DOLOR PÉLVICO
DOLOR PÉLVICO AGUDO.
DOLOR PÉLVICO CÍCLICO.
DOLOR AGUDO
ES INTENSO Y SE CARACTERIZA POR
INICIACIÓN REPENTINA , INCREMENTO
AGUDO Y EVOLUCIÓN CORTA.
-
Dolor de inicio rápido
= perforación de víscera hueca o isquemia.-
Dolor tipo cólico
=
contracción muscular u obstrucción de víscera hueca : Intestino o útero-
Dolor en todo el abdomen
=
reaccióngeneralizada a un liquido irritante dentro de cavidad peritoneal .
DOLOR PELVIANO
DOLOR CICLICO:
ES EL DOLOR QUE ACOMPAÑA AL CICLO
MESTRUAL
EJEMPLOS DE DOLOR CICLICO :
- DISMENORREA PRIMARIA Y - DISMENORREA SECUNDARIA
DOLOR CRONICO
:
ES EL DOLOR DE MAS 6 MESES DE EVOLUCION SIN REACCION REFLEJA AUTONOMA PROFUNDA :
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE
DOLOR AGUDO Y CRONICO
Características
Dolor
Agudo
Dolor Crónico
Reacción refleja autónoma
Presente Ausente
Signos de Infección e Inflamación: T° y
leucocitosis
Presente Ausente
Fisiopatología Mediadores de infl Presencia poco clara
Reacc fisiolg afect y de conducta
Ausente Presente
DOLOR PELVIANO AGUDO :
HISTORIA CLINICA
El diagnóstico oportuno del dolor pélvico agudo
es de importancia critica
La
HISTORIA CLINICA
precisa es clave para establecer el diagnostico correcto
.
Verificar :
LOS
ANTECEDENTES
:
Antec. Menstrual (2 ult.meses) , ,hemorragias ,o secreción anormal. También losantec sexuales y anticonceptivos , E. T. S. , los trastornos ginecológicos previos .
LOS ANTECEDENTES:
Médicos-quirúrgicos , Antecedentes de dolor :como y en que momento se inicio.
DX. Diferencial del dolor pélvico
agudo.
ENFERMEDAD O DISFUNCIÓN GINECOLOGICA
1- DOLOR AGUDO.A. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO.
a- Embarazo Ectopico Roto
b- Amenaza de Aborto o Aborto Incompleto c- Degeneración de Leiomioma
B. INFECCIONES AGUDAS
a- Endometritis b- E.P.I.
c- Absceso tuboovárico.
C. TRASTORNOS DE LOS ANEXOS
a- Quiste ovárico funcional hemorrágico b- Torsión de anexo.
c- Quiste paraovárico torcido
d- Rotura de quiste ovárico funcional o neoplásico.
Dx.DIFERENCIAL DEL
DOLOR PELVICO AGUDO
2 . DOLOR PÉLVICO RECURRENTE
a. Mittelschmerz: Dolor de la ½ de ciclo b. Dismenorrea primaria
c. Dismenorrea secundaria
.
3. CAUSAS GASTROINTESTINALES.
1- Gastroenteritis 2- Apendicitis
3- Obstrucción Intestinal 4 - Diverticulitis
DX. DIFERENCIAL DEL
DOLOR PELVICO AGUDO
4- CAUSAS GENITOURINARIAS
a. Cistitis
b. Pielonefritis c. Litiasis ureteral
5- CAUSAS MUSCULOESQUELÉTICAS
a. Hematoma de la pared abdominal b. Hernia
6- OTRAS CAUSAS
a. Porfiria aguda
b. Tromboflebitis pélvica c. Aneurisma
d. Angina abdominal.
PATOLOGÍA EMBARAZO
ECTOPICO
Implantación o nidación anómala de un huevo fecundado ,95 % se desarrollan en la Trompa de Falopio
EN CASO DE ROTURA TUBARIA U OTRA COMPLIC E.E
SÍNTOMAS : dolor , hemorragia ,manchado irregular, necesidad urgente de defecar (x tumoracion en FSD) dolor referido al hombro
derecho, mareos o síncope.
SIGNOS : aumento del pulso , PA (cambiar de posicion de supina a erguida)
Examen Abdominal : hipersensibilidad y defensa muscular, dist. Abd. (cuando aparece el hemoperitoneo) ,Hipersensibilidad de rebote, R.H.A. disminuidos, el ex pélvico suele revelar hipersensibilidad leve al movilizar el cuello uterino
DIAGNOSTICO: Anamnesis , Ex. Fisico e instrumental , Laboratorios , Punción , Ecografia , Laparotomia,Laparoscopia .
QUISTE O OVÁRICO CON FUGAS
O ROTO
Los más frecuentes son los QUISTES FUNCIONALES
- FOLICULAR Y DEL CUERPO AMARILLO
Son los que se rompen con mayor facilidad incluso que las neoplasias benignas o malignas.
El dolor que acompaña a la ROTURA DEL FOLICULO OVARICO en el
momento de la ovulación se denomina Mittelschmerz o dolor intermestrual .Da dolor leve o moderado y desaparece solo .
Puede desarrollarse un QUISTE DEL CUERPO LÚTEO HEMORRÁGICO o QUISTE DEL CUERPO AMARILLO : en la fase luteinica del ciclo menstrual. Da una hemorragia intraperitoneal pequeña o hemorragia franca, que puede dar pda import de sangre y hemoperitoneo
LAS NEOPLASIAS NO MALIGNAS mas a menudo:
Los teratomas quísticos o los cistadenomas, también pueden experimentar fugas o romperse, lo mismo que las tumoraciones ováricas inflamatorias , Endometriomas
QUISTE OVÁRICO CON FUGAS O
ROTO.
SÍNTOMAS :
SIN TORSIÓN
Se amplia c/ rapidez, se infecta o experimenta fugas, no produce dolor agudo.
El quiste de cuerpo lúteo roto es el que se rompe y produce hemoperitoneo con mayor frecuencia y sus síntomas son semejantes al ectopico roto.
El endometrioma o teratoma quistico benigno ,ROTOS
producirán síntomas semejantes, sin signos de hipovolemia.
SIGNOS:
Hipovolemia (Solo si hay hemoperitoneo),hipersensibilidad abdominal y de rebote , distensión abdom moderada , R.H.A. disminuidos .
DIAGNÓSTICO
: Anamnesis , Clinica, pruebas deembarazo ,biometria hematica, Ecografía , culdocentensis
Torsión de los anexos
La torsión del pediculo vascular del ovario, trompa
de Falopio , o de un quiste paratubario, ocasionan
isquemia e iniciación rápida de dolor pélvico ag.
La NEOPLASIA que con mayor frecuencia
experimenta torsión es el teratoma quístico benigno
.
Raro en : carcinoma ovárico o tumoraciones
inflamatorias
(x las adherencias )y en trompas y ovarios
normales.
SÍNTOMAS :
Dolor de la torsión puede ser intenso yconstante o intermitente si la torsión es parcial - Reacciones vegetativas
Torsión de los anexos
SIGNOS
:
Abdomen muy sensible ,
Hipersensibilidad localizada de rebote en
cuadrantes inferiores
El SIGNO MAS IMPORTANTE es la gran
Tumoración pélvica Elevación
leve de temperatura y leucocitosis
SOSPECHAR EN TODA MUJER CON DOLOR
AGUDO Y UN TUMOR DE ANEXOS UNILATER
DIAGNÓSTICO :
Anamnesis, Exploración clinica, y
la Ultrasonografia.
SALPINGOOFORITIS AGUDA - E.P.I.
Es un sx caracterizado por la infección del tracto genital superior y sus estructura adyacentes , POLIMICROBIANA, anunciada por la adquisición de un patógeno de transmisión sexual, como la Neisseria gonorrea y la Cl. Trac, que originan diseminación ascendente de bacterias vaginales
aerobias y anaerobias
- También la instr. transcervical de la cav endometrial, la terminac del embarazo o el parto también pueden dar endometritis o salpingitis. SINTOMAS : Dolor agudo que aumenta c/ l movimientos Descarga vaginal Purulenta , nauseas y vómitos (N.G), el dolor se
relaciona con el periodo menstrual.La S.O por Clamidas se acompaña de síntomas mas insidiosos .
SIGNOS : Hipersensibilidad abdominal directa y de rebote , Dolor al movilizar el cuello uterino y ambos anexos(+++) , Leucocitosis,
Sedimentación acelerada.
DIAGNÓSTICO : Anamnesis, Ex. Físico , Culdocentesis :leucocitos o bacterias en la coloración de Gram. , cultivo de cuello uterino :diplococos intracel. gramneg,estudio de clamidias del cuello uterino
ABSCESO TUBOOVÁRICO.
Suelen ser Secuelas de la salpingitis aguda ,son bilaterales (más frec.) o unilateral.
SIGNOS Y SÍNTOMAS : Semejantes a los de la salpingitis
aguda . Habitualmente con dolor y fiebre durante más de una semana.
Se palpan como tumoraciones bilaterales fijas y muy firmes y de mucha sensibilidad ,pueden hacer punta hacia el FSD. El absceso T.O roto es una urgencia quirúrgica , c/ desarrollo
rápido de choque endotóxico por Gram Negativo
DIAGNÓSTICO : Palpación , Ultrasonidos , si el Us no da resultados definitivos hacer 1 Laparoscopia o Laparotomia. TRATAMIENTO :Abc.Tubo-Ovarico No roto: Antibióticos -EV Si el ABC. TO SE HA ROTO: Dan un cuadro peritonitis difusa, si es progresivo hipotensión y oliguria .
LEIOMIOMA UTERINO
El dolor pélvico agudo es más raro en estos casos .Pueden ocasionar malestar cuando comprimen órganos adyacentes: vejiga, recto,ligamentos de sostén del útero.
El dolor es agudo si el MIOMA experimenta DEGENERACION (alt. Circ en el embarazo por el crecimiento rapido) o TORSION .
El Leiomioma suberoso pediculado puede experimentar
torsión y necrosis isquemica ,con dolor semejante a la torsión de un anexo
SIGNOS : 1 o vs Tumoraciones sólidas e irregular en la superficie uterina. En caso de degeneración, la inflamación origina
hipersensibilidad abd. a la palpación y de rebote localizada , elevación de temperatura y leucocitosis.
DIAGNOSTICO : La ECOGRAFIA : dx. dif entre tumoraciones excéntricas de los anexos y las del útero
TRATAMIENTO :
Degeneración del L.M:--- observacion y medicacion para el dolor. El Subseroso pediculado y torcido:Es de tto Quirurguico : Resecar
ENDOMETRIOSIS.
Se caracteriza por presencia y proliferación del tejido endometrial en sitios que están fuera de la cavidad endometr.
Suelen experimentar dismenorrea, dispareunia, disquecia (dolor con los movimientos del intestino)
A menudo hay antecedentes de hemorragia en la fase lútea o
esterilidad , el dolor agudo de la ENDOMETRIOSIS es premenstrual y menstrual.
SI ocurre un dolor generalizado agudo no menstrual, pensar en la posibilidad de ENDOMETRIOMA ROTO: peritonitis química .
SIGNOS : Dolor en los cuadrantes inferiores del abdomen ,sin hipersensibilidad de rebote , ni hay distencion abd importante
Al EXAMEN FISICO : útero fijo en retroversión, c/ nódulos
hipersensibles en la región útero sacra o engrosamiento del FSD
DIAGNOSTICO : Culdocentesis , US, Laparoscopia: Dx definitivo
TRATAMIENTO :
El Endometrioma Roto es indicación de LAPAROTOMIA O LAPAROSCÒPIA ,con Cistectomia ovárica u Ovariectomia .
Se puede proseguir con TRATAMIENTO MEDICO en Endometriomas pequeños de – 3cm sin signos de rotura .
APENDICITIS
Es el origen intestinal más frecuente de dolor pélvico agudo en mujeres .Con signos y síntomas semejantes a la EPI .
SIGNOS :
Dolor abdominal difuso en particular a nivel epigastrico ,con anorexia ,nauseas y vómitos .En horas el Dolor se localiza en el C.I.D del abdomen (en el punto Mc. Burney), defensa musc genralizada intensa, rigidez,
hipersensibilidad de rebote, signo del psoas positivo y signo del obturador , temperatura de grado bajo .
DIAGNÓSTICO :
Clínica , desviación de leucocitos hacia la izquierdaEcografía ? Laparoscopia Dx y terapéutica
TRATAMIENTO :
LAPAROTOMÍA
DIVERTICULITIS AGUDA.
Inflamación de un divertículo o evaginación de la pared del colon, por lo general a nivel del colon sigmoideo, afecta más a las posmenopáusicas.
SÍNTOMAS : Dolor en F.I.I. ,con antecedentes prolongados de síntomas de colon irritable, fiebre, escalofríos,
estreñimiento, son raros la anorexia y vómitos.
SIGNOS : Distensión c/ Hipersensibilidad , y de rebote en
F .I. I . Se puede palpar una tumoración inflamatoria inmóvil y pastosa, RHA disminuidos o ausentes . Leucocitosis.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Las causas más frecuentes de osbt intestinal en mujeres son : las adherencias post quirúrgicas, formación de hernia, Enf. Intestinal inflamatoria y carcinoma intestinal u ovárico. SINTOMAS : El dolor es tipo cólico, Distensión abd., Vómitos ,estreñimiento moderado o pertinaz . La OBSTRUC. ALTA es más aguda origina vómitos con prontitud, en tanto que la BAJA (colon) se caracteriza por distensión y estreñimiento. Los vómitos de cont. Gástrico, Bilis y Fecaloide (s/nivel de
obstruccion)
SIGNOS : Distensión abd., Ruidos intestinales : elevado, disminuido y desaparecen , Leuc. y fiebre (etapas iniciales)
DIAGNÓSTICO : Radiografía: para precisar el Ileo TRATAMIENTO : OI COMPLETA. Es quirúrgico .
VÍAS URINARIAS.
El cólico renoureteral por litiasis :
se debe al incremento repentino de la presión intraluminal e inflamación acompañante .LAS INFECCIONES DE VIAS URINARIAS CON DOLOR AGUDO SON :
CISTITIS Y PIELONEFRITIS. SÍNTOMAS Y SIGNOS
LITIASIS : dolor intenso Tipo Colico ,desde el Angulo costo vertebral a la ingle ,hematuria +++
CISTITIS : dolor suprapúbico sordo,polakiurua, disuria, tenesmo, etc. PIELONEFRITIS : dolor en flanco y ángulo costo vertebral.
EN LITIASIS Y PIELONEFRITIS SE CONSTATA DOLOR CON LA PRESION FIRME SOBRE EL ANGULO COSTOVERTEBRAL .
VIAS URINARIAS.
DIAGNÓSTICO :
-
LITIASIS :
Análisis general de orina: : Hematuria
Ultrasonografia, CALCULO
Píelo grafía CALCULO
- INFECC. URINARIA : Urocultivo y Antibiogr.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LAS
MUJERES CON DOLOR PELVICO
BIOEMETRIA HEMÁTICA COMPLETA CON ERITROSEDIMENTACION
ANÁLISIS GENERAL DE ORINA. BHCG
CULTIVO CERVICAL ,O EST DE CLAMIDIAS CONSIDERAR LA CULDOCENTESIS.
ULTRASONOGRAFIA PÉLVICA: Descarta embarazo ectopico con hCG +,ex pélvico inadecuado , tumoración pélvica con dx incierto ,pac . Obesas .
TAC: Tumorac. Retroperit, abcesos del TD
DISMENORREAS PRIMARIA
DISMENORREAS SECUNDARIA.
DISMENORREAS.
MENALGIA , ALGOMENORREA
Es el dolor pelviano que aparece en
intima conexión con la menstruación. Es
solo un síntoma ,DOLOR que responde a
causas distintas, genitales o
extragenitales. Su intensidad varía
- Aparece : Con., Antes.,
Después.
CLASIFICACION
1-SEGÚN EL MOMENTO DE APARICION
1.a-PRIMARIA: en la menarca- ciclos
ovulatorios, sin patología orgánica .
1.b SECUNDARIA: Aparece mas tardíamente,
asociado a patologías orgánicas
2-SEGÚN SU RELACION CON LA MESTRUACION
Premenstrual, Intramenstrual, Posmenstrual
3-SEGÚN LA INTENSIDAD
DISMENORREAS
DISMENORREA PRIMARIA :
Es el dolor menstrual sin trastorno pélvico ,se
manifiesta en un plazo de 1 a 2 años después de la
menarquia ,época en que se establecen los ciclos
ovula torios .Afecta a mujeres jóvenes ++,pero
puede afectar a mujeres hasta los 50 años
DISMENORREA SECUNDARIA :
Es el dolor menstrual con trastornos patológicos
subyacentes .Aparece años despues de la
DISMENORREA PRIMARIA
CARACTERISTICAS
ES PATRIMONIO DE NIÑAS Y MUJERES
JOVENES ,GENERALMENTE ENTRE LOS 15 Y LOS 20 AÑOS ,DECLINANDO A LOS 25 AÑOS , PERO PUEDE OCURRIR HASTA ANTES DE LA MENOPAUSIA.
FRECUENCIA
HASTA 30 % DE LAS MUJERES PUEDEN SUFRIRLA, 10% DE UNA INTENSIDAD IMPORTANTE
DISMENORREA PRIMARIA
CAUSA : es el aumento de la producción endometrial de
prostaglandinas; que se incrementan en el endometrio
secretor , en comparación a lo que ocurre con el End. Prolif
La Disminución de la Progesterona al final de la fase luteinica , desencadena la acción de enzimas líticas, con liberación de FOSFOLIPIDOS , que libera ACIDO ARAQUIDONICO
ACTIVACION DE LA VIA DE LA CICLOOXIGENESA.
Las PG F 2 ALFA SON LAS QUE MAS AUMENTAN ,que
estimulan las contracciones de las fibras miometriales, lo que aumenta el tono uterino, que da isquemia y es la causa del dolor.
Se producen en ciclos ovulatorios .
La Prostaglandina E inhibe las contracciones uterinas
El efecto sobre el miometrio es debido al predominio de sus receptores en el músculo miometrial
El factor psicológico asume gran importancia ; va ligada a conflictos con la feminidad y con la sexualidad.
DISMENORREA PRIMARIA.
SÍNTOMAS :
-Dolor que se inicia horas antes o justamente
después del mismo c/ duración de 48 a 72
hs.
- Dolor similar al dolor del trabajo de parto c/
cólico suprapúbicos, dolor lumbosacro, y
superficie ant. del muslo, náuseas , vómitos ,
diarrea, y síncope (rara), mejora con masaje
la contrapresión o los movimientos del
DISMENORREA PRIMARIA.
SIGNOS :
Signos vitales normales
Hipersensibilidad en región suprapúbica Ruidos int. normales
Órganos pélvicos normales en D. primaria
DIAGNÓSTICO :
Descartar patología subyacente como EPI
Confirmar la naturaleza cíclica del dolor
Son importantes para el Dx los ANTECEDENTES y el EX GINECOLOGICO NORMAL
Est. de cuello ut., Laboratorio , Ecografía,
TRATAMIENTO
EL TTO DE LA PACIENTE DISMENORREICA ES
GENERALMENTE DIFICULTOSO YA QUE SE
IMBRICAN FACTORES
ORGANICOS ,PSICOLOGICOS Y CULTURALES
, DONDE LA HISTORIA PERSONAL ,FAMILIAR
Y DEL MEDIO SOCIAL ACTUAN COMO
DETERMINANTES
EL TRATAMIENTO EN LA MAYORIA DE LOS
CASOS ES EXCLUSIVAMENTE
TRATAMIENTO DE LA DISMENORREA
PRIMARIA.
Suprimir episodio de dolor y luego modificar las condiciones psicofísicas
>.
Inhibidores d/l sintetasa d/l prostaglandinas : éxitos en el 80 %, al inicio del dolor ,por 2-3 días , y por 4-6 ciclos. >. Anticonceptivos orales : mejoría en el 90 % casos> . Hidrocodona o codeína.
>. Descartar factores psicológicos
>. Acupuntura o la estimulación nerviosa eléctrica tras cutánea.
TRATAMIENTO
ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS :
AINES
LOS AINES DE NUEVA GENERACIÓN LLAMADOS COX2 SELECTIVOS , PRODUCEN UNA INHIBICION SELECTIVA DE LA ENZIMA CICLOOXIGENASA 2 QUE CLINICAMENTE SE TRADUCE POR UNA
MEJOR TOLERANCIA GASTROINTESTINAL
COMO INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX 2 : - ROFECOXIB 12,5 Y 25 mg
TRATAMIENTO
ANTIESPASMODICOS :
Son efectivos en casos de dismenorrea leve ..Están indicados dado que con alta frecuencia existe una alteración de la musculatura uterina
.
TRANQUILIZANTES MENORES
:
Debido a la participación psicógena en el cuadro la administración de sedantes ansiolíticos y otros
fármacos estarían indicados especialmente si la mujer muestra un desequilibrio emocional importante
DISMENORREA SECUNDARIA
Dolor menstrual cíclico acompañante de un trastorno patológico pélvico subyacente.
Ocurre años después de la menarquia
Se inicia 1 a 2 semanas antes y persiste hasta unos cuantos días después de interrumpirse la hemorragia
LOS MECANISMOS son diversos y no aclarados del todo. >. Prostaglandinas (aumentadas)
>. Contracciones uterinas hipertónicas , secund. a obstrucción cervical ,tumoraciones intrauterinas o cuerpos extraños dentro del útero.
Generalmente los AINES y los A.C orales es poco
probable que produzcan el alivio del dolor, al contrario de lo que sucede con la dismenorrea primaria
DISMENORREA
SECUNDARIA.
LA CAUSA más frecuentes.
- ENDOMETRIOSIS +++
- ADENOMIOSIS.
DISMENORREA SECUNDARIA.
DIAGNOSTICO :historia, examen pélvico,
ultrasonografía , laparoscopia, Colposcopía
DX. DIFERENCIAL.:Con aquellas
patologías que producen dolor pélvico
crónico .
DISMENORREA SECUNDARIA.
ADENOMIOSIS :
PRESENCIA DE GLÁNDULAS ENDOMETRIALES DENTRO
DE MIOMETRIO
El dolor se inicia una sem. antes y no se resuelve hasta que termine la hemorragia. La dispareunia, disquecia y metrorragia acompañantes orienta el dx. Edad Prom: 40 a SíNTOMAS :
>. Asintomático.
>.Síntomas :
sangrado menstrual muy Intenso o prolongado y dismenorreaSIGNOS
:
Ut. Aumentado de tamaño: 14 cm ,blando e hipersensible.DIAGNÓSTICO: Clínico++(solo en 48 %) Ecografia, ANAT. PAT.
DOLOR PÉLVICO CRONICO
Para definir su carácter crónico se utilizan seis meses o más como lapso mínimo.
El D.P.Cr. Sigue siendo un diagnostico general incluyente ,que comprende muchas causas especificas desde :
ENDOMETRIOSIS hasta el Síndrome de Atrapamiento de un nervio.
32 % de los casos de D.P.C , son por endometriosis (dx x L.P.C)
En EE.UU. afectan al 12-15 % de las mujeres .
Las pacientes con D.P. Cr. son ansiosas y deprimidas. Su vida matrimonial, social, y ocupacional suelen estar trastornadas. Por D. P. Cr : se efectuan 12 % de las histerectomías,
TIPOS DE DOLOR PÉLVICO
CRÓNICO
EL dolor pélvico afectan a cualquiera de los
componentes
del
APARATO
REPRODUCTOR DE LA MUJER, además de
los que afectan las vísceras circunvecinas, el
sistema músculo esquelético y otros órganos
y sistemas.
Se
acompaña
de
depresión,
c/
perturbaciones del sueño
Predisposición
genética
a
trastornos
afectivos
Fisiopatología : Dolor
pélvico crónico
Participan en la conservación de los estados
dolorosos : CRONICIDAD: la PLASTICIDAD DEL
SNC o los TRASTORNOS DEL PROCESAMIENTO
DE SEÑALES EN EL MISMO .
Reguladores Neurohormonales
como
:
Prostaglandinas, péptido intestinal vaso activo,
sustancia P y endorfinas pueden modular la
neurotransmicion periférica y afectar la
neurotransmicion a nivel de la médula espinal
Fisiopatología del dolor pélvico
crónico
La sensación de dolor se modifica también dentro
del cerebro por acción de neurotransmisores
como : Noradrenalina, serotonina, GABA, sistemas
analgésicos endogenos de endorfinas y
transmisores que no son endorfinas .
Diferentes regiones del cerebro tienen importancia
para alterar los componentes sensitivo y afectivo de
la reacción dolorosa
EVALUACIÓN INICIAL
Anamnesis
En la 1era consulta se debe realizar una
HISTORIA COMPLETA DEL DOLOR, incluyendo
la naturaleza de la queja: localización, irradiación,
gravedad, factores que la agravan y factores que
la alivian , efectos del ciclo menstrual, estrés, el
trabajo , el ejercicio, el coito, y el orgasmo.
COMPONENTE PSICOLIGO
LA HISTORIA DEL DOLOR INCLUYE LOS
ANTECEDENTES PSICOLOGICOS ACTUALES Y PASADOS:
- Factores psicosociales
-Antecedentes de abuso físico, sexual o emocional anterior o reciente
- Antecedente de hospitalización siquiátrica - Intentos de suicidio
- Dependencia de sustancias
- Hablar de la Actitud y conducta de la paciente y familiares hacia el dolor y de los trastornos actuales en la vida de la paciente .
SE DEBE ENVIAR A LA PACIENTE A TRATAMIENTO
PSICOLOGICO, tranquilizando a la paciente ,explicándole que es una parte sistematica y necesaria de su valoración .
VALORACION DEL DOLOR
PELVICO CRONICO
Exploración física : Buscar
1.Trastornos genitales:
Hemorragia vaginal anormal, dismenorrea, dispareunia, esterilidad .2. Trastornos entero celiacos:
estreñimiento, diarrea ,flatulencia .Relaciones de dolor con las evacuaciones3. Problemas músculo esquelético :
Traumatismos ,exacerbación con el ejercicio o cambios posturales
4. Factores urológicos:
Necesidad urente deDIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE
DOLOR AGUDO Y CRONICO
Características
Dolor Agudo
Dolor Crónico
Reacción refleja autónoma
Presente Ausente
Signos de Infección e Inflamación: Temp y leucocitosis
Presente Ausente
Fisiopatologia Mediadores de infl Presencia poco clara
Reacc fisiolg afect y de conducta
Ausente Presente
Daño tisular Proporcional a la
intensidad d/dolor
No Proporcional a la intensidad d/dolor
Característica del sx. de
dolor crónico
Duración de los síntomas.
Alivio incompleto con tratamientos previos.
Dolor sin proporción con el daño tisular.
Pérdida de la función física.
Causas ginecológicas
ENDOMETRIOSIS
ADHERENCIAS
Son los dos trastornos ginecológicos mas frecuentes identificados por Laparoscopia como causa de dolor pélvico crónico
ENDOMETRIOSIS
En 15 a 40 % como causa de dolor pélvico
crónico identificable por laparoscopia.
La endometriosis produce una reacción inflamatoria de grado bajo, no existe correlación entre el
trastorno patológico y los síntomas dolorosos. También un 30 a 50 % no presenta dolor.
Las lesiones infiltrativas profundas del tabique rectovaginal se acompaña de dolor intenso
La ENDOMETRIOSIS VAGINAL Y UTERO SACRA SE VINCULA CON MANIFESTACIONES DE
ENDOMETRIOSIS
NO HAY NADA DEFINIDO SI ES NECESARIO HACER EL DX
LAPAROSCOPICO PARA INICIAR TTO DE LA ENDOMETRIOSIS INFORMACIONES RECIENTES AFIRMAN LO CONTRARIO , ES DECIR QUE SE PUEDE INICIAR TTO INCLUSO EN BASE A UN DIAGNOSTICO EMPIRICO , CON AGONISTAS DE
GONADOTROPINAS: Gn RH ,con lo cual se induce un estado de hipoestrogenemia , que ya sobreviene en el plazo de 2 meses de iniciado el tratamiento ,pero puede volver al nivel previo de iniciado el tto a los 18meses .
DURANTE EL TTO PROLONGADO DE 12 MESES O MAS CON GnRH , usar COADYUVANTE HORMONAL: ej acetato de
noretisterona 5 mg / día ,con o sin estrogenos , para evitar los efectos secundarios del hipoestrogenismo prolongado
ADHERENCIAS
Las adherencias identificadas por laparoscopia se encuentra a menudo en la misma región general del abdomen que el dolor pélvico percibido por la paciente. Sin embargo, ni la localización especifica, ni la densidad de la adherencia guardan relación con la presencia del dolor.
Las pacientes con gran carga emocional no
experimentaron mejoría con la adhesiolis, pero las mujeres sin mucha carga emocional ,experimentaron
mejoría importante del dolor , solo si las adherencias eran densas y habían afectado el intestino .
ADHERENCIAS.
SÍNTOMAS
:
Dolor abdominal No cíclico; que se incrementa con el coito o la actividad física .ADHERENCIAS DENSAS a nivel intestinal : obstrucción Intestinal parcial o completa
Signos :
Valorar la pared abdominal para descartar causas mió aponeuróticas o neurológicas .Disminución de la movilidad de los órganos pélvicos o
aumento de tamaño de los anexos en ptes con adherencias
Diagnostico :
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA , en caso de que se descarten factores somáticos y evaluación sicológica negativa .Congestión pélvica
Taylor
(1.954)
sugirió que el estrés
Congestión pélvica
SÍNTOMAS Y SIGNOS :
- Dolor en la parte baja del Abdomen y el
dorso ,dismenorrea secundaria ,dispareunia,
hemorrag. ut. anormal, fatiga crónica y síntomas de colon irritable .
El dolor se inicia con la ovulación y hasta el fin de la menstruación.
Útero abultado, ovarios aumentado de tamaño c/ múltiples quistes funcionales,
Congestión pélvica
DIAGNOSTICO : La VENOGRAFIA TRAS UTERINA : met. 1ario –
ULTRASONOGRAFIA, Flujo doppler,
Laparoscopia VARICES Resonancia Magnética
TRATAMIENTO :
Supresión hormonal con anticonceptivos hormonales continuos con bajas dosis de Estrógenos con predominio de gestagenos .
Gestagenos a grandes dosis Medroxiprogesterona : 30mg /día
Hormonas liberadoras de Gonadotropinas Tratamiento multidisciplinario, psicoterapia,
Emboloterapia transcateter de las venas pélvicas
Salpingooforitis
LA SALPINGORORITIS AGUDA da síntomas
y signos de infección aguda
La infección atípica o tratada en parte , no se
acompañe de fiebre o Sg. Periton
Síntomas de SALPINGOVARITIS
SUBAGUDA O ATIPICA son: irregularidad
menstrual, dismenorrea, dolor pélvico no
cíclico y dispaurenia .
A menudo es secuela de infección por
Chlamydia y Mycoplasma.
La paciente que tiene varios compañeros
sexuales puede presentar infecciones
Salpingooforitis
DIAGNOSTICO
-
Hipersensibilidad abd. y del cuello uterino; - Laboratorio: hemograma y VSG- Cultivo de Exudados de Cuello uterino en busca de gonococo y Clamidias
- Laparoscopia con cultivo de liquido peritoneal , confirma el diagnostico .
- Ecografía
LAS PACIENTES QUE TIENEN ERITROSEDIMENTAC O EXAMEN CLINICO ANORMAL DEBEN RECIBIR TRATAMIENTO EMPIRICO PARA LA
Síndrome de ovario
residual
El síndrome de ovario residual en
pacientes sometidas a Histerectomía y
a Salpingo ovariectomia bilateral por
Endometriosis o EPI graves .
Se debe a tejido cortical ovárico
Síndrome de ovario residual
SÍNTOMAS Y SIGNOS
Dolor pélvico lateral, a menudo recurrente en
conjunto con la ovulación o la fase Luteinica .
Los síntomas aparecen 2 a 5 años dp. De la
cirugía .
Es patognomónica la tumoración dolorosa en la
región lateral de la pelvis .
DIAGNOSTICO:
Anamnesis, Ecografía
TRATAMIENTO :
Danazol, progestágenos a dosis altas, ACO.,
Agonista d/l hormona liberadora de
CAUSAS
SX DE COLON IRRITABLE
Es una de las causas más frecuente de dolor en la parte baja
del abdomen (60%) .Es por hiperalgia visceral ,pero se
desconoce la causa de esta hiperalgia .
SÍNTOMAS Y SIGNOS :
Dolor abdominal : es el síntoma predominante .
Tb distensión abdominal, flatulencia excesiva , diarrea y
estreñimiento alternado , incremento del dolor antes de las
evacuaciones y disminución del mismo luego de evacuar, dolor exacerbado x acontecimientos que incrementan la motilidad
gastrointestinal como dietas grasas, estrés, ansiedad ,depresión y menstruación.
El dolor suele ser intermitente en ocasiones es constante, tipo retortijón, en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen
SX DE COLON IRRITABLE
AL EX FISICO:
Los síntomas sugerentes de SX DE COLON
IRRITABLE SON COLON SIGMOIDE
PALPABLE HIPERSENSIBLE O MALESTAR
DURANTE LA INSERCION DEL DEDO EN EL
RECTO , LO MISMO QUE LA PRESENCIA
Sx. de colon irritable.
LOS CRITERIOS PARA EL DX DE COLON IRRITABLE SON :
DOLOR ABDOMINAL DURANTE AL MENOS 12 SEMANAS ,NO NECESARIAMENTE
CONSECUTIVAS EN LOS 12 MESES PRECEDENTES O
QUE HAYA TENIDO DOS DE LAS SIGUIENTES CARACTERISTICAS :
- ALIVIO DEL DOLOR CON LA DEFECACION , - HECES MAS FLOJAS CON EL INICIO DE LA
DEFECACION.
Sx de colon irritable.
DIAGNÓSTICO
- Historia clínica
- Exploración física
- Biometría hemática Completa
- Excremento: rcto de leucocitos y sangre oculta - Sigmoidoscopia
- Colonoscopia mujeres mayor de edad
o jóvenes que no han respondido al tto inicial
- Enema por bario
Sx de colon irritable.
TRATAMIENTO
El tto medico es insatisfactorio y son altas las tasas de reacción a ala administración de placebo.
PROGRAMA MULTIDISCIPLINARIO
(médico-psicologicos )EL Tratamiento consiste en :
- tranquilización de la paciente y educación para disminución
del estrés
- Administrar agentes que incrementen el volumen fecal - Antidepresivos a dosis bajas .
EL METODO MULTIDISCIPLINARIO ABARCA LOS
CAUSAS UROLÓGICAS
SINDROME URETRAL
SENSACION DE NECESIDAD
URGENTE DE ORINAR DE CAUSA
NO IDENTIFICADA
Síndrome uretral
Es un complejo sintomático, con disuria ,micción frecuente y necesidad urgente de orinar ,malestar
suprapubico ,dispareunia , en ausencia de anormalidades de la vejiga o de la uretra
Causas: no clara; infección subclínica, obstrucción uretral, factores psicógenos y alérgicos .
Síntomas: necesidad urgente de orinar , micción frecuente , sensación de presión supra púbica .
Signos: la exploración debe ser física y neurológica
Diagnostico: Ex de orina ,estudio de Clamydias de uretra y de cuello uterino, cistoscopia
SE CONSIDERA EL DX DE SX URETRAL , SI LOS CULTIVOS SON NEGATIVOS, EXCLUYENDO LA PRESENCIA DE MYCOPLASMA Y UREAPLASMA ,TRICOMONAS , CLAMIDIAS, HONGOS
Síndrome uretral
TRATAMIENTO
Se han sugerido diversos tratamientos
Ptes sin infecciones , pero con persistencia de piuria esteril, reaccionan al ciclo de 2 a 3 semanas de DOXICICLINA O ERITROMICINA
A menudo se realiza PROFILAXIS ANTIMICROBIANA a bajas dosis y por tiempo prolongado, en aquellas que tienen antec de infecc urinaria a repetición y con sint de micción frecuente
Estrógenos locales por 2 meses (posmenopáusicas )
Si no hay mejoría después del tratamiento con antibióticos o estrógenos ,se puede someterlas a DILATACION
Cistitis intersticial
Se observa, en mujeres de 40-60 añosCausas: DESCONOCIDA , por lo general de base Auto inmune
Síntomas y signos :Micción frecuente , necesidad
urgente de orinar intensa e incapacitante ,nicturia, disuria, hematuria ocasional. Tenesmo, dolor suprapubico pélvico ,hipersensibilidad de pared vaginal anterior o Perineal y se puede aliviar en parte al vaciar la vejiga .
El análisis de orina muestra micro hematuria sin Piura, o a veces es normal
Diagnostico: La clínica, la CITOSCOPIA: hemorragia submucosa y mucosa agrietada . Histopatológia
inespecífica, muestra edema submucoso , vasodilatacion e infiltración de macrófagos, células plasmáticas y
eosinofilos .
Tratamiento: Empírico; ya que se desconoce la causa Se utilizan anticolinergicos, antiespasmodicos ,
CAUSAS NEUROLÓGICAS Y
MUSCOLOESQUELÉTICA
ATRAPAMIENTO DE NERVIO:
cutáneo abdominal, abdominogenital mayor o menor.DOLOR MIOAPONEURITICO :
15 % de causa de dolor pélvico crónicoSX. DE DOLOR BAJO DE ESPALDA
: producido por trastornosDolor pélvico crónico
TRATAMIENTO DEL DOLOR PÉLVICO
CRÓNICO
MULTIDISCIPLINARIO
GINECOLOGO
PSICOLOGO
ANESTESIOLOGO
Usar antidepresivos triciclicos a bajas dosis
Técnicas de relajación, tratamiento del estrés,
consejo sexual y matrimonial, hipnosis y
otros métodos psicoterapéuticos
- Acupuntura
Dolor pélvico cronico
RESULTADOS DEL CRITERIO
MULTIDISCIPLINARIO.
Dolor pélvico crónico: Tratamiento
quirúrgico
- LAPAROSCOPIA: indicado en dolor cíclico incapacitante que no mejora con los AINES o AO . Debe acompañarse de Biopsias y en algunos casos sección transversal de los ligamentos útero sacros: 85 % de éxitos en dismenorrea
- LISIS DE ADHERENCIAS: debe preceder a la consulta y al tratamiento psicológico o acompañar a los mismos
- NEURECTOMÍA PRESACRA :para los casos de dismenorrea primaria o secundaria que no se alivian con los tratamientos
convencionales y que no reaccionan al tto multidisciplinario del dolor - HISTERECTOMÍA: 30 % no mejoran con este proceder qx. Es de
utilidad en mujeres con paridad satisfecha con dismenorrea secund. o dolor crónico por endometriosis o trastornos Patológicos Uterinos
