Revisión de la anatomía de la pelvis con TC y RM.

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Revisión de la anatomía de la pelvis con TC y RM.

Poster no.: S-1376

Congreso: SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: _{R. Cabrejas Morales}1

, E. Sánchez Villanueva1, P. Ramos Lopez2, V. Gutiérrez García3, M. A. Cruz Diaz2; 1Alcalá de Henares/ES,

2

Alcala de Henares/ES, 3Madrid/ES Palabras clave: Pelvis, Anatomía, TC, RM

DOI: 10.1594/seram2012/S-1376

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Objetivo docente

Establecer una dinámica de estudio fácil para reconocer las principales referencias anatómicas de la pelvis, tanto masculina como femenina, mediante el uso de imágenes multiplanares de TC y RM.

Revisión del tema

El conocimiento de la anatomía pélvica normal en TC y RM es fundamental para el radiólogo, especialmente útil en el estadiaje de tumores. Con este trabajo pretendemos estudiar las principales referencias anatómicas, tanto en la pelvis masculina como femenina.

Distinguimos:

1. Estructura ósea

2. Principales referencias musculares

3. Espacios viscerales: Intra y extraperitoneales 4. Sistema vascular

5. Aparato Digestivo 6. Tracto urinario inferior

7. Particularidades de la pelvis masculina 8. Particularidades de la pelvis femenina

ESTRUCTURA ÓSEA

El estrecho superior de la pelvis está limitado posterolateralmente por los cuerpos vertebrales lumbosacros, la articulación sacroilíaca, y los huesos ilíacos que se dirigen hacia delante para terminar uniéndose a las ramas del pubis en la sínfisis del pubis.

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Fig. 1: Reconstrucción volumétrica del esqueleto pélvico en una proyección anteroposterior

Referencias: R. Cabrejas Morales; Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, SPAIN

Fig. 1 on page 30

Caudal a las articulaciones sacroilíacas se encuentra la escotadura ciática mayor que permite la comunicación entre la pelvis y los miembros inferiores.

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Fig. 2: Reconstrucción volumétrica del esqueleto pélvico en una vista lateral. Referencias: R. Cabrejas Morales; Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, SPAIN

Fig. 2 on page 30

Del mismo modo, en localización anterior, el foramen obturador formado entre las ramas del isquion y el pubis, también pone en comunicación la pelvis y los miembros inferiores.

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Fig. 3: Cortes axiales de TC de craneal a caudal mostrando las principales referencias óseas.

Fig. 3 on page 31

REFERENCIAS MUSCULARES

Comenzamos el estudio de la musculatura pélvica viendo primero la musculatura externa al anillo pélvico óseo, y posteriormente la interna al mismo que forman en parte el "suelo de la cavidad pélvica".

Anteriormente encontramos los músculos rectos del abdomen y anterolateralmente el oblicuo externo, oblicuo interno y transverso.

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Fig. 4: Corte axial de TC donde vemos la musculatura anterior de la pelvis Referencias: R. Cabrejas Morales; Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, SPAIN

Fig. 4 on page 32

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Fig. 5: Corte axial de TC donde se señalan los músculos de la región glútea Referencias: R. Cabrejas Morales; Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, SPAIN

Fig. 5 on page 33

El músculo ilíaco forma la pared posterolateral de la pelvis, recubriendo las palas ilíacas, y más medialmente el músculo psoas; ambos se fusionarán caudalmente para formar el iliopsoas. En un corte más caudal encontramos los músculos piriformes.

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Fig. 6: Imagen coronal de RM en secuencias potencias en T1. El músculo psoas desciende desde el lateral de los cuerpos vertebrales lumbares; el músculo ilíaco recubre el ala ilíaca en su región media. Ambos se unen caudalmente para formar el músculo ileopsoas.

Fig. 6 on page 34

A la altura de la articulación coxofemoral el obturador interno y obturador externo forman la pared medial de la pelvis.

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Fig. 7: Imagen coronal de RM en secuencias potenciadas en T1 donde se señalan el músculo obturador interno y músculo piriforme. Ambos forman parte del suelo pélvico. Referencias: R. Cabrejas Morales; Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital

Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, SPAIN

Fig. 7 on page 35

El suelo pélvico esta formado por dos capas musculares:

• Músculo elevador del ano. Es el soporte principal de la cavidad

pelviana. Sus fibras se denominan, en función de su origen e inserción, puborrectales, pubococcigeas e ileococcigeas.

• El perineo, que es el espacio que queda entre el pubis, las tuberosidades isquiáticas y el coxis. A su vez se divide en dos compartimetnos: el

compartimento anterior o triángulo urogenital anterior, y el compartimetno posterior o triángulo anal.

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Fig. 8: Esquema anatómico del suelo pélvico muscular. Procedente de "Atlas de anatomía humana. Frank H. Netter. Ed Masson, 2º edición. Lámina 335"

Referencias: Atlas de anatomía humana. Frank H. Netter, 2ª edición. Lámina 335

Fig. 8 on page 36

ESPACIOS VISCERALES

El peritoneo va a dividir los espacios viscerales en espacios intraperitoneales y extraperitoneales.

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Fig. 9: Imagen sagital de RM en secuencias potenciadas en T1 donde se representa de color azul oscuro el peritoneo, delimitando los espacios intra y extraperitoneales. Referencias: R. Cabrejas Morales; Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital

Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, SPAIN

Fig. 9 on page 37

Espacios intraperitoneales

Anterior a la vejiga tenemos los espacios paravesicales derecho e izquierdo, en los que encontramos varias improntas:

• El ligamento umbilical medio o uraco, que es un remanente embriológico de la arteria umbilical que se extiende desde la cúpula vesical hasta el omgligo. • El ligamento umbilical lateral, que limitara medialmente al espacio

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Fig. 10: Reconstrucción MIP de imagen axial de TC donde se muestran los espacios paravesicales (espacio paravesical derecho con una estrella azul) limitados por el uraco en la linea media y el ligamento umbilical lateral.

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Fig. 11: Reconstrucción MIP de imagen sagital de TC donde se señala el ligamento umbilical medio o uraco extendiéndose desde la cúpula vesical hacia el ombligo. Referencias: R. Cabrejas Morales; Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, SPAIN

Fig. 11 on page 39

El espacio posterior a la vejiga varía de hombres a mujeres: • En los varones distinguimos el espacio rectovesical

• En las mujeres, tendremos el espacio vesicouterino superficial y fondo de

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Fig. 12: Reconstrucción sagital de imagen TC de un varón con cirrosis y ascitis. Por encima de la vejiga (VJ en color verde) tenemos el espacio supravesical; el espacio rectovesical tiene como límites el aspecto posterior de la vejiga por delante y la pared anterior del recto (RC en naranja) por detrás.

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Fig. 13: Imagen potenciada en T2 en el plano sagital de la pelvis de una mujer. El espacio supravesical tiene los mismos límites que en la pelvis masculina. El espacio vesicouterino superficial es el espacio comprendido entre el aspecto posterior de la vejiga (VJ en color verde) y la pared anterior del útero (UT en color rosa). El espacio rectouterino o fondo de saco de Douglas limitado por la cara posterior del útero y la cara anterior del recto (RC en color naranja)

Fig. 13 on page 41

Espacios extraperitoneales

La fascia transversal del abdomen recubre los músculos rectos en profundidad y se continúa inferiormente por la fascia umbilicovesical. La grasa que queda entre esta fascia y la cara anterior de la vejiga es la grasa perivesical, que en su porción posterior al pubis recibe el nombre de espacio de Retzius.

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Fig. 14: Esquema e imágen en secuenciada potenciada en T2 en el plano sagital ilustrando los límites del espacio de Retzius (Rt). MR: músculos rectos del abdomen. Ur: ligamento vesicuoumbilical medio o uraco. Rt: espacio de Retzius. PB: Pubis Referencias: R. Cabrejas Morales; Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, SPAIN

Fig. 14 on page 42

Entre la fascia umbilicovesical y el peritoneo se encuentra el espacio perivesical, que contiene a la vejiga, las arterias umbilicales y el uraco.

Posteriormente, encontramos el espacio perirrectal o mesorrecto que se encuentra separado del espacio perivesical. La porción anterior de la fascia que define el espacio perirrectal se sitúa justo detrás de fascia prostática; ambas forman la fascia de Denonvillier.

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Fig. 15: Imagen de RM en secuencia potenciada en T1 en el plano axial. La línea azul clara limita el espacio perivesical en el que se encuentran la vejiga (VJ), próstata y vesículas seminales (VS). El recto (RC) se encuentra rodeado de la grasa del espacio perirectal. La fascia de Denonvillier es un refierzo de la fascia del mesorrecto.

Fig. 15 on page 43

SISTEMA VASCULAR

Sistema arterial

La aorta se bifurca en las arterias ilíacas comunes a la altura de L4-L5. Éstas se situal anterior a las venas correspondientes y descienden en el borde medial del psoas y por detrás de los uréteres. A la altura de la articulación sacroilíaca se bifurca en las arterias ilíacas interna y externa.

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Fig. 16: Reconstrucción volumétrica donde se muestran las referencias del esqueleto óseo con las bifurcaciones arteriales.

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Fig. 17: Reconstrucción volumétrica con elimininación de esqueleto con el eje aortoilíaco en distintos planos

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Fig. 18: A la izquierda reconstrucción MIP donde se ven las bifurcaciones del eje aortoilíaco. A la derecha cortes en el plano axial de TC. A: Aorta. B: Arterias ilíacas comunes derecha e izquierda. C: Arterias ilíacas externa e interna de cada lado. Referencias: R. Cabrejas Morales; Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, SPAIN

La arteria ilíaca interna desciende hacia la escotadura ciática mayor dividiédose en dos troncos, anterior y posterior.

El tronco anterior da lugar a:

• Arteria umbilical obliterada o ligamento umbilical lateral • Arteria obturatriz

• Arteria vesical inferior en el hombre o arteria uterina en la mujer • Arteria rectal media

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• Arteria iliolumbar

• Arterias sacras laterales • Arteria glútea superior

La arteria ilíaca externa desciende hacia anterior y lateralemente, para atravesar el ligamento inguinal y dar lugar a la arteria femoral común. Inmediatamente por encima del ligamento inguinal da lugar a :

• Arteria epigástrica

• Arteria ilíaca circunfleja profunda Sistema venoso

Las venas ilíacas externa e interna se corresponden con sus arterias. Tienen una posición MEDIAL con respecto a las arterias haciéndose progresivamente POSTERIORES. La vena ilíaca común izquierda se dirigirá hacia el lado derecho, pasando POR DETRÁS de la arteria, para formar junto con la contralateral la vena cava inferior.

Las venas tributarias se corresponden con el sistema arterial, excepto las venas gonadales, venas ováricas y testiculares, que drenan en la vena cava inferior la del lado derecho, y en la vena renal izquierda, la del lado izquierdo.

APARATO DIGESTIVO

Colon sigmoide y recto

De morfología y longitud variable, el sigma se encuentra recubierto por una doble capa de peritoneo.

Se sigue del recto. con una longitud aproximada de 12 cm. Está rodeado de la grasa perirrectal y la fascia perirrectal, que lo separan por delante de la próstata y vesiculas seminales en el hombre, y de pared posterior de útero y cérvix.

Canal anal

Canal muscular donde distinguimos:

• Esfinter interno, constituido por musculatura involuntaria que ocupa los dos

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El recto y el canal anal están irrigados por las arterias rectales o hemorroidales que proceden de la arteria mesentérica inferior. El drenaje venoso es a través de la vena rectal superior, que drena en al vena mesentérica inferior (sistema porta) y las venas rectales media e inferior, que drenana en la vena ilíaca interna (sistema sistémico). Esto supone una comunicación entre el sistema venoso portal y el sistémico y tendrá implicación en la forma de diseminación de los procesos oncológicos rectoanales.

Fig. 19

Referencias: Atlas de Anatomía Humana. Frank H. Netter. Masson 2ª edición. Lámina 364

Fig. 19 on page 47

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Los uréteres entran en la pelvis por delante del músculo psoas, descienden anterior a la bifurcación de los vasos ilíacos y a la altura de la espina isquiática se dirigen medialmente hacia el aspecto posterolateral de la vejiga.

El ureter distal tiene distintas relaciones anatómicas en el hombre y en la mujer: • En el hombre se sitúa encima de las vesículas seminales y es cruzado por

el conducto deferente

• En la mujer se sitúa sobre el fórnix vaginal lateral, al lado del cuello uterino, y por debajo de los vasos uterinos.

Vejiga

De forma de pirámide invertida Se relaciona:

• Anteriormente con el espacio graso retropúbico o espacio de Retzius que la separa de la sínfisis del pubis

• Lateralemente se encuentran el músculo obturador interno y el elevador del ano.

• Posteriormente sus relaciones cambian en función del sexo. En el hombre tenemos los segmentos distales de los conductos deferentes y las vesículas seminales, y en la mujer el cuerpo del utero se apoya sobre su aspecto posterosuperior.

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Fig. 20: Imagen en secuencia potenciada en T2 en el plano sagital. Relaciones de la vejiga con los órganos pélvicos y con el peritoneo. VJ: Vejiga. UT: Útero, RC: Recto. Linea azul oscuro: Peritoneo

Fig. 20 on page 48

Es un órgano extraperitoneal, reflejándose el peritoneo sobre ella, excepto en su aspecto posterior. Se encuentra fijada a la pelvis por condensaciones de la fascial pelviana que la unen ala cara posterior del pubis. Podemos encontrarnos una rotura vesical en una fractura de pelvis, a causa de la rígida fijación del cuello a la pelvis. En este caso la orina se extravasará al espacio extraperitoneal. Sin embargo, en un traumatismo abdominal cerrado que suceda con la vejiga llena, el punto de ruptura es la unión del peritoneo laxo con el de la pared posterior de la vejiga. En este caso es una rotura intrapeitoneal. Esta diferencia es importatne por las ditintas implicaciones terapeúticas y pronósticas.

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Glándula próstatica

Con forma de pirámide invertida tiene:

• Base superior que queda en contanto con la vejiga

• El apex inferior se sitúa en el diafagma pélvico o urogenital

• La pared anterior esta separado de la sínfisis del pubis por el espacio graso retropúbico o espacio de Retzius El ligamento puboprostático que se dirige desde el pubis hasta la zona anteroinferior de la protata da sujección a la glándula.

• La pared posterior está separada del recto por la fascia de Denonvillier.

Fig. 21: Imágenes en secuencias potencias en T2 en los tres planos: Axial, arriba a la derecha, coronal, abajo a la derecha, y sagital a la izquierda. Pr: Próstata. PB: Pubis. VJ: Vejiga. RC: Recto. MOI: Músculo obturador interno. Línea azul oscura: Fascia de Denonvillier.

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Tradicionalmente se describen en la próstata dos lóbulos laterales y uno medio, con el estroma fibromuscular que lo rodea. Sin embargo, tiene mayor interés describir la anatomía zonal. De fuera a dentro tenemos:

• Estroma fibroso derivado de la fascia de la pelvis ( Fig. 22 on page 50 Línea de color rojo)

• Zona periférica que contiene el 70% del tejido glandular ( Fig. 22 on page 50 Zona de color rosa)

• Zona central ( Fig. 22 on page 50 Zona de color amarillo) • Zona de transición ( Fig. 22 on page 50 Zona de color azul)

Fig. 22

Referencias: Advancements in MR Imaging of the Prostate: From Diagnosis to Interventios. Radiographics 2011; 31:677-703

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En RM vamos a poder distinguirlas, de modo que en imágenes potenciadas en T2 la zona periférica es uniformemente hiperintensa (Fig. 23 on page 51 con asterisco de color verde), mientras que las zonas de transición y central tienen una intensidad de señal intermedia (Fig. 23 on page 51 triángulo verde). La cápsula fibrosa va a aparecer como una banda fina con baja intensidad de señal en T2, al igual que la fascia de Devonvillier en la zona posterior; ambas contrastan con la hiperintensidad de la grasa que rodea la próstata.

Fig. 23

Vesículas seminales

Las vesículas seminales son unos divertículos saculares que se sitúan de modo transversal posteriores a la próstata.

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Útero

Situado entre la vejiga por delante, y el recto por detrás, se trata de un órgano extraperitoneal. Describirmos:

• Fondo de saco vesicouterino, formado por una reflexión del peritoneo de la

cúpula vesical sobre cuerpo y fundus uterinos.

• Fondo de saco de Douglas, formado por una reflexión del peritoneo desde

el útero hasta la pared anterior del recto.

• Ligamento ancho: a ambos lados del útero el peritoneo se refleja hacia las

paredes laterales de la pelvis, recubriendo las trompas de falopio.

Fig. 24: Imágenes en secuencias potencias en T1 en el plano coronal a la izquierda y en T2 en los planos axial y sagital a la derecha para mostrar las relaciones del útero. UT: Útero. RC: Recto. VJ: Vejiga

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El útero se encuentra anclado a la pelvis a través de diversos condensaciones de la fascia endopélvica que lo rodea:

• Ligamento o fascial pubocervical • Ligamento transverso cervical • Ligamento uterosacro

Con la RM podremos hacer una correcta valoración del útero permitiéndonos distinguir las distintas zonas. Así, en imágenes potencias en T2 el endometrio es hiperintenso (Fig. 25 on page 53, asterisco rosa) , el miometrio tienen una intensidad de señal baja (Fig. 25 on page 53, triángulo rosa) y la capa serosa externa que lo recubre es una línea fina hipointensa. En secuencias potencias en T1 el útero presenta una intensidad de señal intermedia y homogénea. Sin embargo, en estas secuencias podremos distinguir mejor las estructuras ligamentosas, que tendrán una intensidad de señal baja comparado con la hiperintensidad de la grasa circundante.

Fig. 25

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Vagina

Estructura extraperitoneal. Se extiende longitudinalmente desde el útero al vestíbulo. Por delante se relaciona con la vejiga en su región más superior y con la uretra por debajo. Su cara posterior está en contacto con el fonde saco de Douglas. A ambos lados los músculos elevadores del ano y el diagragma urogenital.

Images for this section:

Fig. 1: Reconstrucción volumétrica del esqueleto pélvico en una proyección anteroposterior

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Fig. 3: Cortes axiales de TC de craneal a caudal mostrando las principales referencias óseas.

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Fig. 6: Imagen coronal de RM en secuencias potencias en T1. El músculo psoas desciende desde el lateral de los cuerpos vertebrales lumbares; el músculo ilíaco recubre el ala ilíaca en su región media. Ambos se unen caudalmente para formar el músculo ileopsoas.

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Fig. 7: Imagen coronal de RM en secuencias potenciadas en T1 donde se señalan el músculo obturador interno y músculo piriforme. Ambos forman parte del suelo pélvico.

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Fig. 8: Esquema anatómico del suelo pélvico muscular. Procedente de "Atlas de anatomía humana. Frank H. Netter. Ed Masson, 2º edición. Lámina 335"

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Fig. 9: Imagen sagital de RM en secuencias potenciadas en T1 donde se representa de color azul oscuro el peritoneo, delimitando los espacios intra y extraperitoneales.

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Fig. 10: Reconstrucción MIP de imagen axial de TC donde se muestran los espacios paravesicales (espacio paravesical derecho con una estrella azul) limitados por el uraco en la linea media y el ligamento umbilical lateral.

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Fig. 11: Reconstrucción MIP de imagen sagital de TC donde se señala el ligamento umbilical medio o uraco extendiéndose desde la cúpula vesical hacia el ombligo.

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Fig. 12: Reconstrucción sagital de imagen TC de un varón con cirrosis y ascitis. Por encima de la vejiga (VJ en color verde) tenemos el espacio supravesical; el espacio rectovesical tiene como límites el aspecto posterior de la vejiga por delante y la pared anterior del recto (RC en naranja) por detrás.

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Fig. 13: Imagen potenciada en T2 en el plano sagital de la pelvis de una mujer. El espacio supravesical tiene los mismos límites que en la pelvis masculina. El espacio vesicouterino superficial es el espacio comprendido entre el aspecto posterior de la vejiga (VJ en color verde) y la pared anterior del útero (UT en color rosa). El espacio rectouterino o fondo de saco de Douglas limitado por la cara posterior del útero y la cara anterior del recto (RC en color naranja)

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Fig. 14: Esquema e imágen en secuenciada potenciada en T2 en el plano sagital ilustrando los límites del espacio de Retzius (Rt). MR: músculos rectos del abdomen. Ur: ligamento vesicuoumbilical medio o uraco. Rt: espacio de Retzius. PB: Pubis

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Fig. 15: Imagen de RM en secuencia potenciada en T1 en el plano axial. La línea azul clara limita el espacio perivesical en el que se encuentran la vejiga (VJ), próstata y vesículas seminales (VS). El recto (RC) se encuentra rodeado de la grasa del espacio perirectal. La fascia de Denonvillier es un refierzo de la fascia del mesorrecto.

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Fig. 16: Reconstrucción volumétrica donde se muestran las referencias del esqueleto óseo con las bifurcaciones arteriales.

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Fig. 17: Reconstrucción volumétrica con elimininación de esqueleto con el eje aortoilíaco en distintos planos

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Fig. 18: A la izquierda reconstrucción MIP donde se ven las bifurcaciones del eje aortoilíaco. A la derecha cortes en el plano axial de TC. A: Aorta. B: Arterias ilíacas comunes derecha e izquierda. C: Arterias ilíacas externa e interna de cada lado.

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Fig. 20: Imagen en secuencia potenciada en T2 en el plano sagital. Relaciones de la vejiga con los órganos pélvicos y con el peritoneo. VJ: Vejiga. UT: Útero, RC: Recto. Linea azul oscuro: Peritoneo

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Fig. 21: Imágenes en secuencias potencias en T2 en los tres planos: Axial, arriba a la derecha, coronal, abajo a la derecha, y sagital a la izquierda. Pr: Próstata. PB: Pubis. VJ: Vejiga. RC: Recto. MOI: Músculo obturador interno. Línea azul oscura: Fascia de Denonvillier.

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Fig. 24: Imágenes en secuencias potencias en T1 en el plano coronal a la izquierda y en T2 en los planos axial y sagital a la derecha para mostrar las relaciones del útero. UT: Útero. RC: Recto. VJ: Vejiga

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Conclusiones

La anatomía de la pelvis supone un reto diagnóstico para el radiólogo, siendo importante su estudio de modo sistemático para hacer una correcta valorción de la patología pélvica, especialmente la oncológica.