Síndrome Malabsorción

(1)

Enfermedad Celíaca

Cátedra de Medicina Interna

Hospital Universitario UAI

Año 2012

(2)

Epidemiología

 Causa común de malabsorción de 1 o más _{Causa común de malabsorción de 1 o más}

nutrientes

 Afecta mayormente sujetos de raza blanca_{Afecta mayormente sujetos de raza blanca}  1 / 13 personas (USA)_{1 / 13 personas (USA)}

 Etiología desconocida_{Etiología desconocida}

 Asociada a factores ambientales, _{Asociada a factores ambientales,}

genéticos e inmunitarios

(3)

Generalidades

 Manifestaciones variables asociadas a _{Manifestaciones variables asociadas a}

malabsorción de nutrientes

 Se caracteriza por atrofia en la mucosa _{Se caracteriza por atrofia en la mucosa}

intestinal por biopsia

 Respuesta de los síntomas malabsortivos _{Respuesta de los síntomas malabsortivos}

al suspender el gluten de la dieta

(4)

 Factores de riesgo:_{Factores de riesgo:}

 Ausencia de lactancia materna_{Ausencia de lactancia materna}  Ingesta elevada de gluten_{Ingesta elevada de gluten}

 Introducción temprana de cereales que _{Introducción temprana de cereales que}

contienen gluten en la dieta

(5)

 Los cambios histológicos tienen _{Los cambios histológicos tienen}

distribución de gravedad creciente del

intestino proximal al distal

 Síntomas variables _{Síntomas variables}_ diarrea,esteatorrea, _{diarrea,esteatorrea,}

pérdida de peso (por malabsorción) //

anemia, enf metabólica ósea (disminución

de los nutrientes) // asintomáticos

(6)

Etiología

 Desconocida_Desconocida

 Factor ambiental_{Factor ambiental} _ gliadina_gliadina (compuesto del _{(compuesto del} gluten presente en trigo, cebada, centeno y

gluten presente en trigo, cebada, centeno y

avena)

 Factor inmunitario_{Factor inmunitario} _ Ac séricos _{Ac séricos}IgA _IgA

antigliadina y antiendomisio, Ag antigliadina y antiendomisio, Ag

transglutaminasa. transglutaminasa.

 Factor genético_{Factor genético} _ incidencia varía en los _{incidencia varía en los}

grupos de población (alta en raza blanca) y es

(7)

Clínica

 Diarrea malabsortiva_{Diarrea malabsortiva}

 Vómitos_Vómitos

 Cambio de carácter_{Cambio de carácter}

 Falta de apetito_{Falta de apetito}

(8)

 Crisis celíaca_{Crisis celíaca} _ forma grave sin tto_{forma grave sin tto}  _{Hemorragias cutáneas o digestivas}_{Hemorragias cutáneas o digestivas}

(defecto síntesis fact K dependientes y de

absorción de vitamina K)

 _{Tetania (hipoCa)}_{Tetania (hipoCa)}

 Edemas (hipoalbuminemia)_{Edemas (hipoalbuminemia)}

(9)

Marcadores serológicos

 Ac Antigliadina (AAG) _{Ac Antigliadina (AAG)}_ ELISA_ELISA

 Ac IgA son sensibles (90%) y especificidad Ac IgA son sensibles (90%) y especificidad

variable (> 85%)

Ac Antiendomisio (AAE)

Ac Antiendomisio (AAE)  sensibilidad y sensibilidad y especificidad > 90%

especificidad > 90%

Ac tranglutaminasa tisular (aTGt)

Ac tranglutaminasa tisular (aTGt)  método método enzimático

enzimático

*** Útiles para monitorizar el tto dietético***

(10)

Diagnóstico

 Biopsia de intestino delgado (segunda _{Biopsia de intestino delgado (segunda}

porción de duodeno)

 Indicación: ptes con síntomas y laboratorio _{Indicación: ptes con síntomas y laboratorio}

que sugiera malabsorción o carencia de

nutrientes

 OJO!!! Ante sospecha pese a poca clínicia _{OJO!!! Ante sospecha pese a poca clínicia}



(11)

 Histología_Histología:_:

1.

1. Ausencia o reducción de la altura de las Ausencia o reducción de la altura de las

vellosidades (aspecto aplanado)

2.

2. Mayor pérdida de células vellosas y Mayor pérdida de células vellosas y

proliferación de células de la cripta

3.

3. Aspecto cuboide y núcleos no orientados Aspecto cuboide y núcleos no orientados

basalmente en las células epiteliales

superficiales

4.

4. Aumento de linfocitos y células plasmáticas en Aumento de linfocitos y células plasmáticas en

la lámina propia

(12)

(13)

 Diagnóstico!!!_{Diagnóstico!!!}

1.

1. Alteraciones características en la Bx de Alteraciones características en la Bx de

ID

2.

2. Rta clínica e histológica al suspender el Rta clínica e histológica al suspender el

gluten

3.

3. Si hay Ac antiendomisio IgA o Ac TG Si hay Ac antiendomisio IgA o Ac TG

deben desaparecer al iniciar dieta sin

gluten

(14)

Mecanismo de la diarrea

 Esteatorrea _Esteatorrea__ por cambios en la función de la _{por cambios en la función de la} mucosa yeyunal

mucosa yeyunal

 _{Déficit secundario de lactasa}_{Déficit secundario de lactasa}___{cambios en la}_{cambios en la} función enzimática en células del borde en

función enzimática en células del borde en

cepillo yeyunal

 _{Malabsorción de ácidos biliares}_{Malabsorción de ácidos biliares}___{secreción de}_{secreción de} líquido en colon inducida por AB

líquido en colon inducida por AB

(15)

Complicaciones

 Aumento de la incidencia de tumores _{Aumento de la incidencia de tumores}

gastrointestinales y no gastrointestinales

malignos

 Linfoma gástrico (ojo ptes que dejan de _{Linfoma gástrico (ojo ptes que dejan de}

responder a la dieta sin gluten

responder a la dieta sin gluten 

sospechar!!!)

(16)

Tratamiento

 Eliminar definitivamente el gluten de la _{Eliminar definitivamente el gluten de la}

dieta!!!!

 En los casos más severos puede _{En los casos más severos puede}

eliminarse también, en un principio, la

lactosa y las grasas de la dieta

(17)

Las harinas se utilizan ampliamente en la industria alimentaria.

Se establece como límites máximos de

contenido en gluten para que un producto sea considerado sin gluten de 20 ppm

(18)

 Tras la exclusión de gluten de la dieta, la

(19)

 _{Alimentos que contienen gluten; PROHIBIDOS}

1. Harinas de trigo, centeno, avena, cebada

2. PAN, bollos, pasteles, tartas, galletas, bizcochos y demás

productos de pastelería, elaborados con cualquiera de estas harinas

3. PASTAS: fideos, macarrones, tallarines, y productos de sémola de

trigo

4. Leches malteadas y alimentos malteados. Chocolates (excepto los

autorizados)

5. Infusiones y bebidas preparadas con cereales, cerveza, malta,

agua de cebada, etc

6. Productos manufacturados en los que entren en su composición

(20)

 Alimentos Permitidos

1. Leche y derivados (queso, requesón, mantequilla, nata) 2. Carne, pescado, mariscos y huevos

3. Verduras, frutas, hortalizas, tubérculos (patata)

4. ARROZ, MAÍZ, en forma de harinas y grano, palomitas 5. Tapioca, soja y harina de soja

6. Legumbres: lentejas, garbanzos, alubias, etc 7. Frutos secos

(21)

(22)

Síndrome de Intestino

(23)

Definición

 Agrupa diversos cuadros clínicos que se producen luego _{Agrupa diversos cuadros clínicos que se producen luego}

de la resección de longitudes variables de intestino

delgado. Resabio < 200 cm de ID.

 _{Puede producirse a cualquier edad.}_{Puede producirse a cualquier edad.}

 Los factores que determinan el tipo y el grado de los _{Los factores que determinan el tipo y el grado de los}

síntomas son:

 El segmento resecado (yeyuno o íleon)El segmento resecado (yeyuno o íleon)  La longitud del segmento resecadoLa longitud del segmento resecado

 La integridad de la válvula íleocecalLa integridad de la válvula íleocecal

 La resección conjunta con porción del colonLa resección conjunta con porción del colon

 La presencia de enfermedad residual del resto de intestino La presencia de enfermedad residual del resto de intestino

delgado o colon (Crohn, isquemia mesentérica)

(24)

Indicaciones

 Tres situaciones requieren resección _{Tres situaciones requieren resección}

intestinal:

 Isquemia mesentérica por ATS, fenómenos Isquemia mesentérica por ATS, fenómenos

trombóticos y vasculitis

 Enfermedades primarias de mucosa y Enfermedades primarias de mucosa y

submucosa (Enf de Crohn)

 Intervenciones sin enfermedad previa del ID Intervenciones sin enfermedad previa del ID

(traumatismos y derivaciones yeyunoileales

(25)

Fisiopatología

 Duodeno _Duodeno_ absorción de hierro_{absorción de hierro}

 Yeyuno _Yeyuno_ criptas y vellosidades más _{criptas y vellosidades más}

profundas y especializadas

 Ileon _Ileon_ mayor capacidad de adaptación y _{mayor capacidad de adaptación y}

cambiar funciones

(26)

Fisiopatología

 El segmento residual experimenta una _{El segmento residual experimenta una}

adaptación estructural y funcional que

requiere de 6 a 12 meses

 La ingesta ininterrumpida de nutrientes y _{La ingesta ininterrumpida de nutrientes y}

calorías de los alimentos es necesaria

para estimular la adaptación por contacto

directo con la mucosa intestinal

(27)

 Conservar la nutrición enteral y la administración _{Conservar la nutrición enteral y la administración} de calorías, sobre todo en los días

de calorías, sobre todo en los días

subsiguientes al posoperatorio.

 _{Puede requerirse nutrición parenteral total al}_{Puede requerirse nutrición parenteral total al} inicio, pero es importante restituir la vía enteral

inicio, pero es importante restituir la vía enteral

cuanto antes.

 Durante varios meses no se podrá conocer la _{Durante varios meses no se podrá conocer la} capacidad de absorción de nutrientes hasta que

capacidad de absorción de nutrientes hasta que

se haya completado la adaptación.

(28)

Clínica

 Diarrea y esteatorrea_{Diarrea y esteatorrea}

 Ausencia de mucosa intestinalAusencia de mucosa intestinal

 Incremento del ingreso de sales biliares al Incremento del ingreso de sales biliares al

colon

colon  estimula la secreción de líquidos y estimula la secreción de líquidos y electrolitos

electrolitos

 La ausencia de válvula ileocecal produce La ausencia de válvula ileocecal produce

menor tiempo del tránsito intestinal y

proliferación bacteriana procedentes del colon

(29)

Signo o síntoma

Signo o síntoma MecanismoMecanismo

Pérdida de peso

Malnutrición

Anorexia

Malabsorción de nutrientes

Diarrea

Diarrea Alt en absorción o secreción de agua y Alt en absorción o secreción de agua y electrolitos

electrolitos

Gases

Gases Fermentación bacteriana de hidratos de Fermentación bacteriana de hidratos de carbono no absorbidos

carbono no absorbidos

Glositis, quilosis, estomatitis

Glositis, quilosis, estomatitis Déficit de hierro, vitamina B12, folato, Déficit de hierro, vitamina B12, folato, vitamina A

vitamina A

Dolor abdominal

Dolor abdominal Distensión o inflamación intestinal, Distensión o inflamación intestinal, pancreatitis

(30)

Dolor óseo

Dolor óseo Malabsorción de calcio o vitamina D, Malabsorción de calcio o vitamina D, carencia de proteínas, osteoporosis

carencia de proteínas, osteoporosis

Tetania, parestesias

Tetania, parestesias Malabsorción de calcio y magnesioMalabsorción de calcio y magnesio

Debilidad

Debilidad Anemia, disminución de electrolitos (K+)Anemia, disminución de electrolitos (K+)

Hiperazoemia, hipotensión

Hiperazoemia, hipotensión Disminución de líquidos y electrolitosDisminución de líquidos y electrolitos

Amenorrea, disminución de la libido

Amenorrea, disminución de la libido Pérdida de proteínas y caloríasPérdida de proteínas y calorías

Hemorragias

(31)

Factores Pronósticos

 Segmento resecado_{Segmento resecado}

 Longitud remanente_{Longitud remanente}  Causa de la resección_{Causa de la resección}

 Enfermedad de base_{Enfermedad de base}

 Presencia de colon_{Presencia de colon}  Válvula ileocecal_{Válvula ileocecal}

(32)

Tratamiento

 _{Depende de la gravedad de los síntomas y de la}_{Depende de la gravedad de los síntomas y de la} capacidad de mantener el equilibrio calórico y

capacidad de mantener el equilibrio calórico y

electrolítico sólo con la ingesta.

 _Inicial_Inicial

 Uso de opiáceos para reducir la producción de heces Uso de opiáceos para reducir la producción de heces y establecer una dieta eficaz

y establecer una dieta eficaz

 Dieta pobre en grasas y rica en hidratos de carbono Dieta pobre en grasas y rica en hidratos de carbono para reducir al mínimo la diarrea.

para reducir al mínimo la diarrea.

 Si hay ausencia de válvula ileocecal Si hay ausencia de válvula ileocecal  contemplar contemplar posibilidad de proliferación bacteriana y tratarla

(33)

Tratamiento Médico

 Hiperacidez:_Hiperacidez:

 Inhibidores de la Inhibidores de la bomba

bomba

 Bloqueantes H2Bloqueantes H2

 Diarrea_Diarrea

 LoperamidaLoperamida

 CodeínaCodeína

 ColestiraminaColestiramina

 Pérdida de electrolitos_{Pérdida de electrolitos}

 Reposición oral o EVReposición oral o EV

 Déficit de vitaminas_{Déficit de vitaminas}

 Monitoreo y reposiciónMonitoreo y reposición

 Déficit de minerales_{Déficit de minerales}

(34)

 Vigilar las concentraciones de vitaminas y _{Vigilar las concentraciones de vitaminas y}

minerales e iniciar reposición cuando sea

necesario.

 Vitaminas liposolublesVitaminas liposolubles

 FolatoFolato

 CobalaminaCobalamina

 CalcioCalcio

(35)

 Cuando todo esto falla:_{Cuando todo esto falla:}

 Nutrición Parenteral Total domiciliariaNutrición Parenteral Total domiciliaria