes y adultos)

Según la clasificación CDC de 2008, el estadio corresponde al estado inmunológico del paciente según recuento de CD4

1= VIH (CD4

>500) 2= VIH (CD4

200-500) 3= SIDA (CD4

<200)

Cuantitativa Ordinal

Fecha de inicio de la terapia antirretroviral (TAR)

Fecha en que inicio TAR por primera vez

Resultado del último colesterol LDL

Lipoproteínas de Baja Densidad LDL

transportan la mayor parte del colesterol en la sangre

Extracción de reporte de laboratorios de la IPS

Ultimo nivel de colesterol LDL en mg/dl con 3 enteros

Cuantitativa Continua

Resultado del último nivel de triglicéridos

Triglicéridos son esteres de colesterol. Las calorías adicionales de la dieta que el cuerpo no usa se almacenan como triglicéridos.

Ultimo nivel de Triglicéridos en mg/dl con máximo 4 enteros

Resultado de la última

hemoglobina sérica

Hemoglobina pigmento rojo de los eritrocitos encargada del transporte de oxígeno y dióxido de carbono entre los

Extracción de reporte de laboratorios de la IPS Ultima hemoglobina sérica en gr/dl con 2 enteros y 1 decimal

(50)

50 alveolos pulmonares y

los tejidos

Resultado de la última ALT o TGP sérica La alanina aminotransferasa (ALT), también llamada transaminasa

glutámico-pirúvica (GPT) es una enzima se encuentra principalmente en las células del hígado. La elevación de las cifras normales puede indicar lesión hepática por destrucción

de hepatocitos (citólisis)

Ultima ALT o TGP sérica en UI/L con máximo 4 enteros

Categórica Nominal

Resultado de la última creatinina sérica

Creatinina producto final del metabolismo de la creatina que se

encuentra en el tejido muscular y en la sangre y que filtran los riñones y se excreta por la orina.

Extracción de reporte de laboratorios de la IPS Ultima creatinina sérica en mg/dl con máximo 2 enteros y 1 decimal

Categórica Nominal

Resultado de la última glucemia sérica en ayuno

Glucemia es la medida de concentración de glucosa libre en la sangre, suero o plasma sanguíneo Extracción de reporte de laboratorios de la IPS Ultima glicemia seria en ayuno en mg/dl con máximo 4 enteros

Resultado de la última medición del peso

corporal

El peso corporal es la fuerza que genera la gravedad sobre el cuerpo humano. Se mide en kilogramos

10-170 kg Cuantitativa Continua

Talla Estatura en metros que mide una persona

0,5-2 mts Cuantitativa Continua ¿Tiene

coinfección con hepatitis B crónica?

Infección por el virus de la Hepatitis B y el VIH

0= NO 1=SI Cualitativas Dicotómica ¿Tiene

coinfección con hepatitis C crónica?

Infección por el virus de la Hepatitis C y el VIH

(51)

51 ¿Tiene o tuvo

coinfección con tuberculosis activa en los últimos 12 meses?

Infección por Mycobacterium Tuberculosis y el VIH

0= NO 1=SI Cualitativa Nominal

¿Cirrosis hepática?

Etapa tardía de la cicatrización (fibrosis) del hígado producto de muchas formas de enfermedades hepáticas, como la hepatitis y el alcoholismo crónico

¿Enfermedad renal crónica por VIH?

Es la pérdida progresiva (por 3 meses o más) e irreversible de la función renal, cuyo grado de afectación se determina por un

filtrado glomerular (FG) <60 ml/min/1.73 m2 o la presencia de

daño renal demostrado directa o indirectamente.

¿Enfermedad coronaria?

La EAC ocurre cuando las arterias que

suministran la sangre al músculo cardíaco se endurecen y se

estrechan. Esto se debe a la acumulación de colesterol y otros materiales llamados placa en la capa interna de las paredes de la arteria. Esta

acumulación se

llama arterioesclerosis. A medida que esta avanza, fluye menos sangre a través de las arterias. Como consecuencia, el

(52)

52 músculo cardíaco no

puede recibir la sangre o el oxígeno que necesita. Eso puede conducir a dolor en el pecho (angina) o a un infarto. ¿Otras

infecciones de transmisión sexual diferentes a sífilis o

hepatitis B en los últimos 12 meses?

Infecciones de

transmisión sexual por N. gonorreae, C. trachomatis, etc.

¿Neoplasia no relacionada con Sida?

Enfermedad neoplásica no definitoria de SIDA

0= NO 1=SI Cualitativa Nominal Valor del último

conteo de

linfocitos T CD4 realizado en el período de observación

Cantidad de células Linfocitos T CD4 que circulan en sangre, medibles por

0-2000 Cuantitativa Continua

Valor de la última carga viral para VIH realizada en el período de observación

Cantidad de copias del virus de la

inmunodeficiencia humana que circulan en sangre, medibles por PCR

0= <50 copias 50-10000000 Cualitativa Nominal

Se hizo tamizaje para sífilis en la persona que vive con VIH en los últimos 12 meses

Tamizaje para Sífilis se realiza con prueba RPR o VDRL en sangre

1= se realizó y

fue positiva 2= se realizó y

fue negativa 4=no se realizo

Categórica Politómica

Se hizo tamizaje para VPH anogenital (hombre/mujer) en la persona que vive con VIH, en los últimos 12 meses

Citología cervicovaginal en la mujer y perianal en el hombre

1= se realizó y

fue positiva 2= se realizó y

fue negativa 3=no se realizó

porque tiene VPH

confirmado 4=no se realizo

(53)

53 Resultado de la

evaluación de riesgo

cardiovascular en la persona que vive con VIH en los últimos 12 meses

El riesgo cardiovascular establece la probabilidad de sufrir un evento cardiovascular en un plazo determinado, (generalmente 5 o 10 años) Como evento cardiovascular se entiende la cardiopatía isquémica, la

enfermedad

cerebrovascular o la arteriopatía periférica

< 10% Riesgo

Bajo 10-20 % Riesgo

Medio > 20% Riesgo

Alto

Cualitativa Ordinal