PANCREATITIS
PANCREATITIS
DEFINICIÓN
DEFINICIÓN
Proceso inflamatorio agudo del
Proceso inflamatorio agudo del
páncreas (desde edema intersticial
páncreas (desde edema intersticial
hasta necrosis y hemorragia) en
hasta necrosis y hemorragia) en
respuesta a diversas injurias, con
respuesta a diversas injurias, con
afectación variable del tejido
afectación variable del tejido
peripancreático y de órganos
peripancreático y de órganos
distantes, que puede presentar tanto
distantes, que puede presentar tanto
complicaciones locales como fallas
EPIDEMIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia por cada 100.000 personas La incidencia por cada 100.000 personas es de 10 a 46 casos
es de 10 a 46 casos
Tres veces más frecuente en la raza negraTres veces más frecuente en la raza negra Más frecuente en hombres en la etiología Más frecuente en hombres en la etiología
alcohólica y en mujeres en la etiología
alcohólica y en mujeres en la etiología
biliar
biliar
El 80% corresponde a PA leve y El 80% corresponde a PA leve y autolimitadas
autolimitadas
Mortalidad global del 2 al 10%Mortalidad global del 2 al 10%
La mortalidad tiene 2 picos:
La mortalidad tiene 2 picos:
PRECOZ
PRECOZ
: dentro de los primeros 6
: dentro de los primeros 6
días desde el ingreso ( se debe a
días desde el ingreso ( se debe a
SIRS por la circulación de enzimas
SIRS por la circulación de enzimas
pancreáticas y mediadores de la
pancreáticas y mediadores de la
inflamación).
inflamación).
TARDIA
TARDIA
: posterior a ese lapso (se
: posterior a ese lapso (se
debe a complicaciones locales o a
debe a complicaciones locales o a
distancia).
La principal causa de muerte es la
La principal causa de muerte es la
infección, especialmente la necrosis
infección, especialmente la necrosis
pancreática infectada.(80%)
pancreática infectada.(80%)
La severidad de la pancreatitis está
La severidad de la pancreatitis está
dada por el grado de necrosis.
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
FASE INTRAACINARFASE INTRAACINAR: activación : activación
enzimática, pérdida del aislamiento de los
enzimática, pérdida del aislamiento de los
cimógenos, activación precoz del
cimógenos, activación precoz del
tripsinógeno.
tripsinógeno.
FASE PANCREÁTICAFASE PANCREÁTICA: autodigestión : autodigestión celular con desarrollo de necrosis por
celular con desarrollo de necrosis por
coagulación con amplias zonas hgicas.
coagulación con amplias zonas hgicas.
FASE SISTÉMICAFASE SISTÉMICA: (SIRS/FMO): (SIRS/FMO)
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES: pancreáticas y : pancreáticas y extrapancreáticas.
ETIOLOGÍA
ETIOLOGÍA
MÁS FRECUENTES
MÁS FRECUENTES
:
:
El 40 %
El 40 %
corresponde a patología biliar, el
corresponde a patología biliar, el
30% etiología alcohólica y el 10%
30% etiología alcohólica y el 10%
causa idiopática.
PATOLOGÍA BILIARPATOLOGÍA BILIAR: especialmente : especialmente cálculos en la vía biliar. La microlitiasis
cálculos en la vía biliar. La microlitiasis
oculta el la responsable de la mayoría de
oculta el la responsable de la mayoría de
los casos de las PA catalogadas como
los casos de las PA catalogadas como
idiopáticas
idiopáticas
ALCOHÓLICAALCOHÓLICA IDIOPÁTICAIDIOPÁTICA
POST-CPRE (4%):POST-CPRE (4%): el riesgo varía del 1 el riesgo varía del 1 al 5% según las series. Riesgo aumentado
al 5% según las series. Riesgo aumentado
cuando se practica manometría del
cuando se practica manometría del
esfínter de Oddi.
esfínter de Oddi.
TRAUMA (1,5%):TRAUMA (1,5%): traumatismos traumatismos
abdominales, heridas de arma de fuego o
abdominales, heridas de arma de fuego o
arma blanca.
DROGAS Y TOXINAS ( 1%): DROGAS Y TOXINAS ( 1%):
azatioprina, sulfonamidas, tetraciclinas,
azatioprina, sulfonamidas, tetraciclinas,
valproato, metildopa, estrógenos,
valproato, metildopa, estrógenos,
furosemida, mercaptopurina, corticoides,
furosemida, mercaptopurina, corticoides,
octeótride, organofosforados y picadura de
octeótride, organofosforados y picadura de
escorpiones.
escorpiones.
INFECCIONES ( <1%):INFECCIONES ( <1%): parotiditis, EBV, parotiditis, EBV, Coxsackievirus, Echovirus,
Coxsackievirus, Echovirus,
Varicela-Zoster, Sarampión, HIV ( tb puede ser
Zoster, Sarampión, HIV ( tb puede ser
resultado de infecciones oportunistas,
resultado de infecciones oportunistas,
neoplasis o tto ARV), mycoplasma,
neoplasis o tto ARV), mycoplasma,
salmonella, TBC, campylobacter,
salmonella, TBC, campylobacter,
ascariasis.
METABÓLICAS ( <1%):
METABÓLICAS ( <1%):
hipercalcemia (NPT),
hipercalcemia (NPT),
hipertrigliceridemia (> a 1000 mg/dl)
hipertrigliceridemia (> a 1000 mg/dl)
HEREDITARIOS:
HEREDITARIOS:
páncreas divisum
páncreas divisum
o páncreas anular
CLÍNICA
CLÍNICA
DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINAL ANOREXIAANOREXIA
NÁUSEASNÁUSEAS VÓMITOSVÓMITOS FIEBRE FIEBRE
TAQUICARDIATAQUICARDIA DISNEADISNEA
HEMATEMESIS/ MELENAHEMATEMESIS/ MELENA
SIGNOS DE CULLEN, GREY TURNER, SIGNOS DE CULLEN, GREY TURNER, NÓDULOS SUBCUTÁNEOS
NÓDULOS SUBCUTÁNEOS
Signos,sintomas y antecedentes Sensibilidad %
Dolor Abdominal 95
Dolor irradiado a dorso 50
Anorexia 85
Nauseas vomitos 75
RHA disminuidos 60
Fiebre 60
Resistencia muscular 50
Shock 15
Ictericia 15
Hematemesis 10
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
CLÍNICA
CLÍNICA
LABORATORIO
LABORATORIO
LABORATORIO
LABORATORIO
HEMOGRAMA: leucocitosis, Hto >
HEMOGRAMA: leucocitosis, Hto >
47% puede sugerir pancreatitis
47% puede sugerir pancreatitis
necrotizante por tercer espacio que
necrotizante por tercer espacio que
lleva a hemoconcentración.
lleva a hemoconcentración.
HEPATOGRAMA: valores aumentados
HEPATOGRAMA: valores aumentados
de la GOT, GPT, FAL y bilirrubina
de la GOT, GPT, FAL y bilirrubina
sugieren colecistopancreatitis
AMILASA: elevación a 3 – 4 veces
AMILASA: elevación a 3 – 4 veces
el límite superior normal. Tiene alta
el límite superior normal. Tiene alta
sens. y baja especif. Presenta un
sens. y baja especif. Presenta un
pico temprano, tiene vida media
pico temprano, tiene vida media
más corta que la lipasa, es menos
más corta que la lipasa, es menos
sensible en pancreatitis alcohólicas
sensible en pancreatitis alcohólicas
o por hipertrigliceridemia.
o por hipertrigliceridemia.
Condiciones que cursan con aumento
Condiciones que cursan con aumento
de la amilasa
de la amilasa
:
:
1.1.
Patologías de órganos productores
Patologías de órganos productores
de amilasa (gl. Salivales, trompas y
de amilasa (gl. Salivales, trompas y
ovarios)
1.
1. Infarto intestinal, peritonitis, víscera Infarto intestinal, peritonitis, víscera
perforada
perforada
2.
2. Insuficiencia renal, pq disminuye el Insuficiencia renal, pq disminuye el
clearence de amilasa, insuficiencia
clearence de amilasa, insuficiencia
hepática
hepática
3.
3. Traumatismos y postquirúrgicos Traumatismos y postquirúrgicos
abdominales
abdominales
4.
4. Macroamilasemia: la amilasa se une a Macroamilasemia: la amilasa se une a
una prot sérica anormal formando
una prot sérica anormal formando
macrocomplejos, en estos casos es útil el
macrocomplejos, en estos casos es útil el
clearance amilasa/ creatinina
LIPASA: se produce el pico a las 24 hs LIPASA: se produce el pico a las 24 hs
retornando a valores normales entre el día
retornando a valores normales entre el día
8 y 14. Presenta mayor sensibilidad en la
8 y 14. Presenta mayor sensibilidad en la
etiología alcohólica. Una elevación por 3
etiología alcohólica. Una elevación por 3
excluye causas no pancreáticas de
excluye causas no pancreáticas de
elevación de la misma. Es el test más útil
elevación de la misma. Es el test más útil
para la confirmación diagnóstica. S y E del
para la confirmación diagnóstica. S y E del
95%.
95%.
TANTO LAS CIFRAS DE AMILASA COMO DE
TANTO LAS CIFRAS DE AMILASA COMO DE
LIPASA NO PREDICEN SEVERIDAD DEL
LIPASA NO PREDICEN SEVERIDAD DEL
CUADRO
CALCIO, COLESTEROL Y TGL: valores
CALCIO, COLESTEROL Y TGL: valores
patológicos puden determinar la
patológicos puden determinar la
etiología o complicaciones (ej:
etiología o complicaciones (ej:
hipocalcemia por saponificación de
hipocalcemia por saponificación de
grasas del retroperitoneo)
grasas del retroperitoneo)
GLUCEMIA, EAB, FUNCIÓN RENAL,
GLUCEMIA, EAB, FUNCIÓN RENAL,
IONOGRAMA
IMÁGENES
IMÁGENES
RX TORAX: puede mostrar elevación
RX TORAX: puede mostrar elevación
de un hemidiafragma, atelectasia
de un hemidiafragma, atelectasia
basal, derrame pleural, infiltrados
basal, derrame pleural, infiltrados
pulmonares, Distress
pulmonares, Distress
RX de ABDOMEN: íleo regional (asa
RX de ABDOMEN: íleo regional (asa
centinela) y o generalizado,
centinela) y o generalizado,
borramiento del psoas y en las PC,
borramiento del psoas y en las PC,
calcificaciones peripancreáticas.
ECOGRAFíA ABDOMINAL: es el método ECOGRAFíA ABDOMINAL: es el método inicial y más útil
inicial y más útil
TAC DE ABDOMEN: provee buena TAC DE ABDOMEN: provee buena
evidendcia de la presencia de pancreatitis.
evidendcia de la presencia de pancreatitis.
Su mayor indicación es para clasificar la
Su mayor indicación es para clasificar la
gravedad de la enfermedad (criterios de
gravedad de la enfermedad (criterios de
Balthazar).
Balthazar).
Está indicada en los ptes con PA severa
Está indicada en los ptes con PA severa
entre el 3er y el 10mo día de evolución q
entre el 3er y el 10mo día de evolución q
es cuando se ven las complicaciones
es cuando se ven las complicaciones
locales o en aquellos con dolor persistente
locales o en aquellos con dolor persistente
o signos de sepsis.
RMN: no aporta datos accesorios a la
RMN: no aporta datos accesorios a la
TAC
TAC
ECOENDOSCOPIA: para detección de
ECOENDOSCOPIA: para detección de
microlitiasis o lesione periampulares.
microlitiasis o lesione periampulares.
DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES
DIFERENCIALES
CÓLICO BILIARCÓLICO BILIAR COLANGITISCOLANGITIS
COLECISTITISCOLECISTITIS
GASTRITIS AGUDAGASTRITIS AGUDA ÚCERA PÉPTICAÚCERA PÉPTICA
DIVERTICULITISDIVERTICULITIS
INFARTO INTESTINALINFARTO INTESTINAL
PERFORACIÓN DE VÍSCERA HUECAPERFORACIÓN DE VÍSCERA HUECA SALPINGITISSALPINGITIS
SEVERIDAD Y PRONÓSTICO
SEVERIDAD Y PRONÓSTICO
Para establecer la severidad se
Para establecer la severidad se
pueden considerar:
pueden considerar:
1.
1.
La valoración clínica
La valoración clínica
2.
2.
Marcadores séricos
Marcadores séricos
3.
3.
Criterios tomográficos (score de
Criterios tomográficos (score de
Balthazar)
Balthazar)
4.
4.
Scores clínicos: (Ranson, Glasgow,
Scores clínicos: (Ranson, Glasgow,
Imrie o Apache II)
VALORACIÓN CLÍNICA
VALORACIÓN CLÍNICA
CONSIDERAR:
CONSIDERAR:
Pacientes con criterios
Pacientes con criterios
convencionales de ingreso a UTI
convencionales de ingreso a UTI
Pacientes añosos
Pacientes añosos
Pacientes obesos
Pacientes obesos
Ptes que requieren resucitación con
Ptes que requieren resucitación con
volumen
MARCADORES SÉRICOS
MARCADORES SÉRICOS
PCR: > 150 mg/l en las primeras 48 hsPCR: > 150 mg/l en las primeras 48 hs IL-6: indicador de severidad en las IL-6: indicador de severidad en las
primeras 24 hs
primeras 24 hs
Péptido urinario de activación del Péptido urinario de activación del
tripsinógeno: es excretado en orina a las
tripsinógeno: es excretado en orina a las
dos horas de su liberación, un nivel mayor
dos horas de su liberación, un nivel mayor
a 2 nmol/l al ingreso es un predictor de
a 2 nmol/l al ingreso es un predictor de
una peor evolución
una peor evolución
PROCALCITONINA: marcador de severidad PROCALCITONINA: marcador de severidad como indicador de necrosis infectada
SCORE DE BALTHAZAR
SCORE DE BALTHAZAR
Grados
Grados Hallazgo en la TACHallazgo en la TAC PuntosPuntos
A
A p. Normalp. Normal 00
B
B aum. del tño focal o difusoaum. del tño focal o difuso 11
C
C B + inflamación peripan.B + inflamación peripan. 22
D
D C + colección líq intra o C + colección líq intra o extrapan.
extrapan. 33
E
Porcentaje de
Porcentaje de
necrosis
necrosis PuntosPuntos
0
0 00
< 33%
< 33% 22
33-50%
33-50% 44
> 50%
SCORE TOTAL= grado TAC +
SCORE TOTAL= grado TAC +
grado necrosis
grado necrosis
ÍNDICE DE
ÍNDICE DE
SEVERIDAD
SEVERIDAD COMPLICACIONES %COMPLICACIONES % MUERTES %MUERTES %
0-3
0-3 88 33
4-6
4-6 3535 66
7-10
En pacientes con índice de severidad
En pacientes con índice de severidad
de 3-10 sólo se recomienda realizar
de 3-10 sólo se recomienda realizar
otra TAC si el pte no mejora o se
otra TAC si el pte no mejora o se
deteriora, sin embargo existen
deteriora, sin embargo existen
autores que aconsejan realizar una
autores que aconsejan realizar una
previo al alta para detectar la
previo al alta para detectar la
presencia de complicaciones asx.
SCORE DE RANSON
SCORE DE RANSON
ETIOLOG BILIAR
ETIOLOG BILIAR ETIOLOG NO BILETIOLOG NO BIL
Al ingreso
Al ingreso A las 48 hsA las 48 hs
Edad > 70
Edad > 70
años
años Desc Hto >10%Desc Hto >10% GB > 18000
GB > 18000 Aum. UREA >2Aum. UREA >2 Glucemia
Glucemia
>220
>220 Ca <8Ca <8
TGO > 120
TGO > 120 EB > -5EB > -5 LDH > 400
LDH > 400 Sec. Liq > 4LSec. Liq > 4L
Al ingreso
Al ingreso A las 48 hsA las 48 hs
Edad > 55 años
Edad > 55 años Desc Hto Desc Hto >10%
>10%
GB > 16000
GB > 16000 Aum. UREA >5Aum. UREA >5 Glucemia >200
Glucemia >200 Ca <8Ca <8 TGO > 120
TGO > 120 EB > -5EB > -5 Po2 <60
Po2 <60
LDH > 350
MÁS DE 3 CRITERIOS POR EL SCORE DE
MÁS DE 3 CRITERIOS POR EL SCORE DE
RANSON SE CONSIDERA SEVERA Y ES
RANSON SE CONSIDERA SEVERA Y ES
DE POR SÍ INDICACIÓN DE UTI
DE POR SÍ INDICACIÓN DE UTI
MORTALIDADMORTALIDAD
0-2
0-2 <1%<1% 3-4
3-4 15%15% 5-6
5-6 40%40% >6
Pancreatitis severa
Pancreatitis severa
RANSON >3
RANSON >3
Glasgow>3
Glasgow>3
Pancreatitis severa
Pancreatitis severa
Factores Pronósticos
Factores Pronósticos
Evaluación clínicaEvaluación clínica BMI >30BMI >30
Derrame pleuralDerrame pleural Ranson >3Ranson >3
Glasgow>3Glasgow>3 APACHEII>8APACHEII>8
Balthazar con necrosis >30%Balthazar con necrosis >30%
Disfunción orgánica( Pao2 <60; Cr >2; Disfunción orgánica( Pao2 <60; Cr >2; TAS<90; HDA> 500 ml/24 hs
TAS<90; HDA> 500 ml/24 hs
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
LOCALES:
LOCALES:
PSEUDOQUISTE: formación de densidad líquida PSEUDOQUISTE: formación de densidad líquida caracterizada por la existencia de una pared de
caracterizada por la existencia de una pared de
tejido fibroso o granulatorio que aparece no
tejido fibroso o granulatorio que aparece no
antes de las 4 semanans desde el inicio de la
antes de las 4 semanans desde el inicio de la
pancreatitis. El 50% resuelve
pancreatitis. El 50% resuelve
espontáneamente, el otro 50% puede
espontáneamente, el otro 50% puede
estabilizarse o crecer. Los menores a 7 cm
estabilizarse o crecer. Los menores a 7 cm
suelen reabsorberse y los mayores a 7 cm en
suelen reabsorberse y los mayores a 7 cm en
un 30% de los casos se complican con
un 30% de los casos se complican con
infección, perforación o hemorragia.
COLECCIONES LÍQUIDAS EXTRAPANCREÁTICAS: COLECCIONES LÍQUIDAS EXTRAPANCREÁTICAS:
resuelven espontáneamente en un 50% de los
resuelven espontáneamente en un 50% de los
casos, el resto puede contribuir a la formación de
casos, el resto puede contribuir a la formación de
abscesos, necrosis, o pseudoquistes
abscesos, necrosis, o pseudoquistes
NECROSIS PANCREÁTICA: aparece en el 30-50% NECROSIS PANCREÁTICA: aparece en el 30-50%
de los casos de PA severa. La mortalidad de la
de los casos de PA severa. La mortalidad de la
necrosis estéril es del 10% contra 40% en los
necrosis estéril es del 10% contra 40% en los
casos de infección (dx por PAAF guiada con
casos de infección (dx por PAAF guiada con
bacterio +)
bacterio +)
ABSCESO: a 4 semanas o más del inicio, por ABSCESO: a 4 semanas o más del inicio, por
infección de un pseudoquiste, necrosis o
infección de un pseudoquiste, necrosis o
colección.
colección.
LAS COMPLICACIONES INFECCIOSAS
LAS COMPLICACIONES INFECCIOSAS
SOSPECHARLAS EN PTES CON DETERIORO
SOSPECHARLAS EN PTES CON DETERIORO
CLÍNICO, HMC + O GAS RETROPERITONEAL
DISRUPCIÓN DEL WIRSUNG: escape de líq. DISRUPCIÓN DEL WIRSUNG: escape de líq.
Pancreático por el sist. ductal, el desarrollo súbito
Pancreático por el sist. ductal, el desarrollo súbito
de hipocalcemia es caract. de este cuadro. dx por
de hipocalcemia es caract. de este cuadro. dx por
TAC y PAAF con dosaje de amilasa o lipasa que se
TAC y PAAF con dosaje de amilasa o lipasa que se
encuentran aumentadas por 10000
encuentran aumentadas por 10000
SISTÉMICAS
SISTÉMICAS
HDA, ÚLCERAS POR STRESS, TROMBOSIS
HDA, ÚLCERAS POR STRESS, TROMBOSIS
VASCULARES, INFARTOS VISCERALES,
VASCULARES, INFARTOS VISCERALES,
PERFORACIONES INTESTINALES,
PERFORACIONES INTESTINALES,
NTA,SDRA, CID, SHOCK, FMO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
LEVE:LEVE:
Nada por boca
Nada por boca: reposo digestivo hasta q el : reposo digestivo hasta q el pte no presente más dolor pero no más de
pte no presente más dolor pero no más de
7 días
7 días
SNG
SNG: si vómitos o íleo gralizado: si vómitos o íleo gralizado Analgesia
Analgesia: meperidina 50-100mg cada 4 hs : meperidina 50-100mg cada 4 hs IM o 50 mg cada 4 hs EV ( 0.5 a 1 mg/kg
IM o 50 mg cada 4 hs EV ( 0.5 a 1 mg/kg
c/4-6 hs.)
c/4-6 hs.)
Hidratación adecuada
Hidratación adecuada: por vía ev. Monitoreo : por vía ev. Monitoreo HD, PVC, sonda vesical
HD, PVC, sonda vesical
Protección gástrica
Protección gástrica
Control de complicac. Metabólicas
Control de complicac. Metabólicas: :
glucemias y calcemias.
SEVERA = UTI (POR RIESGO
SEVERA = UTI (POR RIESGO
INMINENTE DE HGIA DIGESTIVA,
INMINENTE DE HGIA DIGESTIVA,
SHOCK O FMO)
SHOCK O FMO)
SNG
SNG
Reposición hidroelectrolítica enérgica
Reposición hidroelectrolítica enérgica
para prevenir necrosis
para prevenir necrosis
Monitoreo y soporte HD, respiratorio y
Monitoreo y soporte HD, respiratorio y
multiorgánico
ATB
ATB
Uso profiláctico no está indicado en
Uso profiláctico no está indicado en
la PA leve, sí en la severa o cuando
la PA leve, sí en la severa o cuando
hay necrosis >30%
hay necrosis >30%
En el caso de sospecha de foco
En el caso de sospecha de foco
pancreático infeccioso, la
pancreático infeccioso, la
ciprofloxacina, ofloxacina e imipenem
ciprofloxacina, ofloxacina e imipenem
son los únicos con penetración tisular
son los únicos con penetración tisular
demostrada
NUTRICIÓN
NUTRICIÓN
Debe comenzar de manera temprana
Debe comenzar de manera temprana
VÍA ENTERAL: de elección por
VÍA ENTERAL: de elección por
mantener la vitalidad de la mucosa.
mantener la vitalidad de la mucosa.
SNG, nasoyeyunal o yeyunostomía.
SNG, nasoyeyunal o yeyunostomía.
Algunos trabajos no han demostrado
Algunos trabajos no han demostrado
que sea necesario de manera
que sea necesario de manera
excluyente su ubicación más allá del
excluyente su ubicación más allá del
ángulo de Treitz
ángulo de Treitz
VÍA PARENTERAL TOTAL
QUIRÚRGICO
QUIRÚRGICO
CPRE:PA severa por litiasis q produce
CPRE:PA severa por litiasis q produce
ictericia obstructiva o colangitis,
ictericia obstructiva o colangitis,
realizar CPRE con esfinterotomía y
realizar CPRE con esfinterotomía y
extracción de litos dentro de las 72
extracción de litos dentro de las 72
hs del inicio de los síntomas.
hs del inicio de los síntomas.
COLECISTECTOMÍA: convencional o
COLECISTECTOMÍA: convencional o
laparoscópica antes del alta en caso
laparoscópica antes del alta en caso
de colecistopancreatitis leves.
TTO DE LAS COMPLICACIONES
TTO DE LAS COMPLICACIONES
PSEUDOQUISTE: sx o > 7cm,
PSEUDOQUISTE: sx o > 7cm,
drenaje percutáneo si infección o
drenaje percutáneo si infección o
anastomosis cistodigestiva si es
anastomosis cistodigestiva si es
estéril
estéril
