Enfermedad Celíaca
Enfermedad Celíaca
Cátedra de Medicina Interna
Cátedra de Medicina Interna
Hospital Universitario UAI
Hospital Universitario UAI
Año 2012
Epidemiología
Epidemiología
Causa común de malabsorción de 1 o más Causa común de malabsorción de 1 o más
nutrientes
nutrientes
Afecta mayormente sujetos de raza blancaAfecta mayormente sujetos de raza blanca 1 / 13 personas (USA)1 / 13 personas (USA)
Etiología desconocidaEtiología desconocida
Asociada a factores ambientales, Asociada a factores ambientales,
genéticos e inmunitarios
Generalidades
Generalidades
Manifestaciones variables asociadas a Manifestaciones variables asociadas a
malabsorción de nutrientes
malabsorción de nutrientes
Se caracteriza por atrofia en la mucosa Se caracteriza por atrofia en la mucosa
intestinal por biopsia
intestinal por biopsia
Respuesta de los síntomas malabsortivos Respuesta de los síntomas malabsortivos
al suspender el gluten de la dieta
Factores de riesgo:Factores de riesgo:
Ausencia de lactancia maternaAusencia de lactancia materna Ingesta elevada de glutenIngesta elevada de gluten
Introducción temprana de cereales que Introducción temprana de cereales que
contienen gluten en la dieta
Los cambios histológicos tienen Los cambios histológicos tienen
distribución de gravedad creciente del
distribución de gravedad creciente del
intestino proximal al distal
intestino proximal al distal
Síntomas variables Síntomas variables diarrea,esteatorrea, diarrea,esteatorrea,
pérdida de peso (por malabsorción) //
pérdida de peso (por malabsorción) //
anemia, enf metabólica ósea (disminución
anemia, enf metabólica ósea (disminución
de los nutrientes) // asintomáticos
Etiología
Etiología
DesconocidaDesconocida
Factor ambientalFactor ambiental gliadinagliadina (compuesto del (compuesto del gluten presente en trigo, cebada, centeno y
gluten presente en trigo, cebada, centeno y
avena)
avena)
Factor inmunitarioFactor inmunitario Ac séricos Ac séricos IgA IgA
antigliadina y antiendomisio, Ag antigliadina y antiendomisio, Ag
transglutaminasa. transglutaminasa.
Factor genéticoFactor genético incidencia varía en los incidencia varía en los
grupos de población (alta en raza blanca) y es
Clínica
Clínica
Diarrea malabsortivaDiarrea malabsortiva
VómitosVómitos
Cambio de carácterCambio de carácter
Falta de apetitoFalta de apetito
Crisis celíacaCrisis celíaca forma grave sin tto forma grave sin tto Hemorragias cutáneas o digestivas Hemorragias cutáneas o digestivas
(defecto síntesis fact K dependientes y de
(defecto síntesis fact K dependientes y de
absorción de vitamina K)
absorción de vitamina K)
Tetania (hipoCa)Tetania (hipoCa)
Edemas (hipoalbuminemia)Edemas (hipoalbuminemia)
Marcadores serológicos
Marcadores serológicos
Ac Antigliadina (AAG) Ac Antigliadina (AAG) ELISA ELISA
Ac IgA son sensibles (90%) y especificidad Ac IgA son sensibles (90%) y especificidad
variable (> 85%)
variable (> 85%)
Ac Antiendomisio (AAE)
Ac Antiendomisio (AAE) sensibilidad y sensibilidad y especificidad > 90%
especificidad > 90%
Ac tranglutaminasa tisular (aTGt)
Ac tranglutaminasa tisular (aTGt) método método enzimático
enzimático
*** Útiles para monitorizar el tto dietético***
*** Útiles para monitorizar el tto dietético***
Diagnóstico
Diagnóstico
Biopsia de intestino delgado (segunda Biopsia de intestino delgado (segunda
porción de duodeno)
porción de duodeno)
Indicación: ptes con síntomas y laboratorio Indicación: ptes con síntomas y laboratorio
que sugiera malabsorción o carencia de
que sugiera malabsorción o carencia de
nutrientes
nutrientes
OJO!!! Ante sospecha pese a poca clínicia OJO!!! Ante sospecha pese a poca clínicia
HistologíaHistología::
1.
1. Ausencia o reducción de la altura de las Ausencia o reducción de la altura de las
vellosidades (aspecto aplanado)
vellosidades (aspecto aplanado)
2.
2. Mayor pérdida de células vellosas y Mayor pérdida de células vellosas y
proliferación de células de la cripta
proliferación de células de la cripta
3.
3. Aspecto cuboide y núcleos no orientados Aspecto cuboide y núcleos no orientados
basalmente en las células epiteliales
basalmente en las células epiteliales
superficiales
superficiales
4.
4. Aumento de linfocitos y células plasmáticas en Aumento de linfocitos y células plasmáticas en
la lámina propia
Diagnóstico!!!Diagnóstico!!!
1.
1. Alteraciones características en la Bx de Alteraciones características en la Bx de
ID
ID
2.
2. Rta clínica e histológica al suspender el Rta clínica e histológica al suspender el
gluten
gluten
3.
3. Si hay Ac antiendomisio IgA o Ac TG Si hay Ac antiendomisio IgA o Ac TG
deben desaparecer al iniciar dieta sin
deben desaparecer al iniciar dieta sin
gluten
Mecanismo de la diarrea
Mecanismo de la diarrea
Esteatorrea Esteatorrea por cambios en la función de la por cambios en la función de la mucosa yeyunal
mucosa yeyunal
Déficit secundario de lactasa Déficit secundario de lactasa cambios en la cambios en la función enzimática en células del borde en
función enzimática en células del borde en
cepillo yeyunal
cepillo yeyunal
Malabsorción de ácidos biliares Malabsorción de ácidos biliares secreción de secreción de líquido en colon inducida por AB
líquido en colon inducida por AB
Complicaciones
Complicaciones
Aumento de la incidencia de tumores Aumento de la incidencia de tumores
gastrointestinales y no gastrointestinales
gastrointestinales y no gastrointestinales
malignos
malignos
Linfoma gástrico (ojo ptes que dejan de Linfoma gástrico (ojo ptes que dejan de
responder a la dieta sin gluten
responder a la dieta sin gluten
sospechar!!!)
sospechar!!!)
Tratamiento
Tratamiento
Eliminar definitivamente el gluten de la Eliminar definitivamente el gluten de la
dieta!!!!
dieta!!!!
En los casos más severos puede En los casos más severos puede
eliminarse también, en un principio, la
eliminarse también, en un principio, la
lactosa y las grasas de la dieta
Las harinas se utilizan ampliamente en la industria alimentaria.
Se establece como límites máximos de
contenido en gluten para que un producto sea considerado sin gluten de 20 ppm
Tras la exclusión de gluten de la dieta, la
Alimentos que contienen gluten; PROHIBIDOS
1. Harinas de trigo, centeno, avena, cebada
2. PAN, bollos, pasteles, tartas, galletas, bizcochos y demás
productos de pastelería, elaborados con cualquiera de estas harinas
3. PASTAS: fideos, macarrones, tallarines, y productos de sémola de
trigo
4. Leches malteadas y alimentos malteados. Chocolates (excepto los
autorizados)
5. Infusiones y bebidas preparadas con cereales, cerveza, malta,
agua de cebada, etc
6. Productos manufacturados en los que entren en su composición
Alimentos Permitidos
1. Leche y derivados (queso, requesón, mantequilla, nata) 2. Carne, pescado, mariscos y huevos
3. Verduras, frutas, hortalizas, tubérculos (patata)
4. ARROZ, MAÍZ, en forma de harinas y grano, palomitas 5. Tapioca, soja y harina de soja
6. Legumbres: lentejas, garbanzos, alubias, etc 7. Frutos secos
Síndrome de Intestino
Síndrome de Intestino
Definición
Definición
Agrupa diversos cuadros clínicos que se producen luego Agrupa diversos cuadros clínicos que se producen luego
de la resección de longitudes variables de intestino
de la resección de longitudes variables de intestino
delgado. Resabio < 200 cm de ID.
delgado. Resabio < 200 cm de ID.
Puede producirse a cualquier edad.Puede producirse a cualquier edad.
Los factores que determinan el tipo y el grado de los Los factores que determinan el tipo y el grado de los
síntomas son:
síntomas son:
El segmento resecado (yeyuno o íleon)El segmento resecado (yeyuno o íleon) La longitud del segmento resecadoLa longitud del segmento resecado
La integridad de la válvula íleocecalLa integridad de la válvula íleocecal
La resección conjunta con porción del colonLa resección conjunta con porción del colon
La presencia de enfermedad residual del resto de intestino La presencia de enfermedad residual del resto de intestino
delgado o colon (Crohn, isquemia mesentérica)
Indicaciones
Indicaciones
Tres situaciones requieren resección Tres situaciones requieren resección
intestinal:
intestinal:
Isquemia mesentérica por ATS, fenómenos Isquemia mesentérica por ATS, fenómenos
trombóticos y vasculitis
trombóticos y vasculitis
Enfermedades primarias de mucosa y Enfermedades primarias de mucosa y
submucosa (Enf de Crohn)
submucosa (Enf de Crohn)
Intervenciones sin enfermedad previa del ID Intervenciones sin enfermedad previa del ID
(traumatismos y derivaciones yeyunoileales
Fisiopatología
Fisiopatología
Duodeno Duodeno absorción de hierro absorción de hierro
Yeyuno Yeyuno criptas y vellosidades más criptas y vellosidades más
profundas y especializadas
profundas y especializadas
Ileon Ileon mayor capacidad de adaptación y mayor capacidad de adaptación y
cambiar funciones
cambiar funciones
Fisiopatología
Fisiopatología
El segmento residual experimenta una El segmento residual experimenta una
adaptación estructural y funcional que
adaptación estructural y funcional que
requiere de 6 a 12 meses
requiere de 6 a 12 meses
La ingesta ininterrumpida de nutrientes y La ingesta ininterrumpida de nutrientes y
calorías de los alimentos es necesaria
calorías de los alimentos es necesaria
para estimular la adaptación por contacto
para estimular la adaptación por contacto
directo con la mucosa intestinal
directo con la mucosa intestinal
Conservar la nutrición enteral y la administración Conservar la nutrición enteral y la administración de calorías, sobre todo en los días
de calorías, sobre todo en los días
subsiguientes al posoperatorio.
subsiguientes al posoperatorio.
Puede requerirse nutrición parenteral total al Puede requerirse nutrición parenteral total al inicio, pero es importante restituir la vía enteral
inicio, pero es importante restituir la vía enteral
cuanto antes.
cuanto antes.
Durante varios meses no se podrá conocer la Durante varios meses no se podrá conocer la capacidad de absorción de nutrientes hasta que
capacidad de absorción de nutrientes hasta que
se haya completado la adaptación.
Clínica
Clínica
Diarrea y esteatorreaDiarrea y esteatorrea
Ausencia de mucosa intestinalAusencia de mucosa intestinal
Incremento del ingreso de sales biliares al Incremento del ingreso de sales biliares al
colon
colon estimula la secreción de líquidos y estimula la secreción de líquidos y electrolitos
electrolitos
La ausencia de válvula ileocecal produce La ausencia de válvula ileocecal produce
menor tiempo del tránsito intestinal y
menor tiempo del tránsito intestinal y
proliferación bacteriana procedentes del colon
Signo o síntoma
Signo o síntoma MecanismoMecanismo
Pérdida de peso
Pérdida de peso
Malnutrición
Malnutrición
Anorexia
Anorexia
Malabsorción de nutrientes
Malabsorción de nutrientes
Diarrea
Diarrea Alt en absorción o secreción de agua y Alt en absorción o secreción de agua y electrolitos
electrolitos
Gases
Gases Fermentación bacteriana de hidratos de Fermentación bacteriana de hidratos de carbono no absorbidos
carbono no absorbidos
Glositis, quilosis, estomatitis
Glositis, quilosis, estomatitis Déficit de hierro, vitamina B12, folato, Déficit de hierro, vitamina B12, folato, vitamina A
vitamina A
Dolor abdominal
Dolor abdominal Distensión o inflamación intestinal, Distensión o inflamación intestinal, pancreatitis
Dolor óseo
Dolor óseo Malabsorción de calcio o vitamina D, Malabsorción de calcio o vitamina D, carencia de proteínas, osteoporosis
carencia de proteínas, osteoporosis
Tetania, parestesias
Tetania, parestesias Malabsorción de calcio y magnesioMalabsorción de calcio y magnesio
Debilidad
Debilidad Anemia, disminución de electrolitos (K+)Anemia, disminución de electrolitos (K+)
Hiperazoemia, hipotensión
Hiperazoemia, hipotensión Disminución de líquidos y electrolitosDisminución de líquidos y electrolitos
Amenorrea, disminución de la libido
Amenorrea, disminución de la libido Pérdida de proteínas y caloríasPérdida de proteínas y calorías
Hemorragias
Factores Pronósticos
Factores Pronósticos
Segmento resecadoSegmento resecado
Longitud remanenteLongitud remanente Causa de la resecciónCausa de la resección
Enfermedad de baseEnfermedad de base
Presencia de colonPresencia de colon Válvula ileocecalVálvula ileocecal
Tratamiento
Tratamiento
Depende de la gravedad de los síntomas y de la Depende de la gravedad de los síntomas y de la capacidad de mantener el equilibrio calórico y
capacidad de mantener el equilibrio calórico y
electrolítico sólo con la ingesta.
electrolítico sólo con la ingesta.
InicialInicial
Uso de opiáceos para reducir la producción de heces Uso de opiáceos para reducir la producción de heces y establecer una dieta eficaz
y establecer una dieta eficaz
Dieta pobre en grasas y rica en hidratos de carbono Dieta pobre en grasas y rica en hidratos de carbono para reducir al mínimo la diarrea.
para reducir al mínimo la diarrea.
Si hay ausencia de válvula ileocecal Si hay ausencia de válvula ileocecal contemplar contemplar posibilidad de proliferación bacteriana y tratarla
Tratamiento Médico
Tratamiento Médico
Hiperacidez:Hiperacidez:
Inhibidores de la Inhibidores de la bomba
bomba
Bloqueantes H2Bloqueantes H2
DiarreaDiarrea
LoperamidaLoperamida
CodeínaCodeína
ColestiraminaColestiramina
Pérdida de electrolitosPérdida de electrolitos
Reposición oral o EVReposición oral o EV
Déficit de vitaminasDéficit de vitaminas
Monitoreo y reposiciónMonitoreo y reposición
Déficit de mineralesDéficit de minerales
Vigilar las concentraciones de vitaminas y Vigilar las concentraciones de vitaminas y
minerales e iniciar reposición cuando sea
minerales e iniciar reposición cuando sea
necesario.
necesario.
Vitaminas liposolublesVitaminas liposolubles
FolatoFolato
CobalaminaCobalamina
CalcioCalcio
Cuando todo esto falla:Cuando todo esto falla:
Nutrición Parenteral Total domiciliariaNutrición Parenteral Total domiciliaria