La Caja de Pandora

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LA CAJA DE PANDORA Luigi Cancrini Cecilia La Rosa LA CAJA DE PANDORA

Manual de psiquiatría y psicopatología lip» PAIDÓS

Barcelona Buenos Aires México

Título original: II vaso di Pandora. Manuale di psichiatria e psicopatologia Traducción de Iñaki Aramberri Miranda

Cubierta de Víctor Viano 1.° edición, 1996

Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del «Copyright», bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier método o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos.

Mariano Cubí, 2 - 08021 Barcelona y Editorial Paidós, SAICF, Defensa, 599 - Buenos Aires

ISBN: 84-493-0218-8 Depósito legal: B. 354-1996

Impreso en Novagráfik, S.L., Puigcerdá, 127 - 08019 Barcelona Impreso en España - Printed in Spain

A mi hija Caterina y a sus compañeros: estudiantes de medicina y de psicología. Luigi Crancini

A mis padres con un «gracias» de corazón. Cecilia La Rosa SUMARIO

Prólogo ...

1. La clasificación de los trastornos psiquiátricos: un proble ma que va adelante desde hace dos siglos . 15

1.1. El nacimiento de la clínica psiquiátrica . 15 1.2. Psiquiatría y criminología . 17

1.3. El dilema de Kraepelin: de la teoría a la práctica... 20 1.4. El conjunto de los mecanismos psíquicos: el síntoma como comunicación 22

1.5. Primera digresión importante: los mecanismos de defensa 25 1.6. Estructura de personalidad, carácter, síntoma y fuerza, del yo: nosología psicoanalítica de los trastornos psiquiátricos ... 28 1.7. Mecanismos psíquicos y teoría de las psicosis: la obra de M.

Klein .. .. ... 34 1.8. Una reelaboración moderna de la posibilidad de utilizar el análisis de los mecanismos de defensa predominante para hacer una nueva propuesta de nosografía de los trastornos psiquiátricos: el trabajo de O. Kernberg.

39 1.9. El punto de vista sistémico ... 42 1.10. De nuevo sobre la clasificación de los trastornos psiquiátri

cos: las cuatro áreas más una de Jaspers . 50

1.11. Una definición operativa de la cuestión diagnóstica 54 1.12. La terapia: un esquema de referencia . 56

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2.1. La fase de la desvinculación o de la separación ... 65 2.2. Psicopatología .. 67

2.3. Clasificación de las esquizofrenias y ciclo vital 68

2.4. Esquizofrenias 1 y 2, desvinculación inaceptable e imposible 71 2.5. La depresión y la manía ...81 2.6. Para una individuación de las situaciones límite de la edad

adulta: Searles y los aspirantes a terapeutas.. 90 2.7. La desvinculación de compromiso en las estructuras límite del adulto .. 95 2.8. Trastornos límite en la fase de la desvinculación: la neurosis

obsesiva y la crisis de despersonalización 97 10

I.A CAJA DE PANDORA

2.9. Una investigación importante .. ... 103 2.10. El estudio de Mc Glashan: los resultados de una investigación

sobre el seguimiento de los trastornos psicóticos. 106 2.11. El problema de la organicidad en las psicosis . 109 2.12. Consejos 113 Glosario 117

3. El área de las neurosis ... 133 3.1. Un ejemplo de circuito «neurótico»: la familia del futuro terapeuta ... 133 3.2. Comentario . 134

3.3. La constitución del circuito neurótico ... 136 3.4. Comentario . .. 138

3.5. El ciclo vital y el desarrollo de las neurosis. .. 140 3.6. El joven adulto en fase de organización ... 141 3.7. Psicopatología ... 144 3.8. La neurosis de ansiedad y las fobias del señor Giorgio ... 147 3.9. El trastorno fóbico-obsesivo de la señora Rita .. 153 Glosario 161

s . Los trastornos psiquiátricos del niño . . 167 4.1. Definición .. 167 4.2. La importancia del ambiente: separación, duelo y formación

de los síntomas ... . 167

4.3. Clase social, lenguaje y forma de los síntomas ... 174 4.4. Trastornos comportamentales del niño inmerso dentro de un

circuito neurótico ... . 182 4.5. El comportamiento autista .. 189 4.6. La psicosis del niño: una forma precoz de esquizofrenia grave ... 203 4.7. Esquema resumen 205 4.8. El niño con problemas psíquicos de origen orgánico, con re trasos en el desarrollo, insuficiencia mental y oligofrenia . 205

4.9. Comentario y consejos ... 209

5. La fase de la individuación afectiva: preadolescencia y adolescencia ... 217 5.1. Definición .. 217 5.2. Psicopatología ... 218 5.3. La individuación del

adolescente y la dificultad tardía de la pareja .. 224 5.4. Comentario y consejos .. 225

SUMARIO

6. La tercera edad .. 229 6.1. Definición .. 229 6.2. Psicopatología ... 229 6.3. Comentario y consejos .. 233

7. Patologías intersistémicas: los desarrollos 241 7.1. Definición .. 241 7.2. El desarrollo psico y/o sociopático .. 241 7.3. Los desarrollos paranoicos . 250 7.4.

Los desarrollos deficitarios de los pacientes esquizofrénicos 254 7.5. Conclusiones 258

8. Comportamientos sintomáticos de segundo nivel: las toxicomanías, los trastornos del comportamiento alimenticio y los trastornos psicosomáticos 261

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8.1. Definición .. 261 8.2. Un estudio sobre la tipología de las toxicomanías .. 262 8.3. Las anorexias y los trastornos del comportamiento alimenticio 278

8.4. Otros trastornos psicosomáticos.. 290 9. Epílogo . 393

Apéndice. Las terapias ... 305 índice analítico .. 315 PRÓLOGO

En el año académico 1989-1990, mi hija, que estaba en quinto año de medicina, me pidió consejos para preparar el examen de clínica psiquiátrica. Decidida a desarrollar una actividad distinta a la de su padre, no tenía ganas de dedicar mucho tiempo a un examen «como tantos otros». Como gran parte de los

estudiantes que acuden a los cursos de medicina o de psicología, quería asimilar en poco tiempo los puntos esenciales de una experiencia clínica especializada: nociones simples pero útiles para quien quiera orientarse en el ámbito de su profesión, como no especialista, sobre el problema de las llamadas

«enfermedades mentales». Legítima y del todo natural, la petición de Caterina me ha puesto, sin embargo, en un estado-de pánico. Habituado a moverme entre los mil callejones de una búsqueda contradictoria y a menudo confusa (la caja de Pandora del título) me he visto con grandes dificultades ante la necesidad de simplificar honradamente: es decir, evitando proponer sólo mi propia orientación. Por otra parte, visto con «ojos de hija», el programa de docencia de la clínica psiquiátrica me ha parecido increíblemente confuso: desviando la formación en modo torpe (que me excusen los colegas) por la veleidad simpli ficadora de los manuales más tradicionales, en los que la nosología totalmente médica de un autor, que parece convencido de estar hablando con niños, repite clasificaciones obsoletas y sin ninguna relación con la clínica.

O en modo torpemente revolucionario, por la veleidad igualmente simplificadora de los textos más modernos, de inspiración sociológica o psicoterapéutica, en los que el polémico furor del autor se dirige con énfasis un poco exagerado contra

aquellos representantes de la psiquiatría médica y clasificadora de los que él ha tomado distancias y de los que el estudiante que lee esta crítica no sabe

absolutamente nada.

De esta manera, del encuentro con una demanda difícil de acoger, ha nacido la idea de transformar en libro, dedicado a los estudiantes, lo que inicialmente había sido el último capítulo de un libro dedicado a los psicotera peutas. Allí había intentado razonar sobre las indicaciones de la psicoterapia; construyendo un puente entre la psiquiatría del diagnóstico y la de la intervención. Y utilizando este texto para mis lecciones, me encontré frente a una serie de ulteriores dificultades: especialmente, el problema del enlace entre estructura de personalidad y

expresión sintomática del sufrimiento psíquico.

Mirar todo esto con «ojos de hijá» me ha obligado a una operación dolorosa y necesariamente incompleta de psiquiatría «reflexiva», en el sentido

14 LA CAJA DE PANDORA

propuesto en un hermoso libro de los años cincuenta por Bateson y Ruesch: o sea, el intento de ponerme yo mismo, mi actividad, mi historia de estudiante

primero, de aprendiz y de brujo después, dentro del campo de observación. Con la ayuda, ulteriormente relativizante, de Cecilia La Rosa, psiquiatra de una

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generación (la sucesiva a la mía), que se ha abierto camino en medio de las contradicciones abiertas por mí y por los colegas que han vivido en todo su disparatado dramatismo el choque entre las diversas almas de la psiquiatría (médica, psicológica, psicoanalítica, interpersonal, sociológica y política),

verificado entre 1950 y 1970 en torno a un cambio radical de la sociedad italiana. Suspendida entre pobreza y bienestar, entre reglas propuestas por el desarrollo capitalista e instancias de democracia efectivamente igualitaria, aquella sociedad ha producido, en esa fase de nuestra historia reciente, poderosas ilusiones y ocasiones increíbles para la búsqueda de nuevos criterios de referencia en esta rama específica de estudios del hombre y sobre el hombre, como aquí bien lo testimonia la simplicidad de la composición de ideas y posiciones vividas como abierta e inevitablemente conflictivas en torno a historias como las recogidas por Cecilia La Rosa, para nutrir con aspectos clínicos el intento de hacer una nueva propuesta de solución moderna a la cuestión de la nosología psiquiátrica y a la cuestión, estrechamente relacionada, de una enseñanza sencilla de la psiquiatría. Y con un grave retraso respecto a mi hija que, entretanto, ha superado el examen utilizando los consejos de otros docentes menos dubitativos. Sin embargo, al dedicárselo a ella y a los nuevos colegas, este libro ha sido posible gracias a sus peticiones de claridad.

LUIGI CANCRINI CAPÍTULO I

LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS: UN PROBLEMA QUE VA ADELANTE DESDE HACE DOS SIGLOS

1.1. EL NACIMIENTO DE LA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

La psiquiatría como ciencia nace con el iluminismo. Tiene su origen en la difundida convicción de que existe la posibilidad de encontrar explicaciones racionales para las cuestiones planteadas por la naturaleza y por la vida. Se basa en la idea de poder entender las manifestaciones anormales de la vida psíquica sin recurrir a categorías de orden moral o religioso. Quemados a millares en las hogueras de la Inquisición, aquellos que Bleuler llamará a comienzos de 1900 esquizofrénicos, se convertirán para Pinelz en los portadores de un trastorno mental, las víctimas de una enfermedad por la que hay que empezar a interesarse en términos científicos: es decir, identificando sus causas, estudiando su evolución y verificando su

reversibilidad a partir de oportunas iniciativas terapéuticas.

Sin embargo, no hay que buscar sólo dentro de una orientación teórica diferente el origen de esta mutación, destinada a influenciar profundamente las actitudes del hombre occidental en sus relaciones con lo «distinto». En efecto, algunas

experiencias prácticas ejercen también un influjo decisivo sobre la reversibilidad del trastorno psiquiátrico.

Tuke, en Inglaterra, y el mismo Pinel, en Francia, insisten en la posibilidad de influir positivamente en el comportamiento de un cierto número de «chalados», acercándose a ellos en modo humanitario y partícipe. En suma, el nacimiento de la clínica psiquiátrica se perfila en el momento en que al

1. Eugen Bleuler, director del Hospital Burghólzli, de Zurich, donde trabajó con la ayuda de Carl Gustav Jung escribiendo (1909) un famoso libro sobre el que volveremos: Dementia Praecox o il gruppo delle schizofrenie (Roma, La Nuova Italia Scientifica, 1985) (hay versión castellana: Demencia precoz, Buenos Aires,

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Hormé, 1960). Fue el primer psiquiatra médico en reconocer la importancia de la contribución de Freud. Fue codirector con Freud Qung, de redactor) del primer periódico de psicoanálisis: el fahrbuch für psychoanaytiscbe und

psycbopatbologische Forschurgen.

2. Philippe Pinel, psiquiatra francés que se comprometió a restituir la dignidad y la libertad a aquellos que estaban encerrados en los asilos, reconociéndoles su condición de enfermos y haciendo notar hasta qué punto su enfermedad era agravada por la reclusión y por el temor de quienes les constreñían a ella; véase M. Foucault (ed. orig. 1963), Storia della follia nell étá classica, Milán, Rizzoli, 1976, parte III (hay versión castellana: Historia de la locura en la época clásica, México, Fondo de Cultura Económica, 1976 [2 ed.]).

LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 17

quien habla de un discurso de curación y de esperanza respecto a lo que, cada vez con más claridad, viene definido como «enfermedad».

intenta forzar las puertas de Bicétre para hacer justicia a los «enemigos de la nación; lo escuda con su cuerpo y se expone a los golpes para salvarle la vida». Así pues, las cadenas caen; el loco se encuentra liberado. Y, en ese instante, recobra la razón.

EJEMPLO 1

Un pionero en acción: Pinel en el París del 1789

Foucault cuenta en la Historia de la locura* dos experiencias famosas de Pinel cuando se acerca a sus alienados:

El primero es un capitán inglés encadenado en una mazmorra de Bicétre desde hace 40 años: «Era considerado el más terrible de todos los alienados...; en un acceso de furor había golpeado a un sirviente en la cabeza con sus ma nos

esposadas, matándolo en el acto». Pinel se le acerca, lo exhorta «a ser razonable, y a no hacer mal a nadie»; si lo cumple, será liberado eje sus cadenas, y se le concederá el derecho a pasearse por el patio: «Creed en mis palabras. Sed dulce y confiado, yo os devolveré la libertad». El capitán escucha este discurso y

permanece tranquilo mientras caen sus cadenas; apenas libre, se precipita a admirar la luz del sol y «extasiado, grita: ¡Qué bello es!». Esta primera jornada de reencontrada libertad la pasa «corriendo, subiendo y bajando las escaleras, diciendo siempre: ¡Qué bello es!». Esa misma noche vuelve a su mazmorra y duerme apaciblemente. «En los dos años que pasa aún en Bicétre no tiene más accesos de furor; hasta llegar a ser útil a la casa, ejerciendo cierta autoridad sobre los locos que gobierna a su modo, y de los que se convierte en una especie de vigilante».

Otra liberación, no menos conocida en las crónicas de la hagiografía médica: la del soldado Chevingé. Éste era un ebrio que tenía delirios de grandeza y se creía general; pero Pinel había reconocido «una excelente naturaleza bajo esta

irritación». Deshace sus ataduras declarando que lo toma a su servicio, \que exige de él toda la fidelidad que un «buen amo» puede esperar de un doméstico

agradecido. El milagro se realiza: la virtud del sirviente fiel se despierta

inmediatamente en esta alma atormentada: «Nunca ocurrió revolución más sutil ni más completa en una mente humana... Apenas liberado, helo allí alerta, atento»; una mala persona domada por tanta generosidad, él mismo va, en lugar de su

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nuevo amo, a desafiar y a aplacar el furor de los otros; «dice a los alienados palabras de razón y de bondad, él, que poco antes estaba aún a su nivel, pero delante de ellos se siente engrandecido por su propia libertad». Ese buen servidor debía desempeñar hasta el final un papel en la leyenda de Pinel; dedicado en cuerpo y alma a su amo, lo protege cuando el pueblo de París

* M. Foucault, Storia della follia, Milán, Rizzoli, 1963, págs. 541-543 (hay versión castellana: Historia de la locura en la época clásica, México, Fondo de Cultura Económica, 1976, 2 ° tomo, págs. 211-213).

Quien trabaja en el campo de la psiquiatría conoce bien estas historias. Sirven para demostrar con claridad y desde el principio que el trastorno psiquiátrico es una modalidad de adaptación más o menos extrema: es un tras torno de

funcionamiento de la mente, que puede volver a funcionar de manera normal si las condiciones externas lo permiten. La ironía del relato de Foucault sirve, sin

embargo, para hacer ver la excepcionalidad de soluciones tan rápidas y tan espectaculares. Liberar a los locos de sus cadenas en el clima apasionado e irrepetible de una gran revolución política y cultural puede, efectivamente, llevar a cambios decisivos de su destino. Sin embargo, una grandísima parte de los pacientes psiquiátricos se comporta de modo bastante más evasivo frente a los intentos de acercamiento del terapeuta. En esto reside precisamente la

fascinación y el tormento de este tipo de trabajo: en el conocimiento amargo y frustrante de la dificultad de hacerlo.

Volveremos sobre este problema. Aquí nos basta hacer notar cómo las empresas (o los milagros) de Tuke, de Pinel y de tantos otros, han provocado rápidamente, a comienzos del siglo pasado, un interés excepcional. La ab sorción, en la medicina científica de entonces, del tratamiento de los locos (en forma de tratamiento de la psique: es decir, la psiquiatría) acontece indispensablemente dentro de este clima, determinando el nacimiento de la clínica psiquiátrica.

1.2. PSIQUIATRÍA Y CRIMINOLOGÍA

La absorción del comportamiento anormal en la categoría médica de enfermedad no se ha producido, sin embargo, sin contrastes. Hombres de Iglesia u hombres de tribunal mantuvieron durante mucho tiempo sus posicio nes y sus convicciones, incluso a propósito de las manifestaciones más claras de la locura.3 Las

interpretaciones psicológicas del comportamiento humano fascinaban a los literatos pero molestaban terriblemente a aquellos que se ocupaban de la pedagogía y de la reeducación,4 hasta el punto de perfi

3. Foucault nos da una espléndida ilustración de ello en el libro dedicado al diario y al proceso de E Riviére, un parricida a quien se disputaban los sistemas judicial y médico, en la Francia de 1800: lo, Pierre Riviére, avendo sgozzato mia madre, mia sorella e mio fratello, Turín, Einaudi, 1976.

4. Un precioso testimonio sobre la impenetrabilidad de los educadores respecto a las nuevas ideas de orden psicológico lo podemos encontrar en la teoría y en los métodos propuestos

LA CLASIFICACIóN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 19

larse, hacia finales de 1800, una separación discutible pero todavía en vigor, entre el campo perteneciente a la psiquiatría (aquel en el que existen síntomas más o menos graves de una situación que se llama enfermedad de la mente) y el de los

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problemas de personalidad, en el que la ausencia de síntomas hace todavía plausible una evaluación en términos de bueno-malo, aceptable y no aceptable, transgresivo o conformista. Existe una serie de problemas abiertos, a partir de Freud, sobre la validez de tal distinción, puesto que un profundo análisis de los mecanismos que están en la base de los comportamientos humanos demuestra la intrínseca unidad de los mecanismos subyacentes al síntoma o al rasgo de

carácter y a los varios tipos de comportamiento en los que éstos se manifiestan. Hasta el punto de perfilarse, en nuestros días, una cultura del comportamiento transgresivo escindida en dos actitudes características:

a) una más tradicional y ampliamente dominante en la práctica, que acepta la distinción entre personas que realizan comportamientos delictivos y personas que deben ser consideradas «enfermas»;

b) otra más elitista, ampliamente arraigada en los estratos sociales más elevados, que insiste en la intrínseca continuidad de los comportamientos y que plantea la propuesta de considerar todos los comportamientos «diferentes» en una

dimensión de orden psicológico.

por Daniel Schreber, famoso en la Alemania del 1800 como fundador de la

«gimnasia terapéutica». De ello nos habla M. Schatzman en un estudio dedicado a la infancia del presidente Schreber, hijo de aquel educador y «víctima» de sus experimentos pedagógicos: M. Schatzman, La famiflia che uccide, Milán, Feltrinelli, 1973. El presidente Schreber es un paranoico famoso por su

autobiografía, que ha sido estudiada por Freud (Osservazioni psicoanalitiche su un caso di paranoia-dementia paranoides-descritto autobiograficamente, ed. orig. 1911, en S. Freud, Opere, "Turín, Boringhieri, vol. 6, 1974) (hay versión castellana: Observaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia, en Obras Completas, Madrid, Biblioteca Nueva, 1981 [4 ed.] tomo II). Reconstruyendo la infancia de Schreber a través de un estudio de las teorías y de las prácticas educativas de su padre, Schatzman subraya la importancia de los hechos reales que viven las personas en su contexto familiar, de cara a la gestación de la «paranoia» con la que se encontrarán más adelante.

5. Freud fue el primero en plantearse el problema de la semejanza entre síntomas y rasgos del carácter en el ensayo Carattere ed erotismo anale (ed. orig. 1908) en íd., Opere, op. cit., vol. 5, 1972 (hay versión castellana: El carácter y el erotismo anal, en íd., Obras Completas, op. cit., tomo II).

Un estudio sistemático y en profundidad sobre este problema aparece más tarde en los ensayos de Reik (1929) sobre el carácter, publicados en T. Reik y otros., Letture di psicoanalisi, Turín, Boringhieri, 1972.

EJEMPLO 2 K. Menninger

La tesis de K. Menninger en The Crime of Punishment, un libro que no ha sido por desgracia traducido en Italia, es la de la absoluta ineonciliabilidad entre los

descubrimientos del psicoanálisis y las vías punitivas del derecho pe nal. Sobredeterminado por razones inconscientes, el comportamiento criminal es inevitablemente regresivo. Utilizando el punto de vista psicoanalítico, dicho comportamiento se debe (puede) corregir mediante la comprensión. Pero es imposible, para un psicoanalista, responder a la cuestión fundamental del juez sobre la responsabilidad, sobre la existencia de aquellas capacidades de entender

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y de querer en el momento del delito sobre las que se funda la razón del castigo, que también es un crimen, en cualquier caso, según Menninger, porque está fundado en una elección que no tiene en cuenta las cosas que sabemos hoy a propósito del comportamiento humano.

Apasionado, romántico, pero no carente de lógica, el razonamiento de Menninger sobre la superioridad del razonamiento psicológico generaliza, extendiéndola a todos los comportamientos desviados, la convicción sobre la que ha nacido la clínica psiquiátrica. Para percibir su profundidad humana y cultural aconsejamos que se reflexione sobre el bellísimo documento al que se refiere en el capítulo del libro dedicado a la «Patología de la venganza»: la carta que Anatol Hold, padre de una niña de tres años y dejada medio muerta por un estudiante, escribe al final de una noche insomne, poco después de la confesión del asesino. Remito al lector al libro de Menninger para una lectura integral de la carta. Aquí recogeré sólo la conclusión: «La última cosa que quiero decir atañe a la actividad del aparato judicial [escribe Anatol Hold]. Si hubiese cogido a este joven en el momento del hecho, habría deseado matarlo. Ahora que no se puede deshacer nada de lo que ya ha sido hecho, querría solamente ayudarlo. No nos dejemos influir por los sentimientos de venganza del hombre de las cavernas. Intentemos más bien ayudar a aquel que ha hecho una cosa tan humana. Un padre destruido». Reflexionemos, pues, para captar el sentido del razonamiento de Menninger, sobre un pasaje crucial del razonamiento de Hold. Me habría comportado de una manera emotiva, vengándome, escribe, si hubiese cogido al homicida en el momen to del hecho. Es la capacidad de razonar la que vuelvo a recuperar en el momento en que sé que nada de lo que ha sucedido se puede ya cambiar.

Volviendo al discurso que aquí más nos interesa, fundar la justicia sobre el castigo significa, para Menninger, elegir una línea de comportamiento emotivo, no

racional. La superioridad de la actitud basada en el intento de razonar se

fundamenta en el conocimiento moderno de los límites (estudiados por Freud y por Marx) de la libertad individual. Propone con nueva fuerza la madurez y la

naturaleza (desde otro punto de vista, la cientificidad) de la enseñanza de Jesús sobre el perdón.

El libro de K. Menninger se llama The Crime q¡Punishment (Nueva York, Viking Press, 1969). La carta de A. Hold está en las págs. 188-189. Se puede encontrar una profundización del discurso ético ligado a las intuiciones de Marx y Freud en el libro de otro famoso psicoanalista americano, E. Fromm (ed. orig. 1964), Marx e Freud, Milán, Garzanti, 1974.

LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 21 1.3. EL DILEMA DE KRAEPELIN: DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA

Después de haber resaltado la dificultad de esta distinción entre psiquiatría y criminología (de la cual el lector encontrará más adelante buenos motivos para verificar su precariedad), podemos decir que la clínica psiquiátri ca progresa, a lo largo de todo un siglo, utilizando los hospitales (construidos en lugar de los asilos) como el lugar natural donde desarrollar su actividad. La mayor preocupación parece ser, sin embargo, la de definir una nosología de los trastornos

psiquiátricos: es decir, una clasificación de las enfermedades que llevan a un mismo lugar a personas tan distintas entre sí.

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Será a finales de 1800 cuando el problema de la nosología psiquiátrica vendrá planteado, en términos rigurosamente médicos, por un joven especialista alemán destinado a convertirse en el padre de la psiquiatría moderna. Donde debemos llegar, escribe Kraepelin, es a una situación en la que

si poseyésemos conocimientos exhaustivos sobre todos los particulares en uno solo de los tres sectores, anatomía patológica, etiología o sintomatología de la locura, no sólo se podría encontrar una clasificación de las psicosis que fuera unitaria y rigurosa, partiendo de uno cualquiera de estos tres sectores, sino que cada una de las tres clasificaciones, por añadidura, coincidiría esencialmente con las otras dos restantes. Es precisamente este postulado el fundamento de la investigación científica.

Fascinante desde el punto de vista teórico e inicialmente apoyada en la práctica por la confirmación del origen luético de la parálisis progresiva (un conjunto de trastornos psiquiátricos característicos desde el punto de vista de los síntomas y de la evolución de los que Bayle había supuesto, sin

6. Pinel y Tuke habían resaltado la necesidad de distinguir los locos de las otras categorías de asilados: mendigos, afectos de enfermedades incurables del cuerpo, y handicapados. En consecuencia, el hospital psiquiátrico nace como lugar de cura de la locura, cosa que fue soli citada en su tiempo por los reformadores. Será mucho más tarde, a lo largo del siglo xx, cuando la investigación psiquiátrica llegará a darse cuenta de la imposibilidad de profundizar sobre el conocimiento de los trastornos psiquiátricos, separando a aquel que los presenta del contexto en que éstos se han originado. Al desarrollarse sobre todo fuera de los hospitales, la cultura psiquiátrica de nuestro tiempo ha dejado que éstos se vayan deteriorando, acabando por retomar la forma y las funciones de los asilos superados por Pinel. Asylums es precisamente el título del estudio de I. Goffman, sociólogo, sobre los hospitales psiquiátricos de los años cincuenta (ed. orig. 1961); Turín, Einaudi, 1968; hay versión castellana: Internados, Buenos Aires, Amorrortu, 1970). Hasta llegar al momento en que F. Basaglia abrió en este país (Italia) una polémica y una práctica de trabajo que debería llevar a la superación definitiva de los hospitales: véase F. Basaglia (comp.), Listituzione negata, Turín, Einaudi, 1968.

7. P Hoff, «Immanenza e ricorsi nella nosografia: il pensiero nosologico nella psichiatria tedesca da E. Kraepelin a oggi., en F. M. Ferro (comp.), Passioni delta mente e delta storia, Milán, Vita e Pensiero, 1989.

poder demostrarlo, el origen unitario), la hipótesis de una nosología en grado de explicar con la diversidad de las causas la diversidad de las manifestaciones comportamentales de la locura no podría, sin embargo, continuar resistiend la prueba de los hechos. Variaciones de síntoma y de evolución continuaban

presentándose en modo ampliamente imprevisible incluso en el momento en que se creía haber realizado diagnósticos suficientemente exactos. Hasta que de nuevo Kraepelin, observador bastante más científico de lo que nunca hayan querido admitir sus sucesores, formuló una segunda hipótesis que corregía ampliamente la primera. En efecto, en un trabajo de 1920, dedicado a las formas de la locura, sostenía que

los procesos morbosos, considerados idealmente como unidades distinguibles, activan esquemas de reacciones biológicamente predeterminadas en el sistema nervioso central: esquemas que no dependen en modo unívoco de un solo

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proceso morboso y que pueden manifestarse de varias formas en los distintos individuos, proponiéndose como grados intermedios respecto a la sintomatología clínica, que no es de ninguna ayuda porque es nosológicamente inespecífica.s En este punto, el estudiante de medicina podría quedarse bastante decepcionado. En efecto, lo que debe confesarle el que enseña es que desde entonces no ha sucedido nada fundamental de cara a mejorar nuestras ca pacidades a la hora de clasificar los trastornos psiquiátricos. En cambio, han sucedido una serie de cosas que han vuelto aún más complicado el problema puesto en primer plano por Kraepelin. Hasta el punto de crearse una situación en la que (hoy, 1991) una grandísima parte de los trabajadores más cultos y más preparados en el campo de la psicoterapia ha llegado a rechazar en bloque cualquier hipótesis de

clasificación. Según muchos de ellos, cada caso es tina historia en sí misma, que contiene, a varios niveles, elementos referibles a diversos aspectos diagnósticos. El síntoma no es tan importante para diferenciar un cuadro clínico de otro, como lo es, en cambio, el estudio de los mecanismos que subyacen a él. Por otra parte, el estudio de los mecanismos con la persona que los pone en práctica es ya

«terapia».9

8. Op. cit.; la cursiva es mía.

9. Este discurso viene aquí sólo introducido. El sentido de estas afirmaciones será más claro al final del libro.

LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 23 1.4. EL CONJUNTO DE LOS MECANISMOS PSÍQUICOS:

EL SINTOMA COMO COMUNICACIÓN

Un argumento fuerte para sostener la inconciliabilidad entre las exigencias de la nosología médica y las de la clínica de los trastornos psiquiátricos fue propuesto en el debate psiquiátrico hace un siglo por Sigmund Freud, en el mismo período en el que Kraepelin trabajaba sobre su sistema diagnóstico. 10 Introduciendo una práctica de repetidos coloquios dedicados a las reconstrucciones de las vicisitudes personales de cada paciente y al análisis minucioso de su evolución como

individuo durante el análisis, Freud se había interesado por el desarrollo a lo largo del tiempo de las formaciones sintomáticas, por sus relaciones con la situación externa (factores traumáticos, frustración de deseos y satisfacción de las pulsiones) y por las razones por las que el mismo hecho externo, el mismo «estímulo», podía determinar efectos distintos en personas distintas. La conclusión a la que él llegó es que el síntoma es un mensaje en código, descifrable en el curso del análisis, punto de equilibrio y de mediación en el conflicto entre instancias (partes) distintas de la personalidad, excluyendo taxativamente, pues, el que fuese la manifestación directa en el exterior de un hecho que se produce en el ámbito del sistema nervioso. Lo importante para él de cara a entender el síntoma no era la identificación de las causas que provocan la enfermedad (de las que dicho síntoma no es la señal), sino la reconstrucción, dentro de la historia de la persona, de las secuencias de eventos que permiten comprender su origen y significado. Para darnos cuenta de la novedad del discurso de Freud, reflexionemos sobre este fragmento extraído de una lección dedicada a los síntomas.

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La señora con grandes manifestaciones obsesivas

Una señora de unos treinta años que sufría de fenómenos obsesivos muy graves, y a la que yo quizá hubiera logrado aliviar si un pérfido incidente del

10. Trabajando en Viena y no en Munich, el padre del psicoanálisis se movía fuera de la psiquiatría universitaria y hospitalaria, la cual siempre vio con gran

desconfianza sus ideas. Con la excepción ya citada de Bleuler, que dedicó a él y a Kraepelin su obra más famosa (Bleuler, Demencia Precoz, op. cit.). Sobre la difícil relación de Freud con la universidad y sobre el modo en que éste lo resolvió (con la recomendación de dos pacientes lo bastante poderosos como para sostener su causa en las altas esferas) véase P Gay, Freud, una vita per i nostri tempt, Milán, Bompiani, 1988, págs. 124-126 (hay versión castellana: Freud, una vida de nuestro tiempo, Barcelona, Paidós, 1989, págs. 168-172).

S. Freud (ed. orig. 1917), Introduzione alla psicoanalisi, en íd., Opere, op. cit., vol. 8, 1976, págs. 237-239 (hay versión castellana: Obras completas, Madrid,

Biblioteca Nueva, 4 ed., 1981).

que ya os hablaré en otra ocasión no hubiese anulado mi trabajo, ejecutaba varias veces al día, entre otros muchos, el peculiar acto obsesivo siguiente: corría desde su habitación a otra contigua, allí se ponía en una determinada posición junto a la mesa que estaba en el centro, llamaba a la criada, le daba un encargo cualquiera o incluso la dejaba irse sin decirle nada y luego retornaba de nuevo corriendo a su habitación. Cada vez que preguntaba a la paciente: «¿Por qué hace esto? ¿Qué sentido tiene?», ella respondía: «No lo sé». Pero un día, después de haber conseguido desvelar un grave escrúpulo que la atormentaba, de repente se le ocurrió una idea, relatando todo lo que se relacionaba con dicha idea obsesiva: hacía más de diez años que se había casado con un hombre bastante mayor que ella y que durante la noche de bodas se demostró impotente. Había corrido, aquella noche, innumerables veces desde su habitación a la de ella, para repetir las tentativas, pero siempre en vano. A la mañana siguiente, dijo contrariado: «Me avergüenza que cuando venga la criada para hacer la cama pueda descubrir lo sucedido»; cogió una botella de tinta roja, que se encontraba en la habitación por casualidad, y vació su contenido sobre la sábana, pero no en el sitio adecuado, en el que dicha mancha se habría debido encontrar. Al principio, yo no entendía qué conexión podía tener este recuerdo con la idea obsesiva en cuestión, ya que solamente encontraba una concordancia en el repetirse el hecho de correr de una habitación a la otra y quizá también en la aparición de la criada. Entonces la

paciente me condujo a la mesa, que se encontraba en la segunda habitación, y me hizo ver una gran mancha sobre el mantel. Me explicó también que se ponía cerca de la mesa en una posición tal que la joven, al venir, no podía ver la mancha. Ahora no había ya dudas sobre la estrecha relación entre aquella escena después de la noche nupcial y el actual acto obsesivo, pero quedaban todavía por aclarar algunas cosas [...].

Ante todo, resulta evidente que la paciente se identifica con su marido; recita su parte imitando este correr de una a otra habitación. Después, para seguir con la comparación, hay que resaltar que ella sustituye la cama y la sá bana por la mesa y el mantel. Esto nos podría parecer arbitrario si no hubiésemos estudiado ya, de manera útil y provechosa, el simbolismo onírico: también en sueños se ve muy frecuentemente una mesa, que interpretamos sin embargo como una cama; la

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mesa y la cama juntas representan el matrimonio; en consecuencia, la una puede ocupar fácilmente el puesto de la otra [...].

Hasta aquí hemos demostrado que ese acto obsesivo tiene un sentido: parece ser una representación, una repetición de aquella otra escena significativa. Pero nada nos obliga a pararnos en esta apariencia: si indagamos más detalladamente sobre la relación entre ellos probablemente obtendremos esclarecimientos sobre hechos más lejanos, y sobre la intención misma del acto obsesivo. Su nódulo consiste, evidentemente, en la llamada a la criada, a cuya mirada ella somete la mancha, en contraposición a la observación del marido de que habría que avergonzarse frente a dicha criada. En consecuencia, el marido, al que ella representa, no tiene de qué avergonzarse frente a la criada y, por ello, la mancha está en el sitio justo. Vemos aquí que ella no ha repetido simplemente la escena, sino que la ha continuado, corrigiéndola y

modificán-24 LA CAJA DE PANDORA

dola. Pero, al hacer esto, corrige también el otro aspecto que aquella noche fue tan penoso e hizo necesaria la utilización de la tinta roja, la impotencia. El acto obsesivo, pues, dice: «No, no es verdad, él no tenía que avergonzarse delante de la criada, no era impotente»; el acto, como en los sueños, representa este deseo como realizado en el presente, y sirve para engrandecer a su marido negando su pasada desdicha [...1.

Todo lo que sabemos hasta ahora sobre esta señora nos indica que esta

interpretación del acto obsesivo, de por sí incomprensible, es la justa. Desde hace años esta señora vive separada de su marido y lucha contra la idea de obtener la anulación legal del matrimonio. Pero, de hecho, no se ha liberado realmente de él: se siente obligada a permanecerle fiel, se retira completamente del mundo para alejar toda tentación, excusándolo y engrandeciéndolo en su fantasía. Aún más, el verdadero secreto de su enfermedad es que, por medio de ésta, lo protege de las maledicencias, justifica su separación material y le permite una vida propia

cómoda. Así, el análisis de un acto obsesivo, tan insignificante en apariencia, nos conduce directamente al nódulo de una enfermedad y, al mismo tiempo, nos revela una parte importante del misterio de las neurosis obsesivas en general. de ser de una persona, sintomático o no), lo que vacila, al perder el síntoma su centralidad, es la distinción misma entre normal y patológico, sobre la cual la nosografía psiquiátrica, como disciplina que clasifica las enfermedades, se había fundamentado. Colocadas dentro de un continuum entre los polos abstractos de «absoluta» normalidad y de neurosis, las personas difieren una de otra por razones de orden cuantitativo, porque el uso de los mecanismos de defensa es tanto más obligado y amplio cuanto mayor es el estrés al que han estado sometidas, en fases decisivas de su desarrollo afectivo, y (en mayor medida) cuanto mayor es el estrés al que están sometidas en el día de hoy. Y también por motivos de orden cualitativo, puesto que los mecanismos de defensa se utilizan en fases distintas del desarrollo emotivo, y el predominio de uno u otro depende de la fase de desarrollo en la que se ha producido la mayor dificultad.

Volveremos más adelante sobre este problema. Lo que debemos afrontar inmediatamente es, en efecto, una digresión breve pero necesaria sobre los «mecanismos.

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Llegados a este punto, vemos cómo el estudio de las formaciones sintomáticas, realizado sobre el diván del analista, viene planteado de una manera totalmente nueva. El síntoma se convierte en el paso, reconstruible y modifi cable, de un discurso que se desarrolla entre la persona que lo sufre y los otros. La

reconstrucción del sentido del síntoma (y su eventual modificación) requieren, sin embargo, el auxilio de una técnica particular, la psicoanalítica, capaz de

descodificar el lenguaje propio del síntoma. Lapsus y sueños ofrecen ideas decisivas para este trabajo de descodificación porque el inconsciente habla, a través de ellos, con el mismo lenguaje que el que utiliza con el síntoma, y porque el trabajo del analista se asemeja, desde este punto de vista, al de aquellos que, teniendo que traducir una lengua desconocida, comparan entre sí textos diversos. No iremos más allá en este razonamiento, y remitiremos al lector interesado a los textos originales de Freud. Lo que aquí nos interesa comentar es sólo el efecto producido por el descubrimiento de Freud en la nosología psi

quiátrica. Más que manifestaciones de una enfermedad, los síntomas son, en efecto, para él, comunicaciones camufladas de la persona que vive en una situación de dificultad, más útiles para reconstruir su historia interna que para emitir un diagnóstico, siendo éste un cambio de mentalidad y de punto de vista que ulteriormente viene reforzado por las sucesivas investigaciones sobre los rasgos de carácter. Una vez dicho y comprobado que los mecanismos que están en la base del síntoma coinciden con los que están en la base del carácter (aquellos aspectos más o menos estables del comportamiento, normal o patológico, que se utilizan corrientemente para describir el modo

1.5. PRIMERA DIGRESIÓN IMPORTANTE: LOS MECANISMOS DE DEFENSA La defensa es, según la visión de Freud, un conjunto de operaciones psíquicas que intervienen a un nivel inconsciente (todas o la gran mayoría: en esto hay diferencia de ideas y de términos entre los distintos psicoanalistas), útiles para: a) evitar una perturbación que se vive subjetivamente en forma de displacer; b) mantener o restablecer la integridad y la constancia del yo.

Según Freud, lo que hace actuar siempre a la defensa es la señal de angustia: una reproducción atenuada de la reacción de angustia, inicialmente vivida en una situación traumática de origen interno o externo, y que se mo dela a su vez sobre aquel «estado de la impotencia psíquica del lactante que naturalmente

corresponde a su impotencia biológica». t Los modos en los que se efectúa esta defensa, la clase de operaciones que la hacen posible, son los mecanismos de defensa. Distintos, según el grado de diferenciación del aparato psíquico y según la fase de desarrollo en la que predominantemente se ha manifestado la fijación, son aquellos con los que indirectamente

11. La formulación de la teoría de la angustia a que se hace aquí referencia es la que aparece en Inibizione, sintomo e angoscia (ed. orig. 1926) en íd., Opere, op. cit., vol. 10 (hay versión castellana: Inhibición, síntoma y angustia, en íd., Obras completas, op. cit., tomo II).

se manifiesta en el exterior el problema de la persona que los usa. Con una

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signo directo del conflicto en acto, sino el modo específico en que esa persona se defiende de él.

EJEMPLO 4

El lapsus y la represión

Lapsus y represión son términos que han entrado ampliamente en el lenguaje cotidiano. El primero, que sustituye a aquel otro más preciso de «acto fallido», designa aquellas acciones en las que no se alcanza el resultado explíci tamente perseguido, sino que éste es sustituido por otro que no entraba en la intención consciente de su autor: si debo partir para Nueva York y olvido mi pasaporte estoy obligado no sólo a no partir, sino también a permanecer. Estudiado con los

instrumentos del psicoanálisis, el resultado concreto se revela como un

compromiso entre la intención consciente y un deseo reprimido, compromiso que se alcanza mediante caminos similares a los usados en la formación de los

sueños y de los síntomas. Además de aplicarse a los actos, el término se refiere a toda clase de errores y de olvidos en el uso del lenguaje. Podemos notar que en su idioma, el alemán, Freud había indicado el elemento común de estos errores con el prefijo ver (das ver-sprecben es el lapsus verbal; das ver-lesen, el de la lectura, etc.). En otros idiomas se ha creado un término único: hecho que me parece interesante para evaluar la importancia de la observación original de Freud. Igualmente conocido es el término represión: una operación psíquica dirigida a rechazar o a mantener fuera de la experiencia consciente del individuo

determinados pensamientos, imágenes o recuerdos: aquellos que repre sentan una pulsión (acto que de por sí tiende a procurar placer) cuya satisfacción provocaría, en cambio, displacer. En efecto, esta satisfacción contrastaría con otras exigencias percibidas como más importantes. Dichos contenidos psíquicos, que se intentan mantener alejados de la conciencia, tienden a reaparecer (esto sería lo que se llama el retorno de lo reprimido) bajo forma de síntomas, sueños o lapsus.

No es éste el lugar adecuado para realizar una discusión en profundidad sobre estos problemas. En cambio, es importante subrayar la precisión de las

observaciones de Freud sobre el hecho de que los lapsus, sueños y sínto mas hablan un lenguaje común. El estudio clínico de los pacientes en análi El que tenga curiosidad en profundizar sobre el significado de éstos y otros términos de derivación psicoanalítica puede utilizar como punto de partida la interesante Enciclopedia delta psicanalisi, escrita por J. Laplanche, J. B. Pontalis (ed. orig. 1967) Bar¡, Laterza, 1968 (hay versión castellana: Diccionario de psicoanálisis, Barcelona, Labor, 1974 (2 ed.).

sis se basa indistintamente en unos u otros. Esto presupone, sin embargo, un conocimiento en profundidad de las operaciones psíquicas a las que se someten los contenidos psíquicos objeto de la represión: operaciones psíquicas,

denominadas precisamente mecanismos, relacionadas con las distintas fases del desarrollo libidinal del niño.

Llegados a este punto, es necesaria una breve digresión para explicar el

significado de este término. Cuando se habla de fase en el psicoanálisis se hace referencia a las fases de la evolución de la libido: término con el que se indica la base común de los distintos modos en los que se manifiesta la pulsión sexual en el hombre (véase la palabra libido en el Apéndice final de este volumen). En sus

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investigaciones, Freud intentó integrar el material procedente del análisis de los pacientes adultos con las observaciones sobre el comportamiento de los niños. Llegó así a definir períodos o, de modo más preciso, fases en las que se busca la satisfacción de la libido estimulando distintas zonas del cuerpo sexualmente sensibles (llamadas, por ello, erógenas). El predominio y después el abandono de dichas zonas individuan tres fases pregenitales (oral, anal, fálica) y una fase genital.

Sin embargo, tenemos que ser cautos: el primado de una zona sobre las otras no basta para explicar lo que hay de más característico en el concepto de fase. Cada fase indica, en efecto, una relación particular con el objeto del placer, y durante dicho período esta relación se desarrolla, en modo orgánico, a muchos niveles. La primera fase de la evolución libidinal, por ejemplo, se llama oral porque el placer está asociado de manera predominante con la excitación de la cavidad bucal y de los labios: es, sin embargo, la actividad de nutrición en su totalidad la que suministra los modelos en torno a los cuales se manifiesta y se organiza la relación con el objeto. Está el momento de la incorporación del objeto (fase oral precoz), a través de la succión, y está el momento de la mordedura (fase oral sádica). Advirtamos que, inicialmente, incorporar el objeto requiere que el niño haya aprendido a diferenciarlo de sí mismo, mientras que el posterior hecho de morderlo muestra, además, el deseo de destruirlo. La relación que el niño tiene con el objeto en este segundo momento es de dos caras, ambivalente (conservar o destruir el objeto significativo).

En la fase anal (entre los 2 y los 4 años, aproximadamente) la libido se organiza bajo el primado de otra zona erógena: el ano. Aquí, la relación con el objeto se carga de significados asociados al acto de la defecación (expul

sión, retención de las heces). Finalmente, en la fase fálica (que corresponde al desarrollo del complejo de Edipo) las diversas pulsiones se unifican bajo el primado del único órgano genital conocido por el niño durante esta fase. z 12. L. Cancrini, Guida alta psicoterapia, Roma, Editor¡ Riuniti, 1982. 28 LA CAJA DE PANDORA

Salta a la vista, sobre la base de cuanto hemos expuesto sumariamente hasta ahora, que un diagnóstico no se puede fundar en ningún caso en la confirmación de la existencia, en una determinada persona, de un mecanis mo o de un síntoma; para ser fidedigno debe fundarse en un estudio mucho más amplio de su

organización personal. El problema fundamental consiste en referirnos a la fase evolutiva que el niño está atravesando en el momento en que su desarrollo se ve amenazado por la exposición al trauma: de ella depende, en efecto, el tipo de mecanismo utilizado de modo predominante incluso en el nivel deformación de los síntomas. «El diagnóstico», escribirá Freud, «sólo es completo al final del

análisis.»

1.6. ESTRUCTURA DE PERSONALIDAD, CARÁCTER, SÍNTOMA Y FUERZA DEL YO:

NOSOLOGíA PSICOANALÍTICA DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Jean Bergeret ha resumido eficazmente los tres conceptos fundamentales de estructura, carácter y síntoma que definen, articulándose entre sí, las bases de

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una nosografía psicoanalítica moderna. Escribe Bergeret que la estructura de base de la personalidad

corresponde al conjunto de los mecanismos psíquicos puestos en acción en cada originalidad individual y, al mismo tiempo, al modo en que estos mecanismos entran en interacción los unos con los otros, según esquemas específicos o latentes.

En otras palabras, toda estructura de base de la personalidad se construye a partir de la posesión de un número limitado y constante de elementos psíquicos

profundos y no evidentes, y por medio del tipo de funcionamiento latente de estos mismos elementos.

La estructura de base no puede, por lo tanto, describirse válidamente más que en términos metapsicológicos, es decir, tópicos, dinámicos y económicos, desde el punto de vista del funcionamiento mental.

De esta definición se derivan dos corolarios de una cierta importancia; por un lado, la estructura de base así definida permanece estable, fijada definitivamente en una formación única que la caracteriza; por otro, cada estructura de

base, independientemente de sus condiciones de funcionamiento, permanece invisible; de cara al examen desde el exterior existen solamente dos aspectos relacionales manifiestos de cada estructura latente de base: por un lado, el carácter; por el otro, los síntomas.

El carácter se define en el marco de estas hipótesis como el tipo de

funcionamiento relaciona) y visible de cada estructura de base, íntima e invisible directamente, mientras esta estructura de base se mueve en una situación de buena adaptación a las realidades internas y externas del sujeto.

Los síntomas, por su parte, no serían otra cosa que el reflejo relaciona) visible de una estructura subyacente fija y escondida que no funciona ya en

un estado de suficiente adaptación en relación con las realidades internas y externas del sujeto. 3

Sobre la necesidad de considerar la correspondencia que existe entre el síntoma, el carácter y la estructura de base de la personalidad como un criterio fundamental de organización de la experiencia psicoanalítica, Bergeret cita una magistral

metáfora de Freud:

Si dejamos caer un mineral cristalizado, este bloque se parte en trozos, pero la rotura no se produce nunca de cualquier manera o de forma variable: las

fragmentaciones se producen siempre según las mismas líneas de escisión, los mismos límites, las mismas angulaciones, las mismas direcciones, las mismas formas de sección. Pero todos estos aspectos geométricos invariables eran precedentemente invisibles dentro de este bloque cristalizado, transparente en su estado normal; como mucho, se podían percibir sobre la superficie de este bloque mineral diversos lados con ángulos y superficies poligonales originales y

específicas de la constitución química del cristal tomado en consideración. Todos sabemos que el mismo orden geométrico interior existe antes de la rotura del bloque cristalino y que en el momento de dicha rotura ésta no se podrá dar más que según estas líneas (de fuerza o debilidad) preestablecidas de manera definitiva e invariable en el momento de la cristalización de la sustancia mineral.

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Desde el momento en que se convierte en «cristal», es decir, estructura fija, una determinada sustancia mineral no se puede romper de cualquier modo. Lo mismo vale para las estructuras profundas de cada personalidad psíquica. Sea a nivel de la enfermedad, sea en el plano del carácter bien adaptado, no se puede pasar de un orden estructural a otro. Una estructura basilar que se ha fijado después de la adolescencia según el modo estructural neurótico, por ejemplo, no puede pasar después al modo estructural psicótico, o viceversa. Cuando un yo específico, neurótico o psicótico, está organizado en un sentido o en el otro, no existe ningún medio para cambiar la formación profunda de la estructura, debiendo manifestarse en el registro caracterial (adaptado) o sintomático (desadaptado) según prototipos homólogos, es decir, «neuróticos» para cada estructura neurótica, y «psicóticos» para cada estructura psicótica.4

Es a partir de estas reflexiones generales que Bergeret aclara aquello que se está convirtiendo en la nosografía implícita más común entre los psicoanalistas: la que atañe a la neurosis, las situaciones límite y las psicosis. Lo que

es importante subrayar, sin embargo, es que neurosis y psicosis son más re 13. J. Bergeret (ed. orig. 1975), Depressione e stati-limite, Roma, 11 Pensiero Scientifico, 1976, pág. 48.

14. Op. cit., págs. 48-49. La cita de Freud es de Nuove conférenze (ed. orig. 1932), en íd., Opere, op. cit., vol. 11, 1979 (hay versión castellana: Nuevas lecciones introductorias al psicoanálisis, en Obras completas, op. cit., tomo II). 30 LA CAJA DE PANDORA

conocibles desde el exterior porque utilizan los síntomas de un modo mucho más estable que las situaciones límite. En estas últimas, en efecto, las defensas caracteriales son más fuertes: es más difícil, en consecuencia, que el cristal se rompa, siguiendo con la imagen de Freud anteriormente citada.

Existe, en cambio, una reconocible continuidad en lo que atañe a la estructura de base de la personalidad, medible directamente en términos de análisis del

conflicto, e indirectamente en términos de fuerza del yo; esta fuerza del yo sería el nivel de organización de las actividades conscientes de un

individuo, desde las capacidades lógicas al examen de la realidad, desde el uso consciente de las defensas al valor de sus relaciones objetuales.t5 Lo que nos tiene que quedar claro, al final, es que la estructura de base de la personalidad se define, sobre todo, en relación con la fase del desarrollo en la que se determina la dificultad más grave de la persona. Sabiendo, sin embargo, que no hay nunca un trauma único y que todo compromiso defensivo nos vuelve un poco más

vulnerables de cara al trauma que vendrá más adelante.

Reflexionemos ahora para concluir sobre el esquema de Freud dedicado a la etiología de la neurosis.

Como se ve, el esquema de Freud postula la intervención de tres elementos. La constitución individual y la historia infantil del individuo plasman una cierta estructura de personalidad. Sobre ella, con mayor o menor facilidad, un trauma funciona como desencadenante.

EsQuEMA 1. Etiología de las neurosis (según Freud). Constitución

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I

Historia infantil

1)cjcnlos .Ijru tc por un momento la influencia de los acontecimientos relacionados con la vida intrauterina y el rol real de la herencia y consi

Estructura de personalidad Acontecimiento traumático Neurosis

deremos esta hipotética capacidad sobre una escala de valores entre uno y diez. Está claro que las presiones (traumáticas y de seducción) a las que el niño se encuentra sometido en el curso de su infancia determinarán una mayor o menor disposición a la fijación de su libido según sean más o menos fuertes o repetidas; pero tendrá también una importancia decisiva su capacidad innata para tolerar la angustia, que lo volverá más o menos débil frente a dichas presiones. Hablaremos dentro de poco de la importante diferencia que hay entre la visión inicial de Freud y la posterior de M. Klein, porque el yo estructurado y capaz de utilizar los

mecanismos de defensa diferenciados y sutiles, descubiertos estudiando la psicopatología de las neurosis, existe, según esta última, sólo si el infante ha superado indemne las vicisitudes de una fase muy inicial del desarrollo. Sin embargo, lo que más nos interesa es el hecho de que la probabilidad de volverse psicótico, neurótico, o de no desarrollar ningún tipo de trastorno psíquico, se dispone en efecto a lo largo de una única escala, determinada por la interacción entre disposición individual (innata) y presiones ambientales, configurando una variedad muy grande de situaciones personales caracterizadas por las distintas disponibilidades respecto a la fijación de la libido, o, explicándolo en positivo, por la distinta fuerza del yo. Con una advertencia importante: cuanto más precoz es el desequilibrio entre la fuerza de las presiones externas y la fuerza del yo, más grave es el trastorno psíquico hacia el que se camina (partiendo de la psicosis, como situación más precoz, y siguiendo hacia la neurosis), y menos fuerte es el yo al que son confiadas, junto con las tareas defensivas, las tareas de percepción y evaluación de la realidad. En efecto, cuando la invasión del yo por parte del ello es total o casi total, también el desarrollo de las funciones cognoscitivas se vuelve difícil o imposible: con una pérdida del contacto con la realidad, característica de las psicosis.

Llegados a este punto parece fundamental tener un conocimiento, al menos superficial, de los mecanismos de defensa, para todo aquel con interés en poseer un conocimiento, por muy aproximativo que sea, de la clínica psi quiátrica. En efecto, el lenguaje del síntoma se vuelve comprensible sólo para quien está en condiciones de utilizar este particular tipo de diccionario, del que suministraremos aquí un breve compendio utilizando un ejemplo propuesto por Anna Freud. t 15. R. Langs (ed. orig. 1974), La tecnica della psicoterapia psicoanalítica, Turín, Boringhieri, 1979, pág. 160.

16. Las diferentes posiciones de los psicoanalistas respecto a este tema vienen sintetizadas por el debate a distancia entre J. Bolwby y M. Klein. Según el primero, la herencia tiene escasa importancia; lo que cuenta es el tipo de cuidados

recibidos por el niño. Según M. Klein, la

capacidad de tolerar la angustia viene definida ya desde el nacimiento. Véase, respecto a este tema, L. Cancrini, La psicoterapia: grammatica e sintassi, Roma,

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La Nuova Italia Scientifica, (2 ed.) (hay versión castellana: La psicoterapia: gramática y sintaxis, Barcelona, Paidós, 1991).

17. Anna Freud (1895-1982) es la menor de las hijas de Freud y la única que ha seguido sus pasos. Se ha ocupado sobre todo de aplicar los descubrimientos del psicoanálisis a otros campos: en particular, al sector de la asistencia a los niños. Las Opere 1922-1943, de Anna Freud, precedidas por una eficaz presentación de Lottie M. Newman, han sido publicadas en tres volúmenes por Boringhieri (Turín, 1978). En la biografía de Freud escrita recientemente por Peter Gay (Freud, una vida de nuestro tiempo, op. cit.) la posibilidad, bien utilizada por el autor, de volver sobre manuscritos y documentaciones inéditas nos proporciona una luz

particularmente interesante sobre la figura de Anna y la relación que tuvo con su padre.

LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 33 EJEMPLO 5

Anna Freud y la joven asistente social que trabaja en un instituto para niños* Escribe Anna Freud:

Elijo como ejemplo el caso de una joven asistente social que trabaja en un instituto para niños. Es la hija intermedia de una serie de numerosos hermanos y

hermanas. Durante toda su infancia sufrió una violenta envidia del pene de sus hermanos mayores y menores, y de celos repetidamente reavivados por cada nuevo embarazo de la madre. Al final, la envidia y los celos se convirtieron en una intensa hostilidad contra la madre. Pero, dado que su vínculo amoroso con ésta no es menos fuerte que su odio hacia ella, a un período inicial de desinhibida

turbulencia y maldad sigue una intensa lucha defensiva contra los impulsos negativos. Tiene miedo a perder el amor de la madre, de la que no puede

prescindir, pero tiene grandes sentimientos de odio. Tiene miedo de los castigos de la madre, y se critica ásperamente a sí misma por sus prohibidos deseos de venganza. Al encontrarse en esta situación de angustia y con este conflicto de conciencia, que con el comienzo del período de latencia se vuelve cada vez más intenso, su yo realiza varios intentos de dominar los impulsos. Para resolver su conflicto de ambivalencia, desplaza [desplazamiento: mecanismo que transfiere el acento, el interés, la intensidad de una representación a otras originariamente poco intensas, relacionadas con la primera por una cadena asociativa] hacia el exterior una parte de su ambivalencia. La madre sigue siendo el objeto amado, pero de ahora en adelante siempre habrá en la vida de la niña una persona de sexo femenino que será intensamente odiada.

Esto alivia la situación: el odio hacia un objeto extraño no es perseguido de forma tan despiadada por un sentimiento de culpabilidad, como lo es el odio hacia la madre. Sin embargo, este odio desplazado comporta todavía un

gran sufrimiento, y este desplazamiento se revelará claramente como un medio insuficiente para controlar la situación.

El yo de la niña pone ahora en actividad un segundo mecanismo: el odio, que hasta este momento se dirigía sólo hacia el mundo externo, se dirige ahora hacia la propia persona. La niña se tortura con autoacusaciones v sentimien tos de inferioridad durante todo el período de su infancia y su adolescencia, hasta llegar a la edad adulta; hace todo lo posible para perjudicarse y dañarse, poniendo

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siempre sus propias exigencias de vida en segundo plano respecto a las de los demás. Aparentemente, desde que esta técnica defensiva ha entra

* El ejemplo está sacado de A. Freud, LIo e i meccanismi di difesa (ed. orig., 1936), en íd., Opere, op. cit., vol 1, págs. 180-183 (hay versión castellana: El Yo y los mecanismos de defensa, Barcelona, Paidós, 1982 (3a reimpresión). Para hacerlo más comprensible en este con

texto, hemos diferenciado los términos que indican los distintos mecanismos, añadiendo entre paréntesis definiciones más generales de los mismos. La referencia bibliográfica más simple para una profundización de estas cuestiones sigue siendo el libro de Laplanche y Pontalis, Diccionario del psicoanálisis, op. cit. do en vigor se ha convertido en una masoquista [los mecanismos utilizados son la transformación en lo contrario y la vuelta en contra del sujeto: repliegue del

sadismo hacia el masoquismo, con un paso de la actividad a la pasividad].

Pero también este método se demuestra inadecuado para dominar la situación. La paciente empieza entonces a usar la proyección. El odio que ha sentido contra el objeto femenino amado o contra sus sustitutos se transforma

en la convicción de que ella misma es odiada, despreciada y perseguida por éstos. De este modo, su yo se siente descargado del sentimiento de culpabilidad. La niña mala, que se sentía culpable por sus malos sentimientos contra el mundo

circundante, se convierte en una niña martirizada, perjudicada y perseguida. La paciente recurre al análisis sólo en la edad adulta. Los que la conocen no la consideran enferma, pero sus sufrimientos son intensos. Por cuanto su yo haya intentado defenderse, no ha conseguido dominar verdaderamente la

angustia y el sentimiento de culpa. Cualquier ocasión que pudiese suscitar en ella envidia, celos u odio, reactivaba invariablemente todos sus mecanismos de

defensa. Pero los conflictos emotivos no llegan nunca a una solución que pueda calmar su yo; además, el resultado final de todas sus luchas es muy poco

satisfactorio. Ha conseguido mantener la ficción de amar a su madre, pero se siente llena de odio y por esto se desprecia y desconfía de sí misma. No ha conseguido conservar el sentimiento de ser amada, pues éste ha sido destruido por el mecanismo de proyección. Y no consigue escapar de los castigos temidos en la infancia: se inflinge a sí misma, mediante la vuelta contra la propia persona, todo el mal que antes se había esperado de su madre. Los tres mecanismos que ella ba movilizado no pueden impedir que su yo se encuentre constantemente en un estado de tensa inquietud; de vigilancia, de grandes necesidades y de intenso tormento.

Comparemos estos procesos con sus correspondientes relaciones en una histeria o en una neurosis obsesiva. Supongamos que el problema sea el mismo: dominar el odio a la madre que nace de la envidia del pene. La histeria resuelve el

problema con la represión [operación con la que el sujeto intenta rechazar o mantener en el inconsciente pensamientos, imágenes o recuerdos asociados a una pulsión]. El odio hacia la madre se borra de la conciencia, y todos sus posibles derivados tienen enérgicamente prohibido entrar en el yo. Los impulsos agresivos relacionados con el odio y los impulsos sexuales relacionados con la envidia del pene pueden transformarse en síntomas físicos si está presente la capacidad de conversión y existen condiciones somáticas favorables. En otros casos, el yo se protege de una reactivación del conflicto originario con evitaciones fóbicas. Impone

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restricciones a la propia actividad, previniendo así el encuentro con situaciones que puedan favorecer el retorno de lo reprimido.

También en la neurosis obsesiva el odio a la madre y la envidia del pene sufren desde el principio una represión. Sucesivamente, el yo se asegura contra el retorno de lo reprimido mediante formaciones reactivas [actitudes o cos tumbres de contenido contrario a un deseo reprimido y constituidas como reacción a éste; si se presentan parcialmente, se manifiestan como

comporta-34 LA CAJA DE PANDORA

mientos particulares, «curiosos»; si lo hacen de modo general, constituyen rasgos del carácter más o menos integrados en la globalidad de la personalidad]. La niña, inicialmente agresiva con su madre, desarrolla luego una excesiva ternura hacia ella y se preocupa por su salud; envidia y celos se transforman en altruismo y preocupación por los demás. Con la puesta en marcha de prácticas obsesivas y de medidas de precaución, ella protege sus objetos amados de las explosiones de su propia agresividad, mientras que con una exagerada severidad moral vigila y controla las manifestaciones sexuales.

Una niña que domina sus conflictos infantiles en el modo histérico o neurótico-obsesivo últimamente ilustrado presenta un cuadro patológico más grave que la paciente antes descrita. Mediante la represión ha perdido el domi

nio sobre una parte de su vida afectiva. La primitiva relación con su madre y sus hermanos, la importante relación con su propia feminidad, han sido sustraídas a una ulterior elaboración consciente, fijándose irrevocable y obsesivamente en la alteración reactiva del yo. Una gran parte de su actividad se consume en el mantenimiento de contracatexis que están destinadas a asegurar la represión en la vida sucesiva. Esta pérdida de energía se hará notar a través de la inhibición y la restricción de otras actividades vitales. Pero el yo de la niña, que para la

resolución de sus conflictos ha tenido a su disposición la represión, con las consiguientes consecuencias patológicas, ha alcanzado la paz. Sufre

secundariamente por las consecuencias de la neurosis que padece a causa de la represión. Pero, al menos, dentro de los límites de la histeria de conversión y de la neurosis obsesiva, el yo ha controlado la angustia, ha dejado de tener

sentimientos de culpa y ha satisfecho sus ideas de castigo. La diferencia consiste en que en un caso -la represión- el yo no debe dominar los conflictos mediante la formación de síntomas, mientras que con el uso de las otras técnicas defensivas esta tarea permanece dentro de la esfera de actividad del yo.

La historia de la joven asistente social tratada por Anna Freud es particularmente útil para ilustrar el funcionamiento de los mecanismos de defensa y el modo en que dicho funcionamiento se enlaza con la formación de los síntomas y de los rasgos de carácter. Examinados en vivo en una situación clínica, desplazamiento, represión, evitación, conversión somática, transformación en lo contrario y

formación reactiva son claves de lectura útiles para colmar la distancia entre los acontecimientos personales y la manifestación de la dificultad en el exterior: aclarando, en particular, el significado dado a la palabra «diagnóstico», por parte de quien centra su atención en el estudio de la organización de la personalidad. 1.7 MECANISMOS PSÍQUICOS Y TEORÍA DE LAS PSICOSIS: LA OBRA DE M. KLEIN

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El trabajo de Freud se desarrolla a partir del contacto cotidiano con pacientes muy seleccionados. Las que se tienden sobre el diván son personas

que sufren síntomas neuróticos. El psicoanálisis promete la curación y la formación de los alumnos porque el análisis personal didáctico se considera, desde el inicio, propedéutico para el ejercicio del psicoanálisis y porque sucede con frecuencia que se convierten en analistas personas que, al comienzo, solicitan ayuda para ellos mismos." En cambio, por lo que hace referencia a la psicosis, la idea de Freud está más cercana a la tradición médica. Las psicosis constituirían el resultado de la irrupción, en la vida psíquica, de vivencias que no pueden

relacionarse directamente con los acontecimientos de la vida real y con la puesta en marcha de mecanismos presentes en las personas normales. En efecto, a diferencia de lo que sucede en las neurosis, donde el yo, a pesar de todo,

gobierna la situación, obedeciendo a las exigencias de la realidad y del super-yo y reprimiendo las reivindicaciones pulsionales, lo que se verificaría en las psicosis sería una ruptura entre el yo y la realidad. Tal ruptura, que estaría determinada por motivaciones de tipo orgánico y etiología todavía desconocida, dejaría al yo bajo el dominio del ello, y se produciría a continuación una reconstrucción «delirante» de la realidad gobernada por el ello y por sus exigencias, sin la intervención (o con una intervención bastante modesta) del yo y de sus mecanismos de defensa.9 Una propuesta revolucionaria que sacudió fuertemente esta convicción de Freud fue la que realizó, mientras él aún vivía, una psicoanalista húngara que trabajó durante mucho tiempo en Londres: Melanie Klein.z°

Indagando en las fases precoces del desarrollo infantil (las primeras semanas y los primeros meses de vida) Klein llegó a identificar mecanismos

18. En realidad, esto ha sucedido sobre todo en las fases heroicas del movimiento psicoanalítico. Sin embargo, queda un rastro importante de ello en las actuales sociedades de psicoanálisis, en las que siempre se ha mantenido abierta la posibilidad de convertirse en psicoa nalistas a las personas que han realizado estudios no médicos ni psicológicos y que han tomado contacto con el mundo psicoanalítico por curiosidad intelectual o necesidad personal (frecuentemente entrelazadas).

19. Este esquema así simplificado no resultó satisfactorio ni siquiera para Freud, que volvió sobre él más veces. Sin embargo, aquí nos es útil porque enuncia una posición ampliamente extendida entre los psiquiatras que han estudiado este discurso: Bleuler, por ejemplo.

20. Melanie Klein (1882-1960), inspiradora de la llamada escuela inglesa, de psicoanálisis, está considerada hoy de modo casi unánime como la más genial y rigurosa entre los psicoanalistas que se han movido en el surco abierto por el trabajo de Freud. Al destinar su vida

y su trabajo al estudio analítico del niño, consiguió identificar fases

extremadamente precoces del desarrollo, extrayendo de entre las vivencias que se dan en dichas fases y la experiencia, aparentemente confusa e inalcanzable, de los pacientes psicóticos, analogías de extraordinario interés teórico y práctico. Después de ella, la llamada escuela inglesa, de psicoanálisis ha llevado adelante investigaciones de gran interés sobre estos dos problemas: en particular, ha planteado la posibilidad (que Freud había negado inicialmente) de un trabajo psicoanalítico con los pacientes psicóticos, poniendo así las bases para un