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Lima – Del 25 de enero al 5 de febrero
Michel Vigneul – Consultor actuarial
El seguro médico en Bélgica y el rol
del INAMI
La protección social en salud en
Bélgica
Seguridad
social
Aide socialeProtección
social
• El seguro médico obligatorio
es una de las siete
ramas de la seguridad social en Bélgica
Ayuda social
Perú-Bélgica
contextos diferentes
Perú Bélgica
Superficie (km²) 1.285.216 30.528
Población total (2013) 29.987.800 11.128.246
PNB per capita (US$) (2013) 6.424 43.396
Esperanza de vida al nacer (años) (2012) 74,5 80,38
Número de médicos por 10,000 habitantes 1,13 2,99
Número de camas de hospitalarias por 10,000
habitantes 1.5 6.5
Total de gastos de salud/habitante en paridad de
poder de compra (US$) (2012) 554,57 4.320,11
Total de gastos de salud como % del PBI (2012) 5,06 10,79
Gastos públicos en salud como % de los gastos totales
en salud 58,9 75,9
Perú-Bélgica: seguros médicos
diferentes
Universalidad de la cobertura Perú Bélgica
Población asegurada Más de 62% Más de 99%
Población no asegurada Menos de 38% Menos de 1%
Fuente: Worldbank, World Health Statistics 2014 and WHO Global health expenditure database
Gestion de grupo-objetivo Perú Bélgica
Población vulnerable – extrema pobreza (32%) SIS
Población pobre no asegurada 11%
Población trabajadora – sector formal (30%) EsSalud
Población no pobre no asegurada (sector informal) 27%
El sistema de
salud belga
1.
CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE
SALUD BELGA
2.
EL SEGURO MÉDICO OBLIGATORIO
3.
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD
BELGA Y FUNCIONAMIENTO COTIDIANO
DEL SISTEMA
4.
EL INSTITUTO NACIONAL DEL SEGURO DE
ENFERMEDAD E INVALIDEZ Y LA
CONCERTACIÓN SEGUROS EN LA
ATENCIÓN MÉDICA
El sistema de
salud belga
1.
CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE
SALUD BELGA
2.
EL SEGURO MÉDICO OBLIGATORIO
3.
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD
BELGA Y FUNCIONAMIENTO COTIDIANO
DEL SISTEMA
4.
EL INSTITUTO NACIONAL DEL SEGURO DE
ENFERMEDAD E INVALIDEZ Y LA
CONCERTACIÓN SEGUROS EN LA
ATENCIÓN MÉDICA
Características del sistema de
salud belga
Seguro universal, solidario y obligatorio Toma de decisiones basadas en la concertación Una concepción liberal de la medicina Libertad de elección para el pacienteEl sistema de
salud belga
1.
CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE
SALUD BELGA
2.
EL SEGURO MÉDICO OBLIGATORIO
3.
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD
BELGA Y FUNCIONAMIENTO COTIDIANO
DEL SISTEMA
4.
EL INSTITUTO NACIONAL DEL SEGURO DE
ENFERMEDAD E INVALIDEZ Y LA
CONCERTACIÓN SEGUROS EN LA
ATENCIÓN MÉDICA
Un seguro médico obligatorio
Todo titular debe:
1. Afiliarse a una mutualidad (sin selección de riesgos) 2. Pagar aportes (en función de sus ingresos)
– Empleados asalariados - aporte deducido a la fuente por el empleador – Independientes - aporte trimestral
– Residentes – aporte personal – Estudiantes – aporte personal – Jubilados – sin aportes
– Personas con discapacidad – sin aportes – Viudos(as) – sin aportes
– Huérfanos – sin aportes
A partir del 1 de enero del 2008, todo asegurado obtiene: – La misma atención
– Por el mismo precio (con correcciones para los pacientes de bajos recursos) – En los mismos hospitales, con los mismos proveedores de atención médica, etc.
Un seguro médico obligatorio
Solidaridad, esencia del seguro
1. Solidaridad horizontal: entre personas saludables
y personas que padecen enfermedades
Se paga un aporte
aunque no se esté enfermo
2. Solidaridad vertical: entre ricos y pobres
Los aportes sociales están vinculados a los ingresos ¡y
no a los riesgos de salud!
3. Solidaridad nacional: en conjunto, todos los
ciudadanos pagan
Subvenciones del gobierno federal y
financiamiento alternativo
Una amplia cobertura (gama de servicios ofrecidos)
Las prestaciones de salud consisten en cuidados preventivos y curativos
– Una extensa gama de prestaciones (cuidados preventivos y curativos):
• Reorganizados bajo una nomenclatura (visitas y consultas de los médicos, prestaciones técnicas especiales, atención odontológica, cuidados de enfermería, kinesioterapia, implantes, prótesis, equipos, etc.)
• Figuran en la lista de medicamentos admitidos
• Intervención por estancia hospitalaria o por tratamiento en un establecimiento de salud
– Se excluye de las prestaciones: cuidados estéticos, medicina alternativa, prestaciones que no responden a las condiciones de reembolso, etc.
Un seguro médico obligatorio
Una cobertura parcial
(¿proporción de gastos cubiertos?)
• Cerca del 75% de los gastos totales de salud son cubiertos por el seguro obligatorio (en promedio 25% de los costos de la atención médica quedan a cargo del paciente)
• El presupuesto 2014 de la atención médica fue de 30,929,434 (miles de EUR) • En el año 2012, el seguro de atención médica abonó 2,256.04 EUR en
promedio por cada ciudadano belga
El sistema de
salud belga
1.
CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE
SALUD BELGA
2.
EL SEGURO MÉDICO OBLIGATORIO
3.
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD
BELGA Y FUNCIONAMIENTO COTIDIANO
DEL SISTEMA
4.
EL INSTITUTO NACIONAL DEL SEGURO DE
ENFERMEDAD E INVALIDEZ Y LA
CONCERTACIÓN SEGUROS EN LA
ATENCIÓN MÉDICA
Competencias y políticas en
materia de salud
Autoridad federal
• Regulación y financiamiento del seguro social obligatorio
• Legislación relativa a la calificación de las profeciones médicas y paramédicas • Legislación relativa a los hospitales (criterios, financiamiento)
• Registro de medicamentos y control de su precio
Autoridad regional
• Prevención y promoción de la salud • Servicios de salud materno-infantil
• Permisos de hospitales y de casas de reposo y centros de salud • Financiamiento de inversiones hospitalarias
Autoridad local
• Control de la autenticidad de los diplomas de l personal médico
• Organización de las guardias de los médicos durante las noches y los fines de semana
Organización (simplificada) del
sistema de salud belga
SPF Salud Pública SPF Seguridad Social Mutualidades INAMI Personal médico --- Establecimientos de salud Asegurados / pacientes Fondos Regulación Supervisión Servicios Comunidades regionales
Ministro belga de Asuntos Sociales y de Salud Pública
ONSS/ INASTI
Otros actores institucionales del
sistema de salud
• SPF Economía
– Fijación de precios de los medicamentos
• Agencia Federal de los Medicamentos y Productos de Salud – Inspección farmacéutica
– Registro de medicamentos y de dispositivos médicos • Centro federal especializado en atención médica (KCE)
Funcionamiento cotidiano del
sistema
SPF Salud Pública SPF Seguridad Social Mutualidades INAMI Personal médico --- Establecimientos de salud Asegurados / pacientes Fondos Regulación Supervisión Servicios Comunidades regionalesMinistro belga de Asuntos Sociales y de Salud Pública
ONSS/ INASTI
Funcionamiento cotidiano del
sistema
Personal médico
Mutualidad
Asegurado/paciente
Instituciones de salud
Funcionamiento cotidiano del
sistema
Assuré / Patient
• 2 Obligaciones:
1. Afiliación a una mutualidad
2. Pago de aportes sociales (por el
empleador)
• Libre elección:
– Del proveedor de ateción médica
(además del derecho a recibir una
segunda opinión)
Funcionamiento cotidiano del
sistema
• Asociaciones privadas de personas físicas, sin ánimo de lucro
-
Se agrupan en cinco asociaciones nacionales:
1. Alianza Nacional de Mutualidades Cristianas 2. Asociación Nacional de Mutualidades Neutras 3. Asociación Nacional de Mutualidades Socialistas
4. Asociación Nacional de Mutualidades Liberales 5. Asociación Nacional de Mutualidades Libres
- Cada mutualidad ofrece a sus miembros un seguro complementario
• Existen dos organismos públicos que cumplen las mismas
funciones que las mutualidades
-
Caja auxiliar de seguro médico y discapacidad
- Caja de atención médica de la SNCB Holding
• La cobertura del seguro obligatorio y las tasas de los aportes
sociales son indénticos para todas las mutualidades
Funcionamiento cotidiano del
sistema
• La gran mayoría de los proveedores de
atención médica son independientes
– Médicos generalistas: trabajan sobre todo en el
sector privado
– Médicos
especialistas:
trabajan
en
los
establecimientos de salud y/o en un consultorio
privado
• Libertad diagnóstica y terapéutica
• Remuneración de médicos y paramédicos por
consulta
• Sin
un
sistema
generalizado
de
escalonamiento de la atención
Proveedor de atención
médica
Funcionamiento cotidiano del
sistema
• Instituciones privadas sin ánimo de lucro
(+-72%) e instituciones públicas
– Los hospitales públicos son administrados por un
organismo
público(ej.
CPAS
o
entidades
intercommunales).
• Las mismas reglas de financiamiento se aplican
a los hospitales públicos y privados.
• Rara vez existen listas de espera en los
hospitales belgas.
Funcionamiento cotidiano del
sistema
Proveedor de atención
médica
Mutualidad
Asegurado/paciente
Reembolso =Honorarios – parte asumida por el paciente
Honorarios
Funcionamiento cotidiano del
sistema
Hospital
Mutualité
Asegurado/paciente
Parte asumida por el paciente o « ticket-moderador » l’intervention de l’assurance Facture
Sistema del
tercero pagador
Farmacia
El sistema de
salud belga
1.
CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE
SALUD BELGA
2.
EL SEGURO MÉDICO OBLIGATORIO
3.
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD
BELGA Y FUNCIONAMIENTO COTIDIANO
DEL SISTEMA
4.
EL INSTITUTO NACIONAL DEL SEGURO DE
ENFERMEDAD E INVALIDEZ Y LA
CONCERTACIÓN SEGUROS EN LA
ATENCIÓN MÉDICA
Las instancias públicas
SPF Salud Pública SPF Seguridad Social Mutualidades INAMI Personal médico --- Establecimientos de salud Asegurados/pacientes Fondos Regulación Supervisión Servicios Comunidades regionalesMinistro belga de Asuntos Sociales y de Salud Pública
ONSS/ INASTI
INAMI
¡Cuidado!
• INAMI = administra el seguro
• Mutualidades=ejecutan el seguro
Mutualidad
Asegurado socialInstancias públicas
SPF Salud Pública
Ministerio
INAMI
Institución pública de seguridad social
• Preparación y ejecución de políticas de salud pública
Organización y financiamiento de instituciones de salud Organización de profesiones médicas
Asistencia médica urgente
• Gestión y control del seguro médico y de discapacidad
Una institución pública federal de seguridad social creada en 1963 con una extensa autonomía de gestión y un contrato de administración
INAMI
Personal de l’INAMI
Nivel A Nivel B Nivel C Nivel D 428 134 472 297 479 182 446 145 2006 2013Total 2006 1.331
Total 2013 1.252
Mayor profesionalización como respuesta a la creciente complejidad de responsabilidades y misiones
Declaración de misión
• Atención médica
Garantizamos que cada asegurado social, sea
cual fuere su situación, tenga acceso efectivo a
la atención médica de calidad que necesite
(accesibilidad)
y obtenga un reembolso. La
atención médica debe ser eficaz y brindada con
las tarifas establecidas
(seguridad tarifaria)
.
Tareas y misiones del INAMI
dentro del seguro médico (1)
• Elaborar las reglas y condiciones para el reembolso de las
prestaciones de salud y los medicamentos
• Determinar las tarifas de reembolso y el « ticket-moderador »
(parte asumida por el paciente).
• Adaptar la reglamentación actual
• Elaborar el presupuesto y controlar su rebasamiento
• Organizar y dirigir a nivel conceptual, técnico, presupuestario
y administrativo, el funcionamiento de los órganos de
concertación
• Informar, evaluar y controlar a los proveedores de atención
médica
• Formular dictámenes sobre la interpretación de la legislación
sobre el seguro médico obligatorio en respuesta a cuestiones
internas o externas (ministro, asegurado social, organismos
aseguradores, proveedores de atención médica, etc.)
Tareas y misiones del INAMI
dentro del seguro médico (2)
• Administrar todos los expedientes individuales del personal médico
relativos a la aprobación de ese personal, su adhesión individual al equipo
de proveedores de salud, la acreditación de médicos y dentistas, etc.
• Velar por que las mutualidades apliquen la reglamentación correcta y
uniformemente
• Gestionar y controlar los datos en los cuales se basa la obtención del
derecho a las prestaciones de salud de los asegurados sociales
• Determinar las pruebas que deben utilizar las mutualidades para otorgar
derechos a los asegurados sociales
No es responsabilidad del INAMI
• Percibir los aportes sociales patronales y personales
ONSS e INASTI
• Supervisar la calidad, la seguridad y la eficacia de los medicamentos
Agencia Federal de Medicamentos y Productos de Salud
• Reconocer a los proveedores de atención médica y organizar la oferta médica
individual según las necesidades del país
SPF Salud Pública
• Reconocimiento y asignaciones a personas con discapacidad
SPF Séguridad Social
• Apoyo científico a la política de salud del gobierno federal
Centro Federal Especializado en Atención Médica
• Planificación de las actividades de prevención
Comunidades y regiones
• Reembolso a los pacientes
Las mutualidades
La concertación en el seguro
médico
• Los actores
Inami
Organismos aseguradores Representantes del Gobierno Representantes de los trabajadores/ independientes Representantes de los empleadores Personal médicoConcertación sectorial
La concertación en el seguro
médico
Grupos de trabajo
Consejos técnicos
Comisiones de convenciones y consejos de aprobación
Consejo general
Comité del seguro
Ministro de Asuntos Sociales
• Los órganos
Concertación preparatoria
Passo ante los órganos de gestión general
La concertación en el seguro
médico
• Negociaciones colectivas sobre la tasa de los
honorarios, precios y reembolsos de la atención
médica.
• El proveedor individual de atención médica que ha
signado la convención (convencionado) debe respetar
esas tarifas.
• Adhesión de un mínimo de profesionales médicos (60%)
para que exista acuerdo.
• Si se firma un acuerdo, se establece la tarifa: tarifa de
referencia o del gobierno.
• Se realizan a cambio de ventajas sociales para los
proveedores.
Nótese que una convención o un acuerdo no se limita a
establecer tarifas
• Las convenciones y los acuerdos
Organismos
aseguradores
Proveedores
De atención
La concertación en el seguro
médico
Presidente 21 representantes de los organismos aseguradores 21 representantes de los proveedores de atención médica 4 representantes del Gobierno 3 representantes de los empleadores 3 representantes de los trabajadores asalariados Los actores de campo del
seguro médico
Las tareas más directamente
vinculadas a los proveedores
y a la prestación de servicios
La concertación en el seguro
médico
El Consejo General
Presidente 3 representantes del Gobierno 5 representantes de los empleadores y trabajadores independientes 5 representantes de los trabajadores asalariados 5 representantes de los organismos aseguradores 8 representantes de los proveedores de atención médica Las instancias que subsidian
el seguro médico obligatorio
Las orientaciones de política
general en materia de atención médica
El sistema de
salud belga
1.
CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE
SALUD BELGA
2.
EL SEGURO MÉDICO OBLIGATORIO
3.
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD
BELGA Y FUNCIONAMIENTO COTIDIANO
DEL SISTEMA
4.
EL INSTITUTO NACIONAL DE SEGURO
MÉDICO
–
DISCAPACIDAD
Y
CONCERTACIÓN SOBRE SEGUROS DE
ATENCIÓN MÉDICA
Regulación y gobernanza
¿por qué?
• Libre elección para el paciente
• Práctica médica independiente
• Remuneración por consulta
• Sin escalonar la atención
• Variaciones en las prácticas médicas
• Atenciones innecesarias/consumo excesivo
• Fragmentación de los servicios de salud
Regulaciones y
gobernanza
(basadas en
Regulación y gobernanza ¿por
qué?
Perennidad
financiera
Garantizar la
calidad de la
atención
Aumentar la
accesibilidad
(financiera)
EFICIENCIA
Objetivos del sistema
belga de atención médica
Regulación y gobernanza:
ejemplos
Accesibilidad
• Reembolsos mayores para los grupos más desfavorecidos • Monto máximo a facturar
• El regimen de tercero pagador ha sido expandido
• Supresión de los suplementos de honorarios para las salas
comunes o de dos camas
• Programas específicos en favor de grupos sociales vulnerables • …
Perennidad financiera
• La norma de incremento para los gastos del seguro médico ha sido fijada en 1.5% en vez de 4.5% a partir de 2016
• Un nuevo sistema de
remuneración de farmacéuticos • Introducción de un sistema de
precios referenciales de los medicamentos y de un
presupuesto cerrado por el sector farmacéutico
• Imposición de una cuota de prescripciones de medicamentos de menor precio • ….. • … Calidad • Protocolos de atención de enfermos crónicos
• Refuerzo de la primera línea de atención:
• Apoyo a los médicos generales en el plano administrativo y en el marco de los servicios de guardia • Historia clínica global llevada por
el médico general
• Promover la atencion en el ambiente del paciente y a domicilio
• Una plataforma e-health que permita el intercambio electrónico de datos entre
proveedores de atención médica • …
