LA IMPORTANCIA DEL AMBIENTE: SEPARACIÓN, DUELO Y FORMACIÓN DE LOS SÍNTOMAS

Las consecuencias de la separación y del duelo en el niño han sido estudiadas por J. Bowlby de una manera magistral en textos que deberían incluirse

obligatoriamente en la formación de las personas que trabajan, en cualquier aspecto, con niños. El caso de Patrick nos ha parecido especialmente útil para ilustrar en este trabajo las guías por las que se desarrolla a lo largo del tiempo el camino que lleva de la reacción más inmediata y comprensible a la formación de un síntoma «obsesivo»: es decir, a un comportamiento difícil de descodificar para quien no conoce a fondo los antecedentes.

1. Un texto básico de 1950, traducido y difundido por todo el mundo por la

Organización Mundial de la Salud, que es la que lo había encargado, es Maternal Care and Mental Health. Sin embargo, la obra fundamental de Bowlby es

Attaccamento e perdita (ed. orig. 1930), Tu rín, Boringhieri, 1983, 3 vol. (hay versión castellana: El vinculo afectivo, La separación afectiva y La pérdida afectiva, Barcelona, Paidós, años 1990 [2 reimpr.], 1985 [1 reimpr.] y 1983 respectivamente).

168 LA CAJA DE PANDORA EJEMPLO 13

El caso de Patrick

La tragedia de los bombardeos y sus consecuencias sobre los niños puede ser vista como una atroz comprobación experimental del esquema propuesto por Ackerman. Anna Freud y Dorothy Burlingham señalan cómo el desarrollo de los

síntomas, en un niño de 3 años y medio, se presenta siguiendo las líneas de una progresión continuamente descifrable y de la que, sin embargo, habría sido

bastante arduo reconstruir la historia allí donde la observación hubiese comenzado con retraso: es decir, en la presencia de síntomas ya evidentes y graves.

«Cuando lo dejaron en el asilo, le dijeron a Patrick que se portase bien y que no llorase, pues en caso contrario no vendría su madre a visitarlo. Patrick intentó mantener la promesa; no se le vio llorar. En cambio, asentía con la cabeza, todas las veces que se le miraba, y se confirmaba a sí mismo y a quien lo escuchaba que su madre vendría, que le pondría el abrigo y lo volvería a llevar a casa. Si el que le escuchaba daba muestras de creerle, él estaba contento, y cuando se le contradecía se echaba a llorar.

»Continuó así durante dos o tres días con muchos comportamientos nuevos añadidos.

»El movimiento de la cabeza asumió un carácter más compulsivo y automático: "Mi madre me pondrá el abrigo y me volverá a llevar a casa". A continuación añadía una lista cada vez más larga de los vestidos que le habría pues to su madre: "Me pondrá el abrigo, las botitas, me cerrará la cremallera, me pondrá la gorrita".

»Cuando esta cantinela se transformó en una repetición monótona y sin final alguien le pidió que parase. Patrick intentó de nuevo ser un niño bueno, como quería su madre. Dejó de repetir en voz alta esta cantinela, pero los movimientos de los labios hacían ver que seguía repitiéndola en su interior.

»Al mismo tiempo que las palabras sustituyó los gestos que indicaban que se ponía la gorra y el abrigo imaginarios, que cerraba la cremallera, etc. »Lo que un día se había mostrado con un movimiento expresivo, al día siguiente se había escondido, reduciéndose a un movimiento apenas sugerido por los dedos. Y mientras todos los demás niños estaban ocupadísimos con sus juguetes,

haciéndolos sonar, manipulándolos, etc., Patrick se quedaba en una esquina sin ningún interés por nada, moviendo las manos y los labios, con una expresión trágica en la cara.»

La primera observación hace referencia a la precisa correspondencia que existe entre las dificultades para entender las reacciones de Patrick y el progreso lento pero seguro de su sintomatología. Quejándose y protestando, Pa

Hemos utilizado el relato en la forma en que lo presentó John Bowlby, en un seminario que tuvo lugar en Roma, en el Instituto de Psicoanálisis, en 1969. LOS TRASTORNOS fSIQI:fÁfRICOS DEL NIÑO 169

trick efectúa lo que en términos psicopatológicos se puede definir como un trastorno primario del comportamiento. Sin embargo, sus reacciones se

transforman lentamente en verdaderos síntomas bajo la forma del ritual obsesivo. Éstos son términos irritantes para quien ha seguido la historia de los síntomas de Patrick y ha podido entender la evolución de su comportamiento sin recurrir a términos especializados: sin embargo, lo que es importante señalar aquí es que las etapas que ha seguido Patrick son las mismas que han seguido millares de niños a los que se ha tenido menos en cuenta que a él, y/o cuyo duelo estaba constituido por acontecimientos menos claros que el que había marcado la vida de este niño.

Se puede comprender mejor la importancia de esta observación haciendo un pequeño esfuerzo con la fantasía.

Imaginemos que hemos conocido a Patrick dos o tres años después del comienzo de esta historia. Imaginemos que tenemos pocas noticias sobre él: en el asilo los niños eran muchos y los educadores pocos; faltaban, entre otros, Anna Freud y Dorothy Burlingham.Z

Imaginemos que nos planteamos el problema de la enfermedad de Patrick en estas condiciones de ignorancia casi absoluta de su historia y de querer resolver, en cualquier caso, el problema de entender qué ha sucedido.

Esto sucede casi continuamente en la difícil realidad de los institutos o en la compleja y espinosa realidad de las familias con trastornos. Seguramente es posible que, en estas condiciones, el observador:

- renuncie totalmente a todo intento de explicación;

- recurra, en los casos en que no quiera renunciar, a una serie de inferencias sobre la estructura de personalidad del niño, sobre su dotación hereditaria, sobre su metabolismo cerebral y/o sobre la potencia de su «instinto de muerte».

El caso de Patrick puede ser observado también desde otro punto de vista. Es decir, como ejemplo de aquellas «institucionalizaciones precoces» que tanta importancia han tenido y tienen a la hora de preparar el desarrollo

psicótico del adulto. Todavía dan atroz testimonio de ello en el día de hoy nuestros manicomios y la presencia en su interior de personas ingresadas allí por distintos motivos desde su infancia y que, con la perspectiva de los años, constituyen una buena muestra del punto extremo de rechazo de la

2. Anna Freud y Dorothy Burlingham trabajaron durante los años de los

bombardeos en su centro para niños sin hogar y refugiados, y comprobaron en persona la importancia crucial de la madre en la vida emotiva del niño y en sus capacidades de desarrollo. Se puede encontrar una viva descripción de esta experiencia en la presentación que hace Lottie M. Newman a las Obras completas de Anna Freud (A. Freud, Opere 1922-1943, op. cit., vol. 1).

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LA CAJA DE PANDORA

LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DEL NIÑO

propia actividad psíquica al que el ser humano puede llegar cuando se le obliga a afrontar, junto al duelo de la separación, la falta de relaciones interpersonales plausibles desde el punto de vista de sus necesidades afectivas, es decir, cuando un niño (o, en otras condiciones, un adulto «frágil») se encuentra frente a un duelo sin poder efectuar intentos de reparación. Debemos tener presente que la

separación puede ser parcial o total, de breve duración o estable: dos polos extremos que corresponden al mínimo y al máximo daño para el niño, con un amplio número de situaciones intermedias que, en el plano de la emergencia subjetiva, consisten en una serie de reacciones influidas por la edad en que se determinan sus manifestaciones concretas; dichas manifestaciones estarían situadas, en cada franja de edad, sobre un continuum totalmente análogo.

En efecto, el gran mérito de Bowlby y del grupo de investigadores (etológicos) que se han inspirado en él para la construcción de una nosografía dinámica de los trastornos psíquicos del niño reside en el análisis del conti

nuum de estas reacciones. Así, hay que entender la situación del duelo en términos más amplios y como ejemplo de las dificultades relacionadas con la separación de la figura que desarrolla funciones maternas para el niño, ya que la separación se puede producir en muchas otras situaciones y de muchas otras maneras: presentándose como física o emocional, parcial o total, estable o de breve duración, sobre todo, como protegida o no por la intervención de una figura sustitutiva que desarrolla funciones maternas en el período o en las facetas en que el niño ha tenido que renunciar a dichas funciones. Se puede aclarar el modo en que todos estos factores se enlazan entre sí a la hora de definir la importancia del trauma vivido por el niño, mediante la ayuda de algunas situaciones sólo

aparentemente banales. El nacimiento de un hermanito puede poner en crisis la relación totalizadora de un niño pequeño con su madre, por ejemplo, pero el rol que el padre, un abuelo, o un tío, desarrollan ante él puede ser al menos

igualmente importante. El ingreso de la madre en el hospital o un movimiento depresivo relacionado con sus vivencias personales pueden tener la misma importancia para un niño muy pequeño a la hora de hacerle padecer un trauma, pero la ausencia parcial relacionada con el movimiento depresivo es más difícil de entender y puede tener consecuencias mucho más graves en el niño apenas un poco crecido.

El rechazo del pecho asociado a una grave dificultad emocional de la madre puede tener consecuencias muy graves en el desarrollo, mientras que niños tratados de modo rígido pero seguro, y sometidos después a una edu

cación severa pero clara, pueden conseguir contactar con el amor profundo 3. L. Cancrini, Dialogbi col figlio, Roma, Editor¡ Riuniti, 1988.

de sus padres, creciendo bien incluso en el seno de una educación no particularmente indulgente.

La cuestión teórica con la que nos enfrentamos en este momento tiene una

importancia crucial en la historia de la psiquiatría. Efectivamente, el estudio de las circunstancias capaces de influir sobre la importancia de las dificul tades vividas por el niño nos permite comprobar la extrema complejidad del intento de relacionar las causas con los efectos: la importancia real del trauma y su relación con la importancia real de las reacciones psiquiátricas del niño. Bowlby se decanta, sobre este punto, de un modo más bien decidido, sosteniendo que dicha relación existe. En cambio, Melanie Klein insiste en la idea de que la capacidad de tolerar la ansiedad podría ser distinta de un niño a otro y estar determinada, de alguna manera, en el momento del nacimiento. Sin embargo, lo que es importante señalar es que, en este punto, la importancia de los factores ambientales es mayor

precisamente para los niños más frágileS.5

Volveremos más adelante sobre este problema discutiendo los límites de una interpretación totalmente psicogenética de los trastornos psiquiátricos graves en el niño. Sin embargo, volvamos ahora a Bowlby y a la posibili

dad de utilizar sus conceptos dentro de una reflexión sistémica: efectivamente, la manera en que un niño es dañado por un trauma se puede plantear seguramente, al menos en teoría, como un problema a afrontar en términos cuantitativos. En este punto, la manera como él reacciona puede ser perfectamente la más natural, basada en la negación y en el intento de recuperación bien ejemplificado por las primeras reacciones de Patrick o por las cuidadosas descripciones de los etólogos

sobre las crías de los primates o sobre los bebés humanos privados de la madre. Sin embargo, lo que a partir de aquel momento cuenta es la interacción que se establece entre el niño y las personas que recogen su mensaje. De esto y sólo de esto depende que el trauma sea:

.a) resuelto mediante la acogida de las peticiones del niño; por ejemplo, en el caso de los padres que vuelven de un viaje, se dan cuenta de cómo el niño cree que se han olvidado de él y son capaces de tranquilizarlo;

b) elaborado de una manera correcta: favoreciendo la separación y el desarrollo de nuevas investiduras afectivas;

c) introducido en un circuito patológico: véase el esquema 7, el ejemplo 15 y el apartado 4.9.1.

4. Sobre el daño provocado por un exceso de indulgencia y, más en general, a propósito de experiencias infantiles relacionadas con la actitud educativa véase Bowlby, La pérdida afectiva, op. cit.

5. La posición de Melanie Klein sobre este punto ha sido a menudo mal

interpretada. A pesar de estar convencida de la posible importancia de un factor genético, Klein le atribuye también mucha a la influencia del ambiente. Para darse cuenta de ello, se puede leer el espléndido Psicoanálisis de los niños, op. cit. 6. Bowlby, La pérdida ajéctiva, op. cit., parte 3.

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LA CAJA DE PANDORA

LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DEL NIÑO 173

ESQUEMA 7. Circuito de patologías y formas de interacción con el ambiente. ESQUEMA 8. Clasificación de los trastornos psíquicos de la infancia según Ackerman.

Modalidad Comportamiento

Circuito predominante de del niño la interacción

Neurótico Aglutinada Comportamiento (emmeshed) de sufrimiento o de

rechazo del niño.

Psicosocio- Desligada Comportamiento pático (disengaged)agresivo y/o de re

clamo del niño.

Psicótico Desconfirmación Los comportarnien del se1f. tos del niño en ge

neral. Reacción de los padres

Es incitado en demasía por un padre que vive a través de sus tendencias y/o un padre muy unido a él, que vive como suyas las emociones del niño, pero no puede aceptarlas.

Es ignorado o infravalorado en la familia. Son interpretados como si no fuesen suyos.

Forma de la emergencia subjetiva

Desarrollando comportamientos transgresivos y/o rasgos o síntomas neuróticos asociados a la interiorización del conflicto.

Es (progresivamente) dramatizado por el niño. Determinando una dificultad de definición del self. Esquema del conflicto.

Clínica.

Dirección de la agresividad. Ejemplos simples.

Comprensibilidad.

Trastornos primarios del comportamiento

La dificultad del niño está expresada directamente. Ausencia de síntomas.

Agresividad predominantemente dirigida al exterior.

Trastornos de las costumbres (alimentación, control de los esfínteres, etc.), de la conducta (rebelión, tendencia al robo, etc.).

Fácil.

Trastornos primarios del comportamiento con rasgos neuróticos El conflicto entre el niño y los padres está parcialmente interiorizado. Presencia inconstante de síntomas.

Situación intermedia.

Comportamientos fóbicos, inhibición en el juego etc. Intermedia.

Reacciones psiconeuróticas

El conflicto entre el niño y los padres está interiorizado. Presencia de síntomas.

Agresividad predorninantemente dirigida al interior.

Fobias de angustia extendidas, obsesiones, coacciones, hipocondría, psicosis. Compleja.

4.2.1. Dos esquemas para una clasificación

Los conceptos expresados hasta aquí nos llevan a dos simples esquemas de clasificación. El primero trata del concepto de dificultad del niño (esquema 7) y del análisis de la interacción que se establece en torno a los mensajes

con los que la expresa. El segundo (esquema 8), muestra las observaciones de Ackerman7 a propósito de los niveles de interiorización y de simbolización del conflicto.

cuando se dio cuenta del modo en que él, cuando era lactante, atentaba

«intencionalmente» contra su vida llorando, agitándose y obligándola a recoger los objetos que se caían de la cuna, como consecuencia de sus movimientos. Este tipo de atribución de intenciones al comportamiento de un niño es un ejemplo extremo, pero significativo, de la desconfirmación efectuada sobre el niño y de las dificultades encontradas por la madre en su propio proceso de individuación. EJEMPLO 14

La interacción psicótica

La madre de un niño que había desarrollado inicialmente un síndrome autista y, posteriormente, una forma grave de psicosis infantil recordaba claramente que había entendido que su hijo estaba poseído por fuerzas hostiles a ella

7. Se ha presentado por primera vez este esquema en Cancrini, Bambini diversi a scuola, Turín, Boringhieri, 1974.

Historias de este tipo pueden parecer extrañas o excepcionales a quien no ha trabajado terapéuticamente con las familias. Al hablar de los trastornos del hijo en el momento en que se recoge la anamnesis, los padres del

niño con problemas de nivel psicótico pueden parecer fríos, lejanos o, a veces, excesivamente implicados en la dificultad del hijo. Sin embargo, ya en los orígenes de la terapia familiar, la atención crítica dirigida hacia sus comportamientos

comunicativos en las interacciones reales con el hijo demostró con fuerza la regularidad de las transacciones patógenas. Por otra parte, modernas técnicas de intervención terapéutica con las familias han demostrado con claridad la inutilidad de reconstrucciones de este tipo: centradas sobre el qué hacer ahora respecto a este hijo, las maniobras del terapeuta

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LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DEL NIÑO 175

se han dirigido a valorar, liberándolas, las partes sanas de los padres. Lo que no desmiente, sin embargo, desde el punto de vista que aquí nos interesa, la

importancia de la transmisión y del refuerzo interpersonal de la locura que podemos encontrar en los orígenes del trastorno psicótico del niño.