R e v. Soc. Esp. Dolor 8: Supl. II, 101-106, 2001
Tratamiento quirúrgico. Actualización.
Espalda multioperada
E. Cáceres*, A. Ruiz-Manrique* y P. del Pozo*
R E V I S I Ó N
1 0 1Cáceres E, Ruiz Manrique A and Del Pozo P. Surgical management. Updating. Multi-operated back. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 101-106.
S U M M A RY
S u rgical treatment of preocesses causing instability of a vertebral segment attains a high percentage of good re-sults. Howevwr, processes of degeneratuve pathology show a significant tendency to chronicity and surgical failure .
The main therapeutic goal is to improce symptoms, to c o r rect the dysfunction and to seek an early re t u rn to work and social activity.
Vertebral arthrodesis or the fusion of two or more verte-brae is perf o rmed in order to eliminate the movement bet-ween them and to avoid or reduce pain. There are several technical appro a c h e s .
Bone graft and the bleeding and preparation of the re c e i-ving bed are the main elements of the vertebral arthro d e s i s .
N e u rological decompression is sometimes needed in or-der to release neurological elements.
Despite the most careful techniques and the most detailed indications, sometimes there is a surgical failure resulting in p s e u d o a r t h rosis, hernial, recidivism, residual stenosis, transi-tory instability, epidural fibrosis, etc. The reoperation in the-ses patients is problematic and generally destined for failure . At this point of the clinical evolution, other types of tre a t-ments must be considered. © 2001. Sociedad Española del D o l o r. Published by Arán Ediciones, S.A.
Key wor d s : Back pain. Disk hernia. Surgical tre a t m e n t . Vertebral arthrodesis. Rachydian stenosis.
R E S U M E N
El tratamiento quirúrgico de los procesos con inestabili-dad de un segmento vertebral tiene un elevado porc e n t a j e
de buenos resultados. Sin embargo, los procesos de pato-logía degenerativa muestran una tendencia considerable a la cronicidad y al fracaso quirúrg i c o .
El principal objetivo del tratamiento es aliviar los sínto-mas, corregir la disfunción e intentar un re t o rno precoz a la actividad laboral y social.
La artrodesis vertebral o fusión de dos o más vértebras se hace con el objeto de eliminar el movimiento entre ellas y evi-tar o disminuir el dolor. Existen diversos abordajes técnicos.
El injerto óseo y la cruentación y preparación del lecho receptor son los elementos fundamentales en la artro d e s i s v e r t e b r a l .
Otras veces, se hace necesaria la descompresión neuro-lógica de liberación de elementos neuro l ó g i c o s .
A pesar de las técnicas más cuidadosas y las indicacio-nes más precisas se produce a veces el fracaso en la cirugía que tiene como consecuencia, pseudoartrosis, re c i d i v a s h e rniarias, estenosis residual, inestabilidad transicional, fi-b rosis epidural,etc. La reintervención en estos pacientes es conflictiva y generalmente abocada al fracaso. En este mo-mento del curso clínico, otros tipos de tratamientos deben ser considerados. © 2001. Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A.
Palabras clave: Dolor de espalda. Hernia discal. Tr a t a-miento quirúrgico. Artrodesis vertebral. Estenosis raquídea.
A b reviaturas utilizadas
T Q Tratamiento quirúrg i c o .
P D R Patología degenerativa del raquis.
AV Artrodesis vertebral.
D N Descompresión neurológica.
A I V P Artrodesis intersomática por vía posterior. A P L Artrodesis posterolateral.
A A Artrodesis anterior.
A C Artrodesis combinada antero-posterior.
E C Estenosis de canal.
R M Resonancia magnética.
TA C Tomografía computerizada.
*Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Unidad de Raquis. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona
1. INTRODUCCIÓN
El dolor de espalda engloba diferentes diagnósti-cos etiológidiagnósti-cos cuyo tratamiento puede condicionar diferentes actitudes y sobre todo diferentes resulta-dos. El tratamiento quirúrgico (TQ) de aquellos pro-cesos que cursan con gran inestabilidad de un seg-mento vertebral –fracturas, tumores, deformidades raquídeas (escoliosis, cifosis, listesis)– tienen un porcentaje elevado de buenos resultados. Sin embar-go aquellos pacientes afectos de patología degenera-tiva –hernia discal, estenosis, espondilolistesis, esco-liosis degenerativa y enfermedad degenerativa discal– muestran una tendencia considerable a la cro-nicidad y un porcentaje nada despreciable de fraca-sos en su tratamiento quirúrg i c o .
La patología degenerativa del raquis (PDR) pre-senta además una incidencia y prevalencia muy altas en los países industrializados, siendo uno de los diagnósticos más frecuentes en Medicina y el trastor-no musculoesquelético más habitual en Europa Occi-dental y Estados Unidos (Tabla I).
No obstante, los datos epidemiológicos (1-4), pre-sentan variaciones muy importantes en las tasas de prevalencia de un país a otro; ello es debido a que existen diferencias geográficas (5), pero también a diferencias en la metodología de recogida de datos y en la definición de PDR.
2. PLANTEAMIENTO T E R A P É U T I C O
El principal objetivo del tratamiento de la PDR es aliviar la clínica dolorosa y corregir la disfunción se-cundaria que origina con un retorno lo más precoz posible a la actividad (6,7). El TQ se reserva para aquellos pacientes en los que el tratamiento conser-vador fracasa. El objetivo final es eliminar la estimu-lación mecánica de los receptores nociceptivos de los elementos vertebrales. Básicamente los procedimien-tos quirúrgicos a utilizar son dos. Si existe predomi-nancia del dolor raquídeo sin afectación de estructu-ras neurológicas, el tratamiento de elección será la
a rt rodesis vert e b r a l ( AV). Si el dolor tiene un origen
en la estimulación directa de las estructuras neurológicas el tratamiento será la d e s c o m p resión neuro l ó g i
-c a (DN). En mu-chos de los -cuadros -clíni-cos -con PDR
precisaremos de un tratamiento mixto (AV + DN).
3. A RTRODESIS V E RT E B R A L
La artrodesis vertebral (AV) consiste en la fusión ósea de dos o más vértebras con la intención de eli-minar el movimiento entre ellas. El tratamiento me-diante AV de la PDR se fundamenta en el buen resul-tado clínico de la artrodesis de articulaciones dolorosas en otras zonas de la anatomía. Las técnicas usuales se resumen en cuatro categorías (Tabla II):
—La fusión o artrodesis posterolateral (APL). —La artrodesis intersomática por vía posterior ( A I V P ) .
—La artrodesis anterior (AA)
—La artrodesis combinada anteroposterior o cir-cunferencial (AC). TA B L A I. EPIDEMIOLOGÍA DE LA PATO L O G Í A D E G E N E R AT I VA D E L RAQUIS (PDR) E u ro p a Estados Unidos P r e v a l e n c i a 1 5 - 3 9 % 7 - 5 2 % I n c i d e n c i a 5 1 - 7 0 % 4 0 - 7 0 %
TA B L A I I . TÉCNICAS Y ABORDAJES USADOS EN
L AA RTRODESIS V E RT E B R A L ( AV)
A P L : Artrodesis posterolateral o intertransversa A I V P : Artrodesis intersomática por vía posterior A I A : Artrodesis intersomática anterior
A C : Artrodesis combinada anterior- p o s t e r i o r (global o 360º) o artrodesis circunferencial Í N D I C E
1. INTRODUCCIÓN
2. PLANTEAMIENTO T E R A P É U T I C O 3. A RTRODESIS V E RT E B R A L
3.1. Artrodesis posterolateral
3.2. Artrodesis intersomática por vía posterior 3.3. Artrodesis anterior
3.4. Abordaje combinado anterposterior. A r t r o-desis circunferencial 4. PA P E L DE LA I N S T R U M E N TACIÓN EN LAAV 5. DESCOMPRESIÓN NEUROLÓGICA 5.1 Hernia discal 6. ESTENOSIS RAQUÍDEA 7. INESTABILIDAD DEGENERAT I VA 8. DOLOR DISCOGÉNICO 9. FRACASO DE LA C I R U G Í A R A Q U Í D E A
3.1. A rt rodesis postero l a t e r a l
La artrodesis bilateral posterolateral intertranver-sa del raquis es la técnica más empleada y sus mayo-res ventajas incluyen: alta probabilidad de conseguir la fusión lumbar, la posibilidad de realizarla en au-sencia de láminas y facetas y poco riesgo de lesionar elementos neurales. La tasa de pseudoartrosis es en-tre el 5 y el 25% (8). Cuando el nivel es único la tasa disminuye al 5-10%, pero aumenta la tasa de pseudo-artrosis al aumentar el numero de niveles fusionados. Recientemente este tipo de fusión parece beneficiar-se de la utilización de instrumentación (9), especial-mente en la cirugía previa fallida y en la reducción de deformidad.
3.2. A rt rodesis intersomática por vía posterior Introducida por Cloward en 1945. La técnica in-cluye una descompresión posterior amplia para poder separar el saco medular y las raíces y llegar al disco intervertebral para que sea retirado completamente y sustituido por el injerto intersomático.
La tasa de pseudoartrosis publicada va del 6 al 27% (8). En la Tabla III se resumen las ventajas y desventajas de esta técnica. Pensamos que tiene unas indicaciones limitadas, en la cirugía de revi-sión, especialmente si queremos obtener las ventajas de la fusión anterior y posterior y utilizar una sola v í a .
3.3. A rt rodesis anterior
Esta técnica obliga a un abordaje anterior, median-te toracotomía, laparotoracofrenotomía, o retroperi-toneal, según el nivel afecto. Este abordaje se usa en los pacientes que han sufrido procedimientos múlti-ples previos, infección o rigidez con deformidad. La mayoría de estudios confirman entre 20 al 30% de pseudoartrosis (9).
Los autores más favorables a la utilización de es-ta técnica, argumenes-tan el traes-tamiento que supone del “dolor discogénico”. Si se supone que el disco degenerado por sí mismo es causa de dolor, la artro-desis por vía posterior o posterolateral no aliviará los síntomas. Personalmente pensamos que es el tratamiento de elección en los casos de rescate, pues en estos casos existe una fibrosis por la cirugía previa que hace el abordaje posterior difícil y hay que añadir que colocamos el injerto en el centro de c a rg a .
3.4. Abordaje combinado antero - p o s t e r i o r. A rt rodesis circ u n f e re n c i a l
En esta técnica se combinan los dos abordajes, anterior intersomático y posterior. Los autores que la propugnan reportan una tasa de fusión alta, alre-dedor del 90% para uno o dos niveles. Sin embarg o una alta tasa de fusión no siempre va asociada a una correlación con excelentes resultados clínicos. Por ello en cirugía primaria por PDRla artrodesis circun-ferencial está raramente indicada y la tasa de com-plicaciones añadidas al doble abordaje la hacen me-nos aceptable que la artrodesis posterolateral. En la Tabla IV podemos ver la indicaciones principales de la fusión circunferencial.
T R ATA M I E N TO QUIRÚRGICO. ACTUALIZACIÓN. ESPA L D A M U LT I O P E R A D A 1 0 3
TA B L A I I I. V E N TAJAS E INCONVENIENTES DE
L A A RTRODESIS INTERSOMÁTICA POR V Í A POSTERIOR (AIVP)
Ve n t a j a s I n c o n v e n i e n t e s
Excisión de Necesita descompresión neu
todo el disco rológica DN amplia
Restaura la altura Posible extrusión posterior
d i s c a l del injerto
Compresión Posible lesión dural y / o
fi-de la columna b r o s i s
a n t e r i o r
D e s c o m p r e s i ó n Desestabilización anterior y radicular efectiva p o s t e r i o r
Realineación sagital Tasa pseudoartrosis similar a otras técnicas
TA B L A I V. INDICACIONES DE LA A RT R O D E S I S
C I R C U N F E R E N C I A L
1. Escoliosis rígida en que pretendamos una correc-ción considerable
2. Alteración sagital o coronal considerable (espalda plana “flat back” )
3. Fusión larga prolongada al sacro
4. Fracaso múltiple previo en procedimientos ante-r i o ante-r e s
4. PA P E L DE LA I N S T R U M E N TACIÓN EN LAAV
El injerto óseo y la cruentación y preparación del lecho receptor son los elementos fundamentales en la AV ( 1 0 , 11), pero también son necesarias unas condi-ciones favorables. Por esta razón se ha intentado in-movilizar externamente (ortesis) o internamente (ins-trumentación) el raquis durante la fase de artrodesis vertebral y así favorecer la fusión. Durante muchos años desde Hadra en 1891 (12), se han utilizado dife-rentes elementos para la ostesíntesis del raquis, des-tacando históricamente los tallos de Harrington (13) y los alambres sublaminares fijados a las barras de Luque (14).
Estos elementos tiene muchos inconvenientes que se han superado con la aparición de la osteo-síntesis pedicular. El primer diseño corresponde a Roy-Camille (15), aunque en la década de los 80 se diseñan las instrumentaciones pediculares que utili-zamos en la actualidad. Esta instrumentación pedi-cular proporciona una estabilidad primaria muy im-portante y la posibilidad de reducir la deformidad con tasas de fusión que oscilan entre 89 y el 97% (16,17) respecto a las fusiones sin instrumentar.
5. DESCOMPRESIÓN NEUROLÓGICA
Consiste en la liberación de los elementos neuro-lógicos comprimidos por estructuras óseas o disca-les, que provocan una respuesta dolorosa o una alte-ración de su función motora o sensitiva. A n i v e l central supone una laminectomía más o menos am-plia y a nivel lateral una facetectomía o foramonoto-m í a .
5.1. Hernia discal
En el caso de la hernia discal la discectomía puede realizarse con microcirugía o con abordajes mínima-mente invasivos sin afectar los elementos óseos.
La discectomía a cielo abierto con una laminecto-mía limitada o la microdiscectolaminecto-mía son los procedi-mientos más aceptados. Con una buena selección de pacientes puede llegarse hasta un 90% de buenos re-sultados. Sin embargo un seguimiento a más larg o plazo supone una disminución del numero de casos favorables (18), como resultado de los cambios dege-nerativos. Las complicaciones más frecuentes inclu-yen la recidiva, la discitis postquirúrgica, el hemato-ma epidural y la inestabilidad postquirúrg i c a .
6. ESTENOSIS RAQUÍDEA
La estenosis de canal (EC) se define como un pro-blema contenido-continente con disminución del tamaño del canal raquídeo, del receso lateral y/o del foramen intervertebral. Esta disminución puede ser local, segmentaria o generalizada. Etiológicamente la estenosis puede dividirse en dos grupos congénita y del desarrollo y en cuatro grupos adquiridos ( Tabla V ) .
La mayoría de estos pacientes pueden ser tratados conservadoramente, inicialmente con medidas tem-porales de disminución de la actividad, y antinflama-torios no esteroideos. Si entre 3 y 6 semanas no pre-sentan mejoría deberá realizarse un cambio en la terapia antinflamatoria o recurrir a la infiltración epidural con corticosteroides. Estos pacientes rara-mente responden a la terapia con ortesis o corsés.
En el caso de fracaso del tratamiento conserva-d o r, suelen ser canconserva-diconserva-datos a la cirugía. El TQ conserva-de es-tos pacientes incluye siempre la descompresión neurológica (DN) en forma de laminectomía, des-compresión del receso lateral y la foraminotomía. Este último aspecto (foraminotomía) es menospre-ciado en ocasiones siendo fuente de fracaso del T Q . Los pacientes con predominancia del síndrome de claudicación o compresión neurológica la DN ex-clusiva puede ser suficiente. Sin embargo, en aque-llos casos en que la DN sacrifica más del 50% de las facetas articulares la inestabilidad resultante puede ser causa de lumbalgia y la artrodesis favore-ce un mejor resultado. Esta afirmación es especial-mente cierta en los casos de espondilolistesis o de-formidad sagital añadida a la estenosis. El uso de fijación interna incrementa las tasas de fusión y provee una estabilidad primaria considerablemente m a y o r.
TA B L A V. CLASIFICACIÓN DE LA E S T E N O S I S
R A Q U Í D E A
A: Del desarrollo o congénita
I d i o p á t i c a A c o n d r o p l á s i c a B: A d q u i r i d a D e g e n e r a t i v a E s p o n d i l o l í s t e s i c a Ya t r o g é n i c a
7. INESTABILIDAD DEGENERAT I VA
Se define la inestabilidad raquídea en general co-mo el co-movimiento anormal entre dos o más vérte-bras, aunque el criterio clínico de diagnóstico es controvertido. En estos pacientes el cuadro clínico suele cursar con cuadros agudos o subagudos y difi-cultad en la bipedestación prolongada. Siempre de-bemos garantizar un perfil psicológico estable, ausencia de litigio laboral o factores sociales asocia-dos. La radiología estática y dinámica o funcional puede ayudar al diagnóstico definitivo. En la radio-logía convencional es importante identificar los os-teofitos a tracción de McNabla, retrolistesis, dismi-nución del espacio discal o gas intradiscal o bien deformidad rotatoria de los pedículos. Los criterios de inestabilidad en la radiología dinámica se basan en una listesis superior a 3 mm o en una angulación de más de 15 grados respecto al segmento adya-cente. Si el diagnóstico de estenosis y inestabilidad se confirma que el tratamiento adecuado es la des-compresión y artrodesis del segmento con o sin instrumentación, según el grado de deformidad aña-d i aña-d a .
8. DOLOR DISCOGÉNICO
El disco intervertebral es una estructura compleja con una inervación a través del nervio sinovertebral y el sistema simpático situado en la periferia del dis-co y el anulus fibroso. En la génesis del dolor de ori-gen discal se ven implicados factores bioquímicos y mediadores de la inflamación. Existe un importante consenso respecto a que este tipo de pacientes deben ser tratados conservadoramente, y tan sólo aquellos pacientes que incluyen los siguientes criterios se consideraran candidatos al T Q :
—Duración del dolor de más de 6 meses y baja la-boral superior a 4.
—Dolor local con flexión de 30 a 40 grados dolo-rosa e intolerancia a la sedestación.
—RM o discografía anormales.
—Ausencia de otras causas del cuadro clínico. Sin embargo más del 65% de casos responden al tratamiento conservador mantenido por un suficien-te espacio de tiempo. La mayoría de autores coinci-den en un año como espacio mantenido de fracaso del tratamiento conservador para indicar TQ. En el caso de requerir TQ, la fusión circunferencial ofre-ce más garantías de solucionar el dolor discogénico, aunque los resultados varían del 30 al 90% de éxito ( 1 8 ) .
9. FRACASO DE LA C I R U G Í A R A Q U Í D E A Las causas más frecuentes del fracaso en la cirugía raquídea como tratamiento de la PDR, incluyen la pseudoartrosisla, la recidiva herniaria, la estenosis re-sidual, la inestabilidad transicional, la fibrosis peridu-ral y los factores psicológicos. La decisión de reinter-venir este tipo de pacientes es muy difícil y debe basarse en criterios múltiples y lo más objetivos posi-bles, incluyendo RM, discografía y mielo TAC. Deben tenerse en cuenta las pruebas de personalidad y el es-tudio del estado psicológico de los pacientes (19). Los bloqueos de articulares y corsés de inmovilización tie-nen un papel limitado en este tipo de enfermos. Los resultados del tratamiento quirúrgico varían del 28 al 81% para todas las causas posibles. En la Tabla V I pueden observarse aquellos factores que pueden hacer predecir un buen o mal resultado en el tratamiento q u i r ú rgico de los fracasos en la cirugía del raquis. Hay que destacar que las tasas de mejores resultados son inferiores a la cirugía primaria y que el éxito se funda-menta en una adecuada selección de los pacientes.
Los pacientes con dolor radicular continuado y lumbalgia y en que el tratamiento con analgésicos y clínica del dolor haya fracaso, está indicado el uso de neuroestimulación (20).
T R ATA M I E N TO QUIRÚRGICO. ACTUALIZACIÓN. ESPA L D A M U LT I O P E R A D A 1 0 5
TA B L A V I. FA C TORES PREDICTIVOS DEL
R E S U LTADO DE LA C I R U G Í A DE REVISIÓN EN EL R A Q U I S
F a v o r a b l e s
Más de 6 meses de mejoría después de la cirugía pre-v i a
Dolor radicular más severo que el dolor lumbar o to-r á c i c o
Compresión radicular por disco o hueso
Correlación entre la clínica y técnicas de contraste (disco-TC o RM gadolinio)
Déficit neurológico
No existencia de litigio laboral o compensación
D e s f a v o r a b l e s
Menos de 6 meses de mejoría tras la cirugía previa Presencia de fibrosis en la cirugía previa
Radiología con evidencia de aracnoiditis Perfil psicológico pobre
Causa de litigio laboral o compensatorio Operaciones múltiples previas
B I B L I O G R A F Í A
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C O R R E S P O N D E N C I A : Enric Cáceres Palou
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