Diabetes mellitus y el Embarazo

(1)

Diabetes mellitus y el Embarazo

Dr. Percy Pacora Portella

Departamento de Ginecologia y Obstetricia-

Facultad de Medicina Humana UNMSM

Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolome”

(2)

“La diabetes mellitus nos ha enseñado

muchas lecciones: Una de ellas es la

implicancia de los nutrientes y el

ambiente materno para el desarrollo fetal.

Este conocimiento va más allá de la

diabetes en el embarazo.

Se extiende a todos los embarazos y

a todas las generaciones.”

(3)

Tipos

Etapa

Normoglicemia

Hiperglicemia

Regulación de glucosa normal Intolerancia a la glucosa o Prediabetes Diabetes Mellitus Necesidad de insulina No Para Control Para Sobrevivir

Tipo 1

Tipo 2

Otros

Gestacional

(4)

(5)

(6)

14 8 10 12 6 4 2 0 -2 -8 -6 -10 -12 -16 -20 -25 -30

Años a partir del diagnóstico

Prediabetes

Diabetes mellitus

La Diabetes Mellitus es un Proceso Continuo

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Fu nció n de las células bet a (% ) Aumento el depósito de amiloide en los islotes y Deterioro de la función de las células beta con

el tiempo Etapa latente y silenciosa Hipergli ce mia en ay un as

(7)

25,505

Gestaciones simples Nueve países

PTOG-2h 75 gr

•Peso al nacer > 90 centil para EG •Cesarea primaria

•Hipoglicemia neonatal

•Peptico C- serico de cordon > 90 centil Resultado Primario •Nacimiento prematuro •Distocia de hombro •Traumatismo obstetrico •Ingreso a UCIN •Hiperbilirrubinemia neonatal •Preeclampsia Resultado Secundario Semana 24-32

HAPO Cooperative Study Research Group. N Eng J Med 2008;358:1991-2002 USA, Irlanda,

Tailandia,Israel, Australia,Suecia, China,Singapur, Canada

Estudio de Hiperglicemia en el Embarazo y Resultado Adverso (HAPO)

Glicemia No revelada Glicemia revelada Glicemia ayunas > 105 mg/dL Glicemia 2-horas > 200 mg/dL •Edad <18 años

•Edad gestacional > sem24 •Fertilización asistida

(8)

Categoría de glucosa

Glicemia en ayunas

Glicemia-1 hora

_{Glicemia-2 horas}

1

2

3

4

5

6

7 Nivel

< 75 mg/dL

75 – 79 mg/dL

80 – 84 mg/dL

85 – 89 mg/dL

90 – 94 mg/dL

95 – 99 mg/dL

100 – 104 mg/dL

< 105 mg/dL

106 – 132 mg/dL

133 – 155 mg/dL

156 – 171 mg/dL

172 – 193 mg/dL

194 – 211 mg/dL

> 212 mg/dL

< 90 mg/dL

91 – 108 mg/dL

109 – 125 mg/dL

126 – 139 mg/dL

140 – 157 mg/dL

158 – 177 mg/dL

178 - 199 mg/dL

(9)

HAPO Cooperative Study Research Group. N Eng J Med 2008;358:1991-2002 30 25 20 15 10 5 F recu en ci a (% ) 1 0 2 3 4 5 6 7 30 25 20 15 10 5 F rec uenc ia (%) 1 0 2 3 4 5 6 7 30 25 20 15 10 5 F rec uenc ia (%) 1 0 2 3 4 5 6 7 30 25 20 15 10 5 F rec uenc ia (%) 1 0 2 3 4 5 6 7

A. Peso al Nacer > 90 centil _{B. Cesarea Primaria}

C. Hipoglicemia Neonatal Clínica _{D. Péptido- C Sérico de Cordón > 90 centil}

Categoría de glucosa Categoría de glucosa

Categoría de glucosa Categoría de glucosa Glicemia en ayunas Glicemia 1-hora Glicemia 2-horas

(10)

La diabetes mellitus es un trastorno continuo

del metabolismo que presenta un estadio no

hiperglicemico (prediabetico) y que puede ser

(11)

Riesgo de desarrollar diabetes mellitus

Frecuencia

Ambos padres diabéticos

50%

Un padre diabético

20%

Un hermano diabético

20%

Gemelo identico diabético

90%

Fujimoto W. Prevention of NIDDM. Japan Diabetes Foundation Publication Series No 1, 1992, p.34

(12)

Incidencia de diabetes mellitus en la familia de

pacientes diabéticos

Niños diabeticos en 1957 4054

Número

de casos

Familiares

diabéticos

41.6%

Niños con más de 20

años de diabetes

1072

57.0%

Clinica Joslin en 1941

1619

41.0%

White P, Joslin E. Chapter 3: The etiology and prevention of diabetes. In The treatment of diabetes mellitus.(Joslin, Root,White, Marble,editors) 10th_{Edition,Lea&Febiger, USA 1959, p.48}

(13)

La diabetes mellitus es un trastorno continuo

del metabolismo que presenta un estadio no

hiperglicemico (prediabetico) y que puede ser

(14)

Edad, años

Mujer fumadora, madre hipertensa,esposo

prediabético

21

23

25

28 Peso, kg

50

60

65 GA, mg/dL

ND

81

89

87 Hipertensión

ND

Si

No

Obesidad

No

Si

PTOG anormal

ND

No

Si

Peso RN,gr

<500

4000

4090

3600

Resumen de Caso Clínico

(15)

4200 gr Neumonia ( 8 m.) GNefritis(3 a.) 3750 gr Sem 41 Inducido AA 22a

Historia Familiar Diabetes Mellitus tipo 1

3550 gr RPM, Sem 38 Parto inducido Intolerante a la glucosa <500gr 35a 3560 gr Sem 40 Espontaneo 34a 33a 3350 gr Sem 40 Espontaneo 31a Dx 23 a 3500 gr Sem 38 Espontaneo 29a 4 Sem 6 Dx 13 a 3 Hipertensión ACV

52a 72a 58a

Hipertensión Hipertensión ACV 52a Diabetes Tipo 2 Hipertensión ACV

(16)

Edad, años

Mujer nacida en los Andes, madre con colelitiasis, padre

alcoholico fallecido ,esposo hipertenso crónico e hija con

TBC pulmonar en la adolescencia.

15

39

40

43 Peso, kg

ND

74

70

65 GA, mg/dL

ND

500 Hipertensión

ND

No

Obesidad

No

Si

PTOG anormal

ND

Si

Peso RN,gr

3950

<500

Muerte sem 7

<500

Embrión ausente Sem 11

Caso Clinico Diabetes tipo 2

ND : No disponible

45

62

500 No

No

Si

1490

Muerte fetal Sem 37

(17)

La historia familiar de diabetes mellitus

y/o hipertensión arterial identifica a la

gestación con riesgo materno y

perinatal aumentado

(18)

Ausencia de

cuidado prenatal

0,29

0,22 - 0,38

Inicio atención < 20 sem

1,32

1,11 - 1,57

Internamiento en

actual gestación

2,65

1,66 - 4,18

Complicación materna

2,03

1,72 - 2,39

RPM > 24 horas

1,66

1,01 - 2,70

Recién nacido GEG

1,42

1,05 - 1,91

Complicaciones maternas y perinatales de 644

gestantes nulíparas con historia familiar de

diabetes (HFD) comparado con 9920 nulíparas sin

HFD. Hospital San Bartolomé .Lima, 2000-2001

Complicaciones

RPM:Ruptura prematura de membrana ;GEG: grande para la edad de gestación

Odds Ratio

IC 95%

(19)

Ausencia de

cuidado prenatal

0,38

0,30 - 0,48

Inicio atención < 20 sem

1,32

1,11 - 1,57

Internamiento en

actual gestación

2,04

1,23 - 3,34

Complicación materna

1,96

1,66 - 2,30

Inicio no espontaneo parto 1,39

1,14 - 1,70

Parto inducido

1,39

1,05 - 1,84

Complicaciones maternas y perinatales de 671

nulíparas con historia familiar de hipertensión arterial

(HFH) comparado con 9893 nulíparas sin HFH.

Hospital San Bartolomé, Lima, Perú 2000-2001

Complicaciones

Odds Ratio

IC 95%

(20)

Parto cesarea sin

dilatación cervical

1,32

1,03 – 1,69

Parto vaginal espontaneo

0,77

0,64 – 0,92

Parto por cesarea

1,38

1,15 – 1,66

Parto pretérmino

1,77

1,37 – 2,28

Recién nacido < 2500 gr

1,88

1,45 – 2,44

Recién nacido pretérmino

1,73

1,34 – 2,22

Complicaciones maternas y perinatales de 671

nulíparas con historia familiar de hipertensión

arterial (HFH) comparado con 9893 nulíparas sin

HFH. Hospital San Bartolomé, Lima, Perú 2000-2001

Complicaciones

Odds Ratio

IC 95%

(21)

Inicio atención < 20 sem

1,53

1,42 - 1,64

Sin FUR confiable

1,17

1,09- 1,26

Complicación materna

1,65

1,66 - 4,18

Parto inducido

1,57

1,39 - 1,56

Parto cesárea

1,35

1,25 - 1,47

Recién nacido GEG

1,19

1,04 - 1,37

Nacimiento prematuro

1,23

1,08 – 1,41

Complicaciones maternas y perinatales de 3311

gestantes con historia familiar de diabetes (HFD)

comparado con 35904 gestantes sin HFD.

Hospital San Bartolomé .Lima, 2000-2009

Complicaciones

GEG: grande para la edad de gestación

Odds Ratio

IC 95%

(22)

Parto cesárea sin

dilatación cervical

1,29

1,14 – 1,46

Parto vaginal espontaneo

0,71

0,64 – 0,77

Parto por cesarea

1,42

1,32 – 1,53

Recién nacido < 2500 gr

1,36

1,20 – 1,55

Recién nacido pretérmino

1,48

1,32 – 1,66

Complicaciones maternas y perinatales de 3931

gestantes con historia familiar de hipertensión

arterial (HFH) comparado con 35284 gestantes sin

HFH. Hospital San Bartolomé, Lima, Perú 2000-2009

Complicaciones

_{Odds Ratio}

_{IC 95%}

(23)

Conclusiones

Las descendientes de familiares

diabéticos y/o hipertensos arteriales

crónicos constituyen un grupo de

pacientes con aumentado riesgo

materno y perinatal.

1.

(24)

Conclusiones

Las descendientes de familiares

diabéticos y/o hipertensos arteriales

crónicos debieran ser considerados

prediabéticos y ser manejados con

criterio de alto riesgo en el embarazo.

2.

(25)

La mayoría de las mujeres que han tenido

un hijo y luego presentan la diabetes mellitus

no han sido diagnosticadas de diabetes

gestacional

La DMG no es reconocida en la

mayoría de las mujeres diabéticas

(26)

403 Mujeres diabéticas

1054

Cuestionario

1024

Recién nacidos vivos

22

Natimuertos

8

Muerte neonatal < 7 dias

Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752

Embarazos prediabéticos

Prediabetes y Mortalidad Perinatal

Edad 60 Edad Dx 54 No embarazo 59 Marzo 1997-Marzo 1998 343 Embarazaron Diabetes gestacional 27 (7%)

(27)

Mortalidad perinatal 20 años antes del diagnóstico

de diabetes mellitus ajustado para la edad

Prediabetes y Mortalidad Perinatal

Muerte

OR

IC 95%

Perinatal

Natimuerto

4,06

1,79 - 9,36

3,35

1,25 - 9,05

(28)

Existe un riesgo de muerte fetal y neonatal

20 años antes del diagnóstico de diabetes

mellitus en la mujer

Conclusión

(29)

Herencia Ambiente

Ganancia de peso

Grasa intra-abdominal

Resistencia a la insulina

Defecto de las células b de los islotes

Intolerancia a la glucosa

(30)

¿Cuáles son los valores

normales de Glicemia

(31)

Glicemia Materna en el Tercer

Trimestre en Embarazos Normales

66

Mujeres c/ parto 37- 42 sem RN vivo sin anomalía

Gestantes caucásicas no obesas, no diabéticas.

Unidad Perinatal,Univ. Florencia Junio 1998 -Dic 1999

51

•Tres comida _{•Perfil glicémica diario: glucómetro}

•Semana 28 a 38

•No cambio estilo de vida •No restricción dietética

Biometría Feta (US)

Semana 22, 28, 32 y 36

(32)

Edad Materna (años)

30.0 (24–40)

IMC (kg/m

2

₎

21.0 (18–25)

Edad gestacional al test 50 g (sem)

26.4 (24–28)

Glucosa- 1 h (mg/dl)

115.8 ± 15.7

Complimiento (%)

96.9 ± 2.0

Ganancia ponderal gestacional (kg)

8.7 (7–12)

Parto por cesarea

8 (15.7)

Peso al nacer (g)

3,301.5 ± 351.6

Neonato AEG

44 (86.3)

Neonato GEG

4 (7.8)

Neonato PEG

3 (5.9)

Números son promedio (rango), media ± DE, ó n (%)

Características Maternas y Neonatales

(33)

Glicémia Materna en 51 Gestantes Normales

, , , , , , , , _, _, , , , _, , ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! _! * * * * * * * * * _* * * * * * & & & & & & & & & & & &

& & _&

, , , , , , , , , , , , , , _, ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! _! 8:00 9:0010:0012:0013:0014:0016:0018:0020:0021:0022:00 0:00 2:00 4:00 6:00 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 Glice mia (mg/dL) Hora Semana de Gestación 28 30 32 34 36 38

(34)

Existe una correlación importante entre

la glciemia postprandial con el

crecimiento fetal de tejidos

insulino-sensibles y, en particular, entre la

glucemia 1-h postprandial y la AC fetal.

(35)

La glicemia en el embarazo debe

considerarse como un fenómeno

continuo que oscila desde el metabolismo

normal de la glucosa a la diabetes franca.

Las

consecuencias

clínicas

de

la

hiperglicemia debe entenderse como una

exageración de los mecanismos que

también ocurren en los embarazos

normoglicémicos

(36)

Predicción de alteraciones en el metabolismo de

la glucosa mediante la medición de plasmática de

glucosa e insulina en el embarazo temprano

Alma Lopez Caudana, Ruy Lopez Ridaura, Clicerio Gonzalez

Villalpando, Eduardo Lazcano Ponce,Esther Casanueva y

Lopez, Mauricio Hernandez Avila y Martha Tellez-Rojo Solıs

(37)

Riesgo relativo ajustado de prediabetes y diabetes gestacional

asociado a la glicemia en ayunas, insulina en ayunas e indice HOMA-IR en el primer trimestre del embarazo. IMSS Morelos, Mexico, 2006-2007

Intolerancia glucosa n= 5 48 DG n = 5 45 G-1h > 180 n =5 52 Factor n _{RR IC95% RR IC 95% RR IC 95%} GA (mg/dL) Tertile 1: 64.0-74.0 136 1.0 1.0 1.0 Tertile 2: 74.1-81.0 158 0.9 0.41-2.13 1.4 0.52-4.21 1.50 0.58-3.90 Tertile 3: 81.1-123.0 123 2.6 1.27-5.29 4.1 1.60-10.6 3.89 1.64-9.21 Insulina (mU/mL) Tertile 1: 1.8-5.92 133 1.0 1.0 1.0 Tertile 2: 5.93-9.61 140 1.0 0.46-2.24 4.4 1.35-14.7 2.7 1.06-7.30 Tertile 3: 9.62-26.53 129 1.3 0.67-2.95 4.0 1.16-14.2 2.7 1.03-7.51 Índice HOMA-IR Tertile 1: 0.33-1.08 129 1.0 1.0 1.0 Tertile 2: 1.08-1.81 135 1.0 0.46-2.22 3.16 0.92-10.8 1.9 0.71-5.41 Tertile 3: 1.81-5.79 137 1.3 0.64- 3.05 6.41 1.87-21.9 3.7 1.40-10.20

(38)

Área bajo la curva ROC para modelos predictivos de DG

(39)

La glicemia en ayunas es el mejor predictor de la

prediabetes y diabetes gestacional en el embarazo

temprano y tiene igual capacidad predictiva comparado

con la insulina y el indice HOMA-IR ajustado para la

edad, IMC, hsitoria familiar de DM, actividad física y

edad gestacional en el momento de la prueba de

tolerancia oral a la glucosa.

(40)

Las gestantes en el primer trimestre del embarazo con

glicemia entre 81 y 90 mg/dL comparado con las

gestantes con glicemia entre 63 y 80 mg/dL presentaron

mayor riesgo de prediabetes y diabetes gestacional.

Aunque el mayor riesgo de DG temprano en el

Embarazo se asoció con el indice de HOMA-IR, la

glciemia en ayunas fue el predictor temprano más

consistente para la prediabetes y diabetes durante el

embarazo,

(41)

Valores de glicemia en la prueba de

tolerancia oral a la glucosa en gestantes

peruanas en Lima 2000-2012

(42)

Valores de glicemia en 6,077 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé”.Lima- Perú, 2000-2012

Ayunas (mg/ dL) 1 hora (mg/ dL) 2 horas (mg/dL) 64 67 77 84 91 97 5 ₁₀ 50 75 90 95 Glicemia 84 116 137 160 176 70 93 108 124 138 77 64 Percentil

(43)

Valores de glicemia en 5,860 embarazos simples y 217 embarazos múltiples en el Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé”.Lima- Perú, 2000-2012

Ayunas (mg/ dL) 1 hora (mg/ dL) 2 horas (mg/dL) 64 67 78 84 91 97 5 ₁₀ 50 75 90 95 Glicemia 84 116 137 159 175 70 93 108 124 137 77 64 Percentil Embarazo Simple Simple Simple 61 63 75 83 100 Múltiple 93 78 86 121 138 191 Múltiple 171 62 68 92 107 161 Múltiple 133

(44)

Valores de glicemia en 662 gestantes menor de 30 años, nutricionalmente normales, sin historia familiar de enfermedad vascular y con embarazos

simples. Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé”.Lima- Perú, 2000-2012

Ayunas 1 hora 2 horas

Semana 1 -14

Trimestre del embarazo

Semana 28 - 32 Semana 33 - 36 n 29 Glicemia (mg/dL) 188 199 percentil 67 78* 96 63 98 165 40 80 118 5 50 95 5 50 5 50 95 950 78* 96 73 111* 164 60 90 127 75 93 73 110* 168 64 89 132 64 62 * p<0.05 95 Semana 15 -22 41 60 76* 93 58 103 169 61 92 131 Semana 23 - 27 89 66 76* 93 63 103 163 61 84 123 Semana 37- 41 116 61 75* 88 76 111 152 60 87 115

(45)

Valores de glicemia en 188 gestantes jovenes y sanan en semana 28 a 32

En el Hospital Nacional Madre-Niño niño“San Bartolomé”.Lima- Perú, 2000-2012 Ayunas (mg/ dL) 1 hora (mg/ dL) 2 horas (mg/dL) 63 66 78 84 90 96 5 ₁₀ 50 75 90 95 Glicemia 81 111 128 147 164 65 90 101 117 127 73 60

(46)

Valores de glicemia en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé”.Lima- Perú, 2000-2010

Ayunas (mg/ dL) 1 hora (mg/ dL) 2 horas (mg/dL) Si No 63 66 77 83 89 93 5 50 75 90 95 Nuliparidad 68 78 85 92 98 65 10 Glicemia Si No 81 110 130 150 165 87 118 138 160 175 80 Si No 69 90 103 116 126 70 93 107 123 137 65 74 63

(47)

Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según nivel de glicemia en ayunas en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé". Lima- Perú, 2000-2010

Parto por cesárea 35,6% 6,3% 33,3% 36,8% 38,4% 48,7% 10 - 74 75- 89 90-95

_{> 95}

5,6% 6,2% 5,4% 4,8% 10,5% <10 Complicación materno- perinatal

Percentil de Glicemia en ayunas Prevalencia

Peso al nacer < 2,5 kg

33,9%

Recién nacido PEG 4,2% 4,0% 4,2% 3,7% 3,6% 4,1% Morbilidad materna 42,6% 42,1% 41,3% 41,8% 42,2% 53,3%

Parto operatorio 36,5% 33,9% 34,8% 37,7% 39,6% 49,1% Anemia 16,2% 17,9% 16,4% 16,5% 13,0% 14,6% Hipertensión arterial 5,7% 6,6% 5,3% 5,8% 6,3% 7,6% Aborto y amenaza aborto 1,7% 0,6% 1,61% 1,36% 3,16% 3,04% Hemorragia vaginal 3rT 0,2% 0,6% 0.3% 0% 0,3% Abruptio placenta 0,2% 0,31% 0,17% 0,5% 0% 0%

(48)

Sepsis neonatal 10 - 74 75- 89 90-95

_{> 95}

<10 Complicación materno- perinatal 4,2% 4,0% 4,2% 3,7% 3,6% 4,1% Percentil de Glicemia en ayunas Prevalencia

10,2% 7,2% 11,3% 10,6% 20,8% Nacimiento pretermino 9,1%

Hipoglicemia neonatal 2,3% 1,8% 2,1% 1,0% 3,1% 6,4% Hiperbilirrubinemia neo. 2,0% 0,6% 2,0% 1,7% 3,5% 2,7% Recién nacido GEG _20,6% _{19,8% 19,8%} _21,0% _{20,6% 28,3%} 11,6% 9,7% 11,2% 12,0% 10,4% 17,2% Peso al nacer > 4 kg

Dificultad respiratoria 1,9% 2,2% 2,9% Defecto anatómico 0,3% 0,3% 0,3% 0,4% 0,3% 0,3%

(49)

Trastorno metabólico neo.

10 - 74 75- 89 90-95

_{> 95}

<10

Complicación materno- perinatal

3,3% 2,8% 3,0% 2,3% 5,9% 6,7% Percentil de Glicemia en ayunas Prevalencia

Traumatismo obstétrico 2,7% 1,5% 2,8% 2,9% 2,3% 3,0% Isoinmunización ABO 1,3% 0,3% 1,2% 1,5% 1,9% 2,4% 2,5% 1,5% 2,5% 2,9% 3,9% 2,1% Rotura membranas fetal

0,1% 0% 0,1% 0% 0% 0,6% Distocia de hombros 0,8% 1,2% 0,7% 0,3% 1,5% 1,2% 14,2% 10,7% 14,2% 12,1% 15,0% 21,0% 14,1% 10,3% 14,0% 11,9% 15,0% 20,7% Muerte fetal Muerte neonatal Morbilidad neonatal

(50)

Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según nivel de glicemia en hora-1 en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé". Lima- Perú, 2000-2010

_{> 95}

7,8% _6,2% _{5,6% 4,3%} _8,9% <10 Complicación materno- perinatal

Percentil de Glicemia en hora -1 Prevalencia

31,7%

10,1% 11,2% 10,9% 13,7% 20,7%

Parto pretermino 8,4%

Parto operatorio 36,5% 31,3% 32,6% 43,9% 42,2% 53,1% Anemia 16,2% 17,8% 17,1% 14,6% 17,7% 8,8% Hipertensión arterial 5,7% 6,5% 5,1% 6,3% 7,0% 7,8% Aborto y amenaza aborto 1,6% 2,3% 1,4% 1,6% 2,3% 2,9% Hemorragia vaginal 3rT 0,2% 0% 0,2% 2,7% 0% 0,9% Abruptio placenta 0,2% 0% 0,2% 2,7% 0% 0,6%

(51)

Recién nacido GEG

Sepsis neonatal 10 - 74 75- 89 90-95

_{> 95}

<10 Complicación materno- perinatal 20,6% 13,9% 19,0% 23,2% 22,2% 33,8% 2,4% 11,6% 2,7% 2,1% 2,4% 3,0% 4,9% 7,4% 10,6% 13,8% 12,0% 18,4%

Percentil de Glicemia en hora -1 Prevalencia Peso al nacer > 4 kg 10,2% 11,2% 10,9% 13,7% 20,7% Nacimientoo pretermino 8,4% Hipoglicemia neonatal 2,3% 3,4% 1,8% 2,3% 2,6% 5,9% Hiperbilirrubinemia neo. 2,0% 1,5% 2,1% 2,2% 1,6% 1,6% Dificultad respiratoria 1,9% 1,1% 1,8% 2,2% 2,3% 2,9% Defecto anatómico 0,3% 0,3% 0,3% 0,4% 0,3% 0,3%

(52)

10 - 74 75- 89 90-95

_{> 95}

<10

3,3% 2,7% 3,5% 5,3% 6,2% Percentil de Glicemia en hora-1 Prevalencia

0,1% 0% 14,2% 0% 0% 0,3% Distocia de hombros 0,8% 0,7% 0,7% 1,1% 0,6% 0,6% 14,2% 16,7% 13,0% 14,9% 16,7% 19,6% 14,0% 15,9% 12,8% 14,8% 16,4% 19,2% Muerte fetal Muerte neonatal Morbilidad neonatal 2,8%

(53)

_{> 95}

4,4% 5,8% 6,7% 7,5% 10,3% <10 Complicación materno- perinatal

Percentil de Glicemia en hora -2 Prevalencis

33,0%

10,2% 5,3% 12,6% 12,3% 21,8%

Parto pretermino 8,7%

Parto operatorio 36,5% 30,5% 34,0% 40,5% 43,5% 50,0%

Anemia 16,2% 17,2% 15,2% 11,3% 12,0%

Hipertensión arterial 5,7% 3,9% 5,5% 7,2% 4,9% 7,4% Aborto y amenaza aborto 1,6% 0,2% 1,6% 2,0% 1,5% 2,7% Hemorragia vaginal 3rT 0,2% 0,2% 0,2% 0,2% 0,3% 0,3% Abruptio placenta 0,2% 0% 18,3% 0,2% 0% 0.6%

(54)

Recién nacido GEG

Sepsis neonatal 10 - 74 75- 89 90-95

_{> 95}

<10 Complicación materno- perinatal 20,6% 20,8% 19,0% 23,5% 22,9% 26,7% 2,4% 11,6% 1,5% 2,0% 2,7% 3,3% 5,5% 11,5% 10,3% 13,5% 13,2% 17,5%

Percentil de Glicemia en hora -2 Prevalencia Peso al nacer > 4 kg 10,1% 11,2% 10.9% 13,7% 20,7% Nacimiento pretermino 8,4% Hipoglicemia neonatal 2,3% 1,8% 1,9% 2,4% 2,2% 5,8% Hiperbilirrubinemia neo. 2,0% 1,3% 2,0% 2,0% 2,2% 2,1% Dificultad respiratoria 1,9% 1,8% 1,5% 2,0% 3,0% 4,6% Defecto anatómico 2,8% 2,8% 2,7% 2,0% 3,7% 4,9%

(55)

10 - 74 75- 89 90-95

_{> 95}

<10

3,3% 1,8% 2,7% 4,5% 4,1% 7,1% Percentil de Glicemia en hora -2 Prevalencia

0,1% 0% 0,07% 0.1% 0,3% 0,3% Distocia de hombros 0,8% 0,7% 0,6% 0,8% 1,5% 1,2% 14,2% 13,5% 12,5% 16,7% 15,4% 23,8% 14,0% 13,3% 12,3% 16,2% 15,4% 23,5% Muerte fetal Muerte neonatal Morbilidad neonatal

(56)

Valores de glicemia en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé”.Lima- Perú, 2000-2010

Ayunas (mg/ dL) 1 hora (mg/ dL) 2 horas (mg/dL) Si No 63 66 77 83 89 93 5 50 75 90 95 Nuliparidad 68 78 85 92 98 65 10 Glicemia Si No 81 110 130 150 165 87 118 138 160 175 80 Si No 69 90 103 116 126 70 93 107 123 137 65 74 63

Criterio Lima

(57)

´

Feto GEG

´

Odds Ratio

´

IC 95%

´

1,35

´

1,16 – 1,57

´

Peso > 4 kg

´

1,42

´

1,17 – 1,71

´

Trastorno metabólico neonatal

´

1,42

´

1,01 – 1,98

Criterio Lima como riesgo materno-perinatal

en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional

Madre-Niño “San Bartolomé". Lima- Perú, 2000-2010

´

Isoinmunización ABO

´

1,79

´

1,04 – 3,07

´

Nacimiento prematuro

´

1,55

´

1,26 – 1,90

´

Muerte neonatal

´

1,21

´

1,02 – 1,43

´

Morbilidad neonatal

´

1,20

´

1,01 – 1,43

´

Anemia materna

´

0,81

´

0,69 – 0,95

´

Parto operatorio

´

1,47

´

1,30 – 1,66

(58)

Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según glicemia promedio en la PTOG en 958 gestantes menor de 30 años, con estado nutricional normal, sin

historia familiar de enfermedad vascular y con embarazos

simples. Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé”.Lima- Perú, 2000-2010

Parto por cesárea 35,6% 6,3% 30,2% 40,1% 42,0% 49,0% 101 - 105 (n: 93) 106-110 (n:53) 111 – 120 (n: 58) >120 (n: 49) 4,4% _5,8% _6,7% _{7,5% 10,3%} <100 (n :705) Complicación materno- perinatal Glicemia promedio (mg/dL) Prevalencia (n: 958) Peso al nacer < 2,5 kg 33,0% 10,2% 5,3% 12,6% 12,3% 21,8% Parto pretermino 8,7%

Parto operatorio 36,5% 30,5% 34,0% 40,5% 43,5% 50,0%

Anemia 16,2% 17,2% 15,2% 11,3% 12,0%

Hipertensión arterial 4,0% 4,4% 3,2% 1,9% 1,7% 4,1% Aborto y amenaza aborto 0,9% 0,7% 2,1% 0,0% 1,7% 2,0% Hemorragia vaginal 3rT 0,3% 0,1% 0,0% 1,9% 0,0% 2,0% Placenta previa 0,3% 0,0% 1,9% 0,0% 0% 0.%

(59)

Clasificación de la Hiperglicemia y la

Diabetes Mellitus (OMS, 1985)

I

Diabetes Mellitus

II

Diabetes Secundaria

III

Diabetes Gestacional

IV

Intolerantes a la glucosa

V

Grupos de Riesgo

A. Pre-diabetes: ej. ambos padres diabéticos

B. Potencialmente diabéticos: ej. historia previa de

de intolerancia a la glucosa

(60)

Clasificación de la Hiperglicemia y la

Diabetes Mellitus (OMS, 1985)

I

Diabetes Mellitus

II

Diabetes Secundaria

III

Diabetes Gestacional

IV

Intolerantes a la glucosa

V

Grupos de Riesgo

Pre-Diabetes

(61)

Herencia Ambiente

Ganancia de peso

(62)

Prevalencia de la Diabetes Mellitus

en Mujeres en el Perú

Lugar

_Prevalencia

Lima

9.9%

Piura

5.0%

Tarapoto

3.1%

Ancash

2.0%

(63)

Conclusiones

Los descendientes de familiares

diabéticos presentan un significativo

mayor riesgo materno-fetal

independiente del valor de la glicemia

en el embarazo.

(64)

Conclusiones

Las descendientes de familiares

diabéticos presentan una mayor

riesgo de presentar ganancia ponderal

excesiva, parto por cesarea,

desproporción feto-pélvica y

ruptura prematura de membranas

2.

(65)

Conclusiones

Las descendientes de familiares

diabéticos deben seguir un regimen

nutricional apropiado que les evite

desarrollar la obesidad gestacional,

la desproporción feto-pélvica y la

obesidad fetal

(66)

Herencia Ambiente

Ganancia de peso

(67)

(68)

Cesarea Hipertensión Cesarea Pelvis Estrecha Accidente Cerebro-vascular Cesarea Pelvis Estrecha 2 hermanas sanas

1 hermano sano 2 hermanas sanas

Hipertensión Diabetes mellitus Preeclampsia severa, 38 sem RN Encefalopatía Hipóxica Isquémica

Historia Familiar

(69)

Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 Gestantes

Nuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima 2000-2004

Hipertension arterial

Epilepsia

Embarazo gemelar

Diabetes

mellitus

Neoplasia

Alergias

Otras

Peso Neonato

< 2,5 kg

Muerte

Neonatal

Cesárea

0,7 (0,5-0,9) 0,6 (0,4-0,8) 0,7 (0,4-1,5)

1,1 (1,1-1,3)

0,4 (0,3-0,6) 0,9 (0,5-1,8)

0,8 (0,6-1,2)

8,5 (4,6-15,7)

1,1 (0,2-5,5)

1,3 (1,2-1,5)

1,1 (0,8-1,3)

1,9 (1,0-1,4)

1,2 (1,1-1,4)

1,3 (0,9-1,7)

2,1 (1,1-3,9)

0,8 (0,5-1,3) 0,5 (0,2-1,2) 0,4 (0,1-1,2)

1,4 (1,1-1,8)

1,4 (0,9-2,0) 0,4 (0,1-1,2)

(70)

Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 Gestantes

Nuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima 2000-2004

Hipertension arterial

Epilepsia

Embarazo gemelar

Diabetes

mellitus

Neoplasia

Alergias

Otras

Prevalencia Internamiento

antenatal

Morbilidad

Materna

11,2%

2,4 (1,9-3,0) 1,8 (1,6-2,0)

10,1% 1,9 (1,5-2,5) 1,6 (1,4-1,8)

1,1% 1,2 (0,5-1,6) 0,4 (0,2-0,9)

7,6% 1,4 (1,1-1,9)

1,2 (0,5-1,6)

2,6% 1,8 (1,3-2,6) 1,6 (1,4-1,9)

1,0% 1,8 (1,3-2,4) 1,8 (1,3-2,4)

2,0% 2,3 (1,5-3,6) 1,6 (1,3-2,0)

Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60

(71)

Historia Familiar y

(72)

Pacora P. Diagnóstico 2012; 51:3: 125-133

Historia Familiar y Riesgo de Parto Prematuro en

39,215 Nacimientos de Mujeres Gestantes Nuliparas

Menor de 35 años con Embarazos Simples. Hospital

Madre Niño “San Bartolomé”. Lima-Peru, 2000-2009

Historia Familiar

Prevalencia

OR

IC 95%

Hipertension arterial

1,74 1,55 – 1,95

Diabetes mellitus

1,21 1,07 – 1,38

Neoplasia

1,25 1,03 – 1,51

Alergias

2,89 1,86 – 4,51

Epilepsia

1,17

1,25 0,90 – 1,73

10,02

8,44

3,64

0,33

(73)

• La presencia de enfermedad familiar en la madre

aumenta significativamente el riesgo de complicaciones

maternas y el parto por cesárea.

• El cuidado prenatal disminuye el riesgo neonatal en

las enfermedades hereditarias de etiología ambiental.

• El cuidado prenatal no disminuye el riesgo neonatal

en las enfermedades hereditarias de probable

etiología genética.

Historia familiar y Riesgo Materno

Conclusiones

(74)

Bajo riesgo de diabetes mellitus

• Edad menor de 25 años

• Indice de masa corporal normal

• Ausencia de historia familiar de diabetes

• Ausencia de historia de intolerancia a la glucosa

• Ausencia de mala historia obstetrica

• Ser caucásico

“Toda gestante hispano-americana debiera ser evaluada

por la posibilidad de diabetes en el embarazo.”

(75)

(76)

Embarazo

Resistencia

a la insulina

Hiperinsulinemia

• Producción placentaria

• Hipertrofia del adipocito

• Disminucion de la actividad fisica

• Aumento de la ingesta calorica

Hormona de crecimiento Cortisol

Lactogeno placentario Progesterona

Desarrollo del Niño

Nutrientes

y

(77)

“La Diabetes Gestacional ocurre cuando la

función pancreática no puede controlar a la

resistencia a la insulina que se produce

normalmente durante el embarazo.”

(78)

Cualquier grado de intolerancia a la glucosa

aparecida o identificada por primera vez

durante el embarazo

Diabetes Gestacional

Proceedings of the 4th International Workshop-Conference on GDM.

(79)

1) Diabetes antes de la semana 13.

2) Glicemia > 90 mg/dL y feto con anomalía anatómica.

3) Diabetes sin sobrepeso.

4) Severa hiperglicemia que requiere altas dosis de

insulina para su control.

5) Ceto-acidosis diabetica durante el embarazo.

6) Anticuerpos anti-insulina y anti-celulas de los islotes

7) Hiperglicemia persiste luego del parto.

¿Cuando la diabetes identificada por primera

vez en el embarazo es pregestacional?

Jovanovic L. Screening and Diagnosis GDM. Up to Date , January 2010. Fuchtenbusch M, Ferber K, Standl E, Ziegler AG. Diabetes 1997;46;1459

(80)

Exposición

_Embarazo

_Consecuencia

Semana

14-26

Semana

1-13

Semana

27-40

Postparto/

neonatal

Privacion Social Toxinas Herencia

Embarazo Complicado por la Prediabetes-Diabetes Mellitus

•Anomalías anatómicas •Anomalías funcionales •Abortos espontaneos •Partos pretérminos •Macrosomía fetal •Hipertensión arterial •Defectos en placentación •Infecciones maternas •Infecciones fetales •Falla placetaria •Anomalías placenta/anexos •Hemorragia •Muerte fetal Morbilidad/muerte neonatal •Anomalías congénitas •Asfixia •Sepsis •Parto inducido/cesarea •Desgarros perineales •Obesidad gestacional Trastorno de animo Infecciones Vascular Anatomia Metabolicas

(81)

Herencia

Ambiente

Factores Patógenos

Anatómico Vascular Infección Social Metabólico _Nutricional _Toxico Psicológico

Madre/ Placenta/ Embrión-Feto

Respuesta Adaptativa

Local/

Específica

General/

_{Inespecífica}

SALUD

(82)

ADA. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2010; 33:S62. [Epub ahead of print].

En el 2010 la Asociacion Internacional de Grupos

de Estudio de la Diabetes y el Embarazo (IADPSG)

Han recomendado que las mujeres que fueron

diagnosticadas de diabeticas en su primera visita

prenatal sean reconocidas como diabetes

pregestacional.

Estas mujeres presentan factores de riesgo para

diabetes, tales como obesidad o historia familiar de

sindrome metabolico.

(83)

Clasificación de la Diabetes

en el Embarazo

1. Prediabetes (Riesgo estadístico aumentado)

a) Familiares de pacientes plurimetabólicos

b) Intolerancia a la glucosa previa con/sin

embarazo

2. Diabetes gestacional

3. Diabetes pregestacional

a) No insulino-dependiente (tipo 2)

b) Insulino dependiente (tipo 1)

(84)

Criterio Para el Diagnóstico de

Hiperglicemia y Diabetes en el Embarazo

Criterio (2)

Materno-Fetal

_OMS

Ayunas (mg/dL) 80 125 1 hora (mg/dL) 130 2 horas (mg/dL) 110 140 (1) Un solo valor elevado

(2) Dos o más valores elevados en PTOG con 75 gramos y dos horas de duración .

Si glicemia en ayunas es > 125 mg/dl ó glicemia postprandial es > 200 mg/dL,considerar a la paciente diabética y no requiere PTOG para el diagnóstico.

IFDP (1)

90 150 180

Criterio

Lima (1)

83 129 102

(85)

Las mujeres con riesgo de diabetes deben

ser sometidas a prueba de tolerancia oral a la

glucosa (PTOG) desde la primera visita.

Si resultan negativas, deben ser sometidas a

tolerancia oral a la glucosa en semana 24 a 28.

Las mujeres con bajo riesgo de diabetes deben

ser evaluadas con glicemia postprandial-1 hora

en semana 24 a 28. Si la glicemia-1hora es

>130 mg/dL, se debe solicitar PTOG.

(86)

Manejo de la

Prediabetes/Diabetes

en el Embarazo

(87)

I. Medidas Generales

II. Medidas Específicas

Manejo de la Hiperglicemia/Diabetes

Gestacional

(88)

1. Establecer el estado nutricional

2. Determinación de la edad gestacional

3. Ultrasonografía: 8- 14 semanas

18-24 semanas

32-36 semanas

4. Ecocardiografía 18-24 semanas

5. Determinar presencia de infecciones

subclínicas

(89)

6. Realizar examen oftalmológico: retinopatía

7. Determinar proteinas en orina de 24 horas:

Proteina mayor de 400 mg/24 horas antes

de las 20 semanas en ausencia de infección

urinaria es diagnóstico de nefropatía.

8. Determinar creatinina sérica desde la primera

consulta : Si creatinina sérica > 0.8 mg/dl,

solicitar una depuración de creatinina.

(90)

1. Educación nutricional y diabetológica

de la paciente y su familia

2. Actividad física y ejercicio

3. Autocontrol domiciliario de la glicemia

4. Empleo de insulina

5. Control prenatal

6. Atención de las complicaciones

7. Atención del parto

8. Parto por cesarea

9. Control post-parto

(91)

Los valores de glucosa aceptados

como normales en el embarazo son:

• glicemia en ayunas < 80 mg/dl y

• glicemia post-prandial < 120 mg/dl.

(92)

Si luego de dos semanas de tratamiento

nutricional y actividad física, la paciente

no logra normalizar la glicemia, se iniciará

la administración de insulina

(93)

Nosotros empleamos un sistema de cuatro

inyecciones por día, considerando que el

total de requerimiento de insulina es:

• Semana 6-18 : 0.7 U/Kg

• Semana 18-26: 0.8 U/Kg

• Semana 26-36: 0.9 U/Kg

• Semana 36-41: 1.0 U/Kg

(94)

A partir de las 28 semanas de gestación la

paciente debe registrar diariamente los

movimientos fetales.

La prueba no estresante y/o el perfil biofísico

debe solicitarse a partir de la semana 36 si la

paciente presenta:

• Historia de natimuerto

• Preeclampsia

• Disminución de movimientos fetales

• Inadecuado control glicémico

(95)

La paciente debe ser hospitalizada si presenta

alguno de los siguientes hallazgos:

1) Inadecuado control glicémico.

2) Disminución de los movimientos fetales.

3) Pre-eclampsia.

4) Perdida de sangre o líquido por vagina.

5) Fiebre.

6) Contracción uterina pretérmino

(una cada 10 minutos)

(96)

1. Hidratación por via oral con agua destilada

2. Determinación de glicemia

3. Medir la longitud del cervix (ultrasonido)

4. Evaluar el estado fetal (perfil biofísico)

5. Si cervix < 2.5 cm y PBF < 8: amniocentesis

6. Consentimiento informado de la paciente

7. Enviar Liquido Amniotico para cultivo,

cuenta de leucocitos, tinción gram y

glucosa

(97)

7. Si se descarta FIRS, los betamiméticos y

corticoides deben emplearse con cuidado

8. S04 Mg :

4 gr EV dosis de carga x 15 minutos

2-4 gr EV/hora de infusión continua

Vigilar signos de toxicidad por magnesio

9. Luego de 2 horas de cese de las contrac-

ciones uterinas: Salbutamol 4 mg VO c/6 h

10. Manejo en multidisciplinario: sedación,

nutrición, antibióticos,insulina

(98)

1. Manejo en equipo.

2. Si se emplea una solución intravenosa:

70 mEq de ClNa en cada litro de dextrosa

al 5%.

3. No exceder de 40 gotas/min (6 g de

glucosa/hora)

4. En diabéticas, la vigilancia de la glucosa

debe realizarse cada hora.

5. Mantener la glicemia < 120 mg/dl.

(99)

Vigilancia

Epidemiológica

Post-parto

(100)

1. Severidad de la hiperglicemia

2. La necesidad de insulina

3. El diagnóstico antes de las 20 semanas

4. Presencia de obesidad

5. Persitencia de hiperglicemia postparto

6. El mayor tiempo desde el diagnóstico de

diabetes gestacional

Ryan EA, 2000

Factores de asociados al desarrollo

(101)

30% a 70% de mujeres desarrollaron

diabetes mellitus 50 años después del

diagnóstico de diabetes gestacional

(102)

Tiempo

Frecuencia

Primer año

10%

Cinco años

47%

15 años

40%

Jovanovic L, 2000

Diabetes Mellitus en Diabéticas

Gestacionales Hispanoparlantes

(103)

Se estima que de 1000 diabeticas

gestacionales, a la edad de 60 años

81 mujeres habrán tenido un infarto

cardiaco o un ataque de apoplejía

cerebral

Jovanovic L, 2000

Desarrollo de Enfermedad Coronaria y

Apoplejia en Diabéticas Gestacionales

(104)

Edad, años ± DE 30 ± 4

44± 5 49± 8

Obesidad

17% (10) 65%(40) 83% (25)

Hipertensión arterial 0

10% (6) 37% (11)

PTOG anormal 7% 10% (6) 37% (11)

Hiperglicemia 7% 6% (4) 20% ( 6)

Diabetes mellitus 0 4% (2) 17% ( 5)

Enfermedad Crónica en Mujeres

Hiperglicémicas luego de parir un

Feto Macrosómico

Tiempo de

Seguimiento

5 años

(n=60)

10 años

(n=62)

15 años

(n=30)

(105)

1. El Criterio Lima permite identificar la prediabetes con un sólo valor de glicemia ,empleando el percentil 75 en la prueba de tolerancia oral a la glucosa en

población de bajo riesgo obstétrico, considerando anormal valores en ayunas mayor de 83 mg/dL, 1 hora mayor a 129 mg/dL y 2 horas mayor de 102 mg/dL 2. El 46,3% de la población sin riesgo aparente para diabetes mellitus era

prediabetica con el Criterio Lima.

3. El criterio Lima identifica 10 veces mayor número de gestantes que con los

criterios de la OMS, ADA,y 4 veces mayor número de gestantes identificados por el criterio del IADPS.

4. Los criterios de la OMS y ADA no permiten identificar a los embarazos de

gestantes prediabéticas con muerte fetal, muerte neonatal, distocia de hombros y traumatismo obstétrico.